Carrera Acuatica vs Lumbalgia

TESIS DOCTORAL

Efectividad de la fisioterapia basada en la

evidencia con la carrera acuática sobre la

lumbalgia crónica mecánica inespecífica.

Doctorando: Antonio I. Cuesta Vargas

Directores: Prof. Dr. A. Mario de Diego Acosta Prof. Dr. Jerónimo C. García Romero

Departamento de Fisiología Humana y Educación Física y Deportiva

Universidad de Málaga

AREA DE EDUCACION FISICA Y DEPORTIVA ESCUELA DE MEDICINA DE LA EDUCACION

FISICA Y EL DEPORTE FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE MALAGA

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ANGEL MARIO DE DIEGO ACOSTA Y JERONIMO C. GARCIA ROMERO,

Doctores y Profesores Titulares de la Universidad de Málaga, adscritos al Departamento

de Fisiología Humana y Educación Física.

CERTIFICAN:

Que la memoria presentada por D. Antonio I. Cuesta Vargas, con el título:

“Efectividad de la fisioterapia basada en la evidencia con carrera acuática sobre la

lumbalgia mecánica inespecífica crónica”, ha sido realizada bajo nuestra dirección.

Considerando que este trabajo reúne las condiciones científicas necesarias para ser

defendido y juzgado por el tribunal correspondiente, a fin de poder optar al grado de

Doctor por la Universidad de Málaga.

Y para que así conste, firmamos el presente certificado en Málaga, a 12 de

Noviembre del 2007

Prof. Dr. Ángel Mario de Diego Acosta Prof. Dr. Jerónimo C. García Romero

Antonio I. Cuesta Fisioterapia y Lumbalgia Mecánica Inespecífica Crónica

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Dedicado mi esposa Raquel


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Dedicado a mi hijo Ignacio y su futuro/a hermano/a


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Agradecimientos

A mis directores, los Prof. Dr. D. Mario de Diego Acosta y D. Jerónimo C. García

Romero, por su infatigable constancia, paciencia y guía. Esta tesis debe mucho a ellos. Ellos

son los responsables de cualquier forma de orden y claridad que el lector pueda hallar en el

documento. Mis métodos (y horarios) de trabajo son seguramente inaceptables en cualquier

comunidad laboral organizada. Y sin embargo, nunca he dejado de sentir su apoyo para guiar

libremente el desarrollo de esta investigación. No olvidaré su amistad, su cariño y su

comprensión, incluso durante mis ataques de impaciencia por terminar esta tesis.

Al Prof. Dr. D. Emilio D. Lozano Aguilera por su inestimable apoyo estadístico y

múltiples asaltos en su despacho.

Al Dr. D. José Miguel Morales Asencio por su ayuda y contagio de la efectividad

clínica.

Al Prof. Dr. D. José Ramón Alvero Cruz por compartir tanto conocimiento, amistad y

compañía, así como mi primera ergometría acuática.

A mis primeros maestros, los Prof. D. Juan A. Armenta y Dra. Mª Teresa Labajos, por

abrir la primera ventana al mundo de la fisioterapia clínica e investigadora.

A los fisios del PMDT, verdaderos clínicos basados en las evidencias; Lourdes, Eva,

Rafa, Francine, Sergio, Paula, Bea, Antonio, Isa, Alicia, Carlos, Pablo y Cristina.

A los pacientes que participaron en el estudio con disposición absoluta y larga

colaboración, así como todos aquellos pacientes que no participaron y han contribuido a la

mejora del servicio.


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A los políticos, gestores y trabajadores de la DGD de la UMA y del PMDT que con su

respaldo, apoyo y dedicación han permitido el desarrollo de una fisioterapia comunitaria

basada en la evidencia en los últimos 12 años.

A los fisioterapeutas que han marcado mi visión profesional, como; Michael

Blanchard, Raija Kuosmi, Jenny Geytenbeek, Peter O´Sullivan, José Alberto Barrigón, Johan

Lambeck, Urs Gamper y Dianne Lee.

A mi familia y amigos por su ayuda, cariño y comprensión a lo largo de los años. En

cada ejemplo, en cada línea y en cada palabra podría indicar la influencia de su apoyo, de sus

sugerencias y de su compañía. Sólo espero ser capaz de devolverles algún día lo mucho que me

han dado.

A mi hermano, Seba, con quién siempre me ha conectado algo más que la sangre.

A Momo, el amigo que el trabajo me hizo alejar y el trabajo me ha hecho encontrar.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Universidad de Málaga con

el contrato de Investigación y desarrollo (I+d) de la Oficina de Transferencia de

Resultados de Investigación (OTRI) nº 8.06/24.2445, por la Universidad de Jaén con el

contrato I+d OTRI nº 857 y por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de

Andalucía con la cesión de material de investigación.


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INDICE

I. INTRODUCCIÓN.

I.1. Medicina basada en la evidencia. 12

I.1.1. Fisioterapia basada en la evidencia. 14

I.1.1.1. Práctica clínica de fisioterapia basada en las pruebas. 15

I.1.1.2. Niveles de evidencia 16

I.2. Lumbalgia. 18

I.2.1. Definición. 18

I.2.2. Epidemiología: lumbalgia específica e inespecífica. 18 I.2.2.1. Prevalencia 19

I.2.2.2. Pronostico 19

I.2.2.3. Causas 19

I.3. Papel de fisioterapia basada en la evidencia sobre la lumbalgia mecánica

inespecífica crónica. Respuestas clínicas y fisiológicas. 22

I.3.1. Agentes físicos y lumbalgia mecánica inespecífica crónica. 23

I.3.1.1. Corrientes Interferenciales. 23

I.3.1.2. Estímulo eléctrico transcutáneo del nervio (TENS). 23

I.3.1.3. Láser terapéutico. 24

I.3.1.4. Diatermia de la onda corta. 24

I.3.1.5. Ultrasonido terapéutico. 25

I.3.1.6. Tracción Mecánica. 25

I.3.2. Educación sanitaria: escuela de espalda, terapia cognitivo-conductual y

lumbalgia mecánica inespecífica crónica. 27

I.3.2.1.Escuelas de Espalda. 27

I.3.2.2.Intervenciones educativas breves para promover

autocuidado. 27

I.3.3. Terapia manual y lumbalgia mecánica inespecífica crónica. 29

I.3.3.1. Eficacia de la manipulación frente a placebo. 29

I.3.3.2. Eficacia de la manipulación frente tratamientos

considerados ineficaces. 29

I.3.3.3. Eficacia de la manipulación frente a la

práctica médica general. 30


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I.3.3.4. Eficacia de la manipulación junto con la práctica

médica general frente a la práctica medica general. 30

I.3.3.5. Eficacia de la manipulación contra la fisioterapia y

el ejercicio terapéutico. 30

I.3.3.6. Eficacia de la manipulación contra escuela de espalda. 31

I.3.3.7. Eficacia de la manipulación como factor predictor. 31

I.3.3.8. Aspectos generales más destacados en la

terapia manual y la LMIC. 31

I.3.4. Terapia del masaje y la lumbalgia mecánica inespecífica crónica. 33

I.3.5. Ejercicio físico terapéutico (EFT) y lumbalgia mecánica inespecífica

crónica. 34

I.3.5.1. EFT frente a tratamientos pasivos. 34

I.3.5.2. EFT frente a la “práctica médica general”. 35

I.3.5.3. EFT frente a los tratamientos fisioterápicos. 35

I.3.5.4. EFT frente el tratamiento multidisciplinario intensivo. 36

I.3.5.5. EFT frente a otros tratamientos. 36

I.3.5.6. Eficacia relativa de diversos tipos de EFT. 37

I.3.5.7. Relación entre los cambios clínicos y las mejoras en la capacidad

física como resultado del EFT. 39

I.3.5.8. Aspectos generales más destacados en el EFT y la LMIC. 40

I.4. Selección de un procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia para la

lumbalgia mecanica inespecifica cronica. 43

I.4.1. Pertinencia del estudio clínico. 44

II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO.

II.1. Hipótesis. 46

II.2. Objetivos. 46

II.2.1. Objetivo principal. 46

II.2.2. Objetivos secundarios. 46

III. MATERIAL.

III. 1. Material General. 47

III. 2. Material de Antropometría. 47

III. 3. Material de Goniometría. 47


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III. 4. Material de Ergometría en laboratorio y piscina. 48

III. 5. Material de Ejercicio Terapéutico. 48 IV. METODOS.

IV.1. Estructura del diseño experimental. 50

IV.1.1. Selección de la muestra poblacional. 50

IV.1.2. Asignación de la intervención (aleatorización). 52

IV.1.3. Criterios de selección. 52

IV.1.4. Diseño experimental. 53

IV.2. Intervención experimental. 54

IV.2.1. Intervención fisioterápica basada en la evidencia suplementada con

carrera acuática. 54

IV.2.2. Intervención fisioterápica basada en la evidencia. 55

IV.3. Determinación de variables del estudio. 56

IV.3.1. Medición de las características antropométricas. 56

IV.3.2. Medición del dolor, Escala Visual Analógica (EVA). 58

IV.3.3. Medición del grado de incapacidad física (Cuestionario

Roland-Morris (CRM). 58

IV.3.4. Medición del Estado General de Salud con cuestionario

forma corta de 12 preguntas, Short Form 12 items survey (SF-12).58

IV.3.5. Medición de la Movilidad LumboSacra en

flexion en el plano sagital (MLSflex). 59

IV.3.6. Medicion de la Fuerza Isometrica Máxima

de los extensores Lumbares y de cadera (FIML). 60

IV.3.7. Medición de la Resistencia Muscular Isometrica

de los Extensores Lumbares y de cadera (Test Sorensen , TS). 61

IV.3.8. Medicion del Control Motor del Sistema Local

de Estabilizacion Vertebral Lumbar (CMSLEV). 62

IV.4. Tratamiento estadístico de datos. 67

V. RESULTADOS.

V.1.Estadística descriptiva de la población de estudio. 69

V1.1. Características de la población de estudio. 69

V.1.1.1. Sexo. 69

V.1.1.2. Edad. 70


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V.1.1.3. Peso. 72

V.1.1.4. Talla. 74

V.1.1.5. Índice de masa corporal. 76

V.1.1.6. Porcentaje de grasa corporal. 78

V.1.1.7. Tiempo de evolución de la lumbalgia. 80

V.1.1.8. Intensidad de dolor de la lumbalgia. 82

V.1.1.9. Nivel de actividad física habitual en la vida cotidiana. 84

V.1.1.10. Condiciones de homogeneidad de la muestra. 85

V.2. Estadística inferencial. 86

V.2.1. Dolor. 87

V.2.2. Grado de incapacidad física. 92

V.2.3. Estado general de salud: físico

(physical component summary, pcs-12). 97

V.2.4. Estado general de salud: mental

(mental component summary, mcs-12). 102

V.2.5. Movilidad lumbo-sacra en flexión 107

V.2.6. Fuerza isométrica máxima de los extensores lumbares y de cadera. 110

V.2.7. Resistencia isométrica de los extensores lumbares y de cadera. 113

V.2.8. Control motor del sistema local de estabilización lumbar. 116

V.3. Resultados de potencia clínica del estudio. 119

V.4. Correlaciones entre variables clínicas y funcionales. 120

VI. DISCUSION.

VI.1. Relevancia clínica de los hallazgos. 124

VI.1. Tipo de medidas. 124

VI.2. Dolor. 125

VI.3. Grado de incapacidad física. 127

VI.4. Estado general de salud: componente físico. 129

VI.5. Estado general de salud: componente mental. 130

VI.6. Hallazgos funcionales. 131

VI.7. Relación entre variables clínicas y funcionales. 132

VI.8. Relación de modalidad, tipo y calidad del ejercicio físico con TE. 133

VI.9. Control y seguimiento de la ejecución del programa. 134

VI.10. Adherencia al programa. 135


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VI.11. Medidas generales y de diseño. 136

VI.12. Tamaño de muestra y potencia clínica. 137

VI.13. Futuros estudios. 139

VII. CONCLUSIONES. 140

VIII. BIBLIOGRAFIA. 141

ANEXOS.

ANEXO A. Preguntas más frecuentes. 185

ANEXO B. Consentimiento informado. 188

ANEXO C. Aplicación informática ASETER 2.0, recogida de datos. 189

ANEXO D. Unificación de criterios de entrevista clínica. 194

ANEXO E. Valoración, prescripción y seguimiento del EFT individualizado. 196

ANEXO F. Glosario de abreviaturas. 212

ANEXO G. Escalas validadas de dolor, GIF y ESG. 214

ANEXO H. Decálogo de educación sanitaria y modificación de conducta. 218


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I. INTRODUCCIÓN.

I.1. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

En las últimas décadas se han producido cambios sustanciales en la sociedad que

han originado gran crecimiento y desarrollo metodológico de la investigación y una

disponibilidad de medios sin precedentes. Los avances en diseño y metodología de

investigación, los instrumentos de recogida, manejo y explotación de datos, han dado

lugar a una generación de conocimientos inmensurable. Como consecuencia a esta

producción científica se multiplica la publicación de estudios, disminuyendo la validez

temporal de los conocimientos (Laporte, 1993). Por tanto, la vigencia de la información

contenida en los libros de texto decrece, la cantidad y periodicidad de las publicaciones

se multiplica, al tiempo que conocimientos y medios que se requieren para localizar,

leer, interpretar y asimilar lo publicado no están al alcance de los profesionales clínicos

(Gray, 1997).

En los últimos años debido a la disponibilidad y manejo de la información que

ofrecen los ordenadores, así como la aplicación de técnicas de gestión en el ámbito

sanitario, aparecen dos nuevas preocupaciones: los costes y la variabilidad en la práctica

clínica. El interés por la evaluación se extiende a los resultados, trascendiendo a la

estructura y el proceso. Este fenómeno tiene sus raíces en un desarrollo metodológico

caracterizado por el uso generalizado de los ensayos clínicos, la implantación de

técnicas de síntesis cuantitativas, especialmente el meta-análisis y la revisión

sistemática de la literatura (Sacket et al., 2001). Por otro lado, la disponibilidad de

acceso a las diferentes bases de datos, a revistas científicas, a páginas webs de

organismos e instituciones científicas, ofrece una excelente oportunidad para introducir

o considerar el abordaje de las innovaciones (Montesinos, 2002). Existen numerosas

innovaciones contrastadas con rigor, que cuando son aplicadas en un lugar o contexto,

se difunden muy lentamente. De esta forma, el desarrollo no está por el ritmo de los

descubrimientos, sino por el de su implantación. Las áreas de conocimiento biomédicas

son una de las más ricas en lo que a fundamentos científicos se refiere y sin embargo,

existe un gran volumen de conocimientos que no se aplican o utilizan (Lemus, 2000).


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Los pacientes están incrementando continuamente la demanda de información

sobre las enfermedades y las opciones disponibles de tratamiento. Muchos pacientes

tienen acceso a una amplia fuentes de recursos, pero no todos los recursos ofrecen

información segura. La fuente de recursos más ampliamente disponible quizás sea

internet, pero internet ofrece un amplio espectro de calidad de información desde segura

a falsa, por ello es importante vincular a los pacientes en la toma de decisiones de

intervenciones fisioterápicas y por consiguiente ellos necesitarán identificar las fuentes

validadas (Gray, 1997).

La profesión de los fisioterapeutas ha cambiado mucho desde los años 60. Esta

transición ha ido desde la delegación de funciones por parte de los médicos a los

fisioterapeutas sin posibilidad de crítica, usando la experiencia y la intuición como base

de las decisiones, hasta la corriente actual donde la práctica basada en la evidencia ha

sido promovida como modelo para la práctica efectiva de la fisioterapia (Gibson, 2003).

Los políticos, directivos y poderes públicos de salud tienen interés en asegurar

el valor económico y los beneficios de salud en situaciones donde los recursos de salud

son siempre escasos. Por esto las decisiones en los servicios de salud deben de estar

basados en evidencias (Gibson, 2003).


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I.1.1. FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA (FBE)

El concepto “Evidence based medicine”, traducido como medicina basada en la

evidencia (MBE), ampliando el término de medicina a “atención”, engloba así distintas

profesiones o especialidades que intervienen en la prestación de cuidados sanitarios a

los pacientes y como en nuestro caso la fisioterapia basada en la evidencia (FBE) es un

actual enfoque en la docencia y la práctica sanitaria, en la que resalta la importancia del

examen de las pruebas o “evidencias” procedentes de la investigación, la interpretación

cautelosa de la información clínica derivada de las observaciones no sistemáticas, y

donde la comprensión de la fisiopatología de una enfermedad es insuficiente para la

práctica clínica de calidad (Sacket et al., 1996). Para Herbert et al (2005), “la práctica

de la fisioterapia basada en la evidencia debe de estar informada principalmente por la

investigación de alta calidad, las preferencias de los pacientes y el conocimiento

práctico de los fisioterapeutas”. Esto es debido a que la investigación por si sola, no

toma buenas o malas decisiones, sino que lo hacen las personas. Cuando pacientes,

profesionales de la salud y políticos toman decisiones, ellos ofrecen a sus decisiones un

rango de valores, preferencias, experiencias y conocimiento. Esta toma de decisiones en

fisioterapia, como en otros aspectos de la salud, son un proceso complejo más allá la

sola investigación.

El conocimiento práctico es el conocimiento que surge de la práctica profesional

y la experiencia. Consciente o inconscientemente, la asistencia fisioterápica esta basada

en el conocimiento personal en base al encuentro con cada paciente, encuentro diario

basado en muchas fuentes de información, incluida la investigación de alta calidad

(Sacket et al., 2001). De acuerdo con la definición actual de la FBE existen algunos

factores adicionales que interactúan con la investigación de calidad, la práctica del

conocimiento y las preferencias del paciente, estos factores son la cultura, la política, los

recursos , etc…., por tanto son los que determinarán el contexto concreto sobre el que se

aplica la decisión (Herbert et al., 2005).

Otras definiciones anteriores como las de Buty y Mead (1998) consideraban la

fisioterapia basada en la evidencia como el uso de las mejores pruebas disponibles,

incluyendo no sólo la investigación de alta calidad, sino además la de baja calidad, las

declaraciones de consenso y la experiencia clínica, cuando no exista o no esté

disponible la investigación de alta calidad. En esta misma línea, el Centro de FBE de la


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Universidad de Sydney no niega la base legítima de la fisioterapia donde falta una

investigación de alta calidad (CEBP, 2005).

La práctica clínica de la FBE es un intento de dar respuesta a esta nueva

situación, fundamentalmente a través de tres estrategias: el aprendizaje de su

metodología, la búsqueda y aplicación de resúmenes e información científica recopilada

por otros y las aceptaciones de protocolos y guías desarrollados contrastadas por

terceros. El ejercicio de la FBE no sería tal sin la consideración de cada situación

particular y cada escenario. Por otro lado, los roles en la relación entre profesionales y

pacientes son variables, y existe una clara demanda de participación directa de los

pacientes en la toma de decisiones (GGMBE, 2004).

La FBE se puede aplicar en el trabajo diario con cualquier tipo de intervención

fisioterápica, ya sea diagnóstica, terapéutica o preventiva y puede ser un buen

instrumento para valorar los resultados de estas intervenciones (Herbert, 2000), ya que

ayuda a optimizar el tiempo del profesional, permite acumular criterios de aplicación en

distintos escenarios y/o pacientes, mejora la accesibilidad a la información y contribuye

a disminuir la incertidumbre. Además, cuando nuestra experiencia profesional y práctica

diaria no siga las recomendaciones de la literatura, la decisión que finalmente

adoptemos posiblemente estará más contrastada y razonada. Las sugerencias serán más

sólidas si se es consciente del grado y la fuerza de las recomendaciones respecto de una

intervención determinada (Bravo, 2005).

I.1.1.1. Práctica clínica de fisioterapia basada en las pruebas.

El abordaje de la FBE se articula en torno a una serie sucesiva de pasos según

Bravo y Campos (2005):

1.-Transferir las necesidades de información en preguntas clínicas contestables,

construyendo la pregunta desde cuatro variables fundamentales; los pacientes y su

escenario, la intervención principal, la intervención comparada y los objetivos.

2.- Localizar las evidencias de mayor solidez con las que responder a las

preguntas clínicas, a través de: bases de datos bibliográficas y resúmenes estructurados,

revistas científicas, fuentes pre-criticadas secundarias o terciarias, o bien a través de

guías de práctica clínica rigurosas, localizables en portales de internet.

3.- Valorar y evaluar críticamente de la evidencia, determinando su validez y

utilidad para su aplicación.


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4.- Aplicar las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en consideración los

riesgos e incertidumbre frente a los beneficios y efectividad, contemplando las

preferencias del paciente y sus necesidades emocionales.

Cada uno de estos pasos se puede llevar a cabo en diferentes niveles de dominio:

de lo básico a lo avanzado, desde la consulta diaria para resolver una pregunta clínica,

hasta la implementación de guías por departamentos de efectividad de los sistemas de

salud (Sacket, 2001).

I.1.1.2. Niveles de evidencias

Las recomendaciones de cualquier revisión de la literatura están sostenidas por

diferentes tipos de estudios, con mayor o menor validez y calidad. Referenciar las

recomendaciones a partir de la validez interna y externa, así como de la calidad de los

estudios permite facilitar la interpretación del texto, pudiendo encontrar las mejores

evidencias y darnos cuenta de las recomendaciones débiles o limitadas (Ruiz-Canel y

Louro, 2005). Actualmente, aunque no existe una clasificación universalmente

aceptada, la más divulgada tal vez sea la propuesta por el Oxford Center for Evidence-

based Medicine (OCEBM) con 5 grandes niveles, 3 sub-niveles y 5 apartados. Esta

clasificación no considera la validez interna, teniendo en cuenta solo los tipos de

estudios, a diferencia de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) que

incorpora criterios de clasificación metodológicos, creando una mayor complejidad y

por tanto confusión dado que la metodología MBE busca acercar al clínico los

resultados de la producción científica. Otras propuestas presentan el efecto contrario

siendo poco precisas como la American Family Physician (AFP), la cual ha propuesto

una clasificación muy simple consistente en tres niveles. Independientemente del

sistema de clasificación elegido, éste debe de aparecer claramente especificado en los

estudios o revisiones clínicas que se elaboren (Guerra, Martín-Muñoz, Santos Lozano,

2004).

Uno de los más nombrados por su término intermedio entre la complejidad y la

falta de precisión es el de National Health and Medical Research Council (NHMRC,

1999): Nivel E1, son pruebas obtenidas de una revisión sistemática de ensayos

controlados aleatorios relevantes. Nivel E2, son pruebas de al menos un ensayo

aleatorio controlado bien diseñado o revisiones sistemáticas de baja calidad. Nivel E3,

esta determinado por pruebas obtenidas desde ensayos aleatorios de baja calidad,

pseudo-aleatorizados o estudios comparativos, así como revisiones sistemáticas con


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resultados contradictorios. Nivel E4, pruebas obtenidas de estudios de casos o estudios

retrospectivos.

En el caso de que en la recogida y síntesis de la información encontrada e

incluida se hayan utilizado diferentes clasificaciones de niveles de recomendación, se

debe de unificar con aquella que se haya elegido.


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I.2. LUMBALGIA.

I.2.1. DEFINICIÓN.

La lumbalgia se define como el dolor y malestar, localizados entre el margen

costal y los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor referido de la pierna (Cost B13,

2006). La lumbalgia crónica se define como dolor en esta localización al menos durante

12 semanas. Esto significa que tratamos de crónicos los dolores sub-agudos mantenidos

por periodos de más de 12 semanas o los recurrentes, donde el episodio actual dure al

menos este tiempo (Cost B13, 2006).

Una clasificación simple y práctica que ha ganado la aceptación internacional,

divide la lumbalgia en tres categorías (Waddell, 1987):

• Patología espinal específica

• Dolor de la raíz del nervio/dolor radicular

• Dolor de espalda no específico

La revisión del estado actual del tema se basa en lo referente a la lumbalgia

crónica “no específica” o “inespecífica”, es decir, la lumbalgia que no es atribuible a

una patología específica reconocible y conocida (infección, tumor, osteoporosis,

fractura, deformidad estructural, inflamatoria, etc.…).

I.2.2. EPIDEMIOLOGÍA: LUMBALGIA ESPECÍFICA E INESPECÍFICA.

Se han identificado seis revisiones sistemáticas (RS) en la epidemiología de la

lumbalgia (Balague et al., 1999; Bressler et al., 1999; Ebbehoj et al., 2002; Hestbaek et

al., 2003; Pengel et al., 2003; Walker et al., 2000). De estos trabajos dos son

específicos en niños (Balague et al., 1999, Ebbehoj et al., 2002) y uno en ancianos

(Bressler et al., 1999).

Ninguna de las revisiones dio las prevalencias específicas para lumbalgias

agudas, recurrentes, crónicas, o inespecíficas.

El alto número de pacientes con dolor recurrente, hace difícil distinguir entre

dolor agudo y crónico, encontrándose una carencia de estándares para la severidad, la

localización y las condiciones de comorbilidad.


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I.2.2.1. Prevalencia

Una revisión sistemática (RS) identificó 56 estudios de prevalencia de la

población con lumbalgia (Walter, 2000). Treinta estudios eran de calidad aceptable. La

prevalencia de la lumbalgia se extiende entre un 12 y 33% de la población. La

prevalencia anual abarca un rango del 22 al 65%, así como la prevalencia a lo largo de

la vida de entre 11 y 84%.

I.2.2.2. Pronóstico

Se encontraron dos RSs, que trataban sobre el pronóstico a largo plazo de la

lumbalgia (Hestbaek et al., 2003, Pengel et al., 2003), una revisión incluyó 36 estudios

(Hestbaek et al., 2003) y otra, 15 estudios (Pengel et al., 2003).

La primera revisión, afirma que después de un primer episodio de lumbalgia, la

proporción de los pacientes que todavía experimentaron dolor después de 12 meses, era

un promedio del 62% (42-75%), el porcentaje de pacientes después de 6 meses, era del

16% (3-40%), el porcentaje que experimentó recaídas, era del 60% (44-78%), y el

porcentaje de bajas laborales, era del 33% (26-37%) (Hestbaek et al., 2003).

La segunda revisión concluyó mejoras rápidas en el dolor (58%), incapacidad

física (58%), y la vuelta al trabajo (82%) en el primer mes después del episodio inicial

de lumbalgia. La mejora adicional era evidente hasta tres meses (Pengel et al. 2003)..

Después de eso, los niveles para el dolor, el grado de incapacidad física, y la

vuelta al trabajo seguían siendo casi constantes. El 73% de pacientes tenían al menos

una repetición en el plazo de 12 meses (Pengel et al., 2003).

Se detectaron dos estudios en los cuales se hizo una tentativa específica de

investigar la epidemiología de la lumbalgia crónica (Andersson et al., 1993; Cassidy et

al., 1998). Uno implicó una muestra de 2184 adultos canadienses de entre 20 y 69 años

de edad y casi el 50% de casos habían experimentado una lumbalgia en los 6 meses que

precedían a la evaluación. En otro estudio de una muestra escogida al azar del 15% de la

población de 25 a 74 años en Suecia, el predominio de lumbalgia crónica (3 meses) fue

del 23% (Andersson et al., 1993).

