Capitulo 33

I. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Las sustancias sobre las que versa este capítulo se ca-racterizan por presentar propiedades reforzadoras: soncapaces de generar dependencia y ser objeto de abuso,conceptos cuyo significado se explica a continuación. Lassustancias reforzadoras constituyen un conjunto muy he-terogéneo en el que se incluyen desde compuestos cuyoconsumo forma parte de nuestros hábitos alimentarios,como el alcohol, hasta medicamentos comercializadospor su interés terapéutico, como algunos tranquilizanteso analgésicos, sin dejar de lado productos sin interés mé-dico reconocido y cuya manufactura y distribución puedeser legal, como la nicotina, o ilegal, como la dietilamidadel ácido lisérgico o LSD.

1. Abuso de drogas y farmacodependencia

El término «droga» suele utilizarse para designar es-tas sustancias; este término es de carácter popular y, a pe-sar de su gran difusión y empleo, es un tanto ambiguo, yaque en su uso habitual tiene dos sentidos no equipara-bles: por una parte, droga es lo que coloca o emborracha,lo que lleva a modificar la percepción consciente; por otraparte, droga es lo que engancha, lo que vuelve adicto, de-pendiente, aquello de lo que no es fácil prescindir. Haysustancias que «enganchan» y «colocan», como la he-roína y la cocaína; hay otras que «colocan», pero que no«enganchan» (o apenas lo hacen), como algunos aluci-nógenos; por último, hay sustancias que «enganchan»,pero que no «colocan», como la nicotina. Estas últimassustancias encuentran una enorme resistencia ambientaly cultural en el momento de ser calificadas como drogas;en cualquier caso, está fuera de toda duda su potencial degenerar dependencia.

La expresión «abuso de drogas» suele utilizarse tam-bién con dos significados, por lo menos. Por una parte, laAsociación Psiquiátrica Norteamericana en su manualDSM-IV define el abuso como un patrón de consumo desustancias que no llega a reunir los criterios de depen-dencia y que se manifiesta por consecuencias adversas sig-nificativas y recurrentes relacionadas con el consumo re-petido de sustancias: sería un diagnóstico menos graveque el de dependencia. Por otra parte, «abuso de drogas»

33Farmacodependencias

J. Camí y F. J. Ayesta

se utiliza también como juicio de valor para referirse a laingestión de drogas en cantidades y circunstancias que sedesvían de las pautas sociales o médicas de una determi-nada cultura. El término incluye desaprobación social yno es descriptivo de una forma particular de consumo.Existen diferencias transculturales en lo que se consideraabuso de drogas. En nuestra cultura, por ejemplo, la in-toxicación etílica moderada en reuniones lúdicas no tie-ne el mismo rechazo que en la cultura musulmana y lomismo, pero a la inversa, ocurre con la embriaguez porel consumo de hachís. Que haya abuso de drogas no im-plica que se establezca o se haya establecido una conductade dependencia.

También existe el concepto de «uso no médico»; se utiliza, sobretodo, cuando se aplica al «abuso de drogas» el primero de los sentidosreferidos. Hace referencia al consumo ocasional o circunstancial de dro-gas con finalidades instrumentales de carácter no terapéutico. Al noexistir un acuerdo unánime acerca de lo que es un consumo terapéu-tico, este término es objeto de muchas confusiones y controversias. En-tre las pautas de uso no médico se incluyen desde el uso de medica-mentos para indicaciones no reconocidas, como sería la preparación deun examen, hasta el consumo circunstancial de fármacos con fines deautoexperimentación, pasando por el consumo ritual de drogas en elmarco de determinadas liturgias. Es un término que a menudo tieneconnotaciones negativas. Por si se leen textos en inglés sobre este tema,conviene recordar que el término drug no es tan restrictivo como el cas-tellano «droga»: además de hacer referencia a lo que suele entendersepor «drogas», sirve también para designar todo tipo de fármacos o me-dicamentos.

La farmacodependencia, dependencia de drogas o sim-plemente dependencia es un trastorno conductual en elcual, como resultado de los efectos biológicos de una de-terminada sustancia, una persona tiene disminuido elcontrol sobre el consumo de esta sustancia. Los efectosbiológicos aislados no son suficientes para generar de-pendencia ya que en su establecimiento intervienen tam-bién las características de la persona y del entorno en quese realiza el consumo. Lo característico de toda depen-dencia es la existencia de una compulsión (sensación sub-jetiva relativamente objetivable) a seguir tomando la sus-tancia de forma periódica o continuada. A medida que seinstaura la dependencia, el consumo pasa a ser regular yel individuo fracasa reiteradamente en el intento de ce-sar o reducir el consumo; la conducta de autoadministra-ción prosigue a pesar de la aparición de efectos adversos

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566 Farmacología humana

y de la disminución de los efectos placenteros, que lapersona quizá perseguía experimentar en las primerasetapas.

La dependencia es un fenómeno que se presenta conenorme variabilidad interindividual: muchas personasson capaces de consumir sustancias adictivas con mode-ración o de forma ocasional o social, mientras que otras,en cambio, tras un período breve o largo de consumo seconvierten en consumidores compulsivos de una o variasde ellas con una enorme dificultad para abandonar su con-sumo.

Asimismo, la intensidad de la necesidad o compulsiónpor consumir varía entre las diversas personas y tambiénvaría a lo largo de la historia personal de cada consumi-dor. Una dependencia no es un fenómeno de todo o nada,sino que es un síndrome que presenta diversos grados.Por ello, no siempre es fácil delimitar la frontera entreun consumo periódico, regular o frecuente y una depen-dencia.

La dependencia no es el único problema que puedenocasionar las sustancias adictivas y, en ocasiones, ni si-quiera es el más importante. Así, por ejemplo, en el casodel alcohol en nuestra sociedad, muchos de los proble-mas graves a los que da lugar —como accidentes de trá-fico o prácticas sexuales de riesgo— se derivan del meroconsumo y no se presentan exclusiva ni mayoritariamenteen personas que han desarrollado un síndrome de de-pendencia alcohólica.

Las sustancias capaces de producir farmacodependen-cia son muy diversas y las características de las depen-dencias que originan también pueden serlo. Las distintasdependencias tienen muchas características en común,como son los circuitos neuronales y los mecanismos im-plicados; sin embargo, cada una de ellas presenta tambiéncaracterísticas propias: las pautas de consumo pueden serdistintas, los síntomas de intoxicación y abstinencia tam-bién son diferentes; asimismo, las dependencias difierenen la reducción del círculo de intereses vitales y en la com-patibilidad con el cumplimiento de las obligaciones ha-bituales.

En España, el alcohol y el tabaco constituyen las sus-tancias adictivas que ocasionan mayores problemas sani-tarios. La cafeína es consumida de forma regular por lamayoría de personas adultas si bien ello no se traduce enmayores consecuencias sanitarias. Le sigue en proporciónel consumo no médico de fármacos hipnosedantes y des-pués el de las sustancias ilegales. Entre éstas, el consumode hachís y el de las denominadas «drogas de diseño» esel que prevalece, aunque no comporta los problemas sa-nitarios y sociales que se derivan del consumo, mucho másminoritario, de otras sustancias ilegales, como la heroínao la cocaína.

En algunas dependencias suele desarrollarse una adaptación bioló-gica que se manifiesta con un síndrome de abstinencia o de retirada alcesar el consumo; este fenómeno es conocido con el equívoco nombrede dependencia física y no es condición necesaria ni suficiente para eldesarrollo de farmacodependencia. Así, hay sustancias no adictivas

—como los b-bloqueantes, nitritos o corticoides— que producen un sín-drome de retirada; del mismo modo, tal y como ocurre en algunos en-fermos crónicos o quirúrgicos, o en recién nacidos de madres depen-dientes, puede existir un síndrome de abstinencia que no se acompañade la conducta de búsqueda característica de toda dependencia. No obs-tante, la existencia de un síndrome de abstinencia puede ser un factorque refuerce la intensidad del proceso adictivo (v. I, 3).

Los términos adicción y habituación están «oficialmente» en desuso:habituación señalaba algo de menor gravedad (con menor desaproba-ción social) frente a la «incontestable» adicción. Hace varias décadas,los expertos de la OMS aconsejaron la sustitución de estos términos porel concepto único de dependencia, que haría referencia a un único com-portamiento que se presentaría en distintos grados y con diversas fiso-nomías. A pesar de las recomendaciones oficiales, el término «adicción»(y «adicto») está tan arraigado que se utiliza de forma equivalente al dedependencia, aunque sus connotaciones suelen ser más negativas.

Abuso de sustancias que no producen dependencia. Además de loscompuestos químicos que se tratan a continuación, existe un gran nú-mero de sustancias medicinales (hierbas, remedios populares y fárma-cos registrados) que, aunque no dan lugar a dependencia, pueden serconsumidas de manera regular y sistemática, y/o a grandes dosis. Losfármacos que más frecuentemente originan este tipo de consumo sonlaxantes, analgésicos menores (paracetamol o aspirina), antidepresivos,vitaminas, antiácidos, hormonas esteroideas y diuréticos. En ocasioneshubo una indicación terapéutica inicial y la facilidad de adquisición fa-voreció posteriormente el desarrollo de un consumo desproporcionado.El consumo persistente e injustificado de estas sustancias da lugar a gas-tos y a contactos con dispositivos asistenciales innecesarios, y frecuen-temente ocasiona también lesiones somáticas. Incluso si existen com-plicaciones, a los intentos de disuadir o impedir el consumo de estassustancias suele oponerse una gran resistencia. A pesar de la evidentepredisposición a consumir las sustancias, en estos casos no se presentansíntomas de dependencia ni de abstinencia, como suele ocurrir con lassustancias psicotropas que se mencionan en este capítulo.

