Cas clinique - agela.   Cas clinique H.Saoula,AF.Boutaleb,D.Hamidouche,M.Nakmouche CHU

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  • Cas clinique

    H.Saoula,AF.Boutaleb,D.Hamidouche,M.Nakmouche

    CHU de Bab el oued

    7me sminaire de formation continue en pathologie digestive de lAGELA.07/10/2016

  • Aida,21 ans, tudiante en biologie

    Aucun antcdent

    Avril 2003:

    Maladie de Crohn ilo-caecale dans sa forme inflammatoire, rvle par une diarrhe chronique.

    Pas de lsions anoprinales, ni de manifestations extradigestives.

    Traite par Rowasa cp 4g/j puis en dose dentretien 2g/j.

  • Juin 2005 :hospitalisation

    Diarrhe 4 selles /j, sd de Koening .

    Amaigrissement important: BMI 13 kg/m.

    Biologie:

    Sd inflammatoire CRP >12 mg/l

    Sd carentiel: Anmie ferriprive 9g/dl,

    Calcmie : 78 mg/l, Albumine:19g/L

    Indice de Best:450

  • Transit du grle: ilite terminale tendue

    Coloscopie: Ilon terminal rtrci mais franchissable ,congestif, ulcrCoecum :congestif pseudopolypoide.Le reste du colon est sain

  • Quel traitement proposez vous?

    5 ASA?

    Corticodes seuls?

    Corticodes+immunosuppresseurs?

    Anti TNF?

    Anti TNF+IS?

    Chirurgie?

  • Moderate

    Ileocaecal Crohn's DiseaseModerate or Severe

    Severe

    Budesonide or corticosteroids

    Corticosteroids and immunomodulator; consider surgery

    Add anti-TNFif adverse

    prognostic factorsAdd immunomodulator

    if adverse prognostic factors

    Ecco consensus :JCC Octobre2016

  • Risk factors for a poor disease outcomeECCO Statement 4B (CD 2016)The course of CD may be predicted by

    clinical factors at diagnosis and/or endoscopic findings. This should be taken into account when determining a therapeutic strategy [EL2]

    Smoking Extensive small bowel disease Onset < 40y Corticosteroids at diagnosis Perianal / rectal disease Stricturing disease >5kg weight loss pre-diagnosis Deep and extensive colonic ulceration Steroid-dependency

    Ecco consensus :JCC Octobre2016

  • Risk factors for a poor disease outcomeECCO Statement 4B (CD 2016)The course of CD may be predicted by

    clinical factors at diagnosis and/or endoscopic findings. This should be taken into account when determining a therapeutic strategy [EL2]

    Smoking Extensive small bowel disease Onset < 40y Corticosteroids at diagnosis Perianal / rectal disease Stricturing disease >5kg weight loss pre-diagnosis Deep and extensive colonic ulceration Steroid-dependency

    Ecco consensus :JCC Octobre2016

  • Conduite thrapeutique:

    Correction des dsordres nutritionnels et lectrolytiques.

    Corticothrapie 1 mg/kg/j +adjuvants pendant 4 semaines.

    une semaine de traitement:2 selles moules/j, sans douleurs abdominales. Prise pondrale de 1.5 kg, CRP ngative.

    Survenue dune rechute 10 mg/j de prednisolonecorticodpendance

  • Corticodpendance

    - Survenue dune rechute ou Impossibilit de rduire les doses de corticodes en dessous de 10mg/j dans les 3 mois suivant linstauration dune corticothrapie.ou

    - Survenue dune rechute dans les 3 mois suivant larrt dune corticothrapie

    JCC Octobre 2016

  • =Azathioprine 2.5mg/kg/j

  • Quel bilan pr thrapeutique avant Azathioprine?

    NFS- -Fonction rnale Bilan hpatique Dosage de la TPMT(facultatif) Srologies VIH, VHB, VHC Examen dermatologique FCV

    Vaccinations ( HPV, VHB, grippe, pneumocoque)

    Quand ? Au diagnostic ou la premire cure de corticodes

  • Quelle surveillance de lAzathioprine?

    NFS-transaminases:

    -toutes les semaines le 1er mois

    -1/mois les deux mois suivants

    -puis tous les 3 mois pendant toute la dure du traitement.

    Lipasmie: en cas de douleurs abdominales.

    Si pancratite aiguearrt dfinitif des thiopurines (AZA et 6MP).

