Case base discussion Sirosis Hati Ali Suandana

7/21/2019 Case base discussion Sirosis Hati Ali Suandana

1/11

1

CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

JEJARING RSUD SANJIWANI GIANYAR

PERIODE 14 MEI - 24 MEI 2014

Nama DM : I Nyoman Ali Suandana (1002005057)

Nama Pembimbing : dr. DGA Budiyasa, Sp. PD

A.Identitas Pasien

Nama Pasien : IMD

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Lebih Beten Kelod

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Sudah Menikah

Alergi Obat : Tidak Ada

Tanggal MRS : 21 April 2014

Tanggal Pemeriksaan : 17 Mei 2014

B.Anamnesis

Keluhan Utama: Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh muntah-muntah semenjak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

Muntah-muntah dikatakan satu kali dengan isi muntahan berupa makanan yang dikonsumsi

pasien. Awalnya pasien memang merasakan lemas sejak 2 minggu SMRS. Lemas dirasakan

di seluruh tubuh pasien, namun pasien masih bisa melakukan aktivitas ringan.

Pasien juga mengeluh mual-mual sejak 2 minggu SMRS bersamaan dengan lemas yang

dirasakan oleh pasien. Pasien merasakan nafsu makan dan minumnya menurun saat itu namun

penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa ingin memeriksakan


2/11

2

kuning namun diperjalanan pasien mengalami kecelakaan sehingga dirujuk ke RSUP Sanglah.

Kuning dikatakan 2 minggu SMRS pada kedua matanya. Awalnya, pasien tidak mengetahui

adanya kuning pada kedua matanya, namun keluarganya memberitahu pasien sehingga pasien

ingin memeriksakannya. Warna kuning pada mata tidak hilang walaupun dicuci dengan air.

Keluhan ini masih dirasakan saat ini. Pasien mengaku sempat demam 2 minggu SMRS,

namun segera turun panasnya dan sekarang pasien tidak mengeluh demam.

Pasien merasa perutnya semakin membuncit setelah masuk rumah sakit. Kencing

dikatakan biasa, dengan frekuensi -1 gelas. Kencing dikatakan berwarna kuning kemerahan

seperti teh dan pancarannya normal. Riwayat kencing keluar darah dan nyeri saat kencing

tidak ada. BAB dikatakan sedikit susah. Pasien mengatakan beraknya berwarna kuning pucat

seperti dempul. Keluhan berak kehitaman atau disertai darah ataupun lendir disangkal oleh

pasien. Riwayat minum minuman alkohol sebelum keluhan ini muncul disangkal oleh pasien.

Tidak ada keluhan berupa sesak nafas ataupun gatal-gatal di kulit. Riwayat pernah menjalani

operasi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sebelumnya tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti saat ini. Pasien sempat

dirawat di RSUP Sanglah karena fraktur pada pergelangan tangan pasien dan sekarang masih

di gipf. Riwayat maag, diabetes melitus, hipertensi ataupun penyakit kronis lainnya disangkal

oleh pasien.

Riwayat Pengobatan:

Pasien sempat mendapatkan obat untuk fraktur yang dialami pasien namun pasien lupa

nama obatnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluhan penyakit serupa yaitu penyakit kuning dialami oleh keponakan pasien. Riwayat

penyakit diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, dan penyakit kronis lainnya pada

anggota keluarga yang lain juga disangkal oleh pasien.


3/11

3

Riwayat Lingkungan Sosial dan Pribadi:

Pasien sudah menikah, pasien tidak bisa bekerja lagi saat tangan pasien mengalami

fraktur. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok 1 batang 1 hari, namun semenjak sakit

pasien tidak merokok lagi. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum minuman beralkohol.

C.Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS : E4V5M6)

Gizi : Kurang

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 16 x/menit

Temperatur axila : 360C

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (-/-), icterus (+/+), reflex pupil (+/+) isokor,

oedema palpebrae (-/-)

THT

Telinga : sekret tidak ada, pendengaran menurun tidak ada

Hidung : sekret tidak ada

Tenggorokan : tonsil T1/T1, hiperemis (-), pharing hiperemis (-)

Lidah : ulkus (-), papil lidah atropi (-)

Kelenjar parotis : tidak ditemukan pembesaran

Mukosa bibir : basah, stomatitis angularis (-)

Leher

JVP : PR + 2 cmH2O

Kelenjar getah bening : tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar parotis dan tiroid : tidak ditemukan pembesaran


4/11

4

Thoraks : Simetris

Cor :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat, spider naevi (-), ginekomastia (-)

Palpasi : iktus cordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS II midclavicular line sinistra, batas kanan jantung

parasternal line dekstra, batas kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V

Auskultasi : S1S2tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), spider naevi (-), ginekomastia (-)

Palpasi : vocal fremitus (N/N)

Perkusi : sonor (+/+)

(+/+)

(+/+)

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

(+/+) (-/-) (-/-)

(+/+) (-/-) (-/-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), spider naevi (-), caput medusae (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : ascites (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar tidak teraba, ginjal tidak

teraba, murphys sign (-), nyeri ketok CVA (-)

Perkusi : redup

Extremitas : hangat (+/+), oedema (-/-)

(+/+) (+/+)

Genitalia Eksterna : tidak di evaluasi


5/11


6/11

6

Pemeriksaan Urinalisa (4 April 2014)