2. Circuitos cerebrales de recompensa

Puestos en las condiciones experimentales adecuadas,los animales tienden a administrarse las mismas sustan-cias que, con fines no médicos, nos administramos losseres humanos: opioides, cocaína, anfetaminas, «drogassintéticas», nicotina, etanol, barbitúricos, disolventes or-gánicos, cafeína, anestésicos, etc. Con algunas excepcio-nes, cuando a los animales se les proporciona un accesocontinuo a estas sustancias, sus patrones de autoadmi-nistración son extremadamente similares a los de las per-sonas consumidoras. Esto sugiere que no es imprescindi-ble la existencia de psicopatología previa para el consumoinicial o continuado de estas sustancias, presentando ellasmismas una notable capacidad de perpetuar su adminis-tración.

En la actualidad se piensa que, a lo largo de la escala evolutiva, elcerebro ha desarrollado una serie de mecanismos necesarios para la su-pervivencia del individuo o de la especie: son los circuitos cerebrales depremio o de recompensa. Estos circuitos refuerzan las conductas útilesy extinguen las dañinas, y son activados por un conjunto de impulsosrelacionados con el placer y el dolor, la satisfacción emocional y sexual,el hambre, la sed y la saciedad. Por razones aún no bien entendidas, laactivación de estos circuitos produce una compulsión poderosa a man-tener este estado de estimulación o de poderosa satisfacción. Con losreforzadores naturales, las propias conductas ejercen una influencia in-hibidora protectora, existiendo un límite superior de autoaplicación.Probablemente, esto se debe a la adaptación de los mecanismos res-ponsables de la transducción sensorial y de la propagación de impulsos

33. Farmacodependencias 567

nerviosos. Así, por ejemplo, la sensación de plenitud gástrica limita elplacer de comer o tras la consecución de un orgasmo existe un períodode refractariedad.

Se supone que las sustancias adictivas actúan en estos sistemas derecompensa sustituyendo a los neurotransmisores naturales, produ-ciendo así un estado de intensa satisfacción. Al activar directamente losmecanismos centrales de reforzamiento, los fármacos al parecer eludenlos mecanismos protectores de la vía de entrada, pudiendo saturar losreceptores o los sistemas de transducción en un grado difícilmente al-canzable por los reforzadores naturales. Dependiendo del tipo de sus-tancia utilizada, la intensidad de esta estimulación puede llegar a des-plazar el interés por los placeres biológicos, ya que la estimulaciónprovocada por éstos, o bien no alcanza ya el umbral de excitación, quepuede estar elevado, o bien no puede ser transmitida por las vías habi-tuales, que se encuentran adaptadas para contrarrestar la saturación.En realidad, podría decirse que no es que las sustancias sean adictivas(que lo son), sino que nosotros respondemos de esa manera a determi-nadas sustancias: nuestras estructuras cerebrales están hechas de talmodo que, al ser estimuladas, tendemos a reaccionar así.

Los efectos reforzadores, es decir, los responsables dela adictividad de gran parte de las sustancias adictivas es-tán relacionados con sistemas dopaminérgicos que se ori-ginan en el área tegmental ventral y se conectan con elnúcleo accumbens y, directa o indirectamente, con la cor-teza límbica, el pálido ventral y la corteza prefrontal, cons-tituyendo el haz prosencefálico medial (fig. 33-1). Nin-guna clase de sustancias actúa exclusivamente en estesistema mesocórtico-límbico; diferentes grupos farmaco-lógicos activan el sistema dopaminérgico por distintosmecanismos. Además, también se requiere el concur-so de otros sistemas de neurotransmisión, como los

Núcleo

accumbens

Caudado-putamen

Cortezafrontal

Hipocamp

TDM

TO

CA

PV

Amígdala

Núcleoarqueado

HL

Fig. 33-1. Circuitos cerebrales de recompensa. El sistema dopamdiscontinuas indican aferencias límbicas que confluyen en el núclede este núcleo se señalan con líneas continuas. El sistema opioidefalinérgico de proyección corta (representadas sobre fondo negro)yección larga que va del núcleo arqueado a la sustancia gris periaGABA, el cual se encuentra profusamente disperso por estructuraterior; GPA: sustancia gris periacueductal; HL: hipotálamo later

TDM: tálamo dorsomedial

GABAérgicos, serotonérgicos y opioides, cada uno de loscuales parece que desempeña un papel diferente en lasacciones de cada sustancia. A pesar de conocerse algunosmediadores y circuitos neuronales implicados, los proce-sos de reforzamiento, su fisiología y regulación no se co-nocen aún con detalle.

En la base de toda farmacodependencia coincidensiempre tres constantes:

a) La existencia de un producto psicoactivo cuyosefectos son considerados merecedores de ser reexperi-mentados. Una sustancia es psicoactiva si altera algunafunción del SNC, si produce cambios perceptibles en elhumor, en la cognición o en la conducta; no es necesarioque altere la conciencia o que coloque. Si bien todas lassustancias adictivas son psicoactivas, lo contrario no escierto; para actuar como reforzadores que motiven la con-ducta de búsqueda deben activar, además, los circuitosde recompensa.

b) La instauración de un condicionamiento de tipooperante en que el fármaco actúa como elemento refor-zador: la conducta de autoadministración queda condi-cionada por sus consecuencias, es decir, sus efectos, ten-diendo a perpetuarse. Con el tiempo, la conducta vavolviéndose menos voluntaria, con lo que disminuye —oincluso desaparece— el control existente sobre ella.

c) La existencia de diversos estímulos que se pre-sentan simultáneamente a la administración de la sus-

o

GPA

Áreategmental

ventral

SN LC

Cerebelo

inérgico mesotelencefálico está representado en gris. Las líneaso accumbens y modulan su actividad. Las eferencias importantes endógeno está representado por las neuronas del sistema ence-, de localización muy variada, y un sistema endorfinérgico de pro-cueductal. En la figura no se encuentra representado el sistemas corticales y subcorticales. (De Flórez, 1996.) CA: comisura an-

al; LC: locus coeruleus; PV: pálido ventral; SN: sustancia negra; ; TO: tubérculo olfatorio.


tancia y que pueden quedar asociados a ella o a sus efec-tos. Estos estímulos pueden ser internos (sentimientos detristeza o estrés) o externos (encontrarse con algunos ami-gos, un olor característico o una esquina concreta) y, desuyo, nada tienen que ver con las propiedades farmaco-lógicas de la sustancia. Asociar estímulos internos conconsumos reduce notablemente los mecanismos de adap-tación o de confrontación con la realidad. Al quedar re-petidamente asociados los efectos con las circunstanciasy las condiciones de preparación y consumo, estos estí-mulos asociados desempeñan un importante papel en lasrecaídas. Por ello, en el tratamiento de una dependen-cia es importante conseguir la extinción de estas asocia-ciones.

Un claro ejemplo de esta asociación se observa con la nicotina: losestímulos ambientales, la conducta de fumar y el reforzamiento de lanicotina ocurren juntos muchas veces al día, quedando estos elementosfuertemente asociados. El sabor, olor y vista de un cigarrillo, o el de unanuncio, los estímulos generalmente presentes al fumar (amigos quefuman, una llamada de teléfono, una bebida alcohólica o una taza decafé) y el ritual de obtener, manejar, encender y fumar el cigarrillo sevuelven estímulos que señalizan el fumar y que, por sí mismos, puedenser altamente agradables para el fumador. De la misma manera, cuandose intenta dejar de fumar, la existencia de estos estímulos aumenta lasprobabilidades de recaída ya que señalan el fumar y, en algunas perso-nas, precipitan deseos intensos y urgentes (cravings) por fumar.

El proceso de reforzamiento a veces es interpretado como un pro-ceso de incitación predominante, situación por la que un estímulo ordi-nario o neutro (cualquiera de las circunstancias o sensaciones asocia-das al consumo) pasa a ser un estímulo prominente o sobresaliente.Según esto, lo que llevaría al consumo compulsivo sería fundamental-mente la sensibilización que, ante determinados estímulos, el organismoha desarrollado; más que por la búsqueda de efectos placenteros oeuforizantes, la compulsividad estaría determinada por el valor adqui-rido de diversos estímulos (internos o externos) que, al producirse, ten-derían a desencadenar las reacciones que conducen a la consumaciónde la conducta incentivada.

3. Potencial de reforzamiento

En los modelos experimentales se ha observado queel hecho de que un animal concreto se autoadministreuna sustancia o no depende, además de la sustancia ensí, de diversos factores entre los que se encuentran la víade administración, la dosis, la cantidad de esfuerzo quese requiere para obtener una dosis, la relación temporalentre este esfuerzo y el efecto, la presencia de otros com-puestos y la historia previa de exposición del animal aaquélla o a otras sustancias adictivas; es decir, la adicti-vidad de una sustancia varía según múltiples circuns-tancias.

