Capítulo 3 Epidemiología de las infecciones asociadas a la ... · Conceptos básicos de control de infecciones Antecedentes Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS)

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Epidemiología de las infecciones asociadas a la atención en salud

• El paciente se verá expuesto al riesgo de una infección porel solo hecho de recibir atención en un centro hospitalario,particularmentecuandorequieratratamientosoprocedimientosinvasivos.

• Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS)producenunimpactoenlospacientes,susfamilias,elpersonalyloscentrosdeatenciónmédica.

• Laepidemiologíapuedeayudaralpersonaldeundeterminadocentro a comprender la ocurrencia, magnitud, distribución yseveridaddelasinfeccionesasociadasalaatenciónensalud.

• Entenderlaepidemiologíainherentealasinfeccionesasociadasa la atención en salud puede contribuir a dar prioridad aproblemas y definir estrategias de prevención y controleficientes.

• Comprendercómooperalacadenadeinfección,especialmentelos modos de transmisión, ayuda al personal a prevenir laocurrenciadeIAAS.

• Lainformaciónsobrelaocurrenciadeinfeccionesasociadasalaatenciónensalud,desagregadaporhuésped,agenteyambiente,asícomoporsudistribuciónespaciotemporal,resultamuyútilparalaplanificacióndeestrategiasdeprevenciónyevaluacióndeintervencionespreventivas.

Puntos clave

Capítulo3Epidemiologíadelasinfeccionesasociadasalaatenciónensalud

AkeauUnahalekhaka

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Conceptosbásicosdecontroldeinfecciones

Antecedentes Lasinfeccionesasociadasa laatenciónensalud(IAAS)constituyenunaimportantecausademorbilidadymortalidaddelospacientes.Elpersonalde atención en salud debe involucrarse activamente en el diagnóstico,vigilanciaymanejo tempranode las IAAS,afindereducirel riesgodecomplicacionesevitables.

Epidemiología1-2 Laepidemiologíaeselestudiodeladinámicadeocurrencia,distribuciónydeterminantesdeeventosasociadosalasalud,enpoblacionesespecíficas.Estadisciplinadefinelarelacióndeunaenfermedadconlapoblaciónenriesgoeinvolucraladeterminación,análisiseinterpretacióndetasas.Laepidemiologíade IAASexplica laocurrenciadeeste tipode infeccionesentre pacientes que concurren a un centro de atención en salud, yla magnitud del problema en su contexto. Incluye datos acerca de ladistribución de IAAS por tipo de paciente, patógeno causante, unidaddetratamientoyperíododetiempo.EstosdatosayudanacomprenderlaproblemáticadeIAASenundeterminadoestablecimientoyresultanmuyútilesparadefinirestrategiaspreventivas.

Infecciones asociadas a la atención en salud Las IAAS, antes conocidas como infecciones nosocomiales, se definencomo infecciones asociadas a la atención en salud, cualquiera sea sucontexto (por ejemplo, en hospitales, centros para hospitalizacionesprolongadas, instalaciones comunitarias / ambulatorias o instancias decuidadoenelhogarocentroscomunitarios).UnaIAASesunainfecciónlocalizadaosistémicaquesedesencadenaapartirdeunareacciónadversaa lapresenciadeunoovariosagente(s) infeccioso(s)osustoxina(s),sinquehayaevidenciadesupresenciapreviaalaadmisiónenelcentrodeatenciónensaludrespectivo.Usualmente,seconsideraqueunainfeccióncorrespondeaunaIAASsisemanifiestaalmenos48horasdespuésdelaadmisión.

