Carillas Consideraciones Clinicas.pepa

Técnica y sistemática de la preparación yconstrucción de carillas de porcelana

Procedure and clinical aspects of dental preparation and technical fabrication of ceramic laminate veneers

RCOE, 2003, Vol 8, Nº6, 647-668

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Peña-López, José Miguel*Fernández-Vázquez, José Pablo** Álvarez-Fernández, María Ángeles*González-Lafita, Pedro***

Resumen: Las carillas de porcelana son un tratamiento restaurador que ha pro-

bado su bondad después de muchos años de uso clínico, especialmente en el

sector anterior por sus implicaciones estéticas, con porcentajes de éxito próxi-

mos al 95% a los 15 años. En el presente artículo se hace una exposición del tra-

tamiento con carillas de porcelana, incluyendo las indicaciones y contraindica-

ciones para su empleo, sus ventajas e inconvenientes, el diagnóstico, la comu-

nicación con el paciente, las técnicas de preparación dentaria, el cementado de

las mismas y el mantenimiento posterior.

Palabras clave: Carillas de porcelana, Carillas cerámicas, Cementos de compo-

site, Estética dental, Adhesión

Abstract: Laminate ceramic veneers are very usefull for both dentists and

patients as they are a good dental treatment, specially on the aesthetical part

of the smile, with. Authors reveal a 95% of good results after 15 years in the

mouth. In this article, the authors present a review on ceramic laminate vene-

ers, including indications and contraindications of use, advantages and disad-

vantages, diagnosis procedures, patient communication, dental preparation

techniques, luting techniques and maintenance.

Key words: Ceramic laminate veneers, Luting resin cements, Dental aesthetics,

Adhesion

*Doctor en Medicina, Estomatólogo,Profesor Asociado de Prótesis Esto-matológica.**Doctor en Medicina, Estomatólogo,Profesor Titular Interino.***Doctor en Medicina, Estomatólo-go, Colaborador de Honor de PrótesisEstomatológica. Facultad de Medicina y Odontologíade la Universidad de Oviedo

Correspondencia

José Miguel Peña LópezC/ Uría nº 31-3ºA33202 GijónPrincipado de Asturiase-mail: [email protected]

Peña López, José Miguel

Peña López JM, Fernández Vázquez JP, Álvarez Fernández MA, González Lafita P.Técnica y sistemática clínica de la preparación y construcción de carillas de por-celana. RCOE 2003;8(6):647-668.

BIBLID [1138-123X (2003)8:6; noviembre-diciembre 593-724]

IntroducciónLa continua mejora de los materia-

les y técnicas protésicas ha permitidoque el aspecto estético de algunas res-tauraciones se fundamente en la cerá-mica sin metal, tanto para los dientesanteriores como, con menos indicacio-nes, en posteriores. Varios autores1-3

han revisado la cuestión y concluyeroncon que el empleo de estos materialeses adecuado y fiable en clínica4. Estosdatos han hecho posible el tratamien-to con carillas de porcelana como unaforma eficaz y segura para conseguir ymejorar la estética del sector anterioren pacientes preocupados y necesita-dos de ello. En Inglaterra se cifra entorno a más de 100.000 carillas cerá-micas al año, el número de unidadesque se instalan en la boca de lospacientes5. Su alta predecibilidad y suelevado porcentaje de éxitos, que secifra en torno al 99% a los 5 años6*, per-miten ofrecer una alternativa terapéu-tica muy satisfactoria, con un porcen-taje de éxito alrededor del 97% a los 15años7**. Cuando se incluyen los fracasosestéticos en la estadística se elevanalgo los porcentajes de fracaso7**. Por elcontrario, Crispin8 defiende que esnecesaria una mayor investigación aún,antes de preconizar el uso masivo decerámica para frentes laminados e«inlays-onlays» en lugar de restauracio-nes de composite.

Una carilla de cerámica consiste enuna lámina de porcelana que recubreparcialmente un diente, a modo deveneer, al que se une por medios mi-cromecánicos adhesivos, tras el gra-bado del esmalte. La adhesión de lascarillas de porcelana al diente se con-sigue mediante el concurso de cuatroelementos principales, a saber9**:

a. La carilla de porcelana propia-mente dicha, grabada en su carainterna, aquélla que se enfrentará a lasuperficie dentaria.

b. El diente al que irá destinada lacarilla, que estará acondicionado ensu superficie adamantina.

c. Un elemento químico silánicocomo elemento de acondicionamien-to y unión entre la carilla de porcelanay el cemento de composite.

d. Un cemento de composite, queservirá de interfase entre el dientedentaria preparada y la veneer cerá-mica.

Aparte de sus ventajas estéticassobre los composites las nuevas por-celanas son muy resistentes, con unadureza similar o incluso superior a ladel esmalte. En esta línea vamos ahacer una descripción de las ventajasy desventajas de las carillas de porce-lana frente a las carillas de compositey a los retenedores de recubrimientototal.

Ventajas1. Técnica de dificultad media. Las

destrezas y habilidades necesariaspara poder llevar a cabo un trata-miento por medio de carillas de por-celana son asequibles a todos losodontoestomatólogos con un entre-namiento de dificultad media, en rela-ción a la mayor facilidad del composi-te y dificultad de la corona.

2. Preparación dentaria muy con-servadora. La cantidad de estructuradentaria a eliminar para conformar undiente como receptor de una carillade porcelana es escasa en compara-ción con la preparación necesaria parauna corona de recubrimiento total. En

los casos menos conservadores se eli-mina en torno al 30% de la estructuradentaria. Esto es de 2,4 a 4,3 vecesmenos que para una corona de recu-brimiento total10.

3. Estética muy elevada. La ausen-cia de metal en la preparación proté-sica junto con el grosor de la cerámi-ca empleada permite una transmisiónóptima de la luz, que se va a reflejaren la dentina subyacente de manerasimilar a la del diente sano. El resulta-do estético es óptimo. Su color pare-ce natural y es estable a largo plazopues no se altera por ninguna circuns-tancia mientras no se fracture. Porotro lado, el color es parcialmentemodificable si empleamos maquillajescerámicos o bien tintes internosincorporados al composite cementan-te.

4. Resistencia elevada a las fuerzas.Una vez cementadas son capaces desoportar fuerzas de tracción, tensióny cizalla importantes pues la adhesiónque consiguen al esmalte es eleva-da7**.

5. Biocompatibilidad local y gene-ral: de todos los materiales de recubri-miento dental que poseemos, la cerá-mica es junto con el oro, el que menosreacciones biológicas desencadena. Susuperficie lisa no retiene placa.

6. Resistencia al desgaste. Las fuer-zas oclusales y de masticación no lasdesgastan, aunque puedan llegar afracturarlas.

7. Resistencia a la tinción. La superfi-cie glaseada no permite la incrustaciónde tinciones, al no presentar micropo-rosidad. Este glaseado permite el man-tenimiento del brillo superficial durantetodo el tiempo de vida de las carillas.Sólo en la interfase de cemento pue-den formarse tinciones con el tiempo.

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8. Resistencia al ataque químico.Diferentes sustancias químicas, comoácidos (cítrico y otros), disolventes(alcohol), medicaciones (antibióticos)y cosméticos (colutorios) pueden pro-ducir alteraciones tanto en el esmaltedentario como en las carillas de com-posite. Sin embargo las carillas de por-celana son inalterables ante estasagresiones.

9. Radiopacidad. Su densidad lashace similares al esmalte en cuanto a lapenetrabilidad por los rayos X. Esto per-mite que el diente situado por debajosea asequible a la exploración radiográ-fica, aún recubierto por la carilla.

10. Costo aceptable. Los costes ylos tiempos de tratamiento son infe-riores a los de coronas de recubri-miento total

Inconvenientes1. Técnica clínica más compleja

que para las carillas de composite ymucho más que para una corona.Requiere varias sesiones clínicas.

2. Técnica de laboratorio compleja.El laboratorio dental necesita llevar acabo técnicas de gran precisión paralograr un ajuste exacto de la carilla.Los márgenes son lugares de gran difi-cultad para su ajuste. Además debenser muy delgadas, y en consecuenciamuy frágiles.

3. Fragilidad relativa. La construc-ción de finas láminas de porcelana dauna fragilidad inherente a las carillas loque hace que, con alguna frecuencia,se produzcan fracturas de las mismas.Una vez cementadas esta fragilidad seatenúa grandemente.

