Surrénales

Caractérisation des incidentalomes surrénaliens découvertssur tomodensitométrie, revue générale

Characterization of adrenal incidentalomas discovered on computedtomography, general review

M.A. Gomez *, M. Besson, R. Roger, B. Scotto, D. Alison

Département de radiologie, hôpital Trousseau, centre hospitalier universitaire Tours, 37044 Tours cedex, France

Reçu le 25 mars 2002 ; accepté le 3 avril 2002

Résumé

La découverte d’un incidentalome surrénalien sur une tomodensitométrie (TDM) abdominale, en dehors de caractéristiques TDMspécifiques permettant un diagnostic (hématome, myélolipome ou kyste), pose le problème de différenciation entre un incidentalomeadénomateux et celui d’un « non adénomateux » (malignité primaire ou secondaire). Une densité inférieure à 10 unités Hounsfields sur uneTDM sans injection est en faveur du caractère bénin (essentiellement adénomes riches en lipide). Mais il y a 2 limites à cette technique :l’incidentalome visualisé sur une TDM injectée d’emblée et les adénomes pauvres en lipide. Le calcul du lavage relatif, avec une valeur seuilde lavage de 50 %, à partir d’une TDM injectée d’emblée avec un délai de 10 min après injection permet une différenciation entre lesincidentalomes adénomateux et ceux « non adénomateux ». Les limites de cette caractérisation concernent seulement les phéochromocytomesbénins et les carcinomes corticosurrénaliens atypiques.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The detection of an incidentaloma at abdominal Computed Tomography (CT), except CT features that permit a specific diagnosis(hemorrhage, myelolipoma or cyst), become a problem to differentiate adenomas from “non adenomas” (primary or secondary malignancy)incidentalomas. A density of ten Hounsfield units or less with a nonenhanced CT is a feature of benign incidentaloma (essentially lipid-richadrenal adenomas). There are two limitations of this caracterization: incidentalomas initially detected at enhanced CT and lipid-poor adrenaladenomas. The relative enhancement washout on enhanced CT, by using a threshold of 50 % washout, permit then to characterized asadenomas or “non adenomas” incidentalomas on a 10-minute-delayed enhanced CT. Limitations of this caracterization are only for begignpheochromocytomas and atypical adrenal cortical carcinomas.

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Mots clés : Incidentalome ; Surrénale ; Tomodensitométrie

Keywords: Adrenal; Computed tomography; Incidentaloma

L’incidentalome surrénalien est une masse de la loge sur-rénalienne découverte à l’occasion d’une imagerie abdomi-nale faite dans le cadre d’une pathologie ou de symptômesn’évoquant pas une atteinte surrénalienne. Ainsi, 5 % desTDM abdominales réalisées en dehors d’un bilan d’hypersé-

crétion surrénalienne ont permis de détecter un incidenta-lome [1].

La détection d’un incidentalome en TDM pose le pro-blème de différencier un incidentalome bénin d’un malin.Deux questions peuvent se poser alors :

• l’incidentalome a-t-il des caractéristiques permettant undiagnostic spécifique TDM, comme un hématome, unmyélolipome ou un kyste ?

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : magomez@caramail.com (M.A. Gomez).

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© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/S0003-4401(03)00034-2

L’hématome est visible sous la forme d’une hypertrophiediffuse de la surrénale, spontanément hyperdense (40 à 70Unités Hounsfields (UH)), parfois en cocarde. Il n’y a pas derehaussement après injection de produit de contraste iodé[2].Il faut savoir qu’un hématome unilatéral spontanéest le plussouvent lié àune atteinte tumorale sous-jacente, bénigne oumaligne.

Le diagnostic de myélolipome repose sur la mise en évi-dence en TDM d’une ou plusieurs zones de densité grais-seuse (< 30 UH) au sein d’une masse surrénalienne [3].

Une masse de densité liquidienne ou pseudo-liquidienne,ne se rehaussant pas après injection de produit de contrasteiodé, homogène et surtout avec une paroi fine (moins de3 mm) et régulière fait évoquer un kyste bénin [4].

