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Carta dei Servizi del Percorso Nascita
in provincia di Bergamo
PARTNER
- ASL Bergamo;
- A.O. Papa Giovanni XXIII;
- A.O. Bolognini di Seriate;
- A.O. di Treviglio;
- Policlinico San Pietro.
COMPOSIZIONE GRUPPO DI LAVORO Coordinatrice Cartellà Fiorenza ASL Bergamo
Componenti Breda Enrica ASL Bergamo Maffioletti Pierluigi ASL Bergamo Nardi Angela ASL Bergamo Rovelli Nadia Presidente Collegio Ostetriche di Bergamo Rampello Stefania A.O. Papa Giovanni XXIII Ghilardi Patrizia A.O. Papa Giovanni XXIII Auriemma Antonietta A.O. Bolognini di Seriate Valoti Elisabetta A.O. Bolognini di Seriate D’Oria Patrizia A.O. Bolognini di Seriate Ghitti Cesare A.O. Bolognini di Seriate Zilioli Anna A.O. di Treviglio Rinaldo Denise A.O. di Treviglio Petrò Vilma A.O. di Treviglio Rosaschino Paola Policlinico San Pietro Lovati Camillo Policlinico San Pietro Bodini Bruno Cooperativa Kinesis
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Carta dei Servizi del Percorso Nascita in provincia di Bergamo
PREMESSA
IL PERCORSO NASCITA IN ITALIA
E’ ormai da oltre venti anni che, a livello normativo nazionale e regionale, è stata posta
grande attenzione al “Percorso nascita”, nella consapevolezza che “la tutela della salute in
ambito materno infantile costituisce un impegno di valenza strategica dei sistemi socio-
sanitari per il riflesso che gli interventi di promozione della salute, di cura e riabilitazione in
tale ambito hanno sulla qualità del benessere psico-fisico nella popolazione generale
attuale e futura” (D.M. P.O.M.I,2000). Anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha
individuato, nel miglioramento della qualità della vita della madre e del bambino, uno degli
obiettivi sanitari prioritari a livello mondiale e produce raccomandazioni periodiche (Safe
Matherood, 1996 e succ.) allo scopo di migliorare l’assistenza e la qualità delle cure fornite
sia nei paesi “occidentali” sia in quelli in via di sviluppo.
I “numeri” della nascita (ISTAT 2014)
Negli ultimi trent’anni nel nostro Paese la dinamica demografica ha subito notevoli
cambiamenti: nel 2013 sono stati 534.308 gli iscritti in anagrafe da popolazione residente,
quasi 20mila in meno rispetto al 2012. Il dato conferma che è in atto una nuova fase di
riduzione delle nascite avviatasi dal 2008: oltre 62 mila unità nati in meno in cinque anni.
Il calo delle nascite è da attribuirsi per lo più alla diminuzione dei nati da genitori entrambi
italiani, quasi 70 mila in meno negli ultimi cinque anni: nelle donne italiane si è registrato
un numero medio di figli pari a 1,29/donna mentre nella straniere è pari a 2,1/donna.
Oltre l’8% dei nati nel 2013 ha una madre di almeno 40 anni, mentre la proporzione dei
nati da madri di età inferiore a 25 anni si attesta all‘10,8% del totale. La posticipazione
della maternità è ancora più accentuata per le donne italiane.
Anche i nati da genitori entrambi stranieri sono per la prima volta in lieve diminuzione (-
15%), ammontando a poco più di 104 mila nel 2013 (il 20,20% del totale dei nati, di cui
28% nel Nord Italia e solo l’8% nel Mezzogiorno). Se consideriamo il complesso dei nati
con almeno un genitore straniero, in Lombardia il 29% dei nati ha un genitore straniero.
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La “sicurezza” nel percorso nascita
La gravidanza ed il parto sono eventi fisiologici che possono talvolta complicarsi in modo
non prevedibile e con conseguenze gravi per la donna, per il nascituro e per il neonato.
La mortalità neonatale e perinatale nonché la grave morbidità materna (complicanze della
gravidanza con esiti per la madre) e la mortalità materna rappresentano indici importanti
per valutare lo stato dell'assistenza socio-sanitaria nel settore materno infantile e, più in
generale, il grado di civiltà raggiunto da una Nazione (WHO, Safe Matherood).
Nel corso di questi decenni questi indici sono fortemente migliorati: la mortalità materna in
Italia si è ridotta dal 53,6 per 100.000 nati vivi (1970) all’11,8 per 100.000 (Emilia
Romagna, anni 2000-2007); la riduzione è continua e progressiva in tutte le aree
geografiche con il trascorrere degli anni. Anche a livello neonatologico, la mortalità
perinatale e neonatale si è progressivamente ridotta, anche se non azzerata, in tutti questi
anni.
Nel dicembre 2010 la Conferenza Unificata Stato-Regioni ribadisce l’importanza di
potenziare la sicurezza dei Punti nascita in tutto il territorio nazionale e, riprendendo
quanto ampiamente già espresso nel precedente P.O.M.I. del 2000, si impegna “a
sviluppare un Programma nazionale, articolato in “10 linee di azione”, per la promozione
e il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzio ne del taglio cesareo ”; ciò per
migliorare l’efficacia e quindi l’efficienza dei Punti nascita e per cogliere appieno le
opportunità fornite da una medicina in continua evoluzione, senza tuttavia ridurre i servizi
ai cittadini.
Di queste 10 azioni si citano la razionalizzazione del numero dei Punti nascita, la
creazione/messa a regime del trasporto assistito materno (STAM) e neonatale d’urgenza
(STEN) e l’adeguamento delle reti consultoriali regionali (Allegato 1): ciò perché
certamente è necessario che ad ogni parto venga garantito un livello essenziale ed
appropriato di assistenza ostetrica e pediatrica-neonatologica. Tuttavia, date le opportunità
fornite dall’attuale assistenza sanitaria, l'offerta dei servizi ospedalieri ostetrici e
pediatrici/neonatologici non può prescindere da un'organizzazione a rete su base
regionale e/o provinciale articolata su due livelli , con differenti caratteristiche strutturali
e competenze professionali, in modo da garantire la massima corrispondenza tra
necessità assistenziali della singola persona e app ropriatezza ed efficacia delle cure
erogate .
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La rete consentirà di identificare precocemente le gravidanze a rischio (gestanti con
patologia materne o con rilevanti fattori di rischio o con TC pregresso, feti a rischio di parto
pretermine o con anomalie strutturali o della crescita fetale) che saranno assistite in
gravidanza e al parto nei Punti nascita di 2° livello, definiti dalla guardia neonatologica
nelle 24 ore, dalla presenza di U.O. multidisciplinari integrate con le Unità di Ostetricia-
ginecologia e di Patologia neonatale per l’assistenza alle patologie materno-fetali-
neonatali, e dalla presenza della guardia anestesiologica dedicata nell’arco delle 24 ore
con la possibilità di eseguire un Taglio cesareo emergente secondo i tempi oggi
raccomandati.
In questa ottica l’allegato 5 sottolinea l’importanza di elaborare anche a livello aziendale
“percorsi clinici-assistenziali….per la promozione dell’appropriatezza degli interventi
assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione del Taglio cesareo”: ciò vale
naturalmente per tutti i Punti nascita, sia di 1° che di 2° livello. Di nuovo si raccomanda
nell’allegato 6 di introdurre i “sistemi di monitoraggio di eventi sentinella” (vedi la
definizione in SIMES 2009, Ministero della Salute) e i relativi Audit”, secondo le modalità
previste nei processi di Qualità e di gestione del Rischio in ambito sanitario.
Continuità assistenziale e umanizzazione della nasc ita – ruolo dei professionisti
L’allegato 3 sottolinea nuovamente l’importanza di prevedere percorsi assistenziali
differenziati favorendo la gestione delle gravidanze fisiologiche nei consultori; ancora
suggerisce di promuovere strumenti di collegamento fra le strutture ospedaliere e il
territorio per favorire la continuità assistenziale, l’integrazione dei serviz i fra ospedale
e territorio e la personalizzazione in tutto il percorso nascita nonché le dimissioni
protette delle puerpere e dei neonati e il ritorno alla gestione dell’assistenza al territorio
dopo il parto. Viene inoltre ribadita nell’allegato 7 la promozione di procedure
farmacologiche e non farmacologiche per il controllo del dolore nel corso del travaglio e
del parto.
A tali scopi (allegato 4) è suggerita l’elaborazione di una linea-guida sulla gravidanza
fisiologica e sul taglio cesareo e di una sintesi divulgativa rivolta alle donne (prodotte nel
corso del 2012, vedi allegato). Acquisisce maggior rilievo in questo modo la definizione dei
ruoli dei professionisti del Percorso nascita, sia del ginecologo che dell’ostetrica, e
l’individuazione di percorsi specifici per la gravidanza fisiologica e ciò è nuovamente
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sottolineato nell’allegato 5: anche più recentemente il DGR X/2989 del 23/12/2014
propone nell’allegato A per il processo gravidanza/parto/nascita
“modalità organizzative sperimentali (nelle AO e nei consultori)….finalizzate al
miglioramento dell’efficienza e pieno rispetto della fisiologia tramite maggior spazio alla
professionalità dell’ostetrica con apertura di un ambulatorio per la gravidanza fisiologica ”.
