Case Ensefalitis Herpes

  • View
    6

  • Download
    3

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dvt

Text of Case Ensefalitis Herpes

Laporan Kasus

ENCEPHALITIS HERPES

Oleh :Nori PurnamaNIM. 0908151677

Pembimbing : dr. Ismet, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRSUD ARIFIN ACHMAD FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU2015

ENSEFALITIS HERPES SIMPLEKS

Definisi dan EtiologiEnsefalitis adalah infeksi otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu virus, bakteri, jamur dan protozoa. Sebagian besar kasus tidak dapat ditentukan penyebabnya. Angka kematian masih tinggi, berkisar 35-50% dengan gejala sisa pada pasien hidup 20-40%.1Beberapa mikroorganisme yang paling sering menyebabkan ensefalitis adalah herpes simpleks, arbovirus, Eastern dan Western Equine St Louis encephalitis.2 Penyebab tersering dan terpenting ensefalitis adalah virus. Berbagai macam virus dapat menimbulkan ensefalitis dengan gejala kurang lebih sama dan khas, akan tetapi hanya ensefalitis herpes simpleks dan varisela yang dapat diobati.1, 2Infeksi Herpes simpleks pada susunan syaraf pusat (SSP) merupakan infeksi SSP yang paling berat dan sering menyebabkan kematian. Angka kematian 70% dan hanya 2,5% pasien kembali normal bila tidak diobati. Ensefalitis herpes simpleks (EHS) mendapat perhatian khusus karena dapat diobati, dengan keberhasilan pengobatan tergantung pada diagnosis dan waktu memulai pengobatan. EHS biasanya merupakan penyebab non epidemik, sporadik ensefalitis fokal akut. 1, 2Virus herpes simpleks (VHS) terdiri dari 2 tipe, yaitu VHS tipe-1 dan VHS tipe-2. VHS tipe-1 biasanya berhubungan dengan infeksi herpes daerah orofasial sedangkan VHS tipe-2 berhubungan dengan infeksi herpes daerah genital. VHS tipe-1 menyebabkan ensefalitis terutama pada anak dan orang dewasa, sedangkan VHS tipe-2 menyebabkan infeksi terutama pada neonatus. EHS dapat terjadi pada semua umur, tetapi kira-kira 20% terjadi pada usia di bawah 20 tahun dan setengahnya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.2, 3Keberhasilan pengobatan ensefalitis herpes simpleks tergantung pada diagnosis dini dan waktu memulai pengobatan. Pasien yang tidak diberikan antivirus atau pengobatannya terlambat angka kematiannya cukup tinggi. Untuk memperoleh hasil yang memuaskan pengobatan harus dini, dan inilah yang merupakan masalah, karena untuk membuat diagnosis pasti perlu waktu dan fasilitas yang cukup. Diagnosis dini adalah saat yang menentukan, karena penyakit ini dapat diobati dengan antivirus.1Patogenesis dan PatofisiologiInfeksi virus pada susunan saraf pusat, dengan sedikit pengecualian, sulit didiagnosis. Walaupun demikian, munculnya pengobatan antiviral telah menghasilkan banyak perhatian terhadap diagnosis dan terapi infeksi susunan saraf pusat, terutama ensefalitis herpes simpleks (EHS).4Ada 2 bentuk ensefalitis, yaitu infeksi primer dan infeksi post/para infeksi. Ensefalitis primer merupakan hasil dari invasi langsung agent pada susunan syaraf pusat, dan bagian otak yang sering diserang adalah substantia grisea. Ensefalitis post/parainfeksi mempunyai manifestasi klinik seperti ensefalitis primer, tetapi tidak disebabkan infeksi SSP secara langsung, sebagai akibat dari infeksi di tempat lain. Pada post/para ensefalitis efek kelainan neurologis terjadi sebagai akibat respon imun, dan sering