4. Dificultad para la reparación. Lacarilla fracturada es de difícil repara-

ción, aunque en ocasiones se puedellevar a cabo. El problema es que, conel tiempo aparecen tinciones, en lainterfase reparada.

5. Técnica adhesiva compleja. Latécnica de adhesión es muy minucio-sa y requiere una preparación impor-tante, que consume tiempo y esfuer-zos en un grado muy superior al delcementado no adhesivo de las coro-nas de recubrimiento total.

6. Tratamiento irreversible: una veztallado el diente no lo podemos recu-perar, aunque su invasión sea mínima.

7. Imposibilidad de cambiar elcolor una vez cementada la carilla.

IndicacionesLas principales indicaciones de las

carillas de porcelana son problemasestéticos de una u otra etiología, aun-que también pueden tener indicacio-nes para solucionar algunas alteracio-nes anatómicas y funcionales. En estosdos supuestos, hemos de decir que losmejores resultados se consiguen concoronas de recubrimiento total.

1. Estéticasa. Cambios de coloración dentaria:

las discromías y tinciones intrínsecas(tetraciclinas, fluorosis, dientes desvi-talizados, tinción por amalgama, en-vejecimiento natural, etc.) pueden sermodificadas por medio de carillas deporcelana. Cuanto más intensa sea lacoloración patológica más profundoserá necesario tallar el diente, parapoder enmascarar el color.

b. Cambios de posición dentaria:Dentro de unos límites se puedenrecolocar dientes con rotaciones pormedio de carillas de porcelana que los

coloquen en una posición más ideal;ello obligará en la mayoría de los casosa tallados dentarios que se salen de laortodoxia, en función de la posicióny/o rotación del diente

c. Cambios en la textura superficialdentaria. En ocasiones, el esmalte pre-senta una rugosidad excesiva, u oque-dades que retienen placa con la con-siguiente facilidad de tinción. La colo-cación de carillas de porcelana querestauren una anatomía lisa superficialconlleva la corrección anatómica y lano retención de placa bacteriana,solucionando así el problema.

d. Cierre de diastemas. El ensan-chamiento del diente por medio decarillas permitirá el cierre de peque-ños espacios interdentarios de unmodo conservador. No aconsejable sisuperan 1 mm de anchura.

2. AnatómicasLa indicación de carillas para solu-

cionar anomalías de forma, tamaño ovolumen dentario, tanto congénitoscomo adquirido debe tomarse concierta reserva. No obstante, cualquie-ra de ellos, siempre y cuando sean depequeña intensidad/severidad podríaser restaurada con carillas sin perjuiciode otro tipo de tratamientos comocoronas de recubrimiento total, enprincipio más adecuadas. Así podríansolucionarse tanto anomalías congé-nitas (hipoplasias del esmalte, micro-doncias y dientes conoideos, etc.)como adquiridas (fracturas, atricio-nes, abrasiones, etc.) e incluso lasocasionadas por trastornos alimenta-rios (bulimias, etc.) con el fin de repo-ner la estructura dentaria perdida porla erosión ocasionada por los vómi-tos/regurgitaciones repetitivas deestos pacientes.

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3. FuncionalesAl igual que en las indicaciones ana-

tómicas y con las mismas limitaciones,las carillas de porcelana pueden solu-cionar alteraciones funcionales talescomo restauración de las guías ante-rior y canina colocándolas sobre lacara palatina de los dientes anterosu-periores, más que a expensas de lacara vestibular de los inferiores.

4. Otras indicacionesOtra posible indicación de las cari-

llas de porcelana es la restauración deproblemas derivados de la porcelanade una corona metal-cerámica, bienpor fractura de la porcelana, por nece-sidad de modificar su color, modificarsu morfología u otras. Debido a quelas carillas de porcelana pueden unirsea la cerámica de la corona metal-cerá-mica por medios adhesivos microme-cánicos y químicos de suficiente resis-tencia físico-mecánica. No obstante,estas indicaciones tienen sus limitacio-nes centradas en el espacio suficientey no sobrecontorneado del diente.

ContraindicacionesAunque las carillas pueden solucio-

nar muchos problemas, no estánexentas de contraindicaciones deriva-das de su fragilidad y facilidad de des-cementación, tanto más cuanto no sesiga una técnica e indicación rigurosa.

1. EstéticasAlteraciones muy importantes del

color dentario pueden ser imposiblesde esconder de manera suficientecon las carillas de porcelana pues sutransparencia hace muy difícil el totalenmasacaramiento de la discromía,

incluso si se usan opacificadores y seincrementa el grosor al máximo per-mitido.

2. FuncionalesLas situaciones de carga excesiva

sobre las carillas de porcelana o sobrelos dientes soporte de las mismascausarán fuerzas inadecuadas queredundarán en la fractura o desce-mentado de la carilla. Entre estassituaciones de sobrecarga habremosde citar el bruxismo y los hábitosparafuncionales, que pueden causarfracturas y descementados conti-nuos. En esta línea, un caso particulares el formado por un diente antago-nista de un implante. Durante la fun-ción, normal o parafuncional, el restode la dentición natural se intruirá conlo que el diente antagonista sufrirátoda la carga. Si es portador de unacarilla, la fatiga acabará con ella o consu cemento.

3. OtrasHábitos inadecuados, higiene insu-

ficiente o elevado índice de caries sonotras importantes contraindicaciones

a. Hábitos inadecuados tales comoel mordisqueo de bolígrafos, la onico-fagia, la sujeción de clavos y objetoscon los dientes y cualquier otro queimplique una actividad dentaria inco-rrecta contraindicará el empleo decarillas de porcelana como métodorestaurador, por el incremento delriesgo de fracturas.

b. Higiene insuficiente. El acúmulode placa bacteriana sobre la interfasediente/restauración cerámica condu-cirá a la tinción de la misma con laconsiguiente alteración estética.

c. Un índice de caries elevado, aso-ciado o no a higiene insuficiente hace

aparecer caries con mayor facilidad enla interfase cementante, elevando losriesgos de fracaso.

DiagnósticoAunque diagnóstico y planificación

de un tratamiento con carillas no reúnenla especial importancia que tendrán encualquier otro tratamiento protésico,no es menos cierto que deben abor-darse integralmente, teniendo encuenta todos los parámetros quehabitualmente se investigan en lostratamientos protésicos. Así, el diag-nóstico debería comprender unaexploración intra y extraoral completacon evaluación y registro del estadoperiodontal, fotografías de la situacióndentaria y modelos diagnósticos delpaciente. Es necesaria una evaluaciónradiográfica completa, por medio deortopantomografía y sobre todo radio-grafías periapicales de, por lo menos,cada uno de los dientes que se van arecubrir con las carillas.

Por otro lado, se han de documen-tar minuciosamente todos los detallespresentes en la dentición del pacien-te, especialmente en lo que se refiereal color, con esquemas dibujadossobre las características de distribu-ción del mismo, la presencia de tincio-nes y cualquier otra marca sobre eldiente. Aparte de la inspección, lafotografía es el mejor medio para elregistro objetivo de la situación den-taria del paciente. Se hacen fotografí-as extraorales, para recoger la sonrisadel paciente en su conjunto, y vistasfrontal, lateral, a boca entreabierta, ya boca cerrada. Intraoralmente setomarán fotografías de ambas arca-das dentarias, junto con cualquier

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particularidad de los dientes que con-sideremos de interés.

Puede ser muy útil la grabación deimágenes, mientras el paciente realizaalgún tipo de declaración ante lacámara. De este modo se podrá eva-luar la relación funcional dentolabial.

El registro y análisis de la oclusiónestática y dinámica, tanto intraoral-mente como en los modelos de estu-dio montados en articulador, para ana-lizar las relaciones que los dientes con-traen, tanto en posición estática comoen las excursivas mandibulares es otrade las exploraciones necesarias.

El encerado de estudio es de granayuda para evaluar con antelaciónqué necesidades de tallado se van aplantear y qué resultado podemosobtener. Se deben seguir pautas querelacionen el tamaño y forma adecua-dos de los dientes con las característi-cas morfotípicas del paciente, encuanto a anatomía facial, criterios dearquitectura gingival y sobre todo delínea de sonrisa11**.