  • Toxicit Hmatologique sous thiopurines

    1500 < GB < 3000

    1000 < PNN< 1500

    200 < Lymphocytes < 600

    70.000 < Plaquettes < 100.000

    8g < Hb < 10g

    ARRET DEMIE DOSE OK

  • Anomalies du bilan hpatique sous thiopurines

    Gisbert JP et al., Am J Gastroenterol 2007;102:1518

    Mild abnomality : transaminases entre 2 et 5 NModerate-severe : >5 N

  • Aida a bien tolr son traitement.

    Octobre 2006:

    -Sd sub occlusif

    -CRP:88 mg/l;anmie inflammatoire 9.9 g/dl; albumine=21 g/l

    Coloscopie:-VIC ulcre,stnose,infranchissable

    -Coecum:quelques ulcrations aphtoides; le reste du colon est sain.

  • Transit du grle

  • Que proposer?

  • Opre en dcembre 2006:resection ilo caecale emportant les 4 dernires anses ilales.

    Traitement de fond par Imurel 2.5 mg/kg/j.

    Coloscopie 6 mois: ulcrations diffuses de lanastomose et de lilon terminal

  • Comment classez vous ces lsions

    selon la classification de Rutgeerts?

  • Risque de rcidive clinique selon la svrit

    des lsions endoscopiques initiales

    i0 pas de lsions

    i1 < 5 ulc. superficielles

    i2 ulc. anastomotiques

    i3 ulc. Diffuses de lilon

    i4 ulcres creusants ou stnose

    Rutgeerts, GE 1990; 99: 956

    Rcidive clinique postopratoire, en fonction du stade endoscopique 1 an postop (n=89)

    i3 de Rutgeerts.

  • Quel traitement proposer?

    Facteurs de mauvais pronostic: Jeune ge, rsection ilale tendue.

    Rcidive post opratoire i3 chez une patiente dj sous imurel indication des anti TNF

    Mais indisponibles jusqu 2011 chez nous.

    Cure courte de corticodes

  • En janvier 2012: nouvelle pousse

    Infliximab dbut en mars 2012.

    Bonne volution clinique , biologique , Radiologique (enteroIRM).

    Arrt de limurel aprs 6 mois.

  • Mars 2013(S 60): Intolrance de lInfliximab: urticaire, dyspne,

    rougeur de la face disparaissant aprs ralentissement du dbit de la perfusion,

    et HHC en IV.

    Rptition de ces pisodesarrt de linfliximab en septembre 2013

    Dcision de switcher : Humira.

    Mais.

  • Dcouverte dun nodule du sein droit

    Mars 2014: Adnocarcinome canalaireinfiltrant du sein

    Mastectomie,+chimiothrapie

    Aucun traitement pour sa maladie de Crohn, heureusement quiescente.

  • Aida nous demande si cette tumeur est deaux traitements quelle a reu?

  • MC et cancer: Cohorte danoise 1978-2010

    Kappelmann clinical gastroenterology 2014

  • Traitement IS ou anti-TNF et risque de cancer .

    Thiopurines:

    Risque lev (/5)de lymphomes.

    Facteurs de risque de lymphome: ge jeune de dbut de la maladie, sexe masculin, ge>65 ans

    Risque lev de cancer cutan non mlanique.

    Protection solaire,examen dermatologique/an

    Magraud,JCC2014,Annese ECCO consensus JCC2015

  • Traitement IS ou anti-TNF et risque de cancer .

    Anti-TNF:

    Risque lev de mlanomes

    Combo thrapie:

    Risque lev de lymphomes (LHS) et de cancers non mlaniques.

    viter la combo thrapie prolonge>2 ans .

    Magraud,JCC2014,Annese ECCO consensus JCC2015

  • Janvier 2016 :

    nouvelle pousse, sd sub occlusifs

    Biologie :Sd inflammatoire

    Coloscopie: stnose anastomotique ulcre, infranchissable

  • IRM: paississement parital de la no dernire anse ilale, hyperhmie mesurant 11 mm dpaisseur,

    tendue sur 120 mm.

  • Quel traitement proposer?

  • Annese ECCO consensus JCC2015

  • Annese ECCO consensus JCC2015

  • Annese ECCO consensus JCC2015

  • Que faire?

    ADK du sein il ya 2 ans .

    Kc du sein :risque intermdiaire de rcidive

    Azathioprine et Adalimumab contre indiqus

    Cure courte de corticodes rmission clinique et biologique

    Mthotrexate possible en entretien

  • La prise en charge de la maladie de Crohn a beaucoup volu au cours de ces 10 dernires annes.

    Elle est dsormais multidisciplinaire; et fait appel des traitements efficaces mais non dnus de risque.

    Le rapport bnfice risque de ces thrapies doit tre valu au cas par cas pour chaque patient.