Al conjunto de características que determinan la pro-babilidad de que, en unas determinadas circunstancias,una sustancia sea autoadministrada se le denomina po-tencial de reforzamiento. No es una propiedad absolutade la sustancia: refleja el exceso de características refor-zadoras frente al de aversivas existente en un individuoconcreto y en una situación determinada. Así, una sus-tancia puede tener mayor poder reforzador en una per-sona con un problema de depresión o de ansiedad, que

puede ser subclínico o no estar diagnosticado; de la mismamanera, una sustancia puede ser más reforzadora al serconsumida con un grupo de amigos o, por el contrario, alser consumida en soledad.

Los términos potencial de reforzamiento, potencial deabuso o adictividad son prácticamente equivalentes. Haypoderosos reforzadores, como es el caso de la cocaína,por los que un individuo, en una gran variedad de cir-cunstancias, realiza grandes esfuerzos para intentar ad-ministrárselos. Por el contrario, existen reforzadores dé-biles, como la cafeína, que sólo son autoadministradosen determinados casos y siempre que ello no requiera ungran esfuerzo.

Las sustancias con un alto poder reforzador son muy adictivas. Enel lenguaje habitual, «ser muy adictivo» tiene un doble significado. Poruna parte, una sustancia es muy adictiva si muchas personas que entranen contacto con ella quedan enganchadas; por otra parte, se dice queuna sustancia es muy adictiva si quienes se convierten en dependientesde ella, sean muchos o pocos, quedan muy enganchados. Las sustanciascon alto poder reforzador, como la nicotina, la cocaína o la heroína, sonmuy adictivas en ambos sentidos; en cambio, otras sustancias, como eletanol, la Cannabis o el éxtasis son poco adictivas en el primer sentido,pero lo son en el segundo. Así, por ejemplo, la mayor parte de las per-sonas pueden consumir bebidas alcohólicas con mayor o menor regu-laridad, más o menos intensamente, incluso emborrachándose en oca-siones, sin convertirse en dependientes del alcohol; sin embargo, paraquien es alcohólico es difícil eliminar o reducir su consumo: es inútil—y absurdo— decirle que el alcohol es poco adictivo.

Conceptualmente, suele distinguirse entre reforzamiento positivo ynegativo: el positivo ocasiona placer o euforia en un estado de ánimonormal; el negativo alivia una situación de malestar, estrés o disforia,devolviendo —o acercando— al individuo a un estado de ánimo nor-mal. Un tipo especialmente importante de reforzamiento negativo es elalivio de la sintomatología de abstinencia. Ambos tipos de reforza-miento, que en la práctica no siempre son fáciles de diferenciar, con-tribuyen a la génesis y al mantenimiento de una dependencia; el papelde cada uno es variable según el tipo de dependencia y las circunstan-cias personales del consumidor.

El potencial de reforzamiento de una sustancia de-pende fundamentalmente de sus propiedades farmaco-dinámicas: de los receptores que activa, de los circuitosneuroquímicos con los que interactúa y, en definitiva, delos efectos que produce. Los miembros de las diversas fa-milias de fármacos comparten cualitativamente sus pro-piedades reforzadoras; así, por ejemplo, todos los ago-nistas opioides µ o todos los barbitúricos pueden llegar aproducir dependencia. No obstante, el potencial de re-forzamiento de una sustancia también depende —y deforma muy importante— de sus características farmaco-cinéticas. Cuanto más rápidamente se produzcan los efec-tos, tanto mayor será el poder reforzador de una sustan-cia. Por ello, los compuestos muy liposolubles, como laheroína o la nicotina, tienen mayor potencial de abuso.De manera similar, el potencial de reforzamiento es ma-yor cuando la sustancia se administra por aquellas víasque permiten un rápido inicio de los efectos, como la pul-monar (7-8 seg) y la intravenosa (12-15 seg). La vía oral,por su lentitud de absorción y por fenómenos de primerpaso, tiene menor potencial de reforzamiento.


La manera en que el organismo responde frente a losefectos de una sustancia condiciona o influye en las ac-ciones reforzadoras de ésta. En este apartado se incluyendos fenómenos farmacológicos: el desarrollo de toleran-cia y la aparición de un síndrome de abstinencia al cesaro disminuir el consumo. La presencia de estos dos fenó-menos no se considera imprescindible para la existenciade farmacodependencia.

El establecimiento de dependencia suele comportar unestado de adaptación psicofisiológica del organismo queda lugar a la aparición de una sintomatología adversacuando se reduce o cesa el consumo de la sustancia. Estareacción adversa es el síndrome de abstinencia y, gene-ralmente, consiste en la aparición de unos signos o sínto-mas de carácter opuesto o rebote a las acciones farma-cológicas de la sustancia; por ello, los signos y los síntomasde la abstinencia varían según qué sustancia se haya con-sumido. Hay grupos de sustancias cuya sintomatologíaabstinencial presenta muchas semejanzas y en los que laadministración de una elimina el síndrome de abstinen-cia de otra, fenómeno que se conoce como dependenciacruzada; es lo que ocurre entre barbitúricos, benzodia-zepinas y alcohol. Independientemente de las caracterís-ticas de la sintomatología, la intensidad y el curso tem-poral del síndrome de abstinencia dependen de otrasvariables, como la frecuencia, cantidad y antigüedad enel consumo, así como de las propiedades farmacocinéti-cas de la sustancia. Así, un compuesto que desaparece delcerebro o que se excreta del organismo rápidamente, darálugar a una abstinencia de rápida aparición, gran intensi-dad y duración breve, caso típico de la nicotina o de la he-roína. En cambio, una sustancia con tendencia a la acu-mulación ocasionará un síndrome de abstinencia demenor intensidad, de aparición más lenta, pero tambiénde más larga duración; éste sería el caso de la metadonao del diazepam. La abstinencia más florida y de apariciónmás rápida es aquella provocada por la administración deantagonistas farmacológicos específicos; es lo que ocurrecuando a un dependiente de opioides se le administra na-loxona.

Se entiende por tolerancia la disminución progresivade los efectos de una sustancia a medida que se consumede forma reiterada o, en otras palabras, la necesidad deir aumentando progresivamente la dosis con el fin de al-canzar los efectos iniciales. La tolerancia es una mani-festación de la capacidad de adaptación del organismo ala existencia continuada de un compuesto extraño. No seproduce tolerancia a todas las sustancias por igual ni tansiquiera a todos los efectos de una misma sustancia; así,por ejemplo, aunque los consumidores de heroína pier-den con cierta rapidez los efectos euforizantes y placen-teros que experimentan durante los primeros meses, nose desarrolla tolerancia con la misma celeridad a otrosefectos, como la miosis o el estreñimiento. Además, haygrupos farmacológicos que presentan tolerancia cruzadaentre sí; es lo que ocurre cuando para conseguir los mis-mos efectos que en los abstemios, en los alcohólicos se

necesitan dosis mayores de tranquilizantes. Otra parti-cularidad especialmente relevante del desarrollo de tole-rancia es su reversibilidad, es decir, cuando se abando-na el consumo, se recupera gradualmente la sensibilidadinicial.

4. Factores de riesgo de las farmacodependen-cias

Una farmacodependencia es un trastorno pluricausal:en su génesis y mantenimiento intervienen numerosas va-riables. Éstas no son propiamente catalogables como etio-lógicas o causales, por lo que es preferible hablar defactores de riesgo, que son aquellas características per-sonales o circunstancias ambientales que se asocian conuna frecuencia mayor de lo normal con el desarrollo y elmantenimiento de una dependencia. Son muchos los fac-tores que condicionan quién experimentará con una de-terminada sustancia, quién continuará con un uso espo-rádico o quién progresará a formas de consumo másintensivas o compulsivas.

Experimentar con una sustancia con propiedades re-forzadoras es ya por sí mismo un factor de riesgo. En lí-neas generales, la experimentación depende de la acep-tación social, de la disponibilidad, de la actitud y consumode la familia y del grupo de amigos, de la percepción deriesgos asociados al hecho de probar, de la tendencia delindividuo a buscar nuevas sensaciones y de su actitudfrente a las normas sociales.

Entre los factores de riesgo más críticos para el desa-rrollo de dependencia de una sustancia se encuentran elconsumo de la propia sustancia adictiva en la familia y laedad del primer consumo. Otros factores de riesgo im-portantes son la existencia de una familia disfuncional(aquella en que, por ejemplo, existe muy poca comuni-cación, gran autoritarismo o abuso físico o sexual), el con-sumo en el grupo de amigos y el aprendizaje previo consustancias toleradas socialmente.

La vulnerabilidad a una dependencia también está re-lacionada con algunas características del individuo, comola edad, el sexo y la existencia de alteraciones psicológi-cas. La adolescencia es una edad de riesgo para muchasdependencias; se piensa que esto se debe a la propia ines-tabilidad emocional de esta etapa vital y a la influenciaque puede ejercer el grupo de amigos, sobre todo en per-sonas con problemas de autoestima, frecuentes tambiénen esta etapa. Todas las dependencias de sustancias ile-gales son más frecuentes en varones.

