Cas clinique Mr R

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Cas clinique Mr R. ATCD. MEDICAUX : HTA HCT CHIRURGICAUX : Cholecystectomie (pyocholecyste lithiasique). TTT. Antihypertenseur et hypocholestérolémiant. ANAMNESE (1). Cholécystectomie en 2001; découverte fortuite à l’endoscopie d’un EBO, surveillé par endoscopie tous les 2 ans - PowerPoint PPT Presentation

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  • Cas clinique Mr R.

  • ATCDMEDICAUX : HTAHCTCHIRURGICAUX :Cholecystectomie (pyocholecyste lithiasique)

  • TTTAntihypertenseur et hypocholestrolmiant

  • ANAMNESE (1)Cholcystectomie en 2001; dcouverte fortuite lendoscopie dun EBO, surveill par endoscopie tous les 2 ans2006 : dysplasie de bas grade, rgressant aprs 2 mois dIPP2008 : RAS endoscopiquement et histologiquement

  • ANAMNESE (2)Juin 2011 : apparition dune lsion discrtement surleve, rode biopsie : dysplasie modre IPP et contrle 2 mois plus tard : lsion de 15mm de grand axe, biopsies (double lecture) : ADK superficiel

  • CLINIQUEOMS 0 Poids stablePas de dysphagie, pas de douleur

  • PARA CLINIQUE (1)TDM : ADP mdiastinale douteuse de 12mm

    RCP octobre 2011 : cho endoscopie, mucosectomie si pas dADP pathologiquechirurgie si ADP suspecte

    cho endoscopie : rsection endoscopique non ralise car limites latrales muqueuses difficiles prciser

  • PARA CLINIQUE (2)PET scanner : hypermtabolisme modr et diffus du tiers moyen de lsophage, ++ hauteur de D6-D7Hypermtabolisme suspect dun ganglion pr carnaire

    RCP dcembre 2011 : lsion T1NxMo : chirurgie si pas de CI

  • ENDO BRACHY OESOPHAGE

  • DEFINITION (1)EBO = oesphage de Barrett = muqueuse de BarrettDg endoscopique et histologiqueEndoscopique : prsence dune muqueuse dallure glandulaire, quelle que soit son tendue au dessus de la jonction oeso cardialeHistologique : 3 types de muqueuse

  • DEFINITION (2) 3 types :Court : entre 5 mm et 3 cm de haut, circulaire en manchon, ou segmentaire en languetteLong : > ou = 3cmUltra court : < 5mm, ne peut tre distingu de la mtaplasie intestinale du cardia, ne peut tre diagnostiqu endoscopiquement

  • DEFINITION (3)Difficult : dfinition de la jonction oesogastrique terminaison des plis longitudinaux?? Vaisseaux palissadiques??Repres variables avec la respiration, lactivit motrice oesopahgienne

  • EPIDEMIOLOGIE (1)Incidence difficile valuer, en augmentation (*3 les 20 dernires annes pays occidentaux, *6 les 30 dernires annes), trs variable selon les tudes (selon dure de suivi, taille cohorte)Incidence dADK en cas de DBG : suivi prospectif de 283 patients porteurs d1 DBG : risque relatif de cancer : 2.87 fois plus lev quen labsence de dysplasie (p 0.002) Gatenby P et al., Histopathology 2009Risque dautant plus lev que lEBO est tendu (risque annuel de 0.57% si EBO long, 0.26% si court)

  • EPIDEMIOLOGIE (2)

    Mta analyse regroupant 47 tudes : incidence dADK gastrique chez les patients prsentant un EBO : estime 0.61%, (Yousef F, Cardwell C, Cantwell MM The incidence of esophageal cancer and high grade dysplasia in Barretts esophagus : a systematic review and meta analysasis, Am J Epidemiol 2008)

    Principaux FDR : ge ( partir de 60ans) et tendue EBO+++Sexe masculin, OH +/- tabac, IMC > 30, distribution abdominale de la graisse (Pondugula, 2007, Edelstein, 2007, Kamat, 2009)RGO, hernie hiatale

