FOF

Carcinoma OvaricoCronoprogramma

Diagnostico-Terapeutico

Struttura Complessa di Ginecologia OncologicaDirettore: Prof. Stefano Greggi

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Cancro Ovarico

Tumori Epiteliali 90%

FOF

Cancro OvaricoRischio nella vita

Popolazione Generale 1,7 %

Familiarità CO/CM 16-60 %

FOF

Rischio CumulativoIncidenza e Mortalità

INCIDENZA MORTALITA’

OVAIO 1 / 71 1 / 102

UTERO COLLO

1 / 147 1 / 874

AIRTUM 2003-2005

FOF

Popolazione Generale

Assenza di Screening Efficace

FOF

Ovarian Cancer

Woodward, 2007

Ovarian screening by annual TVU and CA125 is inefficient atdetecting early-stage ovarian cancers

FOF

Carcinoma OvaricoDiagnosi

Stadio Avanzato

80%

FOF

Ritardo Diagnostico

Cattiva Prognosi

Sintomatologia Tardiva

Iter diagnostico-terapeutico inappropriato

Terapia Subottimale

FOF

“Stop the Clock” PBCC Program

FOF

MASSA ANNESSIALE

Valutazione Preoperatoria

Ascite/Falda

Valutazione soggettiva

US morfologia

Rischio di Mal.

Dimensioni T

Storia oncol.Fam /personale

Età & Stato Men.

CA125

FOF

Neoplasie OvaricheMalignità per Stato Menopausale

Pre-menopausa%

Post-menopausa%

Benigne 79 21Border-line 4 2Maligne 20 80

FOF

Neoplasie OvaricheIstotipo per Età

Età 20-39 40-49 >=50 TotaleTumori Benigni %Epiteliali 30 50 71 39Germinali 70 43 16 57Stromali 2 6 14 5Tumori Maligni %Epiteliali 59 93 98 88Germinali 17 2 1 5Stromali 25 4 1 7

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Anamnesi Personale

• Chirurgia pelvica• Endometriosi• P.I.D. / malattie infiammatorie pelviche• Ca mammella

HEREDITARY

BREAST Cancer OVARIAN Cancer

Breast-Ovarian Cancer Syndrome

Site Specific BCSite Specific OC

Lynch II Syndrome

HNPCC

Li-Fraumeni Syndrome (TP53)EOBC, sarcoma, brain, ..

Mutations of: ATM, CHEK2, NBS1,BRIP1, RAD50, PLBP2

Cowden and Peutz-Jeghers Syndromes (PTEN, LKB1)

Familial OC/BC BRCA Mutational Risk >10%

• >= 2 1st-degree relatives affected by: BC (<=50y) Bilateral BC (any age) OC (any age)

• >= 3 1°-degree relatives affected by BC

Caratteristiche US di MalignitàCaratteristiche US di Malignità

Grosse dimensioni Margini irregolari Ecogenicità mista Proiezioni irregolari endocistiche Setti spessi Ascite

Grosse dimensioni Margini irregolari Ecogenicità mista Proiezioni irregolari endocistiche Setti spessi Ascite

Classificazione Morfologica Tipo di tumore % Maligno

1.Unilocul. cistico

0

2.Unilocul. solido

47

3.Multilocul. cistico

2

4.Multilocul. solido

50

5.Solido 61

Granberg 1989, mod. in Leuven (1994-1997)

Unilocular cyst

Multilocular cyst

Unilocular-solid cyst

Unilocular-solid cyst

Solid tumor

FOF

FOF

Serous-papillary ovarian carcinomaSerous-papillary ovarian carcinoma

FOF

Masse Annessiali

Corretta Valutazione Clinico-Strumentale(EO, anamnesi, ecoTV +/- ecodoppler, CA125)