Comitati per il Percorso nascita Regionali e Locali
Allo scopo di rendere operativo in modo capillare i contenuti dell’Accordo Stato Regioni
2010, l’All.10 prevede l’istituzione di Comitati per il Percorso nascita Regionale che
operano in sintonia con la Direzione generale del Ministero della Salute e delle altre
Istituzioni Sanitarie Nazionali (Istituto Superiore Sanità, AGENAS). In Regione Lombardia
viene così istituito nel 2012 il Comitato per il Percorso nascita Regionale.
In data 12/09/14, in ottemperanza alla DGR X/1845 del 16/05/14, viene istituito il Comitato
Percorso Nascita della Provincia di Bergamo: fra le sue priorità è anche la produzione
della Carta dei Servizi del Percorso Nascita, che è oggetto del presente documento.
La Carta dei Servizi del Percorso Nascita in provin cia di Bergamo
La circolare regionale del 07/7/14 Prot.H1.2014.0024275 "Criteri per la costituzione dei
Comitati Percorso Nascita locali" indica la necessità di creare un Carta dei Servizi sui temi
del Percorso Nascita, valida sia per gli Utenti che per i Professionisti. Il Gruppo di lavoro
interaziendale, deputato alla realizzazione della Carta dei Servizi del Percorso Nascita, ha
ritenuto opportuno creare una Carta dei Servizi fruibile da parte sia dell’Utente che del
Professionista tramite un sito web , che illustra tutte le prestazioni ed i percorsi
assistenziali offerti dai Punti Nascita e dai Consultori familiari ASL del territorio
bergamasco.
Il sito web, denominato “http://percorsonascita.asl.bergamo.it” è posizionato presso l’ASL
Bergamo Viene individuato un Referente per ogni Punto Nascita e per l’ASL Bergamo, che
ha il compito di apportare, periodicamente, le modifiche relative ad ogni prestazione e/o
percorso assistenziale.
Nella Carta dei Servizi del Percorso Nascita, in fase iniziale, sono stati inseriti i Consultori
familiari ASL e, dopo un periodo di sperimentazione del sito web, si valuterà l’opportunità
dell’inserimento dei Consultori familiari privati accreditati della Provincia bergamasca.
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La pagina iniziale suddivide il Percorso Nascita in 4 macroaree (Periodo preconcezionale,
Gravidanza (suddivisa in Gravidanza fisiologica e Gravidanza a rischio), Parto e Dopo il
Parto), attraverso le quali si accede alla prestazione e/o al percorso assistenziale scelti ed
inseriti nella macroarea di appartenenza. Una volta individuati la prestazione e/o il
percorso assistenziale, si accederà alle informazioni relative alla sede ed alle modalità di
prenotazione ed erogazione (giorno, orario, costo, eventuale esenzione, documentazione
necessaria). Nel contempo, il sito web permetterà di conoscere le caratteristiche relative
ad ogni Punto Nascita (N° parti/anno, N° parti vaginali, N° Tagli cesarei, Assistenza
neonatologica, sito web etc..).
La consultazione della Carta dei Servizi permetterà di conoscere, nel suo significato, ogni
prestazione e/o percorso assistenziale e di effettuare, in tal modo, una scelta informata e
consapevole nell’ambito dell’intero Percorso Nascita.
Nella pagina iniziale del sito sono presenti:
- i loghi degli Enti erogatori (Punti Nascita e ASL Bergamo) presenti nel territorio
bergamasco;
- l’introduzione riguardante il Percorso Nascita in Italia;
- la raccolta della Documentazione OMS, Decreti, Raccomandazioni e Linee Guida
Ministeriali, a cui si fa riferimento nella Carta dei Servizi, disponibili per la
consultazione;
- le 4 macroaree contenenti le prestazioni ed i percorsi assistenziali con la rispettiva
geolocalizzazione, che permetterà all’Utente ed al Professionista di individuare e
scegliere la sede di erogazione della prestazione e/o del percorso assistenziale.
Di seguito sono riportate le prestazioni e percorsi assistenziali relativi ad ogni macroarea
con una loro descrizione, condivisa tra gli Operatori dei Punti Nascita e dei Consultori
ASL, che hanno partecipato al Gruppo di lavoro interistituzionale.
PERIODO PRECONCEZIONALE
Visita ginecologica preconcezionale
Nella fase preconcezionale, cioè prima dell’inizio di una gravidanza, la visita ginecologica
prevede non solo la valutazione dell’apparato genitale, ma l’esecuzione di una anamnesi
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personale e familiare accurata della coppia con lo scopo di individuare eventuali
condizioni di rischio in ambito riproduttivo. Vengono prescritte, se indicate, le prestazioni di
diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche necessarie per
accertare o escludere patologie, anche ereditarie, che potrebbero compromettere la salute
del nascituro, nonché la profilassi con acido folico per la prevenzione di malformazioni a
carico del Sistema nervoso associata alla carenza di questa vitamina.
Consulenza Genetica
Nel periodo preconcezionale, durante la gravidanza o nell’ambito di un percorso di
procreazione assistita per la donna, la coppia o i componenti della famiglia si potrebbe
ravvedere la necessità di effettuare approfondimenti in merito alla causa o trasmissibilItà di
alcune patologie presenti.
La consulenza genetica (CG) è un processo attraverso il quale un soggetto affetto da una
malattia, che potrebbe essere geneticamente determinata, o un familiare di un affetto,
ricevono le informazioni relative alle caratteristiche della malattia di cui soffrono (o che
ricorre nella propria famiglia), alle modalità di trasmissione della stessa, al rischio di
ricorrenza, alle possibili terapie, incluse le opzioni riproduttive.
continua..
La consulenza genetica, si articola in diverse fasi, che possono richiedere una o più
sedute ciascuna, che comprendono:l’anamnesi personale e familiare, la ricostruzione
dell’albero genealogico (estesa ad almeno tre generazioni), l’esecuzione di visite
specialistiche, esami di laboratorio, inclusi test genetici (analisi del DNA e/o analisi dei
cromosomi: cariotipo) e strumentali (RX, TAC, ecc) .La consulenza genetica richiede, per
essere efficace, alcune premesse fondamentali: esatta diagnosi della malattia( per questo
può essere necessario ripetere visite già fatte o effettuarne di nuove) , informazioni precise
sui familiari, inclusi quelli deceduti, che si ritiene abbiano avuto la stessa malattia (possono
a tal fine essere utili, oltre a cartelle cliniche e qualsiasi altra documentazione sanitaria, le
fotografie dei familiari deceduti) e la correttezza delle informazioni relative alla parentela.
Ambulatorio per le coppie affette da “Sindrome dell ’aborto spontaneo ricorrente”
E’ rivolto a donne che cercano la gravidanza ma abortiscono spontaneamente per almeno
due volte senza precedenti figli o per almeno tre volte consecutive pur avendo già partorito
altri figli (sindrome dell’ aborto spontaneo ricorrente).
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Vengono effettuati tutti gli accertamenti necessari a ricercare le cause di questa sindrome
(visione esami ematochimici prescritti, visita ginecologica, ecografia transvaginale in fase
luteale avanzata, monitoraggio ecografico del follicolo, eventuale isterosonografia,
valutazione risultato di isteroscopia eseguita in day hospital, visita ostetrica di inizio
gravidanza, ecografia del I trimestre), allo scopo di instaurare terapia adeguata prima
dell’inizio o all’inizio della gravidanza.
Consulenze preconcezionali multidisciplinari per pa tologie materne severe
In fase preconcezionale, è prevista la valutazione collegiale di pazienti con patologie
materne complesse che il ginecologo condivide con gli specialisti che hanno già in carico
la paziente. Le pazienti vengono valutate con un approccio multidisciplinare allo scopo di
precisare l’evoluzione della patologia in gravidanza, le complicanze ostetriche associate
alla patologia, la prognosi e le terapie per la gravidanza.
Centro di diagnosi e cura per coppie con problemi a l concepimento (PMA)
Il Centro, accreditato come Centro di III° livello, offre un servizio completo per la diagnosi e
la cura della coppia infertile. Per centro di terzo livello si intende un centro in grado di
svolgere tutte le tecniche di Medicina della Riproduzione dalle più semplici alle più
complesse, che prevedono l'utilizzo di sale operatorie dedicate e di un laboratorio
biologico altamente specializzato.
Il primo livello prevede una stimolazione ormonale minima con farmaci da assumere per
via orale o sottocute, il monitoraggio ecografico dell'ovulazione e il successivo incontro di
spermatozoi e ovociti in vivo.
Il secondo e il terzo livello prevedono una fase di stimolazione ovarica da
autosomministrazione di ormoni per via sottocutanea, il monitoraggio ecografico ed
ematochimico della risposta ovarica, una fase chirurgica in regime di day surgery per il
prelievo ecoguidato degli ovociti e dopo due/sei giorni il trasferimento degli embrioni in
utero.
Vi si eseguono le seguenti tecniche :
• tecniche di primo livello in vivo: rapporti mirati e inseminazione intrauterina omologa
(IUI).
• tecniche di secondo livello in vitro : FIVET, IVM, ICSI.
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• tecniche di terzo livello: prelievo di spermatozoi dal testicolo (TESE).
• crioconservazione di ovociti, spermatozoi, embrioni.