menyerang substantia albae.5Ensefalitis sering merupakan komplikasi yang tidak umum dari suatu infeksi virus. Secara umum virus masuk ke dalam susunan saraf pusat melalui 2 route, yaitu hematogen dan neuronal. Penyebaran secara hematogen merupakan penyebaran yang paling umum. Sedangkan penyebaran secara neuronal, terutama terjadi pada ensefalitis karena herpes simpleks. Pada ensefalitis virus akut, inflamasi kapiler dan endotel pada pembuluh darah korteks merupakan temuan patologi yang mencolok yang ditemukan secara primer pada substansia grisea atau perbatasan antara substantia grisea-alba (gray-white junction). Infiltrasi limphosit pada perivaskuler menghasilkan :41. Perpindahan virus secara pasif, melewati endotel pada pinocytotic junctions plexus choroid.2. Replikasi aktif virus pada sel endotel.Dapat dijumpai pula adanya infiltrasi limfosit dan neuronofagia pada substantia grisea. Secara histopatologi, secara mencolok ditemukan adanya astrocytosis dan gliosis. Selain itu, pada infeksi herpes ditemukan adanya gambaran histopatologi yang unik, yaitu adanya inklusi intranuklear Cowdry tipe A.4Infeksi susunan syaraf pusat yang menyebar secara neuronal, terutama terjadi pada ensefalitis herpes simpleks, yang berasal dari infeksi di perifer. Infeksi herpes simpleks pada SSP akan menyebabkan terjadinya infeksi litik sel neuron dan menyebabkan nekrosis perdarahan dalam otak.6Infeksi VHS tipe-1 ditularkan melalui jalan nafas dan ludah (droplet). Infeksi primer biasanya terjadi pada anak dan remaja. Biasanya berupa subklinis atau berupa stomatitis, faringitis atau penyakit saluran nafas. VHS tipe-1 dapat menyebabkan ensefalitis pada semua umur, tetapi terbanyak pada umur lebih dari 20 tahun, sehingga muncul dugaan ensefalitis terjadi akibat reaktivasi endogen infeksi virus daripada infeksi primer. Kelainan neurologis yang muncul merupakan komplikasi dari reaktivasi.2 Patogenesis terjadinya infeksi herpes simplek pada manusia masih belum banyak diketahui. Virus dapat mencapai jaringan otak dengan cara retrograde transport melalui syaraf trigeminus dan olfactorius, karena reaktivasi infeksi herpes di tempat lain. Cara ini memungkinkan virus terhindar dari sistem imun tubuh karena berjalan di dalam neuron. Dan hal ini diduga sebagai alasan, mengapa lobus yang terkena kebanyakan adalah lobus temporalis, bagian otak yang mendapat percabangan dari syaraf Olfactorius.2, 5 Pada infeksi primer, virus menjadi laten dalam ganglia trigeminal. Beberapa tahun kemudian, rangsangan non spesifik menyebabkan reaktivasi, yang biasanya bermanifestasi sebagai herpes labialis, dan virus dapat mencapai otak melalui cabang syaraf trigeminal ke basal meningen, menyebabkan lokalisasi dari ensefalitis di daerah temporal dan lobus frontalis orbital. Penelitian serologis mendapatkan bahwa kira-kira 25% dari kasus dengan ensefalitis herpes simpleks, ensefalitis terjadi sebagai akibat primer. Pada percobaan menunjukkan bahwa ensefalitis dapat terjadi karena penyebaran virus melewati bulbus olfaktori ke lobus frontal orbital dan akhirnya ke lobus temporal.2Setelah virus mencapai otak, bisa terjadi 2 proses, yaitu replikasi virus intraneuron dan transmisi virus intraseluler maupun interseluler.4, 7 Secara cepat neuron mengalami proses lisis dan hemoragik. Bagian otak yang terkena sangat difus dengan petekie dan nekrosis, yang terjadi secara