• Est-t-il possible de faire la différence entre un inciden-talome adénomateux d’un « non adénomateux » (mali-gnité primaire ou métastatique) ?

Les métastases surrénaliennes sont rares en l’absence denéoplasie extrasurrénalienne connue : il a été rapporté4,1 %de métastases parmi des incidentalomes détectés dans unepopulation sans néoplasie extrasurrénalienne connue [5]. Lediagnostic habituel d’un incidentalome est alors l’adénomenon fonctionnel, rapporté à33 % des cas [6]. En revanche,chez des patients connus pour avoir une néoplasie extrasur-rénalienne, la métastase est l’étiologie habituelle des inci-dentalomes : 73 % de métastases ont été rapportés parmi les

incidentalomes détectés chez des patients ayant une néopla-sie extrasurrénalienne connue lors de rapport d’autopsie [7].Dans cette même étude, en excluant les métastases, 26 % desincidentalomes étaient des adénomes. Le carcinome primitifest rapporté à4,7 % parmi les incidentalomes [5]. De plus, lescarcinomes non sécrétants sont détectés habituellement à unstade avancé et sont alors de grande taille [8]. Il a ainsi étémontré que 92 % des carcinomes corticosurrénaliens mesu-raient plus de 6 cm [7].

À partir des données de 10 articles Boland et al. [9] ontmontré, avec une sensibilité de 71 % et une spécificité de98 %, que le choix d’une valeur seuil de 10 UH en TDM sansinjection permettait le diagnostic d’ incidentalome bénin(Fig. 1). Ainsi 98 % des incidentalomes ayant une valeurinférieure ou égale à 10 UH en TDM sans injection sontbénins (ce sont surtout des adénomes riches en lipides), alorsque 29 % d’adénomes ont une densité supérieure à10 UH etsont donc non différentiable des incidentalomes malins, in-cluant les métastases. Cette technique utilisée pour diagnos-tiquer des adénomes est issue d’une étude histologiqued’adénomes réséqués, chez des patients qui ont eu en préchi-rurgical une TDM ou une imagerie par résonance magnéti-que (IRM). Par ailleurs, il a étémontréque les résultats de laTDM sans injection et de l’ IRM avec séquences de déplace-ment chimique étaient hautement corrélés pour caractériserles adénomes riches en lipide et beaucoup d’adénomes indé-

Fig. 1. Incidentalome bénin : (a) densité sur une TDM sans injection < 10 UH, (b) lavage relatif après injection > 50 % ([1–17/46]*100) avec (c) densitéTDM10 min après injection <35 UH.

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terminés avec une technique, l’était également avec l’autretechnique [10]. Il a été montré une corrélation linéaire entrele pourcentage de cellules corticales riches en lipide et lavaleur d’atténuation en TDM sans injection [11]. Toutefois, ilexiste 2 limites à l’utilisation du scanner sans injection pourla caractérisation d’un incidentalome :

• incidentalomes visualisés sur une TDM injectée d’em-blée ;

• les adénomes pauvres en lipides.Pena et al. [12] ont montré l’ intérêt du calcul du pourcen-

tage relatif de lavage après injection pour la caractérisationdes incidentalomes. Quatre-vingt-dix-neuf des 101 inciden-talomes ont été caractérisés comme bénin ou malin en utili-sant une valeur seuil de lavage relatif de 50 % à partir d’uneTDM réalisée au temps porte et à10 min (pourcentage relatifde lavage après injection = [1– atténuation à 10 min(UH)/atténuation au temps porte (UH)] * 100). Les inciden-talomes bénins avaient un lavage relatif de plus de 50 %(Fig. 1). Le lavage relatif après injection est une approxima-tion du lavage vrai après injection : c’est le rapport du lavageaprès injection, à partir de la valeur d’atténuation au tempsporte, au lieu de la prise de contraste après injection [13]. Celavage relatif après injection permet ainsi une approximationdu lavage vrai après injection, pour pouvoir être utilisé alorsqu’une TDM injectée d’emblée a permis de détecter unincidentalome, sans avoir connaissance de l’atténuation de