Acciones necesariaspara complementar el

diagnósticoa. Comunicación con el paciente: esnecesario evaluar la personalidad y acti-tud del paciente junto con sus expec-tativas de resultados, como elementonecesario para el éxito del tratamiento.Un paciente cuyas expectativas seanpoco realistas, o que presente unasituación dentaria que no pueda sersuficientemente mejorada con carillas,será una contraindicación para estetipo de tratamiento. Es por eso que tras

el diagnóstico es necesario explicar alpaciente los objetivos de tratamiento ylos resultados esperables. Los trata-mientos que afecten a la estética estáninfluenciados por la percepción indivi-dual de la misma, lo que los convierteen fuente de riesgo de fracaso, ya queno siempre lo que le gusta al dentistaes lo que le gusta al paciente7**.

Hay que comunicarle la necesidadde tallado con eliminación irreversiblede estructura dentaria y hacerle com-prender los riesgos: posibles pulpitis ytratamiento de conductos, entre otros;el riesgo es remoto, pero existe y es elpaciente el que debe asumirlo. Esnecesario explicarle los riesgos de fra-caso del tratamiento, expuestos al ini-cio de este capítulo. Hay que hablarleen porcentajes de fracaso a lo largodel tiempo y hay que asegurarse deque lo ha comprendido. Para esto se leentregará para su lectura un consenti-miento informado, con todos losítems susceptibles de complicaciones,varios días antes de su tratamiento. Eltratamiento se iniciará después de queel paciente haya firmado el permiso.

b. Encerado de estudio y carillasprovisionales. Como todo tratamien-to invasivo, que requiera una altera-ción irreversible de la estructura den-taria, es necesario aportar al pacientetoda la información posible previa-mente al comienzo del mismo. Lostratamientos con coronas de recubri-miento total permiten la ejecución decoronas provisionales, modificableshasta encontrar aquella situación conla que el paciente se encuentra más agusto. Esto no es posible con las cari-llas de cerámica, por lo que es conve-niente tratar de lograr que el pacien-te pueda «ver» el resultado final con

antelación a que éste esté realizado. El procedimiento es como sigue:

sobre los modelos de diagnósticomontados en el articulador semiajus-table se hace un encerado de estudioque representa el resultado finalesperado. Este encerado tendrá unadoble función: por un lado se mostra-rá al paciente para que observe, agrosso modo, el resultado de suscarillas y por otro servirá para la cons-trucción de las carillas provisionales encomposite o acrílico.

Sobre este encerado se construyeuna llave de silicona pesada que con-tornee las superficies vestibulares delos dientes a tratar. Esta llave, cortadaen secciones horizontales, en «variasrodajas» desde incisal a gingival, servi-rá de referencia y guía que permitirámodelar carillas transicionales concomposite sobre la superficie de losdientes a tratar12*. Las rodajas no seseparan completamente, sino quepermanecen unidas en uno de losextremos de la llave de silicona, situa-do distal al área de trabajo. Esto per-mite desplegar las rodajas entre sí, amodo de abanico, de manera que sepuede explorar todas las superficiesdentarias situadas bajo los segmentoshorizontales de la llave de silicona.Ahora se pueden construir unas cari-llas provisionales según el enceradode estudio. Una vez construidas yadheridas las carillas provisionales a lassuperficies labiales de los dientes, per-mitirán al paciente ver in situ, el resul-tado final esperable para sus dientes,con las modificaciones de forma ytamaño que se le van a realizar. Esconveniente –pero no imprescindi-ble–, que el paciente pueda llevarlasdurante al menos una semana, tiem-po necesario para que olvide su

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engrama de sonrisa y vaya aceptandosu nueva situación.

Esta ayuda diagnóstica es adecuadacuando el volumen final a obtener seamayor que el inicial, es decir, en casosen los que haya que aumentar el volu-men dentario, como ocurre en lasmicrodoncias u otras alteraciones deforma y volumen dentarios, en los cie-rres de diastemas o en modificacionesde la posición dentaria por dientes lin-gualizados o rotados. Por el contrario,esto no es posible cuando no haya quetallar volumen dentario, como sueleocurrir en las discromías y alteracionesdel color. En este caso, la falta devisualización previa queda compensa-da por la impresión favorable del cam-bio de coloración tras el tratamiento.

En casos extremos, será necesarioproceder a tratar el diente con unareducción parcial de volumen, seguidode la toma de impresiones sobre la queel laboratorio confeccionará unas cari-llas de resina/acrílico provisionales conestratificación de color. El pacienteportará estos provisionales que podránrecibir sucesivas modificaciones en eltamaño y la forma hasta que el pacien-te dé su visto bueno. En este momen-to se confeccionará la llave de siliconaque dará al ceramista del laboratoriolas indicaciones precisas de forma ves-tibular, y al protesista las indicacionesprecisas de profundidad del tallado.

Técnica y sistemáticaclínica

La sistemática clínica comprende,en general, como en cualquier restau-ración protésica, los siguientes aparta-dos: reducción vestibular, impresio-

nes, colocación de provisionales siprocede, pruebas, cementado e ins-trucciones y consejos de uso finales.

Reducción dentaria1. Sin reducción dentaria. En aque-llos casos en los que la indicación decarillas sea por la necesidad de lograrun cambio volumétrico o morfológicodel diente, como puede ser el posi-cionamiento lingual o palatino de undiente, buscando un efecto visual dealineamiento con los dientes vecinos,o bien en casos de rotación, micro-doncia o dientes conoideos, no seránecesario efectuar reducción alguna,salvo un pequeño tallado para rectifi-car levemente la línea de inserción,eliminando sobrecontorneados oretenciones naturales, perfilar el mar-gen o dejar expuesto el esmalte parala retención.

2. Con reducción dentaria. Sinembargo, en la mayoría de casos seránecesario tallar la cara vestibular deldiente, porque si no el caso podráfinalizar con un sobrecontorneadointolerable, o con un espesor de cerá-mica insuficiente para asegurar laresistencia de la carilla o el enmasca-ramiento de la tinción. No obstante lareducción será lo más conservadoraposible, compatible con el aspectofinal del diente, grosor y resistenciade la carilla y adhesión recordandoque, por lo menos, el 50% de la super-ficie tiene que ser esmalte para lograruna buena adhesión. Para lograr quela reducción sea la mínima es de granayuda hacer previamente un encera-do de estudio seguido de una llave desilicona que sirva siempre de referen-

cia para controlar la profundidad deltallado.

No existe uniformidad entre losautores que han comunicado técnicasde reducción dentaria para recibir cari-llas, y presentan ligeras variaciones deunos a otros7**,9**,11**,13**-15**,16; nuestroobjetivo es presentar una técnicaamalgamadora de los diferentes crite-rios, y para esto hablaremos de reduc-ción estándar y reducción no están-dar.

1. Reducción estándarLa reducción estándar comprende

el control de los siguientes apartados:reducción o tallado vestibular, reduc-ción proximal, reducción del margen yborde incisal, maniobras finales

La reducción estándar inicial varíade 0,5 a 0,7 mm de profundidad, conun mínimo de 0,3 mm, para la zonaaxial del diente, llegando a 1,5 mm enel borde incisal.

1.1 Reducción o tallado vestibularEl tallado de la cara vestibular para

lograr una profundidad entre 0,5 y 0,8mm con un mínimo de 0,3 mm–dependiendo de la zona del diente ode la necesidad de un mayor grosor dela carilla o incremento del diente aexpensas de la porcelana de la carilla–,se realiza de preferencia con una pie-dra diamantada troncónica de extre-mos redondeados, de grano grueso,de longitud y calibre adecuados.

En cada plano de la cara vestibularde los incisivos centrales o laterales(la mitad o 2/3 incisales de esta caraconstituye un plano, el resto otro dediferente orientación) se tallan 3 o 4surcos de orientación verticales, sen-siblemente paralelos al eje mayor deldiente, de la profundidad deseada

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colocando la piedra diamantadaparalela al plano en cuestión, y sinque coincidan los surcos de un planocon los del otro (fig. 1a y b).