I.2.2.3. Causas

Entre las causas específicas de la lumbalgia, es conocida la mala correlación

entre los resultados clínicos y radiológicos. El dolor no es atribuible a la patología

específica en cerca del 85% de los casos (Deyo et al., 1988). Tan solo el 4% de


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pacientes con lumbalgia en consulta de atención primaria, tienen fracturas por

compresión y cerca del 1% tienen una neoplasia (Deyo et al., 1992).

Un estudio de epidemiológico en más de 7000 mujeres mayores de 65 años

traslució que el 5% desarrollaron por lo menos una fractura vertebral en 4 años (Kado et

al., 2003).

Los espondiloartropatías y las deformidades espinales, implican habitualmente la

columna vertebral por completo. Las espondiloartropatías tienen una presencia de 0.8 a

1.9% de población en general (Saraux et al., 1999). Las deformidades escolióticas con

gibas a la flexión de tronco, están presentes entre 1 y el 4% en la población general

(Dickson et al., 1980, Span et al., 1973, Strayer et al., 1973). Las deformidades cifóticas

como la de Scheuerman se presentan en el 1.5% de la población en general (Sorensen,

1964).

Las infecciones espinales son raras, y las infecciones espinales crónicas son

particularmente raras. En las enfermedades infecciosas en el raquis se debe considerar,

si el paciente tiene fiebre, tenía cirugía anterior o tiene un sistema inmunodeprimido.

Las espondilolisis y las espondilolistesis se clasifican como lumbalgia

inespecífica, porque una proporción considerable de pacientes con tales alteraciones

estructurales son asintomáticas (Soler y Calderón, 2000). La presencia en la población

general está alrededor del 5% (Wiltse et al., 1976).

En un gran estudio epidemiológico, la incidencia anual de radiculopatía cervical

era 0.00083 (83 entre 100.000) (Radhakrishnan et al., 1994) y aunque no se han

encontrado estudios epidemiológicos la incidencia de radiculopatía lumbar es

probablemente, mucho más alto.

Las lumbociáticas tras cirugía, representan un problema importante siendo los

índices de fracaso del 5-50%. Una de las causas que se refleja constantemente en la

literatura es una falta de cumplimiento en los criterios de inclusión (Goupille 1996, Van

Goethem et al., 1997). Esto significa que muchos pacientes sufren lumbalgia mecánica

inespecífica y por tanto la degeneración o herniación discal no es responsable de su

dolor.


- 21 -

Resumen

• La prevalencia durante la vida de la lumbalgia es de hasta 84%.

• Después de un episodio inicial de lumbalgia, del 44 al 78% de personas sufren

recaídas del dolor y del 26 al 37% sufren recaídas en la ausencia del trabajo.

• Hay poca evidencia científica en la prevalencia de la lumbalgia mecánica inespecífica

Puntos clave

Las lumbalgias específicas son poco frecuentes (menos del 15% de todas)

La prevalencia durante la vida de la lumbalgia es de hasta 84%.

Hasta el 78% de personas sufren recaídas del dolor y hasta el 37% sufren recaídas en la ausencia del trabajo.

Las mejores estimaciones sobre prevalencia de la LMIC sugieren un 23%.


- 22 -

I.3. PAPEL DE FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA SOBRE

LUMBALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA CRÓNICA. RESPUESTAS CLÍNICAS

Y FUNCIONALES.

Las recomendaciones para los tratamientos se basan en una revisión de

revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorios de Fisioterapia (Terapia Manual,

Masaje, Terapia Física, Ejercicio Físico, Asesoramiento y Educación sanitaria) sobre la

Lumbalgia Mecánica Inespecífica Crónica (LMIC).

Las bases de datos de consulta fueron: Cochrane, Medline, Embase, PASCAL,

Psychoinfo, de enero de 1995 hasta junio de 2007.

La calidad metodológica de una RS identificada por la búsqueda, era

determinada usando el índice de Oxman y de Guyatt (Oxman y Guyatt, 1991), siendo

clasificada de 0 a 7, considerando hasta 4 de baja calidad (bc) y 5 o más de alta calidad

(ac).

Los ensayos clínicos también fueron determinados para su calidad metodológica,

usando los criterios de validez interna (van Tulder et al., 1997), si un ensayo puntúa 5 o

más, fue considerado de ac.

Los niveles de la evidencia para los tratamientos, fueron clasificados según

Nacional Health Medical Research Couincil, NHMRC (1999):

Nivel A (evidencia fuerte): Resultados de una revisión sistemática de alta calidad.

Nivel B (evidencia moderada): Resultados de una revisión sistemática de baja calidad.

Nivel C (evidencia limitada): Un Ensayo Clínico Aleatorio (ac o bc) o resultados

contradictorios en una revisión sistemática.

Nivel D (ninguna evidencia): Otros estudios de menor calidad de diseño.


- 23 -

I.3.1.AGENTES FÍSICOS Y LUMBALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA

CRÓNICA.

I.3.1.1. Corrientes Interferenciales.

La corriente interferencial es un agente electrofísico que es de uso general por

los fisioterapeutas. Puede ser descrito como el uso de una de frecuencia media de

corriente alterna modulada para producir frecuencias bajas hasta 150 hertzios (Hurley et

al., 2001). Los efectos supuestos de la terapia interferencial son atenuación del dolor,

basada en la teoría de la puerta de control del dolor (Melzack y Wall, 1965), y un

aumento del flujo de la sangre a los tejidos finos.

Fueron encontrados dos ensayos: Hurley et al., 2001 y Werners et al., 1999. El

primero se refería a la lumbalgia aguda (Hurley et al. 2001) y el segundo (Werners et

al., 1999) compara los efectos de la terapia interferencial con los de la combinación de

la tracción lumbar motorizada y el masaje.

No hay evidencia para la eficacia de la terapia interferential comparada con

tratamientos placebo en el tratamiento de lumbalgia crónica (nivel D). Hay evidencia

limitada que la terapia interferential y la combinación de la tracción lumbar motorizada

más el masaje es igualmente eficaz en el tratamiento de la lumbalgia crónica (nivel C).

I.3.1.2. Estímulo eléctrico transcutáneo del nervio, transcutaneus electrical nervous

stimulation (TENS).

El TENS es una modalidad terapéutica no invasiva de aplicación analgésica.

Esta técnica consiste en el estímulo eléctrico de nervios periféricos por vía de los

electrodos en la superficie de la piel. El desarrollo y el uso del TENS fueron basados en

la teoría de control de la puerta de dolor (Melzack y Wall, 1965).

Tres RSs fueron encontradas por la búsqueda electrónica (Brosseau et al., 2002,

Panel de Philadelphia, 2001, van Tulder et al., 1999)

Los cinco estudios que fueron incluidos en la RS Cochrane (van Tulder et al.,

1999) demostraron una tendencia hacia la mayor reducción del dolor en el grupo de los

TENS comparado con el placebo. Las características de los parámetros del dispositivo

del TENS eran heterogéneos: frecuencia-intensidad óptima el uso de las técnicas,

duración del tratamiento y el sitio del uso (van Tulder et al., 1999).


- 24 -

Hay evidencia fuerte que el TENS no es más eficaz que el placebo en el

tratamiento de la lumbalgia crónica (Nivel A) y hay evidencia moderada que el TENS

no es más eficaz que la tracción axial vertebral, acupuntura, o electro-acupuntura en el

tratamiento de la lumbalgia crónica (nivel B).

I.3.1.3. Láser terapéutico.

La terapia del láser es una modalidad terapéutica no invasiva que se supone tiene

efectos analgésicos, antinflamatorios, sobre la regeneración del nervio, de los tejidos

musculares y óseos (de Bie et al., 1998).

La longitud de onda, la dosificación y la dosis-intensidad, se especifican para

determinar la magnitud de los efectos. Generalmente, la controversia existe con respecto

a los parámetros apropiados del tratamiento para diversas indicaciones.

Se encontraron dos RS (Bjordal et al., 2003, de Bie et al., 1998) que no estaban

específicamente diseñadas, para determinar la evidencia de la terapia del láser en la

lumbalgia crónica. Una RS tenía como objetivo repasar la eficacia de la terapia del láser

de 904 nanómetros en varias afecciones músculo-esqueléticas (de Bie et al., 1998) e

incluyó un ensayo de los efectos de terapia del láser en la lumbalgia crónica (Klein y

Eek, 1990). La otra RS repasa los efectos de la terapia del láser para el dolor crónico en

afecciones comunes (Bjordal et al., 2003) e incluye tres ensayos relevantes en efectos de

la terapia del láser en los pacientes con lumbalgia crónica (Basford et al., 1999, Soriano

y Rios, 1998, Toya et al., 1994).

El uso de la terapia del láser en los ensayos mencionados era heterogéneo con

respecto a la longitud de onda, a la dosis-intensidad y a la dosificación.

Hay evidencia limitada del conflicto de la eficacia de la terapia del láser para la

lumbalgia crónica con respecto a la mejora del dolor (nivel C), así como hay evidencia

limitada que no hay diferencia en la eficacia entre la terapia láser, terapia y ejercicio, y

ejercicio (nivel C).

I.3.1.4. Diatermia de la onda corta.

Las formas continuas y pulsadas de diatermia de onda corta, son aplicadas por

los fisioterapeutas, en el tratamiento de los desórdenes y de la artritis suave de tejidos

blandos (Kitchen y Partidge, 1992). El tratamiento consiste en el uso de la radiación


- 25 -

electromagnética de la onda corta, con una gama de frecuencia desde 10 hasta 100

megahertzios. El mecanismo de trabajo que se presume es el calentamiento de los

tejidos blandos y el estímulo del tejido blando en reparación (Kitchen y Partidge, 1992).

No hay evidencia para la eficacia de la diatermia de onda corta comparada con

tratamiento placebo, en el tratamiento de la lumbalgia crónica (nivel D).

I.3.1.5. Ultrasonido terapéutico.

El equipo de ultrasonido consiste en un generador y un transductor. El generador

produce energía electromagnética con una frecuencia de 0.5 a 3.5 megaciclos que es

convertido, por el transductor, a la energía mecánica con frecuencia similar y intensidad

de hasta 3 W/cm2 (Van der Windt et al., 2003). Según los estudios de laboratorio, el uso

del ultrasonido puede dar lugar a un aumento en el metabolismo celular y a un aumento

de las características visco-elásticas de los tejidos blandos (Maxwell, 1992). El

ultrasonido causa una subida en la temperatura, que parece ser el mecanismo para la

reparación del tejido blando, el aumento de la extensibilidad y relajación del músculo,

así como el aumento del flujo de la sangre y del efecto antinflamatorio (Van der Windt

et al., 2003).

En un ensayo clasificado de BC (Ansari et al., 2006), el ultrasonido continuo

frente a placebo, se presentan mejoras significativas en la movilidad pero no en la

capacidad funcional en lumbalgias crónicas.

Hay evidencia controvertida que el ultrasonido terapéutico no es eficaz en el

tratamiento de la lumbalgia crónica (nivel C). No hay evidencia para la eficacia del

ultrasonido terapéutico, comparada con otros tratamientos de la lumbalgia crónica (nivel

D).

I.3.1.6. Tracción Mecánica.

La tracción lumbar es aplicada poniendo un arnés alrededor de la parrilla costal

y otro en la cresta ilíaca, imprimiendo una fuerza que tiene como objetivo separar

ambos arneses. La fuerza aplicada debe ser por lo menos del 25% del peso corporal (si

es más débil las fuerzas se consideran como placebo). La duración y el nivel de la

tracción ejercida pueden ser variados en un modo continuo o intermitente (van der

Heijden et al., 1995). Existen diversos tipos de tracción: tracción manual ejercida por el


- 26 -

terapeuta, motorización de la tracción por una polea y suspensión ejercida por las

fuerzas gravitacionales a través del peso corporal del paciente (van der Heijden et al

1995).

Fue encontrada una RS de ac (van der Heijden et al., 1995), la cual incluye un

ensayo relevante de lumbalgia crónica (van der Heijden et al., 1970). En este estudio no

se encuentran diferencias significativas entre la tracción y la tracción fingida.

Hay evidencia limitada que la tracción lumbar, no es más eficaz que la tracción

fingida (nivel C), y no hay evidencia para la eficacia de la tracción lumbar, comparada

con otros tratamientos en el tratamiento de la lumbalgia (nivel D).

Puntos clave:

La electroterapia de alta (nivel C), media (nivel D) y baja frecuencia (nivel A), no es más eficaz que el tratamiento placebo.

La tracción mecánica no es más eficaz que la tracción fingida (nivel C).

La eficacia de la terapia con láser y la terapia con ultrasonidos presenta

pruebas contradictorias (nivel C).


- 27 -

I.3.2. EDUCACIÓN SANITARIA: ESCUELA DE ESPALDA, TERAPIA

COGNITIVO-CONDUCTUAL Y LUMBALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA

CRÓNICA.

I.3.2.1. Escuelas de Espalda.

Una Escuela de Espalda se puede definir como una intervención que consiste en

una educación y en un programa de habilidades incluyendo ejercicios físicos, en los

cuales todas las lecciones se dan a grupos de pacientes, supervisado por un sanitario o

un especialista médico (van Tulder et al., 2004). Los suecos iniciaron la escuela de

espalda (Back School) en los años 80, consistiendo en cuatro sesiones de 45 minutos

(Forssell, 1980). El contenido de las sesiones incluía información sobre la anatomía y

función de la espalda y discusión del papel mecánico en diversas posiciones. Desde

entonces, el contenido de las escuelas de espalda esta cambiando.

Cuatro RSs fueron encontrados (Cohen et al. 1994, Koes et al., 1994; Maier-

Riehle y Harter 2001; van Tulder et al., 2004). Las Escuelas de Espalda son

generalmente muy heterogéneas en su contenido, no es posible definir terminantemente

indicaciones ideales con respecto al tipo de paciente que se beneficiará, lo mejor posible

de este tratamiento (van Tulder et al. 2004).

Un ensayo de ac (Carr et al., 2005) no encuentra diferencias significativas entre

un programa de escuela de espalda frente a una fisioterapia individualizada, ofreciendo

este programa como una alternativa terapéutica segura y eficaz en zonas de escasos

recursos.

I.3.2.2. Intervenciones educativas breves para promover autocuidado.

Las breves intervenciones educativas a diferencia de las escuelas de espalda,

incluyen intervenciones con el contacto mínimo de un profesional sanitario

(normalmente apenas una o dos sesiones), semidirigiendo los grupos al autocuidado con

la disposición de panfletos educativos. Las intervenciones apuntan a animar al

autocuidado activo y reducir preocupaciones.

En la búsqueda se identificaron doce ensayos (Buhrman et al., 2004 ; Cherkin et

al., 2001 ; Frost et al., 2004; Hagen et al., 2000; Indahl et al., 1998; Karjalainen et al.,


- 28 -

2004; Karjalainen et al., 2003; Lorig et al. 2002 ; Storheim et al., 2003 ; Von Korff et

al., 1998).

En un ensayo reciente de ac (Rivero-Arias et al., 2006) no se encuentran

diferencias significativas en los costes para una intervención de valoración y

asesoramiento por un fisioterapeuta frente a la fisioterapia general con los mismos

resultados.

Es difícil definir cómo debe ser de intenso o extenso una breve intervención.

Puede ser una recomendación, lo propuesto por Von Korff (2001), donde ofrecen a los

pacientes una intervención mínima inicialmente para tratar sus preocupaciones, siendo

esto suficiente para la mayoría, y tratar al resto con intervenciones más intensivas

Las intervenciones breves variaron considerablemente en la forma de ser

aplicados. Es probable influenciar en la credibilidad y la eficacia del asesoramiento con

respecto al autocuidado debido a las habilidades individuales de la comunicación del

cuidador. La opción de las intervenciones breves debe hacerse más extensamente y

explícitamente para los pacientes, ayudándoles a evitar quizás tratamientos innecesarios.

El uso de las intervenciones breves para la lumbalgia crónica, parece prometedor

para la investigación adicional, particularmente podrían resultar interesantes para los

estudios coste-eficacia, sí demuestran ser tan eficaces como un tratamiento más

intensivo.

Puntos claves:

No existen diferencias entre la escuela de espalda y otros tratamientos

(consejo, ejercicios solamente, manipulación simple), con respecto a sus

efectos a corto y a largo plazo sobre el dolor y el GIF (nivel B).

Las breves intervenciones por un fisioterapeuta, son tan eficaces como la

fisioterapia general o el ejercicio aeróbico (nivel A).

Las intervenciones breves son mejores que la práctica médica general en el

retorno al trabajo (nivel B).


- 29 -

I.3.3. TERAPIA MANUAL Y LUMBALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA

CRÓNICA.

Se define la manipulación espinal como una técnica de movilización de alta

velocidad y baja amplitud, mas allá de su restricción del movimiento articular. La

movilización espinal implica los movimientos de baja velocidad, pasivos, dentro del

límite del rango de movimiento común (Brox et al.1999, Koes et al. 1996). La mayoría

de los estudios no hacen una distinción clara entre estas dos técnicas, porque en la

práctica clínica éstas son parte de un “paquete de manipulación espinal”, que se refiere a

menudo como terapia manual (Harvey et al. 2003).

Se detectaron 13 trabajos que se centraron en la eficacia de la manipulación y/o

la movilización espinal (considerada como una e igual) contra otros procedimientos,

algunos de ellos considerado como placebo (Abenhaim y Bergeron 1992, Assendelft et

al. 1992, Assendelft et al. 1996, Assendelft y Lankhorst 1998, Assendelft et al. 2003,

Assendelft et al. 2004, Brox et al. 1999, Cherkin et al. 2003, Ferreira et al. 2002, Koes

et al. 1996, Koes et al. 1991, Ottenbacher y DiFabio 1985, Shekelle et al. 1992),

mientras que dos separaron la manipulación y la movilización espinal (Anderson et al.

1992, Ernst y Harkness 2001).

La revisión sistemática más actualizada fue una última revisión de Cochrane

(Assendelft et al. 2004)

I.3.3.1 Eficacia de la manipulación frente a placebo.

Según 3 ensayos considerados de ac (Ongley et al., 1987; Triano et al., 1995;

Waagen et al., 1986) de la revisión de Cochrane, revelaron que la manipulación era

superior a la manipulación fingida para la mejora a corto y a largo plazo del dolor, y

para el corto plazo en la función (Assendelft et al. 2004). No hay ventajas significativas

en lo referente a la función a largo plazo.

I.3.3.2. Eficacia de la manipulación frente tratamientos considerados ineficaces.

Según 5 ensayos (Gibson et al., 1985; Koes et al., 1992; Pope et al., 1994;

Postacchini et al., 1988; Timm,1994), de la revisión de Cochrane revelaron que la

manipulación era superior a tratamientos, considerando ser “ineficaces” para la mejora a


- 30 -

corto plazo del dolor y a corto plazo en la función (Assendelft et al., 2004). No había

ventajas significativas en lo referente a dolor o a la función a largo plazo.

I.3.3.3. Eficacia de la manipulación frente a la práctica médica general.

De acuerdo con 5 ensayos de ac (Andersson et al., 1999; Bronfort et al., 1996;

Evans et al., 1978; Koes et al., 1992; Postacchini et al., 1988) recogidos en el meta-

análisis de la revisión de Cochrane, revelaron que no existen diferencias significativas

en la manipulación espinal frente a la practica médica general, o analgésicos a corto o a

largo plazo sobre el dolor y el grado de incapacidad física (Assendelft et al. 2004).

I.3.3.4. Eficacia de la manipulación junto con la práctica médica general frente a la

práctica medica general.

Un ensayo demostró que la manipulación junto a la práctica médica general era

eficazmente superior con respecto al dolor, al grado de incapacidad física y la

satisfacción física, a la práctica médica administrada aisladamente (Licciardone et al.,

2003).

Otro ensayo de ac, que incluyó práctica médica general en lumbalgia subaguda y

crónica por todo el Reino Unido, puso de manifiesto que cuando la manipulación está

agregada “al cuidado activo de la práctica médica general”, el dolor y la discapacidad

mejoran considerablemente más que solo “al cuidado activo de la práctica médica

general” a corto y largo plazo (hasta 12 meses) (UK BEAM trial team et al., 2004).

I.3.3.5. Eficacia de la manipulación frente a la fisioterapia y el ejercicio

terapéutico.

Según 4 ensayos (Hemmila et al., 1997; Koes et al., 1992; Postacchini et

al.1988; Skargren et al., 1997) recogidos también en el meta-análisis de la revisión

Cochrane, revelaron que la manipulación espinal no mostró diferencias significativas de

la fisioterapia y del ejercicio físico, con respecto al corto o al largo plazo en el dolor y

el grado de incapacidad física (Assendelft et al., 2004).

Otro ensayo de ac (Aure et al., 2003) encuentra diferencias significativas en la

vuelta al trabajo dentro de la terapia manual frente al ejercicio, siendo las diferencias


- 31 -

significativas, para ambos grupos en cuanto al dolor, la discapacidad y la movilidad tras

la intervención de 8 semanas y mantenida por 12 meses.

I.3.3.6. Eficacia de la manipulación frente a la escuela de espalda.

Tres ensayos recogidos en el referido meta-análisis de la revisión Cochrane

(Herzog et al., 1991; Postacchini et al., 1988; Triano et al., 1995) revelaron que la

manipulación espinal no demostró diferencias significativas con la escuela de espalda

respecto al dolor y la discapacidad a corto plazo, así como en el dolor a largo plazo

(Assendelft et al., 2004).

I.3.3.7. Eficacia de la manipulación como factor predictor.

Un ensayo de ac (Childs et al. 2004) concluye, que el papel predictor clínico de

la manipulación espinal debe de ser considerado para la toma de decisiones sobre las

intervenciones en lumbalgia mecánica inespecífica. Este papel predictor, se basa en la

duración y localización de los síntomas, la movilidad lumbar y de cadera, y en los

movimientos inseguros.

I.3.3.8 Aspectos generales más destacados en la terapia manual y la LMIC.

Los estudios considerados en las RSs contemplan criterios de inclusión

heterogéneos, con diferentes tipos de cronicidad. Las mejores revisiones sistemáticas

indicaron que la calidad general de los ensayos de manipulación espinal es baja,

haciendo difícil llegar a conclusiones firmes

En muchos ensayos agrupan algias vertebrales de distinta duración y

localización, no pudiendo diferenciar los subgrupos de lumbalgia crónica.

La mayor parte de los tratamientos con la manipulación/de la movilización

fueron administrados por personal que era considerado “cualificado”, dentro de su

propia especialidad médica (osteopatía, quiropraxia, medicina manual, fisioterapia),

aunque los requisitos para la calificación son diferentes entre profesiones (Licciardone

et al., 2003). Además, las técnicas usadas en los ensayos, eran la mayoría administrados

comúnmente dos veces por semana (1-7 veces por semana), y más comúnmente por un


- 32 -

período de 2-3 semanas (2-9 semanas). No hay evidencia que sugiera que el tratamiento

manipulante a largo plazo contribuya a cualquier ventaja adicional.

La mayor parte de las revisiones sistemáticas en eficacia incluyeron ensayos en

manipulación espinal y movilización espinal, considerándose de hecho ambas como el

mismo tratamiento. Como tal, es imposible determinar la eficacia relativa de

manipulación o movilización espinal. No obstante en la práctica, se utilizan

generalmente juntos como parte de un paquete del tratamiento (Harvey et al., 2003).

Un estudio reciente intentó examinar si una técnica de movilización

seleccionada por el fisioterapeuta que trata es más eficaz para la lumbalgia que una

técnica aleatoriamente seleccionada de la movilización. No se han encontrando

diferencias significativas en los resultados (Chiradejnant et al., 2003).

Puntos claves:

La manipulación y la práctica médica general tienen eficacia similar (nivel A).

pero ambas juntas son superior a sólo la práctica médica general (nivel B).

La manipulación es superior a la manipulación fingida para mejorar el dolor y la

función a corto plazo (nivel B).

La manipulación espinal no es más eficaz, que la fisioterapia junto con el

ejercicio, ni que las escuelas de espalda (nivel B).


- 33 -

I.3.4. TERAPIA DEL MASAJE Y LA LUMBALGIA MECÁNICA

INESPECÍFICA CRÓNICA.

El masaje se puede definir como manipulación suave del tejido blando, usando

las manos o algún dispositivo mecánico (Furlan et al. 2002). En la práctica clínica, el

masaje se aplica, a menudo, conjuntamente con otras terapias, tales como ejercicios y

otras intervenciones, pero a veces también como tratamiento único.

En una RS Cochrane se describen los efectos del masaje en adultos con

lumbalgia aguda, subaguda y crónica (superior a 12 semanas) (Furlan et al., 2002). En

esta RS se incluyeron 7 ensayos (Cherkin et al., 2001; Franke et al., 2000; Hernandez-

Reif et al., 2001; Hoehler et al., 1981; Hsieh et al., 1992; Melzack et al.,1983; Pope et

al., 1994; Preyde, 2000). En estos estudios la terapia del masaje fue comparada con una

variedad de tratamientos: el masaje, el TENS, la relajación, acupuntura, etc. ….

Puntos claves:

El masaje es más eficaz para el grado de incapacidad física y el dolor que los

procedimientos fingidos, la terapia de relajación (para el dolor), acupuntura y la

educación del auto-cuidado (nivel C).

El masaje y la manipulación espinal son igualmente eficaces para la mejora del dolor,

pero el masaje da lugar a menor mejora funcional que la manipulación espinal (nivel C).

No hay diferencia entre el masaje y el TENS con respecto a mejoras en el dolor o la

función (nivel C).


- 34 -

I.3.5. EJERCICIO FISICO TERAPÉUTICO Y LUMBALGIA MECÁNICA

INESPECÍFICA CRÓNICA.

El ejercicio físico terapéutico (EFT), fue definido como cualquier programa en

el cual, durante las sesiones a los participantes se les requiere realizar movimientos

dinámicos o estáticos y donde los ejercicios fueron pensados como tratamiento para la

lumbalgia crónica, siendo el ejercicio supervisado y/o prescrito (van Tulder et al.,

2003).

Las RSs o ensayos donde los ejercicios formaron parte de un programa de

escuela de espalda o multidisciplinario se han tratado en los apartados anteriores.

Trece RS fueron identificadas sobre ejercicio físico terapéutico y lumbalgia

crónica (Abenhaim et al., 2000; Brox et al., 1999; Evans y Richards 1996; Faas 1996,

Hilde y Bo 1998; Koes et al., 1991; Maher et al., 1999; Miltner et al., 2001; van Tulder

y Koes, 2003; van Tulder et al., 1997; van Tulder et al., 2003; Kool et al., 2004; Liddle

et al., 2004).