Existe una asociación estadística entre enfermedad psiquiátrica yfarmacodependencias: cualquier dependencia es más frecuente en per-sonas con problemas psiquiátricos; a la par, diversos trastornos psi-quiátricos son más frecuentes en personas dependientes. En ocasiones,la dependencia puede ser consecuencia de un intento de aliviar una de-terminada sintomatología previa; más frecuentemente, la enfermedadpsiquiátrica es consecuencia del consumo regular de la sustancia adic-tiva; en otros casos, es difícil establecer una relación causal entre am-bos procesos.


En algunos casos se ha identificado la existencia de factores heredi-tarios. De hecho, no parece lógico asumir que el poder reforzador deuna sustancia deba ser el mismo en todas las personas: al igual que va-ría según las circunstancias personales (ansiedad, estrés, aburrimiento,etc.), puede variar según las características personales. La existencia defactores hereditarios no implica que una dependencia sea un trastornohereditario; este hecho se interpreta en el sentido de que diversos ras-gos heredables, como la impulsividad, predisposición a la depresión, ra-pidez de metabolismo hepático, etc., son, o pueden ser, factores de riesgo—o de protección— frente a una determinada dependencia. La identi-ficación de factores predisponentes hereditarios (a los que se les sueleatribuir el 30 % de la influencia) no implica ausencia de riesgo en per-sonas aparentemente menos vulnerables: en última instancia, las pro-piedades de la sustancia y diversos factores socioculturales constituyenel factor predominante en el establecimiento de la conducta de farma-codependencia.

Aunque una dependencia es un trastorno con un claro componentebiológico, sobre todo una vez que está establecida, esto no implica quela influencia de los factores no biológicos o no farmacológicos sea pe-queña o desdeñable. Así, por ejemplo, el hecho de que en el pasado lasmujeres fumaran menos se debe indiscutiblemente a condicionamien-tos socioculturales.

5. Tratamiento: objetivos generales

Una dependencia es un trastorno conductual crónico.Para su tratamiento se requiere modificar la conducta;más que controlar el consumo directamente, se requieredotar a la persona de una capacidad de control suficientesobre las situaciones y las decisiones que, consciente o au-tomáticamente, le conducen al consumo. Este procesono se consigue en días ni en semanas; requiere muchotiempo, incluso años. En el proceso de tratamiento es nor-mal que haya recaídas. Se denomina recaída —relapse—a la vuelta al grado de consumo previo; por contrapo-sición, caída —slip— indica un consumo esporádico enuna persona por lo demás abstinente. Aunque hay quienabandona al primer intento, lo más frecuente es que laabstinencia se alcance tras varios intentos frustrados. Porello, la recaída no debe ser vista como un fracaso del pro-ceso terapéutico, sino como una etapa en el proceso deabandono de una sustancia.

Para abandonar una dependencia, la primera premisaes que la persona dependiente considere necesario dejarde serlo. Es prácticamente imposible recuperar a un de-pendiente en contra de su voluntad. Dado que en algu-nas dependencias la capacidad volitiva y de decisión es-tán sensiblemente disminuidas, no parece lógico exigir alcomienzo del tratamiento una gran motivación.

Ante una solicitud de tratamiento se realiza una valo-ración de la problemática personal, familiar y social. Trasello, de acuerdo con el paciente, se establece un plan te-rapéutico individualizado. El objetivo ideal de este plansería la abstinencia completa; sin embargo, algunos pa-cientes pueden encontrar este objetivo inasequible acorto plazo; por ello, puede ser conveniente plantearlocomo objetivo a largo plazo, pudiéndose plantear entretanto una terapéutica de mantenimiento. De manera si-milar, la amenaza de enfermedades mortales en personasno dispuestas a asumir programas libres de drogas o de

mantenimiento puede hacer conveniente ofrecerles pro-gramas de menor exigencia, como los de reducción deriesgos (p. ej., distribución o intercambio de jeringuillas),con el fin de que, cuando quieran o estén en condicionesde dejar de consumir, mantengan unas expectativas devida razonables.

Todo abandono de una dependencia implica un cam-bio comportamental, por lo que en la base del tratamientoes necesario algún tipo de psicoterapia o terapia conduc-tual. Además, la psicoterapia suele ser ineficaz para ma-nejar las complicaciones fisiológicas derivadas de la sus-tancia de la que se es dependiente, objetivo que se logramás adecuadamente con el empleo de diversos fármacos.

En general, los objetivos de la psicoterapia pueden re-sumirse en ayudar a los pacientes a: a) darse cuenta de losestímulos o conductas que mantienen su consumo; b) ad-quirir estrategias que les permitan dejar de consumir, yc) aprender nuevas competencias conductuales que lespermitan enfrentarse a los problemas futuros, evitandoasí las recaídas. Hay quien consigue esto por sí mismo, sinayuda externa; otros lo consiguen con el apoyo, informalo no, de algún grupo; los mejores resultados se consiguencon la ayuda de profesionales, en colaboración o no congrupos de autoayuda.

Con las sustancias que producen un síndrome de abs-tinencia grave o molesto, el primer paso del tratamientosuele ser la realización de una desintoxicación. Se deno-mina desintoxicación al proceso por el que se consigueque el paciente deje de consumir la sustancia objeto desu dependencia y permanezca sin experimentar un sus-tancial síndrome de abstinencia. Éste es solamente un pri-mer paso y su importancia, aunque no despreciable, esrelativa para el tratamiento de una adicción.

La población general, e incluso algunos medios profesionales, con-cede una gran importancia al tratamiento del mono, el síndrome de abs-tinencia; existe la tendencia a considerar que el problema de la depen-dencia está prácticamente solventado una vez pasado el síndrome deabstinencia. Esto es erróneo: un período prolongado de abstinencia noimplica que se haya dejado de ser dependiente; los deseos intensos deconsumir, aunque van disminuyendo, pueden persistir meses o años, ya lo largo de este tiempo un nuevo consumo puede dar lugar a una nuevarecaída. Es frecuente encontrar a personas que, para celebrar que lle-vaban un año sin fumar, y probablemente para demostrarse que ya es-taban desenganchados del tabaco, fuman un cigarrillo y se encuentranal día siguiente habiendo recaído y consumiendo de nuevo una cajeti-lla diaria.

En el tratamiento de una dependencia, el proceso másimportante es el de la deshabituación, que es largo y com-plejo; en él se pretende que el paciente efectúe un apren-dizaje de estrategias que le permitan enfrentarse, con pro-babilidad de éxito, a los factores internos y externos quenormalmente tenderían a precipitar un nuevo consumo.Con las sustancias más marginalizadas, este procesopuede realizarse mediante un alejamiento temporal delmedio (comunidades terapéuticas, granjas, etc.); en cual-quier caso, la eficacia del tratamiento ha de medirse ocomprobarse tras la vuelta de la persona dependiente a


su medio, sea éste aquel del cual provenía originalmenteo uno nuevo.

Dependiendo de las circunstancias, los procesos dedesintoxicación y de deshabituación se realizan simul-tánea o consecutivamente. Con las personas depen-dientes de las sustancias más marginalizadas, a menudoserá preciso realizar también una labor de reinserciónsocial, es decir, una progresiva integración del individuoen el medio familiar y social que sea factible, reestruc-turando su conducta hasta hacerla compatible con unaforma de vida responsable y autónoma, sin dependen-cia de la droga.

El tratamiento de una dependencia se acompaña con una mejora dela salud, así como —según la sustancia consumida— de la situación men-tal, social y laboral. La mejor manera de prevenir las complicacionesclínicas derivadas de la patología adictiva es tratarla. Esto, aunque esobvio, suele omitirse. Por ejemplo, a la mayoría de los alcohólicos queingresan en un centro sanitario para ser tratados de alguna complica-ción derivada de su alcoholismo no se les ofrece la posibilidad de tra-tar su alcoholismo ni se les aconseja que lo hagan; muchas veces ni si-quiera se les aconseja reducir el consumo.

6. Clasificación

Las sustancias reforzadoras pueden clasificarse segúnmuy diversos puntos de vista: farmacológico, comporta-mental, clínico, social, epidemiológico o legal, entre otrasposibilidades. Toda clasificación tiene sus ventajas e in-convenientes. En el presente capítulo se ha utilizado uncriterio farmacológico que tiene en cuenta fundamental-mente su mecanismo de acción y sus efectos biológicospredominantes. En este sentido se ha distinguido entredepresores, psicoestimulantes, alucinógenos, dejandoaparte la nicotina.

II. DEPRESORES

El término «depresores del sistema nervioso central»suele aplicarse habitualmente al etanol y a los diversoshipnóticos-sedantes, es decir, a aquellas sustancias queactúan fundamentalmente potenciando la acción delGABA, que es el neurotransmisor inhibidor central másrelevante. En el presente epígrafe se engloba bajo estetérmino aquellos compuestos con propiedades refor-zadoras que, entre sus efectos farmacológicos promi-nentes, destaca la reducción de la actividad funcionalcerebral.