Presso i Centri di Medicina della Riproduzione sono offerti i seguenti servizi di diagnosi
e cura:
• Servizi di Diagnosi
1. Ambulatorio ginecologico:
a. Valutazione infertilità femminile, maschile (in collaborazione con l’andrologo) e di
coppia;
b. Valutazione ecografica dell’apparato genitale femminile;
c. Monitoraggio ecografico e/o ormonale dell’ovulazione.
2. Laboratorio di seminologia:
a. Esame del liquido seminale di primo e secondo livello (ricerca anticorpi
antispermatozoo adesi, esame morfologico e Test di capacitazione).
• Servizi di Cura
1. Ambulatorio ginecologico:
a. Trattamento farmacologico per induzione dell’ovulazione;
b. Monitoraggio ecografico e/o ormonale dell’ovulazione;
c. PMA di 1°livello: inseminazione intrauterina omologa;
d. Monitoraggio dell’ovulazione associata a tecniche in vitro di II e III livello.
2. Laboratorio di seminologia:
a. Spermiogramma di I livello;
b. Test di capacitazione e selezione degli spematozoi.
3. Laboratorio di embriologia
a. Prelievo degli ovociti;
b. Tecniche di PMA di 2°livello (FIVET, ICSI-classica, ICSI-IVM);
c. Coltura di embrioni fino allo stadio di blastocisti;
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d. Tecniche che favoriscono l’impianto degli embrioni (Assisted Hatching mediante
laser);
e. Trasferimento embrioni in utero;
f. Crioconservazione di ovociti, spermatozoi ed embrioni come da sentenza 151
della Corte Costituzionale 01/04/2009;
g. Scongelamento di spermatozoi, ovociti ed embrioni;
h. Recupero spermatozoi da prelievo microchirurgico del testicolo (PMA 3° livello);
Lo svolgimento dell’attività di diagnosi e delle procedure di PMA di 1° - 2° - 3° livello si
avvale della collaborazione dei seguenti servizi:
• Servizio di Medicina di Laboratorio:
a. Esami sierologici propedeutici alla sedazione profonda ed alla crioconservazione
dei gameti.
b. Esami ormonali per la diagnosi e per il monitoraggio dell’ovulazione e della
gravidanza. Dosaggio dell’ormone anti Mulleriano (AMH) per valutazione della
riserva ovarica.
c. Cariotipo, test biomolecolari per fibrosi cistica e microdelezioni del cromosoma Y.
• Unità Operativa di Urologia:
Per l’uomo è disponibile un servizio di valutazione e cura delle problematiche maschili
inerenti l’infertilità (consulenza andrologica).
• Servizio di Anestesia.
• Servizio di Radiologia.
• Servizio di consulenza psicologica.
Tutte le consulenze, le prestazioni diagnostiche sia ambulatoriali che di ricovero e tutte le
procedure terapeutiche di Procreazione Medicalmente Assistita sono convenzionate con il
SSN.
Ambulatorio di endocrinologia della riproduzione
Aperto alle donne e alle adolescenti con problemi di regolarità mestruale
indipendentemente dalla ricerca di prole. Cura le PCO, gli iperandrogenismi, le pazienti con
sindrome metabolica, le anoressie, coinvolgendo anche altri specialisti.
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Biobanca per gameti ed embrioni. Crioconservazione spermatozoi.
Biobanca pubblica organizzata sul territorio nazionale per la crioconservazione di gameti
maschili e femminili in pazienti affetti da tumore prima della chemio/radioterapia.
Viene inoltre effettuata la crioconservazione degli spermatozoi da eiaculato o prelevati
direttamente dall’epididimo o dal testicolo attraverso le tecniche di microchirurgia come la
Percutaneous Sperm Aspiration (PESA), la Microsurgical Epidymal Sperm Aspiration
(MESA) o la Testicular Sperm Extraction (TESE e MicroTESE) e successiva
crioconservazione.
Di supporto alle tecniche di fecondazione in vitro è attiva la crioconservazione degli ovociti.
Con la sentenza 151 della Corte Costituzionale 01/04/09 è stato attivato il servizio di
crioconservazione degli embrioni, qualora necessario.
La Biobanca per i gameti è stata rinnovata secondo i più moderni criteri di sicurezza: ogni
momento operativo ed eventuali eventi avversi sono monitorati attraverso un software 24
ore su 24, consentendone la registrazione e la rintracciabilità nel tempo.
GRAVIDANZA
GRAVIDANZA FISIOLOGICA
Ambulatorio della Gravidanza a basso rischio
L’assistenza alla gravidanza fisiologica, cioè a basso rischio, si svolge nell’ambito di un
modello organizzativo che offre la collaborazione tra le diverse figure professionali
coinvolte nel percorso nascita: il Ginecologo e l’Ostetrica.
La gestante sarà seguita per tutta la gravidanza dagli stessi professionisti mediante
valutazioni periodiche programmate, garantendo in questo modo una continuità
assistenziale ed un riferimento durante il percorso.
Ambulatorio della Gravidanza fisiologica con presa in carico dell’Ostetrica
In molti paesi è diffusa l’assistenza alla gravidanza da parte dell’ostetrica, assistenza che
è rivolta alle donne che hanno una gravidanza fisiologica, cioè a basso rischio: gli studi
scientifici validati in ambito internazionale segnalano che quando la gravidanza a basso
rischio è assistita dall’ostetrica si osserva una riduzione dei ricoveri ospedalieri durante la
gravidanza, dell’analgesia in travaglio, della frequenza di parti operativi, della durata del
ricovero ospedaliero del neonato ed un incremento dei parti vaginali spontanei e di inizio
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dell’allattamento al seno, senza differenze statisticamente significative nel ricorso al taglio
cesareo.
(Sandall J, SoltaniH, Gates S, Shennan A, Devane D Midwife-led continuity models
versus other models of care for childbearing women (Review) - The Cochrane
Collaboration - Published in The Cochrane Library 2013, Issue 8).
Nel 2007 la legislazione italiana, in recepimento delle normative europee riguardo
all’assistenza alla gravidanza a basso rischio, ha confermato l’appropriatezza del ruolo
dell’ostetrica quale “professionista dedicata all’assistenza alla gravidanza a basso rischio“
diagnosticata come normale da un soggetto abilitato alla professione medica (art.48 D.lgs
206/2007).
Nell’assistenza alla gravidanza a basso rischio l’ostetrica esegue rivalutazioni periodiche
dei fattori di rischio che possono subentrare in gravidanza e richiede, se necessario, la
consulenza dello specialista ginecologo.
ECOGRAFIA OSTETRICA
L’ecografia è una tecnica che consente di vedere gli organi fetali mediante l’utilizzo di
onde sonore non udibili dall’orecchio umano (ultrasuoni). Gli ultrasuoni vengono inviati nel
corpo da una sonda a contatto dei tessuti materni. Quando le onde sonore arrivano al feto
vengono riflesse e tali echi sono trasformati in immagini sul monitor dell’ecografo. Con
l’ecografia è quindi possibile osservare in modo dettagliato il feto.
Il Ministero della Salute con il D.M. 10 settembre 1998 ha previsto, nell’ambito del controllo
della gravidanza fisiologica, l’esecuzione di tre ecografie escluse dalla partecipazione al
costo e precisamente :
1. All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana, e comunque al primo
controllo;
2. Tra la 19ª e la 23ª settimana;
3. Tra la 28ª e la 32ª settimana.
Perché fare l’ecografia in gravidanza?
Le ragioni più comuni per cui si esegue un’ecografia in gravidanza sono: determinare il
numero degli embrioni o dei feti, visualizzare l’attività cardiaca fetale, determinare l’epoca
di gravidanza, valutare l’anatomia e la crescita fetale, determinare la posizione del feto.
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Che cosa si vede con l’ecografia?
Nel primo trimestre di gravidanza, con la misura della lunghezza del feto/embrione, è
possibile valutare se lo sviluppo corrisponde all’epoca di gravidanza calcolata in base alla
data dell’ultima mestruazione. Talvolta questa data non è ricordata esattamente oppure le
mestruazioni non sono regolari: un’ecografia eseguita nei primi tre mesi consente di datare
con precisione l’epoca della gravidanza. Inoltre, vengono valutati il numero dei feti e la
presenza dell’attività cardiaca.
Dal secondo trimestre si effettuano le misurazioni della testa, dell’addome e del femore ed
i valori di tali misure vengono confrontati con quelli delle curve di riferimento. Si può così
valutare se le dimensioni del feto corrispondono a quelle attese per l’epoca di gravidanza.
In questo stesso periodo si visualizzano la sede di inserzione placentare, la quantità di
liquido amniotico ed alcuni organi.
E’ possibile rilevare con l’ecografia anomalie feta li maggiori?
La possibilità di rilevare un’anomalia maggiore dipende dalla sua entità, dalla posizione del
feto in utero, dalla quantità di liquido amniotico e dalla presenza di eventuali fattori materni
limitanti quali cicatrici addominali, gemellarità, fibromi uterini e obesità: in particolare si
ricorda che tutte queste condizioni, determinando una non ottimale visualizzazione del
feto, possono causare una riduzione della possibilità di individuazione delle anomalie
fetali; questi fattori nonché i limiti propri dell’accertamento rendono possibile che talune
anomalie fetali possono non essere rilevate all’esame ecografico.
