Anosmia

CASEepilepsi

Pembimbing :Dr. Sunarto, Sp.S.

Penyusun :Charlie Windri

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGALPERIODE 30 JANUARI 2012 3 MARET 2012FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

CASE

EPILEPSI

Oleh :Charlie Windri030.07.048

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit SarafRumah Sakit Umum Kardinah TegalPeriode 30 Januari 2012 3 Maret 2012

Diserahkan pada tanggal : Februari 2012( Case asli sudah diserahkan pada dr. Sunarto, Sp. S)

Dokter Pembimbing

Dr. Sunarto, Sp.S

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama : DPekerjaan: PensiunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama : IslamUmur: 65 tahunSuku Bangsa : JawaAlamat : Katungbungkus, TarubStatus pernikahan: MenikahPendidikan: SMPNo. CRM: 602269Tanggal MRS: 10-02-2012Ruang: Rosella

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (istri pasien) pada tanggal 13 Februari 2012 pada pukul 8.00 WIB.

KELUHAN UTAMANyeri di seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu

KELUHAN TAMBAHANTangan dan kaki kanan susah digerakkan, tidak bisa bicara.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGSejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri di seluruh tubuh. Nyeri terjadi secara hilang timbul, timbul minimal 1x/hari. Nyeri dirasakan di kepala lalu menjalar ke seluruh tubuh. Pasien menjadi gelisah dan tidak bisa tidur pada malam hari. Pasien juga mengeluh mulut mencong ke sebelah kiri. Bagian mulut sebelah kanan tidak bergerak. Pasien juga mengeluh tangan dan kaki sebelah kanan lemas dan kekuatannya menurun. Pasien juga mengeluh tidak bisa bicara tapi masih bisa memahami pembicaraan. Pasien mengaku ada riwayat stroke 1,5 tahun yang lalu. Pasien tidak berobat dan mondok di rumah sakit. Semenjak itu pasien mengeluh sulit menggerakkan tangan dan kaki kanan dan tidak bisa bicara.Pasien menyangkal adanya penurunan kesadaran, pusing berputar, kejang, penglihatan kabur, kesemutan, demam, mual, muntah, nyeri dada, dan sesak napas. Pasien masih bisa memahami pembicaraan. BAK dan BAB tidak ada masalah. Pasien menyangkal adanya benturan di daerah kepala. Pasien menyangkal pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat penyakit serupa: (-) Riwayat penyakit jantung: (-) Riwayat Stroke: (+) Riwayat Hipertensi : (+) Riwayat Diabetes: (+) Riwayat Hiperkolesterol: (-) Riwayat Trauma: (-) Riwayat Keganasan: (-) Riwayat Mondok: (-) Alergi: (-) TBC: (-) Asma: (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluhan serupa: (-) disangkal Hipertensi: (-) disangkal DM: (-) disangkal Batuk lama: (-) disangkal Keganasan: (-) disangkal Alergi: (-) disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN Merokok : (+), 5 batang sehari Riwayat mengkonsumsi alkohol : (-)

ANAMNESIS SISTEMSistem cerebrospinal : Demam (-) Kejang (+)Sakit kepala (+)Parese (-)Sistem kardiovaskuler:Jantung berdebar-debar (-)Nyeri dada (-)Hipertensi (-)Sistem Pernafasan : Batuk (-)Pilek (-)Sesak nafas (-)Nyeri dada (-)Sistem gastrointestinal: Mual (-)Muntah (-)Diare (-)Nyeri perut (-)Dapat menahan BAB (+)Kesulitan menelan (-)Sistem Urogenital: BAK terkontrolNyeri (-)Panas (-)Dapat menahan BAK (+)Sistem integumentum: Ruam-ruam (-)Kemerahan (-)Gatal (-)Sistem muskuloskeletal:Nyeri pada punggung (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital TD : 140/80 mmHg Nadi: 90x / menit Respirasi: 18x / menit Suhu: 37.10C

KulitWarna: Sawo matangJaringan Parut: -Pertumbuhan rambut: NormalSuhu raba: Hangat

Kelenjar Getah BeningSubmandibulaSupraklavikularLipat pahaLeherKetiak: Tidak teraba membesar: Tidak teraba membesar: Tidak teraba membesar: Tidak teraba membesar: Tidak teraba membesar

KepalaEkspresi wajahRambutSimetri wajah

: normal: Distribusi rata, warna hitam: tidak simetris

MataExopthalmus/enoftalmos : -/-Kelopak : Oedem -/-Pupil : isokorConjungtiva anemis : +/+Sklera ikterik : -/-Refleks cahaya langsung : +/+Refleks cahaya tidak langsung : +/+TelingaDaun telinga: deformitas -/- , tanda radang -/-Liang telinga: membran timpani intak, serumen -/-Gendang telinga: Intak +/+Daerah retroaurikuler: tanda radang-/-, fistel -/-