Ahora se continúa eliminando elesmalte entre los surcos procurandouna reducción uniforme, sin socava-dos ni ángulos diedros agudos. Estoha de ser especialmente así en lazona de transición entre los dos pla-nos, que tiene que verse redondea-dos en perfecta continuidad. Paracontrolar la profundidad del talladodeseado es de gran ayuda, aparte deldiámetro de la piedra diamantadaelegida, pincelar la cara vestibular deldiente, con un rotulador indeleble:esto dará una mejor referencia visualde la profundidad de los surcos queestamos realizando. Los surcos deorientación también pueden efec-tuarse con piedras esféricas de dia-mante de grano grueso del diámetroadecuado (0,3, 0,5-0,8) que se pene-tran en su totalidad en el esmalte.También se pueden emplear piedrasdiamantadas especiales para tallarcarillas, con 3 o 4 ruedas diamantadasen su tallo. Con ellas se traza en lasuperficie vestibular tres o cuatromarcas paralelas al borde incisal,moviendo la fresa en sentido mesio-distal, a la profundidad deseada (fig.2). La de mayor diámetro –0,5 mm–,se usa cuando el espesor adamantinolo permite, lo que ocurre en los inci-sivos centrales y caninos superiores;la profundidad menor –0,3 mm–, seemplea en los dientes laterales y enlos incisivos inferiores, así como en laporción más gingival de los centralessuperiores.

Con ambos métodos de reducciónaxial, ya sea vertical u horizontal, esnecesario adaptar la inclinación del

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Figuras 1a y b. Surcos de orientación y profundidad verticales, diamantado troncocónico.

Figura 2. Surcos de orientación y profundidad horizontales, diamantado de ruedas.

A

B

tallo de la piedra diamantada a lasconvexidades del diente tratado. Asíse mantendrán las profundidades deltallado de manera uniforme, sin exce-sos que contribuyan a eliminar elesmalte (fig. 3a, b y c).

1.2. Reducción proximalEl tallado de las caras proximales

mesial y distal ha quedado esbozadoal hacer la reducción vestibular y sólohay que tener en cuenta que estareducción proximal debe extendersehacia palatino/lingual hasta las zonasno visibles del diente (fig.4). El perfila-do y acabado de esta reducción proxi-mal es en chaflán curvo o chamferrealizado con el extremo redondeado

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A

B

C

Figuras 3a, b y c. El tallo de la fresa separaleliza a la superficie de la cara ves-

tibular.

Figura 4. Reducción proximal con márgenes en áreas no visibles.

Figura 5. Ubicación del punto de contacto en cerámica entre carillas. NO se colocaen la interfase cementante.

de la piedra diamantada tronco-cóni-ca procurando que el ángulo que seforme con la cara proximal sea igual omayor de 90º.

En casos de diastemas en los quehay que crear un área de contacto odiscromías intensas en las que cual-quier exposición del diente, porpequeña que sea, va a ser muy llama-

tivo para el ojo humano, la reducciónnormal se extiende hacia palatinoobviando el punto de contacto inter-proximal. El nuevo punto de contactodebe procurarse entre diente/cerámi-ca o cerámica/cerámica, sin ningunarelación con la interfase cementante,para evitar su deterioro prematuro(fig. 5).

1.3. Reducción o terminación incisalBorde Incisal. Para la preparación

dentaria incisal de las carillas se puedeoptar por dos posibilidades: o bienfinalizar en el borde incisal propia-mente dicho o bien a nivel de la caralingual o palatina del diente (fig. 6a, by c). La finalización en el borde incisalpuede a su vez abarcar dos modalida-des; en una termina en la mitad vesti-bular de dicho borde cuando éste tie-ne suficiente anchura y grosor (cfra.fig. 6a) o bien no es necesario redu-cirlo (fig.7). En la otra abarca toda laanchura del borde incisal incluso con-torneando ligeramente el mismo. Enambas situaciones la reducción seefectúa con el extremo redondeadode la piedra troncocónica de diaman-te de grano grueso, de tal modo queel aspecto final del borde incisal seade chaflán curvo que se prolonga sinsolución de continuidad con el mar-gen de las caras proximales (fig. 8).

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A B C

Figura 6. Acabado del margen incisal de la preparación. A. Acabado en el propio borde incisal del diente. B. Acabado en el 1/3 incisal de la cara palatina del diente. C. Acabado con gran cobertura palatina del diente

Figura 7. Finalización del margen incisal en el mismo borde incisal dentario.

En aquellos casos en los que elborde incisal está afectado por cual-quier causa, y hay que prepararlo oreconstruirlo, o bien hay que aumen-tar la longitud del diente 1 mm oalgo más, la carilla recubre el bordeincisal finalizando en el 1/3 incisal dela cara palatina del diente, (fig. 6b)lejos del área de contacto oclusal conel antagonista que hay que compro-bar previamente. La terminaciónpalatina/lingual reduce la posibilidadde fracturas y de desprendimientode las carillas.

Con la fresa acostumbrada sehacen reducciones de 1-1,5 mm deprofundidad en el borde incisal (fig.

9), si es necesario (fig. 10) aunquepueden obviarse cuando hay que alar-gar el diente. A continuación se elimi-na la estructura dentaria intersurcoscolocando la piedra diamantada incli-nada hacia palatino en los superiores yhacia vestibular en los inferiores, unos45º. Con la misma fresa se extiende lareducción hacia palatino/lingual logran-do la profundidad adecuada, y unaterminación en chaflán curvo que secontinúa con el margen de las carasproximales. No hay que olvidarse deredondear los ángulos y todas las aris-tas (fig. 9). Se consigue así una geo-metría y un grosor de cerámica sufi-ciente para resistir la concentraciónde fuerzas sobre la carilla. No obstan-te, la reducción incisal no debe ser tanprofunda como para que se fracturela cerámica por grosor excesivo sinsoporte dentario, provocado por elcontacto del diente antagonista.

1.4. Reducción gingivalEl margen gingival se sitúa en el

esmalte y no en el cemento siempreque sea posible. La excepción a estaregla es la presencia de recesión gin-gival con exposición radicular, en cuyocaso será necesario ubicarlo en elcemento; esto requerirá una adapta-ción muy precisa de la carilla a dichomargen para minimizar los problemasderivados de una interfase poco resis-tente (figs. 11a y b).

En cuanto a la situación de alturarespecto a la encía marginal, el mar-gen puede finalizar yuxta, supra osubgingivalmente.

El margen yuxtagingival es el ideal,pues no invade el surco gingival ni elespacio biológico. Permite siemprebuena estética y una mejor visión yfacilidad para el tallado y la toma de

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Figura 8. Finalización del margen incisal contorneando el borde incisal del diente.

Figura 10. Reducción clínica del borde incisal.

Figura 9. Redondeado del ángulo incisal para evitar concentraciones

de estrés.

impresiones. Es de elección siempre ycuando no existan alteraciones impor-tantes del color entre el diente y lacarilla, que puedan apreciarse des-pués del cementado.

En ocasiones puede situarse supra-

gingivalmente, fuera del surco, a unadistancia lejana de la encía. Así puedeindicarse cuando la línea de sonrisa esbaja, y el paciente no enseña dichomargen por mucho que sonría. Unmargen supragingival siempre es

antiestético por lo que es convenien-te cuando no haya grandes diferen-cias de color entre el diente y la cari-lla. En este caso, el paciente observa-rá una terminación brusca de la mis-ma, y podrá mostrarse crítico con larestauración (fig. 12).

El margen ligeramente subgingivales de elección cuando se indica lacarilla para ocultar alteraciones delcolor dentario pues la presencia deuna mínima cantidad de diente dis-crómico supragingival llamará pode-rosamente la atención con el consi-guiente rechazo (fig.13). No obstan-te, la invasión del surco debe ser míni-ma, no mayor de 0,5 mm, y siempreconservando una anchura biológicaigual o mayor de 2 mm. Además, laacción de los cambios térmicos y delos fluidos orales sobre el margen/res-tauración, hace que sea frecuente laaparición de microfiltración y tincio-nes en la interfase cementante, loque dará lugar a un problema estéticotanto más importante cuanto másvisible sea el margen (caso de las ubi-caciones supra y yuxtagingivales) apesar de una mejor accesibilidad parala higiene.

El tipo de margen más adecuado esel de chaflán curvo largo y aunque ya seva conformando cuando hacemos lasreducciones vestibular, proximales,etc., el perfilado final se logra pasandosucesivamente por el nivel deseado elextremo redondeado de la fresa tron-co-cónica utilizada para la reducciónvestibular; no hay que decir que el mar-gen gingival se continúa imperceptible-mente con el de la reducción proximal.

1.5. Maniobras finalesUna vez completado el tallado, las

maniobras finales consisten en el

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Figura 11. A. Canino con recesión gingival. B. Preparación del margen gingival has-ta el cemento radicular, para enmascarar la recesión. C. Carilla recién cementada,

con margen yuxtagingival para enmascarar la recesión.