Si sottolinea che l’esame ecografico consente di identificare dal 30% al 70% delle
malformazioni maggiori e che pertanto, per i limiti intrinseci della metodica, è possibile che
alcune anomalie anche importanti non vengano rilevate con l’ecografia.
L’ecografia è innocua per il feto?
Gli ultrasuoni sono utilizzati nella pratica ostetrica da oltre 30 anni e non sono stati riportati
effetti dannosi, anche a lungo termine, sul feto. Per tale ragione, con le procedure oggi
adottate, l’uso diagnostico dell’ecografia è ritenuto esente da rischi.
Per altre informazioni consultare il sito della SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrico
Ginecologica): www.sieog.it/linee-guida .
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Test di screening del I° trimestre:Test Combinato
Lo screening combinato del I trimestre è un esame non invasivo che consente di
identificare il rischio, cioè la probabilità che il feto sia affetto da anomalie cromosomiche, in
modo più preciso rispetto al semplice dato dell’età materna, riducendo il numero di
procedure invasive non necessarie nelle donne ad alto rischio per età e individuando fra
quelle a basso rischio per l'età le pazienti a cui consigliare l'approccio invasivo.
L'esame prevede :
� Prelievo di sangue materno, eseguito fra la 9a e l’11a settimana gestazionale, che
dosa le concentrazioni di due sostanze prodotte dalla placenta, le beta-HCG e la
PAPP-A. Questi due ormoni sono spesso alterati in gravidanze affette dalla sindrome
di Down o da altre anomalie cromosomiche.
� Ecografia transaddominale ostetrica, eseguita tra l’11a e la 13a settimana di
gravidanza, che permette di visualizzare il profilo del volto del feto e di misurare la
translucenza nucale, che appare come uno spazio nero (liquido) tra due linee bianche,
la cute e la colonna cervicale. La translucenza nucale è misurabile ecograficamente in
tutti i feti, ma risulta ispessita, e quindi al di sopra dei limiti di normalità, in circa il 75-
80% dei feti con la sindrome di Down. Inoltre, la translucenza nucale risulta aumentata
in un’alta percentuale di feti con altre anomalie cromosomiche, come la trisomia 18
(sindrome di Edwards) o la trisomia 13 (sindrome di Patau), oppure in feti con
malformazioni cardiache o con rare sindromi genetiche. Durante l’esame ecografico
verrà misurata la lunghezza del feto per determinare la corretta epoca gestazionale. In
rari casi potrà essere necessario un approccio ecografico transvaginale.
� Dalla combinazione dell’età materna, dello spessore della translucenza nucale, e dei
risultati del prelievo di sangue materno è possibile definire, mediante l’utilizzo di un
programma informatico, il rischio personalizzato che il feto sia affetto da anomalie
cromosomiche.
Test di screening prenatale per la ricerca del DNA fetale su sangue materno
Il DNA fetale costituisce una frazione variabile tra il 3-20% del DNA totale rilevabile nel
circolo materno; la sua concentrazione tende ad aumentare progressivamente nel corso
della gravidanza. Questa fonte di materiale genetico fetale può essere utilizzata per
effettuare un test di screening prenatale mediante l’analisi del DNA fetale sul sangue
materno.
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Si tratta di un test di screening per le cromosomopatie che viene effettuato mediante un
semplice prelievo di sangue alla paziente gravida.
Secondo le indicazioni delle Società scientifiche americane ed europee,recepite anche
dalla Società Italiana di Genetica Umana attraverso le Linee Guida del 2014,attualmente,
l'esecuzione del test è indicata nelle gravidanze ad "alto rischio di aneuploidie", che
includono: l’età materna avanzata, anomalie ecografiche e biochimiche deponenti per un
rischio aumentato, quando la coppia non intenda sottoporsi a esami prenatali invasivi.
Questi gli aspetti fondamentali:
- eseguibile dalla 10° settimana di gestazione, in tutte le gravidanze singole o gemellari,
anche indotte con procreazione assistita;
- lo scopo del test è quello di individuare i feti a rischio per le cromosomopatie più diffuse
(trisomie dei cromosomi 21, 18 e 13 e alterazioni dei cromosomi sessuali), che
costituiscono il 50% delle anomalie cromosomiche totali;
- sensibilità fino al 99% (per la Trisomia 21);
- alto valore predittivo negativo (probabilità che la gravidanza riportata come negativa
per trisomia lo sia realmente);
- bassa percentuale di falsi positivi (0.01 - 0.06%);
- possibilità, se la coppia lo desidera, di conoscere il sesso del nascituro, senza costi
aggiuntivi;
- l'esito non fornisce una diagnosi, bensì una stima di rischio . In caso di "rischio
aumentato", la paziente potrà avvalersi di una consulenza genetica e potrà decidere di
sottoporsi a diagnosi prenatale invasiva, con costi a carico del SSR.
Diagnosi prenatale invasiva
Si intende per diagnosi prenatale invasiva l’insieme delle procedure diagnostiche idonee
a prelevare tessuti embriofetali o annessiali per la diagnosi prenatale di difetti congeniti,
per la ricerca di agenti infettivi o per la valutazione di parametri ematologici fetali in alcune
patologie della gravidanza.Le principali metodiche sono: la villocentesi, l’amniocentesi e
la funicolocentesi.
La villocentesi consiste nella biopsia di tessuto placentare (villi coriali). Il prelievo si
esegue in un ambulatorio dedicato, tra la 11a e 13a settimana di gravidanza, mediante un
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sottile ago che penetra nell'utero attraverso la parete addominale e che aspira minima
quantità di villi coriali grazie ad un sistema di decompressione.
L'esame viene eseguito sotto continuo controllo ecografico.
L’amniocentesi consiste nell'aspirazione di modesta quantità liquido amniotico (15-16 ml)
nel quale sono disciolte le cellule provenienti dalla cute e dalle mucose del feto. Il prelievo
si esegue in un ambulatorio dedicato, tra la 16a e 18a settimana di gravidanza attraverso
un ago sottile che arriva nel sacco amniotico attraverso la parete addominale. L'esame
viene eseguito sotto continuo controllo ecografico.
La funicolocentesi è una tecnica di diagnosi prenatale che si esegue dalla 18 settimana
fino al termine della gravidanza; consiste nell'inserimento sotto guida ecografica continua,
attraverso la parete addominale e uterina, di un ago all'interno di un vaso del funicolo, per
il prelievo di campioni di sangue fetale o per la somministrazione di terapie mediche fetali.
Questa tecnica permette quindi di effettuare, indagini citogenetiche per la diagnosi di
anomalie cromosomiche, indagini biochimiche per la diagnosi di emoglobinopatie,
coagulopatie, malattie del metabolismo ecc., indagini immunologiche (ricerca di anticorpi
specifici) e colturali per la diagnosi di infezioni fetali (Citomegalovirus, Toxoplasmosi,
Rosolia ecc).
Corso di Accompagnamento alla Nascita
I Corsi di Accompagnamento alla Nascita (CAN) sono incontri di gruppo periodici, rivolte
alle donne in gravidanza, che si inseriscono in un percorso di promozione alla salute, che
fa parte dell'assistenza pre e perinatale. Gli obbiettivi del Corso di Accompagnamento alla
Nascita sono:
- condividere l’esperienza della maternità con altre donne;
- ricevere informazioni sulla gravidanza, sul parto, sul puerperio, sull’allattamento
materno e sui servizi pscicosociali a tutela della maternità;
- prepararsi al parto attraverso il lavoro corporeo.
Attraverso il CAN la donna acquisisce competenze che le consentono di trovare le
soluzioni adatte alla situazione, di chiedere e trovare aiuto, sostegno e informazioni al
momento giusto (empowerment), con lo scopo di fare le scelte migliori per la propria salute
e per quella del proprio bambino.
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I CAN, soprattutto se combinati a incontri post natali, si sono dimostrati efficaci
nell'incrementare i tassi di inizio dell'allattamento al seno e nel prolungare la durata
dell'allattamento al seno esclusivo (ISS 2010).
La nascita è vista non solo come evento medico, biologico, meccanico ma anche come
evento affettivo, sociale e culturale, legato alla vita individuale della donna e da essa
influenzata.
Ogni incontro può essere articolato in una parte attiva che prevede il lavoro corporeo della
gestante ed in una parte educativa, informativa e teorica. Il lavoro corporeo è un elemento
importante del CAN con una sequenza degli esercizi e tecniche di rilassamento e
respirazione che aiutano la donna a prepararsi all’evento nascita.
La comunicazione verbale può essere rinforzata dall’utilizzo di audiovisivi e dalla
distribuzione di materiale cartaceo.
L’Ostetrica è l’operatore di riferimento che conduce la maggior parte degli incontri in
collaborazione con altri professionisti.
L'accesso al CAN non è condizionato dalla residenza dell'utente, dalla sede dove la
gestante riceve assistenza in gravidanza e dal luogo scelto per il parto.
Il corso si articola in un minino di 8 incontri, della durata di due/tre ore ciascuno,
preferibilmente a cadenza settimanale, a partire dal secondo trimestre di gravidanza, dopo
la 20° settimana.
