Case Appendicitis Perforata

7/30/2019 Case Appendicitis Perforata

1/24

Identitas pasien

Nama : Nn. A.R

Umur : 14 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Ruangan : Elisabeth 8-2

No. RM/Reg : 00924425/10008537

Alamat : Bumi Asri RT 9/RW 12 kel.Mekarrahayu, Bandung.

Tanggal Masuk : 08 Mei 2010

Diagnosis masuk : Peritonitis difus e.c appendicitis acuta perforata

Diagnosis Utama : Appendicitis acuta gangrenosa (peritonitis difusa)

Diagnosis tambahan :Divertikel meckel + Lymphadenopathy mesenterial

multiple

Anamnesis :

Keluhan Utama : nyeri seluruh perut

Pasien perempuan berusia 10 tahun, keadaan umum baik, kesan sakit

berat, kesadaran compos mentis, tidak anemis, tidak ikterik, datang ke RSI dengan

keluhan nyeri seluruh perut. Pasien mengeluh nyeri seluruh perut yang dirasakan

mendadak, terus-menerus, nyeri bertambah jika pasien beraktivitas sejak 3 hari

SMRSI. Tujuh hari yang lalu nyeri dirasakan pada ulu hati, kemudian berpindah

ke perut kanan bawah, dan akhirnya nyeri seluruh perut. Keluhan juga disertai

mual, muntah sejak 3 hari SMRS, muntah dirasakan setiap diisi makanan, isi

muntahan berupa sisa makanan dan obat. Pasien juga mengeluh panas badan yang

dirasakan terus menerus, turun sementara dengan pemberian obat kemudian naiklagi. Nafsu makan pasien juga berkurang.

Pasien tidak ada riwayat batuk lama, penurunan berat badan, keringat

malam, minum obat TB selama 6 bulan. Di lingkungan sekitar rumah tidak ada

yang sedang batuk-batuk lama.

Riwayat obstetri dan ginekologi : pasien belum pernah menstruasi, tidak

ada riwayat keputihan.

BAB : konsistensi cair, frekuensi >5 kali/hari, ada lendir, tidak ada darah


2/24

BAK : tidak ada keluhan

RPK : tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

UB : berobat ke dokter umum, dianjurkan untuk periksa lab, namun pasien

menolak, diberi obat 3 macam, tablet, kapsul, sirup (yang harus habis).

Sebelumnya pasien mengkonsumsi sendiri parasetamol.

Riwayat kebiasaan : sering jajan makanan pedas

Riwayat alergi dan kelainan darah : tidak ada

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : berat

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : sakit berat

Tanda-tanda vital : TD: mmHg N: x/menit R: x/menit S: 0 C

Kulit : pucat (-)

Kepala : B/U simetris

Mata : Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-

Leher : KGB tidak teraba membesar

Thorax : B/P simetris

Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : S1-S2, reguler, murmur

Abdomen : datar, keras, defance musculer (+), BU menurun, NT (+)

Genitalia : t.a.k

Extremitas : acral dingin, CRT < 2

Status lokalis (+gambar) :

a/r Abdomen : datar, keras seperti papan, defance muscular (+), Darm countur (-),

Darm steifung (-), bising usus menurun, Nyeri tidak jelas, NT (+)

a/r anus, rectum :

RT : Inspeksi: t.a.k

Palpasi: sphincter normotonus, ampulla kosong, mukosa licin,

Sarung tangan: feses (+), darah (-)


3/24

Pemeriksaan penunjang:

17 April 2010

Hb : 9.3 g/dL

Ht : 31 %

Lekosit : 21.400/mm3

Trombosit : 321.000/mm3

BT : 1 15

CT : 7 45

GDS : 131 mg/dl

Foto Thorax : Kesan = gambaran bronchitis

Mungkin pernah KP aktivitas diragukan. Lab?

Usul Pemeriksaan:

Differensial diagnosis:

Penatalaksaan:

Pasang infus RL 1500 cc/24 jam

Pasang kateter folley No. 16

Pasang NGT No.