PPV per malignità: 97-99%

FOF

Valore Predittivo Positivo

Valore Predittivo Negativo

Premenopausali- US sospetto/positivo- CA125 >35

30-40% 80-90%

Postmenopausali- US sospetto/positivo- CA125 >35

90-100% 80-100%

Associazione Ecografia- Ca125

FOF

US TV

CLASSE I

Anamn.Oncol. F/P

Pos

CA 125

Pre-Menopausa Post-Menopausa

Expl ChirurgicaVal. Clinica

Controllo US

Massa Annessiale

>65

CA 125

<65

Controllo US

NegNeg

FOF

US TV

CLASSE II

Anamn.Oncol. F/P

Neg Pos

CA 125

Pre-Men

Val. Clin./Controllo US

Controllo US

Massa Annessiale

>200<200

Controllo US/Altri marcatori

Esplorazione Chirurgica

Post-Men

RM

FOF

US TV

CLASSE III

CA 125

Expl Chirurgica

Massa Annessiale

Altri marcatoriTC / PET-TC

FOF

Masse AnnessialiLinee-Guida di Triage

Riferimento a Centro Oncologico

Indice di Rischio di Malignità (RMI)

RMI = U (punteggio ultrasonografico) x M (stato menopausale) x CA125

FOF

RMI: U-M-CA125

U = 0 per un punteggio US = 0 1 per un punteggio US = 1 3 per un punteggio US = 2-5

– Cisti multiloculare– Evidenza di aree solide– Evidenza di metastasi– Presenza di ascite– Lesioni bilaterali

FOF

RMI: U-M-CA125

M = 3 per donne in post-menopausa 1 per donne in pre-menopausa

CA125 = serum Ca125 in UmL

FOF

Rischio Punteggio ChirurgiaBasso (<3%) < 35 Unità di

Ginecologia

Medio (20%) 35-200GinecologiaOncologica

(Ist. Onc. Rif.)Alto (>75%) > 200

RMI - Classificazione

FOF

Rischio Punteggio EsamiBasso (<3%) < 35 Eco

Medio (20%) 35-200 Eco(RMN?)

Alto (>75%) > 200 EcoTAC

RMI - Imaging

FOF

asciteutero

massa

Nodulo pararettale

Infiltr. parietale

FOF

Carcinosi peritoneale

FOF

Linfonodi aortici

FOF

FOF

Stadi FIGO

Ia Tumore limitato ad un ovaio; assenza di ascite con cellule tumorali maligne.Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intatta

Ib Tumore limitato ad entrambe le ovaie; assenza di ascite con cellule tumoralimaligne. Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intatta

IcTumore Stadio IA e Stadio IB ma con tumore sulla superficie di una o dientrambe le ovaie; o con capsula rotta; o con ascite con cellule tumoralimaligne o con lavaggio peritoneale positivo

IIa Estensione e/o metastasi all’utero e/o alle tube

IIb Estensione ad altri tessuti pelvici

IIcIIA e IIB con tumore sulla superficie di una o di entrambe le ovaie; o concapsula rotta; o con ascite con cellule tumorali maligne o con lavaggioperitoneale positivo

IIIa Tumore limitato alla pelvi con linfonodi negativi ma con microscopicadiffusione sulla superficie addominale peritoneale

IIIb Tumore di una o entrambe le ovaie con impianti alle superfici addominaliperitoneali istologicamente confermati non > 2 cm. Linfonodi negativi

IIIc Impianti addominali >2 cm e/o linfonodi retroperitoneali o inguinali positivi

IVTumore di una o entrambe le ovaie con metastasi a distanza, versamentopleurico con esame citologico positivo, presenza di metastasi epaticheintraparenchimali

FOF

Cancro Epiteliale Ovarico

Chirurgia

Stadiazione

Terapia

FOF

STADIAZIONE CHIRURGICA INTENSIVACa. ovarico apparentemente limitato alle gonadi

• Lavaggio peritoneale (es. citologico)• Isterectomia totale + Annessiectomia bil.• Omentectomia totale (infracolica)• Appendicectomia (tumori mucinosi)• Linfoadenectomia (sistematica aortica e

pelvica)• Biopsie peritoneali “random”

FOF

Metastasi occulte 15-20%

Ovaio controlaterale 7-33%Linfonodi retroperit. 10-20%Omento 15%Peritoneo add-pelvico 15%Peritoneo diaframma 15%

Stadiazione Chirurgica Intensiva

FOF

CYTOREDUCTIVE SURGERYCYTOREDUCTIVE SURGERY

• Total abdominal hysterectomy (extraperitoneal)