Magnitud e impacto2-6 LasIAASsepresentantantoenpaísesdesarrolladoscomoennacionesendesarrollo;cadadía,aproximadamente1,4millonesdepacientesadquierenunaIAAS.EnEstadosUnidos,losCentrosparaelControlyPrevencióndeEnfermedades(CDC)estimanque1,7millonesdeIAAScontribuyenalaocurrenciade99.000muertescadaaño.Lasmorbilidadesmásaltassedan

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entrepacienteshospitalizadosenUnidadesdeCuidadoIntensivo(UCI).La neumonía e infecciones del torrente sanguíneo presentan el mayornúmerodemuertesasociadasaIAAS.Lastasasmásaltasdeinfeccionespor1.000pacientes/díaseregistraronenlasUCIs,seguidasdeunidadesdeneonatologíadealtoriesgoyunidadesdeneonatologíaconvencionales.En Francia, la prevalencia de IAAS entre pacientes fue de 5% en 2006.Las IAASmás comunes fueron la infección de tracto urinario (30,3%),neumonía (14,7%), infeccióndesitioquirúrgico (14,2%)e infeccionesdelapielymembranamucosa(10,2%).Enpromedio,unaIAASimplicóunaestadíade4a5díasadicionalesenelhospital.En2004y2005,murieroncercade9.000pacientesconunaIAASdeclarada,poraño.

EnItalia,6,7%delospacientesdesarrollóunaIAAS,loqueequivaleaentre450.000 y 700.000 pacientes desde el 2000 a la fecha; aproximadamenteFallecieronentre4.500a7.000pacientesconunaIAASdeclarada.

EnelReinoUnido,latasaestimadadeIAASparaesemismoperíodofuede8,2%.EnSuiza,unestudionacionalrevelóunatasadeinfecciónde7,2%en2004.EnFinlandia,seestimóqueun8,5%delospacientesdesarrollóunaIAASen2005.

Entre enero de 2003 y diciembre de 2008, el InternationalNosocomialInfection Control Consortium (Consorcio internacional de control deInfecciones nosocomiales) realizó un estudio de vigilancia de IAASen países en desarrollo que incorporó los datos recogidos en 173UCIsubicadasenAméricaLatina,Asia,ÁfricayEuropa.Entotal,lainvestigaciónincluyóloscasosde155.358pacienteshospitalizados.Latasaagregadadeinfeccionesdeltorrentesanguíneo(ITS)asociadasacatétervenosocentral(CVC)fuede7,6ITS-CVCporcada1.000díasdeCVC.EstatasaescasitresvecesmayorquelaregistradaenUCIsdeEstadosUnidos.Latasatotaldeneumoníaasociadaaventilaciónmecánica (NAV)tambiénfuemásalta:13,6NAVversus3,3porcada1.000días/ventilador,respectivamente.Latasade infecciónde tractourinarioasociadaalusode catéter (ITU-CA)fuede6,3ITU-CAversus3,3porcada1.000días/catéter,respectivamente.Elsuperávitnoajustadodemortalidadporinfeccionesasociadasausodedispositivosseubicóenunrangode23,6%(ITS-CVC)a29,3%(NAV).

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Principales tipologías de IAASHaycuatrotiposprincipalesdeIAAS,todasasociadasaprocedimientosinvasivosoquirúrgicos.Ellosson:1. Infeccióndetractourinarioasociadaalusodecatéter(ITU-CA)2. Neumoníaasociadaalusodeventilador(NAV)3. Infeccióndesitioquirúrgico(ISQ)4. Infeccióndeltorrentesanguíneoasociadaalusodecatéter(ITS-CVC)

Factores epidemiológicos relacionados a IAAS Los tres gruposde factoresde riesgopara IAAS son: factoreshuésped,factoresagenteyfactoresambientales.Acontinuación,eldetalledecadafactorderiesgo:

Factores huéspedLos factoreshuéspedafectanel riesgodeunapersonaa laexposiciónyresistenciaa la infección.Lospacientesquese internanenuncentrodeatenciónmédicageneralmente lleganenmal estadode salud, conbajasdefensascontrabacteriasyotrosagentesinfecciosos.Laedadavanzada,el nacimiento prematuro y la inmunodeficiencia (asociada a drogas,enfermedadesoirradiación)constituyenunriesgogeneral,mientrasqueciertaspatologíasconllevanriesgosespecíficos.Porejemplo,laenfermedadpulmonarobstructivacrónicaaumentalaposibilidaddeinfeccióndetractorespiratorio.