Puasa

Operasi Laparotomy appendectomy

Terapi medikamentosa :08/05 09/05 10/05 11/05

Ceftriaxone 1 gram vial 1x2 gram i.v Metronidazole 500 mg fls 3x500 mg i.v Ketorolac tromethamine 30 mg amp

2x30 mg i.m

Rantin 2x1

Telah dilakukan tindakan operatif tanggal 8 Mei 2010


4/24

Laporan operasi

D/ pre op : Peritonitis difusa e.c.appendicitis perforata

D/ post op : sesuai + diverticle meckel + lymphadenopathy mesenterial

e.t. omentum multipel

Tindakan : Laparotomy appendectomy + suture tabak sac + biopsi

KGB Mesenterial pada tanggal 8 Mei 2010

Teknik operasi :

Terapi post op : Ceftriaxone 1 gr vial, 1x2 gr IV.

Metronidazole 3x500mg IV

Remopain 2 x 30 gr IV

Rantin 2 x 1 amp IV

Infus : Tutofusin ops 500cc + RL infusa 1000cc1500cc/mg

Post op : T =100/70 mmHg

N = 84 kali/menit

R = 20 kali/menit

S = 36,6 C

PA : dikirim jaringan appendix dan KGB Mesenterial

Diagnosis Akhir :


5/24

Peritonitis difus e.c.appendicitis acuta

Diagnosis Tambahan :

Divertikel meckel + Lymphadenopathy mesenterial multiple

Komplikasi :

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ada functionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Pada saat pasien ini datang, terdapat gejala-gejala yang mengarahkan

diagnosis pada appendicitis. Gejala-gejala tersebut berupa: nyeri pada perut kanan

atas yang pertama kali dirasakan di ulu hati yang kemudian dirasakan berpindah

ke daerah perut kanan bawah, juga terjadi anoreksia, mual muntah, dan demam.

Pada pemeriksaan penunjang yang kemudian dilakukan, juga ditemukan tanda-

tanda infeksi berupa peningkatan jumlah leukosit (21.400/mm3). Pada

pemeriksaan juga ditemukan gejala berupa peritonitis.

Pada pasien dengan appendicitis, gejala-gejala tersebut sangat mungkin

terjadi, dengan penjelasan sebagai berikut. Pada awal obstruksi appendiks, terjadi

peningkatan tekanan intra appendix sehingga terjadi nyeri pada daerah perut

kanan atas karena appendix pada dasarnya merupakan organ midgut, sehingga

nyeri alih (refered pain) dirasakan pada daerah abdomen atas. Menurut literatur,dalam 12 jam (terutama dalam 4-6 jam) nyeri tersebut dapat dirasakan berpindah

ke daerah perut kanan bawah karena sudah terjadi perangsangan lokal terhadap

peritoneum visceralis oleh appendix yang meradang. Peningkatan tekanan pada

appendix kemudian terjadi karena setelah obstruksi lumen appendix terjadi, terus

terjadi produksi mukus oleh mukosa appendix. Peningkatan tekanan pada

appendix ini kemudian akan merangsang peristaltik usus sehingga muncullah

gejala-gejala seperti anoreksia dan mual muntah. Demam terjadi karena terjadi


6/24

reaksi peradangan pada appendix (yang juga diikuti dengan peningkatan jumlah

leukosit).

Namun saat pembedahan appendectomy dilakukan, pada pasien ini juga

didapatkan temuan operasi lain berupa pembesaran kelenjar getah bening

mesenterial dan divertikulum meckel. Diverticulum meckel kemudian dijahit

secara tabak sak, limphadenitis kemudian dibiopsi dan kemudian hasilnya

dikirimkan untuk pemeriksaan PA.

Lymphadenitis mesenterium umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja

dan gejalanya dapat menyerupai appendicitis. Gejala lymphadenitis mesenterium

salah satunya adalah nyeri di perut kanan bawah, dan juga demam. Disertai

beberapa gejala lain yang, tergantung dari penyebab lymphadenopati

mesenterium, berupa: malaise, mual dan muntah, dan diare. Ditambah lagi pasien

ini memiliki riwayat pengobatan Tuberkulosis. Mycobacterium diketahui

merupakan salah satu penyebab lymphadenitis mesenterium. Selain itu pasien

juga diketahui menderita diare.

Untuk membedakan antara gejala-gejala appendicitis akut dan

lymphadenopati mesenterium, anamnesis mengenai perjalanan penyakitnya harus

diperjelas. Pada appendicitis, seperti yang sudah dijelaskan di atas, urutan gejala

yang timbul adalah nyeri yang kemudian diikuti oleh mual dan muntah (terjadi

pada lebih dari 90% kasus appendix), sementara pada lymphadenopati

mesenterium, gejala mual dan muntah mendahului adanya nyeri. Kemudian dapat

pula ditanyakan mengenai adakah gejala infeksi saluran pernafasan atas karena

terdapat teori yang mengatakan bahwa tertelannya sputum yang mengandung

mikroorganisme (pathogen laden sputum) dapat menyebabkan keadaan tersebut.Lymphadenopathy perifer pada tmpat lain, terutama pada leher mungkin juga

dapat ditemukan pada pasien dengan lymphadenitis mesenterium.