  • EPIDEMIOLOGIE (3)Facteur protecteur : rgime riche en fruits et lgumes (mcanisme??) (Kubo A, Levin TR, Dietary antioxydants, fruits, and vegetables and risk of Barretts esophagus, Am J Gastroenterol 2008)

    EBO et esprance de vie : excs de mortalit, dans 45% des cas cause du cancer, dans 55% des cas lie une cause cardiovasculaire obsit = facteur de risque dEBO (Solaymani Dodaran et al, 1677 patients avec EBO, 13416 population gnrale)

  • EPIDEMIOLOGIE (4)

    Dg plus prcoce de lADK sur EBO = meilleure survie taux de survie 2 ans : 86% vs 43%, p 0.0029, (Van Sandick, 1998)

    taux de survie 5 ans : 62% versus 20%, (Streitz JM Jr, 1993)

  • EVOLUTIONEBO : tat pr cancreuxDans 10 41% des cas : EBO DBG DHG ADK, frquence plus leve si dg de DBG approuv par 2 ou 3 anatomopathologistes indpendantsSi DHG, survenue dun ADK dans 16 39% des cas entre 2 7 ans, risque dautant plus lev que la dysplasie est diffuse

  • DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUEDysplasie de bas grade = pas de diagnostic endoscopique possible actuellementDysplasie de haut grade : peut tre suspecte si anomalies de relief ou de couleur : hyperchromie focale, plage surleve daspect verruqueux, rosionssi lsions ulcres ou polypodes : ADK trs probableTechniques de rehaussement du relief

  • DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (2) : CHROMOSCOPIE

    CLASSIQUE : colorant (indigo carmin, lugol, bleu de mthylne, bleu de toluidine, crystal violet, acide actique)Bleu de mthylne : reconnat une muqueuse intestinale de sige anormal: de en utilis (ncessite intubation, interprtation difficile, risque thorique mutagne du colorant)Indigo carmin 0.4% (non absorb par les cellules) : augmente la perception du relief meilleure visualisation de lextension en surface, meilleure dtection des lsionsLugol 2% : colore en brun le glycogne de la muqueuse oesophagienne normale, ne colore pas les zones suspectes (iodo ngatives)

  • Lugol

  • Indigo carmin

  • DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (3) : CHROMOSCOPIE

    VIRTUELLE : Fujinon FICE Olympus : NBI : (Narrow Band Imaging)Filtre slectionnant des spectres troitsProfondeur de pntration de la lumire en fonction de la longueur donde : la lumire bleue ne pntre que les couches superficielles et accentue les accidents de reliefAbsorbe par lhmoglobine : dessine le rseau capillaire sous jacentCoupl avec le zoom, permet un dpistage de DHG dans EBO avec une Sp 100% et Se 97.8%... Rsultats contradictoires, suivre

  • NBI prometteur, amliore : 1/ qualit du contraste de limage2/ la visualisation de la microcirculation3/ ltude de la microarchitecture muqueuse (pit pattern)Ncessit dtudes randomises

  • DIAGNOSTIC ENDOSCOPIQUE (4) : ZOOM (Pitt pattern)Colorants pour lendoscopie zoom : crystal violet (violet de gentiane), fix sur cytoplasme, violet de crsyl fix sur ple apicalEndoscopie grossissante (zoom) avec instillation dacide actique mdicinal 1% 4 aspects de pitt patterns dcrits : 1 : rond, 2 : rticulaire, 3 : villeux, 4 : en crte),aspects 3 et 4 associs une mtaplasie intestinale, Guelrud et al

  • Endoscopie trs haute dfinition

  • AVENIR?...Microscopie confocale (fibre optique dans le canal oprateur)Auto fluorescenceTomographie cohrence optique