De las 13 revisiones, dos eran suficientemente actualizadas y de bastante rigor

metodológico. La primera, una revisión Cochrane, de van Tulder et al. (2003), incluye

23 ensayos en lumbalgia crónica inespecífica. La segunda RS de van Tulder y Koes

(2003) incluyó 13 artículos más que la anterior. Desglosándose brevemente a

continuación las afirmaciones más relevantes:

I.3.5.1 EFT frente a tratamientos pasivos.

Dos ensayos de ac, divulgaron una disminución más grande del dolor, pero no de

la función, para los ejercicios de estiramiento y relajación, que para los TENS o los

TENS fingidos (Deyo et al., 1990), mientras que el otro ensayo de alta calidad traslució

el tratamiento para fortalecimiento muscular frente a la tracción fingida, pero sin

diferencias significativas en la intensidad del dolor (Hansen et al., 1993).

En un estudio de bc, los ejercicios de estabilización de la espalda durante 3

meses eran superiores a tratamiento “ineficaz” (4 sesiones de masaje más termoterapia)

en lo que concierne a dolor, intensidad y grado de incapacidad física (Kankaanpaa et

al., 1999).


- 35 -

En un estudio de ac, los ejercicios en el agua eran superiores al control de la lista

de espera, con respeto a las mejoras relevantes a corto plazo en el grado de incapacidad

física (McIlveen y Robertson, 1998).

Un estudio de bc ha demostrado que un programa casero de EFT de 3 meses de

fuerza dirigida, resistencia y flexibilidad, da lugar a una mejora más duradera en el

dolor y la función, hasta 12 meses después del tratamiento, comparado con el control

sin ejercicio (Kuukkanen y Malkia, 2000).

I.3.5.2. EFT frente a la “práctica médica general”.

Un estudio de ac (Lindström, 1994; Lindstrom et al., 1992ª; Lindstrom et

al.,1992b) y un estudio de baja calidad (White, 1969) incluido en la RS (van Tulder et

al., 2003) presentan mejores resultados para el ejercicio que para la práctica médica

general en cuanto a volver al trabajo.

Un ensayo de ac encontró que el ejercicio aeróbico parece ser mejor que la

práctica médica general con respecto al dolor, 12 meses después del tratamiento y con

respecto al grado de incapacidad física, 6 y 12 meses después del tratamiento (Klaber

Moffett et al., 1999).

En otro ensayo de ac se encontró que un programa de EFT incluyendo efectos

cardiovasculares, la fuerza, flexibilidad, conocimiento del cuerpo y la relajación, no era

mejor que la práctica médica general en cuanto al dolor y al grado de incapacidad física

(Storheim et al., 2003).

I.3.5.3. EFT frente a los tratamientos fisioterápicos.

El tratamiento fisioterápico abarca a menudo una mezcla de las siguientes

técnicas: terapia manual, masaje, movilización, bolsas en frío/caliente, diatermia de

onda corta, ultrasonido, TENS y tracción. Los tratamientos de fisioterapia a menudo

incluyen un componente de EFT.

Tres ensayos de ac de EFT frente a la “fisioterapia general” (Hansen et al., 1993;

Hemmila et al.,1997; Torstensen et al., 1998) eran incluidos en la revisión de Cochrane

(van Tulder et al., 2003). Éstos no demostraron diferencias significativas entre grupos

con respecto a la intensidad del dolor, grado de incapacidad física o vuelta al trabajo.


- 36 -

Un ensayo de bc (Rasmussen-Barr et al., 2003) comparó la terapia manual con

ejercicios de estabilización (control motor del sistema local de estabilización lumbar) y

se deducío que los últimos eran más eficaces que la terapia manual en términos de

mejora del dolor, salud general y el grado de incapacidad física a los 3 meses después

del tratamiento y a los 12 meses después del tratamiento presentaban menos recidivas

(Rasmussen-Barr et al., 2003).

En otro ensayo de ac se ha observado que la terapia manual junto a EFT,

demostraron mejoras perceptiblemente mayores en el grado de incapacidad física

después de 12 meses que la “práctica médica general”, aunque no se realizó ninguna

comparación estadística directa de la manipulación y el EFT (UK BEAM trial, 2004).

I.3.5.4 EFT frente a el tratamiento multidisciplinario intensivo.

Un ensayo de ac incluido en la RS de van Tulder et al. (2003) propone que un

programa multidisciplinario intensivo a tiempo completo de 3 semanas era más eficaz

que un programa de ejercicio del paciente no internado, en la mejora del dolor y el

grado de incapacidad física (a los 4 y 24 meses tras el tratamiento) pero no en la vuelta

al trabajo (Bendix et al. 1998, Bendix et al. 1995).

Otro ensayo de bc, encontró que la terapia multidisciplinaria intensiva y el

ejercicio no demostraba ninguna diferencia significativa en las mejoras del dolor y el

grado de incapacidad física (Jousset et al. 2004).

I.3.5.5. EFT frente a otros tratamientos.

Tres ensayos de ac mostraron evidencia limitada (nivel C):

El mayor efecto del ejercicio de predominio aeróbico frente a la escuela de

espalda, respecto a la mejora del dolor y al grado de incapacidad (Frost et al., 1995,

Frost et al., 1998).

No existen diferencias perceptibles entre la terapia cognoscitiva y el EFT, con

respecto a sus efectos sobre dolor y el grado de incapacidad física (Storheim et al.,

2003).

El EFT es menos eficaz que la práctica de “flexión lumbar por la mañana

temprano”, con respecto a dolor y al grado de incapacidad (Snook et al., 2002, Snook et

al., 1998).


- 37 -

I.3.5.6. Eficacia relativa de diversos tipos de EFT:

El fortalecimiento muscular frente a otros tipos de EFT.

Cuatro ensayos de la RS Cochrane (van Tulder et al., 2003) compararon un

cierto tipo de estabilización muscular y control motor del sistema local de

estabilización lumbar, con otros tipos de ejercicios (Bronfort et al.. 1996; Hansen et al.,

1993; Johannsen et al., 1995; Manniche et al., 1988; Manniche et al.,1991). Dos

ensayos presentaron mejores resultados con respecto al dolor y al grado de incapacidad

física, para un programa intensivo, que con ejercicio suave (Manniche et al., 1988,

Manniche et al., 1991). Otros dos ensayos no encontraron diferencias significativas

entre los ejercicios de estabilización y los ejercicios generales de fisioterapia (Hansen et

al.,1993) o los ejercicios de estiramiento (Bronfort et al., 1996). Otro estudio no

encontró ninguna diferencia significativa entre los ejercicios de estabilización y el

entrenamiento de coordinación general, en términos de mejoras en dolor y el grado de

incapcidad física (Johannsen et al., 1995).

Un ensayo de ac deduce que no existen diferencias significativas entre los

ejercicios de fortalecimiento muscular y el ejercicio aeróbico (Mannion et al. 1999,

2001b), con respecto a mejoras en dolor hasta un año después del tratamiento.

Otro ensayo de bc calidad demostró que los ejercicios de fortalecimiento

muscular dieron resultados similares a los ejercicios de McKenzie en términos de

mejoras en el dolor y el grado de incapacidad (Petersen et al., 2002).

En un ensayo de bc no se observó diferencias perceptibles sobre las mejoras en

dolor y el grado de incapacidad, entre un grupo que realiza los ejercicios de

fortalecimiento muscular (extensión lumbar isodinámica, MedX) y el grupo que

realizaba EFT con un dispositivo de vibración para todo el cuerpo (Rittweger et al.,

2002).

Ejercicios aeróbicos contra otros tipos de EFT.

En un ensayo de ac se presentó evidencia limitada que no hay diferencias entre

los ejercicios aeróbicos y los de fortalecimiento con respecto a mejoras en el dolor hasta

1 año después del tratamiento (Mannion et al.,1999; 2001b) (nivel C). El grado de


- 38 -

incapacidad física estaba considerablemente más reducido después de 6 meses en el

grupo que practicó ejercicios aeróbicos, que en el grupo de fortalecimiento muscular,

pero la diferencia había desaparecido en 12 meses (Mannion et al., 1999, 2001b).

Un ensayo de la bc presentó evidencia limitada en un programa de ejercicios

aeróbicos combinado con educación, siendo más eficaz que los ejercicios en flexión

lumbar y la educación, en términos de dolor inmediatamente después del programa

(Tritilanunt y Wajanavisit, 2001) (nivel C).

Los ejercicios en flexión lumbar frente otros tipos de EFT.

Un ensayo de bc proporcionó evidencia limitada que un programa de ejercicios

de flexión lumbar combinado con la educación, es inferior a los ejercicios aeróbicos con

la educación, en términos de dolor inmediatamente después del programa (Tritilanunt y

Wajanavisit, 2001) (nivel C).

Los ejercicios en flexión frente a extensión lumbar.

Dos ensayos de bc no encontraron diferencias entre las intervenciones sobre el

dolor, durante un programa basado en la flexión frene a la extensión lumbar, ya que los

programas presentaron una reducción similar en el dolor (Buswell, 1982; Elnaggar et

al., 1991).

Estructura de las clases del EFT: clases de grupo frente a individuales.

En un ensayo de ac con una intervención basada en ejercicios aeróbicos en grupo

(10-12 por grupo) frente a un pequeño grupo (2-3 participantes) de ejercicios

individuales de fisioterapia, no se encontraron mejoras clínicas relevantes en dolor y el

grado de incapacidad física (Mannion et al., 2001b).

Un ensayo de bc no presentó diferencias significativas entre EFT en grupo e

individual para el dolor y el grado de incapcidad física a las 4 semanas de finalizar el

tratamiento (Franke et al., 2000).


- 39 -

Número de sesiones del EFT.

Un ensayo de bc proporcionó evidencia limitada que no hay diferencias

significativas entre los efectos sobre la reducción del dolor al realizar el EFT en 4

sesiones (2 semanas) en comparación con 8 sesiones (4 semanas) (Callaghan, 1994)

(nivel C).

EFT genéricos frente a programas individualizados del ejercicio.

Un ensayo de bc presentó evidencia limitada que un programa de ejercicios para

casa con ejercicios específicos individualizados es más eficaz que el uso casero del

programa de ejercicios genéricos (Descarreaux et al., 2002) (nivel C).

EFT suplementado con motivación.

Un ensayo de la ac proporcionó la evidencia limitada que el EFT combinado con

un programa de motivación frente a solo EFT, demuestra una mayor disminución del

dolor y del grado de incapacidad física a los 4 y 12 meses (Friedrich et al. 1998) (nivel

C).

I.3.5.7. Relación entre los cambios clínicos y las mejoras en la capacidad física

como resultado del EFT.

Siete ensayos examinaron las mejoras en índices objetivos de la función física

después de EFT, con los cambios de dolor y el grado de incapacidad física (Elnaggar et

al., 1991; Hsieh y Lee, 2002; Johannsen et al., 1995; Kuukkanen y Malkia, 2000;

Mannion et al., 2001ª ; Mannion et al., 1999; Martin et al., 1986; Rittweger et al., 2002).

Dos estudios encontraron una débil relación negativa entre los cambios del grado de

discapacidad de la lumbalgia y los cambios tridimensionales de la movilidad lumbar en

el plano sagital (r = 0.2-0.4) (Elnaggar et al., 1991, Mannion et al., 1999). El resto no

encontró relación significativa entre el grado de incapacidad física y las principales

variables de capacidad de la función física, como fuerza en 3 planos, la resistencia del

tronco y activación de los extensores de la espalda (Mannion et al.,2001a ; Hsieh y Lee,

2002; Kuukkanen y Malkia, 2000; Johannsen et al., 1995).


- 40 -

En otro estudio se observo que el aumento en fuerza del tronco presentó una

correlación significativa moderada y negativa (r= -0.48), con la disminución del grado

de incapacidad física, después del EFT. Pero los cambios en movilidad lumbar, no

presentaron relación con los cambios en dolor o el grado de incapacidad física (Martin

et al., 1986).

I.3.5.8. Aspectos generales más destacados en el EFT y la LMIC.

Los mecanismos de acción por los cuales el EFT, parece ser un eficaz

tratamiento para la LMIC, son actualmente confusos. Hay poca relación en cuanto a los

cambios en síntomas clínicos y los cambios en cualquier aspecto de capacidad funcional

(ej. la fuerza, la flexibilidad, la resistencia muscular, etc.). Esta puede ser una causa que

explique la conclusión donde no hay evidencia convincente para prescribir el uso de un

tipo de ejercicio, frente a otro en el tratamiento de la LMIC.

Aunque parece que el ejercicio de alta intensidad aeróbico y de fuerza presenta

mayor impacto, en la actualidad, la influencia de la intensidad del ejercicio, frecuencia

de las sesiones y la duración del programa, siguen siendo en gran parte desconocida.

Es difícil categorizar los programas del EFT usados en algunos ensayos cuando

implican una mezcla de diversos modos del ejercicio (estiramientos, ejercicios

aeróbicos, fortalecimiento muscular, etc.…).

La eficacia total del EFT para la LMIC puede ser sobrestimada, debido a que

los estudios tienen cierto sesgo, porque los pacientes a los que no les gusta el ejercicio

es menos probable su participación voluntaria.

Aunque parece no haber diferencias en los resultados para el EFT controlado en

grupo (10-12) o en pequeños grupos (2-3), los estudios de costes y beneficios pueden

arrojar una ventaja en el diseño de futuros programas.


- 41 -

Puntos clave:

Los ejercicios de fortalecimiento no son más eficaces que otros tipos de

ejercicios (nivel A).

El ejercicio físico es más eficaz que la práctica médica general para la

reducción del dolor, la incapacidad física, y la vuelta al trabajo a medio plazo

(3-6 meses) (nivel A).

El ejercicio físico solamente no es más eficaz, que los métodos

convencionales de fisioterapia (Nivel A).

El ejercicio físico, es más eficaz en la reducción del dolor y/o en la

discapacidad que las intervenciones pasivas. (nivel B).

El ejercicio frente a los programas multidisciplinarios intensivos presenta

pruebas contradictorias en eficacia (nivel C).

Hay evidencia limitada en (nivel C) :

No hay diferencias entre los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento,

en lo referente a dolor y el grado de incapacidad física a largo plazo.

No hay diferencias entre los efectos sobre la reducción del dolor, al

realizar el ejercicio en sólo 4 sesiones, frente a 8 sesiones.

Los ejercicios aeróbicos son superiores a la flexión lumbar, en

términos de dolor, inmediatamente después del programa.

El programa para casa de ejercicios individualizados es más eficaz

que ejercicios generales.


- 42 -

CAJA 1. SUMARIO SOBRE AFIRMACIONES EXTRAIDAS DE LA REVISIÓN Y

SUS CORRESPONDIENTES NIVELES DE EVIDENCIA.

EVIDENCIA SOBRE LMIC Nivel A Nivel B Nivel C Nivel D DIATERMIA = PLACEBO INTERFERENCIALES=PLACEBO TENS=PLACEBO LASER ≠ PLACEBO ULTRASONIDOS ≠ PLACEBO ESCUELA DE ESPALDA = EJERCICIO TERA. ESCUELA DE ESPALDA = TM ESCUELA DE ESPALDA = CONSEJO PROF INT. BREVES EDUC. = EJERC. AEROBICO INT. BREVES EDUC. = FISIOTERAPIA GNAL. INT. BREVES EDUC. > PMG. TM = PMG TM + PMG > PMG TM > TM FINGIDA TM = FISIOTERAPIA GNAL. TM = ESCUELA DE ESPALDA MASAJE > PLACEBO MASAJE > ACUPUNTURA MASAJE > RELAJACION MASAJE = TM EFT > PMG. EFT = FISIOTERAPIA GNAL. EFT = OTROS EJERCICIO EFT > INT. PASIVAS EFT. ≠ PROG. MULTIDISCIPL. EJERCICIO AEROBICO > EJER. FLEXION EJERCICIO INDIV. > EJER. GENERICO EJERCICIO AEROBICO = EJER. FUERZA 2 = 4 SESIONES X SEMANA DE EJERCICIO =; Igual efecto, ≠; Efecto en conflicto, >; Mayor efecto, TM; Terapia Manual, PMG; Práctica Médica General


- 43 -

I.4. SELECCIÓN DE UN PROCEDIMIENTO DE FISIOTERAPIA BASADA

EN LA EVIDENCIA PARA LA LUMBALGIA MECÁNICA INESPECIFICA

CRÓNICA.

A la luz de los estudios anteriores, un diseño de intervención fisioterápica basada

en las evidencias de mayor solidez, debe de contar con:

- (PIE).Programa individual de ejercicios terapéuticos completamente supervisado,

sistematizado y de ejecución en grupo (8 pacientes por fisioterapeuta). Con una

valoración inicial para realizar una planificación del ejercicio terapéutico, contemplando

la valoración funcional bio-patomecánica como punto de partida para programar el

ejercicio de forma individualizada, incluyendo valoración de la movilidad

(goniometria), de la fuerza y resistencia muscular (dinamometria) y del control motor

del sistema local estabilizador de la columna vertebral.

- (TMI). Intervenciones breves de manipulación espinal y movilización para la

normalización de las zonas detectadas hipomóviles, por medio de terapia manual

integrada en el programa de ejercicios.

- (ESI). Educación sanitaria integrada en el programa de ejercicios con estrategias

conductuales y de adherencia terapéutica, así como las breves intervenciones

educativas, que se pueden proporcionar por un fisioterapeuta que anime a una vuelta a

las actividades normales.

El efecto de una propuesta de FBE que combine de este modo los conocimientos

efectivos de fisioterapia no es conocido. Además, debido a que por razones éticas un

grupo control placebo o inefectivo no sería justo, en otros estudios de fisioterapia sobre

lumbalgia, otros autores han solucionado este conflicto otorgando una suplementación

al grupo experimental, diseñando intervenciones fisioterapicas complementadas con

aquellas sospechas de mejora del impacto clínico desde la el punto de partida

(Koumantakis et al., 2003; Moseley, 2002; Friedrich et al., 1989).


- 44 -

I.4.1. PERTINENCIA DEL ESTUDIO CLÍNICO SOBRE EFECTIVIDAD DE

LA FISIOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA CON LA CARRERA

ACUÁTICA SOBRE LA LUMBALGIA MECÁNICA INESPECÍFICA.

Tras la revisión del estado actual del tema en el presente estudio, y el

conocimiento práctico adquirido sobre el tratamiento de la LMIC, se estima oportuno

diseñar un estudio piloto de un ensayo aleatorizado y controlado con evaluadores y

terapeutas ciegos, por medio de una intervención fisioterápica basada en las mayores

inferencias fisiológicas y evidencias clínicas, otorgando al grupo experimental una

suplementación del ejercicio en carrera acuática (CA) en piscina profunda.

La efectividad de las 3 estrategias aisladas y la combinación de alguna de ellas

en algún diseño concreto son conocidas en la literatura. Por tanto, en el diseño no hemos

incluido por razones éticas un grupo control o inefectivo. Sin embargo, el efecto de una

propuesta de FBE que combine de este modo los conocimientos efectivos de fisioterapia

no es conocido, tomando la opción de un diseño con suplementación para mejorar el

tamaño del efecto clínico desde el punto de partida, suplementando el programa FBE

con una modalidad de ejercicio con suficiente inferencias fisiologicas para mejorar el

éxito clínico como es la CA.

La indicación principal está basada en la mejora del dolor crónico por medio de

la activación del eje hipotalamo-pituitario-adrenal (HPA), aumentando los niveles de

concentración en plasma de cortisol de forma progresiva por encima del 60% del

consumo máximo de oxigeno (Branderberguer et al., 1985), aunque esto depende de la

duración del ejercicio y de los umbrales individuales en la zona de transición aeróbica-

anaeróbica (ZTAA) (Branderberguer et al., 1985). Un estudio muy reciente de ejercicio

aeróbico en ZTAA sobre LMIC, ha informado sobre una disminución significativa

frente a otras modalidades pasivas de fisioterapia debido a la activación del eje

hipotalamo-pituitario-adrenergico (HPA) (Chatzitheodoruo et al., 2007), basándose en

las alteraciones del eje presente en los sujetos con LMIC (Clauw et al. 1997; Gaab et al.

2005).

La indicación mecánica de la CA está basada en la descompresión de la columna

lumbar validada con medidas precisas de la estatura corporal (talla) comparada con la

carrera en banda rodante y la CA sin profundidad, presentando diferencias significativas

en la talla a favor de la CA, tras el estrés inducido por el tipo ejercicio (Dowzer et al.

1998), ofreciendo además garantías de ejercicio de predominio aeróbico con


- 45 -

modificaciones en todos los parámetros funcionales de movilidad, fuerza y resistencia,

así como mejoras cardio-metabólicas, que se correlaciona negativa y significativamente

con el dolor y el grado de incapacidad física (Reilly et al., 2003; Wilber et al., 1996).

Además permite un adecuado control y seguimiento tras la valoración individual por

medio de indicadores con la frecuencia cardiaca y las escalas subjetivas de esfuerzo

(Hamer et al., 1997; Brown et al., 1996).

La CA ha demostrado la capacidad de prolongar el efecto beneficioso sobre la

capacidad funcional tras etapas previas de ejercicio físico en tierra (Quinn et al. 1994).

En grandes muestras de población militar se ha demostrado una menor tasa de

recaídas en LMI y otras lesiones derivadas del ejercicio comparados con otros

programas basados en el entrenamiento en tierra (Burns et al. 2001; Rudzki et al.,

1999).

La eficacia de la CA como alternativa a otros entrenamientos aeróbicos ya ha

sido demostrada en intervenciones sobre distintas edades: entre jóvenes (Chu et al.,

2001), media edad (Nakanishi et al 1999) y mayores (Broman et al., 2006).

También se ha divulgado la efectividad clínica en diferentes afecciones del

aparato locomotor con repercusiones mecánicas, como osteoartritis de cadera y rodilla

(Hincan et al 2007), artritis reumatoide (Hall et al., 2004; Takken et al., 2003; Soumi et

al., 2003; Melton-Rogers et al., 1996) y en el síndrome de fibromialgia (Assis et al.,

2006).

Sin embargo, a pesar de las inferencias fisiológicas y las evidencias clínicas

encontradas en la literatura, no se ha hallado ningún ensayo clínico de la efectividad de

la CA sobre la LMIC. Es por esto por lo que hemos decidido incorporar una

suplementación en el grupo experimental con este tipo de ejercicio físico.

La elección de un diseño experimental que ofrezca al grupo control una

intervención de alta solidez se plantea debido al requisito ético de prestar el mejor

servicio de fisioterapia, que combine el conocimiento práctico junto con la evidencia

científica de más alta calidad a nuestros pacientes, así pues se ofrece al grupo

experimental una suplementación con ejercicio de predominio aeróbico a través de la

CA, basada en los estudios fisiológicos que indican su uso.


- 46 -

II. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO

II.1. HIPÓTESIS

Un programa de ejercicios terapéuticos diseñado individualmente, integrado con

terapia manual y educación sanitaria, constituye nuestra propuesta de fisioterapia basada

en la evidencia (FBE). Aunque las tres estrategias buscan el éxito clínico, se centran en

distintos aspectos, pero todos son campos de actuación de la fisioterapia. Permitiendo a

su vez compilar, gracias a la supervisión completa por un fisioterapeuta, la integración

de la terapia manual al inicio y la educación sanitaria durante el desarrollo del programa

de ejercicio físico. En la hipótesis de este estudio sospechamos que el impacto clínico

sobre la LMIC de una propuesta de FBE durante 15 semanas tres veces por semana es

mayor suplementada con carrera acuática (CA) que sin ella sobre el dolor, el grado de

incapacidad física (GIF) y el estado general de salud (EGS).

II.2.OBJETIVOS

II.2.1. OBJETIVO PRINCIPAL:

1. Evaluar el efecto clínico desde el punto de partida en términos de dolor, GIF y

EGS, de una intervención fisioterápica basada en la evidencia suplementada con

carrera acuática en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica (LMIC).

II.2.2. OBJETIVOS SECUNDARIOS:


EGS, de una intervención fisioterápica basada en la evidencia en la lumbalgia

mecánica inespecífica crónica (LMIC).


EGS, de una intervención fisioterápica basada en la evidencia suplementada con

carrera acuática frente a una intervención fisioterápica basada en la evidencia en

la lumbalgia mecánica inespecífica crónica (LMIC)

4. Analizar las posibles relaciones entre las variables clínicas y fisiológicas.


- 47 -

III. MATERIAL.

III.1. MATERIAL GENERAL

1- Historia protocolizada

2.- Camilla de exploración

3.- Cincha de sujeción

4.- Termómetro OREGON

5.- Barómetro OREGON

6.- Higrómetro OREGON

7.- Cronometro CASIO STOPWATCH HS-10w

8.- Material fungible: gasas, alcohol, esparadrapo,etc…

III.2. MATERIAL DE ANTROPOMETRÍA

1.- Pesa-personas romana SECA® 700, 220 kilogramos (kg) ,división de 50 g

2.- Tallímetro SECA, 200 cm, sensibilidad 1 milímetros (mm)

3.- Medidor de pliegues cutáneos Holtain modelo HARPENDEN de sensibilidad

0.2 mm

4.- Compás de diámetros óseos marca GMC de sensibilidad 1 mm

5.- Cinta métrica metálica inextensible de 1 mm

III. 3. MATERIAL DE GONIOMETRÍA

1.- Doble inclinómetro digital Dualer IQ® JtechMedical, The Smarter

Inclinometer TM de Jtech Medical Industries, a ZEVEX® Company, Salt Lake

City, Utah, USA

2.- Inclinómetro analógico; ISOMED INC® a ISOMED, Portland Oregon, USA

3.- Goniómetros, de Palanca Smith and Nephew® Rolyan Inc.