• Bilateral salpingo-oophorectomy

• Radical omentectomy

• Appendectomy

• Resection of macroscopic tumor

• Resection of bulky nodes

• Total abdominal hysterectomy (extraperitoneal)

• Bilateral salpingo-oophorectomy

• Radical omentectomy

• Appendectomy

• Resection of macroscopic tumor

• Resection of bulky nodes

ADVANCED OVARIAN CANCER

FOF

Characteristics Ref Center %

Elsewhere%

P

Adequate Primary Surgery

100 54 <0.001

Residual disease <1 cm 48 24 0.03

Median survival (mos) 21 12 0.01

5-year survival 26 4 0.01

FIGO Stage III-IV – Reference Center vs Generalist

Solveig, 2003

EOC – Effect of Centralized Surgery on Survival

FOF

Additional Procedures (ip RD <1cm)%

Pelvic peritonectomy 70

Diaphragmatic nodule resection 30

Small bowel resection 3

Large bowel resection 30

Bulky nodes resection 40

Additional Procedures (ip RD <1cm)%

Pelvic peritonectomy 70

Diaphragmatic nodule resection 30

Small bowel resection 3

Large bowel resection 30

Bulky nodes resection 40

ADVANCED OVARIAN CANCER - Lymphadenectomy Trial

ASSOCIATED SURGICAL PROCEDURES

FOF

AEOC – Surgical Procedures

Complete Cytoreduction

FOF

AEOCExtent of Optimal Residual Disease

<= 2 cm 1970

<= 1 cm 1990

No visible disease 2000

FOF

• 81 cohorts of stage III/IV EOC (6,885 pts)

• Statistically significant correlation between % maximal CRS and log median survival

• Correlation remained significant after controlling for all other variables (P <.001)

• Each 10% increase in maximal CRS -> 5.5% increase in median survival

J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1248-59.

FOF

Advanced Epithelial Ovarian Cancer

Optimal Surgical Cytoreduction RatesRanging 15-90 %

Literature Review

FOF

FOF

FOF

AEOC – Treatment Characteristics

No %

Stage III - IV pleural 28 100Primary Surgery – Complete Cytoreduction (RD=0) 19 68

Peritonectomy (pelvic +/- abd) 25 86Post. pelvic exenteratio 20 71 Diaphragm stripping/resection 16 57 LND (bulky) 10 36Systematic LND 9 32 Bowel resection (# rectosigma) 8 28Splenectomy 5 18Gastrectomy (partial) 2 6 Urologic resection 1 3Pancreasectomy (partial) 1 3

INT Naples 2008-2010

FOF

LIONLymphadenectomy In Ovarian Neoplasms

Gynecological Cancer Intergroup

RandIIB-IV

(n=640)ipRT=0

No bulky N

Complete IP Cytoreduction+ Syst A&P LND

Complete IP Cytoreduction

Endpoints: OS, PFS, QoL Strata: centre, PS, age

FOF

LION TrialAccrual 5-11-2010

Total Rand:298All:913

FOF

?

No reliable assessment of LN status by imagingIntraop. palpation (>1/3 unsuspicious N: +ve)

Yes role of systematic LND for staging

therapeutic role of systematic LND

No evidence level 1 of surv. benefit for either earand advanced disease

Yesevidence level 2 for survival benefit in: Pts with bulky N and no/min ip RDPts w/o bulky N and no ip RD

Yes additional “costs” of LND in terms of periopcare and G1-2 complications

Lymphadenectomy (LND) in EOC

No Int. Guidelines unclear /contradictorylow compliance

Yes include pts in the ongoing LION trial

FOF

Chemioterapia Standard

Stadio Trattamento

IC G3 Carboplatino 4-6 cicliCarboplatino-paclitaxel6 cicli

II -IV Carboplatino-paclitaxel6 cicli

FOF

Follow - up1-2° anno

Intervallo mesi

3-5° anno

Intervallo mesi

>5° anno

Intervallo mesi

EOGVisita Ginecologica

3 6 12

Ca 125 3 6 12

Eco pelvi/addome 6 12 Indicazione Clinica

T.C. torace/addome e pelvi

6 12 Indicazione Clinica