Case Dr. Widi

  • View
    31

  • Download
    6

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dddddd

Text of Case Dr. Widi

LAPORAN KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RS BHAYANGKARA SEMARANG Pasien dg keluhan

LAPORAN KASUSBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRS BHAYANGKARA SEMARANGpasien dengan keluhan panasDisusun oleh :Widyasari406148011

Pembimbing :dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIMdr. Widi Budianto, Sp.PD

Identitas PasienNama lengkap: tn. EUmur : 23 tahunJenis Kelamin : laki lakiAlamat: pati Pekerjaan: mahasiswaStatus Pernikahan: menikahNo. Rekam Medis : 16-04-130303Bangsal : FlamboyanStatus : BPJSNama Dokter : dr. Widi Budianto, SpPDTanggal Masuk : 10/04/2016Anamnesa (alloanamnesa)CENDANATanggal : 11 april 2016 Pukul : 23.00 WIBKeluhan Utama : panasKeluhan Tambahan : keringat dingin, mual (+), nyeri ulu hati (+), lemas, badan pegalPasien datang ke Unit Gawat Darurat RS Bhayangkara, tanggal 10 April 2016 pukul 09.00 WIB dengan keluhan utama panasKronologisPasien datang dengan keluhan panas mendadak sejak 4 hari yang lalu( Jumat, 8 April 2016). Panas tinggi dirasakan sepanjang hari pagi siang dan malam. 1 hari SMRS pasien merasa mual dan muntah sebanyak 5 kali. Pasien mengatakan muntah isi makanan yg dikonsumsinya, air, tidak ada lendir dan darah. Pasien merasakan juga nyeri ulu hati, tidak nafsu makan dan badan pegal pegal.Riwayat buang air kecil pasien dikatakan lancar, warna agak orange, 4x/hari.Riwayat buang air besar hitam sejak Jumat, 8 April 2016 (warna tidak seperti biasanya), konsistensi lunak, tidak ada darah dan lendir.Pasien sudah berobat hari Sabtu, 9 April 2016 ke Kimia Farma, diberikan obat penurun panas dan obat maag namun keluhan tidak membaik. Riw. Penyakit Dahulu :Riw keluhan yg serupa (-), Riw. DM (-); Riw. HT (-); Riw. Alergi (-); riw.penyakit kuning (-)

Riw. Penyakit Keluarga :Keluhan serupa (-), Riw. DM (-); Riw. HT (-); Riw. maag (-); Riw. Alergi (-); riw.penyakit kuning(-)

Riwayat Kebiasaan :Pasien tidak pernah merokok maupun konsumsi alkoholPasien tidak ada konsumsi obat setiap harinyaPasien makan 3x/hari dan minum 4 gelas/hariPemeriksaan FisikCENDANATanggal : 1 april 2016 Pukul : 15.00 WIBPemeriksaan Umum :Keadaan Umum: tampak lemasKesadaran : compos mentisTanda-tanda VitalTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi : 100x/ menit,reguler,isi cukupPernafasan: 20x/ menit, regulerSuhu Axilla: 36,3CPemeriksaan Sistem :Kepala: normochepalRambut: Warna hitam, penyebaran merata, dan tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pendarahan subkonjungtiva +/+Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),nafas cuping hidung (-)Telinga : Normotia, sekret -/-Mulut dan Tenggorok : Bibir: tidak keringLidah : bersihUvula : di tengahTonsil: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemisFaring : tidak hiperemisLeher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

KGB : Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.Paru:Inspeksi: simetrisPalpasi: tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat Perkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: vesikuler (+/+), bronkial (+/+), wheezing (-/-)

JantungInspeksi: iktus kordis tidak tampakPalpasi: iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V, Linea Mid Clavicula SinistraPerkusi: batas jantung dalam batas normalAuskultasi: S1-S2 reguler, murmur & gallop (-)AbdomenInspeksi: datarPalpasi: tidak teraba pembesaran hepar dengan tepi tajam, permukaan licin, nyeri tekan epigastrika (+)Perkusi: Timpani, shifting dullness (-)Auskultasi: BU (+) normal

Ekstremitas:Superior : berkeringat (+/+) Edema (-/-), Akral dingin (+/+), ikterik (-/-)Inferior : Berkeringat (+/+), Edema (-/-), Akral dingin (+/+), ikterik (-/-)Pemeriksaan PenunjangDarah LengkapKimia klinikPemeriksaan HematologiHematologiNilai normal10-4- 201611-4-201606:3111-4-201618:30Hematokrit40 - 50% 47,349,945,6MCV80 - 97 m378,378,277,8MCH26.5 - 33.5 pg24,22424,7MCHC31.5 35.0 g/dl30,930,731,8RDW10.0 15.0 %14,615,014,9MPV6.5 11.0 m3 8,69,79,4PDW10.0 18,0 % 9,213,012,4Hemoglobin13.0 18,0 g/dl14,615,314,5Eritrosit4.5 5.5. juta/mm3 6,046,385,86Trombosit150000 450000/mm3660005400037000Leukosit4000 11000 /mm3570046004300WIDAL salmonella typhi ONegatif 1/80Salmonella typhi HNegatif negatifS. Paratyphi A-HNegatif negatifPemeriksaan Kimia KlinikImmunoserologi Kimia KlinikNilai normal11-4-2016SGOT