Case Demam Typhoid

LAPORAN KASUS

Seorang Anak 8 Tahun dengan Demam Typhoid

PEMBIMBING :1. dr. Neni Sumarni, Sp. A2. dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A3. dr. Zuhriah Hidajati Sp. A, Msi. Med4. dr. Lilia Dewiyanti Sp.A, Msi. Med

Disusun oleh :Shinta Arumadina (030.10.254)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRSUD KOTA SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI10 Agustus 2015 – 17 Oktober 2015

1

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : An. AAG

Umur : 8 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Penggaron kidul, 03/05, Pedurungan, Semarang

Ruang : Bima

Nomor RM : 333410

Nama ayah : Tn. R

Umur : 54 tahun

Pendidikan terakhir : SMA/sederajat

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama ibu : Ny. S

Umur : 48 tahun

Pendidikan terakhir : SMA/sederajat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk RS : 12 Agustus 2015

II. DATA DASAR

1. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ayah pasien di

Ruang Bima RSUD Kota Semarang pada tanggal 14 Agustus 2015 serta didukung catatan

medis pasien.

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Diare, mual, muntah, nyeri ulu hati

2

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sebelum masuk rumah sakit

Pasien mengeluhkan demam sejak 9 hari SMRS, demam timbul mendadak dan naik-turun.

Demam cenderung tinggi pada malam hari, kemudian turun pada pagi hari namun tidak pernah

mencapai suhu normal. Selama demam, pasien tidak pernah mengalami kejang, tidak sampai

menggigil, dan tidak mengigau saat tidur. Pasien juga mengeluhkan mual, namun tidak ada

muntah. Selain itu, pasien juga merasakan nyeri ulu hati. BAB sebanyak 4 kali sehari disertai

perubahan konsistensi menjadi cair, berwarna kekuningan, disertai ampas, tidak disertai lendir dan

darah. BAK lancar, sebanyak 4 kali sehari, tidak disertai nyeri. Keluhan lain seperti batuk dan

pilek disangkal oleh pasien.

5 hari SMRS, pasien masih mengeluhkan demam disertai mual terutama setelah makan,

keluhan muntah disangkal. Pasien masih mau makan, namun nafsu makan dirasakan menurun.

Oleh karena itu, ayah pasien membawa pasien ke puskesmas. Oleh dokter puskesmas, pasien

diberi obat paracetamol, antibiotik, dan obat mual. Demam turun saat minum obat, namun tidak

lama kemudian pasien mengeluh demam kembali.

1 hari SMRS, pasien masih mengeluhkan demam, nyeri ulu hati semakin hebat, mual dan

muntah terutama setelah makan yang berisi sisa makanan, disertai diare sebanyak 2 kali sehari.

Kemudian pasien dibawa oleh orang tua pasien berobat ke RSUD Kota Semarang dan disarankan

untuk rawat inap.

Pasien memiliki kebiasaan sering jajan makanan di sekolah. Ayah pasien juga mengatakan

anaknya jarang mencuci tangan sebelum makan. Riwayat batuk lama dan kontak dengan orang

dewasa yang menderita batuk lama disangkal. Riwayat berkeringat di malam hari disangkal.

Riwayat sehabis bepergian ke luar kota disangkal. Pasien belum pernah mendapatkan vaksinasi

typhoid.

Setelah masuk rumah sakit

Hari ke-1 perawatan di rumah sakit :

Demam mulai turun, mual (+) muntah (-) nyeri ulu hati (-) nafsu makan berkurang, BAB (+)

sebanyak 1 kali sehari, warna kecokelatan, konsistensi padat, lendir (-) darah (-). BAK normal.

Hari ke-2 perawatan di rumah sakit :

Demam (-), mual (+), muntah (-) nyeri ulu hati (-) nafsu makan mulai membaik, BAB dan

BAK normal.