1. Opioides

1.1. Importancia y características de su consumo

El opio es una resina que se obtiene de los frutos de la adormidera(Papaver somniferum); la morfina, principal responsable de sus efec-tos, fue aislada por Sertürner en 1806. La utilización de la morfina in-yectable se generalizó en la guerra de secesión norteamericana y en laguerra franco-prusiana de finales de siglo, observándose las primeras

epidemias de consumo problemático (fue denominada «la enfermedaddel soldado»). Aunque anteriormente había existido disponibilidad deopio y morfina, no se habían observado las actuales pautas de consumocompulsivo. La heroína (diamorfina o diacetilmorfina) fue desarrolladaa partir de la morfina y comercializada en 1898 por Bayer. Al principiofue apreciada por su aparente capacidad de curar la adicción a la mor-fina; poco después se reconoció su adictividad y cesó su prescripción,aunque se continúa utilizando como medicamento en algunos países,como el Reino Unido.

Todos los agonistas opioides µ (v. cap. 25) presentanpropiedades reforzadoras. Por su gran liposolubilidad,éstas son mucho mayores en el caso de la heroína, queatraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica y unavez en el cerebro es desacetilada en morfina, que es laforma activa (fig. 33-2). No obstante, cuando la morfinay la heroína son administradas por vía subcutánea ni si-quiera los individuos experimentados son capaces de dis-tinguirlas.

La mayoría de los heroinómanos son politoxicómanos:consumen regularmente benzodiazepinas, más o menosregularmente Cannabis y, en ocasiones, cocaína. Los he-roinómanos utilizan habitualmente la vía intravenosa,aunque actualmente está cambiando la forma de con-sumo: disminuye su uso parenteral y se mantiene o au-menta su uso por vía nasal (esnifada) o fumada (chinos).

A finales de los setenta se produjo en España una epidemia de con-sumo de heroína que afectó a un segmento de la población caracterís-ticamente joven y que en la actualidad —fundamentalmente por los es-tragos causados por el SIDA— está en declive. Se ha estimado que aprincipios de los noventa existían unos 100.000 heroinómanos, en sumayor parte varones de 20 a 30 años. La actual tendencia al cambio enla vía de administración se debe en parte a la difusión del SIDA y enparte a que en algunos lugares ha disminuido el suministro de heroína

O

CH3IN

CH3COO OCOCH3

O

CH3IN

HO OCOCH3 O

CH3IN

HO OH

Heroína

6-Monoacetilmorfina Morfina

Conjugados

Fig. 33-2. Estructura química de la heroína (diacetilmorfina)y su metabolismo en los seres humanos. La heroína se trans-forma en 6-monoacetilmorfina y ésta, a su vez, en morfina. Losprincipales metabolitos en orina son la propia morfina y sus con-

jugados, sobre todo glucurónidos.


blanca, aumentando el de heroína marrón. Es posible que se asista anuevas epidemias, ya que el precio de la heroína puede descender yaque la oferta internacional sigue en aumento.

1.2. Efectos subjetivos y desarrollode dependencia

A menudo, las primeras experiencias con opioidespueden ser más bien desagradables, predominando lasnáuseas y los vómitos. Aun así, en parte por la presióndel grupo, algunos experimentan de nuevo, predomi-nando entonces, por rápido desarrollo de tolerancia a laacción emética, la sensación eufórica. La reiteraciónpuede conducir rápidamente a un consumo compulsivo.A diferencia de otras sustancias, la heroína rara vezcuenta con consumidores esporádicos o sociales.

La inyección intravenosa de heroína u otro opioideproduce una breve sensación placentera, descrita comosimilar a un orgasmo, que es seguida de un período máso menos prolongado de euforia. Con la administraciónrepetida se crea tolerancia a estos efectos, lo que obligaa aumentar la dosis para alcanzar los mismos efectos ini-ciales. Con el tiempo, los períodos entre las sucesivas ad-ministraciones cursan con una sintomatología de absti-nencia cada vez más intensa, por lo que la conducta deautoadministración se dirige también a paliar el malestarde la privación.

Además de los efectos eufóricos, se observa lenguajefarfullante, deterioro de la memoria y gran disminuciónde la atención al entorno. Los signos más característi-cos de la intoxicación grave son la miosis (midriasis si hayanoxia), la depresión respiratoria y la somnolencia o elcoma.

La tolerancia a los efectos opioides no se desarrolla de manera uni-

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Días

Inte

nsid

ad d

e ab

stin

enci

a

Naloxona

Morfina

Metadona

Fig. 33-3. Variaciones en el curso temporal de la abstinenciaespontánea según la semivida de diferentes agonistas µ (mor-fina frente a metadona). Se muestra también la simulación delcurso de la abstinencia precipitada por un antagonista como la

naloxona.

forme: es rápida para la acción emética y la euforia; apenas existe parael estreñimiento y algunos efectos hormonales, como la pérdida de li-bido en el varón y la amenorrea en la mujer. Aunque la dosis letal estámuy elevada en individuos tolerantes, algunos factores ambientalespueden disminuir el grado de tolerancia. Ésta se reduce al disminuir ocesar el consumo de opioides, por lo que es frecuente observar acci-dentes por sobredosificación tras un período de abstinencia voluntariao forzosa.

La mayor parte de las complicaciones del consumo cró-nico de opioides derivan de la utilización de la vía pa-renteral. Las principales complicaciones de esta vía sonel riesgo de sobredosis opioide, que es potencialmentemortal a causa del paro respiratorio, edema agudo de pul-món y coma, y los procesos infecciosos derivados de lasmalas condiciones higiénicas en las que se realiza la in-yección: hepatitis, endocarditis, abscesos, sepsis y sida.Esta última enfermedad es responsable de gran mortali-dad entre los usuarios de la vía parenteral. La prevalen-cia de seropositividad frente al VIH en heroinómanos esexcepcionalmente alta en España (60-70 %). El consumocrónico de heroína puede ocasionar, además, alteracio-nes de las funciones cognitivas y de la personalidad, asícomo sintomatología psiquiátrica asociada, en particularansiedad y depresión.

1.3. Sintomatología y tratamiento del síndromede abstinencia

Tras cesar o disminuir el consumo de opioides co-mienza a aparecer la sintomatología de abstinencia, cuyafase más aguda (el «mono») dura unas 2-3 semanas. Sussignos y síntomas en parte son opuestos a las accionesopioides y, en parte, derivan de una hiperactividad nor-adrenérgica central, especialmente de neuronas situadasen el locus coeruleus. Los primeros síntomas que se per-ciben son subjetivos (ansiedad, inquietud e irritabilidad)y se acompañan de dolores y calambres musculares.Existe un deseo intenso y urgente (craving) de consumiropioides. También se observa disforia, náuseas o vómi-tos, lagrimeo, rinorrea, midriasis, sudoración, diarrea,bostezos e insomnio, piloerección y fiebre. El cuadro seasemeja a un fuerte resfriado con insomnio y depresión.Aunque no representa un riesgo vital, en casos graves sepresentan alteraciones cardiocirculatorias e hidroelec-trolíticas. Dependiendo de la semivida del agonista em-pleado, existen diferencias en el curso temporal del sín-drome de abstinencia (fig. 33-3): con la heroína y lamorfina, los síntomas aparecen unas 8 horas después dela última dosis, alcanzan su máximo a las 36-72 horas yceden poco a poco en 5-10 días; con la metadona, la má-xima intensidad tarda en alcanzarse algunos días y puededurar varias semanas, no siendo la sintomatología tan in-tensa o florida. La administración de antagonistas opioi-des provoca un síndrome mucho más intenso y de apari-ción más rápida (síndrome de abstinencia precipitado).La administración de un agonista opioide en cualquierfase del síndrome revierte inmediatamente toda la sinto-


matología.Una vez transcurrido el síndrome de abstinencia, existe

una etapa (denominada de abstinencia retardada), quedura varios meses y en la que suele haber deseos inten-sos de consumir, ansiedad, insomnio, intolerancia al es-trés y sentimientos de baja autoestima. La administraciónde un agonista también suele revertir estos síntomas. Éstaes una etapa de gran vulnerabilidad a la recaída.

El recién nacido de madre heroinómana presenta un sín-drome de abstinencia que aparece el primer día de vida opocos días después si la madre toma metadona. Cursa conllanto incoercible y muy agudo, succión inoperante, tem-blores, hiperreflexia, estornudos y diarrea e hiperpnea consus consecuencias metabólicas. Se trata con tintura de opio(paregórico), reduciendo paulatinamente la dosis.

El tratamiento de la sintomatología del síndromede abstinencia se denomina desintoxicación; frecuen-temente es una etapa previa o la primera fase del tra-tamiento de la dependencia opioide, aunque en oca-siones —como en los programas de mantenimiento conagonistas— se realiza en una fase muy tardía del trata-miento de la dependencia. Hay gran cantidad de pau-tas de desintoxicación que no difieren notablemente ensu eficacia. Suelen utilizarse habitualmente agonistasopioides µ de semivida larga, como la metadona y eldextropropoxifeno, u otros opioides como el agonista-antagonista buprenorfina. En general, se sustituye lacantidad de heroína que el paciente toma en 24 horaspor la dosis equivalente del opioide que se piensa uti-lizar y se va reduciendo gradualmente la dosis diaria.La reducción diaria es variable: puede oscilar entreel 10 y el 75 %, pero lo más frecuente es entre el 25 yel 50 %. En personas en mantenimiento con metadonala desintoxicación debe ser más lenta.