HidungSekret : -/-Septum deviasi : -/-Mukosa hidung : tidak hiperemis

Mulut dan tenggorokan Bibir: Normal, cyanosis (-)Faring: NormalTonsil: T1- T1 tenang

LeherTekanan Vena Jugularis: 5-2 cmH20Kelenjar Tiroid: Tidak teraba membesarTrakea: Simetris berada di tengahRigiditas: -

ThoraksParu-paru Inspeksi: Gerak dinding torak pada pernapasan tampak simetris statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) Palpasi: Vokal fremitus dirasakan sama kuat pada kedua hemitorak Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Palpasi: Ictus cordis teraba pada sela iga V 2cm medial garis midclavicularis kiri Perkusi: Batas jantung sebelah kanan di garis sternalis kanan dengan perbatasan sonor ke redup pada ICS III, IV, dan V kanan. Batas kiri jantung dengan batas antara bunyi sonor dan redup adalah pada ICS V 2cm disebelah medial garis midclavicularis kiri. Batas atas jantung dengan peralihan bunyi sonor ke redup adalah pada sela iga III.Auskultasi: Bunyi jantung I dan bunyi jantung II regular, murmur (-), gallop (-)AbdomenInpeksi: Tampak datarPalpasi: Supel, Nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba membesarPerkusi: Timpani seluruh lapang abdomenAuskultas: Bising usus (+) normal 3x/ menit

Genital: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Akral hangat , oedem tidak ditemukan di seluruh ekstremitas

STATUS NEUROLOGISKesadaran: Compos MentisKesadaran Kuantitatif: GCS 15 (E4 M6 V5)Orientasi: BaikJalan Pikiran : BaikKecerdasan: CukupKemampuan Bicara: Tidak bisa bicaraReflek fisiologisExtremitas superiorKanan KiriBiceps + +Triceps + +Ekstremitas inferiorPatella++Achilles++Refleks PatologisEkstremitas superiorKanan KiriHoffman Trommer: - -Ekstremitas inferiorBabinsky:--Chaddock:--Gordon:--Schaeffer:--Klonus patella:--Klonus achilles:--

Tanda rangsang MeningealKaku kuduk:--Brudzinski I:-Brudzinski II: -Kernig:-Laseque:-Laseque menyilang: -

Peningkatan tekanan intrakranial :Penurunan kesadaran: (-)Muntah proyektil: (-)Sakit kepala: (-)Edema papil: tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf KranialNervus I olfaktorius:Normosmia

Nervus II OptikusKananKiriKetajaman penglihatan:baikbaikFunduskopi: tidak dilakukan pemeriksaanMenilai warna:baikbaikTest konfrontasi:baikbaik

Nervus III OkulomotoriusPtosis:--Gerakan mata ke media:++Gerakan mata ke atas:++Gerakan mata ke bawah:++Bentuk pupil:bulat,isokorbulat,isokorReflek cahaya langsung:++Reflek cahaya langsung :++Reflek akomodatif:++Strabismus divergen:--Diplopia:--

Nervus IV TrochlearisGerakan mata ke lateral bawah:++Strabismus konvergen:--Diplopia:--Nervus V TrigeminusBagian motorikMenggigit:++Membuka mulut:++Bagian sensorikOphtalmik:baikbaikMaxila:baikbaikMandibulla:baikbaikReflek kornea:baikbaikNervus VI AbdusenGerakan mata ke lateral:++Strabismus konvergen:--Diplopia:--

Nervus VII FacialisFungsi MotorikMengerutkan dahi:++Mengangkat alis:++Memejamkan mata:++Tinggi alis : simetrisMenyeringai: -+Mengembungkan pipi: -+Mencucurkan bibir: -+Glabella : --Chovstek:--Fungsi pengecapan2/3 depan lidah: baik

Nervus VIII Vestibulo cochlearisMendengar suara berbisik:++Tes rinne: tidak dilakukanTes weber: tidak dilakukanTest Scwabah: tidak dilakukanNistagmus :--Past pointing: --

Nervus IX,X Glosofaringeus, VagusArcus faring: normalUvula:letak ditengahReflek muntah: tidak dilakukan pemeriksaanTersedak: -Disartria: -Daya kecap 1/3 lidah:baik

Nervus XI AksesoriusMengangkat bahu: ++Menoleh:++

Nervus XII HipoglossusMenjulurkan lidah: baikAtrofi: Tidak adaArtikulasi: -Tremor: -

Ekstremitas SuperiorKekuatan Motorik: 22225555Kanan KiriTonus otot: MenurunnormalTrofi: AtrofieutrofiGerakan: -dalam batas normal