Supporto psicologico in tutte le fasi della gravida nza
Consulenza psicologica individuale e/o di coppia per l'accompagnamento e il sostegno
durante la gravidanza nei momenti di difficoltà.
Consulenza sociale: informazione e tutela sociale d ella maternità
L'assistente sociale offre consulenza sociale alle donne gravide e alle neo mamme al fine
di favorire la conciliazione tra i tempi di lavoro e i tempi di vita. Vengono fornite
informazioni sul diritto di famiglia, sulla normativa vigente e sui diritti/benefici previsti a
favore della maternità e della famiglia.
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Immunoprofilassi per incompatibilità Rh materno-fet ale
Consiste nella somministrazione di immunoglobuline anti-D a tutte le gravide Rh (D)
negative, non sensibilizzate (con test di Coombs in diretto negativo), alla 28°
settimana di gravidanza.
Quando il gruppo sanguigno della madre è Rh negativo mentre quello del feto è Rh
positivo, come il padre, l'organismo materno può sviluppare anticorpi, chiamati anticorpi
anti-D, contro i globuli rossi del feto, che l'organismo materno identifica come estranei,
perché diversi dai propri.
Gli anticorpi materni attaccano e distruggono i globuli rossi del feto con conseguente
anemizzazione del feto stesso che, nei casi più gravi, può condurre a morte intrauterina o
alla malattia emolitica del neonato (MEN) caratterizzata da anemia, ittero neonatale ed
edema.
La madre può sviluppare anticorpi contro il sangue del feto ogni volta che c'è un contatto
fra il sangue materno e quello fetale. Questo può avvenire sia durante la gravidanza sia,
più frequentemente, in seguito al parto.
Durante la gravidanza si possono sviluppare anticorpi per eventi sensibilizzanti, che sono
causa di emorragia transplacentare: villocentesi, amniocentesi, funicolocentesi, perdite di
sangue, traumi addominali, minacce d'aborto, manovre ostetriche di versione esterna per
presentazione podalica.
Oppure si possono sviluppare in seguito al parto, un aborto spontaneo o volontario, in
caso di gravidanza extrauterina o di morte intrauterina fetale.
La somministrazione di immunoglobuline anti-D (Immunoprofilassi anti-D), durante la
gravidanza, in caso di eventi potenzialmente sensibilizzanti o subito dopo il parto, previene
la produzione anticorpale e quindi la malattia emolitica del neonato (MEN).
La profilassi anti-D postpartum e quella prenatale, dopo eventi sensibilizzanti, hanno
ridotto drasticamente, ma non eliminato, il rischio di immunizzazione materna, soprattutto
per il verificarsi di eventi potenzialmente sensibilizzanti non identificabili, che conducono a
una sensibilizzazione silente.
Una revisione sistematica di studi clinici controllati randomizzati ha dimostrato che la
profilassi anti-D prenatale di routine nelle gravide Rh-negative conduce ad una riduzione
assoluta del rischio di immunizzazione dall'1% allo 0,2%. Per questo motivo la
Immunoprofilassi anti-Rh (D) deve essere offerta di routine a tutte le donne in
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gravidanza Rh (D) negative, non sensibilizzate, a 2 8 settimane (Raccomandazioni
riportate dalle Linee Guida Ministeriali 2010 ”Gravidanza fisiologica”- pag.110).
La somministrazione di immunoglobuline anti-D può raramente provocare reazioni
allergiche alla madre, mentre non sono dimostrati effetti collaterali sul feto o sul neonato.
Poiché la profilassi si effettua iniettando immunoglobuline, che sono un emoderivato
(derivano cioè da sangue umano), esiste un rischio di trasmissione di malattie virali.
In realtà, i donatori sono sottoposti a controlli molto rigidi e il rischio di trasmissione di
malattie virali risulta estremamente basso, pari a 1 caso ogni 10 mila miliardi di dosi
iniettate.
Rivolgimento di feto in presentazione podalica
E’ una manovra, definita anche versione cefalica per manovre esterne, rivolta alle donne
con gravidanza senza complicazioni e feto singolo in presentazione podalica, a partire da
37 settimane, che ha lo scopo di portare il feto in presentazione cefalica per poter
espletare il parto per via vaginale, nel momento in cui, successivamente, insorgerà il
travaglio spontaneo.
Si effettua con monitoraggio fetale continuo, mediante controllo ecografico, e disponibilità
di sala operatoria. Il rivolgimento è controindicato in donne con una cicatrice o un’anomalia
uterina, con compromissione fetale, membrane rotte, sanguinamento vaginale, placenta
previa (la placenta copre l’orifizio uterino interno e non si può eseguire il parto vaginale) e
oligo-anidramnios (liquido amniotico scarso o assente).
Donazione sangue del cordone ombelicale
Il sangue del cordone ombelicale è il sangue che rimane nel cordone ombelicale e nella
placenta al termine del parto.Questo sangue, che normalmente viene scartato assieme
alla placenta, è ricco di cellule staminali emopoietiche, simili a quelle presenti nel midollo
osseo. Le cellule staminali emopoietiche generano i globuli rossi, i globuli bianchi e le
piastrine, utili alla cura di malattie del sangue e del sistema immunitario. La donazione del
sangue del cordone ombelicale aumenta le possibilità di cura delle persone affette da
patologie trattabili solo attraverso un trapianto di cellule staminali emopoietiche.
Il trapianto delle cellule staminali del cordone ombelicale può curare malattie tumorali del
sangue come la leucemia e i linfomi e patologie non tumorali come, ad esempio, la
talassemia (malattia ereditaria del sangue), l’aplasia midollare (mancata produzione delle
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cellule del sangue) e le immunodeficienze congenite (mal funzionamento del sistema
immunitario che causa una maggiore predisposizione alle infezioni). Per i pazienti che non
hanno un donatore familiare compatibile, il sangue cordonale donato rappresenta
un’efficace alternativa al trapianto di midollo osseo. Il sangue cordonale, quando non
contiene un numero sufficiente di cellule staminali, può essere utilizzato per la ricerca, il
cui scopo principale è quello di approfondire lo studio delle funzioni delle cellule staminali,
identificare la causa di gravi malattie e promuovere lo sviluppo di nuovi farmaci per il loro
trattamento. Possono donare il sangue del cordone ombelicale le gestanti che, nel corso
della gravidanza e sulla base del loro stato di salute, siano risultate idonee alla donazione.
La donazione non comporta rischi né per la mamma né per il neonato, in quanto viene
raccolto dopo la nascita del bambino quando il cordone ombelicale è stato reciso ed il
bambino respira già autonomamente.
La donazione è possibile sia dopo un parto naturale che dopo un taglio cesareo (non
d’urgenza). La raccolta del sangue cordonale avviene, da parte di personale competente,
dopo la recisione del cordone ombelicale.Per raccogliere il sangue del cordone si applica
un sistema che garantisce la massima sterilità.
La donazione del sangue del cordone ombelicale può essere differenziata in base al
destinatario:
- Donazione Allogenica (Solidaristica)
Consiste nel donare il sangue del cordone ombelicale del neonato per chiunque ne abbia
bisogno e risulti compatibile.
I dati relativi alle donazioni confluiscono in un Registro nazionale del sangue cordonale
che è collegato ai Registri internazionali dei donatori di midollo osseo. In questo modo,
qualunque paziente abbia bisogno di un trapianto di cellule staminali emopoietiche può
trovare un potenziale donatore compatibile anche dall’altra parte del mondo.
La conservazione allogenica del sangue cordonale è gratuita .
- Donazione Dedicata
Consiste nel donare il sangue del cordone ombelicale per uso dedicato a un
consanguineo del neonato, nel caso in cui sia affetto da una malattia che può essere
curata con cellule staminali cordonali. E' necessaria la certificazione rilasciata da un
medico specialista (Pediatra, Oncologo, Ematologo, Genetista) attestante l'appropriatezza
della conservazione dedicata per la patologia dichiarata.
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La conservazione dedicata del sangue cordonale è gratuita .
- Conservazione Autologa
Consiste nel donare il sangue cordonale per uso riservato esclusivamente al neonato.
La conservazione ad uso autologo è possibile presso Banche del Sangue all'estero, a
seguito di specifica richiesta dell'interessato alla Direzione Sanitaria del Punto Nascita
prescelto.
I costi inerenti alla conservazione autologa del sangue cordonale sono a carico della
richiedente . La spedizione e la conservazione del sangue cordonale è a totale carico
della donna.
- Ambulatorio per la gravidanza a termine
Una volta raggiunto il termine della gravidanza è importante effettuare un controllo
accurato del benessere fetale. Nell’ambulatorio a cui le gravide possono accedere entro
la 41° settimana di gestazione, vengono effettuati la valutazione complessiva della
gravidanza e dello stato attuale del benessere fetale con programmazione dei successivi
controlli. Nel caso di decorso fisiologico della gravidanza e in assenza di insorgenza
spontanea del travaglio di parto, si programma il ricovero della gestante a 41.3 – 41.5
settimane per induzione del travaglio.
GRAVIDANZA A RISCHIO
Ambulatori di Patologia della Gravidanza
Presso questi ambulatori vengono seguite le gravidanze già identificate come “a rischio” o
che richiedono un inquadramento rispetto al loro livello di rischio, mediante valutazioni
clinico – strumentali. L’attività viene svolta in Equipe con Specialisti multidisciplinari
(Diabetologo, Endocrinologo etc.). Gli ambulatori sono collegati con il reparto ospedaliero
di ostetricia dove è prevista la presa in carico dei casi che necessitano di uno stretto
monitoraggio.