3

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat alergi obat maupun makanan pada

pasien disangkal. Riwayat asma dan sesak nafas pada pasien disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu pasien memeriksakan kandungannya secara teratur selama kehamilan. Selama hamil

ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2 kali. Tidak pernah menderita penyakit selama

kehamilan. Riwayat trauma dan perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa

resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis

disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Pasien merupakan anak laki-laki dari ibu P3A0 dengan usia kehamilan cukup bulan (ibu

lupa tepatnya berapa minggu), lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir

langsung menangis, berat badan lahir 2850 gram. Ibu tidak mengingat panjang badan lahir,

lingkar kepala, dan lingkar dada saat lahir.

Kesan : neonatus aterm, lahir spontan, BBLC.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di puskesmas dengan anak dalam keadaan sehat.

Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

4

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2850 gram. Panjang badan lahir ibu tidak ingat. Berat badan saat ini 22 kg,

tinggi badan saat ini 125 cm.

Perkembangan :

Tengkurap : 3-4 bulan

Duduk : 7 bulan

Mengoceh : 8 bulan

Merangkak : 8 bulan

Saat ini anak berusia 8 tahun, kelas 3 SD, tidak pernah tinggal kelas.

Interaksi dengan

teman baik. Tidak ada gangguan perkembangan gangguan mental dan

emosional.

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur

Riwayat Makan dan Minum Anak :

Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln

Usia 7 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari.

Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari.

Kesan : Diberikan ASI eksklusif.

Kualitas makanan & minuman sekarang baik.

Riwayat Imunisasi :

BCG : pernah 1x, saat umur 0 bulan. Skar (+)

Hepatitis B : pernah 4x, setelah lahir dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Polio : pernah 4x, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

5

DPT : pernah 3x, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Campak : pernah 1x, saat umur 9 bulan

Rotavirus : tidak pernah

Typhoid : ??

Kesan : Anak telah mendapat imunisasi dasar sesuai dengan usia

anak. Anak belum mendapat imunisasi Rotavirus dan Typhoid

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu tidak mengikuti program KB.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua. Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai

Karyawan swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup.

Data Perumahan :

Kepemilikan rumah : rumah pribadi

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi di dalam rumah,

1 ruang tamu, 1 dapur. Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering dibuka. Pencahayaan dan

sirkulasi udara cukup. Limbah dibuang ke kotak sampah dan diambil oleh petugas. Aliran air di

selokan lancar. Sumber air minum adalah air PAM yang direbus terlebih dahulu.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan tidak terlalu padat.

6

2.PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2015 pukul 12.15 WIB

Anak laki-laki usia 8 tahun, berat badan sekarang 22 kg, tinggi badan 125 cm.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4M6V5)

Kesan gizi : Gizi baik

Tanda - tanda vital :

TD : 110/80

HR : 92 kali/menit, regular, isi dan tekanan cukup

RR : 24 x/menit, regular

T : 36,8oC (axilla)

Status Generalis

- Kepala : Normosefal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, edema palpebral

-/- konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-

- Hidung : Bentuk hidung normal, secret -/-, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-

- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+

- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (+) dengan

hiperemis pada tepi lidah

- Tenggorok : T1-T1 mukosa hiperemis (-), mukosa faring hiperemis (-), kripta melebar (-),

detritus(-).

Leher : Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening

7

- Thoraks

Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V MCL sinistra

Perkusi : Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kanan ICS IV linea

parasternal dextra, batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,retraksi (-)

Palpasi : Pemeriksaan vocal fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler di kedua hemitoraks, ronki -/-, wheezing -/-

- Abdomen

Inspeksi : Datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), turgor normal (kembali < 2 detik).

- Anus : perianal eritema (-)

- Ekstremitas :

Superior (dx/sn) Inferior (dx/sn)

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

8

CRT <2”/<2” <2”/<2”

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan Nilai normal 12-08-2015

DARAH RUTIN

Hemoglobin 14.0-18.0 11,4

Hematokrit 42-52 33,00

Leukosit 4.8-10.8 7,6

Trombosit 150-400 240

SEROLOGI

WIDAL

S typhi O

S typhi H

Negatif

Negatif

Negatif

1/160


DARAH RUTIN



Leukosit 4.8-10.8 6,1


9


DARAH RUTIN



Leukosit 4.8-10.8 6,6


SEROLOGI

Salmonella typhii IgM < 2 +5

4.PEMERIKSAAN KHUSUS

STATUS GIZI

- Data Antropometri

Anak laki-laki, usia 8 tahun, berat badan 22 kg, tinggi badan 125 cm.