Parameter

Nilai

Nilai Normal

4 Apr 25 Apr

pH 6,50 6 5-8

Leukosit 25 (+) Neg Neg

Nitrit Positif Neg Neg

Protein 25 (+) Neg Neg

Glukosa Normal Normal Norm

Ketone 5 (+) Neg Neg

Urobilinogen 12 (4+) Neg 1 mg/dL

Bilirubin 6 (+3) +4 Neg

Eritrosit 10 (+) - Neg

SG 1,01 - 1,0051,02

Warna Coklat Coklat Kuning Pucat-

Kuning

SEDIMEN

Leukosit 2-3 0-4 < 6/lp

Eritrosit - 5-10 < 3/lp

Sel Epitel - 2-3 -

Sel Gepeng 2-3 - -

Lain-lain Bakteri +++ - -


7/11

7

Pemeriksaan Kimia Darah (21 April 2014)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Bilirubin Total 18,54 (H) mg/dL 0,11,20

Bilirubin Indirek 5,78 (H) mg/dL < 0,75

Bilirubin Direk 12,76 (H) mg/dL 0,02

ALP 13 (L) U/L 42,00141,00

SGOT 231 (H) U/L 31

SGPT 215 (H) U/L 31

Total Protein 7,58 g/dL 6,408,30

Albumin 2,21 (L) g/dL 3,404,80

Globulin 5,50 (H) g/dL 3,203,70

Bun 17,73 mg/dL 8,0023,00

Creatinin 2,028 (H) mg/dL 0,701,20

GDP 163 (H) mg/dL 70,00115,00

Evaluasi Pemeriksaan Kimia Darah

Parameter 29/4 30/4 1/5 3/5 5/5 6/5 7/5 9/5 10/

5

11/

5

12/

5

13/

5

Bilirubin

Total

12,8

9

- - - 11,1 - - - - - - -

Bilirubin

Indirek

3,76 - - - 3,31 - - - - - - -

Bilirubin

Direk

9,13 - - - 7,8 - - - - - - -

ALP 76 - - - 84 - - - - - - -

SGOT 192 - - - 211 - - - - - - -

SGPT 134 - - - 125 - - - - - - -

Albumin - 1,79 - 1,56 - 2,0

9

2,0

4

2,3

7

2,3

3

2,5

6

2,5

3

2,4

6

Globulin - 3,70 - - - - - - - - - -Total

Protein

- 5,45 - - - - - - - - - -

Creatinin - - 1 - - - - - - - - -

Ureum - - 29 - - - - - - - - -


8/11

8

Pemeriksaan HBsAG (+) Positif (21 April 2014)

Pemeriksaan USG Abdomen (26 April 2014)


9/11

9

Hepar : Ukuran dan echotexture parenkim normal, batas tegas, tepi tajam. Vaskuler dan

bile duct tidak dilatasi. Tidak tampak SOL.

Gall bladder : Ukuran normal, dinding dalam batas normal, Tidak tampak bayangan

batu/SOL namun tampak sludge di dalamnya.

Lien dan Pankreas: Echo normal. Tidak tampak SOL di dalamnya.

Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, pelviocalyceal system tidak melebar. Tidak

tampak bayangan batu maupun SOL di dalamnya.

Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, pelviocalyceal system tidak melebar. Tidak

tampak bayangan batu maupun SOL di dalamnya.

VU: Tidak cukup terisi urine, namun tidak tampak bayangan batu di dalamnya.

Tampak echo cairan bebas di intraperitoneum.

KESAN :

Sludge GB

Ascites

Pemeriksaan CT-Scan

Hepar: Ukuran normal dan densitas parenkim normal. Vaskuler dan bile duct tidak dilatasi.

GB: Bentuk, ukuran dan dinding tidak menebal. Tidak terlihat bayangan batu di dalamnya.

Tampak lesi isodens, ukuran 1,3 x 1,2 cm.

Lien dan Pankreas: Ukuran dan densitas normal.


10/11

10

Kedua Ginjal: Pelvocalyceal system normal. Tidak tampak bayangan batu/SOL tak tampak

dilatasi ureter.

Prostate: Densitas normal.

VU: Densitas normal.

Tampak cairan pada cavum pleura kanan dan kiri serta intraperitoneum.

Kesan: Tidak tampak obstruksi billier

Ascites

Efusi pleura bilateral

E.Diagnosis

Susp. Sirosis Hepatis (CP-B)

-Hepatitis B

-Hipoalbuminemia

Cholecystisis

F.Penatalaksanaan

Masuk Rumah Sakit (MRS)

IVFD NS 20 tetes permenit

Zibac 2 x 1 amp IV

Urdafalk 2 x 1 tab

Curcuma 2 x 1 tab

Spironolakton 100 mg00

Furosemid 2 x 1 amp (SBP > 100)

Laxadin 2 x CII

Non Farmakologis: Istirahat di tempat tidur sampai terdapat perbaikan ikterus, asites

Pengaturan diet yang mengandung protein 1 g/kgBB dan kalori sebanyak 2000 3000

kkal/hari.Diet rendah garam 5,2 gram/ hari.


11/11

11

Planning Diagnostik:

Thoraks Photo

BOF

Pemeriksaan cairan asites

PT-INR

Monitoring:

Vital sign

Keluhan

G.Prognosis

Dubius ad malam

Documents

Case base discussion Sirosis Hati Ali Suandana