Literatur mengatakan bahwa CT scan abdomen dapat membantu

menegakkan diagnosis. Pada lymphadenopati mesenterium, terdapat KGB yang

lebih besar, lebih banyak, dan lebih terdistribusi luas daripada pada appendicitis.

Selain itu, CT scan akan menunjukkan hasil appendix yang normal apabila tidak

terdapat appendicitis.


7/24

Karena pada pasien ini temuan operasi menunjukkan appendix yang

gangrenous, maka gejala yang dirasakan oleh pasien ini lebih mungkin

disebabkan oleh appendicitis dibandingkan oleh limphadenitis mesenterium.

Limphadenitis pada pasien ini mungkin disebabkan oleh TBC, diperkuat dengan

kenyataan bahwa pasien ini mempunyai riwayat pengobatan TBC dan hasil foto

roentgen thorax yang menunjukkan bahwa terdapat bekas TB pada pasien ini..

Apabila hasil PA dari jaringan kelenjar limfa sudah keluar, dan ternyata terdapat

kuman TBC pada jaringan limfe pada anak ini, maka pengobatan TBC harus

dilanjutkan. Apabila hasilnya bukan TB, melainkan bakteri lain, seperti yersinia

pestis ataupun mikroorganisme penyebab lain, mungkin saja terdapat dua proses

penyakit pada pasien ini: appendicitis akut dan lymphadenitis mesenterium yang

disebabkan oleh bakteri.

Diverticulum Meckel, meskipun dapat pula menimbulkan gejala yang

mirip appendicitis pada anak-anak sepertinya bukan merupakan penyebab gejala

yang dialami oleh pasien ini, karena saat operasi dilakukan, Diverticulum meckel

tidak dalam keadaan radang. Selain itu, divertikulum meckel sering tidak

menimbulkan gejala apabila tidak mengalami gangguan, karena pada dasarnya

diverticulum ini hanya merupakan suatu kelainan anatomis saja.


8/24

TINJAUAN PUSTAKA

APPENDICITIS ACUTA

Anatomi

Appendix merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm

(kisaran 3-15cm), dan berpangkal di caecum. Lumennya sempit di bagian

proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks

berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.

Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu.

Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan

apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks

penggantungnya5.

Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang

caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala

klinis appendicitis ditentukan oleh letak apendiks5.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti

a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal

dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di

sekitar umbilicus5.

Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri

tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi

apendiks akan mengalami gangren5.

Gambar 1. Variasi lokasi Appendix


9/24

Insidensi

Rata-rata appendectomy adalah 12 persen untuk laki-laki dan 25 persen

untuk wanita, dengan kira-kira 7 persen dari seluruh orang yang menjalani

appendectomy untuk appendicitis acuta. Bagaimanapun, rata-rata appendectomy

untuk appendicitis tetap konstan pada 10 per 10.000 pasien per tahun.

Appendicitis kebanyakan ditemukan pada dekade empat puluhan dari hidupnya,

dengan umur rata-rata 31,3 tahun dan umur median 22 tahun. Perbandingan antara

pria dan wanita 1.2-1.3:1. Meskipun bertambahnya penggunaan ultrasonography,

CT scan, dan laparoscopy antara 1987 dan 1997, rata-rata dari misdiagnosis

appendicitis tetap konstan (15,3 persen) sebagai rata-rata ruptur appendicitis.

Persentasi misdiagnosis dari appendicitis lebih tinggi wanita daripada pria (22,2 :

9,3 persen).

Insidensi appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara

berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara

bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat

dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya

pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada

kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan

perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki

lebih tinggi6

Gambar 2. Insidensi Risiko Terjadinya Appendicitis Berdasarkan Usia


10/24

Etiologi

Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix

sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.

Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang

paling sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan

appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi appendix meliputi:

1. Hiperplasia folikel lymphoid

2. Carcinoid atau tumor lainnya

3. Benda asing (pin, biji-bijian)

4. Kadang parasit 1

Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi

mukosa appendix oleh parasit E. histolytica.Berbagai spesies bakteri yang dapat

diisolasi pada pasien appendicitis yaitu7:

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus

Bacteroides fragilis

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Patogenesis

Ada serangkaian peristiwa yang menyebabkan ruptur appendix. Obstruksi

bagian proximal dari lumen appendix, dan berlanjutnya sekresi mukosa appendix

menyebabkan distensi. Distensi dari appendix menstimulasi serabut saraf afferenvisceral untuk melonggarkan serabut, dull, nyeri difus pada abdomen tengah atau

epigastrium bawah. Peristaltik juga distimulasi oleh distensi mendadak, oleh

karena itu kram dapat menutupi nyeri visceral pada awal appendicitis. Distensi

berlanjut dari sekresi mukosa dan dari multiplikasi bakteri pada appendix.

Distensi menyebabkan reflek nausea dan vomit, dan nyeri visceral difus menjadi

lebih berat. Peningkatan tekanan organ, menyebabkan meningkatnya tekanan

vena. Kapilare dan venula teroklusi, tetapi aliran arteriolar berlanjut,


11/24

menghasilkan kongesti vascular. Proses peradangan melibatkan serosa dari

appendix dan giliran peritoneum parietal, menyebabkan karakteristik perpindahan

nyeri ke kuadran kanan bawah.

Mukosa dari appendix rentan pada perusakan suplai darah, oleh karena itu

integritas terjadi pada awal proses, membiarkan invasi bakteri. Distensi progresif

mengganggu pertama pada aliran vena balik dan sesudah itu aliran arteri, wilayah

dengan suplai darah termiskin kebanyakan menderita. Distensi, invasi bakteri,

aliran darah yang terhambat, dan perkembangan infark, timbul perforasi, biasanya

melewati salah satu area infark.

Gejala klinik

Nyeri abdominal adalah gejala utama dari appendicitis acuta. Secara

klasik, nyeri dimulai secara difus di tengah epigastrium atau area umbilical, agak

berat, dan terus menerus. Kadang-kadang dengan kram intermiten. Setelah variasi

periode 1-2 jam, nyeri terlokasi pada kuadran kanan bawah. Rangkaian nyeri

klasik ini, walaupun biasa, bervariasi. Pada beberapa pasien nyeri appendicitis

dimulai dari kuadran kanan bawah dan tetap di sana. Anorexia hampir selalu

menyertai appendicitis. Hal ini sangat konstan sehingga diagnosis akan

dipertanyakan bila pasien tidak anoreksia. Walaupun vomit muncul pada 75

persen pasien, tidak mencolok dan tidak lama.

Kebanyakan pasien memiliki riwayat obstipasi dimulai mengawali nyeri

abdominal dan merasa defekasi akan mengurangi nyeri abdominal.

Bagaimanapun, diare terjadi pada beberapa pasien, terutama anak-anak, sehingga

pola fungsi usus sedikit memberi nilai dalam diferensial diagnosis.Rangkaian gejala yang tampak mempunyai diferensial diagnosis yang

signifikan. Lebih dari 95 persen pasien dengan appendicitis acuta, anoreksia

adalah gejala pertamanya, diikuti nyeri abdominal, yang diikuti, bergantian

dengan vomit. Jika vomit mendahului nyeri, diagnosis appendicitis harus

dipertanyakan.

Temuan fisik ditentukan secara prinsip oleh posisi anatomi dari appendix

yang meradang, dan apakah organ sudah rupture ketika pertama kali diperiksa.


12/24

Tanda-tanda vital mengalami perubahan minimal pada appendicitis yang

tidak berkomplikasi. Kenaikan temperatur jarang lebih dari 1 C (33,8 F) dan nadi

normal atau sedikit meningkat. Perubahan besar biasanya mengindikasikan bahwa

komplikasi sudah terjadi atau diagnosis lain harus dipertimbangkan.

Pasien dengan appendicitis biasanya memilih untuk berbaring terlentang,

dengan kedua paha ditekuk, karena pergerakan yang sedikit saja menambah nyeri.