Como parte de la sintomatología abstinencial se debea una hiperactividad noradrenérgica central, se puede uti-lizar la clonidina o algún otro análogo, como la lofexi-dina. Su empleo permite reducir el período de desintoxi-cación a unos pocos días, aunque puede comportar laaparición de efectos secundarios característicos, como hi-potensión ortostática, bradicardia, sequedad de boca ysedación. Como regla general, 10 mg de metadona equi-valen a 0,3 mg de clonidina.

Aunque las benzodiazepinas pueden paliar síntomasimportantes de la abstinencia, como son la tensión mus-cular, el insomnio y la ansiedad y, de hecho, los heroinó-manos las consumen en grandes cantidades, las benzo-diazepinas no son superiores a los fármacos antes citadospara el tratamiento de la desintoxicación.

Últimamente se están introduciendo en España pautas de desinto-xicación «ultrarrápidas», que en ocasiones se presentan engañosamentecomo «curaciones en un día de la adicción». Consisten básicamente enla inducción de abstinencia aguda mediante dosis elevadas de naloxonay posterior transferencia a una pauta de mantenimiento con naltrexona.La administración aguda de los antagonistas opioides en individuos de-pendientes debe realizarse necesariamente bajo anestesia con midazo-lam y requiere la administración concomitante de antieméticos. A ve-

ces, la pauta se combina con agonistas adrenérgicos. La eficacia de es-tas pautas de desintoxicación parece satisfactoria, pero el procedi-miento conlleva riesgos y requiere la tecnología propia de una unidadde cuidados intensivos. No existen datos acerca de su eficacia a largoplazo, es decir, de su utilidad en el tratamiento de la dependencia.

1.4. Tratamiento de la dependencia de opioides

El tratamiento de la dependencia de opioides es com-plejo, por su duración y por el apoyo multidisciplinarioque requiere. En algunos programas, como los progra-mas libres de drogas o los de mantenimiento con naltre-xona, se suele distinguir entre desintoxicación, deshabi-tuación y reinserción. En otros programas, no es tan fácildelimitar las fases.

Una vez que la persona dependiente ha pasado el sín-drome de abstinencia, espontáneamente o con medica-ción, se inicia la deshabituación, etapa larga que se dirigea mantener una abstinencia lo más prolongada posible ya dotar a la persona de los recursos que le permitan evi-tar las recaídas (v. I, 5). En esta fase, una elevada pro-porción de pacientes padece crisis de ansiedad u otra sin-tomatología psiquiátrica asociada, por lo que es frecuenteque, por prescripción facultativa, continúen tomando hip-nótico-sedantes durante períodos más o menos prolon-gados. Es una etapa en que el apoyo psicoterapéutico yla ayuda para la obtención de vías de reinserción socialse consideran imprescindibles.

En determinadas personas pueden ser muy útiles losprogramas de mantenimiento con el antagonista opioidenaltrexona. Una dosis oral diaria de 50 mg (o de 150 mgcada 2-3 días) antagoniza continuadamente los efectoseuforizantes y reforzadores de la heroína. Estos progra-mas pueden durar 6 meses o más y para evitar la precipi-tación de un síndrome de abstinencia requieren una faseprevia de desintoxicación. En esta fase es preferible lautilización de clonidina, ya que reduce el tiempo necesa-rio entre el abandono de la heroína o la metadona y elinicio de la administración de naltrexona.

Muchos heroinómanos son candidatos a programas demantenimiento con agonistas, que son los programas conque se consiguen los mejores resultados, si lo que se ana-liza es la interrupción o reducción del consumo de he-roína o las tasas de retención de los programas. En ge-neral, los programas de mantenimiento con agonistas sonmedios para conseguir la abstinencia a corto o medioplazo. No obstante, hay personas que, por su deterioropersonal o el de su entorno, pueden necesitar años de re-habilitación, lo que las hace candidatas a períodos demantenimiento indefinidos.

Estos programas no requieren desintoxicación previay están indicados especialmente en personas que han su-frido recaídas, en embarazadas y en personas con en-fermedad orgánica. En ellos se emplean agonistas opioi-des µ de larga semivida, que se administran por vía oral;el más utilizado es la metadona. La metadona produceuna estabilización, disminuye los deseos de consumir,


disminuye los efectos de la inyección de heroína ya queexiste tolerancia cruzada, permite el restablecimientode los ritmos neuroendocrinos, así como el desarrollode una actividad escolar, laboral o social normal. Así,por ejemplo, la conducción de vehículos no está sustan-cialmente alterada en una persona en mantenimientocon metadona. La amplia extensión de los programas demantenimiento con metadona en España al parecer esresponsable también de la disminución de la criminali-dad asociada al consumo de drogas por vía parenteral.No obstante, los individuos en mantenimiento con me-tadona consumen con frecuencia otras sustancias, comoalcohol, benzodiazepinas y, menos habitualmente, co-caína.

Un derivado de la metadona, el LAAM o l-a-acetilmetadol, hasufrido recientemente un renacimiento comercial. Se caracteriza poruna semivida más prolongada, lo que permite su administración cada2-3 días. Esta potencial ventaja frente a la administración diaria de

WhiskyGinebraRonCoñac

OportoVinos aperitivos

JerezAmontillados

Vino

Vinos espumosos

Cerveza más fermentada

Sidra

Cerveza media

Cerveza ligera

70º

60 Vol. %

50

40

30

20

15

9

8

7

6

5

4

3

2

BEBIDA G

100º Proff (GB)

Fig. 33-4. Nomograma para calcular la masa de alcohol en diversección en la escala central de una línea que une la esc

metadona puede verse contrarrestada por la posibilidad de que laspropiedades de ambos no sean absolutamente comparables; de he-cho, las personas acostumbradas a la metadona la prefieren al LAAM.Aunque éste es un medicamento que de momento no se ha estudia-do adecuadamente, es una posible alternativa a la metadona. Tam-bién están en estudio programas de mantenimiento con buprenor-fina.

2. Etanol (alcohol etílico)

2.1. Consideraciones generales y característicasde su consumo

El etanol es una de las sustancias psicoactivas más con-sumidas en el mundo industrializado. A dosis moderadases un ansiolítico socialmente aceptado; dosis excesivasproducen distintos grados de embriaguez en la que pre-dominan las alteraciones del rendimiento psicomotor.Aunque su mortalidad es menor que la del tabaco, pro-

RAMOS

VOLUMEN

300

200

150

10080

6050

40

20

10

8

6

4

2

1

ml 800

700

600

500

400

300

200

150

100

90

80

70

60

50

40

30

20

1/2 medida de licor

1 medida de licor

1 vaso de vino

1 jarra de cerveza

1/4 botella

1/2 botella

1 jarra grandede cerveza

1 botella

30

sas bebidas. La masa de alcohol absoluto se obtiene en la inter-ala de volumen con la escala de los tipos de bebidas.


duce una morbilidad significativa y da lugar a gran nú-mero de problemas familiares, laborales y sociales, siendotambién una de las primeras causas de accidentes, labo-rales y de tráfico. Su consumo excesivo es, en muchos paí-ses, el principal problema social y de salud pública.

España ocupa uno de los primeros lugares del mundoen el consumo de alcohol por habitante adulto y año.Aunque el vino es la bebida alcohólica más consumidaen España, en los últimos años se observa un desplaza-miento del consumo de vino hacia el de cerveza y lico-res, así como la progresiva desaparición de las diferen-cias de consumo entre ambos sexos. En los últimos años,especialmente entre las personas más jóvenes, se ha ob-servado la aparición de nuevas pautas de consumo al-cohólico que están más ligadas al ocio y se centran en elfin de semana.

Se han propuesto múltiples factores como posibles pre-disponentes al alcoholismo. La disponibilidad de alcoholy su consumo excesivo ante la existencia de conflictos per-sonales son factores que contribuyen al establecimientode conductas de ingesta excesiva. Asimismo, en algunoscasos se ha reconocido la existencia de factores genéticosque explican mayores propiedades reforzadoras o aver-sivas del etanol.

El alcohol etílico o etanol se obtiene de la fermenta-ción anaeróbica de líquidos azucarados; por destilaciónde bebidas fermentadas o de otras soluciones de azúcarse obtienen las bebidas destiladas, con mayor contenidoalcohólico.

El nomograma de la figura 33-4 muestra en su columna de la dere-cha el contenido etílico aproximado de las diversas bebidas alcohólicasy sirve para calcular la masa absoluta de alcohol que hay en las diver-sas consumiciones. Se considera que el consumo de más de 200 g de al-cohol puro a la semana (equivalente a tres cañas de cerveza diarias) em-pieza a constituir un riesgo de dependencia y de patología alcohólica,lo que es más evidente a partir de los 400 g (equivalente a medio litrode vino de mesa al día o a dos whiskies diarios). Por los motivos expli-cados en el siguiente apartado, estas cifras orientativas deben reducirseen un tercio en las mujeres.