  • CLASSIFICATION CM de Prague86420Hauteur de la mtaplasie circonfrentielle: C = 2 cmJonction oeso-gastrique (=sommet des plis gastriques)Sharma Gastroenterology 2006; 131: 1392-9Hauteur maximale de la mtaplasie M = 5cmDistance (cm) depuis le sommet des plis gastriques

    ++intressant si remonte > 1 cm

  • Classification de Paris0.1p : lsion en relief, pdicule0.1s : lsion en relief, sessileLsion plane, lgrement surleve, hauteur infrieure la hauteur dune pince biopsie ferme (2.5mm) Lsion plane non surleve, reprable par son caractre dyschromiqueLsion plane, lgrement dprimeLsion creusante

  • DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE3 types : 1/ cardial : glandes claires, cryptes longues tapisses de cellules mucoscrtantes ple ferm2/ fundique : idem pithlium corps gastrique3/ spcialis : aspect villositaire avec cellules cylindriques intestinales sans bordure en brosseTypes 1 et 2 mtaplasie ou erreur dans la localisation de la biopsie??EBO : seulement si prsence du type 3 (risque de dgnrescence maligne du type cardial pas clairement tabli)

  • DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUEm1 : intra pithlial (in situ)m2 : atteinte de la lamina propriam3 : atteinte de la musculaire muqueusesm1 : atteinte du 1er tiers de la sous muqueuse (500m)sm2 : atteinte du 2me tiers de la sous muqueusesm3 : atteinte du 3me tiers de la sous muqueuseRisque ganglionnaire quasi nul jusqu sm1 inclus

  • SURVEILLANCE (1)Sur le plan gnral : Pour 1 diagnostic fait, 16 sont mconnus car asymptomatiquesUne fois le diagnostic fait, protocole de surveillance suivi que par 1 patient sur 3

    Sur le plan individuel, surveillance efficace : dcouverte + prcoce survie aprs chirurgie plus leve que si dcouverte sur des spt

  • SURVEILLANCE (2)Qui surveiller?EBO courts et longsSi ge et tat physique compatibles avec ttt oncologique envisag si besoin

  • RECOMMANDATIONS SFED 2007Protocole biopsique : protocole de Seattle

    EBO long circulaire : 4 biosies (1 sur chaque face), tous les 2 cm, partir de la jonction oeso cardiale, mises dans un flacon (1 flacon par niveau) contenant une solution de formol 2% + biopsies de toutes les anomalies de couleur ou de relief

    EBO court < 3cm ou en languette : 2 4 biopsies par niveau de 1 cm

  • RECOMMANDATIONS SFED 2007

    EBO non dysplasique

    * EBO court < 3cm : endoscopie + biopsie tous les 5 ans* EBO long entre 3 et 6 cm : endoscopie + biopsies tous les 3 ans* EBO long > 6 cm : endoscopie + biopsies tous les 2 ans

    Dysplasie de bas grade douteuse ou probable

    IPP double dose 2 3 mois avant nouvelle endoscopie + biopsies

    Dysplasie de bas grade certaine

    Endoscopie + biopsies tous les 6 mois (double lecture anatomopathologique) la 1re anne puis tous les ans

  • Dysplasie de haut grade

    IPP double dose 1 2 mois avant nouvelle endoscopie + protocole planimtrique

    Dysplasie de haut grade confirme (double lecture anatomopathologique)

    * Bilan pr thrapeutique sous anesthsie (endoscopie grossissante + Ac actique ou Bleu de mthylne et/ou NBI ou FICE )* Protocole planimtrique + biopsies cibles* Echoendoscopie si adnocarcinome associ

  • CaDBGDHGCA

  • Inconvnients du protocole de Seattle : Long, coteux, peu suivi, erreur dans le choix des zones biopsier apport de : lendoscopie haute rsolution : meilleure dtection des lsions noplasiquesla chromoendoscopie

  • TTT EBO non dysplasique : Ttt du reflux chronique si prsent, pas dtude mettant en vidence lintrt