asimetri yaitu pada medial lobus temporal dan frontal inferior. Menurut Wasay, dkk. kelainan pada lobus temporal terjadi pada 60% pasien dengan ensefalitis herpes simpleks. Lima puluh lima persen pasien memperlihatkan kelainan temporal dan ekstratemporal, dan 15% pasien menunjukkan kelainan ekstratemporal. Keterlibatan ganglia basalis, cerebellum dan batang otak tidak umum terjadi.5, 7Mekanisme terjadinya kerusakan sel belum jelas diketahui, tetapi kemungkinan terjadi keterlibatan imune mediated process, baik langsung maupun tidak langsung. Kemampuan HSV tipe-1 untuk menginduksi apoptosis (kemampuan bunuh diri) sel neuron, yang tidak dimiliki oleh HSV tipe 2, mungkin dapat menjelaskan mengapa HSV tipe 1 menyebabkan ensefalitis herpes simpleks pada pasien immunokompetent anak dan dewasa.7Gambaran nyata kerusakan jaringan otak daerah temporal diperoleh dari hasil penelitian autopsi imunohistologi pasien dengan ensefalitis herpes simpleks beberapa hari hingga beberapa minggu setelah mendapatkan asiklovir. Hal yang penting adalah bahwa penyebaran cepat infeksi virus pada struktur limbik, mungkin dimulai dari satu sisi otak kemudian menyebar ke sisi tersebut dan sisi lain, berlangsung sampai 3 minggu dan menghasilkan nekrosis dan inflamasi pada sel otak yang terkena.7Faktor yang menjadi pencetus terjadinya ensefalitis herpes simpleks tidak diketahui dengan jelas. Walaupun kejadian ensefalitis herpes simpleks sering terjadi pada penderita dengan immunocompromised, tetapi infeksi ini tidak menyebabkan penurunan sistem imun. HSV tipe 2 mungkin bisa menyebabkan ensefalitis herpes simpleks pada pasien HIV-AIDS.7Ensefalitis herpes simpleks merupakan infeksi herpes simpleks primer pada 1/3 kasus, sisanya terjadi pada pasien yang sudah mengalami infeksi herpes simpleks sebelumnya yang mengalami reaktivasi, baik itu infeksi herpes simplek perifer di bulbus olfactorius atau ganglion trigeminal maupun di sel otak. Beberapa pasien dengan infeksi herpes simpleks tanpa gejala neurologis mungkin mengalami ensefalitis herpes simpleks laten di otak. Pada studi postmortem, ensefalitis herpes simpleks terjadi di otak pada 35% pasien tanpa gejala/penyakit neurologis hingga penderita meninggal.7Ensefalitis herpes simpleks pada neonatus bisa terjadi sebagai infeksi susunan syaraf pusat yang berdiri sendiri atau sebagai bagian dari penyakit multiorgan yang menyebar. Selain itu, Ensefalitis herpes simpleks pada neonatus bisa terjadi secara primer maupun rekuren dari infeksi sebelumnya, dan biasanya merupakan infeksi HSV-1. EHS pada neonatus biasanya karena infeksi VHS tipe-2 yang diperoleh bayi saat melalui jalan lahir dari ibu yang menderita herpes genital aktif. Pernah juga dilaporkan terjadinya infeksi intrauterin. Ensefalitis herpes simpleks intrauterin mempunyai prognosis lebih buruk.7, 8 DiagnosisDiagnosis ensefalitis herpes simpleks ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Ensefalitis herpes simpleks dapat bersifat akut atau subakut.1 Dari anamnesis, didapatkan adanya gejala fase prodromal yang tidak khas menyerupai influenza, kemudian diikuti dengan gambaran khas ensefalitis yaitu demam tinggi, kejang dan penurunan kesadaran. Selain itu didapatkan adanya sakit kepala, mual, muntah atau perubahan perilaku.1, 6Dari pemeriksaan fisik, didapatkan adanya penurunan kesadaran berupa sopor-koma sampai koma (40% kasus) da