A

C

B

redondeamiento de todos los ángulosy aristas con una fresa diamantada debala o redonda, junto con el alisadode la preparación con diamantados degrano fino y superfino. Este alisamien-to superficial permite una mayoradaptación de la carilla a la superficiedentaria, lo que minimizará la proba-bilidad de fractura por sobreesfuerzotensional. Por otra parte, se facilitará

la humectación del diente por elmedio cementante.

2. Reducción no estándar

En ocasiones, las carillas requierenuna reducción no estándar, lo queocurre en aquellas situaciones en lasque el diente presenta un cierto des-gaste previo a la preparación, o una

rotación. Con el paso del tiempo, losdientes sufren un lento desgaste quehace que una parte del esmaltesuperficial, o el borde incisal haya idodesapareciendo. Si tenemos de parti-da esta situación de desgaste comoreferencia para la profundidad deltallado, significa que se perderánalgunas décimas del esmalte quepodrían ser conservadas.

Para obviarlo se coloca la llave desilicona construida a partir del ence-rado de estudio sobre el diente12*, loque permite apreciar cuanta estruc-tura dentaria falta para lograr la for-ma y el volumen dentario ideal. Laestructura dentaria perdida por des-gaste ha de ser considerada comoya tallada, con lo que las referenciasde profundidad no deben tomarsedesde la superficie dentaria actualsino desde la superficie interna de lallave hasta la superficie del diente.Sólo será necesario tallar la cantidadde estructura suficiente para que lallave de silicona indique de 0,5 a 0,7mm de espacio. Como la llave pre-senta varias rodajas horizontales,desde incisal a gingival, permitehacer la comprobación a lo largo detoda la altura dentaria de modo quela preparación vestibular será lleva-da a cabo mediante diamantadoscónicos de punta redondeada, detres calibres diferentes. Se emplearáentonces la fresa cuyo calibre seajuste a la reducción necesaria,efectuando surcos de profundidadverticales, desde distal a mesial decada diente. Cada una de las ranurasse irá comprobando individualmen-te con la llave, y a lo largo de todasu longitud inciso gingival con lasdiferentes rodajas, hasta conseguiruna preparación uniforme de pro-

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Figura 12. Preparación supragingival.

Figura 13. Empleo de hilos retractores para conseguir márgenes subgingivales, en uncaso con alteraciones de coloración dentaria secundarias a tratamiento endodóntico.

fundidad adecuada, respetuosa almáximo con la estructura adamanti-na remanente.

Elección del colorUna vez realizado el tallado, o

incluso antes de iniciado, se procedea la elección del color. Para un mejorresultado conviene elaborar unesquema, un mapa de color necesa-rio para la comunicación con el labo-ratorio. Este mapa reflejará todas lasdiscromías superficiales del dientetallado. Consistirá en un dibujo deldiente a tratar con todas las pigmen-taciones y marcas que podamosdetectar en él17. La reducción dentariapondrá de manifiesto con mayorviveza todavía las alteraciones delcolor existentes en la dentina, quehabrá que marcar en el mapa decolores destinado al laboratorio. Seadjuntarán las instrucciones precisas

de color para las carillas, junto conuna macrofotografía de los dientestallados, de los dientes sin tallar y dela cara del paciente, tanto de frentecomo de perfil.

Impresiones y modelosCualquier técnica de impresión con-

vencional para prótesis fija es adecuadapara la obtención de modelos óptimospara la realización de carillas cerámicas.Todas las técnicas de impresión presen-tan las mismas dificultades, ventajas einconvenientes que para la toma deimpresiones de prótesis fija, por lo queremitimos al lector a cualquiera de lostratados de prótesis fija que abundan enla cuestión. No obstante tenemos quedecir que las impresiones para carillas sepueden realizar con cubetas parcialesaunque son más adecuadas las cubetasde arcada completa. De ellas se obten-drán modelos completos que pueden

ser montados en un articulador semia-justable con los registros correspondien-tes. Esto nos dará la posibilidad de com-probar los puntos de contacto así comolas trayectorias excursivas, tanto másimportantes cuanto más se extiendahacia palatino la terminación incisal.

En cuanto al material de impresiónlos mejores resultados se obtienencon los poliéteres, de una o dos visco-sidades, seguidos de las siliconas deadición con técnica de doble mezcla ydoble impresión (masilla y fluida) ocon una sola mezcla y una sola impre-sión (fluida de viscosidad media oregular). El vaciado debe realizarse enyeso tipo IV de la clasificación de laADA, como mínimo.

Retracción gingival. Se hace necesa-rio el empleo de medios o técnicas deretracción gingival en aquellos casosen que se quiera situar el margen gin-gival por debajo de la encía colocan-do, como siempre, un hilo muy delga-do en el fondo del surco y uno másgrueso por encima. En el momentode tomar la impresión, se retira el hilogrueso permitiendo la penetracióndel material de impresión en el surco,lo que permite reproducir fielmente lasituación del margen tallado (fig. 14).

En casos de márgenes supra o yux-tagingivales no es necesario el uso dehilos retractores aunque se puedenemplear métodos de retracción quí-micos como p. ej.: el caolín que per-mite una retracción gingival suficien-te, así como el desecado del surcocrevicular y del margen de la prepara-ción. También se pueden combinarambos métodos, colocando un únicohilo en el fondo del surco, ayudadodel efecto hemostático y retractor delcaolín en el margen.

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Figura 14. Impresión tomada tras la retirada del hilo retractor.

Se lleve a cabo o no la citadaretracción gingival, se hace necesarioproteger el complejo dentinopulparantes de proceder a la toma de impre-siones mediante el tratamiento super-ficial del diente con un adhesivo den-tinario. Se producirá la obliteración delos conductillos que hayan podidoquedar expuestos, impidiendo la posi-ble afectación pulpar y mejorando lafutura adhesión final de las carillasdefinitivas.

Restauraciones provisionales

En la planificación del tratamientohay que tomar la decisión sobre laconveniencia de colocar o no provi-sionales. Su confección y colocaciónpuede ser complicada y engorrosa.Algunos autores18*,19 han sistematizadodiversas técnicas para su construc-ción, tratando de facilitar la tarea clí-nica. En aquellos pacientes en los queel tallado haya sido escaso o nulo y nopresenten dentina expuesta, no seránecesario el uso de provisionales yaque no van a presentar compromisoestético ni sensibilidad postoperato-ria. Por el contrario, aquellos pacien-tes que han requerido un tallado másprofundo pueden presentar sensibili-dad al frío y problemas estéticos. Siademás se ha realizado ruptura de lospuntos de contacto, existe la posibili-dad de cambios de posición dentaria.Estos cambios posicionales puedendificultar la inserción final de las cari-llas definitivas, al contactar estasentre sí en la boca de modo diferentea como lo hacen en los modelos detrabajo. Para evitar que se produzcan

estos inconvenientes es necesario elempleo de provisionales, confeccio-nados de tal manera que reproduzcanlos dientes del paciente antes deltallado.

Se describen dos técnicas para suconstrucción.Técnica indirecta. Se obtiene unmodelo maestro a partir de unasimpresiones preliminares de los dien-tes sin tratar y se enceran ligeramen-te, para corregir alteraciones menoresy así facilitar la construcción de losprovisionales. Se construye una llavede silicona del modelo y a continua-ción se tallan ligeramente los dientesque van a recibir las carillas, menosque lo que se hará en la boca. A conti-nuación se carga la llave de siliconacon acrílico autopolimerizable y secoloca sobre el modelo previamenteimpregnado de separador de acrílico;llave y modelo se solidarizan y se intro-ducen en una olla a presión de 1,5 a 2atmósferas, durante 10 minutos. Asíse obtiene una restauración provisio-nal que feruliza en bloque todas lascarillas a construir para el paciente. Laferulización permite una mayor resis-tencia del provisional, que es muyendeble. Además limita la posiblemovilidad de los dientes tallados. Elprovisional así obtenido, tras su ajustey repasado, no se ajusta exactamenteal diente después del tallado, lo queobligará a un rebase de los provisiona-les en la boca del paciente. Sólo así seconsigue un ajuste impecable del pro-visional a los márgenes tallados. Lacantidad de acrílico autopolimerizablea emplear en el rebase intraoral es tanpequeña que el diente puede absor-ber la elevación de temperatura sub-secuente a la reacción exotérmica sinsufrir alteración. Por otra parte, la can-

tidad de monómero que pueda que-dar libre sobre el diente no va a sercapaz de afectarle. Si además, previa-mente a esto se ha tratado la superfi-cie dentaria con adhesivos dentinariosde protección, la seguridad es casicompleta y más si al inicio de la reac-ción exotérmica del acrílico se retira elprovisional de la boca y se espera lapolimerización final fuera de la misma.