Pemeriksaan status gizi (Z Score):

• WAZ = (BB – Median) / SD = (22 – 25,3) / 3,1 = -1,06 (BB normal)

• HAZ = (TB – Median) / SD = (125 – 127) / 5,4 = -0,37 (TB normal)

• WHZ = (BB – Median) / SD = (22 – 14,7)/1,5 = - 0.12 (normal)

Kesan : perawakan normal, gizi baik

III. RESUME

Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 8 tahun, berat badan 22 kg, tinggi badan 125

cm dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS, demam timbul mendadak dan naik-turun,

cenderung tinggi pada malam hari, kemudian turun pada pagi hari namun tidak pernah mencapai

suhu normal. Pasien juga mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati. BAB sebanyak 4 kali sehari

disertai perubahan konsistensi menjadi cair, berwarna kekuningan, disertai ampas, tidak disertai

lendir dan darah.

10

5 hari SMRS, pasien masih mengeluhkan demam disertai mual terutama setelah makan.

Pasien masih mau makan, namun nafsu makan dirasakan menurun. Oleh dokter puskesmas, pasien

diberi obat paracetamol, antibiotik, dan obat mual. Demam turun saat minum obat, namun tidak

lama kemudian pasien mengeluh demam kembali.

1 hari SMRS, pasien masih mengeluhkan demam, nyeri ulu hati semakin hebat, mual dan

muntah terutama setelah makan yang berisi sisa makanan, disertai diare sebanyak 2 kali sehari.

Pasien memiliki kebiasaan sering jajan makanan di sekolah. Ayah pasien juga mengatakan

anaknya jarang mencuci tangan sebelum makan. Pasien belum pernah mendapatkan vaksinasi

typhoid.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Ditemukan lidah kotor (+)

dengan hiperemis pada tepi lidah. Pemeriksaan lain dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hemoglobin, penurunan

hematokrit, hasil tes widal s typhii H (+) 1/160, serta hasil IgM Salmonella +5. Hasil pemeriksaan

khusus mengenai status gizi menunjukkan kesan gizi baik.

IV. DIAGNOSIS BANDING

ISK

Malaria

Tuberkulosis

IV. DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid

V. PENATALAKSANAAN

1.Non Medikamentosa

Diet :

2. Medikamentosa

11

- Infus RL 15 tpm → KaEn 3B 20 tpm

- Inj. Cefotaxim 2 x 350 mg i.v → 2x350 → inj ceftriaxone 2x750 mg

- Inj ranit 2x1/2 amp 2x20 mg

- P.O :

• Paracetamol Syrup (125 mg/5 ml) 3 x cth1

• Ulsafat syr 3x1 cth

• Zink kid 1x1 cth

Program :

1. Evaluasi KU

2. Evaluasi TTV

3. Pantau derajat dehidrasi

4. Pantau kejang berulang

VI. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VII. USULAN

• Pemeriksaan EEG (atas indikasi)

• Pemeriksaan Lumbal pungsi (atas indikasi)

VIII. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami oleh pasien.12

2. Edukasi kepada orang tua pasien dan pasien untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan

lingkungan rumah.

3. Bila anak sakit, segera periksa ke pelayanan kesehatan terdekat

4. Sedia obat penurun panas di rumah

5. Sedia termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal

6. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan dikompres dengan air biasa, di bagian

lipat paha dan lipat ketiak. Jika menggigil kompres dengan air hangat.

7. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur anak

dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah sakit terdekat

8. Bila anak mencret, siap sedia oralit di rumah dan mengerti cara pembuatannya

13

Documents

Case Demam Typhoid