l’ incidentalome sans injection. Les mécanismes anatomi-ques ou physiologiques pour expliquer cette différence à laréponse après injection de produit de contraste n’ont pasencore été élucidés, mais il semblerait que les incidentalomes« non adénomateux » ont une perméabilité capillaire modi-fiée qui prolonge la rétention du produit de contraste dans lesespaces extracellulaires [14].

La capacité de caractériser un adénome pauvre en lipideen utilisant le lavage relatif après injection, rend la tomoden-sitométrie potentiellement plus utile que l’ IRM.

Toutefois, les limites de la caractérisation des incidentalo-mes par la TDM, même injectée, concernent les phéochro-mocytomes bénins et les carcinomes corticosurrénaliens. Il aété montré que 5 des 6 phéochromocytomes bénins avaientun lavage après injection comparable aux incidentalomes« non adénomateux » plutôt qu’à ceux adénomateux [14].Dans le cadre du phéochromocytome l’ IRM s’ impose alorscomme l’examen de première intention car elle est aussisensible que la scintigraphie à la méta-iodo-benzyl-guanidine et plus sensible et plus spécifique que la TDM[15]. Peu d’études ont étudié le lavage après injection descarcinomes corticosurrénaliens : une seule étude a inclus3 cas, mais les résultats n’ont pas été significatifs [14]. Parailleurs, ces tumeurs sont souvent hétérogènes, en rapportavec des zones de nécrose, ce qui ne permet pas le calcul dulavage relatif après injection. Le problème de caractérisation

Fig. 2. Incidentalome « non adénomateux » (dans ce cas : métastase surrénalienne d’un cancer pulmonaire) : (a) densité sur une TDM sans injection > 10 UH,(b) lavage relatif après injection < 50 % ([1–55/73]*100) avec (c) densitéTDM 10 min après injection > 35 UH.

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concerne alors les rares carcinomes atypiques : de petitestailles, homogènes et sans extension locale ou à distance.

Pena et al. [12] ont souligné l’ importance de la régiond’ intérêt, qui doit contenir plus de 50 % de l’ incidentalome,ne doit pas contenir de zone calcique, nécrotique ou hémor-ragique : un incidentalome hétérogène ne peut pas être carac-térisé par le calcul du lavage relatif après injection. Parailleurs, il faut rester prudent dans l’utilisation de ces mesu-res de densité et dans les conclusions que l’on peut en tirer,notamment dans des intervalles proches de la valeur limite(attention à la déviation standard, aux mesures prises sur despetits incidentalomes, aux incidentalomes hétérogènes).

En pratique, pour caractériser un incidentalome connu, ilfaut réaliser une TDM sans injection. Si l’atténuation estinférieure à 10 UH, l’ incidentalome est bénin : essentielle-ment adénome riche en lipide et parfois kyste. Si l’atténua-tion est supérieure à 10 UH, il faut réaliser une TDM avecinjection au temps porte et à 10 min pour calculer le lavagerelatif.

Si le lavage est supérieure à 50 %, l’ incidentalome estbénin (essentiellement adénome pauvre en lipide). Si le la-vage est inférieure à 50 % et que la valeur d’atténuation del’ incidentalome à 10 min est supérieure à 35 UH, l’ inciden-talome est « non adénomateux » (Fig. 2).

Dans ce cas, si le patient a une néoplasie extrasurréna-lienne connue, l’ intérêt d’une biopsie percutanée de la surré-nale peut être discutée si cela peut modifier la prise en chargedu patient. S’ il n’ya pas de néoplasie connue, il peut êtrediscuté selon les cas, une IRM de 2e intention, une scintigra-phie au norcholestérol radiomarqué [16], une surveillancetomodensitométrique, voire une exérèse chirurgicale.

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