4.- Dinamómetro lineal de tracción KERN and Sonh GMBH® mod 80100, 0-

100 Kg con error de 0,3%

5.- Dispositivo de feedback de presión para control lumbar neutro, Stabilizer®

6.- Dispositivo inestable de ejercicio, BOSU®


- 48 -

III. 4. MATERIAL DE ERGOMETRIA EN LABORATORIO Y PISCINA

1.- Ciclo-ergómetro Monark® 818E

2.- Electrocardiógrafo SANRO® Kenz ECG-107

3.- Eléctrodos adhesivos estres Holter de plata/cloruro de plata ELCETROCOR

4.- Pulsómetro telemétrico POLARr® Sport Tester 618i

5.- Interface POLAR

6.- Analizador de lactato Lactate-Pro® LT1710 precisión de 3% con volumen de

muestra de 5 microlitros

7.- Microlancetas para incisión marca AUTOCLIX-LANCET (Boehringer-

Mannheim)

8.- Metrónomo, Quartz® QwickTime TM

9.- Goma tubular Thera-band® con dinamómetro lineal integrado

10.-Cinturón de flotación, Burbujita® AQUAJOGGER

11:- Material de urgencia

a) Ambú HERSILL 3 revimask

b) Larincospio TALMED

c) Tubos endotraquales de distinto diámetro PERGUT

d) Bombona de oxigeno

e) Desfibribrilador DEFIPORT SCP 840

III. 5. MATERIAL DE EJERCICIO TERAPÉUTICO

1.- Sala de ejercicios de 160 m2 con temperatura media del aire de 25 ±1,5ºC,

humedad relativa media de 60±0,5% y 760±2,0 presión atmosférica media

2.-Piscina de 50x12,5 metros con 1,85-2,15 metros de profundidad, con

temperatura media del agua 27±0,5ºC, del aire 26±1,2ºC, humedad relativa

media de 65±1,5% y 760± 2,5 presión atmosférica media

3.- Sistema de Musculación Technogym® ROM de extensiones de rodilla

4.- Sistema de Musculación Technogym® ROM de extensiones lumbares

5.- Sistema de Musculación High-line BH® de Pull Down (Jalones de brazos)

6.- Gomas de resistencia progresiva Thera-band®, de distintas resistencias

(colores)


- 49 -

7.- Cuñas y soportes terapéuticos

8.- Balón gigante propioceptivo (Balón suizo) Thera-band® de 65, 75 y 85

centímetros de diámetro

9.- Dispositivo inestable de ejercicio, BOSU®


- 50 -

IV. METODOS

IV.1. ESTRUCTURA DEL DISEÑO EXPERIMENTAL

IV.1.1 SELECCIÓN DE LA MUESTRA POBLACIONAL

El estudio se ha realizado con sujetos afectos de lumbalgia mecánica

inespecífica con más de 12 semanas de evolución. La parte experimental del mismo, se

llevó a cabo entre Septiembre del 2006 y Mayo del 2007 en el Área de Control de la

Condición Física para la Salud del Patronato Municipal de Deportes del Ayuntamiento

de Torremolinos. Tras obtener la autorización previa del Comité Ético de Investigación

de la Facultad de Medicina de la Universidad de Málaga se inició la fase de

reclutamiento de candidatos entre los captadores tras la aplicación de los criterios de

selección. Aquellos sujetos que cumplían los criterios de inclusión se les explicó el

motivo del estudio y se les aportó un informe con las preguntas más frecuentes (anexo

a), procediendo a firmar el consentimiento informado (anexo b) si estaban dispuestos a

participar. La muestra final fue constituida por 34 sujetos (18 mujeres y 16 hombres), el

estudio fue completado por 31 de los que 18 eran mujeres y 13 hombres. La figura 1,

presenta la estrategia de reclutamiento y el plan experimental.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Universidad de Málaga con

el contrato de Investigación y desarrollo (I+d) de la Oficina de Transferencia de

Resultados de Investigación (OTRI) nº 8.06/24.2445, por la Universidad de Jaén con el

contrato I+d OTRI nº 857 y por el Ilustre Colegio Oficial de Fisioterapeutas de

Andalucía con la cesión de material de investigación.


- 51 -

Figura 1.- ALGORITMO DEL PLAN EXPERIMENTAL Y DE RECLUTAMIENTO

Auto-derivado Atención Primaria Atención Secundaria

Área de Salud del PMDT Servicio de Fisioterapia

Valoración final n = 31

No voluntarios

Incluidos n = 34 Excluidos n = 7

Aleatorización (sobres cerrados)

Valoración Inicial

Grupo FBE + CA n= 17

Perdidas n = 1

Grupo de FBE n = 17

Perdidas n = 2

Voluntarios reclutados n=41


- 52 -

IV.1.2. ASIGNACIÓN DE LA INTERVENCIÓN (ALEATORIZACIÓN).

La asignación de los sujetos al grupo control y experimental, fue realizada por

un investigador que no participaba de forma directa en el estudio, por medio del sistema

de sobres cerrados, tras la recogida del consentimiento informado.

Tras la asignación, se realizó las intervenciones ciegas diseñadas, así como sus

respectivas evaluaciones antes y despues del tratamiento. Las evaluaciones ciegas eran

realizadas, por los investigadores dentro del procedimiento habitual implantado, no

conociendo éstos la asignación de los sujetos a cada grupo. Las intervenciones de FBE

común a los dos grupos eran dirigidas por fisioterapeutas ajenos al estudio como parte

de su procedimiento habitual de trabajo. La CA erá supervisada por otro fisioterapeuta

en un edificio anexo al de la práctica del programa de ejercicio. Se realizó el

seguimiento personal de los casos incluidos en el estudio.

IV.1.3.CRITERIOS DE SELECCIÓN

Población diana: Adultos con lumbalgia mecánica inespecífica crónica (LMIC)

menores de 65 años.

Criterios de inclusión:

• Lumbalgia Mecánica Inespecífica Crónica de más de 12

semanas de evolución sin signos de alerta (Cost B13, 2006).

Criterios de exclusión:

• Rechazo del paciente a participar en el estudio

• Procesos álgicos en el raquis lumbar de origen infeccioso,

neoplásico, metástasis, osteoporosis, artritis inflamatorias o

fracturas (Van Tulder, 2000)

• Deterioro cognitivo de cualquier etiología

• Intolerancia al ejercicio o la actividad física por cualquier

causa en seco o agua

• Índice de Masa Corporal mayor 35


- 53 -

IV.1.4. DISEÑO EXPERIMENTAL

El estudio es del tipo ensayo clínico aleatorizado y controlado con doble-ciego.

Los evaluadores y terapeutas desconocían la asignación al estudio en general y

al grupo en particular, ya que el procedimiento forma parte de la Guía de práctica

clínica implantada en el Área de Control de la Condición Física para la Salud del

Patronato Municipal de Deportes del Ayuntamiento de Torremolinos (Cuesta 2005a,

Cuesta 2005b)


- 54 -

IV.2. INTERVENCIÓN EXPERIMENTAL

Un programa de ejercicios terapéutico diseñado individualmente, integrado con

terapia manual y educación sanitaria, constituye la presente propuesta de fisioterapia

basada en la evidencia (FBE). Aunque las tres estrategias buscan el éxito clínico, se

centran en distintos aspectos, pero todos son dominios de la fisioterapia. Permitiendo a

su vez compilar, gracias a la supervisión completa por un fisioterapeuta, el integrar la

terapia manual al inicio y la educación sanitaria durante el desarrollo del programa de

ejercicio físico.

El efecto de las 3 estrategias, y la combinación de alguna de ellas en algún

diseño concreto son conocidas en la literatura. Por tanto, en el diseño no hemos incluido

por razones éticas un grupo control placebo o inefectivo. Sin embargo, el efecto de una

propuesta de FBE que combine de este modo los conocimientos efectivos de fisioterapia

no es conocido. Por esto, se tomó la opción de un diseño con suplementación para

mejorar el tamaño del efecto clínico desde el punto partida suplementando el programa

FBE con una modalidad de ejercicio con suficiente inferencias fisiologicas para mejorar

el efecto clínico como es la carrera acuática (CA).

IV.2.1. Procedimiento de intervención fisioterápica basada en la evidencia

(FBE = GRUPO CONTROL)

La intervención del procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia consta

de los siguientes puntos:

A)- La valoración individual se realiza por medio de una entrevista clínica

general, que forma parte del procedimiento del centro con la aplicación informática

ASETER 2.0 (Cuesta, 2007) (anexo c + d). De modo específico sobre la LMIC se

realiza una valoración personal para realizar la evaluación inicial de las capacidades

funcionales. Esta evaluación inicial esta centrada en definir individualmente los déficit

funcionales para determinar la prescripción de ejercicio más efectiva en las distintas

capacidades (movilidad, fuerza y resitencia isométrica de los extensores lumbares y de

cadera, y el control motor del sistema local de estabilización lumbar). (anexo e).


- 55 -

Durante la entrevista clínica se entrega el decálogo sobre LMIC (anexo h), se

incentiva el papel activo del paciente en el programa, así como se efectúa un “contrato”

de condiciones basadas en la adherencia terapeutica y el cumplimiento del programa.

B)- Programa individual de ejercicio físico terapéutico tres veces por semana

durante 15 semanas. Con una estructura común de objetivos para la mejora de las

capacidades fisicas basada en la evaluación inicial individual, y con una ejecución en

grupo. En la estructura temporal de las sesiones de entrenamiento se invierte para la

movilidad 15 minutos, para la fuerza 15 minutos, para la resistencia muscular 15

minutos y para la estabilización 15 minutos.

Al inicio del programa con objeto de mejorar la movilidad pasiva se presta la

Terapia Manual integrada al programa de ejercicio físico (anexo e), mientras que la

Educación Sanitaria se presta por medio del desarrollo del decalogo, el asesoramiento

personal, las estrategias conductales sobre el estilo de vida activa, el autocuidado y la

adherencia al programa.

Durante la ejecucion un fisioterapeuta realiza, supervisa y controla la correcta

ejecución del procedimiento, así como el ajuste de la intensidad del ejercicio.

IV.2.2. Procedimiento de intervención fisioterápica basada en la evidencia

suplementada con carrera acuática (FBE+CA = GRUPO EXPERIMENTAL)

La intervención del procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia

suplementada con CA, consta además de los apartados A y B del grupo del grupo

control, del siguiente punto:

C)-Suplementación con ejercicio aerobico en carrera acuatica (CA) en piscina

profunda con ayuda de un cinturon especial de flotación durante 20 minutos en Zona de

Transcición Aerobico –Anaerobico ZTAA. Con unas cargas de trabajo individualizadas

a partir del test inicial, con intensidades crecientes entre 2 – 4 milimoles (mmol) de

lactatemia (LACT), a lo largo de las 15 semanas, usando indicadores de frecuencias

cardiacas para control de la intensidad de ejercicio.


- 56 -

IV.3. DETERMINACIÓN DE VARIABLES DEL ESTUDIO.

La justificación de la determinación de variables se basa en los hallazgos

presentados en el trabajo de May et al. (2006), en el que se presenta en una revisión

sistemática de la literatura sobre la fiabilidad de los exámenes físicos en los

procedimientos sobre la lumbalgia mecánica inespecífica. Donde tras incluir 48 ensayos

clínicos de alta calidad y fiabilidad, el meta-análisis de la fiabilidad de los exámenes

físicos arroja una baja fiabilidad, entrando en conflicto la baja fiabilidad de los

exámenes físicos con la alta fiabilidad de la eficacia de las intervenciones testadas,

exceptuando el tiempo de la resistencia muscular y la respuesta sintomática a los

movimientos repetidos. Por tanto, ya desde la fase de diseño se ha intentado seleccionar

los procedimientos clínicos y físicos en base a la fiabilidad intrínseca del propio proceso

de evaluación, pertinencia al tipo de intervención y experiencias sobre la afección de

nuestro estudio. Todas las evaluaciones se hicieron en el punto de partida y tras la

intervención.

IV.3.1 MEDICIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS

La medición biométrica se hizo mediante los parámetros antropométricos de las

directrices del Grupo Internacional de Cineantropometría (ISAK) (Ross et al., 1978)

- Peso: con el sujeto descalzo y en ropa interior.

- Talla: distancia desde el vertex a la planta de los pies. Sujeto de pie, en

posición anatómica y con la región occipital, espalda, glúteos y talones en contacto con

el tallímetro. El sujeto hará una inspiración profunda en el momento de la medida

manteniendo la cabeza en el plano de Frankfort

- Pliegues cutáneos: el individuo sobre quien se efectuó la medición de los

pliegues cutáneos debe permanecer inmóvil y relajado en bipedestación, teniendo lugar

las mediciones sobre su hemicuerpo derecho. Los dedos índices y pulgares izquierdos

del examinador deben quedar opuestos al prender el pliegue cutáneo con firmeza, pero

sin causar molestia, y deberán elevarlo a una distancia que sea lo suficiente para que se

pueda pinzar con los extremos de los brazos del calibrador firme y limpiamente. Si

existe duda acerca de si se ha cogido tejido muscular, se invitó a realizar algún

movimiento que implique contracción del músculo subyacente.


- 57 -

- Pliegue tricipital: En el punto medio entre la parte superoexterna del acromion

y la parte superoexterna de la cabeza del radio, en la parte media posterior del brazo.

El pliegue debe seguir la dirección del eje mayor del húmero.

- Pliegue subescapular: Se tomó como referencia el ángulo inferior de la

escápula, y cogiendo un pliegue que forme un ángulo de 45 grados con el eje vertical

del cuerpo.

- Pliegue abdominal: Se tomó a nivel de la cicatriz umbilical, a unos 3-5 cm a la

derecha. Su dirección es vertical, paralelo a la línea media del cuerpo.

- Pliegue suprailíaco: A 7 centímetros por encima de la espina iliaca

anterosuperior, formando un ángulo de 45º con el eje mayor del abdomen.

- Pliegue cuadricipital: Se localiza en el punto medio entre el pliegue inguinal y

el borde superior de la patela, en la cara anterior del muslo. Su dirección es vertical

siguiendo el eje longitudinal del muslo y se obtiene con la pierna en flexión de 90

grados.

- Pliegue gemelar. Se tomó en la cara interna de la pantorrilla, a nivel del mayor

perímetro de ésta, es un pliegue vertical y se obtiene con la pierna en flexión de 90

grados.

Para la determinación del peso graso hemos empleado la formula de Carter

(1982):

- Para mujeres % grasa corporal = (Σ 6 pliegues x 0.1051) + 2,585

- Para hombres % grasa corporal = (Σ 6 pliegues x 0,1548)+ 3,580

El índice de masa corporal se calcula dividiendo el peso en kilogramos (kg)

entre la talla en metros al cuadrado (m2). Representa, en cierto modo, la proporción de

contenido graso y magro del organismo.


- 58 -

IV.3.2 MEDICIÓN DEL DOLOR, ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

La medición del dolor se hizo con la escala universal, Escala Visula Analógica

(EVA) (Huskisson 1974), la cual es una escala autoadministrada con un tiempo de 30

segundos, conscistente en un linea horizontal de 100 mm, donde el sujeto debe cortar

con una linea vertical reflejando su situación actual entre el punto mas a su izquierda

(nada de dolor) y el punto más a su derecha (máximo dolor innimaginable).

IV.3.3 MEDICIÓN DEL GRADO DE INCAPACIDAD FÍSICA

(DISCAPACIDAD), CUESTIONARIO ROLAND-MORRIS (CRM)

La medicion del grado de discapacidad fisica se hizo con el cuestionario

validado de Roland-Morris (1983), mediante su versión validada al español (Kovacks et

al. 2002) con altos inidces de fiabilidad (ICC 0.87). El cuestionario consistente en 24

puntos de capacidad funcional de su espalda, es un cuestionario autoadministrado con

un tiempo de 5 minutos. El sentido de la progresión es cuanto más alto peor

funcionamiento.

IV.3.4 MEDICIÓN DEL ESTADO GENERAL DE SALUD CON EL

CUESTIONARIO DE FORMA CORTA CON 12 PREGUNTAS, SHORT FORM 12

ITEMS SURVEY (SF-12)

La medición del estado general de salud se hizo mediante el cuestionario en

forma corta, SF-12, validado en lumbalgia por (Luo et al. 2003) y adaptado de la

version extensa SF-36 (Ware y Sherbourne 1992). Se valora el componente físico y

mental. El sentido de la progresión es cuanto más alto peor funcionamiento.

La fiabilidad del SF-12 ha demostrado una alta consistencia interna con un alfa

de Cronbach con niveles superiores a 0.70 en ambos componentes (Luo et al. 2003)

Para evitar los efecto de la fatigua las escalas autoadministradas fueron

entregadas 2 dias antes del programa y 2 dias tras finalizar el programa (anexo g).


- 59 -

IV.3.5 MEDICIÓN DE LA MOVILIDAD LUMBOSACRA EN FLEXIÓN EN

EL PLANO SAGITAL (MLSflex)

La medición de la movilidad lumbar en flexión se hizo con un método de doble

inclinometría (figura 2). Para el procedimiento se ha utilizado el protocolo descrito por

Waddel et al. (1992). El doble inclinómetro DUALER Jtech, se empleó de la siguiente

forma, el inclinómetro primario es colocado en el sujeto en bipedestación sobre el

espacio interespinoso del segmento vertebral T12-L1 y el inclinómetro secundario sobre

S1, a continuación se le solicita que realice una flexion máxima de tronco con los

manos juntas, los brazos extendidos y manteniendo las rodillas extendidas y el

DUALER registra todo el rango de movimiento en el cambio de sentido. La

repetibilidad del acelerómetro tiene un margen de +-1 grado. Se realizó el test dos veces

y se tomo el mejor valor. La fiabilidad intertest para el metodo de doble inclinometria

lumbar en flexion ha mostrado un correlación de Pearson de 0.96 a 0.99 (Reynolds et al.

1991 citado en McCollan y Benson 1993). La validez de la inclinometria doble ha sido

demostrada con un alta correlación entre la radiografias dinámicas y el doble

inclinómetro, r = 0.98 para la flexión y 0.75 para la extensión (Saur et al. 1996).

Figura 2.


- 60 -

IV.3.6 MEDICIÓN DE LA FUERZA ISOMÉTRICA MÁXIMA DE LOS

EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (FIML)

La medición de la fuerza isométrica máxima de los extensores lumbares y de

cadera se hizo mediante una dinamometria mecánica extensiométrica (evalua la fuerza

de tracción). El dinamometro consiste en un muelle especial calibrado, modelo KERN

and Sonh GMBH® mod. 80100, sujeto al suelo por unas argollas sólidas, mediante una

cadena y un mosqueton a un asidero de musculación.

El procedimiento consiste en realizar un extensión de tronco y de muslo en

bipedestación desde una flexion de tronco de 45 grados (inclinómetro) con respecto a la

vertical, lo que requiere la calibración de la longitud de la cadena y el mosqueton a la

talla del sujeto (figura 3). El pico máximo de fuerza se registra en Kilogramos. Se

realizó el test dos veces, con un descanso superior a 2 minutos y se tomó el mejor

registro. La fiabilidad y validez de este procedmiento ha sido correlacionada con

electromiografia de superficie en multifidus en L5, masa iliocostal lumbar en L3 y

dorsal ancho en L1 (r= 0.64-0.69) (Lariviere et al. 2007).

Figura Figura 3.


- 61 -

IV.3.7 MEDICIÓN DE LA RESISTENCIA MUSCULAR ISOMETRICA DE

LOS EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (TEST SÖRENSEN , TS)

La medición de la resistencia muscular isométrica de los extensores lumbares y

de cadera se hizo mediante el test de Sorensen (Bierinng-Sorensen, 1984). El test

consiste en medir el tiempo que una persona puede mantener el tren superior, a altura de

las espinas iliacas anterosuperiores, en horizontal prono con el tren inferior fijado a la

camilla por una cincha. El tiempo se mide en segundos, y la horizontalidad por medio

de un inclinómetro con barras de prolongación sobre las curvas sacra y dorsal,

admitiendo 3 grados de ajuste (figura 4).

Según hallazgos del propio estudio de factores pronósticos de Biering-Sorensen

(1984) (n=928) la buena resistencia isométrica de los extensores lumbares y de cadera

es una medida preventiva de primera linea para los conflictos mecanicos de la columna

vertebral, según la última revisión sistemática sobre el uso del test de Sorensen, aunque

queda demostrada su validez, fiabilidad y seguridad, continuand el debate sobre su

factor predictor en la lumbalgia mecanica.

Especificamente en sujetos con lumbalgia mecánica inespecífica presenta altos

indices de fiabilidad con un índice de correlacion interclase (ICC) de 0.88, 0.83 en

sanos y 0.77 en recuperados de una LMI (Latimer et al. 1999).

Figura 4.


- 62 -

IV.3.8. MEDICION DEL CONTROL MOTOR DEL SISTEMA LOCAL DE

ESTABILIZACION VERTEBRAL LUMBAR (CMSLEV).

La medicion del Control Motor del Sistema local de Estabilizacio Lumbar

Vertebral (CMSLEV) se hizo mediante una modificación del test del sistema local de

Richardson (2005). El procedimiento consiste en valorar la capacidad de sostener una

activación efectiva del sistema local durante una progresión de ejercicios segmentarios

de estabilización lumbosacra simplificados, dividiéndolos en las etapas progresivas.

Donde una etapa de tratamiento se termina idealmente antes de proceder a la etapa

siguiente, estableciendo un sistema de categorías para estratificar el nivel de CMSLEV.

El paciente es clasificado en la etapa previa a la cual ha sido incapaz de mantener

activado simétrica y eficazmente el sistema local.

Categoria 1: Control segmentario local:

Se trata de establecer la contracción simultánea de la sinergia profunda de los

músculos locales (transverso abdominal, multifidus, suelo pélvico y diafragma)

independientemente de los músculos globales (recto anterior y oblicuo externo del

abdomen). Reduciendo el peso corporal al mínimo para permitir que el paciente focalice

en esta habilidad específica, implicando el control de lordosis lumbar en posición

neutra. Posición del cuadrupedia (figura 5), junto con las técnicas de enseñanza, de

feed-back y refuerzos educativos (Caja 2)

Figura 5.


- 63 -

Categoria 2: Control segmentario en cadena cinética cerrada:

El componente siguiente de la postura y del movimiento es el control

segmentario local (categoría 1) combinado con la función peso del tronco y de los

miembros. Realizando un movimiento isotónico en semiflexión (45º flexión de rodilla)

de miembros inferiores (figura 6), junto con las técnicas de enseñanza, de feed-back y

refuerzos educativos (Caja 2)

Figura 6.


- 64 -

Categoria 3: Control segmentario en cadena cinética cerrada sobre superficie

inestable:

El componente siguiente del movimiento es el control segmentario local

(categoría 1) y la función del peso del tronco y de los miembros (categoría 2) con la

implementación de superficies inestables. Realizando un movimiento isotónico en

semiflexión (45º flexión de rodilla) de miembros inferiores (figura 7), junto con las

técnicas de enseñanza, de feed-back y refuerzos educativos (Caja 2). Facilitando la

activación de los músculos gravitacionales, aumentando la información local

gravitatoria por medio de las superficies inestables.

Figura 7.


- 65 -

Categoria 4: Control segmentario en cadena cinética abierta:

El objetivo es continuar manteniendo el control segmentario local mientras que la carga

se agrega a través del movimiento de cadena cinética abierta de segmentos adyacentes.

Mantenido de la lordosis lumbo-pelvica con ayuda del biofeedback de presión de aire

(estabilizador). Se coloca al paciente en debito supino, con las piernas flexionadas (45 º

de rodilla) para acentuar control pélvico. Se extiende y se flexiona el miembro inferior

homolateral aproximadamente a 5 centímetros de la superficie con la pierna

contralateral apoyada en la camilla (figura 8). Durante el movimiento se incentiva con

las técnicas de enseñanza, de feed-back y refuerzos educativas (Caja 2).

Figura 8.


- 66 -

La fiabilidad del biofeedback de presión como un dispositivo diseñado para

enseñar la función del músculo transverso abdominal ha sido estudiada resultando un

ICC = 0.62, usando el protocolo original en 44 sujetos sanos (Hagins et al. 1999).

Con el protocolo expuesto en este estudio se ha realizado un análisis de

fiabilidad sobre 28 sujetos con lumbalgia mecánica inespecífica crónica y se han

alcanzado índices de fiabilidad de 0.97 para el diseño de categorías y 0,96 de ICC inter-

observador. El análisis del generalizibilidad lanzó resultados totalmente satisfactorios.

El mayor porcentaje de la varianza esta asociado a la faceta de categoría con el 63%, a

la interacción entre las categorías y los sujetos con el 20% y solo el 8% esta asociado a

la faceta sujetos. Los diseños de precisión en 288 observaciones obtienen altos índices

de la fiabilidad y de generalizibidad, con mínimos índices de error (0.009 y 0.079)

(Cuesta, 2007).

Los resultados de Resonancia Magnética Nuclear (RMN) demostraron que

durante las contracciones bilaterales del transverso del abdomen, se forma un corsé

miofascial que mejora muy probablemente la estabilización de la región lumbopelvica.

Las medidas ecográficas de la movilidad del transverso correlacionaron con las medidas

obtenidas usando RMN, con un ICC = 0, 95 (Hides et al. 2006).

Caja 2 .Técnicas de enseñanza, feedback y educativas (Richardson et al., 2005)

1. - Facilitación con la activación de los músculos individuales de la sinergia.

2. - Valoración manual del músculo de Multifidus.

3. – Valoración manual del músculo de Transverso Abdominal.

4. - Valoración indirecto de los músculo del suelo pélvico.

5. - Patrones de respiración (diafragma).

6. - Enseñanza verbal "tono del músculo de su faja lumbo-pélvica”.

7. - Enseñanza visual con el biofeedback de la presión.

8. - Posición lumbo-pélvica neutral.

9.- Estrategias para disminuir el sobresolicitación de los músculos (técnicas de la inhibición)

10. -Ocuparse de la asimetría de activación del sistema local.


- 67 -

IV.4. TRATAMIENTO ESTADÍSTICO DE DATOS

El experimento sobre el que está basado el presente estudio era un experimento

con tres facetas: el grupo, el tiempo y el sujeto. La faceta grupo presenta dos

alternativas; control, fisioterapia basada en la evidencia y experimental, fisioterapia

basada en la evidencia suplementada con carrera acuática. La faceta tiempo presenta

dos categorías; antes de la intervención (pre-intervención, pre) y tras la intervención

(post-intervención, post). La faceta individuo con 34 personas en total asignado a los

dos grupos. La faceta grupo y tiempo eran facetas de efectos fijos cruzados, mientras

que la faceta individuo era una faceta de efectos aleatorios y estaba anidado en cada uno

de los dos grupos, el Grupo Experimental (GE) y Grupo Control (GC). El análisis de

este diseño se hizo por los métodos clásicos de medidas repetidas, como modelo para la

matriz de correlaciones entre las medidas entre tiempos, después de los oportunos

análisis exploratorios.

Para el análisis de los resultados se constituyó una base de datos a partir de la

información que se volcó de los cuadernos de recogida de datos de los participantes y de

los cuestionarios autoadministrados. El análisis se orientó a la búsqueda de las

diferencias significativas entre las variables clínicas de dolor, grado de incapacidad

fisica, calidad de vida y estado general de salud, así como de las variables fisiológicas

de movilidad sagital lumbar en flexion, fuerza y resistencia isométrica máxima de

extensores lumbares y cadera y control motor del sistema local de estabilizacion lumbar.

Para comprobar la homogeneidad de la muestra se les aplicó el Test de

Kolmogorov-Smirnov, separando medidas paramétricas de no paramétricas.

Se realizó estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión

de las variables de estudio. Se procedió al análisis inferencial entre las variables

principales de intervención y resultado (t-student, Wilcoxon, según tipos y normalidad

de variables) (Moreno et al. 2006). Se aplicó el T-test (t de “student”) para datos

independientes que compara las medias de una variable para distintos grupos. Se utilizó

el procedimiento de t-pairs (t de “student” para datos apareados o dependientes) para

comparar el valor medio de una variable pero en los mismos sujetos en diferentes

tiempos o momentos. Nos proporciona el valor del estadístico t y su significación. Si las

medidas eran no paramétricas se utilizó el test de Wilconxon.

Se estableció el nivel de significación p = 0,05.