▪ ipertensione arteriosa in gravidanza/ Preeclampsia/ Nefropatie;
▪ Iposviluppo Fetale;
▪ Patologie Vascolari;
▪ Patologie Autoimmuni;
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▪ Trombofilia / Patologia trombotica in gravidanza/ Patologie cerebrovascolari;
▪ Diabete Pre-gestazionale o Gestazionale /Endocrinopatie/ Patologie Tiroidee;
▪ Parto Pretermine;
▪ Gravidanza multipla;
▪ Epilessia;
▪ Tumori Materni in gravidanza.
Ambulatorio dei disturbi psichici in gravidanza
È attivo un ambulatorio che si occupa di Prevenzione, Diagnosi e Cura dei Disturbi
Psichici in Gravidanza e nel Post-Partum. Per sostenere e aiutare le donne che possono
presentare depressione o ansia in questo momento peculiare della loro vita sona a
disposizione psichiatri e psicologi per una corretta diagnosi del disagio, un sostegno
psicologico e se necessario farmacologico. Sono previsti inoltre colloqui di orientamento e
sostegno anche con i famigliari delle pazienti.
Diagnosi prenatale invasiva
Si intende per diagnosi prenatale invasiva l’insieme delle procedure diagnostiche idonee
a prelevare tessuti embriofetali o annessiali per la diagnosi prenatale di difetti congeniti,
per la ricerca di agenti infettivi o per la valutazione di parametri ematologici fetali in alcune
patologie della gravidanza. Le principali metodiche sono: la villocentesi, l’amniocentesi
e la funicolocentesi.
La villocentesi consiste nella biopsia di tessuto placentare (villi coriali). Il prelievo si
esegue in un ambulatorio dedicato, tra la 11a e 13a settimana di gravidanza, mediante un
sottile ago che penetra nell'utero attraverso la parete addominale, e che aspira minima
quantità di villi coriali grazie ad un sistema di decompressione.
L'esame viene eseguito sotto continuo controllo ecografico.
L’amniocentesi consiste nell'aspirazione di modesta quantità liquido amniotico (15-16 ml)
nel quale sono disciolte le cellule provenienti dalla cute e dalle mucose del feto. Il prelievo
si esegue in un ambulatorio dedicato, tra la 16a e 18a settimana di gravidanza attraverso
un ago sottile che arriva nel sacco amniotico attraverso la parete addominale. L'esame
viene eseguito sotto continuo controllo ecografico.
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La funicolocentesi è una tecnica di diagnosi prenatale che si esegue dalla 18 sett fino al
termine della gravidanza; consiste nell'inserimento sotto guida ecografica continua,
attraverso la parete addominale e uterina, di un ago all'interno di un vaso del funicolo, per
il prelievo di campioni di sangue fetale o per la somministrazione di terapie mediche fetali.
Questa tecnica permette quindi di effettuare, indagini citogenetiche per la diagnosi di
anomalie cromosomiche, indagini biochimiche per la diagnosi di emoglobinopatie,
coagulopatie, malattie del metabolismo ecc., indagini immunologiche (ricerca di anticorpi
specifici) e colturali per la diagnosi di infezioni fetali (Citomegalovirus, Toxoplasmosi,
Rosolia ecc).
Consulenza Psicologica nel percorso di Diagnosi Pre natale
L'attività di consulenza prenatale si avvale di un supporto psicologico, da parte di
personale specializzato, necessario in alcune specifiche situazioni e finalizzato alla presa
in carico integrata della donna/coppia con diagnosi di gravi complicanze fetali
(malformazione, anomalia cromosomica, grave ritardo di crescita fetale (IUGR), morte
fetale) con percorsi di sostegno personalizzati. Il supporto prosegue dal momento della
diagnosi durante tutta la gravidanza e si rende spesso disponibile anche nel periodo
successivo alla dimissione.
Ambulatorio di ecografia ostetrica di secondo livel lo
È Gestito da Ginecologi che hanno maturato una particolare esperienza nel campo della
diagnosi prenatale ecografica. Accetta tutte le gravidanze inviate da ambulatori o centri di
primo livello per una diagnosi di anomalia fetale che merita ulteriore inquadramento o per
un dubbio che necessita di conferma diagnostica. Accoglie, inoltre, gravidanze che
presentano fattori di rischio per patologia fetale (Iposviluppo fetale, familiarità per
malformazioni). I casi osservati vengono rinviati ad ambulatori di primo livello nel caso di
assenza di patologia oppure presi in carico e seguiti all’ambulatorio di secondo livello nel
caso di patologia fetale o fattore di rischio accertati.
Velocimetria Doppler materno-fetale
La finalità della velocimetria Doppler in gravidanza è di identificare in modo non invasivo le
deviazioni dai normali adattamenti emodinamici nei distretti utero-placentare, feto-
placentare e fetale. In particolare l’utilizzo della velocimetria Doppler delle arterie
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ombelicali è indicato in gravidanze a rischio per ipossia fetale, in gravidanze complicate da
ipertensione materna,preeclampsia e/o da iposviluppo fetale (Linee guida Sieog 2010).
Ecocardiografia fetale
L’Ecocardiografia Fetale è un esame diagnostico che ha come finalità il controllo
sequenziale dell’anatomia cardiaca allo scopo di evidenziare o escludere la presenza di
una Cardiopatia Congenita (CC) nei feti a rischio.
Un feto viene considerato a rischio specifico di Cardiopatia Congenita in presenza di uno o
più dei seguenti fattori:
- malattie ereditarie caratterizzate dalla presenza di difetti congeniti o dovuti a
microdelezioni;
- familiarità per cardiopatia;
- malattie materne come infezioni, diabete, malattie autoimmuni, fenilchetonuria, utilizzo
di farmaci teratogeni;
- indicazioni fetali come presenza di aberrazioni cromosomiche, segni ecografici di
sospetto, aritmia fetale, traslucenza fetale aumentata, iposviluppo fetale precoce,
malformazioni extracardiache, gravidanza gemellare monocoriale.
Ambulatorio Prenatale di Terzo Livello Chirurgico
È gestito da Ginecologi esperti di diagnosi prenatale in collaborazione con Colleghi delle
Divisioni di Neonatologia e di Chirurgia Pediatrica. Possono essere coinvolti anche altri
Medici Specialisti, in casi particolari. È finalizzato alla gestione di casi in cui è già stata
posta una diagnosi prenatale di patologia congenita fetale che richieda intervento
chirurgico dopo la nascita. I casi vengono inviati dall’ambulatorio di secondo livello o da
altri centri di riferimento per la diagnosi prenatale.
I casi vengono nuovamente inquadrati con un approccio multidisciplinare e discussi con i
Genitori allo scopo di precisare la prognosi, di prospettare il percorso di cura post-natale,
di concordare il percorso nascita (quando e come verrà espletato il parto).
Ambulatorio Prenatale di Terzo Livello Cardiologico
È gestito da Ginecologi esperti di diagnosi prenatale in collaborazione con Colleghi della
Divisione di Terapia Intensiva Neonatale e delle Unità Operative di Cardiologia Pediatrica
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e Cardiopatie Congenite e di Cardiochirurgia Pediatrica e delle Cardiopatie Congenite
Possono essere coinvolti anche altri Medici Specialisti, in casi di malformazioni multiple
e/o di sindrome genetica. È finalizzato alla gestione di casi in cui è già stata posta una
diagnosi prenatale di patologia cardiaca congenita.
I casi vengono inviati dall’ambulatorio di secondo livello o da altri centri di riferimento per la
diagnosi prenatale.
I casi vengono nuovamente inquadrati con un approccio multidisciplinare e discussi con i
Genitori allo scopo di precisare la prognosi, di prospettare il percorso di cura post-natale,
di concordare il percorso nascita (quando e come verrà espletato il parto).
Terapia medica fetale e chirurgia intrauterina feta le
E’ l’insieme delle terapie farmacologiche e/o delle procedure di chirurgia fetale invasiva
attuate in regime ambulatoriale o di ricovero presso la USS di Medicina fetale dell’ A.O.
Papa Giovanni XXIII, volte a trattare patologie fetali che necessitano di una terapia già
nella vita intrauterina (aritmie, anomalie severe a carico dell’apparato urinario,
malformazioni cardiache in scompenso…). Esse si avvalgono della collaborazione
dell’équipe multidisciplinare formata da neonatologi, cardiologi, chirurghi pediatri e
anestesisti del Dipartimento materno infantile e Cardiologico dell’A.O..
Le pazienti afferiscono all’ambulatorio di 3° livello cardiologico o chirurgico.
PARTO
Parto naturale
Il parto naturale è un evento importante nella vita di una donna e l'assistenza nel parto
fisiologico viene definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità ( WHO): "raggiungere
l'obiettivo di madre e figlio in buona salute con il livello minore di intervento compatibile
con la sicurezza. Questo approccio implica che nel parto fisiologico deve esistere una
valida motivazione per interferire con la evoluzione naturale. Inoltre una donna dovrebbe
partorire in un luogo che le dia la sensazione di essere sicura ed al livello più periferico nel
quale sia possibile assicurare una assistenza appropriata e sicura".