Otra manera más precisa de confec-cionar provisionales por la técnica indi-recta consiste en tomar una impresiónde alginato de los dientes tallados, traslas impresiones definitivas. Se vacíaeste registro con escayola de fraguadorápido, (3 partes de escayola snow whi-te nº 2 de Kerr y 1 parte de escayolatipo IV de la ADA) lo que permite obte-ner un modelo de trabajo que repro-duce los dientes ya tallados. Tambiénse puede hacer un segundo vaciado dela impresión definitiva, si el material deimpresiones lo permite. Sobre estemodelo se construyen los provisionalescomo se describió anteriormente,cuyo ajuste va a ser suficiente, no sien-do necesario rebasarlos intraoralmen-te, sino que se podrán cementar direc-tamente tras los ajustes mínimos deeliminación de rebabas o de añadidode muy pequeñas cantidades de acríli-co autopolimerizable en los márgenes.Incluso este añadido puede realizarsecon dosis mínimas de composite flui-do inyectado en el posible margenabierto, tras el cementado. El inconve-niente de esta técnica es que se preci-sa de un tiempo extra, mientras sevacía la impresión y se fragua la esca-yola de fraguado rápido.

Técnica directa. Se confeccionandirectamente en la boca del paciente,mediante una llave de silicona cons-

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truida sobre el encerado de estudio, omediante una impresión de alginatoque se toma de los dientes delpaciente en el momento previo altallado20. Tras la reducción dentaria, seprotegen los dientes con un adhesivodentinario. La superficie tallada estámayormente cubierta por esmalte,con lo que la protección del adhesivoes muy eficaz. Ahora se carga la llavede silicona o la impresión de alginatocon acrílico auto o termopolimeriza-ble, después de haber aplicado unseparador acrílico a la superficie den-taria tallada. Se evita así la unión de laresina al adhesivo dentinario y al dien-te y no hay dificultad para retirar losprovisionales de la boca para su pos-terior ajuste. Una vez comenzada lareacción exotérmica se retiran de laboca la llave o la impresión de algina-to y se espera la polimerización com-pleta a temperatura ambiente o en laolla a presión, como ya se citó.

Acabado y pulido provisional. Obte-nidos los provisionales se procede a surepasado con fresas de laboratoriopara eliminar los excesos y las reba-bas. Se finalizan mediante discos depulir de papel, tipo Sof-lex con los quese pulirán todas las superficies, conespecial atención a los márgenes, quefinalizarán perfectamente ajustados ypulidos. De este modo se reduce laporosidad del provisional y el riesgode una gingivitis que pueda dificultarel posterior cementado de las carillas.El resto de las superficies también sepueden pulir con copas de pulido decomposites. Pueden pulirse a alto bri-llo con una pulidora de laboratorio, obien se pueden pincelar con Duralayy polimerizarlos.

Tras el pulido de los provisionales se

procede a su cementación con cemen-to provisional. Este cementado sobrepreparaciones dentarias poco o nadaretentivas –caso de los dientes talladospara carillas cerámicas–, trae comoresultado una gran facilidad para des-cementarse prematuramente, antes delas fechas previstas para la instalaciónde las carillas definitivas. Es necesarioadvertir al paciente de esta posibilidad,e instruirle en como cementarlos denuevo, temporalmente, en el caso deun desprendimiento accidental.

Un método sencillo es el empleode un adhesivo de cianocrilato, de usocomercial, pincelando una delgadacapa del mismo en la cara interior delos provisionales y colocando estos acontinuación. Los adhesivos de ciano-crilato son fáciles de emplear, y el pro-pio paciente puede emplearlos adomicilio en caso de un descementa-do inoportuno. Hay que indicarles eluso de una pequeña cantidad de cia-nocrilato, para que queden bien colo-cados, sin desplazamientos por el gro-sor de la película adhesiva.

Los cementos de clínica para cemen-tados temporales deben atender a lanecesidad futura de cementado adhesi-vo de las carillas cerámicas. Por lo tanto,es necesario no alterar la superficie den-taria mediante el empleo de cementosque interfieran con la adhesión. Hayque utilizar cementos de base de hidró-xido de calcio o bien de óxido de zinc sineugenol, todos ellos con una capacidadretentiva de los provisionales suficientedurante 2 o 3 semanas.

También es posible cementar losprovisionales mediante cementadoadhesivo, para lo que se realiza ungrabado ácido puntiforme sobre elcentro de la cara vestibular de losdientes preparados, seguido de la

aplicación de un adhesivo dentinariosobre la superficie preparada. Seimpregna también la cara interna delos provisionales y se adapta bien a lasuperficie dentaria. A continuación sefotopolimeriza desde las superficiesvestibulares, con lo que se obtieneuna adhesión relativamente fuerte sinque la gran mayoría de la superficiedentaria se vea comprometida.

Prueba de las carillasTras la fabricación por el laborato-

rio de las carillas cerámicas, el siguien-te paso clínico es su ubicación en laboca del paciente. A diferencia de lascoronas cerámicas de recubrimientototal y de otras restauraciones cera-mometálicas no es frecuente haceruna «prueba de bizcocho» y realizarpruebas y correcciones posteriores.Por eso, en la mayoría de las ocasio-nes las carillas cerámicas vendrán aca-badas del laboratorio y habrá quehacer ajustes intraorales menorespara que su asentamiento sobre losdientes sea lo más exacto posible.

No obstante, se comprobará cadauna de las carillas en sus aspectos deestética, ajuste y orden de cementado.a. Estética. Se evaluará el color quelas carillas presenten, así como sutranslucidez y capacidad para enmas-carar alteraciones del color subyacen-tes. El color de la carilla no podrácambiarse, pero sí es posible modular-lo mediante el empleo de cementoscon color. Los diferentes sistemas decementado adhesivo están dotadosde cementos con coloraciones dife-rentes que permiten modificar el colorde las carillas, dada su translucidez.Además, estos sistemas de cementa-

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do presentan pastas de prueba quereproducen el cambio de coloraciónque el cemento inducirá, pero no tie-nen capacidad de fraguado. De estemodo, el operador puede proceder ala prueba de diferentes combinacio-nes de colores en la búsqueda delresultado estético final. También sepueden usar intensificadores de coloro tinciones, como naranjas para elcuello dentario y azules para los bor-des incisales o los marginales. Se con-siguen así realces de la naturalidad delas carillas. Por último se puedenemplear opaquers que enmascararáncualquier defecto de coloración queel diente presente en su superficie.Estos opacificadores han de ser usa-dos con precaución pues su efecto sebasa en la total reflexión de la luzsobre ellos, sin permitir que ésta lesatraviese para reflejarse en las capasmás profundas. Como consecuenciase pierde algo de naturalidad en lacarilla, que se vuelve más densa ycompacta al ojo del observador.b. Ajustes. La forma y el tamaño de lascarillas debe reproducir el enceradodiagnóstico, si se ha hecho, y se ha decomprobar como ajustan los márge-nes de la carilla al diente. Hay que eli-minar cualquier sobrante de cerámicaque impida la correcta inserción de lacarilla, además de revisar cualquierángulo de la restauración que puedaestar ocupado por rebabas cerámicasque hayan pasado desapercibidas.Para ello se coloca la carilla y con pre-sión digital ligera se comprueba suasentamiento, sin presencia de puntosde fulcro por apoyos puntuales.c. Orden de cementado. Por últimose comprobará el orden de cementa-do, pues no siempre ajustan todas lascarillas en el orden que al operador le

parece lógico. En ocasiones, el contac-to de una carilla con su vecina introdu-ce desplazamientos imperceptibles enla posición de ambas. A medida que sevan colocando nuevas carillas, la dis-crepancia va siendo mayor, de manera

que puede ocurrir que las últimas cari-llas presenten un grado de dificultadelevado para su correcto asentamientosobre el diente. Por eso se necesitacomprobar el orden de cementado yanotarlo, para reproducirlo de nuevo ala hora de proceder al mismo.