Ekstremitas InferiorKekuatan Motorik: 4444 5555Kanan KiriTonus otot: normalnormalTrofi: eutrofieutrofiGerakan: dalam batas normaldalam batas normal

Gerakan involunter :Tremor:--Chorea;--Ballismus:--Athetose:--

Sistem SensorikEksteroseptif: Nyeri:dalam batas normal Suhu:tidak dilakukanProprioseptif Vibrasi: tidak dilakukan Posisi: dalam batas normal Tekan dalam:dalam batas normal

Fungsi Keseimbangan dan KoordinasiTest Rhomberg: -Disdiadokinesa: baikJari-jari: baikJari-hidung: baikTumit lutut: -Rebound Phenomenon: -Tremor: -Khorea: -

Fungsi VegetatifMiksi: +Inkontinensia urine: -Defekasi : +Inkontinensia alvi : -

Fungsi LuhurAstereognosia: -Apraksia: -Afasia: motorik

Keadaan Psikis Intelegensia: baik Demensia: (-) Tanda regresi : (-)

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM11 Februari 2012 Hemoglobin: 12,3g/dl( N: 12-16) Eritrosit: 5,25[10^6/uL](N: 4,2-5,4) Leukosit: 10,5 /uL[10^3/Ul](N: 4,8-10,8) Hematokrit `: 45,6%(N: 37-47) Trombosit: 286/uL [10^3/Ul](N:150-450) MCV: 87,1 fl(N: 79.00-99.00) MCH: 30,2 pg(N: 27.0-31.0) MCHC: 34,8 g/dl(N: 33.0-37.0) DIFFCOUNT Neutrofil: 6,22[10^3/Ul](N: 1,8-8) Lymfosit: 1,25[10^3/Ul](N: 0,9-5,2) Monosit: 0,54[10^3/Ul](N:0,16-1) Eosinofil: 0,09[10^3/Ul](N:0,045-0,44) Basofil: 0,01[10^3/Ul]( N:0-0,2) Neutrofil: 55,2[%](N:50-70) Lymfosit: 26,9[%]( N:25-40) Monosit: 3,0[%]( N:2-8 ) Eosinofil: 1,1[%]( N:2-4 ) Basofil: 0,1[%]( N:0-1 ) LED 1: 8 mm/jam(N: 0-15) LED 2: 12 mm/jam(N: 0-20) SGOT: 24u/L(N: 0-31) SGPT: 28 u/L(N: 0-32) Kolesterol: 262mg/dl(N: 100-220) HDL: 38mg/dl LDL: 175mg/dl(N: 0-150) Trigliserid: 247mg/dl(N: 70-150) Asam urat: 7.1mg/dl(N: 1.4-7) Glukosa N: 140mg/dl(N: 70-110) Glukosa 2 PP: 220mg/dl(N: 70-160) Ureum : 43 mg/dl(N: 10-50) Kreatinin : 0,81 mg/dl(N: 0,6-1,2) GDS: 124 mg/dl(N: 70-160) HbSAg: Negatif

V. PEMERIKSAAN PENCITRAANHead CT-Scan dengan kontras:Atrofi cerebriRontgen Torax:Cardiomegali ec oedem pulmo

VI. DIAGNOSA KERJA :Epilepsi post stroke

VII. RESUME :Pasien laki-laki usia 65tahun datang ke RSU Kardinah dengan keluhan nyeri di seluruh tubuh sejak 1 bulan SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, min. 1x/hari. Nyeri dirasakan di kepala lalu menjalar ke seluruh tubuh. Pasien juga mengeluhkan mulut mencong ke sebelah kiri, tangan dan kaki kanan yang terasa lemas dan menurun kekuatannya, dan tidak bisa bicara. Pasien mempunyai riwayat stroke, hipertensi, diabetes dan kebiasaan merokok 5 batang per hari.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80, muka yang tidak simetris dan kekuatan otot yang berkurang pada tangan dan kaki kanan.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkoleterolemia dan gula darah yang meningkat.Pada pemeriksaan penunjang CT Scan dengan kontras didapatkan adanya atrofi cerebri. Pada pemeriksaan Ro Thorax didapatkan kardiomegali ec oedem pulmo.

VIII. RENCANA PENGOBATAN :1. Medikamentosa :a. Clopidogrel 1x1b. Phenitoin 3x100 mgc. Luminal 3x30 mg

2. Non-Medikamentosa :Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana dan tindakan hingga prognosisnya yaitu: Memulai gaya hidup sehat Mengendalikan faktor risiko: Merokok, hipertensi, hiperkolesterol, diabetes Fisioterapi Kontrol saat obat habis.

IX. PROGNOSIS :Ad Vitam : Dubia Ad bonamAd Fungsionam : Dubia Ad malamAd Sanationam : Dubia Ad bonam