- 68 -

Según Pita (2006) la forma de presentar los resultados de un ensayo clínico

aleatorio debe de incluir el tamaño del efecto clínico (TE), la reducción relativa del

riesgo (RRR), reducción absoluta del riesgo (RAR), y el numero necesario a tratar

(NNT), debido a que los resultados pueden ser estadísticamente significativos y no

siempre clínicamente relevantes. Por tanto se establecieron medidas del tamaño del

efecto en las variables clínicas, como medidas adimensionales de cuantificación del

impacto de la intervención, por medio de la RRR, calculado como la diferencia de 1 con

el RR, extraído éste del cociente entre la incidencia en los expuestos respecto a los no

expuestos (Pita, 2006. La ventaja del NNT es que aporta la relevancia clínica indicando

el número de pacientes que necesitan ser tratados para que al menos uno consiga el

objetivo terapéutico deseado. Por lo tanto, cuánto más cerca esta el NNT a 1, el

tratamiento es más efectivo para alcanzar el objetivo terapéutico.

Los análisis se efectuaron con el software SPSS 15.0., los gráficos con el

sofware Sigmaplot 10.0.Para el cálculo de la potencia y tamaño de muestra se utilizó el

software EPIDAT 3.1

Para el análisis de correlación de las principales variables de estudio se realizo

correlación de Pearson, o de Tau de Kendall, según normalidad de variables.

Para la edición de la bibliografía se ha usado la aplicación informática Refworks.


- 69 -

V. RESULTADOS.

Se presentan a continuación los resultados obtenidos en el análisis descriptivo de

las variables sexo, edad, peso, talla, índice de masa corporal, porcentaje de grasa

corporal, tiempo de evolución e intensidad de la lumbalgia, y nivel de actividad física.

V.1.ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO.

V.1.1. CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO.

V.1.1.1. Sexo.

La distribución en función del sexo de nuestra población, nos señala que en el

estudio han participado un 47,1 % de hombres y un 52,9% de mujeres (tabla1).

Sexo N %

Varón 16 47.1

Mujer 18 52.9

Total 34 100 Tabla 1


- 70 -

V.1.1.2. Edad.

La edad media de los participantes en el estudio, se sitúa en torno a los 39 años

(39,88 ± 11,21) (Figura 9).

Población Muestral n Mínimo Máximo Media Desv.tip.

Edad (años) 34 18 61 39,88 11,21Tabla 2 Para la población femenina la media es torno a los 39 años (39,11±10,26). Las

diferencias de edad entre sexos no son significativas

Hombres n Mínimo Máximo Media Desv.tip.

Edad (años) 16 18 61 39,81 13,68Tabla3 Mujeres n Mínimo Máximo Media Desv.tip.

Edad (años) 18 18 52 39,11 10,26Tabla 4


- 71 -

EDAD MEDIA

1 2 3

Eda

d en

año

s

0

10

20

30

40

50

60

1 Población muestral2 Hombres3 Mujeres

Figura 9


- 72 -

V.1.1.3. Peso.

El peso medio de los participantes al inicio del estudio, fue algo superior a los

68 Kg. (68,52 ± 15,16) con un rango de 42 a 106 Kg., (figura10).


Peso (Kg.) 34 42 106 68,52 15,16Tabla 5 Para los hombres el peso medio fue más elevado 75,93 ± 15,33, que para el valor medio

en las mujeres, que fue de 63 Kg. (63,59 ± 10,99). Las diferencias en este caso se

presentan significativas, con un valor p =0.024


Peso (Kg.) 16 55 106 75,93 15,33Tabla 6 Mujeres n Mínimo Máximo Media Desv.tip.

Peso (Kg.) 18 47,20 89,70 63,59 10,99Tabla 7


- 73 -

PESO MEDIO

1 2 3

Pes

o en

kilo

gram

os (k

g)

0

20

40

60

80

100

1 Población muestral2 Hombres3 Mujeres

Figura 10


- 74 -

V.1.1.4. Talla. La talla media de la muestra del estudio, presenta un valor de 1,65 metros (1,65

± 0,09) con un rango entre 1,52 y 1,89 m (figura 11).


Altura (m) 34 1,52 1,89 1,65 0,09Tabla 8 La altura fue más elevada entre los hombres, situándose en torno a los 1,69 m (1,69 ±

0,09), mientras que para las mujeres el nivel medio de talla se situó sobre los 1,62m

(1,62 ± 0,09), siendo la diferencia estadísticamente significativa p = 0.046


Altura (m) 16 1,53 1,89 1,69 0,09Tabla 9 Mujeres n Mínimo Máximo Media Desv.tip.

Altura (m) 18 1,52 1,89 1,62 0,08Tabla 10


- 75 -

TALLA MEDIA

1 2 3

Talla

en

met

ros

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

1 Poblacion muestral2 Hombres3 Mujeres

Figura 11


- 76 -

V.1.1.5. Índice de masa corporal. La media del Índice de masa corporal (IMC) para los participantes en el estudio

fue de 24 (24,96 ± 3,36) (figura 12).


IMC 34 19,15 35,42 24,96 3,36Tabla 11 El IMC, como ocurre en el peso y en la talla, es mayor en los hombres 26 (26,22 ± 3,95)

que en las mujeres, situándose en torno a 23 (23,84 ± 2,33). La diferencia es

estadísticamente significativa (p=0.07)


IMC 16 19,15 35,42 26,22 3,95Tabla 12 Mujeres n Mínimo Máximo Media Desv.tip.

IMC 18 20,43 27,51 23,84 2,33Tabla 13


- 77 -

INDICE DE MASA CORPORAL MEDIO

1 2 3

Iindi

ce d

e m

asa

corp

oral

(IM

C)

0

5

10

15

20

25

30

35

1 Poblacion Muestral2 Hombres3 Mujeres

Figura 12


- 78 -

V.1.1.6. Porcentaje de grasa corporal. El porcentaje de grasa corporal fue de 19,14 ± 2,64 para la muestra total y 20,94

± 2,29 para los hombres y 17,57 ± 1,69 para las mujeres. (Figura 13)

Población Muestral n Mínimo Máximo Media Desv.tip. % DE GRASA 34 14,57 25,10 19,14 2,64Tabla 14 Hombres n Mínimo Máximo Media Desv.tip. % DE GRASA 16 16,89 25,10 20,94 2,29Tabla 15 Mujeres n Mínimo Máximo Media Desv.tip. % DE GRASA 18 14,57 21,08 17,57 1,69Tabla 16


- 79 -

PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL MEDIO

1 2 3

% D

E G

RAS

A C

OR

PO

RA

L, s

egún

Car

ter (

1975

)

0

5

10

15

20

25

1 Poblacion Muestral2 Hombres3 mujeres

Figura 13


- 80 -

V.1.1.7. Tiempo de evolución de la lumbalgia.

A continuación se presentan el tiempo de evolución de la lumbalgia. Éste fue de 14,3 ±

29,4 semanas, para la población muestral total (figura 14).

Población Muestral N Mínimo Máximo Media Desv.tip.

DURACIÓN LMIC 30 12 52 14,3 29,4Tabla 17 El tiempo de evolución de la lumbalgia en los hombres fue de 14,9 ± 23,9 semanas y en

las mujeres de 19,4 ± 31,3 semanas

Hombres N Mínimo Máximo Media Desv.tip.

DURACIÓN LMIC 14 12 35 14,9 23,9Tabla 18 Mujeres N Mínimo Máximo Media Desv.tip.

DURACIÓN LMIC 16 12 52 19,4 31,3Tabla 19


- 81 -

TIEMPO MEDIO DE EVOLUCION

1 2 3

SEM

AN

AS

DO

LOR

0

10

20

30

40

50

60

Poblacion MuestralHombresMujeres

Figura 14


- 82 -

V.1.1.8. Intensidad de dolor de la lumbalgia.

La intensidad de dolor de la lumbalgia de la población muestral fue de 55,07 ±

17,10 mm de la Escala Visual Analógica (figura 15).


INTENSIDAD LMIC 34 3 87 55,07 17,10Tabla 20 La intensidad de dolor de la lumbalgia en los hombres fue de 46,9 ± 13,9 mm y en las

mujeres de 19,4 ± 21,1 mm.


INTENSIDAD LMIC 16 3 64 46,9 13,9Tabla 21 Mujeres N Mínimo Máximo Media Desv.tip.

INTENSIDAD LMIC 18 12 87 63,4 21,1Tabla 22


- 83 -

INTENSIDAD DE DOLOR

1 2 3

Esc

ala

Vis

ual A

naló

gica

(mm

)

0

20

40

60

80

100

Población muestralHombresMujeres

Figura 15


- 84 -

V.1.1.9 Nivel de actividad física habitual en la vida cotidiana. La presente muestra ofrece una distribución de 15 sedentarios, 5 saludables, 3

competitivos y 11 episódicos (figura 15).

Población Muestral n Sedentario Saludable Competitivo Episódico

34 15 5 3 11Tabla 23

En la distribución por sexos entre los hombres el número de sedentarios fue de 3,

saludables 2, competitivo 2 y episódico 9. Y entra las mujeres, encontramos 3

sedentarios, 2 saludables, 2 comptetitivos y 9 episódicos.

Hombres n Sedentario Saludable Competitivo Episódico

16 3 2 2 9Tabla 24 Mujeres n Sedentario Saludable Competitivo Episódico

18 12 3 1 2Tabla 25

DISTRIBUCION MUESTRAL DE NIVEL DE ACTIVIDAD FISICA

15; 44%

5; 15%3; 9%

11; 32%1234

Figura 15


- 85 -

V.1.1.10. Condiciones de homogeneidad de la muestra.

En este apartado Se presentan los resultados de las pruebas de normalidad de las

variables descriptivas y antropométricas (tabla 26), las cuales presentaron todas unas

distribuciones normales según el test de Kolmogorov -Smirnov.

Población

Muestral

Edad Peso Talla IMC % grasa Durac. Dolor

Intens. Dolor

z 0,854 0,899 0,706 0,870 0,655 1,238 0,832

p 0,459 0,394 0,701 0,436 0,784 0,093 0,493

Hombres Edad Peso Talla IMC % grasa Durac. Dolor

Intens. Dolor

z 0,591 0,652 0,467 0,809 0,591 0,684 1,030

p 0,876 0,788 0,981 0,530 0,876 0,738 0,240

Mujeres Edad Peso Talla IMC % grasa Durac. Dolor

Intens. Dolor

z 0,594 0,721 1,010 0,541 0,520 0,638 0,645

p 0,872 0,676 0,260 0,932 0,950 0,811 0,800Tabla 26. Normalidad de las variables descriptivas y antropométricas


- 86 -

V.2.ESTADÍSTICA INFERENCIAL.

En primer lugar se presentan los resultados de las pruebas de normalidad de las

variables de resultado (tabla 26), las cuales presentaron una distribución normal según

el test de Kolmogorov -Smirnov, excepto el Control Motor del Sistema Local de

Estabilización Lumbar, que presentó un distribución no normal, realizando el

tratamiento para esta variable, con la prueba no paramétrica con los signos de

Wilconxon.

Dolor Pre GIF Pre PSCS12 Pre MSCS12 Pre

z 1,011 0,678 0,990 0,685

p 0,259 0,747 0,281 0,736

Dolor Post GIF Post PSCS12 Post MSCS12 Post

z 1,126 0,994 0,700 0,885

p 0,158 0,276 0,712 0,413

MLSflexGCpr MLSflexGCpost FIMLGCPr FIMLGCpos TSGCpre TSGCpost

Z 1,197 0,728 0,559 0,907 0,696 0,527

P 0,114 0,664 0,913 0,384 0,718 0,944

MLSflexGEpr MLSflexGEpost FIMLGEpre FIMLGEpos TSGEpre TSGEpost

z 1,116 0,591 0,459 0,841 0,736 0,641

p 0,165 0,875 0,984 0,479 ,650 0,806

CMSLEVGEpre CMSLEVGEpos CMSLEVGCpre CMSLEVGCpos

z 1,668 1,646 1,162 1,521

p ,008 ,009 0,134 0,020Tabla 26. Normalidad de las variables de resultado


- 87 -

V.2.1. VARIABLES CLÍNICAS: DOLOR (EVA).

La tabla 27 y la figura 16, muestran los valores medios de dolor lumbar, para los

individuos sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y

carrera acuática) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los

tiempos antes (pre) y después de la intervención (post).

GRUPO+TIEMPO Mínimo Máximo Media Desv. tip.

GCpre 40,00 87,00 57,62 14,19

GCpost 0,00 58,00 23,43 20,59

GEpre 3,00 75,00 52,53 20,02

GEpost 0,00 71,00 16,46 24,44Tabla 27. Unidades =mm


- 88 -

VARIABLES CLINICAS: DOLOR (EVA,mm)

0 1 2 3 4 5

Esc

ala

Vis

ual A

nalo

gica

(EV

A, m

m)

0

20

40

60

80

100

GC preGC postGE preGE post

Figura 16

En la siguiente gráfica se representan los valores máximo y mínimo con las

barras de error, las cajas ofrecen la dispersión del 2º y 3er cuartil, la línea discontinua

representa la media y la continúa la mediana.


- 89 -

A continuación se muestra la tabla 28, con el resultado del análisis estadístico,

de las diferencias para grupos y tiempo de observación.

Pares Media±SD (IC 95% inf.-sup.) t p

GCpre -GEpre 4,66±20,02 (-15,75-6,42) -1,17 0,249

GCpre -GCpost 34,18±26,05 (20,30-48,07) 5,24 0,000

GEpre -GEpost 36,06±25,11(22,15-49,97) 5,56 0,000

GCpost -GEpost -19,30±24,37(-34,03-4,57) -2,409 0,022 Tabla 28. Unidades =mm

Dentro de los resultados del dolor, nos encontramos que tanto la intervención del

grupo control, como la del grupo experimental producen, cambios altamente

significativos (p=0.0001) desde el punto de partida. Para el grupo control desde el

momento inicial, con valores medios de 57mm, a valores medios de 23 mm tras la

intervención, con una diferencia de media 34,18 ± 26,05(20,30-48,07) mm. Y el grupo

experimental, desde el momento inicial con valores medios de 52 mm a valores medios

de 16 mm tras la intervención, con una diferencia de medias de 36,06 ± 25,11(22,15-

49,97).

La diferencia intergrupo entre los valores después de la intervención, presentan

valores significativos estadísticamente (p=0.022). La diferencia entre los valores medios

iniciales del dolor, en ambos grupos no presentan diferencias significativas (p=0,249).


- 90 -

A continuación se establecen las medidas del tamaño del efecto de la

intervención en la variable principal de dolor, mediante riesgo relativo, la reducción

relativa del riesgo, reducción absoluta del riesgo y numero necesario a tratar (tabla 29).

TAMAÑO

DEL

EFECTO

sobre

DOLOR

Incidencia

en

expuestos

(Ie)

Incidencia

en no

expuestos

(Io)

Riesgo

Relativo

(RR)

(Ie)/ (Io)

Reducción

Relativa

del Riesgo

(RRR)

(1-RR)%

Reducción

Absoluta

del Riesgo

(RAR)

(Io)-(Ie)

Numero

necesario

a tratar

(NNT)

1/RAR

GC 23,43 57,62 0,4066 59,34% 34,19 2,92

GE 15,87 52,93 0,2998 70,02% 37,06 2,69

GE vs. GC 15,87 23,43 0,6773 32,27% 7,56 13,22Tabla 29.

El riesgo de dolor en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica de los pacientes

que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia, relativo a los

pacientes que no lo reciben es 0,4066. Este procedimiento reduce, por tanto, el riesgo de

dolor en un 59,34%. Por cada 100 personas tratadas con este procedimiento reducimos

el dolor en 34,19 mm. Es necesario tratar al menos tres pacientes para reducir el dolor

en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica con esta intervención.

El riesgo de padecer dolor, en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica, de los

pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia

suplementada con carrera acuática, relativo a los pacientes que no lo reciben es 0,2998.

Este procedimiento, reduce por tanto el riesgo de dolor en un 70,02%. Por cada 100

personas tratadas con este procedimiento reducimos el dolor en 37,06 mm Es necesario

tratar al menos tres pacientes para reducir el dolor en la lumbalgia mecánica

inespecífica crónica, con el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia

suplementada con carrera acuática.

El riesgo de padecer dolor en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica de los

pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia

suplementada con carrera acuática, relativo a los pacientes que reciben el procedimiento

de fisioterapia basada en la evidencia es del 0,6773. Este procedimiento reduce por


- 91 -

tanto el riesgo de dolor en un 32,27%. Por cada 100 personas tratadas con este

procedimiento reducimos el dolor en 7,56 mm. Es necesario tratar al menos 14

pacientes, para reducir el dolor en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica, con el

procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera acuática,

frente al procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia.


- 92 -

V.2.2. VARIABLES CLÍNICAS: GRADO DE INCAPACIDAD FÍSICA (GIF,

puntos CRM).

La tabla 30 y la siguiente figura 17 muestran los valores medios del grado de

incapacidad física (GIF), para los individuos sometidos al grupo experimental (GE,

fisioterapia basada en la evidencia y carrera acuática) y el grupo control (GC,

fisioterapia basado en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y después de la

intervención (post).


GCpre 0,00 12,00 5,25 2,93

GCpost 0,00 8,00 3,56 2,47

GEpre 2,00 12,00 6,12 3,28

GEpost 0,00 10,00 3,33 3,28Tabla 30. No unidades/ Escala Numérica 0-24


- 93 -

VARIABLES CLINICAS: GRADO IF

0 1 2 3 4 5

GR

AD

O D

E IN

CA

PA

CID

AD F

ISIC

A (R

MC

0-2

4 ni

vele

s, N

o un

idad

es)

0

2

4

6

8

10

12

14

1 GCpre2 GCpost3 GEpre4 GEpost

Figura 17





- 94 -

Se muestran a continuación la tabla 31, con el resultado del análisis estadístico



GCpre -GEpre 0,87±3,81(-1,15-2,90) 0,919 0,373

GCpre -GCpost 1,68±1,57 (0.84-2,52) 4,27 0,001

GEpre -GEpost 3,00±4,85 (0,31-5,68) 2,39 0,031

GCpost -GEpost -0,06±4,25 (-2,42-2,28) -0,06 0,952 Tabla 31. Nº unidades/ Escala Numérica 0-24

Dentro de los resultados del GIF, nos encontramos, que tanto la intervención

sobre el grupo control, como la del grupo experimental, producen cambios muy

significativos p = 0,001 para el grupo control con valores 1,68 ± 1,57 (0.84-2,52), y

significativos p = 0,031 para el grupo experimental con valores 3,00 ± 4,85 (0,31-5,68).

La diferencia entre los valores medios iniciales del GIF en ambos grupos no

presentan diferencias significativas (p = 0,373), así como tampoco la diferencia entre

los valores medios, tras la intervención en los dos grupos (p = 0,952).


- 95 -


intervención en la variable clínica del grado de incapacidad física, mediante riesgo

relativo, la reducción relativa del riesgo, reducción absoluta del riesgo y número

necesario a tratar.

Obtenemos el porcentaje de incidencias, mediante el promedio de proporciones

individuales a 24 ítems del cuestionario, por tanto, a mayor porcentaje más grado de

incapacidad física (tabla 32).

TAMAÑO

DEL

EFECTO

sobre

GIF

Incidencia

en

expuestos

(Ie)

Incidencia

en no

expuestos

(Io)

Riesgo

Relativo

(RR)

(Ie)/(Io)

Reducción

Relativa

del Riesgo

(RRR)

(1-RR)%

Reducción

Absoluta

del Riesgo

(RAR)

(Io)-(Ie)

Número

necesario

a tratar

(NNT)

1/RAR

GC 14,84% 21,88% 0,6782 32,18% 7,04 14,20

GE 13,02% 25,52% 0,5101 48,99% 12,50 8

GE vs. GC 13,02% 14,84% 0,8773 12,27% 1,82 54,94Tabla 32.

El riesgo de padecer un determinado GIF, proporcional a la escala de Roland

Morris en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica, de los pacientes que reciben el

procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia, relativo a los pacientes que no lo

reciben es de 0,6782. Este procedimiento reduce por tanto el riesgo del aumento de GIF

en un 32,18%, frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100

personas tratadas con este procedimiento, disminuimos el GIF en un 7.04%. Es

necesario tratar al menos 15 pacientes, para reducir el grado de incapacidad física en la

lumbalgia mecánica inespecífica crónica con esta intervención.

El riesgo de padecer un determinado GIF proporcional a la escala de Roland

Morris, en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica de los pacientes que reciben el


relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,5101. Este procedimiento, reduce por

tanto, el riesgo del aumento de grado incapacidad física en un 48,99%. Por cada 100

personas tratadas con este procedimiento disminuimos el GIF en un 12,50%. Es

necesario tratar al menos 8 pacientes para reducir el grado incapacidad física en la


- 96 -

lumbalgia mecánica inespecífica crónica con el procedimiento de fisioterapia basada en

la evidencia suplementada con carrera acuática.

El riesgo de padecer un determinado GIF proporcional a la escala de Roland

Morris, en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica de los pacientes que reciben el


relativo a los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la

evidencia es de 0,8773. Este procedimiento reduce por tanto el riesgo de aumento del

GIF dolor en un 12,27%. Por cada 100 personas tratadas con este procedimiento

disminuimos el GIF en un 1,82%. Es necesario tratar al menos 55 pacientes para

reducir el grado de incapacidad física en la lumbalgia mecánica inespecífica crónica,

con el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia suplementada con carrera

acuática frente al procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia.


- 97 -

V.2.3. VARIABLES CLÍNICAS: ESTADO GENERAL DE SALUD:

COMPONENTE SUMARIAL FÍSICO (Physical Component Summary, PCS-

12).

La tabla 33 y la figura 18 siguientes, muestran los valores medios del estado

general de salud, componente físico para los individuos sometidos al grupo

experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acuática) y el grupo

control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y después

de la intervención (post).


GCpre 30,05 52,51 37,8064 8,10282

GCpost 28,53 63,72 46,7379 9,17066

GEpre 28,74 66,13 41,2934 11,74333

GEpost 41,75 63,85 51,8855 6,14749Tabla 33. Escala progresiva, más alto mejor estado de salud.


- 98 -

Figura 18




VARIABLE CLINICAS: PSC-12

0 1 2 3 4 5

CO

MP

ON

EN

TE S

UM

AR

IAL

FIS

ICO

(0-1

00%

)

20

30

40

50

60

70

1 GCpre2 GCpost3 GEpre4 GEpost


- 99 -

Se muestran a continuación la tabla 34 con el resultado del análisis estadístico de

las diferencias para grupos y tiempo de observación.


GCpre –Gepre 3,48±16,76(-5,44-12,41) ,832 0,418

GCpre –Gcpost -8,93±13,04 (3,26-1,97) -2,738 0,015

GEpre –Gepost -10,59±12,89(-17,46-3,72) -3,285 0,005

GCpost –Gepost 5,14±11,23(-0,83-11,13) 1,833 0,087 Tabla 34. Escala Progresiva, más alto mejor estado de salud.

Dentro de los resultados del estado general de salud: componente físico (ESGF),

nos encontramos que tanto la intervención sobre grupo control, como la del grupo

experimental producen cambios significativos.

Para el grupo control con valores -8,93 ± 13,04 (3,26-1,97) p <0,05 y para el

grupo experimental con valores -10,59 ± 12,89 (-17,46-3,72) p < 0,005.

La diferencia entre los valores medios iniciales del estado general de salud,

componente físico en ambos grupos, no presentan diferencias significativas (p = 0,418).

La diferencia entre los valores medios tras la intervención en los dos grupos no presenta

diferencias estadísticamente significativas (p = 0 ,087)


- 100 -


intervención, en la variable principal clínica del estado general de salud, componente

físico, mediante riesgo relativo, la reducción relativa del riesgo, reducción absoluta del

riesgo y número necesario a tratar (tabla 35).

TAMAÑO

DEL

EFECTO

sobre

(PCS-12)

Incidencia

en

expuestos

(Ie)

Incidencia

en no

expuestos

(Io)

Riesgo

Relativo

(RR)

(Io)/(Ie)

Reducción

Relativa

del Riesgo

(RRR)

(1-RR)%

Reducción

Absoluta

del Riesgo

(RAR)

(Ie)-(Io)

Número

necesario

a tratar

(NNT)

1/RAR

GC 46,73 37,80 0,8089 19,11% 8,93 11,19

GE 51,88 41,29 0,7958 20,42% 10,59 9,44

GE vs. GC 51,88 46,73 0,900 10% 5,15 19,41Tabla 35.

El efecto deseado de mejorar el ESGF, en los pacientes con lumbalgia mecánica

inespecífica crónica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la

evidencia, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,8089. Este procedimiento

favorece el estado de salud general, el componente físico en un 19,11%, frente a los que

no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este

procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente físico de unas 8,93

personas. Es necesario tratar al menos 12 pacientes para favorecer que al menos uno

mejore, el componente físico de su estado general de salud.


inespecífica crónica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la evidencia

suplementada, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,7958. Este

procedimiento favorece el estado de salud general, componente físico en un 20,42%,

frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas

con este procedimiento, favorecemos el estado de salud general, componente físico de

unas 10,59 personas. Es necesario tratar al menos 10 pacientes para favorecer que al

menos uno, mejore el componente físico de su estado general de salud.


- 101 -



suplementada, relativo a los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia

basada en la evidencia es de 0,900. Este procedimiento favorece el estado de salud

general, componente físico en un 10%, frente a los que no lo han recibido. De forma

absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento favorecemos el estado

de salud general, componente físico de unas 5,15 personas. Es necesario tratar al menos

20 pacientes para favorecer que al menos uno mejore el componente físico de su estado

general de salud.


- 102 -

V.2.4. VARIABLES CLÍNICAS: ESTADO GENERAL DE SALUD:

COMPONENTE SUMARIAL MENTAL (Mental Component Summary, MCS-

12).

La tabla 36 y la figura 19 siguientes, muestran los valores medios del estado

general de salud: componente mental (EGSM) para los individuos sometidos al grupo

experimental (GE, fisioterapia basado en la evidencia y carrera acuática) y el grupo

control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y después

de la intervención (post).


Gcpre 24,03 58,53 45,6494 10,01318

GCpost 30,24 60,11 47,4280 9,79582

Gepre 14,56 60,01 44,1644 12,20599

GEpost 30,24 60,11 50,6111 7,97090 Tabla 36. Escala Progresiva, más alto mejor estado de salud.


- 103 -

Figura 19




VARIABLE CLINICA: MSC-12

0 1 2 3 4 5

CO

MP

ON

EN

TE S

UM

AR

IAL

ME

NTA

L (0

-100

%

10

20

30

40

50

60

70

1 GCpre2 GC post3 GC pre4 GC post


- 104 -




GCpre -GEpre -1,48±15,49(-9,74-6,77) -0,383 0,707

GCpre -GCpost -1,77±12,97(-8,69-5,13) -0,548 0,592

GEpre -GEpost -6,44±14,52(-14,18-1,29) -1,776 0,096

GCpost -GEpost 3,18±14,60(-4,59-10,96) 0,872 0,397 Tabla 37

Dentro de los resultados del ESGM, nos encontramos que tanto la intervención

sobre grupo control, como la del grupo experimental no producen cambios

significativos.