Tanda klasik pada kuadran kanan bawah tampak ketika appendix yang meradang

terletak di posisi anterior. Nyeri tekan sering maksimal pada atau dekat titik

McBurney. Nyeri lepas langsung biasanya ada. Sebagai tambahan, referred atau

nyeri lepas tidak langsung ada. Nyeri referred ini dirasakan maksimal pada

kuadran kanan bawah, mengindikasikan iritasi peritoneal lokal. Rovsing sign,

nyeri pada kuadran kanan bawah ketika tekanan palpasi mendesak pada kuadran

kiri bawah, juga mengindikasikan iritasi peritoneal. Hiperestesia kutaneus pada

area yang disuplai persarafan spinal T10, T11, dan T12 menyertai appendicitis

acuta. Defence muscular pada palpasi dinding abdomen berhubungan dengan

beratnya proses peradangan.

Variasi anatomi dalam posisi appendix yang meradang menyebabkan

penyimpangan pada pemeriksaan fisik biasa. Psoas sign mengindikasikan iritasi

terfokus di dekat otot. Tes ini dilakukan dengan membaringkan pasien miring ke

sisi kiri, kemudian pemeriksa secara perlahan-lahan meluruskan paha kanan, lalu

meregangkan otot iliopsoas. Tes ini positif bila ekstensi menimbulkan nyeri.

Dengan cara yang sama, tanda positif obturator sign dari nyeri hipogastrik pada

peregangan obturator internus mengindikasikan iritasi pada pelvis. Tes ini

dilakukan dengan rotasi pasif internal dari paha kanan yang diflexikan dengankeadaan pasien berbaring terlentang.


13/24

Tabel 1. Gejala Appendicitis Akut8

Gejala Appendicitis AkutFrekuensi

(%)

Nyeri perut 100Anorexia 100Mual 90Muntah 75

Nyeri berpindah 50Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian

demam yang tidak terlalu tinggi)

50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Pada Apendicitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling,

sehingga pada pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut9.

Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik5:

Rovsings sign: dikatakan posiif jika tekanan yang diberikan pada LLQabdomen menghasilkan sakit di sebelah kanan (RLQ), menggambarkan iritasi

peritoneum. Sering positif tapi tidak spesifik5.

Psoas sign: dilakukan dengan posisi pasien berbaring pada sisi sebelah kiri

sendi pangkal kanan diekstensikan. Nyeri pada cara ini menggambarkan iritasi

pada otot psoas kanan dan indikasi iritasi retrocaecal dan retroperitoneal dari

phlegmon atau abscess5.

Gambar 3 . Cara melakukan Psoas sign


14/24

Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang

terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot psoas pada saat dilakukan

manuver ini8.

Gambar 4. Dasar anatomis terjadinya Psoas sign

Obturator sign: dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kemudian

gerakan endorotasi tungkai kanan dari lateral ke medial. Nyeri pada cara ini

menunjukkan peradangan pada M. obturatorius di rongga pelvis. Perlu diketahui

bahwa masing-masing tanda ini untuk menegakkan lokasi Appendix yang telah

mengalami radang atau perforasi5.

Gambar 5. Cara melakukan Obturator sign

Dasar anatomis terjadinya psoas sign adalah appendiks yang terinflamasi yang

terletak retroperitoneal akan kontak dengan otot obturator internus pada saat

dilakukan manuver ini8

.


15/24

Gambar 6. Dasar anatomis terjadinya Obturator sign

Blumbergs sign: nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas

dan nyeri di RLQ)

Wahls sign: nyeri perkusi di RLQ di segitiga Scherren menurun.

Baldwin test: nyeri di flank bila tungkai kanan ditekuk.

Defence musculare: bersifat lokal, lokasi bervariasi sesuai letak Appendix.

Nyeri pada daerah cavum Douglas bila ada abscess di rongga abdomen

atau Appendix letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal tooucher.

Dunphy sign: nyeri ketika batuk10.

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor 6. Selanjutnya

dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap

jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu:

radang akut dan bukan radang akut11.

Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis

Manifestasi Skor Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2


16/24

Nyeri lepas 1Febris 1

Laboratorium Leukositosis 2Shift to the left 1

Total poin 10Keterangan:

0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil

5-6 : bukan diagnosis Appendicitis

7-8 : kemungkinan besar Appendicitis

9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 makatindakan bedah sebaiknya dilakukan11.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Leukositosis sedang, antara 10.000 18.000 / mm3, biasanya terjadi pada

pasien yang akut, appendicitis yang tidak berkomplikasi dan sering disertai

dengan peningkatan sedang polymorphonuclear. Bagaimanapun, jumlah sel darahputih bervariasi. Tidak biasa pada peningkatan sel darah putih lebih dari 18.000 /

mm3 pada appendicitis yang tidak berkomplikasi. Sel darah putih yang melebihi

level ini mungkin adanya perforasi appendix. Urinalysis sangat berguna untuk

memeriksa saluran kemih sebagai sumber infeksi. Walaupun beberapa sel darah

putih atau merah dapat muncul dari ureteral atau iritasi kandung kemih sebagai

hasil dari appendix yang meradang, bakteriuria pada spesimen urin yang

dikateterisasi tidak terlihat appendicitis acuta.