Cementado de las carillas

Tras solucionar los posibles problemasplanteados en la prueba se procede a lacementación de las carillas, proceso queincluye los siguientes apartados: acondi-cionamiento del esmalte, preparacióndel diente, preparación de la carilla,cementado propiamente dicho, manio-bras finales, acabado y pulido.

1. Acondicionamieneto del esmalte.El esmalte de las superficies dentariasse prepara para la adhesión según lasindicaciones del cemento adhesivoque se vaya a emplear. Primeramenteserá necesario limpiar las superficiessobre las que se asentará la carilla. Traslas pruebas estéticas realizadas esimprescindible eliminar cualquier resi-duo de cemento remanente.

Se prepara la encía para que el mar-gen de la preparación quede perfecta-mente accesible para el asentamientode la carilla, sin interferencias del teji-do blando y de modo que el fluidocrevicular no contamine las superficiesa adherir. Para ello será necesario vol-ver a colocar hilo de retracción, sobretodo con márgenes subgingivales.Generalmente no se puede utilizardiques de goma para aislar los dientesa tratar con carillas cerámicas.

Después se graba el esmalte talla-

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Figura 15A. Grabado del esmalte deldiente tallado.

Figura 15.B. Superficie dentaria tras el grabado del esmalte.

Figura 16. Aplicación de bonding a todala superficie dentaria tallada.

do, con ortofosfórico al 7%-9,6%,durante 15 segundos, seguido delavado con abundante agua (figs. 15ay b). La contaminación salival delesmalte grabado implica un nuevograbado del esmalte, durante 10 seg.El esmalte grabado es, a continuación,pincelado con el agente adhesivo, obonding, siguiendo escrupulosamentelas indicaciones del fabricante, pince-lando una o varias capas de adhesivohasta conseguir la cobertura total delas superficies a tratar. Se evapora elagente solvente con un suave chorrode aire de la jeringa del equipo, duran-te 4 o 5 seg. Se polimeriza el adhesivocuando así se recomiende por el fabri-cante, y las superficies dentariasdeben presentar ahora un aspecto bri-llante y húmedo (fig. 16).

2. Acondicionamiento de la carilla.Tras las pruebas de color es necesariolavar las carillas perfectamente, elimi-nando cualquier residuo de compositede prueba que pueda quedar en suinterior. Para ello pueden introducirseen el baño de ultrasonidos, si es queno puede eliminarse del todo la pastade prueba. Después se acondiciona lacarilla con ácido fluorhídrico durante 1a 4 minutos (fig. 17), para las cerámi-cas que puedan grabarse. A continua-ción se lavan con chorro de aire-aguay se secan totalmente las carillas graba-das, lo que va seguido de la silanizaciónde la carilla pincelando el interior de lamisma con el líquido silano, que se dejaactuar durante un minuto. Hay quemantenerlas completamente humec-tadas por el silano, para que la reac-ción química de éste con la cerámicasea completa. Ahora se seca el silanototalmente, con aire caliente o con elchorro de aire de la jeringa (fig. 18).

Con algunos tipos de cerámica noes necesario el grabado de la carilla,por ser la cerámica resistente al ata-que ácido. En este caso se procede achorrearla en su cara interna y márge-nes, con partículas de óxido de alumi-

nio de 80µ a alta presión. El resultadoes una superficie interna con reten-ción micromecánica similar a la de lacerámica grabada, y semejantes pro-piedades retentivas. A partir de aquíse seguirán las instrucciones del fabri-cante del cemento adhesivo en lo quese refiere a la aplicación del bonding ala cara interna de la carilla silanizada.

Cementado de las carillas

propiamente dichoUna vez efectuado el acondiciona-

miento del esmalte y carilla y seleccio-nado el cemento a utilizar, tras sumezcla adecuada en cantidad sufi-ciente, se posiciona una fina capa delcomposite sobre el diente, con ayudade una espátula, procurando que locubra uniformemente y no quedenzonas sin relleno. El cemento será uncomposite suficientemente fluido,fotopolimerizable o de polimerizacióndual (fig. 19). Al mismo tiempo secoloca en la cara interna de la carilla elcemento con las diferentes combina-ciones de color decididas en las prue-bas. Durante todo este proceso hayque proteger el composite de la luzdel equipo y ambiental, para evitar unprepolimerizado que impida el asenta-miento correcto de las carillas.

Para el transporte de la carilla des-de la mesa de trabajo hasta la bocaexisten diversos aditamentos que sir-ven para sostenerla con cierta fuerza.Sin embargo, los dedos enguantadosson suficientes, y de gran precisióncomo para que no sea necesarioaumentar el armamentario de trabajo.

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Figura 18. Carilla silanizada.

Figura. 19. Carilla cargada con elcemento composite.

Figura 17. Acondicionado de la carillacon ácido fluorhídrico.

El uso de un cemento compuestode baja viscosidad o fluido se justificapor la necesidad de conseguir unacapa lo más fina posible de interfase.Cuanto más gruesa sea, mayores pro-babilidades de fracaso, pues estainterfase cementante es la parte másdébil de la restauración. Para facilitar eladelgazamiento de la capa suele sersuficiente llevar a cabo un golpeteosuave de la superficie de la carilla conel mango del espejo para asentarla

totalmente. En ocasiones puede utili-zarse el aparato de detartraje ultrasó-nico, apoyando un inserto plano sobreun trozo de dique de goma situadoencima de la carilla. La vibración ultra-sónica puede facilitar la expulsión delos excesos de composite.

Las tinciones y opacificacionestambién deben ser incluidas en la carainterna de la carilla, como se decidióen la prueba. Hay que considerar laposibilidad de desplazamiento de

aquellas durante el asentamiento dela carilla, por lo que hay que ubicarlasmuy exactamente para que puedantolerar un cierto grado de corrimientosin provocar alteración estética.

Es conveniente que el operadornovel siga el orden de cementadodecidido durante la prueba, y cemen-tar una a una las carillas. Cuando elprofesional haya adquirido experienciano necesita llevar a cabo el cementa-do individual y pueden cementarsetodas a la vez, en una sola pasada. Nodebe olvidarse la conveniencia decolocar tiras de acetato de celulosa osimilar entre los dientes, antes de lapolimerización del cemento de com-posite, para evitar la unión del cemen-to sobrante (fig. 20). Hornbrook20 pro-pone una técnica de cementado espe-cífica, denominada por el autor «técni-ca dos a dos», en la que cementa lascarillas por pares homónimos. De estamanera, dice el autor, se reduce lasensibilidad a la técnica de cementadoy el tiempo de clínica (fig. 21).

Una vez conseguido el asientocorrecto de la carilla se lleva a caboun polimerizado puntiforme con lalámpara halógena equipada de uninserto de 2 mm de diámetro.Poniendo éste en el centro de la caravestibular de la carilla, se mantiene laluz durante 3-5 segundos y se apaga.Con esta maniobra se consigue fijarla carilla en su posición definitiva alpolimerizarse el cemento que estásituado justo por debajo del puntode aplicación de la luz. Sin embargo,los sobrantes que han fluido por losmárgenes están todavía en fase plás-tica, lo que permite al operador eli-minarlos mediante el uso del instru-mental apropiado, como sondasexploradoras, hojas de bisturí, seda

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Figura 20. Tira Mylar colocada entre dos dientes.

Figura 21. Cementado de carillas por pares homónimos. Se aprecia el sobrante de cemento tras retirar la tira separadora.

dental en los espacios interproxima-les, etc. Se trata de eliminar el máxi-mo posible de excedente del cemen-to antes de que esté polimerizadototalmente, pero siendo muy cuida-dosos para no dejar ningún margenexpuesto o sin relleno. Una vez elimi-nados todos los excesos se procede acompletar la polimerización delcemento composite de adhesión.Para ello se emplean fibras ópticas degran diámetro, que abarquen lamayor superficie posible. Se aplica laluz durante 20 a 40 segundos desdetodos los ángulos posibles, a todoslos márgenes, tanto desde vestibularcomo lingual, para asegurar el sella-do de la interfase lo más posible. Sepueden emplear dos lámparas a lavez, una desde vestibular y otra des-de lingual, acortando así el tiempode trabajo necesario para la totalpolimerización. El tiempo de ilumina-ción depende del tipo de lámpara.