OtrosfactoreshuéspedasociadosconunmayorriesgodeIAASincluyentumoresmalignos, infecciónconelvirusde inmunodeficienciahumana,quemaduras graves y ciertas enfermedades de la piel, desnutriciónsevera,coma,diabetesmellitus,enfermedadbroncopulmonar,problemascirculatorios,heridasabiertasytraumas.

Factores agenteUn agente infeccioso puede ser una bacteria, virus, hongo o parásito.Lamayorpartede las IAASseasocianaunabacteriaovirus;ahongosocasionalmentey aparásitos,muy raravez.Hay 2 tiposprincipalesdebacterias que causan IAAS: cocosGram-positivos (Por ej.Staphylococcusy Streptococcus) y bacilos Gram-negativos (Por ejemplo, Acinetobacter,Pseudomonas,EnterobacteryKlebsiella).

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Factores ambientales En esta categoría entran los factores extrínsecos que afectan ya sea alagente infeccioso o al riesgo de una persona de verse expuesta a esteagente. Los factores ambientales relativos a IAAS incluyen el ambienteanimado e inanimado que rodea al paciente. El ambiente animado serefiere al personal de atención en salud, otros pacientes en la mismaunidad,familiayvisitas.Elambienteinanimadoincluyeelinstrumentalyequiposmédicos,asícomolassuperficiesambientales.Otrosfactoresderiesgoasociadosalambientedeatenciónensaludsonlascondicionesdesalubridad,limpiezadelaunidad,temperaturayhumedad,asícomolastécnicasdediagnósticoymaniobrasterapéuticasempleadas.

Tabla 3.1.Factoresderiesgodeprincipalesinfeccionesasociadasalaatenciónensalud

Sitio de infección Factores de riesgo

Infección de tracto urinario

Sexo femeninoSeveridad de la enfermedadCateterización de tracto urinarioRoturas en el sistema cerradoEdad avanzada

Neumonía

Enfermedad subyacente (estado mental alterado, diabetes, alcoholismo)MalnutriciónSeveridad de la enfermedadAntihistamínicos H2, antiácidosIntubación, ventilación mecánica, equipamiento para terapia respiratoria, traqueotomía

Primaria de flujo sanguíneo

Edades extremasSeveridad de la enfermedadEnfermedad subyacente, inmunosupresión, quemadurasDispositivos intravasculares

Sitio quirúrgico

Edad avanzadaMalnutriciónSeveridad de la enfermedadAfeitado preoperatorioClasificación de la heridaTipo de procedimientoPrótesis

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El diagnóstico y los procedimientos terapéuticos pueden aumentar elriesgodeadquirirunaIAAS,particularmente1. aquellosquerequierenintervenirtejidoscontaminadosoinfectadoso

insertaruncuerpoextraño;2. catéterespermanentes,especialmenteintravenososyurinarios;3. traqueotomíaointubacióntraqueal,ventilaciónrespiratoriaasistida,

anestesia;4. diálisis;5. transfusión;6. drogasinmunosupresoras,antimicrobianas,hiperalimentación;y7. terapiaderadiación.Losdispositivosparaprocedimientosinvasivos,

comosondasdeintubación,catéteres,drenajesquirúrgicosysondasdetraqueotomía,todossorteanlosmecanismosdedefensanaturalesdelpacienteyconstituyenunapuertadeentradaevidenteparaunainfección.Mientrasmayorseaeltiempoqueelpacientepermanezcaconeldispositivo,mayorseráelriesgodeinfección.