Al momento dell’accettazione presso il Punto Nascita, la donna viene accolta e affidata
all'èquipe della sala parto che se ne prenderà cura sorvegliando il benessere materno e
fetale.
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L'assistenza concreta è offerta dalla presenza dell’ostetrica, in grado di fornire sostegno,
consigli e informazioni, e condividere con la donna le decisioni cliniche. Viene garantito
comfort alla donna tramite la scelta, durante il travaglio, di assumere posizioni libere, di
muoversi, di bere e di alimentarsi.
L'esperienza del dolore durante il parto ha una valenza soggettiva ed è legata alla storia
di ogni donna. La risposta fisiologica al dolore è il movimento, che consente di assumere
posizioni antalgiche al fine di aiutare, in modo naturale, il controllo del dolore, insieme alle
tecniche non farmacologiche che prevedono l’uso del respiro, del movimento, del
massaggio e dell’acqua.
Parto in acqua
L'utilizzo dell'acqua durante il travaglio rappresenta uno strumento naturale di controllo del
dolore: l’immersione in acqua calda non elimina il dolore, ma lo riduce ad un livello basso
ed accettabile. Con l’immersione in acqua viene facilitato il rilassamento muscolare e si
percepisce una sensazione di sollievo, perché l’acqua sostiene il peso del corpo
diminuendo l’effetto della gravità.
In acqua vengono assunte più agevolmente le posizioni che favoriscono il benessere e
facilitano il passaggio del feto nel canale del parto riducendo il trauma sui tessuti.
Inoltre, l’acqua riduce l’ansia, diminuisce la produzione degli ormoni dello stress e stimola
il rilascio di endorfine, definite anche “ormoni del benessere”.
Il travaglio in acqua può essere scelto dalla donna come opzione non farmacologica per
avere sollievo durante le contrazioni dell'utero, immergendosi in acqua calda (circa 37°C)
a travaglio attivo e rimanervi per il tempo che desidera, eventualmente anche per il parto.
Per il travaglio in acqua non occorre alcuna preparazione o esame particolare, ma è
necessario che la gravidanza sia fisiologica ed a termine, che il travaglio sia insorto
spontaneamente ed, infine, che i test sierologici siano negativi, mentre la positività del
tampone vagino-rettale allo Streptococco beta emolitico del gruppo B non costituisce una
controindicazione.
Partoanalgesia con epidurale
L’esperienza del dolore sofferto durante il parto varia in maniera notevole da donna a
donna.
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Molti sono i fattori che influenzano la percezione del dolore: la paura, il numero di parti
precedenti, alcune idee culturali sul parto, la posizione in cui si partorisce, il sostegno
ricevuto durante il travaglio e la soglia di dolore naturale peculiare della persona.
Diverse sono le metodiche proposte in sala parto per dare sollievo al dolore in travaglio:
oltre a quelle non farmacologiche vi è la partoanalgesia con epidurale
L’epidurale è una tecnica di anestesia loco-regionale effettuata da un Medico specialista in
Anestesia. Essa ha lo scopo di attenuare il dolore del travaglio e, in parte, il dolore da
parto. Attualmente è considerata la metodica più efficace di controllo del dolore che si
manifesta durante il travaglio ed il parto.
Questa tecnica assicura una buona stabilità delle funzioni vitali; la donna rimane sveglia e
collaborante per tutta la durata del travaglio, mantenendo una piena partecipazione e
collaborazione all’evento. I farmaci analgesici vengono somministrati in prossimità del
midollo spinale, nello spazio peridurale, utilizzando un tubicino molto sottile (cateterino
peridurale), che viene inserito nella schiena a livello lombare e che resta in posizione per
tutta la durata del travaglio/parto, permettendo la somministrazione continua o ripetuta
dell’anestetico. Al termine della procedura viene rimosso. La tecnica è sicura ma, come
tutti gli atti medici, oltre ai benefici, può comportare, seppur raramente, effetti collaterali o
complicanze. Per questo è importante che la coppia segua il percorso stabilito presso ogni
Punto Nascita, al fine di scegliere, in modo informato e consapevole.
Parto vaginale in pazienti precesarizzate
Se una donna è stata sottoposta, nella precedente gravidanza, ad un taglio cesareo,
questo non costituisce di per sé l’indicazione assoluta all’espletamento del parto
successivo mediante taglio cesareo iterativo.
La scelta di un parto vaginale, dopo un pregresso taglio cesareo, in assenza di
controindicazioni specifiche, è supportata da linee guida nazionali ed internazionali.
Il taglio cesareo, in quanto intervento chirurgico, comporta potenziali rischi legati
all’intervento stesso, per cui andrebbe affrontato solo in caso di effettiva necessità.
Insieme alla/al Ginecologa/o, che segue la gravidanza e all'équipe di sala parto che
l'accoglie, la donna potrà effettuare una scelta consapevole tra le due opzioni.
- L’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche, deve essere
offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo.
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- In relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la possibilità di un parto
vaginale dopo taglio cesareo è controindicata in caso di pregressa rottura d’utero,
pregressa incisione uterina longitudinale e in caso di tre o più tagli cesarei precedenti.
- Alle donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo deve essere garantita
un’adeguata sorveglianza clinica e un monitoraggio elettronico fetale continuo nella
fase attiva del travaglio.
- La struttura sanitaria deve assicurare l’accesso immediato alla sala operatoria e alla
rianimazione e la pronta disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio
cesareo d’urgenza.
- È necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna con pregresso taglio
cesareo informazioni rispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla
sua storia clinica e in base alla casistica della struttura ospedaliera.
- In aggiunta alle informazioni cliniche sulla modalità di parto, è necessario fornire alle
donne con pregresso taglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e
all’organizzazione della struttura e informazioni specifiche sulle modalità assistenziali in
uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina, uso di parto-analgesia, uso del parto
operativo vaginale profilattico), in quanto tali aspetti possono condizionare gli esiti
relativi alla salute materna e feto-neonatale” (SNLG Linea Guida n° 22 “Taglio cesareo:
una scelta appropriata e consapevole “ 2012).
Programmazione Taglio cesareo elettivo
Quando il parto per via vaginale non è possibile o comporta un rischio aumentato di
complicazioni per la madre o per il feto (precedente taglio cesareo, indicazioni mediche o
chirurgiche al taglio cesareo, feto in presentazione podalica, sospetta sproporzione
fetopelvica, patologie materne o fetali etc.) è necessario programmare in anticipo un taglio
cesareo elettivo .
Le indicazioni al taglio cesareo programmato vengono discusse con la /il Ginecologa/o
curante durante la gravidanza e successivamente condivise con il Personale Medico del
Punto Nascita prescelto con la firma del consenso informato all’intervento.
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Parto in gravidanza multipla
Anche nella gravidanza gemellare esiste la possibilità di ricorrere a un parto naturale
soprattutto se:
• i gemelli sono bicoriali e biamniotici (due sacchi amniotici e due placente);
• la gravidanza è trascorsa senza complicanze;
• non si sono evidenziati ritardi di crescita in nessuno dei gemelli;
• almeno uno dei due feti, il primo, si presenta in posizione cefalica anche se non si può
escludere che, dopo la nascita del primo gemello, si debba ricorrere al cesareo per far
nascere il secondo.
Nell’assistenza al parto, in gravidanze gemellari, è importante che il personale
medico/ostetrico sia provvisto della necessaria esperienza in modo da essere in grado di
gestire le possibili complicanze.
Se i gemelli sono entrambi podalici oppure sono monocoriali e monoamniotici (un sacco
amniotico e una placenta) si programma sempre il taglio cesareo ad epoca opportuna.
Per quanto riguarda l’epoca gestazionale a cui espletare il parto nelle gravidanze
gemellari, le Linee Guida dell’ Istituto Superiore di Sanità (“Taglio cesareo: una scelta
appropriata e consapevole”, 2012) raccomandano:
• “Nelle gravidanze gemellari bicoriali/biamniotiche senza fattori di rischio, in caso
sussistano indicazioni al taglio cesareo programmato, l’intervento non deve essere
effettuato prima di 38+0 settimane, per evitare eventi avversi neonatali;
• Nelle gravidanze monocoriali biamniotiche non complicate si raccomanda
l’espletamento del parto a 36-37+0 settimane di gestazione;
• Nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche non complicate si raccomanda l’espletamento
del parto mediante taglio cesareo a 32 settimane di gestazione. “
DOPO IL PARTO
Ambulatorio neonato sano
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Tutti neonati vengono rivisti dal pediatra a distanza di 48-72 ore dalla dimissione. Durante
la visita viene eseguita una rivalutazione clinica, viene controllato il peso e l’adeguatezza
dell’alimentazione.
Ambulatorio ecografico per screening displasia dell e anche
È opportuno in tutti i neonati l’esecuzione dello screening per la displasia delle anche che
si effettua mediante un’ecografia. Tale esame va eseguito entro il terzo mese di vita. Nei
neonati con familiarità o nati con presentazione podalica l’ecografia va anticipata al primo
mese.
Ambulatorio neonato patologico
Il neonato che ha presentato e/o presenta problemi di salute e/o patologie rilevanti può
afferire presso ambulatori specialistici neonatologici “dedicati” in cui operano pediatri
neonatologi e figure sanitarie specializzate; si effettuano controlli programmati per neonati
già ricoverati, dimessi, o per esterni su appuntamento.