2.2. Acciones fisiofarmacológicasy farmacocinética

El etanol es fundamentalmente un depresor de latransmisión nerviosa en el SNC. Sin embargo, esta ac-ción se ejerce inicialmente en sistemas inhibidores de laformación reticular que controlan la actividad corticalasociativa. Por ello, el efecto inicial se manifiesta enforma de aparente estimulación: la conducta aparecemás espontánea y menos autocontrolada; la ideación ysu expresión verbal pueden aparecer más fluidas, perodisminuye la habilidad psicomotora más fina. La afec-tación del sistema reticular activador disminuye la ca-pacidad de atender y procesar la información sensorialque llega simultáneamente desde diversas fuentes. Porello, las funciones complejas que requieren un estado dealerta y la toma de decisiones rápidas se ven más afec-tadas que aquellas en que el tiempo no es un factor crí-

tico.Conforme aumenta la alcoholemia, se generaliza la

depresión central y se vuelve más manifiesta, tanto a ni-vel psicológico como psicomotor. Así se perturba deforma creciente la capacidad ideativa y asociativa, apa-rece una torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia)con pérdida de reflejos, sopor y sueño. Concentracio-nes más elevadas producen coma, depresión bulbar ymuerte.

Dentro de una gran variabilidad individual, los efectos centrales deletanol son proporcionales a su concentración sanguínea (tabla 33-1).Dependiendo de los países y del tipo de vehículo suele estar prohibidala conducción de vehículos de motor con alcoholemias superiores a 50-80 mg/100 ml, ya que con estos niveles se observa mayor accidentabili-dad. La proporcionalidad entre concentraciones y efectos se ve alteradapor la aparición de tolerancia; ésta tiene un componente agudo, por elque los efectos son menores cuando la alcoholemia desciende o está es-tabilizada, y otro crónico, en parte farmacocinético (por inducción delsistema microsómico), en parte tisular (común con otros hipnótico-se-dantes) y en parte conductual o por aprendizaje.

Mecanismo de acción. Los mecanismos moleculares responsables desus efectos centrales no son claros aún, aunque se aprecia una particu-lar sensibilidad al etanol por parte de algunos canales iónicos ligados areceptores como el GABAA y el glutamatérgico NMDA. En el recep-tor GABAA, el etanol favorece el flujo de Cl– estimulado por GABA;sin embargo, no todos los receptores GABAA son sensibles al etanolquizá debido a la heterogeneidad de las subunidades que componen elreceptor. Esta acción GABAérgica del etanol explica su sinergismo conotros depresores centrales que actúan sobre el mismo receptor (comobenzodiazepinas y barbitúricos), así como la tolerancia y dependenciacruzadas que existen entre ellos. En el receptor NMDA, el etanol secomporta como inhibidor, quizá por interferir la acción de la glicina so-bre dicho receptor. El etanol, sobre todo tras la administración crónica,modifica alternativa o complementariamente la homeostasia del Ca2+.

El etanol es una molécula pequeña y poco polar queatraviesa bien las membranas biológicas. Se absorbe pordifusión simple en el estómago y sobre todo en el intes-tino, distribuyéndose en el agua total del organismo yatravesando con facilidad las barreras hematoencefálicay placentaria. Más del 90 % del etanol sufre metaboliza-ción hepática. En una primera oxidación pasa a acetal-

Tabla 33-1. Relación entre la concentración sanguínea de al-cohol y sus efectos en el SNC

Alcoholemia(mg/100 ml) Efectos en el SNC

20-30 Primeros síntomas en el estado de ánimoLigera incoordinación motora

50 Primeras pruebas cerebelosas positivasDisminución de la capacidad de percepción

75 Signos de disfunción cerebelosa y vestibularProlongación del tiempo de reacción

150 Notable deterioro psicomotorLímite de reacción coordinada

170-300 Confusión250-350 Estupor300-450 Coma> 400 Muerte


dehído que, a su vez, es oxidado a ácido acético, que for-ma acetil-CoA y se metaboliza en CO2 y agua (fig. 33-5).

Los factores que retrasan el vaciamiento gástrico, como la existen-cia de comida o el ejercicio físico, disminuyen la velocidad de absorcióny, consecuentemente, las concentraciones máximas que se alcanzan.Existe un primer paso gástrico y, una vez absorbido, un primer paso he-pático. Además de menor peso corporal, las mujeres presentan un pri-mer paso gástrico menor y, sobre todo, un menor volumen de distribu-ción (ya que la cantidad de agua corporal es menor); por ello, en igualdadde ingesta, en ellas se alcanzan mayores alcoholemias.

La mayor parte del etanol es catabolizado por la alcohol-deshidro-genasa, enzima citoplásmica que presenta polimorfismo genético y quepor su alta afinidad por el etanol se satura fácilmente, presentando ci-nética de orden cero (velocidad de eliminación constante). El 10 % deletanol, más con alcoholemias altas, es oxidado por el sistema de oxida-sas mixtas microsómicas del retículo endoplásmico liso hepático; estecomplejo enzimático presenta cinética de orden uno (velocidad de eli-minación concentración-dependiente) y es autoinducible, siendo res-ponsable de la mayor parte de las interacciones medicamentosas que seobservan con el etanol. El acetaldehído formado por ambas vías es me-tabolizado por la aldehído-deshidrogenasa, enzima citoplásmica y mi-tocondrial, que también presenta polimorfismo. Entre el 2 y el 10 % deletanol, dependiendo de la cantidad ingerida, se elimina sin metabolizarpor la respiración, la orina y el sudor. Estas pequeñas cantidades pre-sentan gran interés toxicológico, ya que permiten determinar indirec-tamente la alcoholemia.

2.3. Toxicidad crónica e interacciones

La ingestión crónica de etanol produce una ampliagama de efectos dosis-dependientes en el hígado, que vandesde una acumulación de depósitos grasos inicial hastala hepatitis alcohólica y la cirrosis hepática. La ingestióncrónica de etanol facilita la aparición de pancreatitis, tantoaguda como crónica. La perturbación de la función he-pática o pancreática puede ocasionar síndromes de mal-absorción, alteraciones en el metabolismo de la glucosay en su regulación, y un síndrome de feminización en elvarón, con impotencia, atrofia testicular y ginecomastia.El alto contenido calórico del etanol provoca una dismi-

LactatoMalato

a-Glicerofosfato

PiruvatoOxaloacetato

Dihidroxiacetona P

NAD+ NADH + H+

Alcohol-deshidrogenasa

Sistema microsómico de oxidación

CH3 –CH2OH

ALCOHOLETÍLICO

CH3

ACETAL

NADPH + H+O2

NADP+2 H2O

Fig. 33-5. Metabo

nución en la ingesta de otros principios inmediatos, lo quelleva a dietas desequilibradas, pudiendo provocar malnu-trición, déficit vitamínicos (sobre todo del complejo B) yde aminoácidos esenciales. Esto puede dar lugar a ane-mia, glositis, estomatitis, pelagra, etc.

En el sistema nervioso, el déficit de tiamina es res-ponsable de polineuropatías periféricas, de la encefalo-patía de Wernicke y de parte de la sintomatología del sín-drome de Korsakoff. En el alcohólico crónico se observantambién otras formas de demencia no carenciales, asícomo varios cuadros degenerativos cerebelosos.

La ingestión de pequeñas dosis de etanol (10 g/día) secorrelaciona con una menor incidencia de enfermedadcoronaria. No obstante, el uso crónico de etanol producediversas alteraciones miocárdicas irreversibles, siendoprobablemente la causa más frecuente de miocardiopa-tía en nuestro medio. En el músculo esquelético producemiopatía crónica, relativamente similar a la cardíaca. Losalcohólicos presentan también mayor incidencia de en-fermedad hipertensiva y cerebrovascular.

Además, diversos cánceres, como el de mama, faringe,esófago e hígado, son más frecuentes en los bebedorescrónicos. Por estos motivos, así como por una mayor in-cidencia de accidentes y de suicidios, la tasa de mortali-dad de los alcohólicos es mayor que la de la poblacióngeneral.

La ingestión crónica por parte de la embarazada degrandes cantidades de etanol puede dar lugar a la apa-rición del síndrome alcohólico fetal, caracterizado poruna serie de anomalías faciales características (fisuraspalpebrales cortas, hipoplasia maxilar y mandibular),microcefalia, retraso en el crecimiento y un conjunto va-riable de otras malformaciones mayores y menores. Estáasociado a deficiencia mental y a otros trastornos con-ductuales, como hiperactividad y dificultades en elaprendizaje. Es probablemente la primera causa terató-gena de deficiencia mental en nuestro medio. El sín-

LactatoMalato

a-Glicerofosfato

PiruvatoOxaloacetato

Dihidroxiacetona P

NAD NADH + H+

Aldehído-deshidrogenasa–CHO

DEHÍDO

CH3 –COOH

ÁCIDO ACÉTICO

lización del etanol.


drome alcohólico fetal completo sólo se ha descrito engrandes bebedoras. Sin embargo, parte de la sintomato-logía se observa con mayor frecuencia y no sólo en gran-des bebedoras. Aunque no se ha comprobado que la in-gestión de pequeñas cantidades de alcohol produzca elsíndrome alcohólico fetal (completo o parcial), comotampoco ha sido posible establecer la existencia de unumbral por debajo del cual éste no se produzca, se re-comienda a las embarazadas reducir al máximo la ingestaalcohólica.

La teratogenicidad etílica deriva tanto del etanol como del acetal-dehído. Ambos son directamente tóxicos e inhiben y dificultan la pro-liferación, migración y diferenciación celular embrional. Indirecta-mente, por lesión placentaria, pueden causar malnutrición fetal. Elconsumo elevado de alcohol se ha asociado también a una mayor inci-dencia de abortos espontáneos y partos prematuros.