Para el grupo control con valores -1,77 ±1 2,97 (-8,69-5,13), y para el grupo

experimental con valores -6,44 ± 14,52 (-14,18-1,29).

La diferencia entre los valores medios iniciales del estado general de salud,

componente mental, en ambos grupos no presentan diferencias significativas (p =

0,707), así como la diferencia entre los valores medios tras la intervención en los dos

grupos (p = 0,397).


- 105 -


intervención en la variable principal clínica del estado general de salud, componente

mental, mediante riesgo relativo, la reducción relativa del riesgo, reducción absoluta del

riesgo y número necesario a tratar (Tabla 38).

TAMAÑO

DEL

EFECTO

sobre

(MCS-12)

Incidencia

en

expuestos

(Ie)

Incidencia

en no

expuestos

(Io)

Riesgo

Relativo

(RR)

(Io)/(Ie)

Reducción

Relativa

del Riesgo

(RRR)

(1-RR)%

Reducción

Absoluta

del Riesgo

(RAR)

(Ie)-(Io)

Número

necesario

a tratar

(NNT)

1/RAR

GC 47,42 45,64 0,9624 3,76% 1,78 56,17

GE 50,61 44,16 0,8725 12,75% 6,45 15,50

GE vs. GC 50,61 47,42 0,9369 6,31% 3,19 31,34Tabla 38. Escala Progresiva, más alto mejor estado de salud.

El efecto deseado de mejorar el ESGM, en los pacientes con lumbalgia mecánica

inespecífica crónica, que reciben el procedimiento de fisioterapia basada en la

evidencia, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,9624. Este procedimiento

favorece el estado de salud general, componente mental, en un 3,76%, frente a los que

no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas con este

procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente mental, de unas

1,78 personas. Es necesario tratar al menos 57 pacientes para favorecer que al menos

uno, mejore su estado general de salud, componente mental.



suplementada, relativo a los pacientes que no lo reciben es de 0,8725. Este

procedimiento favorece el estado de salud general, componente mental, en un 12,75%,

frente a los que no lo han recibido. De forma absoluta por cada 100 personas tratadas

con este procedimiento favorecemos el estado de salud general, componente mental de

unas 6,45 personas. Es necesario tratar al menos 16 pacientes para favorecer que al

menos uno, mejore su estado general de salud, componente mental.


- 106 -



suplementada, relativo a los pacientes que reciben el procedimiento de fisioterapia

basada en la evidencia es de 0,9369. Este procedimiento favorece estado de salud

general, componente mental, en un 6,31%, frente a los que no lo han recibido. De forma

absoluta por cada 100 personas tratadas con este procedimiento favorecemos el estado

de salud general, componente mental, de unas 3,19 personas. Es necesario tratar al

menos 32 pacientes para favorecer que al menos uno, mejore su estado general de salud,

componente mental.


- 107 -

V.2.5. VARIABLES FUNCIONALES: MOVILIDAD LUMBOSACRA EN

FLEXIÓN (MLSflex).

En la tabla 39 y la figura 20 siguientes, se muestran los valores medios de

movilidad lumbosacra en flexión, para los individuos sometidos al grupo experimental

(GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acuática) y el grupo control (GC,

fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos antes (pre) y después de la

intervención (post).


GCpre 26,00 88,00 47,60 18,84

GCpost 40,00 90,00 60,76 15,26

GEpre 24,00 91,00 46,31 20,56

GEpost 20,00 82,00 59,00 21,61 Tabla 39. Unidades =grados


- 108 -

MOVILIDAD LUMBOSACRA EN FLEXIÓN SAGITAL

1 2 3 4MO

VIL

IDA

D L

UM

BOS

AC

RA,

FLE

XIO

N (G

RA

DO

S)

0

20

40

60

80

100

1 GC pre2 GC post3 GE pre4 GE post

Figura 20




.


- 109 -




GCpre -GEpre -0,06±32,51(-18,07-17,93) 0,008 0,994

GCpre -GCpost -14,00±17,29(-23,98 --4,01) 3,029 0,010

GEpre -GEpost -15,38±24,46(-30,16--0,60) 2,268 0,043

GCpost -GEpost 6,90±24,02(-9,22-23,04) 0,954 0,363 Tabla 40. Unidades =grados

En los resultados de la movilidad lumbosacra en flexión, nos encontramos que

tanto la intervención sobre el grupo control, como sobre el grupo experimental,

producen cambios significativos. Para el grupo control, los valores medios de 47 grados

se convierten en valores medios de 60 grados tras la intervención. Y el grupo

experimental, presenta una mejora de la movilidad con valores medios iniciales de 46

grados, a valores medios de 59 grados tras la intervención.

La diferencia entre los valores medios iniciales del dolor en ambos grupos, no

presentan diferencias significativas (p = 0,994), así como tampoco la diferencia, entre

los valores medios tras la intervención, en los dos grupos (p = 0,363).

Los resultados de la media de las diferencias individuales de este estudio, para la

movilidad lumbar, fueron de 21 ± 12,8 grados para el grupo experimental y 16,7 ± 15,0

grados en el grupo control.


- 110 -

V.2.6. VARIABLES FUNCIONALES: FUERZA ISOMÉTRICA MÁXIMA DE

LOS EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (FMIL).

En la tabla 41 y la figuras 21 siguientes, se muestran los valores medios de la

fuerza máxima isométrica de los extensores lumbares y de cadera, para los individuos

sometidos al grupo experimental, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acuática

(GE) y el grupo control, fisioterapia basada en la evidencia (GC), en los tiempos antes

(pre) y después de la intervención (post).


Gcpre 29,00 95,00 58,40 16,10

Gcpost 39,00 100,00 75,26 21,78

Gepre 30,00 90,00 54,25 16,97

GEpost 35,00 96,00 66,93 23,05Tabla 41. Unidades =kilogramos=kg


- 111 -

FUERZA ISOMETRICA MÁXIMA DE EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA

1 2 3 4FUE

RZA

ISO

ME

TRIC

A M

AX

IMA

(KIL

OG

RA

MO

S, k

g)

20

40

60

80

100

120


Figura 21





- 112 -




GCpre-GEpre 5,20±25,68 (-9,02-19.42) 0,784 0,446

GCpre-GCpost -12,68±21,91(-27,44—6,28) 2,316 0,035

GEpre-GEpost -16,86±19,10 (-27,44-6,28) -3,419 0,004

GCpost-GEpost 10,20±26,34 (-4,39-24,79) 1,499 0,156 Tabla 43. Unidades =kilogramos=kg

En los resultados de la fuerza máxima isométrica de los extensores lumbares y

de cadera, nos encontramos cambios significativos (p=0,035) para el grupo control y

cambios altamente significativos para el grupo experimental (p=0,004). Para el grupo

control los valores medios de 58 Kg. se convierten en valores medios de 75 Kg. tras la

intervención. Y el grupo experimental aumenta la resistencia vencida en valores medios

de 54 a 66 Kg. tras la intervención.


presentan diferencias significativas (p=0,446), así como tampoco la diferencia entre los

valores medios tras la intervención en los dos grupos (p=0,156).

Los resultados de la media de las diferencias individuales en la fuerza isométrica

máxima de los extensores lumbares y de cadera de este estudio, fueron de 16,8 ± 18,4

Kg. para el grupo experimental, y 12,6 ± 21,9 Kg. en el grupo control.


- 113 -

V.2.7. VARIABLES FUNCIONALES: RESISTENCIA ISOMÉTRICA DE

LOS EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA (TEST SORENSEN, TS).

En la tabla 44 y la figura 22 siguientes, se muestran los valores medios de la

resistencia isométrica de los extensores lumbares y de cadera, para los individuos

sometidos al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera

acuática) y el grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia), en los tiempos

antes (pre) y después de la intervención (post).


GCpre 5,00 41,00 24,28 12,48

GCpost 26,00 65,00 45,28 13,09

GEpre 5,00 46,00 25,80 13,60

GEpost 25,00 110,00 63,07 25,29Tabla 44. Unidades =segundos=s


- 114 -

RESISTENCIA MUSCULAR ISOMETRICA DE EXTENSORES LUMBARES Y DE CADERA

1 2 3 4RES

ISTE

NC

IA IS

OM

ETR

ICA

MAX

IMA(

SEG

UN

DO

S, s

)

0

20

40

60

80

100

120


Figura 22





- 115 -


las diferencias para grupos y tiempo de observación.


GCpre-Gepre -0,92 ±-0,92 (-1314-11,29) -0,165 0,872

GCpre-Gcpost -23,25 ±15,04(.48,68—7,62) -5,353 0,000

GEpre-Gepost -38,15±17,43 (-48,68-27,62) -7,892 0,000

GCpost-GEpost -14,72± 32,26 (-6,95-36,40) 1,514 0,161 Tabla 45. Unidades =segundos=s

En los resultados de la resistencia isométrica de los extensores lumbares y de

cadera, nos encontramos cambios muy significativos, tanto para el grupo control, como

para el grupo experimental (p=0,000). Para el grupo control, los valores medios de 24

segundos se convierten en valores medios de 45 segundos tras la intervención. Y el

grupo experimental aumenta el tiempo en valores medios de 25 a 66 segundos tras la

intervención.


presentan diferencias significativas (p = 0,872), así como la diferencia entre los valores

medios tras la intervención en los dos grupos (p = 0,161).

Los resultados de la media de las diferencias individuales, en la resistencia

muscular isométrica (RMI) de los extensores lumbares y de cadera del presente estudio,

fueron de 34,2 ± 19,3 segundos para el grupo experimental, y de 25,1 ± 15,0 segundos

en el grupo control.


- 116 -

V.2.8. VARIABLES FUNCIONALES: CONTROL MOTOR DEL SISTEMA

LOCAL DE ESTABILIZACIÓN VERTEBRAL LUMBAR (CMSLEV).

En la tabla 46 y la figura 23 siguientes, se muestran los valores medios de

control motor del sistema local de estabilización lumbar para los individuos sometidos

al grupo experimental (GE, fisioterapia basada en la evidencia y carrera acuática) y el

grupo control (GC, fisioterapia basada en la evidencia ) en los tiempos antes (pre) y

después de la intervención (post).


GCpre ,00 75,00 43,33 19,97

GCpost 20,00 82,00 59,00 21,61

GEpre ,00 100,00 42,18 29,88

GEpost 75,00 100,00 91,07 12,43 Tablas 46. Unidades 0-100%


- 117 -

CONTROL MOTOR DEL SISTEMA LOCAL DE ESTABILIZACIÓN LUMBAR

1 2 3 4

CO

NTR

OL

MO

TOR

ES

TABI

LIZA

CIO

N (%

DE

CO

NTR

OL

4 N

IVEL

ES

0

20

40

60

80

100

120


Figura 23





- 118 -


las diferencias para grupos y tiempo de observación, tras las pruebas no paramétricas de

los rangos con signo de Wilconxon.

Pares p

GCpre-Gcpre 0,791

GCpre-Gcpost 0,003

GEpre-Gepost 0,001

GCpost-GEpost 0,655

Tabla 47. Unidades 0-100%

En los resultados del control motor del sistema local de estabilización lumbar,

nos encontramos cambios significativos para el grupo control con valor p=0,003 y

altamente significativo para el grupo experimental (p=0,001).

La diferencia entre los valores medios iniciales del dolor en ambos grupos no

presentan diferencias significativas (p=0,791), así como la diferencia entre los valores

medios tras la intervención en los dos grupos (p=0,655).

Los resultados de la media de las diferencias individuales de este estudio en el

control motor del sistema local de estabilización lumbar, fue de 43,3 ± 27,4% para el

grupo experimental y de 43,7 ± 34,7% en el grupo control.


- 119 -

V.3. RESULTADOS DE POTENCIA ESTADÍSTICA CLÍNICA DEL

ESTUDIO.

La determinación de la potencia clínica del estudio, se ha realizado con un

programa para datos epidemiológicos de datos tabulados; EPIDAT 3.1. A través del

método de muestreo para el calculo de tamaños de muestra, con contraste de hipótesis

de comparación de medias independientes. Usando de variable dependiente el dolor

con un nivel de confianza del 95% y una razón entre muestras de 1, la Potencia (%) fue

de 19,5% para nuestra muestra y desviaciones estándar de resultados de dolor en cada

grupo.


- 120 -

V.4. CORRELACIONES ENTRE VARIABLES CLÍNICAS Y

FUNCIONALES.

A continuación se presentan, la relación entre los cambios en síntomas clínicos

(dolor y GIF) y mejoras en las capacidades funcionales como resultado de la fisioterapia

basada en la evidencia en nuestro estudio.

Tras someter las correlaciones de todas las variables de resultado, tanto

fisiológicas como clínicas en la muestra de los dos grupos, a los hallazgos significativos

se ha realizado un estudio de regresión lineal y no lineal.

Se ha encontrado una relación significativa negativa entre la movilidad

lumbosacra en flexión sagital y el dolor (r = - 0,369; p = 0,041), expresada en la

correlación negativa y = 70,6414 - (0,3260*x), figura 35.

REGRESION LINEAL MOVILIDAD-Dolory = 70,6414-(0,3260*x)r = 0,369 (p = 0,041)*

Movilidad (grados)

20 40 60 80 100

Dol

or (m

m)

0

20

40

60

80

100

Movilidad Vs Dolor Valores movilidad y dolorBanda de Confianza al 95%Banda de Predición al 95%


- 121 -

También se ha hallado una moderada relación negativa significativa, entre la

Resistencia Máxima Isométrica de los extensores lumbares y de cadera, y el dolor

(r = - 0,522; p = 0,003), expresada en la ecuación lineal y = 73,4286 – (0,72*x),

figura 36.

REGRESION LINEAL ENTRE RMI-Dolory=73,4286-(0,72*x)r=0,522 (p>0,003)**

RMI (segundos)

0 10 20 30 40 50

Dol

or (m

m)

0

20

40

60

80

100

Linea de tendenciaValores Dolor Vs RMIBanda de Confianza al 95%Banda de predición al 95%x column vs 95% PredBand-U


- 122 -

La fuerza isométrica máxima presentó una correlación significativa negativa

moderada con el GIF de valor r = - 0,4261; p = 0,016, expresada con la regresión lineal

y = 9,7469 * (0,0758*x), figura 37.

REGRESION LINEAL FMI-GIF y = 9,7469 - (0,0758* x)r = 0,4261 (p= 0,016)*

FUERZA MAXIMA ISOMETRICA (kg)

20 40 60 80 100

GR

ADO

DE

INC

APAC

IDA

D F

ISIC

A (R

MC

, 1-2

4)

-5

0

5

10

15

20

FMI Vs GIF valores de FMI Vs GIFBanda de Confianza al 95%Banda de Predición al 95%

El resto de relaciones significativas, han sido las variables clínicas entre sí, en el

resto de relaciones, no presentaron significación estadística.


- 123 -

VI. DISCUSIÓN.

Los hallazgos corroboran que el procedimiento de FBE, mediante el programa

de ejercicios terapéuticos individualizados, terapia manual y la educación sanitaria es

clínicamente relevante, en la disminución del dolor y del GIF y mejora eficazmente el

EGS en los pacientes con LMIC. El procedimiento de FBE suplementado con carrera

acuática (CA), es más efectivo para el dolor que sin CA, e igualmente efectivo pero con

mejores resultados en GIF y ESGF.

Los resultados del presente estudio, al igual que las recomendaciones actuales

para expresar la relevancia clínica de los hallazgos de un ECA (Pita, 2006), se han

llevado a cabo por el análisis del número necesario a tratar (NNT). En el presente

estudio para la propuesta experimental de FBE, suplementada CA el NNT es de 3 para

el dolor, 8 para el GIF y 9 para el ESGF; Y para la propuesta de FBE sin CA, el NNT

es de 3 para el dolor, 14 para el GIF y 11 para el EGSF. Las recomendaciones de la

literatura estiman, que para el dolor crónico los NNTs de 2 ó 3 son indicativos de una

intervención efectiva (McQuay et al., 1997).

Asimismo el trabajo de tesis efectuado, están en consonancia a los recientes

trabajos de clasificación de la LMIC, en cuanto a la magnitud de la relevancia clínica,

debido a la variabilidad de cada individuo en las distintas estrategias de intervención

fisioterápica (O´Sullivan et al., 2007). Esta variabilidad es considerada inter-sujeto, lo

que justifica la necesidad de la valoración individual inicial como base para la decisión

de la estrategia de fisioterapia para cada individuo y por otro lado existe una

variabilidad intra-sujeto, asociada a los cambios producidos en las distintas capacidades

funcionales en distintos momentos. Lo que se ha pretendido y logrado es validar, tal y

como otros autores sugieren en estudios previos, es implantar las intervenciones

manuales al inicio (Assendelf et al. 2004), la progresión en el aprendizaje motor del

control del sistema local de estabilización lumbar (Hodges and Richardson, 1997), la

progresión de cargas en la resistencia y fuerza muscular, y la adaptación progresiva en

la ZTAA durante la CA (ACSM, 2000) en el grupo experimental, como el método de

elección para aumentar el TE clínico desde el inicio.


- 124 -

VI.1. TIPO DE MEDIDAS.

Es posible que la gran magnitud del TE desde el punto de partida en el presente

estudio, se deba a la evaluación individualizada como ya adelantaron otros autores

antes. En estudios previos se ha evaluado la frecuencia de usos entre las escalas

validadas y fiables, para la población española con objeto de evitar la gran variabilidad

entre las medidas de los parámetros objeto de estudio (Cuesta, 2007).

Las medidas funcionales, ofrecen un reflejo de la capacidad del rendimiento

humano, por lo tanto es necesario evaluar los resultados relevantes en los ensayos

basados predominantemente en el ejercicio físico (Dionea et al., 1999), sin embargo, la

intensidad del dolor, y otras metrías, como la movilidad sagital o la fuerza de los

extensores lumbares, no siempre son consideradas apropiadas como medidas para la

evaluación de los resultados (Beattie y Maher, 1997; Frost et al, 2000). Un paciente

puede mejorar funcionalmente, pero mostrar pequeños o ningún cambio en su nivel de

deterioro o daño estructural (Waddell et al., 1992), por esto algunos autores han

informado del valor de componer escalas de intensidad y frecuencia del dolor, medidas

funcionales, etc… (Bombardier et al., 2000; Linton et al. 1998). Estas escalas son

menos frecuentes en los ensayos sobre LMIC, que las escalas específicas de GIF o las

escalas de discapacidad laboral (Bombardier et al., 2000). El estado de salud general es

especialmente importante en las poblaciones con co-morbilidades, sin embargo es muy

poco usado en las investigaciones sobre LMIC. Por tanto, en este estudio, se evalúa el

TE sobre las variables de dolor, GIF y ESG, siguiendo un grupo de investigadores del

dolor de espalda que estandarizó el tipo de medidas (Deyo et al., 2003).

El uso de variables de resultados debe representar adecuadamente las influencias

biopsicosociales del paciente en tratamiento (Adams et al., 1994). Aunque el efecto del

ejercicio físico sobre la psicología individual no es objeto del presente estudio, es

importante reconocer el papel de los aspectos psicológicos en la instauración de la

LMIC (Adams et al., 1994), así como el efecto de las medidas educativas, de adherencia

terapéutica y estrategias conductuales usadas para modificar la conducta (Cuesta, 1997;

Bentsen et al., 1997), El uso de herramientas de filtro, como describe Haldorsen et al.

(2002), puede ayudar identificar los pacientes con creencias o miedos previos a los

programas de ejercicio terapéutico, requierendo un programa de tratamiento

multidisciplinar más intensivo (Haldorsen et al. 2002; Bendix et al., 2000)


- 125 -

VI.2. DOLOR.

El procedimiento de FBE suplementado con 20 minutos CA en ZTAA

individual, es más efectivo para el dolor que sin CA. Esto al igual que otros estudios

muy recientes sobre ejercicio aeróbico en ZTAA sobre sujetos con LMIC, han

informado que puede ser debido a la activación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal

(HPA) (Chatzitheodoruo et al., 2007), en sujetos con LMIC (Clauw et al., 1997; Gaab et

al., 2005). En el mencionado estudio, basado en ejercicio aeróbico de alta intensidad, se

han encontrado cambios significativos para el dolor (p = 0,001) con respecto a grupos

controles inactivos físicamente (Chatztheodorou et al., 2007; Tritilanut et al., 2001).

Con un TE para el dolor de 0,28 (Chatztheodorou et al., 2007) cuando la intervención

fue aislada de ejercicio aeróbico y de 0,77 (Mannion et al., 1999) cuando fue una

combinación de intervenciones, como en el presente estudio.

Además los datos obtenidos reflejan que el procedimiento de FBE es

clínicamente relevante, y que los cambios intra-grupo producidos son algo mayores que

los presentados en un meta-análisis reciente sobre intervenciones de ejercicio

terapéutico sobre LMIC con 10,20 mm (IC95% 1,31 a 19,09) en la escala de dolor

(Hayden et al., 2005).

Asimismo, los resultados coinciden con otros estudios con intervenciones

similares, donde se muestra cambios medios de dolor intra-grupo de 34 mm (IC95% 21

a 48) (Niemistö et al., 2003), 19 mm (IC95% 2,5 a 1,3) (Cairns et al., 2006), 15 mm

(IC95% 2,3 a 0,7) (Moseley, 2002), 30 mm (IC 95% 0 a 9) (Bendix et al., 1995). Estos

tratamientos similares, al igual que el presente estudio, están basados en programas de

ejercicios con integración de técnicas de educación sanitaria y terapia manual.

También cuando el diseño de la prescripción de ejercicio esta basado en la

prescripción individual se han demostrado diferencias sobre el dolor. En un estudio que

compara dos sistemas de evaluación y prescripción de ejercicios de fortalecimiento y

movilidad para casa, se encuentra -14,5 ± 9,7 mm de la escala de dolor, cuando la

valoración es individual frente a -3,5 ± 9,0 mm cuando la prescripción es genérica

(Decarreaux et al., 2002)

Otros estudios previos que combinaron distintas modalidades de fisioterapia

también presentaron mejores resultados cuando se combina la terapia manual y el

ejercicio terapéutico con los grupos controles de práctica médica general y las

diferencias estadísticas son más significativas para el dolor a favor de la fisioterapia


- 126 -

combinada (p=0,001) (Aure et al., 2003), como en el caso del presente estudio. Esto

también ocurre cuando la intervención esta basada en la combinación de los ejercicios

de fuerza y movilidad encontrando mejora significativa para el dolor (p < 0,05) frente a

controles de lista de espera (Risch et al., 19939) y valores de 14,7 (IC95% -3,2 a 29,4)

mm, en especial cuando el procedimiento fue intenso, donde se comparó desde el inicio

del tratamiento para programas intensos, frente a otras propuestas activas de fuerza más

moderadas que han mantenido los efectos al año de seguimiento (Manniche et al., 1991)

Los resultados sugieren que la incorporación, en la presente intervención, del

ejercicio basado en el control motor del sistema local de estabilización lumbar

(CMSLEL) sobre LMIC, ha contribuido a mejorar el TE, ya que en otros estudios

previos se han encontrado diferencias significativas respecto a la práctica médica

general de 21 mm (9 a 32) disminución en la escala de dolor (Ferreira et al., 2006).

También ocurre con la incorporación a esta intervención de los aspectos educativos,

presentadose en estudios previos efectos positivos sobre el dolor de la LMIC, con

cambios estadísticamente significativos (p = 0,001) frente a la práctica médica habitual

(Alesandre et al., 2001)

No se han hallado estudios de CA en ZTAA sobre LMIC, sin embargo las

intervenciones con parte del programa de ejercicios en medio acuático, cuando han sido

comparadas con controles o intervenciones ineficaces demuestran cambios

significativos en el dolor (McIlveen y Robertson, 1998). Cuando se han evaluado los

cambios desde el punto de partida también han demostrado mejoras estadísticamente

significativas (Sjogren et al., 1997; McIlveen y Robertson, 1998; Yozbatiran et al

2004), pero no clínicamente relevantes (Maher, 2004; Martin y Noertjojo, 2004).

Cuando han sido comparados con otros tratamientos de ejercicio terapéutico en seco no

han mostrado diferencias significativas en el dolor (Sjogren et al., 1997; Yozbatiran et

al., 2004). A diferencia del presente estudio estos diseños eran protocolos no

individualizados de ejercicio analíticos de baja intensidad basado en agua, sin

integración de otras medidas efectivas de ejercicio en seco, terapia manual y educación

sanitaria.

En este estudio el punto de partida de dolor de ambos grupos no existía

diferencias significativas (p = 0,382), garantizando la similitud de las características

básales.

Los resultados muestran una respuesta positiva en los dos grupos, no sólo

estadística, sino también clínicamente. Se consideran mejoras clínicamente relevantes


- 127 -

los decrementos del 20% en la escala de dolor (Beurskens et al., 1996; Stratford et al.,

1998; Hägg et al., 2003; Van der Roer et al., 2006). El TE de la intervención en el dolor

sobre la LMIC fue 0,70 en el grupo experimental, de 0,59 en el grupo control, y 0,32

entre los dos grupos.

A diferencia que en el resto de ciencias del comportamiento, donde el TE grande

es > a 0,8, el moderado > 0,5 y el pequeño > 0,2 (Cohen, 1977), en Ciencias de la Salud

en general y en LMIC particular, según Keller et al. (2007) se considera la magnitud del

efecto muy relevante para el dolor con un TE > 0,50, relevante >0,2, no relevante <0,2

(Keller et al 2007). Por lo tanto cabe subrayar en especial el TE de 0,7 del

procedimiento propuesto de FBE suplementado con la CA, el cual nos permite valorar

la suplementación de la CA como un valor añadido al procedimiento en cuanto a la

disminución del dolor, sugiriendo que se puede enriquecer el tratamiento fisioterápico

con un ejercicio de predominio aeróbico factible par la LMIC como es la CA.

VI.3. GRADO DE INCAPACIDAD FÍSICA.

En la disminución del GIF, los resultados están en consonancia con los

presentados por otros autores, tanto en el grupo control con 1,68 puntos (IC95% 0,84 a

2,52), como en el grupo experimental 3,00 puntos (IC95% 0,31 a 5,68) en el

cuestionario de Roland-Morris (CRM), los cuales son similares a estudios meta-

análiticos recientes presentados por otros autores, que encuentran efectos de 3,00 puntos

(IC95% 0,53 a 6,48) cuando se comparan con grupos sin tratamiento y de 2,50 (IC95%

1,04 a 3,94) si se comparan con otros tratamientos conservadores (Hayden et al., 2005).

En ensayos más específicos con propuestas de intervención similar al presente

estudio, los resultados presentados son parecidos en la disminución del GIF en puntos

sobre CRM 3,5 (IC95% 1,3 a 6,2) (Niemistö et al., 2003); 3,9 (IC95% 2,0 a 5,8)

(Moseley, 2002); 5,2 (IC95% 3,6 a 6,7) (Cairns et al., 2006); 1,8 (IC95% 0,9 a 2,7)

(Frost et al., 1998).