- Ambulatorio per neonati con patologia minima individuata alla nascita al Nido che
possono avere una risoluzione contenuta nel tempo;
- Ambulatorio “infermieristico” per neonati dimessi dal Nido a sostegno allattamento
materno;
- Ambulatorio per neonati pretermine (età gestazionale inferiore a 28W e peso inferiore
a 1000g) che necessitano di valutazione clinica, di supporto e collaborazione
multidisciplinare;
- Ambulatorio di follow-up per malattie infettive perinatali e neonatali: visita pediatrica,
prescrizione esami specifici- visione ed interpretazione, esecuzione esami ecografici;
- Day service per follow-up malattie infettive perinatali: visita pediatrica, esecuzione
esami sierologici ed ecografici);
- Ambulatorio di patologia neonatale per neonati con patologie rilevanti dimessi dalla
Terapia Intensiva o dalla Patologia Neonatale che richiedono monitoraggio e follow-up
nel tempo;
- Ambulatorio multidisciplinare per neonati affetti da ernia diaframmatica congenita:
neonatologo, fisiatra e chirurgo pediatra);
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- Ambulatorio multidisciplinare per neonati con malattie metaboliche e sindromi
malformative: neonatologo e medico genetista;
- Ambulatorio neurologico di “general mouvements” per neonati alti pretermine e per
neonati asfittici o con problemi neurologici;
- Ambulatorio per follow up audiologico (esecuzione di AABR in neonati con
otoemissioni patologiche e/o con individuati fattori di rischio);
- Ambulatorio per la profilassi anti Virus Respiratorio Sinciziale (in stagione epidemica
da ottobre a marzo);
- Ambulatorio di Ecografia Neonatale – Pediatrica. L’ ecografia è un esame
strumentale innocuo e di grande utilità diagnostic a anche sul neonato;
- Ambulatorio di ecografia e flussimetria Doppler cerebrale e midollare;
- Ambulatorio di ecografia e flussimetria Doppler di vari organi ed apparati: addome
completo, reni e vie urinarie, polmone, tessuti molli e tessuti superficiali, tiroide,
genitali;
- Ambulatorio di ecografia delle anche di II livello (per neonati con fattori di rischio per
displasia, con anche displasiche in trattamento ortopedico).
Spazio Allattamento
L’esperienza dell’allattamento al seno rappresenta uno degli aspetti più appaganti
dell’essere genitori: favorisce la relazione tra madre e figlio e rafforza l’autostima della
donna che nutre e si prende cura della prole. Se ci sono difficoltà, questa esperienza
potrebbe però diventare faticosa e stressante. Proprio per aiutare la madre nella gestione
del proprio bambino e nelle difficoltà pratiche durante il periodo di allattamento al seno,
sono stati creati degli “Spazi Allattamento” con operatori, appositamente formati, in grado
di offrire un’efficace consulenza sull’allattamento e sulla corretta alimentazione infantile.
Un supporto rispettoso dei bisogni e delle esigenze della donna rafforza le competenze
materne e consente di fare scelte utili e importanti per la salute del proprio figlio.
Presso i Consultori familiari ASL, l’ostetrica è la figura di riferimento, in quanto
professionista competente, in grado di ascoltare le necessità, comprendere le difficoltà di
ogni singola mamma e offrire consulenze individuali e di gruppo al fine di promuovere
l’allattamento al seno.
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Tutte le madri possono rivolgersi a questi servizi, qualunque sia l’alimentazione scelta per
il proprio bambino.
L’allattamento al seno è il modo naturale e specie - specifico per alimentare un bambino e
fornisce numerosi ed importanti benefici:
Al bambino
- nella prima infanzia riduce la mortalità post-natale ed il rischio di morte in culla,
comporta minor numero di infezioni (gastrointestinali, respiratorie, vie urinarie), migliora
la risposta alle vaccinazioni;
- nell'età infantile previene le patologie acute e croniche come l’otite media, le allergie, l’
asma, il diabete infantile, il morbo di Hodgkin, la leucemia linfoblastica acuta, la mal
occlusione dentaria;
- in età adulta previene le patologie come l’obesità, il diabete, la sclerosi multipla, la retto
colite ulcerosa, il m. di Crohn, le malattie cardiovascolari;
- nell’ambito della salute psichica e relazionale, favorisce la relazione tra madre e
bambino con riduzione della frequenza di abbandoni, migliorando lo sviluppo
psicomotorio e cognitivo.
Alla madre
- minor rischio di emorragia post-partum, riduzione delle neoplasie della mammella e
dell'ovaio e riduzione dell’osteoporosi.
Visita ginecologica dopo il parto
Dopo l’espletamento del parto sia per via vaginale che tramite taglio cesareo, verrà
programmata una visita ginecologica per valutare la salute materna e l’eventuale scelta
del metodo contraccettivo più idoneo.
Supporto psicologico in puerperio
Consulenza psicologica individuale e/o di coppia per l'accompagnamento nei momenti di
difficoltà durante il post parto.
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Prevenzione e sostegno della Depressione postpartum
Presso le strutture ospedaliere è attivo un ambulatorio che si occupa di Prevenzione,
Diagnosi e Cura dei Disturbi Psichici in Gravidanza e nel Post-Partum. Per sostenere e
aiutare le donne che possono presentare depressione o ansia in questo momento
peculiare della loro vita sona a disposizione psichiatri e psicologi per una corretta diagnosi
del disagio, un sostegno psicologico e se necessario farmacologico. Sono previsti inoltre
colloqui di orientamento e sostegno anche con i famigliari delle pazienti
Presso i Consultori ASL è attivo un progetto di screening, diagnosi e trattamento, a partire
dal secondo mese dopo la nascita del bambino, per la rilevazione precoce e il relativo
trattamento della depressione post-partum. Il progetto prevede anche un incontro
informativo con la psicologa sulla depressione post-partum all’interno dei Corsi di
Accompagnamento alla Nascita. L'identificazione della depressione post-partum avviene
attraverso una chiamata attiva da parte della psicologa alle donne che hanno acconsentito
a partecipare allo screening e consiste in un colloquio e nella compilazione di semplici
questionari specifici (tra cui l'EPDS – Edimburgh Postnatal Depression Scale) a cui, in
caso di positività, possono seguire interventi tempestivi ed efficaci.
Sostegno alla Genitorialità
Gli operatori dei Consultori organizzano incontri di gruppo con mamme e papà per
condividere pensieri, emozioni, esperienze, intorno alla crescita dei figli e per migliorare le
competenze genitoriali.
- Incontri dopo parto;
- Massaggio Infantile;
- Bimbo a bordo;
- Laboratorio scopro e osservo;
- Mamme…dire, fare, parlare;
- Ehi ci siamo anche noi. Gruppo per i papà con i papà;
- Consulenza psicologica individuale e/o di coppia;
- Spazio 0-5.
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Incontri dopo parto
"E adesso?... ancora insieme!" Incontri dopo parto per vivere insieme la maternità, che permettono
una rielaborazione dell'esperienza del parto. Un'occasione per ritrovarsi insieme, mamme e
bambini, con gli operatori del consultorio per condividere fatiche, emozioni e gioie dopo la nascita.
Corsi di Massaggio Infantile
"Massaggio al bambino, messaggio d amore" i corsi si articolano in 4/5 incontri, a cadenza
settimanale, a cui possono partecipare mamme e/o papà e bambini tra 1-12 mesi, finalizzati ad
apprendere tecniche di massaggio per favorire il legame di attaccamento e rafforzare la relazione
genitore-bambino.
Bimbo a bordo
Breve corso ( 5 incontri) di formazione,condotto da uno psicologo, per accompagnare i neogenitori
nei cambiamenti che l'arrivo del figlio/figlia porta nella coppia.
Laboratorio Scopro e Osservo
Numero tre incontri a cadenza settimanale per mamme e bambini di età 6-9 mesi, per osservare il
bambino attraverso esperienze di esplorazione sensoriale (attività del Cestino dei Tesori) e il
confronto in gruppo alla presenza della figura dell'Educatore Professionale.
Ehi ci siamo anche noi! Gruppo per i papà, con i pa pà
Spazio aperto a tutti i papà affinché un confronto di esperienze li aiuti di fronte alla paternità.
Mamme…dire, fare, parlare
Rivolto a tutte le mamme con i loro bambini 0-1 anno che desiderano condividere la propria
esperienza con altre mamme promuovendo gruppi di discussione sui temi d'interesse.
Consulenza psicologica individuale e/o di coppia
Rivolta ai genitori per le problematiche relative alla prima infanzia.
Spazio 0-5
Servizio di consultazione psicoterapeutica breve per la prima infanzia. La consulenza si avvale di 5
incontri, eventualmente ripetibili nell’arco dell’anno.
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Consulenza sociale: informazione e tutela sociale d ella maternità
L'assistente sociale offre consulenza sociale alle donne gravide e alle neo mamme al fine di
favorire la conciliazione tra i tempi di lavoro e i tempi di vita. Vengono fornite informazioni sul diritto
di famiglia, sulla normativa vigente e sui diritti/benefici previsti a favore della maternità e della
famiglia.