Eltratamientorecibidotambiénpuededejaraunpacientevulnerablefrentealasinfecciones;lainmunosupresiónyeltratamientoantiácidodebilitanlas defensas del cuerpo, mientras que la terapia antimicrobiana (queeliminalafloracompetitivaysoloconservamicroorganismosresistentes)ylastransfusionessanguíneasrecurrentestambiénhansidoidentificadascomofactoresderiesgo.LaTabla3.1muestralosfactoresderiesgoparaalgunasIAASespecíficas.

Cadena de infección

Una infección resulta de la interacción entre un agente infeccioso y unhuésped susceptible. El ambiente ejerce influencia sobre esta interacción,queocurrecuandoelagenteyelhuéspedentranencontacto.Generalmente,lamaneradeprevenirunaIAASescortarlacadenadeinfecciónmediantela interrupción de la transmisión. La cadena de infección consta de lossiguienteseslabones:agente infeccioso, reservorio,puertadesalida,mododetransmisión,puertadeentradayhuéspedsusceptible(Verilustración3.1).

Elagente infecciosoesunpatógenoquecausauna IAAS.Sucapacidaddedesencadenarunainfeccióndependedesuvirulencia,patogenicidad,dosis infecciosa e infectividad. Reservorio es un lugar en el que elagente infeccioso puede sobrevivir, conservando o no la capacidad de

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multiplicarse. Algunos reservorios comunes en centros de atenciónen salud son personas con enfermedades infecciosas y dispositivos oequipamientosmédicoscontaminados (usualmente llamadosvehículos).Haytrestiposdereservorioshumanos:

1. Personasenfermas(consignosysíntomasdelaenfermedad)2. Personascolonizadas(alberganunagenteinfecciosoperonopresentan

lainfección)3. Portadores (están infectados pero no muestran signos o síntomas;

puedentransmitirlainfecciónaotros).

Lapuertadesalidaeslavíaporlaqueunagenteinfecciosodejaelreservorio.Algunosejemplossonel tractorespiratorio, tractogenitourinario, tractogastrointestinal,pielomembranamucosa,sangreolatransmisióndeunaenfermedaddelamadreasuhijo(a)duranteelembarazo(transplacentaria).

El modo de transmisión es el movimiento de los patógenos desde elreservorioalhuésped.

La puerta de entrada es la vía por la que un agente infeccioso ingresa alhuésped.Algunosejemplossonel tractorespiratorio, tractogenitourinario,tractogastrointestinal,pielomembranamucosa,parenteralotransplacentaria.Un huésped susceptible es una persona carente de defensas efectivas

Ilustración 3.1.Cadenadeinfección

Agente infeccioso

Huésped susceptible

Puerta de entrada

Reservorio

Puerta de salida

Modo de transmisión

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contra un patógeno en particular. En centros de atención en salud,muchospacientessonsusceptiblesainfeccionesporelsolohechodeestargravementeenfermos.

Modos de transmisión de una IAAS

Unpatógenopuedeviajarporuna rutaúnicaopuede transmitirseporvariasvías.LosmodosdetransmisióndeunaIAASsonlossiguientes:

Transmisión por contacto El contacto es el modo de transmisión de IAAS más importante yfrecuente;sedivideentressubgrupos:contactodirecto,contactoindirectoytransmisiónporgotitas.

La transmisiónporcontactodirecto, comosunombre lo indica, implicacontactodirectoentresuperficiecorporalysuperficiecorporal,asícomola transferencia físicademicroorganismosentreunhuéspedsusceptibleyunapersonainfectadaocolonizada.Porejemplo,algunasinstanciasenque se produce contactodirecto son cuandoun enfermero(a) volteaunpaciente,daunbañoaunpacienteorealizaotrasactividadesdecuidadodelpacientequerequierencontactopersonaldirecto.Tambiénpuededarsetransmisiónporcontactodirectoentredospacientes.

La transmisión por contacto indirecto involucra el contacto entre unhuésped susceptible y un objeto intermedio, habitualmente inanimado,comoeselcasodeinstrumentalcontaminado,agujas,apósitosoguantescontaminados,quenosecambianentrepacientes.