Cuando la prescripción es individual, como en el presente estudio, también ha

demostrado diferencias sobre el GIF. En un estudio que compara dos sistemas de

evaluación y prescripción de ejercicios de fortalecimiento y movilidad en casa, se

encuentra mayor mejoría del GIF cuando la valoración es individual, frente a la

prescripción genérica (Decarreaux et al., 2002)


- 128 -

Al igual que en el dolor, en el GIF, otros autores han utilizado el ejercicio

aeróbico en la ZTAA y han encontrado cambios significativos (p = 0,05)

(Chatztheodorou et al., 2007; Tritilanut et al., 2001) con respecto a grupos controles

inactivos físicamente y un TE para el GIF de 0,16 (Chatztheodorou et al., 2007); y de

0,30 (Mannion et al., 1999)

Al igual que ocurre en otros estudios, sí se comparan los resultados del presente,

entre los grupos control y experimental, no se hallan diferencias significativas (p =

0,952) -0,06 puntos (IC95% -2,42-2,28) en CRM en cuanto al GIF. Otros estudios, con

propuestas de tratamiento centradas en una variedad de ejercicios terapéuticos frente a

otras, apenas existen diferencias en el GIF (Bendix et al., 2000; Calmels et al., 2004;

Cairns et al., 2001; Frost et al., 2004; Johanssen et al., 1995; Jousset et al., 2004;

Rasmussen-Barr et al., 2003).

No se ha encontrado estudios de CA en ZTAA sobre LMIC, sin embargo las

intervenciones con parte del programa de ejercicios en medio acuático, cuando han sido

comparados con controles placebos o intervenciones ineficaces demuestran cambios

significativos en el GIF (McIlveen y Robertson, 1998). Si se evalua los cambios desde

el punto de partida también han demostrado mejoras estadísticamente significativas

(Sjogren et al., 1997; McIlveen y Robertson, 1998; Yozbatiran et al 2004), pero no

clínicamente relevantes (Maher, 2004; Martin y Noertjojo, 2004) y si ha sido

comparado el GIF con otros tratamientos de ejercicio terapéutico en seco no ha

mostrado diferencias significativas (Sjogren et al., 1997; Yozbatiran et al 2004).

A diferencia que en el dolor, se consideran mejoras clínicamente relevantes los

decrementos del 10% en las escalas de GIF (Beurskens et al., 1996; Stratford et al.,

1998; Hägg et al., 2003; Van der Roer et al., 2006). Considerando la respuesta media

desde el valor inicial se hallan diferencias estadísticamente significativas en ambos

grupos y clínicamente relevante en el grupo experimental, en cuanto a mejora del GIF.

El TE de nuestra intervención en el GIF sobre la LMIC fue de 0,48 en el

experimental, 0,32 en el grupo control y de 0,12 entre los dos grupos. Los efectos

medidos entre grupos no son relevantes, sin embargo ambos grupos, desde la base,

presentan relevancia. También cabe destacar el TE de 0,48 del grupo experimental valor

muy cerca de lo clínicamente muy relevante en cuanto a la disminución del GIF. Estos

resultados son similares a los presentados en términos de relevancia clínica de los

efectos de los tratamientos no quirúrgicos de la lumbalgia (Keller et al., 2007), donde el

TE en la terapia con ejercicio físico fue del 0,22 en el GIF (Keller et al., 2007)


- 129 -

VI.4. ESTADO GENERAL DE SALUD, COMPONENTE FÍSICO.

Los resultados presentaron valores medios comparados desde el punto de

partida, en el grupo experimental de 10,59 puntos (IC95%17,46 a 3,72) y en el grupo

control de 8,93 puntos (IC 95%3,26 a1,97) del SF12, frente a los resultados de Cairns et

al. (2002) de 8,5 (IC95% 4,7 a 12,3).

En el presente estudio, siguiendo las indicaciones realizadas por Deyo et al.

(2003), se incorpora la evaluación del EGSF en las intervenciones de fisioterapia y

LMIC. En un estudio realizado por Bronfort et al. (1997) se evaluaron las diferencias en

el EGS en una población con LMIC, tras realizar tres tipos de intervenciones: terapia

manual y ejercicios de fortalecimiento, terapia manual y ejercicios de movilidad y anti-

inflamatorios no esteroideos, y aunque todos presentaron diferencias en el EGS física y

mental comparado desde las condiciones iniciales, ninguna presentó entre sí diferencias

significativas, ni relevancia clínica.

Al igual que el GIF, se consideran mejoras clínicamente relevantes los

incrementos del 10% sobre el estado general de salud (van Tulder et al., 2007; Keller et

al., 2007). El TE de la intervención en el componente físico del EGS sobre la LMIC se

presenta clínicamente relevante con respecto a las condiciones de partida con un TE de

0,20 en el experimental y 0,19 en el grupo control, y con respecto a la diferencia entre

grupos una magnitud en el limite de la relevancia clínica de 0,1.

Los resultados sugieren que el incremento del TE en el presente estudio, puede

ser debido a la presencia de con-morbilidad susceptible de mejora general con las

distintas herramientas de intervención.


- 130 -

VI.5. DEL ESTADO GENERAL DE SALUD, COMPONENTE MENTAL.

Cabe destacar que los resultados en el estado general de salud mental (EGSM),

donde los valores del grupo experimental comparados desde el inicio, no presentan

diferencias significativas (p = 0,096) con una diferencia de medias de 1,48 (IC95% 9,74

a 6,77) similar a otros autores como Cairns et al., (2002) con 3.4 (IC95% 6,0 a 8,0).

Se consideran mejoras clínicamente relevantes los decrementos del 10% sobre

el estado general de salud (van Tulder et al. 2007: Keller et al. 2007)

El TE de esta intervención en el componente mental del estado general de salud

sobre la LMIC fue relevante clínicamente para el grupo experimental de 0,12, e

irrelevante para el control de 0,03 o la diferencia entre grupos de 0,06.


- 131 -

VI.6. HALLAZGOS FUNCIONALES.

En ambos grupos, los resultados de todas las variables funcionales (movilidad,

fuerza, resistencia y control motor) han presentado diferencias significativas de mejora

en nuestro estudio comparadas desde el momento inicial. Las diferencias son altamente

significativas para los dos grupos en cuanto a la mejora de la resistencia muscular,

control motor de ambos grupos, la fuerza del grupo experimental, así como también

presenta significación estadística para la mejora de la movilidad y la fuerza del grupo

control. Estos hallazgos son esperables tras un programa de ejercicio controlado,

supervisado y cumplimentado (Liddle et al., 2004), sin embargo el valor del ajuste de la

intervención se centra en la media de las diferencias individuales, entre los valores en la

valoración inicial y tras el programa de ejercicios, ya que de este modo se analiza el

recorrido de cada individuo. Cuando se ofrecen los resultados en valores medios de los

grupos, sin tener en cuenta las diferencias individuales, se pueden alcanzar conclusiones

confusas debido a la situación física inicial o a las expectativas asociadas a la función

laboral personal de cada sujeto. Esto ocurre en el estudio de Hansen et al. (1993) sobre

150 casos de LMIC, donde confirman mejores resultados con la intervención de

fisioterapia convencional para los hombres y pacientes con ocupaciones duras y con la

intervención de ejercicio de fortalecimiento dinámico de la espalda para las mujeres y

pacientes con ocupaciones ligeras o sedentarias.

En la movilidad lumbar sagital los resultados de la media de las diferencias

individuales de este estudio, fueron de 21±12,8 grados para el grupo experimental y

16,7±15,0 grados en el grupo control, los cuales se presentan algo mayores que los

valores obtenidos por otros autores que presentan incrementos de la movilidad lumbar

sagital de 2-3% tras programas de 15 semanas (2 veces/semana) de fisioterapia activa,

musculación con máquinas y ejercicio aeróbicos sin diferencias significativas entre los

distintos grupos de LMIC (Mannion et al., 1999). En el estudio de Descarreaux et al.

(2002), la movilidad de la cadera (flexores y rotadores externos) y de la columna lumbar

(extensores) experimentan diferencias significativas en su extensibilidad cuando la

prescripción de ejercicio se basa en una valoración individual ajustando la intensidad a

los déficit iniciales, frente a la prescripción genérica.

En los ensayos clínicos con parte del programa de ejercicios en medio acuático

cuando han sido comparados con controles o intervenciones ineficaces demuestran

cambios significativos en la movilidad lumbar sagital (McIlveen y Robertson, 1998).


- 132 -

Cuando se han evaluado los cambios desde el punto de partida, también han

demostrado mejoras estadísticamente significativas (Sjogren et al., 1997; McIlveen y

Robertson, 1998; Yozbatiran et al., 2004), pero no clínicamente relevantes (Maher,

2004; Martin y Noertjojo, 2004). Y cuando han sido comparados con otros tratamientos

de ejercicio terapéutico en seco, no ha mostrado diferencias significativas en la mejora

de la movilidad lumbar sagital (Sjogren et al., 1997; Yozbatiran et al., 2004)

VI.7. RELACIÓN ENTRE VARIABLES CLÍNICAS Y FUNCIONALES.

En nuestro estudio, la relación entre los cambios en síntomas clínicos (dolor y

GIF) y mejoras en las capacidades físicas como resultado de la fisioterapia basada en la

evidencia han ofrecido una débil relación significativa negativa entre la movilidad

lumbosacra en flexión sagital y el dolor (r = - 0,369; p =0,041). Este resultado está en

consonancia con otros autores que hallaron una débil relación negativa, entre los

cambios del dolor y el GIF, y los cambios tridimensionales de la movilidad vertebral en

el plano sagital r = -0.2 a -0.4 (Elnaggar et al., 1991; Mannion et al., 1999). Aunque

también hay otros estudios que no encuentran relación (Hsieh y Lee 2002; Kuukkanen y

Malkia, 2000; Johannsen et al., 1995; Martin et al., 1986). Por lo tanto, los resultados

sugieren que el buen estado de la movilidad lumbosacra en flexión puede ser un factor

protector ante la posibilidad de LMIC.

En cuánto al dolor y la resistencia muscular de los extensores lumbares y de

cadera hemos hallado una moderada relación negativa significativa (r = - 0,522; p =

0,003). Otros autores anteriores no encontraron relación significativa entre el dolor y la

resistencia del tronco (Mannion et al., 2001a; Hsieh y Lee, 2002; Kuukkanen y Malkia

2000; Johannsen et al., 1995). Sin embargo, según hallazgos del estudio de factores

pronosticos de Biering-Sorensen (1984) (n=928) la buena resistencia isométrica de los

extensores lumbares y de cadera es una medida preventiva de primera línea para los

conflictos mecánicos de la columna vertebral.

La fuerza isométrica máxima presentó una correlación significativa negativa

moderada con el GIF de valor r = -0,4261; p = 0,016. Nuestros resultados están en

consonancia con el estudio de Martín et al. 1986 que en fuerza del tronco presentó una

correlación significativa moderada, con la disminución del grado de incapacidad física,

después de la terapia del ejercicio (r=-0.48). Por tanto, se considera a la luz de los


- 133 -

resultados que niveles altos de fuerza isométrica en los extensores lumbares y de cadera

previenen el grado de incapacidad física de la LMIC.

VI.8.RELACIÓN DE MODALIDAD, TIPO Y CALIDAD DEL EJERCICIO FÍSICO

CON EL TAMAÑO DEL EFECTO DE LA INTERVENCIÓN.

Los resultados del presente estudio están influidos por las variables de

intervención, en la que tiene gran importancia el fortalecimiento, especialmente de los

extensores lumbares y de cadera (Rainville et al. 1997; Vuori et al. 2001; Panel de

Filadelfia, 2001. También el fortalecimiento abdominal, en especial del sistema

profundo (transverso y oblicuo interno), ha sido frecuentemente considerado, en la

facilitación de la estabilización del tronco en una revisión sistemática reciente y se

concluye que frente a la práctica médica general, mejora el dolor y el grado de

incapacidad física en la LMIC (Ferreria et al., 2006). Sin embargo la relevancia clínica

con esta modalidad de fortalecimiento aislada tiene un TE superior a 0.4, comparado

desde el inicio en el dolor (Cairns et al., 2006) frente a TE 0,7 en el presente estudio,

gracias a la combinación de las distintas estrategias.

Los resultados del presente estudio están en consonancia con los ECA sobre

LMIC que incorporan en sus programas algún sistema de mejora de la movilidad, por

medio de terapia manual, movilización articular, estiramientos, etc.…, integrándolos

bajo diferentes nombres como: fisioterapia convencional (Cairns et al., 2006),

restauración funcional (Bendix et al. 2000), fisioterapia activa moderna (Mannion et al.,

1999) o de forma genérica bajo los nombres terapia manual y ejercicio terapéutico

(Aure et al., 2003; UK BEAM Trial Team, 2004), todos de alguna forma, emplean una

combinación similar al presente estudio, donde además se suman las estrategias

educativas. Este tipo de diseño de intervención es un modelo particularmente

pragmático de ensayo que hasta el momento no ha conseguido excluir la posibilidad de

combinar distintas modalidades de ejercicios (Moseley, 2002).

Los resultados del presente estudio son mejores en cuanto al punto de partida

que otros estudios que comparan procedimientos aislados con predominio de alguna

capacidad funcional. En un ensayo clínico que compara tres opciones activas de

ejercicio terapéutico (fisioterapia activa, musculación con aparatos y ejercicios


- 134 -

aeróbicos de bajo impacto) los autores no encuentra diferencias significativas entre los

distintos grupos (Mannion et al., 1999)

VI.9. CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA EJECUCIÓN DEL PROGRAMA.

Los resultados coinciden con otros autores, (Bendix et al., 2000; Bentsen et al.,

1997; Bronfort et al., 1996; Donchin et al., 1990; Frost et al., 1998; Hansen et al., 1993;

Hildebrandt et al., 1993, Khalil et al., 1992; Manniche et al., 1991; Mannion et al.,

1999; McIlveen y Robertson, 1998; Rish et al., 1993), sugieriendo que los grupos

intervenidos con ejercicio terapéutico que tienen como característica común en la

supervisión completa del programa, el tener resultados mas favorables. Además en

éstos casos los resultados positivos se mantienen a corto y largo plazo.

Bendix (1997) concluye que el grupo con una completa supervisión exhibe

mejor grado de cumplimiento en los resultados a largo plazo que los grupos que reciben

ejercicio prescrito para casa. En el presente estudio, aún no se ha realizado un

seguimiento a largo plazo (12 meses de terminar la intervención), pero si puede

constatar un alto nivel de adherencia terapéutica con solo un 12,5 % de abandonos, que

entendemos que se debe al seguimiento exhaustivo en ambos grupos experimental y

control.

En consonancia con Cohen y Rainville (2002), existe mayor magnitud del efecto

de la intervención con un control y seguimiento completo, debido a la posibilidad del

terapeuta de ajustarse a los progresos individuales dentro del programa, es posible que

en el presente estudio aunque las cargas de trabajo se valoran al inicio del programa, la

supervisión permite verificar la intensidad estimada en las pruebas iniciales.


- 135 -

VI.10. ADHERENCIA AL PROGRAMA.

Los resultados coinciden con otros autores, que sugieren que la supervisión

juega un papel fundamental en la adherencia al ejercicio físico (ACSM, 2000).

Numerosos autores de ensayos de alta calidad, señalan como una clave del éxito clínico

de los programas, la adherencia inducida por la supervisión directa y especializada

(Bentsen et al., 1997; Bronfort et al., 1996; Ljunggren et al., 1997; Manniche et al.,

1991).

Los resultados de una revisión sistemática sobre ejercicio físico y LMI, (Liddle

et al., 2004) confirman que los programas de fortalecimiento y estabilización de los

músculos del tronco complementados con mejora de la movilidad, disminuyen el dolor

y el GIF en mayor medida que el TENS, el asesoramiento especializado, el caminar

regular o los ejercicios en casa. Sin embargo, cuando el grupo experimental y el grupo

control tienen diferente contenido, pero completa supervisión y adherencia, ambos

grupos presentan mejoras significativas comparadas desde el punto de partida (Liddle et

al., 2004). Por tanto en el presente estudio la supervisión y la adherencia jueguen un

papel muy importante en el aumento del TE.

De acuerdo con otros estudios de programas basados principalmente en el

ejercicio físico, con más o menos complementos terapéuticos que tienen como objetivo

principal mejorar la condición física más que el estilo de vida, llevan implícito la

educación en el auto-cuidado, lo que indirectamente implica la mejora del estilo de vida

y la modificación de conducta ante la LMIC (Cohen y Rainville, 2002; Sollner y

Doering, 1997). Los pacientes necesitan entender el por qué tienen que hacerlo, no solo

cómo tienen que hacerlo, para obtener el compromiso de adherencia al programa

jugando un papel activo en su tratamiento y obtiendo mayores beneficios (Goodwin y

Goodwin, 2000; Staal et al., 2002). En el presente estudio los reclutadores durante la

entrevista clínica informan de la necesidad imperiosa por parte del paciente de asumir

un papel activo y de adherencia al programa como un “contrato” de condiciones para su

mejora.


- 136 -

VI.11. MEDIDAS GENERALES Y DE DISEÑO.

Los resultados coinciden con otros autores, que sugieren que la fisioterapia

basada en la evidencia, por medio de programas combinados de ejercicio terapéutico y

estrategias de educación, son clínicamente más relevantes que la administración aislada

de un solo componente (Moseley, 2002). Este hecho se debe a que el TE en tratamientos

aislados es mas pequeño, particularmente en los estudios que reclutan sujetos con altos

niveles iniciales de GIF (Keller et al., 2007). Aun así, el dolor de LMIC es heterogéneo

y varía entre los sujetos de diferentes estudios en su cantidad, intensidad e impacto de

dolor. Esto significa que la validez de la comparación entre la presente propuesta de

tratamiento y otros trabajos es limitada y que debido a su diseño, no es posible

determinar con claridad cual es el alcance sobre los resultados de cada uno de los

componentes del tratamiento combinado.


- 137 -

VI.12. TAMAÑO DE MUESTRA Y POTENCIA ESTADÍSTICA DEL ESTUDIO

CLÍNICO

En el presente estudio se ha realizado pruebas de hipótesis para determinar la

potencia y tamaño de la muestra, se ha realizado a través del método de muestreo para

el cálculo de tamaños de la misma, además de la comparación de medias independientes

para precisión de potencia expresada en porcentajes. Usando de variable dependiente el

dolor, con un nivel de confianza del 95% y una razón entre muestras de 1, la Potencia

(%) fue de 19,5% para esta muestra y desviaciones estándares de resultados de dolor en

cada grupo. Con una potencia de 3,8 para una muestra de 1, para alcanzar una potencia

de 80% la muestra estimada es de 221 sujetos.

En un ensayo clínico de una nueva intervención comparada con otra, el tamaño

de muestra debe permitir detectar, para una determinada potencia, una reducción del

riesgo del evento no deseado (Hervada et al., 2004). Las tablas de potencia permiten

interpretar resultados no significativos de trabajos ya finalizados. (Bono y Arnau, 1995).

La forma de estimar la potencia, a posteriori, es importante en la interpretación de los

resultados de estudios ya acabados, especialmente cuando son negativos La mayoría de

investigadores que no están familiarizados con la potencia suelen interpretar los

resultados no significativos en términos de que no existe efecto alguno. Sin embargo,

puede ser que el experimento posea una potencia pobre (como consecuencia de un

tamaño de muestra y/o efecto pequeño) y por tanto incapaz de detectar la significación

estadística (Cronbach y Snow, 1977).

Según algunos autores (Silva et al, 1997; Rothman, 1982), los resultados

formales como los del EPIDAT 3.1 necesariamente han de ser combinados con otros

elementos cruciales a la hora de decidir un tamaño muestral, tales como los recursos de

materiales disponibles, la “historicidad” del problema, la fase de ensayo, etc.,…. Una

alternativa ofrecida por los propios autores de EPIDAT 3.1, es “aplicar recursos

computacionales formales junto al sentido común y tener en cuenta los tamaños usados

en trabajos similares“(Hervada et al., 2004)

En otros estudios similares al presente, los autores no ofrecen los datos de

potencia y tamaño muestral (Bendix et al., 1995; Moseley, 2002; Niemistö et al., 2003;

Cairns et al., 2006; Chatztheodorou et al., 2007). Sin embargo las muestras oscilaron

entre los 20 sujetos en estudios piloto de Ensayos Clínicos Aleatorizados de alta

validez interna, como los de Chatztheodorou et al (2007) y de Descarreaux et al. (2002),


- 138 -

hasta estudios multicéntricos con 200 (Cairns et al., 2006) o 1334 sujetos (UK BEAM

trial team et al., 2004), pasando por estudios medios de alrededor de 50 casos (Bendix et

al. 1995; Moseley, 2002). Hay que destacar que estos estudios están basados en

valoración clínica, por medio de escalas y procedimiento genéricos, sin valoraciones

fisiológicas, ni programas individualizados, como en el presente estudio.

Por otro lado, la posibilidad de reclutamiento del servicio donde se ha realizado

el estudio es relativamente pequeña, debiendo de continuar tanto el reclutamiento, como

el seguimiento a largo plazo de las cohortes experimentales, para vislumbrar en futuros

estudios los resultados inter-grupos con mayor potencia clínica.

Las alternativas basadas en tamaños del efecto pretenden que los investigadores

se centren más en la significación práctica de los resultados de sus estudios que en

conseguir la anhelada significación estadística (Valera y Sánchez 1997). De acuerdo con

Frick (1995, 1996), tal vez no debemos considerar las pruebas estadísticas como el

instrumento único y perfecto para evidenciar hechos científicos, el uso del contraste de

hipótesis puede tener poco valor cuando se pretende obtener predicciones cuantitativas

o cuando se quiere comprobar aplicaciones prácticas, en tales casos las estimaciones del

tamaño del efecto pueden ofrecer información más valiosa (Keller et al., 2007; van

Tulder et al., 2007). Sin embargo, la aplicación de las pruebas de significación puede

resultar ideal cuando lo que se pretende es comprobar leyes en sentido ordinal o

cualitativo, es decir, cuando el tamaño del efecto no es trascendental, por la alta

variabilidad existente entre las observaciones (Herveda et al., 2004). Además, aunque

no es un método apropiado para apoyar creencias, sí puede emplearse como

procedimiento para establecer una evidencia suficiente (Keller et al., 2007).

Es recomendable evitar el uso indiscriminado de las pruebas de significación y,

cuando éstas se utilicen, deberían complementarse acompañándolas con procedimientos

estadísticos que informen acerca del grado, dirección e importancia real de los

resultados obtenidos con las pruebas de significación. Estos procedimientos estadísticos

deben pasar por la aplicación de índices del tamaño del efecto, ya que son capaces de

proporcionar información acerca de la relevancia clínica de un resultado empírico en el

ámbito de las ciencias de la salud (Valera y Sánchez, 1997)


- 139 -

VI.13. FUTUROS ESTUDIOS.

- En próximos estudios se debe de tomar muestras más grandes y realizar un

seguimiento a largo plazo al menos en las variables clínicas.

- La variabilidad entre individuos, indica la necesidad de establecer estrategias

diferentes para cada intervención y por tanto, se deberan de incluir en futuros estudios

valoraciones funcionales válidas, fiables y precisas para la toma de decisiones en la

intervención sobre LMIC.

- Los distintos tiempos de asimilación de la respuesta a la intervención para cada

modalidad usada en el presente estudio, indica la necesidad de incluir valoraciones tanto

clínicas como funcionales, durante el tiempo experimental.

- La contribución relativa a los resultados clínicos de los distintos componentes de la

intervención pueden permitir dar más información sobre el grado de aportación de cada

componente dentro de la propuesta de intervención expuesta en el presente trabajo.

- Se deberían de incluir análisis de coste-efectividad, debido a la variabilidad de costes

para resultados similares en las distintas propuestas para la mejora de la LMIC.

- Se deberían de incluir variables de resultado encaminadas a evaluar la motivación, la

adherencia a los programas, de estilo de vida, así como la medida de retorno al trabajo y

el uso del término malestar como alternativa al dolor en pacientes que reinterpretan

experiencias dolorosas.


- 140 -

VII. CONCLUSIONES.

1.- Un complemento a la FBE de 20 minutos de carrera acuática a una intensidad en la

zona de transición aeróbica-anaeróbica sobre la LMIC, produce una mejora significativa

del dolor frente a sólo la FBE.

2.- Un complemento a la FBE de 20 minutos de carrera acuática a una intensidad en la

zona de transición aeróbica-anaeróbica sobre LMIC, produce una mejora no

significativa del GIF y ESG.

3.- El presente procedimiento de FBE con un abordaje que combine las tres estrategias

de fisioterapia, produce sobre la LMIC un TE clínicamente muy relevante para el dolor

y relevantes para el GIF y el ESGF.

4.- Existe una correlación negativa entre el dolor lumbar inespecífico crónico y las

variables funcionales, tales como la movilidad sagital en flexión lumbar desde la

bipedestación, la resistencia y la fuerza isométrica máxima de los extensores lumbares y

cadera, por lo que el buen estado de las capacidades funcionales parecen ser un factor

protector para la LMIC

5.- La variabilidad entre los sujetos con LMIC, ofrece mejores resultados una

planificación con estrategias individuales de intervención en función de la situación

inicial y de la evolución de cada paciente.

6.- Las estrategias conductuales y el control del programa de ejercicio individualizado

por el fisioterapeuta favorecen el cumplimiento del programa y por tanto la consecución

de objetivos.

7.- La modulación neuro-endocrina del dolor crónico en la LMIC puede estar favorecida

por el ejercicio aeróbico en la ZTAA.


- 141 -

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- 184 -

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spondylolisthesis.. Clin Orthop, 117 23-29.

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exercises on physical fitness in patients with chronic low back pain. Pain Clinic, 16

35-42.


- 185 -

ANEXO A

G

INFORMACIÓN PREVIA AL CONSENTIMIENTO

¿POR QUÉ YO?

Porque usted tiene entre 18 y 65 años y padece de dolores lumbares de al menos

doce semanas de duración que se pueden beneficiar por los medios que se le ofrecen

desde este proyecto de investigación.

¿EN QUE CONSISTE EL PROYECTO?

Se aplican dos intervenciones científicamente válidas. Las dos aportan buen

resultado a personas con dolencia como la que usted sufre, y queremos saber si alguna

de la dos es mejor que la otra, aplicándola de forma rigurosa como se le explica.

¿ALGUNA DE ELLAS ES MEJOR QUE LA OTRA?

En principio las dos están aceptadas y validadas por la comunidad científica.

¿PUEDO ELEGIR YO LA INTERVENCIÓN QUE MÁS ME CONVENGA O

MAS ME GUSTE?

NO, rigurosamente no. La forma de asignar ha de ser completamente al azar, es

decir le puede tocar un grupo u otro mediante selección al azar. Para ello usted elegirá

entre varios sobres cerrados que le ofrecerá su fisioterapeuta y una vez abierto se sabrá a

qué grupo va a pertenecer. Por tanto ni usted ni su fisioterapeuta puede saber el

contenido del sobre hasta que éste sea abierto.