Un caso particular a considerar sonlas recesiones gingivales. Cuando hayque cerrar espacios interradiculares,por presencia de recesiones gingivalescon exposición radicular, se puedenemplear cerámicas especiales colorea-das en rosa, para fabricar carillas quepermitan recrear la papila21. En estoscasos, el cementado se realiza concementos de vidrio ionómero reforza-dos con resina, pues a nivel delcemento radicular, la unión al cemen-to composite es peor, con mayoresposibilidades de filtración marginal ydescementado. Sin embargo, la uniónde éste a la carilla es superior a la con-seguida con el vidrio ionómero híbri-do. La carilla servirá en estos casospara la mejora de la fonética22 delpaciente, al cerrar el hueco por el queel aire se escapa durante la dicción.

Maniobras finales. Acabado, pulido y control

postoperatorioFinalizada la polimerización y

cementada la carilla se procede a eli-minar todos los restos remanentes decemento, teniendo especial cuidadoen las áreas no visibles, o sea, en losespacios interproximales y en las zonassubgingivales. Tras repasar con elexplorador todo el surco crevicular, se

pasa la seda dental entre cada una delas carillas. Allí donde se detecten res-tos de cemento se eliminarán, para loque se puede utilizar sierras interproxi-males, tiras de pulido de diferentesgranulometrías, etc. Si es necesariorecurrir al instrumental rotatorio paraeliminar cualquier residuo excesiva-mente adherido, se utilizarán las fresasmultifilos de carburo de tungsteno olos diamantados de grano ultrafinoque se emplean en el pulido de loscomposites. Si además fuese necesa-rio contornear la porcelana, las restan-tes fresas diamantadas de granulome-

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Figura 22. Caso terminado con carilla individual.

Figura 23. Caso terminado, restauración de frente anterior completo.

tría ultrafina y de perfil recto son lasadecuadas para esta misión, pero hayque recordar que la porcelana glasea-da es la superficie más lisa de todas lasque se pueden lograr. Es preferible notener que tocarla con fresas, puesaunque procedamos a su pulido a altobrillo, con los medios de pulido decerámica existentes en el mercado, nose podrá lograr una superficie tan lisacomo la que se consigue en el labora-torio dental con el glaseado.

En la última fase del acabado seprocede al ajuste de oclusión, exacta-mente igual que para los ajustes deprótesis fija. Habrá de eliminarse cual-quier prematuridad o interferencia, asícomo situaciones de supraoclusiónque afecten a un diente y puedansuponer una sobrecarga con posteriorfractura. Los contactos deberán serrepartidos y uniformes, y siempre quesea posible se deben aprovechar lascarillas para proveer de oclusión orgá-nica al paciente. Tras el ajuste oclusalhay que pulir todas las superficies afec-tadas por los diamantados. Se comple-ta el caso con la revisión general y ladocumentación fotográfica del mismo(fig. 22 y 23). Los casos terminados sedocumentarán fotográficamente

Instrucciones postinserción y cuidados

postoperatoriosEn las primeras horas tras el

cementado se debe indicar al pacien-te la necesidad de ser cuidadoso conla función masticatoria, pues elcemento aún continúa su polimeriza-ción, de modo autopolimerizable,

durante un cierto tiempo tras la foto-polimerización. Las tensiones de fra-guado van disipándose lentamentehasta un tiempo variable después dela cementación. Un plazo de seguri-dad son de 48-72 horas, en las que elpaciente ha de evitar la masticaciónintensa, así como las comidas contemperaturas extremas de frío y calor.Sobre todo hay que evitar las transi-ciones bruscas de un extremo térmicoa otro, pues los cambios dimensiona-les por esta causa afectan de maneradiferente al esmalte, al composite y ala cerámica, lo que generará tensiónen la interfase. Ya se había citado queésta era la parte más débil de la res-tauración y en esta fase inicial del tra-tamiento no se ha terminado de con-solidar todavía.

Por otro lado el paciente no debellevar a cabo ninguna clase de hábitoinadecuado, tales como el mordis-queo de bolígrafos, clavos, uñas ocualquier otra cosa y especialmente lamasticación de hielo, que causa unagran disminución de temperatura anivel dentario con la consiguientecontracción térmica. En los casos enque el paciente presente un hábito deapretamiento o rechinamiento denta-rio u otras parafunciones con sobre-carga, es de uso obligado una férulaoclusal o desprogramador neuromus-cular al menos en los periodos de sue-ño. Además es preciso convertirle enoclusoconsciente, para que durantelos periodos de vigilia no apriete losdientes.

Es necesario que el paciente recibainstrucciones precisas y motivaciónpara que consiga un buen control deplaca e higiene oral.

Tras la información sobre las pre-cauciones y cuidados a tener en cuen-

ta, el paciente debe ser controladoperiódicamente en la consulta, almenos dos veces al año, en las que sedeben llevar a cabo ajustes de la féru-la de descarga, control estético, con-trol funcional y procedimientos dehigiene oral profesional en las que nose debe afectar a la cerámica conultrasonidos o pastas abrasivas, ni conel raspado, ya sea ultrasónico omanual. Los higienistas dentalesdeben estar instruidos adecuadamen-te en este sentido.

Complicaciones y fracasos

Como para cualquier tipo de res-tauración protésica el tratamientocon carillas no está exento de compli-caciones y fracasos aunque se redu-cen al mínimo cuando la indicación escorrecta y la técnica lo más depuradaposible.

Entre las complicaciones másinmediatas está la hiperestesia denta-ria, tanto más intensa cuanto másprofundo haya sido el tallado y menosprotección haya recibido el diente.Entre los fracasos a medio y largo pla-zo tenemos el descementado, la frac-tura y el fracaso estético.

a. Descementado: se puede pro-ducir descementado de las carillas decerámica, con desprendimiento enbloque de una o varias, en cualquiermomento tras el cementado, desdepoco tiempo tras el mismo hastavarios años después. La solución con-siste en el recementado de la carilladespués de la limpieza exhaustiva delas superficies de adhesión. Es necesa-rio investigar los motivos del despren-

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dimiento de la carilla, viendo dondese ha producido el fallo de cementa-do, bien en la unión cemento/porce-lana, bien en la unión cemento/dien-te o en el espesor de la interfasecementante para solucionar el proble-ma con un criterio causal.

b. Fractura: ocasionalmente seproduce la fractura de un fragmentode la carilla cerámica. Es el fracasomás frecuente. La solución inmediataconsiste en el recementado del frag-mento, pero esta solución no es lamás aconsejable en el tiempo, pueshabitualmente se produce una infil-tración en la línea de fractura, con tin-ción estéticamente inaceptable. Lomás aconsejable es la sustitución totalde la carilla a la vez a que se indaga enla posible causa de la fractura (bruxis-mo, hábitos inadecuados, golpe,sobrecarga por contactos inadecua-dos, grosor cerámico incorrecto, etc.)con el fin de eliminarla y que no seconvierta en un fracaso recidivante.

c. Fracaso estético: se producecuando existe un error en alguno de

los elementos constitutivos de laestética de la carilla, es decir, el color,la forma o la integración de la carillaen la sonrisa del paciente. Es necesa-rio repetir el tratamiento completo.

La situación más complicada seproduce cuando existe una expectati-va no realista por parte del paciente.Si el profesional no es capaz de tras-mitir al paciente las limitaciones de latécnica se producirá un fracaso estéti-co seguro, porque el paciente noalcanzará los resultados que espera.Por otra parte, algunas personas tie-nen un criterio estético individual quepuede diferir mucho de la normali-dad, considerando inadecuados resul-tados que para nosotros serían sufi-cientes. En este caso es necesariodetectar con antelación la personali-dad de estos pacientes, que nuncavan a estar satisfechos con el resulta-do final.

Otro tipo de fracaso estético es latinción de la interfase cementante,por filtración o tinción excesiva. Si elhecho se produce en áreas visibles, la

solución es la sustitución por otra conlos márgenes ubicados en áreas novisibles. El problema es similar cuandose produce tras una recesión gingivalque deja al descubierto los márgenes.

ConclusionesLa cerámica dental sin metal, y

con ella las carillas, ha entrado de lle-no en el componente estético de larestauración protésica, en especialen lo que se refiere al sector anterior,el de la sonrisa. Las carillas cerámicashan probado su eficacia, predecibili-dad y escasez de fracasos a largo pla-zo, siempre con indicaciones y técni-ca precisa. Esto, unido al conserva-durismo de la técnica, que permitellevar a cabo tratamientos con esca-sa eliminación de sustancia dentaria,pone en manos del odontoestoma-tólogo una herramienta de trata-miento que va a aportar satisfacción,tanto al profesional dental como asus pacientes.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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