La transmisión por gotitas ocurre cuando un reservorio humano generagotitas.Principalmentealtoser,estornudarohablar,odurantelarealizacióndeciertosprocedimientoscomounabroncoscopía.La transmisiónocurrecuandolapersonainfectadaexpelegotitasconpatógenosatravésdelaireyéstassedepositanenelcuerpodelhuésped,amenosde1metrodedistancia.

Transmisión aéreaLa transmisión aérea ocurre por diseminación ya sea de núcleos en elaire (partículaspequeñas,de tamaño<5µm),queseoriginanengotitasevaporadascuyosmicroorganismospermanecenensuspensiónaéreaporlargosperíodosdetiempo,opartículasdepolvoquecontienenelagenteinfeccioso.Lascorrientesdeairetransportannúcleosdegotitas,partículas

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de polvo o descamaciones cutáneas, los que pueden ser inhalados porpacientes en lamisma sala o incluso a distanciasmayores del pacienteemisor,dependiendodefactoresambientales.Paraprevenirlatransmisiónaérea se utilizan sistemas especiales de ventilación. Algunos de losmicroorganismos que se transmiten de estamanera son:Mycobacterium tuberculosis,ylosvirusdelarubéolayvaricela.

Transmisión por vehículo Latransmisiónporvehículoseaplicaamicroorganismosquesetransmitenvía objetos contaminados, como alimentos, agua, medicamentos,dispositivos y equipamientosmédicos, juguetes y productos biológicoscomosangre,tejidosuórganos.

Transmisión por vectorLa transmisión por vectores ocurre cuando vectores como mosquitos,moscas,ratasyotrasalimañastransmitenmicroorganismos.Latransmisiónpuededarseatravésdelacontaminaciónsimplevíavectoresanimalesoartrópodos, o supenetraciónbajo lapiel omembranamucosa.EstavíajuegaunrolmenorenlatransmisióndeIAAS.Principios básicos de epidemiología

Tipo de estudio Nombre alternativo Unidad de estudio

Estudios de observación

Estudios descriptivos

Estudios analíticos

Ecológico Correlacional Población

Transversal De prevalencia Individuos

Caso-control Caso-referencia Individuos

Cohorte Seguimiento Individuos

Estudios experimentales Estudios de intervención Pacientes

Pruebas controladas aleatorias

Pruebas clínicas Pacientes

Pruebas en la comunidad

Estudios de intervención en la comunidad

Comunidades

Pruebas de campo Personas sanas

Tabla 3.2.Clasificacióndeestudiosepidemiológicos

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Uso de los datos extraídos de la vigilancia epidemiológica para mejorar el sistema 8-9

Uno de los métodos epidemiológicos más efectivos es la vigilancia.Los resultados del estudio del Centro para el Control y Prevención deEnfermedadesdeEstadosUnidos (CDC)acercade la eficaciadel controldeinfeccionesnosocomiales(EstudioSENIC7)recomendólaaplicacióndecuatroimportantesmedidasparalaprevenciónefectivadeIAAS:vigilancia,medidasdecontrolydesignacióndeunprofesional/enfermero(a)encargadodelcontroldeinfecciones,ydeunepidemiólogoclínico.

LavigilanciaenIAASeslaobservaciónsistemática,activaypermanentede laocurrenciaydistribuciónde IAAS,yde loseventosocondicionesqueaumentanelriesgodequeseproduzcaunaIAAS.Estainformaciónpermite a los centros de atención en salud centrar sus esfuerzos en losproblemasyriesgosmásseriosdeIAAS,obtenerelapoyodelpersonalyentregarretroalimentaciónacercadelresultadodecambiospreventivos.

La informaciónaportadapor lavigilancia epidemiológicapuedeusarsepara elaborar tasas de infección endémicasde líneade base, identificarepidemias,aportardatosacercadelaocurrenciadeIAAS,evaluarlaeficaciadelasmedidasdecontrol,reforzarprácticasadecuadasdeprevenciónycuidadodelpaciente,comoargumentodedefensaencasoslegales,paraestudios comparativos, resolución de problemas, investigación, y paraplanificarymedirelimpactodelaimplementacióndelasrecomendaciones.