¿SI EL AZAR ME ASIGNA AL GRUPO CONTROL, QUÉ TENGO QUE

HACER?

Será valorado por un experto el cual le diseñará el plan más conveniente para

que usted pueda mejorar de su dolencia. Dicho plan consistirá en una intervención de

una hora de duración de los ejercicios con más evidencia científica para obtener


- 186 -

resultados en su dolencia, complementado con terapia conductual y seguimiento

individual específico a su caso, durante tres días a la semana y 15 semanas de duración,

durante los cuales usted siempre es seguido por el equipo del Área de Salud. La

asistencia se efectuara tres días a la semana entre 2 turnos de 17:30 a 20:30.

Su fisioterapeuta se encargará del manejo de su dolencia de la forma más

adecuada mediante el tratamiento habitual y le recomendará las medidas higiénico-

posturales que crea más pertinentes a su caso.

Además se le recabará información sobre su capacidad funcional, dolor y calidad

de vida en los meses 0, 4, 12 desde su inclusión por medio de una entrevista y una

valoración funcional sobre su estado de condición física.

¿SI EL AZAR ME ASIGNA AL GRUPO EXPERIMENTAL, QUÉ TENGO QUE

HACER?

Será valorado por un experto el cual le diseñará el plan más conveniente para

que usted pueda mejorar de su dolencia. Dicho plan consistirá en una intervención de

una hora de duración de los ejercicios con más evidencia científica para obtener

resultados en su dolencia, complementado con terapia conductual y seguimiento

individual específico a su caso, y además este grupo realizará 20 minutos de

ejercicio en carrera acuática en profundidad según una prueba máxima previa,

durante tres días a la semana y 15 semanas de duración, durante los cuales usted

siempre es seguido por el equipo del Área de Salud. La asistencia se efectuara tres días

a la semana entre 2 turnos de 17:30 a 20:30.

Su fisioterapeuta se encargará del manejo de su dolencia de la forma más

adecuada mediante el tratamiento habitual, y le recomendará las medidas higiénico

posturales que crea más pertinentes a su caso.

Además se le recabará información sobre su capacidad funcional, dolor y calidad

de vida en los meses 0, 4, 12 desde su inclusión por medio de una entrevista y una

valoración funcional sobre su estado de condición física.

¿QUÉ SUCEDE SI DECIDO APLICAR ADEMÁS OTRO TIPO DE MEDIDAS?

No sucede nada tan sólo que debe comunicarlo a su fisioterapeuta para que

conozca este hecho por la influencia que pudiera tener en los resultados.


- 187 -

¿Y DESPUES DE LOS 15 SEMANAS DE INTERVENCIÓN QUE OCURRE?

En principio la evidencia nos muestra que 15 semanas pueden ser suficientes

para el manejo de su dolencia. A continuación si decide continuar con las medidas

iniciadas, cambiar, abandonarlas etc., usted decide como continuar.

No obstante en los meses señalados un responsable del estudio se pondrá en

contacto con usted para valorar como sigue su capacidad funcional, dolor y calidad de

vida.

¿SI NO ME APETECE, NO PUEDO, NO QUIERO SEGUIR EN EL ESTUDIO,

QUÉ OCURRE?

Usted puede decidir en cualquier momento su inclusión, así como su exclusión

del proyecto sin más que comunicarlo y sin dar explicaciones si así lo desea.

¿CON QUÉ GARANTÍAS CUENTO SI DECIDO PARTICIPAR?

En primer lugar el Proyecto ha sido aprobado por la Comisión de Ética de la

Facultad de Medicina de Málaga, por lo que las intervenciones a realizar cuentan con

las garantías máximas exigidas de buena práctica profesional y la seguridad de que

ambas intervenciones son acordes con la evidencia disponible de forma general así

como la idoneidad de la condición física y de salud particular de cada uno de los

participantes. Además el seguimiento será exhaustivo por parte de su fisioterapeuta

según la rama de intervención en la que haya sido asignado.


- 188 -

ANEXO B

Consentimiento informado

Título del estudio: “EFECTIVIDAD DE LA FISIOTERAPICA BASADA EN LA

EVIDENCIA CON CARRERA ACUATICA SOBRE LA LUMBALGIA

MECÁNICA INESPECÍFICA CRONICA”

Yo,……………………………………………………………………….,

He leído la hoja de información que se me ha entregado,

He podido hacer preguntas sobre el estudio,

He recibido suficiente información sobre el estudio,

he hablado con: ……………………………………… ……(nombre del investigador)

Comprendo que mi participación es voluntaria,

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1. Cuando quiera.

2. Sin tener que dar explicaciones.

3. Sin que esto repercuta en mis cuidados o atención sanitaria.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

En Málaga a …. ..de ……………………………………. de 200


- 189 -

ANEXO C


- 190 -


- 191 -


- 192 -


- 193 -


- 194 -

ANEXO D ESQUEMA PARA LA REALIZACIÓN DE LA HISTORIA

1. Historia ocupacional:

• Ocupación real o profesión en los últimos 6 meses.

• Descripción mecánica del puesto de trabajo, indicando si es dinámico (mucha

actividad y movimiento), estático (>2 horas misma posición), o disperso (actividad

variada, con momentos estáticos).

• Adaptación ergonómica, ¿se siente cómodo?, ¿ha reflexionado sobre sus posturas en el

trabajo ?

• Actividad principal en los últimos 25 años de vida

2. Historia de actividad física.

• Deportes realizados en los últimos 6 meses, horas dedicadas a la semana. Clasificar la

intensidad de la actividad entre: sedentario(sin actividad), episódico(1 vez a la semana),

saludable( >1 vez, <12 horas semanales), competitivo(> de 12 horas semanales aunque

no esté federado)

• Histórico deportivo, referido a los 25 últimos años, en el que se detalle la actividad

principal, y se clasifique la misma según la escala anterior.

3. Historia clínica.

a). Antecedentes personales

• Enfermedades generales, preguntar ¿qué enfermedades además de las propias de la

infancia ha pasado?. Si la enfermedad se incluye en uno de los apartados considerados

después, se completará en el mismo, si no se han dado, anotar sin interés (s.i.)

• Sistemas cardiovascular y respiratorio. ¿Ha padecido alguna enfermedad de corazón,

pulmón o circulación?

• Aparato locomotor. ¿Ha sufrido lesiones, fracturas o problemas de huesos y

articulaciones?


- 195 -

• Cirugía, ¿Le han operado a usted de algo, necesitó anestesia general?

• Alergias y tóxicos. Incluir: medicación (principio activo, de lo contrario nombre

comercial precedido de R.), alcohol (reflejado por botellas al día), drogas (sólo indicar

sustancia), tabaco (paquetes/día, a rellenar en factores de riesgo)

• Historia gìneco-obstétrica. Preguntar: ¿tiene hijos?, ¿cómo y cuándo fueron sus

partos? Apuntar fechas e indicar si es vaginal o cesárea; ¿padece problemas de

incontinencia urinaria?; (en caso de edad perimenopáusica) ¿recibe tratamiento

hormonal sustitutivo?, ¿cuándo fue su última regla? indicando si es normal o si padece

amenorrea (caso en el que se puede derivar a su ginecólogo, o al asesoramiento

general adultos ante sospecha de problemas carenciales).

b). Factores de riesgo cardiovascular

• Hipertensión arterial (>140/90 mmHg) aunque esté medicado

• Diabetes, no controlada (con niveles de glucemia >130mg/l)

• Hiperlipemia: hipercolestelerolemia(>230mg/l), hipertrigliceridemia

• Fumador (en los 2 últimos años)

c).Antecedentes familiares. Relación de eventos vida o muerte, afecciones

cardiovasculares de carácter hereditario. Son importantes las muertes o cardiopatías en

mujeres < de 55 años y en hombres < de 45.Indicar sin interés (s.i.) si no existen.

Preguntas a realizar:

¿Sus padres viven?, en caso negativo anotar edad y causa de la muerte. ¿Viven

sanos?, apuntar causa en caso de que no sea así.¿Tiene hermanos?, en caso afirmativo

continuar como con los progenitores.

4. Derivación y expectativas. Indicar siempre que sea posible ¿quién le recomienda la

actividad?, y ¿qué beneficio pretende obtener con el desarrollo de la misma? El campo

de expectativas es de obligado relleno en su memo en el sofware, para no olvidar

centrar el programa en las expectativas personales de cada individuo.


- 196 -

ANEXO E

PROCEDIMIENTO DE VALORACIÓN, PRESCRIPCION, CONTROL Y

SEGUIMIENTO DE EJERCICIO TERAPEUTICO BASADO EN LA

EVALUACIÓN INDIVIDUAL INICIAL EN LA LMIC.

Hemos tomado como referencia la clasificación del Colegio Americano de

Medicina del Deporte, donde las categorías de las capacidades físicas para la

prescripción de ejercicio para la salud se estructuran en tres (ACSM, 2000):

a) Mejora de la Movilidad: frecuencia mínima de 2-3 días por semana,

durante 3 o 4 series de 10 a 30 segundos sobre la barrera del malestar

con un control sostenido del estiramiento miotendonoso-fascial.

b) Fortalecimiento Muscular: frecuencia mínima de 2-3 diás por

semana, al menos una serie de 8 a 12 repeticiones máximas usando

un tipo de ejercicio progresivo en el tiempo.

c) Resistencia Cardiovascular: frecuencia mínima de 2-3 días por

semana al menos 6 semanas, ejercicio continuo o intermitente que

implique el mayor número de grupos musculares a una intensidad

superior al 55% de la frecuencia cardiaca máxima (considerada desde

220-edad).

En esta clasificación nuestras variables de resultado, fuerza máxima isométrica

(FMI) y resistencia máxima isométrica (RMI) de los extensores lumbares y de cadera,

así como el control motor del sistema local estabilizador lumbar (CMSLEL), forman

parte de la categoría b) Fortalecimiento muscular, en la cual se ha invertido un 56,25%

del tiempo (45 minutos) de cada sesión (80 minutos). El procedimiento para la mejora

funcional de la fuerza se realiza por medio de ejercicios isotónicos, isométricos y


- 197 -

sinérgicos, compilando todas las manifestaciones neuromusculares implicadas en los

patrones deficitarios en los sujetos con LMIC (McGill et al. 1999, Hubley-Kozey y

Vezina, 2002),

Se ha invertido el 18,75% del tiempo (15 minutos) de cada sesión (80 minutos),

en la categoría a) Mejora de la Movilidad. El 25 % del tiempo restante (20 minutos) de

cada sesión (80 minutos), en la categoría c) Resistencia Cardiovascular.

Existen discrepancias entre autores de distintos ensayos clínicos, debido a la

calidad del ejercicio, unas veces por que solo se detalla el predominante, y otras por

falta de precisión en general. En los últimas revisiones sistemáticas de la literatura sobre

LMIC y EFT, ya se tiene en cuenta la calidad del ejercicio a la hora de determinar la

validez externa del estudio, aceptado como referente de calidad, el cumplimiento de los

valores mínimos de las recomendaciones de la ACSM (2000) (Liddle et a. 2004,

Hayden et al 2005)

CAPACIDADES FUNCIONALES:

MOVILIDAD

La sistemática para la mejora de la movilidad se basa en una intervención

ejercicio físico autoadministrado para la elongación de las barreras miofasciales, tras

una corta intervención de terapia manual asistida por el fisioterapeuta, en base a la

situación inicial de cada caso sobre las cadenas miofasciales y articulares descritas en

las figuras de autoelongación (figuras 38-40).

La terapia manual consiste en la normalización de los movimientos articulares

angulares y de traslación de los hallazgos hipomoviles (Maitland, 2005), así como la

facilitación neuromuscular propioceptiva de las barreras miotendinosas (Dvroak, 1988),

hasta encontrar una postura de autoelongación miofascial por parte del paciente, la cual

se repite de modo sistemático a modo de auto-estiramiento.

La sistemática consiste en sostener forma continua en el mismo hemicuerpo la

elongación muscular durante 3 series de 30 segundos con un descanso entre cada serie

de 30 segundos, comenzando siempre por el hemicuerpo derecho:

1º Estiramiento sobre los músculos extensores de cadera y flexores de rodilla, figura 38.

2º Estiramiento sobre los músculos pelvitrocantereos, figura 39.

3º Estiramiento sobre los músculos íleolumbares, figura 40


- 198 -

Nota. En los casos o en el momento que no se encontraba posicionamiento con barrera

miotendinosa o fascial se obviaba el ejercicio.

Figura 38

Figura 39


- 199 -

Figura 40


- 200 -

RESISTENCIA MUSCULAR ISOMETRICA

La sistemática para la mejora de la resistencia muscular isométrica se basa en

ejercicios propioceptivos con balón suizo de tamaño individualizado (diámetro según la

distancia hombro-muñeca), ajustando en progresión de dificultad el tamaño de la

palanca del ejercicio a la factibilidad de mantener la linealidad muslo-tronco con

lordosis lumbar neutra durante 30 segundos con control del sistema local. Durante 4

series con 30 segundos de descanso entre cada serie.

Estos ejercicios han demostrado unos patrones electromiográficos de superficie

en corcondancia con los patrones de estabilización del tronco de los músculos

abdomino-lumbares, con ratios de recto de abdomen/oblicuo interno mucho mayores

que la actividad del recto anterior (Stevens et al. 2006)

1º Apoyo pies sobre el balón, figura 41

2º Apoyo dorsal sobre el balón, figura 42

3º Apoyo abdominal sobre el balón (pies pared), figura 43

Figura 41


- 201 -

Figura 42

Figura 43


- 202 -

CONTROL MOTOR DEL SISTEMA LOCAL

La sistemática para la mejora del control motor del sistema local de

estabilización vertebral lumbar (CMSLEV), se basa en la activación del sistema local

durante 10 segundos mediante ensayo/error, con objeto de mantener la posición

vertebral lumbar neutra, con ayuda de un feedback de presión de aire o el control

manual del fisioterapeuta y/o el paciente.

Después de valorar el nivel de inicio, se realizan variantes de coordinación con

ejercicios dentro de cada nivel usando grados de dificultad creciente, como diferentes

ángulos de miembros inferiores, distancias del suelo, movimientos de miembros y un

largo etc.…, que refuerzan los in-puts del control motor en el margen de factibilidad.

El objetivo es repetir el gesto al menos 10 veces durante 2 series cada ejercicio.

Los niveles, corresponden a los subgrupos de evaluación de la propia capacidad de

control. En el protocolo de ejercicios, el paciente se enseña a reclutar los músculos

profundos del sistema local segmentario de la columna vertebral y a reducir

gradualmente la actividad excesiva indeseada del sistema global. (Richardson et al.,

2005). Este papel es además particularmente importante en situaciones de sobrecarga o

en inestabilidades mecánicas (O'Sullivan et al., 1997). Por otro lado, cabe destacar que

el recto anterior del abdomen su actividad como el estabilizador espinal es de menor

importancia que la ejercida por el oblicuo interno y el transverso del abdomen (Hodges

y Richardson, 1996; Hodges y Richardson 1997).

Sub-grupos de Control Motor del Sistema Local:

1º Posición de cuadrupedia con activación sistema local 10´´ con lordosis lumbar

neutra, figura 44.

Las variantes en este nivel, requieren durante el decúbito supino, prono y

cuadrupedia de la inhibición de los patrones respiratorios compensatorios, el control de

los músculos del suelo pélvico, la simetría de contracción del transverso y el oblicuo

interno, la velocidad de respuesta a las ordenes verbales, el adecuado control pélvico,

lumbar y dorsal.

2º Flexión de cadera a 45-60º con cadena cinética cerrada “squat” en bipedestación y

control del sistema local 10´´ con lordosis lumbar neutra, figura 45.


- 203 -

Las variantes en este nivel son principalmente el levantarse-sentarse, flexión del

tronco, el medio paso adelante, el apoyo unipodal y la flexión de tronco combinada con

carga lateral.

3º Flexión de cadera a 45-60º con cadena cinética cerrada (“squat”) en bipedestación y

control del sistema local 10´´ con lordosis lumbar neutra, transferencia a marcha,

dispositivos inestables de apoyo y desplazamientos, figura 46.

Las variantes en este nivel son iguales que para el anterior pero sobre distintas

superficies inestables (aire, foam, etc,…)

4º Flexión de cadera alternativa 45-60º con cadena cinética abierta en decúbito supino y

activación sistema local 10´´ con lordosis lumbar neutra, figura 47.

Las variables en este nivel son el peso y la distancia de los miembros inferiores

del fulcro-pelvis, al realizar la palanca de 2º grado de distintas elevaciones de los

miembros inferiores en decúbito, regulando el peso con arnés de piernas y las palancas

con el grado flexión de los miembros.

Figura 44


- 204 -

Figura 45

Figura 46


- 205 -

Figura 47


- 206 -

FUERZA

La sistemática para la mejora de la fuerza, se basa en un trabajo específico de

musculación con aparatos preestablecidos a los gestos funcionales más relevantes. Por

medio de la transferencia del control sinérgico del sistema local a los gestos funcionales

axio-periféricos. Se han seleccionado las extensiones de piernas y de espalda como

componentes de las cadenas musculares especificas de sentarse, levantarse, doblarse,

subir y bajar escaleras, así como el gesto de “jalones de brazo” como un componente

de la cadena muscular del gesto tirar-acercar al cuerpo.

En la sistemática del ejercicio se ha usado un procedimiento clásico de

musculación usado previamente en ECA sobre LMI (Helmount et al. 2004). Se ha

utilizado durante los ejercicios una resistencia constante en las 15 semanas, calculado

sobre 50% del valor de una repetición máxima (1RM), lo que se estima como un 35%

del pico máximo de fuerza. La primera y segunda semana realizaron 10-15 repeticiones

máximas y a partir de la tercera hasta la decimoquinta realizaron 15 y 20 repeticiones.

Si algún participante era capaz de hacer mayor número de repeticiones de 15, en las dos

primeras semanas, o a 20 desde la tercera, se le añadió 2,5 kg de peso. Esta sistemática

se realizó por 2 series con 2 minutos de descanso entre cada serie.

1º Extensiones de rodilla, sentado con 90º de recorrido (90 a 0º de flexión), figura 48.

2º “Pull”o Tirar de brazos sentado desde mas de 140º de elevación, figura 49.

3º Extensiones lumbares desde sentado con 45º de recorrido (40º de flexión a 5 de

extensión), figura 50.


- 207 -

Figura 48


- 208 -

Figura 50


- 209 -

Figura 51


- 210 -

CARRERA ACUATICA

La sistemática para la valoración y prescripcion del ejercicio en carrera acuática,

se hizo mediante un test que valora la respuesta cardio-metabóica (frecuencias

cardiacas, FC y lactatemia, LACT) obtenida durante un esfuerzo incremental en CA

supervisada, con inicio a una cadencia 70 pasos/ciclos por minuto (rpm) donde se

mantuvieron 5 minutos, posteriormente se incremento la velocidad a 10 rpm cada 2

minutos, hasta el punto de fatiga (Cuesta, 2006).

La recogida de datos se realizó por dos observadores, tomando los datos al final

de cada palier de 2 minutos sin interrumpir el proceso incremental de la prueba,

mediante punción en lóbulo de la oreja para determinar el nivel de LACT y el

pulsómetro con transmisor precordial sujeto con una cinta elástica al tórax y receptor de

muñeca para las FCs.

Se mantiene durante el control de la prueba la técnica de carrera supervisada

(caja 3), para que la única variable incremental sea el ritmo marcado por la cadencia

creciente con una cinta de audio programada según el test. Figura 51

Figura 51. Dibujo representativo de la carrera acuática en profundidad. Los

sujetos fueron atados con una goma tubular elástica desde el borde de la piscina al

cinturón de flotación a modo de arnés.

Este procedimiento se ha utilizado para el cálculo de las prescripción

individuales de las cargas de trabajo aeróbico en carrera acuática. Se establecio en base


- 211 -

al test inicial la correlación individual entre FC-LACT para la zona de transición

aeróbica – anaeróbica (ZTAA), realizando así el control del entrenamiento con las FC

por medio un pulsómetro durante la CA.

Las cargas de trabajo se fraccionaron entre la primera y la quinta semana con la

correlación en FC para 2 mmol de LACT, entre la sexta y la décima semana la FC

correspondiente a 3 mmol de LACT y entre la décima y decimoquinta semana la FC

correspondiente a 4 mmol de LACT. Se tomaron estas referencias a partir de estudios

previos que concluyeron que la zona de 2 – 4 mmol de LACT como la ZTAA en

ejercicio en medio acuático (Perez Lagos, 1993)

El tiempo de CA se realizó pen 20 minutos de forma continua, siendo

supervisada por un fisioterapeuta tanto la técnica (caja3), como el control de la

intensidad por medio de la adecuación a la respuesta de FC y no a la velocidad de

carrera o la distancia recorrida.

Caja 3. Técnica de Carrera AcuAtica (Huey y Forster, 1993)

1.Columna lumbar neutra

2.Simulación carrera

3.Línea de los hombros

4.Flexión de hombros con codos 90º

5.Muñecas bajo agua al menos 5 cm

6.Manos cerradas y sostenidas

7. Movimiento cíclico de piernas.

8.Flexión de cadera menor a 70º

9.Relajación del tobillo (efecto adverso de carrera)

10. Inclinación del tronco menor a 10º (correlación con cadera)


- 212 -

ANEXO F GLOSARIO DE ABREVATURAS ac. Alta calidad.

bc. Baja calidad

CA. Carrera acuática

CMSLEV. Control motor del sistema local estabilizador vertebral.

CRM. Cuestionario Roland Morris

EFT. Ejercicio físico terapéutico

ESG. Estado general de salud.

ESGF. Estado de salud general físico.

ESGM. Estado general de salud mental.

EVA. Escala visual analógica

FBE. Fisioterapia basada en la evidencia

FIML. Fuerza isométrica máxima lumbar.

GC. Grupo control.

GE. Grupo experimental.

GIF. Grado de incapacidad física.

ICC. Índice de correlación interclases.

IMC. Índice de masa corporal.

LMI. Lumbalgia mecánica inespecífica

LMIC. Lumbalgia mecánica inespecífica crónica.

MBE. Medicina basada en la evidencia

MLSflex. Movilidad lumbosacra en flexión.

Mmol. milimoles

MSC-12. Mental summary components 12 items.

NHRMC. National Health Research Medical Council

NNT. Número necesario a tratar.

PMG. Práctica médica general.

PSC-12. Physical summary components 12 items.

RAR. Reducción absoluta del riesgo

RMIL. Resistencia isométrica máxima lumbar.

RR. Reducción del riesgo

RRR. Reducción relativa del riesgo


- 213 -

SF-12. Short form 12 items

TE. Tamaño del efecto.

TENS. Transcutaneus electrical nervous stimulation

TM. Terapia Manual


- 214 -

ANEXO G

(VAS)

Visual Analogue Scale

En la siguiente ESCALA DE DOLOR, marque con una línea vertical sobre la

horizontal, el dolor que usted padece en este momento:

No Máximo

Dolor Dolor


- 215 -

CUESTIONARIO SF-12 SOBRE EL ESTADO

DE SALUD VERSIÓN ESTÁNDAR

1. En general usted diría que su salud es: Excelente Muy buena Buena Regular Mala Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que uested podria hacer en un dia normal.Su salud actual, ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es así, ¿cuánto?: Si me limita si me limita no, no me Mucho un poco limita nada 2 Esfuerzos moderados como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar mas de 1 hora………………….. …………… ………………. 3 Subir varios pisos por la escalera……………….. …………… ……………….

Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?

Si No 4¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer………………………… ……………. 5¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas?…………………………………………………. …………….


- 216 -

Durante las 4 últimas semanas ¿ha tenido alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido o nervioso)? Si No 6¿Hizo menos de lo que hubiera querido hacer por algún problema emocional?…………………………………………………….. ……………. 7¿No hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente que de costumbre, por algún problema emocional?………………………. …………… 8.Durante las 4 últimas semanas,¿hasta que punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluído el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas? Nada Un poco Regular Bastante Mucho Las preguntas que siguen se refieren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas durante las 4 últimas semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca más a cómo se ha sentido usted. Durante las últimas cuatro semanas ¿cuánto tiempo….. Solo Casi Muchas Algunas alguna Siempre siempre veces veces vez Nunca 9 Se sintió calmado y tranquilo? 10 Tuvo mucha energía? 11 Se sintió desanimado y triste? 12.Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificuktado sus actividades sociales(como visitar a los amigos o familiares)? Solo

Casi Algunas alguna Siempre siempre veces veces Nunca


- 217 -

Roland Morris Questionnaire

1.-Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda.

2 .- Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda.

3.- Debido a mi espalda camino más lentamente de lo normal.

4.- Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago en casa.

5.- Por mi espalda uso el pasamanos para subir escaleras.

6.- A causa de mi espalda, debo acostarme más a menudo para descansar.

7.- Debido a mi espalda debo agarrarme a algo para levantarme de los sillones o sofas.

8.- Por culpa de mi espalda , pido a los demás que me hagan las cosas.

9.- Me visto más lentamente de lo normal a causa de mi espalda.

10.- A causa de mi espalda, solo me quedo de pié durante cortos períodos de tiempo.

11.- A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme.

12.- Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda.

13.- Me duele la espalda casi siempre.

14.- Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda.

15.- Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito.

16.- Me cueta ponerme los calcetines –o medias- por mi dolor de espalda.

17.- Debido a mi dolor de espalda, tan sólo ando distancias cortas.

18.- Duermo peor debido a mi espalda.

19.- Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme.

20.- Estoy casi todo el día sentado/a a causa de mi espalda.

21.- Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda.

22.- Por mi dolor de espalda, estoy mas irritable y de peor humor de lo normal.

23.- A causa de mi espalda, subo las escaleras más lentamente de lo normal.

24.- Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda.


- 218 -

CUESTIONARIO DE SALUD EURO QoL-5D (EQ-5D)

Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor El mejor estado Describa su estado de salud en el día de hoy. De salud imaginable

Movilidad No tengo problemas para caminar Tengo algunos problemas para caminar Tengo que estar en la cama

Cuidado personal No tengo problemas con el cuidado personal Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme Soy incapaz de lavarme o vestirme Actividades cotidianas(p.ej. trabjar, estudiar,hacer las tareas Domésticas, actividades familiares o durante el tiempo libre) No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas Tengo algunos problemas en realizar mis actividades cotidianas Soy incapaz de realizar mis actividades cotidianas

Dolor/malestar No tengo dolor ni malestar Tengo moderado dolor o malestar Tengo mucho dolor o malestar

Ansiedad/depresión No estoy ansioso ni deprimido Estoy moderadamente ansioso o deprimido Estoy muy ansioso o deprimido Comparado con mi estado general de salud durante los últimos 12 meses, mi estado de salud hoy es: Mejor Igual Peor En la siguiente escala de salud marque con una linea horizontal sobre la vertical El me jor estado de Salud en el que se encuentra Hoy.

El peor estado de Salud imaginable

219

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