Pemeriksaan Imaging

Ultrasonografi

Ultrasonografi sering dipakai sebagai salah satu pemeriksaan untuk

menunjang diagnosis pada kebanyakan pasien dengan gejala appendicitis.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitifitas USG lebih dari 85% dan

spesifitasnya lebih dari 90%. Gambaran USG yang merupakan kriteria diagnosis


17/24

appendicitis acuta adalah appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau

lebih, didapatkan suatu appendicolith, adanya cairan atau massa periappendix1.

False positif dapat muncul dikarenakan infeksi sekunder appendix sebagai

hasil dari salphingitis atau inflammatory bowel disease. False negatif juga dapat

muncul karena letak appendix yang retrocaecal atau rongga usus yang terisi

banyak udara yang menghalangi appendix1.

CT-Scan

CT scan merupakan pemeriksaan yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

appendicitis akut jika diagnosisnya tidak jelas.sensitifitas dan spesifisitasnya kira-

kira 95-98%. Pasien-pasien yang obesitas, presentasi klinis tidak jelas, dan curiga

adanya abscess, maka CT-scan dapat digunakan sebagai pilihan test diagnostik1.

Diagnosis appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih

dari 5-7 mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan

mengecil sehingga memberi gambaran halo 10.

KOMPLIKASI

1. Appendicular infiltrat:

Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari

Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus

halus atau usus besar.

2. Appendicular abscess:

Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix

yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau

usus besar.

3. Perforasi

4. Peritonitis

5. Syok septik

6. Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar

7. Gangguan peristaltik

8. Ileus 5,12


18/24

Teknik operasi Appendectomy 2,,2

A. Open Appendectomy

1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

2. Dibuat sayatan kulit:

Horizontal Oblique

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara:

a. Pararectal/ Paramedian

Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan

ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus

abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan tertinggal pada waktu

penjahitan karena bila terjahit hanya satu lapis bisa terjadi hernia

cicatricalis.

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting

Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

M.rectus abd.ditarik kemedialM.rectus abd.

sayatan

2 lapis


19/24

Gambar 7. Lokasi insisi yang sering digunakan pada Appendectomy

B.Laparoscopic Appendectomy

Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai

sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan

suspekAppendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk

pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan

penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta sangat mudah denganmenggunakan laparoskop2,,2


20/24

Diverticulum Meckel

Diverticulum Meckel merupakan kelainan congenital yang paling sering

terjadi pada usus halus. Hal ini disebabkan obliterasi tidak sempurna dari ductus

vitelinus (ductus omphalomesentericus).

Patofisiologi

Pada masa awal kehidupan embrio, midgut janin menerima nutrisi dari

yolk sac melalui ductus vitelinus. Ductus tersebut kemudian mengalami

penyempitan progresif dan biasanya menghilang pada minggu ke tujuh kehamilan.

Saat ductus tersebut gagal mengalami obliterasi sempurna, berbagai jenis anomali

ductus vitelin dapat terjadi. Termasuk: 1. Ductus vitelin persisten (muncul sebagai

fistula yang mengeluarkan cairan pada umbilikus). 2. Pita jaringan ikat yang

menghubungkan ileum pada bagian dalam umbilicus. 3. Sinus vitelin paten di

bawah umbilicus. 4. Sebagian usus yang mengalami obliterasi. 5. Kista ductus

vitelinus, dan yang paling sering (97%) diverticulum Meckel, yang merupakan

divertikulum yang mengandung semua lapisan normal yang ditemukan pada

ileum. Ujung divertikulum bebas pada 75 % kasus dan melekat pada dinding

anterior abdominal atau struktur lain pada sebagian sisanya.

Gejala klinik

Kebanyakan pasien asimptomatis. Diverticulum Meckel kebanyakan

didiagnosis dari penemuan tidak sengaja ketika pemeriksaan barium atau

laparotomy dilakukan.