Una buena vigilancia epidemiológica puede mejorar el desempeñode un centro de atención en salud y reducir los riesgos de resultadosadversos.Afindemejorarlasprácticas,esfactiblecombinarestosdatoscon indicadoresdeproceso.Los indicadoresdeprocesosonactividadesqueafectaneldesarrollodeuna IAAS.Los“paquetes”deatención soncombinacionesdeestos indicadoresdemejoresprácticas con respectoauna patología, cada uno de los cuales puede, por símismo,mejorar laentregadecuidados.Sinembargo,cuandoselosaplicaenconjunto,dancomo resultado una atención significativamente mejor. El Institute forHealthcareImprovement(InstitutoparaelMejoramientoenlaAtenciónenSaluddeEstadosUnidos)definiópaquetesdeatenciónparalasIAASmáscomunes.

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Clasificación de estudios epidemiológicos 10 Los estudios epidemiológicos pueden dividirse en experimentales y deobservación. La tabla 3.2 muestra los tipos de estudio epidemiológicomásfrecuentementeutilizados,juntosconsufocodeanálisisynombresalternativos.

Los estudios de observación se dividen en descriptivos y analíticos.Un estudio descriptivo detalla la ocurrencia de una enfermedad enuna población, y generalmente es el primer paso en una investigaciónepidemiológica.

Unestudiotransversal,amenudollamadoestudiodeprevalencia,midelaprevalenciadeunaenfermedad.Lasmedicionesdeexposiciónyefectoserealizanalmismotiempo.Losestudiostransversalesarrojandatosútilesparaevaluarlasnecesidadesdeunapoblaciónenelámbitodelasalud.

Unestudioanalíticoexaminayprueba lasrelacionesposiblesentreunaenfermedad y sus causas. Los estudios de caso-control se usan parainvestigar las causas de una enfermedad, especialmente las patologíasraras.A tal efecto, este tipo de estudio compara la causa posible entrediferentescasos(personasconlaenfermedad)ycontroles(personasquenopresentanlapatología).Setratadeunestudioretrospectivo;sudiseñorecorre el camino inverso, desde el resultado a la posible exposición ofactorescausales.Losestudiosdecaso-controlsonfrecuentesalmomentodeestudiarunbrote.

Enunestudiode cohorte, se analizaungrupodepersonas (o cohorte),ningunadelascualespresentaelresultadodeinterés.Alentraralestudio,los miembros de la cohorte son clasificados según las característicaso exposición que pudieran relacionarlos con el resultado en estudio.Posteriormente y a lo largo del tiempo, se analizarán grupos con y sinciertasexposicionesocaracterísticas,afindecompararlosresultados.

Unestudioexperimentalodeintervenciónimplicaunesfuerzoactivoporcambiar,vía tratamiento,unode losdeterminantesdeunaenfermedad,tales como una exposición o comportamiento, o su evolución habitual.Estos estudios suelen usar pruebas controladas aleatorias (PCA) ysus sujetos son pacientes. Los estudios de campo y en la comunidadson diseños experimentales en los que participan individuos sanos y

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comunidades,respectivamente.Losefectosdeunaintervenciónsemidenatravésdelacomparaciónderesultadosenungrupoexperimentalversuslosregistradosenungrupodecontrol.Enamboscasos,lasintervencionessondefinidasmedianteunestrictoprotocolo,ylasconsideracioneséticassondemáximaimportanciaeneldiseñodelestudio.

Estadísticas

Resulta muy útil contar con nociones básicas de estadísticas para larealización de actividades de prevención y control de infecciones. Sise busca una correcta interpretación de los datos, es necesario utilizarmétodosestadísticosadecuados.

