Cas clinique 1Cas clinique 1

Homme de 25 ans, chauffeur routier Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à

l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne

s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions,

traitement par valium intrarectal

Antécédents et HDMAntécédents et HDM

Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse

prurigineuse généralisée Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au

niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies

Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Examens clinico-biologiquesExamens clinico-biologiques

Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7

Examens biologiques: hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2N, FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive?crise convulsive?

Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: ulcération chronique = herpès

génital chronique, taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas

Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale

Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge Quelle est votre prise en charge spécifique?spécifique?

Traitement antitoxoplasmique – CMX : 6cp Forte pour 6 semaines– Alternative : pyriméthamine 100mg le premier jour puis

50mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4g par jour + acide folinique 25mg/jour

– + antiépileptiques– traitement d’entretien

Si besoin (vomissement, coma) : cotrimoxazole IV

Corticoïdes si signes d’HTIC (FO, clinique) Amélioration attendue en une semaine

Quel sera le reste de votre prise en Quel sera le reste de votre prise en chargecharge ? ?

Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis

Traitement herpès chronique: valaciclovir Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et

conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement

antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Cas clinique 2Cas clinique 2

Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage

volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son

amie était séronégative.Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs

nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale

droite

Quelle est votre hypothèse principale et quels Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous examens complémentaires demandez-vous

pour conforter le diagnostic?pour conforter le diagnostic?

Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct.

Radio de thorax: normaleRecherche de BAAR dans les tubages ou

crachats: négatifÉchographie abdominale: adénopathies

rétropéritonéales

Comment prendriez-vous en Comment prendriez-vous en charge ce patient?charge ce patient?

Traitement antituberculeux d’épreuve isoniazide 4mg/kg, rifampicine 10mg/kg,

ethambutol 15mg/kg, pyrazinamide 20mg/kg Soutien psycho-social pour sa dépression,

antidépresseurs si besoin ARV dès que le traitement antituberculeux est

bien toléré et dès que le patient est prêt

Quelle combinaison ARV lui Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?prescrivez-vous?

Éviter D4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie)

Pas de NVP car association avec rifampicine AZT 300mgX2 + 3TC 150mgX2

Ou 3TC + ABC ou TDF + FTC+ EFV 800 mg le soir au coucher (si >60kg)

Cas N°3Cas N°3

Mr T., d’origine malienne, en France depuis 4 ans. Consulte aux urgences pour fièvre + dyspnée

Cas clinique 3Cas clinique 3 Militaire, 26 ans HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et

diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

Examen clinique: température à 38°C, pas de syndrome méningéune paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales.

Que pensez-vous des lésions Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueusescutanéo-muqueuses

Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

Quels sont les 2 diagnostics les plus Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce vraisemblables dans ce contexte en ce

qui concerne ses symptômes qui concerne ses symptômes neurologiques?neurologiques?

Méningite à cryptocoquesMéningite tuberculeuseDans les 2 cas, le syndrome méningé

peut être absent.

Comment confirmez-vous le Comment confirmez-vous le diagnostic?diagnostic?

Ponction lombaire:- recherche de cryptocoques par encre de

chine. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée.

- En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

Dans le cas de ce patient, le diagnostic de Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est

votre prise en charge?votre prise en charge?

- Traitement médical: - attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par

voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines.

- entretien par fluconazole 200mg/jour. - ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes

d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). - espérance de vie très courte sans traitement

antirétroviral.

Cas clinique 4Cas clinique 4Patiente de 17 ans

Fièvre élevée, céphalées et de mal de gorge.

Victime d’un viol 2 ans auparavant, 3 mois plus tard, découverte séropositivité VIH.

Examen physique: adénopathies cervicales, hypertrophie amygdalienne bilatérale.

Vit avec ses parents à Bujumbura, a un petit ami et voudrait se marier l’année prochaine.

Quel est le diagnostic le plus probable?

Quels conseils non médicaux donnez-vous?

Infectée 2 ans auparavant: statut immunologique probablement encore bon.

Pas de suspiçion IO Diagnostics possible:angine à streptocoques

ou mononucléose infectieuse. Traitement: pénicilline (amoxicilline 1gX2)

pendant 6 jours. Support psycho-social: contexte d’acquisition

de l’infection; discussion de sa séropositivité avec son ami; à propos des grossesses futures.

Cas clinique 5Cas clinique 5

Chauffeur de camion de 35 ansDiarrhée persistante depuis 5 mois,

perte de 15 kilosNFS: lymphocytes 1200/mm3EPS: cryptosporidium

Quelle est sa classification OMS?Commencez-vous un traitement ARV?Si oui, par quelle combinaison?

Stade IV OMSAprès bonne préparation, schéma

nationalAZT/D4T + 3TC + EFV/NVPEFV est préférable à NVP en raison de

la difficulté de suivi rapproché de ce patient au début du traitement

AZT préférable à D4T si dénutrition +++

Cas clinique 6Cas clinique 6Étudiante de 24 ans, dépistage

volontaireAntécédents: viol 3 mois avant, 2 mois

auparavant, polyadénopathies, malaise, fièvre, fatigue => diagnostic de grippe

Asymptomatique actuellementSérologie VIH positiveCD4 = 550

Classification?Diagnostic 2 mois auparavant était-il

correct?Sinon, quel était le bon diagnostic?Allez-vous débuter des ARV chez cette

patiente? Justifiez.Si oui, quelle combinaison?

Stade I OMSPrimo-infection VIH symptomatiquePas de TARV pour le moment,

surveillance régulière et accompagnement