Divertikulum Meckel yang bergejala ditemukan bila sudah berkomplikasi.Diperkirakan terjadi pada 4-16% pasien. Komplikasinya di antaranya adalah

obstruksi, jaringan ektopik, atau peradangan. Pada penelitian dari 830 pasien dari

seluruh umur, komplikasinya termasuk obstruksi usus (35%), hemorrhage (32%),

diverticulitis (22%), fistula umbilical (10%), dan lesi umbilical lain (1%).

Pada anak-anak, hematochezia merupakan tanda utama yang muncul.

Perdarahan pada orang dewasa umumnya jarang.


21/24

Walaupun kebanyakan pasien asimptomatis, dapat tampak variasi gejala

klinik, termasuk peritonitis atau syok hipovolemik. 3 gejala utama adalah

perdarahan gastrointestinal, obstruksi intestinal, dan inflamasi akut divertikulum.

Kebanyakan, perdarahan rectal yang tidak nyeri (hematochezia) terjadi

tiba-tiba dan cenderung menjadi masif pada pasien muda. Perdarahan terjadi tanpa

ada peringatan dan biasanya secara spontan. Ketika perdarahan banyak terjadi,

dapat terjadi hemorrhagic shock. Tachycardia merupakan tanda awal dari syok

hemorrhagic, tetapi hipotensi orthostatic mungkin mendahuluinya.

Kebanyakan pasien dengan obstruksi usus akan timbul nyeri abdominal,

bilious vomiting, nyeri tekan abdomen, distensi, hiperaktif bising usus selama

pemeriksaan. Dapat teraba massa abdominal. Adakalanya, ketika pasien salah

didiagnosis, obstruksi dapat berkembang menjadi iskemia intestinal atau infark.

Manifestasi lebih lanjut adalah tanda peritoneal akut dan perdarahan

gastrointestinal bawah.

Pemeriksaan Penunjang

Foto polos abdomen, barium, angiography, CT scan, ultrasonography, dan

scintigraphy. Kebanyakan divertikulum Meckel didiagnosis selama operasi atau

otopsi. Teknik yang paling sensitif adalah scintigraphy, dengan berbagai

modifikasi untuk meningkatkan sensitifitas. Ultrasonography dan CT scan

meningkatkan dan membantu dalam membuat diagnosis anatomis.


22/24

Mesenteric lymphadenopathy


23/24

DAFTAR PUSTAKA

1 Brunicardi, F. Charles. 2006. Schwartz Principles of Surgeries, 8th ed.

McGRAW-HILL. P784-796

2 Dunn J.C.Y. 2006.Appendicitis. In: Pediatrics Surgery. 6th Ed.Philadelphia:

Elsevier. p1501-93 http://emedicine.medscape.com/article/410644-overview4 http://www.mayoclinic.com/health/mesenteric-lymphadenitis/DS008815 Kevin P. Lally. et al.2004. Appendix. in: Sabiston Textbook of Surgery17th

edition. Philadephia: Alseviere Saunders. p1391-13916 Sjamsuhidjat dan Wim de Jong. 2000. Apendiks, dalam: Buku Ajar Ilmu

Bedah. EGC.. Jakarta. h.640-646.7 Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., Bedah

Digestif, dalamKapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan

Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313.

8 Sadovsky, Richard. 2001. Diagnosis of Acute Appendicitis in

Children.American Family Physician.http://www.aafp.org/afp/AFP

printer/20010115/tips/8. html?print=yes9 Zeller, J.L., Burke, A.E., Glass, R.M., Acute Appendicitis in Children,

JAMA, http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482, 15 Juli 2007,

298(4): 482.10 Simpson, J., Humes, D. J., Acute Appendicitis, BMJ,

http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530, 9 September 2006,333: 530-536.

11 Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the

Alvarado score in acute Appendicitis. Retrieved at June 25th 2007.

From:http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?

artid=129488&blobtype=pdf
http://emedicine.medscape.com/article/410644-overviewhttp://www.mayoclinic.com/health/mesenteric-lymphadenitis/DS00881http://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdfhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/410644-overviewhttp://www.mayoclinic.com/health/mesenteric-lymphadenitis/DS00881http://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://www.aafp.org/afp/AFP%20printer/20010115/tips/8.%20html?print=yeshttp://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/298/4/482http://www.bmj.com/cgi/content/full/333/7567/530http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdfhttp://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=129488&blobtype=pdf


24/24

Documents

Case Appendicitis Perforata