Media – Medida de la tendencia central El parámetro más frecuentemente utilizado es la media aritmética. Lafórmulaparacalcularlamuestraes:x=∑x/n,enque∑(sigma)simboliza“sumatoriade,”xeselvalordecadaobservaciónynrepresentaelnúmerodeobservaciones.

Desviación estándar – Medida de variabilidad La desviación estándar es una medida de dispersión que refleja lavariabilidad de valores alrededor de la media. La desviación estándar(σ)deunadistribución sedefine como la raíz cuadradade lavarianza,σ=√(x2)-(x)2

GráficaLas estadísticas gráficas muestran los datos numéricos recolectadosengráficoso tablas, con loque se creauna representacióngráficade lainformación.Algunos de los tiposmás comunes de gráficos son los debarra,linealesydetorta.

Resumen

Lasinfeccionesasociadasalaatenciónensaludsonaquellasquesedanenpacientesquerecibenatenciónenhospitalesuotroscentrosdeatenciónensalud.LasIAASpuedencausarcomplicacionesseriaseimpactardemaneraimportantealospacientes,susfamiliasyalpersonaldeatenciónensalud.ElequipodeatenciónensaluddebecomprenderlaepidemiologíadelasIAAS,afindeevitarlasensusrespectivoscentros.Entenderlacadenade

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infecciónylaepidemiologíadelasIAASllevaaintervencionesefectivasdeprevenciónycontrol.

La epidemiología de las IAAS brinda un método para explicar qué lesucedió a quién, dónde y cómo aconteció (por ejemplo, la ocurrencia ydistribuciónde IAAS).Laaplicaciónde recomendacionesbasadas en laevidenciapuedereducirlastasasdeinfección.Estainformaciónavalalaplanificación efectiva y la implementación de programas para prevenirIAAS.Reconocimientos

Estecapítuloesunaactualizacióndelaversiónanterior,escritaporGraceEmori.

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Sitios web

Asociación de Profesionales enControl de Infecciones y Epidemiología(APICporsusiglaeninglés).www.apic.orgCentrosparaelControlyPrevencióndeEnfermedades,deEstadosUnidos(CDCporsusiglaeninglés)www.cdc.govInstitutoparaelMejoramientodelaAtenciónenSalud,EstadosUnidos(IHIporsusiglaeninglés)www.ihi.orgAgenciaNacionalparalaSeguridaddelPaciente,ReinoUnido(NPSAporsusiglaeningléwww.npsa.nhs.ukSociedadparalaepidemiologíadelaatenciónensalud,EstadosUnidos(SHEAporsusiglaeninglés)www.shea-online.orgOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS) www.who.intEstadísticashttp://easycalculation.com/statistics/standard-deviation.php

Recursos en internet

Cursode autocapacitaciónde losCentrospara elControl yPrevencióndeEnfermedades,EstadosUnidos:PrinciplesofEpidemiologyinPublicHealthPractice,ThirdEdition (Principiosdeepidemiologíaenprácticasdesaludpública,terceraedición).

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Estecurso introductoriodeautocapacitaciónseencuentradisponibleenlínea.Suprogramaentregaunaintroducciónalaepidemiologíaaplicadaybioestadísticasyconstadeseismódulos:Introducciónalaepidemiología,Resumen de información, Medidas de riesgo, Difusión de informacióndesaludpública,VigilanciaensaludpúblicaeInvestigacióndeunbrote.Esta instancia ofrece créditos de capacitación continua para médicos,enfermero(a)s, veterinarios, farmacéuticos, educadores de saludpúblicacertificadosyotrosprofesionales.

Ellibrodetexto(eninglés)seencuentradisponiblegratuitamenteen:http://www.cdc.gov/training/products/ss1000/ss1000-ol.pdf y el cursodeautocapacitación(SS1000, tambiénen inglés)seencuentradisponiblegratuitamente en: http://www2a.cdc.gov/tceonline/registration/detailpage.asp?res_id=1394.[Últimoacceso:8dejulio,2011]

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