Interacciones. a) Administrado de forma aguda, el etanol potencialos efectos de otros depresores del SNC: ansiolíticos, hipnóticos, opioi-des, antihistamínicos, etc. b) La administración aguda de etanol reducetemporalmente la depuración de diversos fármacos metabolizados poroxidación microsómica (paracetamol, doxiciclina, isoniazida, difenilhi-dantoína, barbitúricos, anticoagulantes orales e hipoglucemiantes ora-les) prolongando su vida media; en cambio, por inducción enzimática,la exposición crónica acelera la depuración de estas sustancias. c) De-terminados fármacos (como algunas cefalosporinas, cloranfenicol, me-tronidazol y las sulfonilureas) pueden inhibir la aldehído-deshidro-genasa, produciendo una reacción parecida, aunque menor, a la deldisulfiram.

2.4. Síndrome de abstinencia alcohólico

La disminución brusca de la ingesta etílica en bebedo-res crónicos o la aparición de una enfermedad intercu-rrente origina un síndrome de abstinencia que es poten-cialmente mortal. Este síndrome puede contribuir no-tablemente al mantenimiento de la dependencia. En él seobservan alteraciones del receptor GABA-BZD-cloro ydel eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, así como hipe-ractividad noradrenérgica central. Sus signos y síntomasson en parte rebote de los efectos del etanol. Su intensi-dad depende del grado y la duración del consumo de al-cohol, y de la velocidad con que el etanol es metaboli-zado.

Grados moderados de consumo sólo ocasionan unasintomatología menor. Ésta aparece 6-8 horas después dela última ingesta e incluye temblor distal matutino, in-somnio, agitación, irritabilidad, náuseas, vómitos, anore-xia, taquicardia e hipertensión leves. Su evolución natu-ral es variable: puede remitir al cabo de 3 o 5 días o darpaso (1 o 2 días después de suprimir la ingesta) a la alu-cinosis alcohólica o a convulsiones tónico-clónicas deltipo gran mal. Si entonces no es tratado, puede remitir oprogresar a delirium tremens, urgencia médica con el 10-15 % de mortalidad, que cursa con alucinaciones visua-les muy vivas, agitación, confusión, desorientación, fie-bre y un cuadro de hiperactividad autonómica (consudoración, taquicardia, midriasis, piloerección e hiper-tensión) muy llamativo. La existencia de fiebre, malnu-trición y alteraciones hidroelectrolíticas complica la mor-

bilidad de la abstinencia alcohólica. Excepcionalmente,algunos alcohólicos presentan sólo una manifestación clí-nica prominente, que puede ser convulsión, temblor, alu-cinaciones o arritmia cardíaca.

Los signos leves de abstinencia pueden tratarse conmedidas generales de apoyo. No obstante, para prevenircomplicaciones como el delirium tremens, es necesaria lafarmacoterapia, sobre todo en pacientes con enfermedadorgánica asociada. La habitación debe estar bien ilumi-nada, lo que alivia las ideas delirantes y las alucinaciones;la presencia de familiares, amigos o colaboradores ayudaa tranquilizar y orientar al paciente. Para tratar la sinto-matología de abstinencia puede utilizarse cualquier de-presor del SNC a dosis equisustitutivas. Habitualmentese emplea clormetiazole o benzodiazepinas de semividalarga, como el diazepam. En general, el primer día se ad-ministra la cantidad de fármaco necesaria para aliviar lamayor parte de los síntomas. El diazepam se administraa dosis de 20 mg cada 1-2 horas hasta que mejora la sin-tomatología; si no se puede administrar oralmente, seutiliza la vía IV. El clormetiazol se emplea a dosis de400-800 mg hasta que el paciente está sedado; su admi-nistración IV debe hacerse en dilución y muy lentamente,ya que puede provocar apnea. Una vez controlado el pa-ciente, se van reduciendo las dosis el 20 % aproximada-mente, ajustándolas según la aparición de temblor e in-somnio o de sueño e hipotensión ortostática.

Excepcionalmente, el tratamiento de las complicaciones puede re-querir el uso de otros fármacos. Deben corregirse las alteraciones hi-droelectrolíticas y del equilibrio ácido-base. En casos de alcoholismocrónico e indigencia está indicada la administración de tiamina (dosisúnica de 100 mg IV), con el fin de prevenir trastornos neurológicospor carencia. Si existe polineuropatía, debe administrarse piridoxina(50 mg/día).

2.5. Tratamiento de la dependencia alcohólica

Al igual que en otras dependencias, el tratamiento dedesintoxicación alcohólica —pasar el síndrome de absti-nencia— no garantiza la curación del paciente alcohólico.Éste requiere una terapéutica multidisciplinaria —mé-dica, psiquiátrica y social— que aborde el problema entoda su profundidad. El alcoholismo es una enfermedadcompleja y pluricausal; el modelo de tratamiento deberáajustarse a las características del paciente.

En el proceso de tratamiento de las personas con pro-blemas relacionados con el alcohol, el objetivo es conse-guir un cambio de conducta, para lo cual algún tipo de te-rapia cognitivo-conductual (informativa, motivadora, deestrategias de enfrentamiento, etc.) suele ser la base deltratamiento. En nuestro medio, los grupos de autoayuda(del tipo de las asociaciones de alcohólicos rehabilitados)constituyen uno de los sistemas más eficaces para los al-cohólicos que deseen mantener su abstinencia.

Algunos fármacos pueden ayudar en este proceso,aunque de momento su papel es secundario. Clásica-mente se han empleado los aversivos, que originan un


síndrome muy molesto y alarmante tras la ingesta etílica.En la actualidad, hay especial interés por los inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina y por la nal-trexona y el acamprosato.

Fármacos aversivos del alcohol. El disulfiram o la cianamida cálcicainhiben la aldehído-deshidrogenasa, produciendo, tras la ingesta de eta-nol, una acumulación plasmática de acetaldehído, la cual da lugar a unsíndrome caracterizado por vasodilatación cutánea con rubefacción fa-cial, sudoración, sed, cefalea pulsátil intensa, disnea, náuseas, vómitos,debilidad, desasosiego, vértigo, visión borrosa, reacción sincopal y con-fusión mental. Esta reacción es usada como técnica de condiciona-miento que refuerza la decisión de evitar la toma de alcohol en aque-llas personas muy motivadas para eliminar su consumo alcohólico. Estosfármacos ocupan un lugar secundario en el tratamiento del alcoholismo;su utilización —no exenta de dificultades ni de controversias— por víaoral o subcutánea requiere que el paciente esté abstinente.

Fármacos que disminuirían el consumo. Recientemente se han ensa-yado muchos medicamentos activos sobre la transmisión serotonérgicacentral como, por ejemplo, la zimelidina, el citalopram o la fluoxetina, porsu capacidad, que se pone de manifiesto en el animal de experimentación,para reducir el apetito por el consumo de alcohol; sin embargo, los ensa-yos clínicos controlados realizados hasta la fecha no han satisfecho las ex-pectativas, obteniéndose solamente reducciones parciales. Al parecer,tanto el agonista opioide naltrexona (v. cap. 25) como el acamprosato, unfármaco que inhibe la hiperexcitabilidad neuronal mediante el antago-nismo de la actividad de aminoácidos excitadores, contribuye a ciertas me-joras en el mantenimiento de la abstinencia, aunque siempre dentro deprogramas terapéuticos más amplios. Los resultados obtenidos, sin em-bargo, aún son preliminares y, a pesar de las presiones por su prescripción,su eficacia real en el tratamiento del alcoholismo aún está por definir.

3. Hipnótico-sedantes


Actualmente tienen especial relevancia las benzodia-zepinas, precisamente uno de los medicamentos más uti-lizados. Se distinguen dos patrones de consumo de ben-zodiazepinas. Por una parte, existe un grupo de personas,minoritario comparado con el gran uso de estos com-puestos, que, sin una clara indicación terapéutica (aunqueprobablemente hubo una prescripción médica inicial),consumen benzodiazepinas de forma crónica. Este tipo deautomedicación se ha extendido entre la población adultade mediana edad; gran parte de estos consumidores tie-nen dificultades para abandonarlas, sin ser, a menudo—ni pacientes ni médicos—, conscientes de ello. Por otraparte, existen grupos de heroinómanos que las consumende forma más compulsiva. En España, por razones queaún no son bien comprendidas, los heroinómanos tienenuna preferencia especial por el flunitrazepam y por las es-pecialidades que contienen dosis elevadas de clorazepato.

El uso de barbitúricos y otros compuestos (como me-probamato o glutetimida) ha decaído notablemente. Engeneral, existe preferencia por los barbitúricos de semi-vida corta-intermedia (pentobarbital, secobarbital, amo-barbital y butalbital). En determinados ambientes, almargen de la prescripción médica, persiste el consumoproblemático de otros tranquilizantes, provinientes desíntesis clandestina más que del desvío de especialidades

farmacéuticas, como la metacualona o el gamma-hidro-xibutirato (derivado del GABA más conocido comoGBH o éxtasis líquido).

3.2. Dependencia de benzodiazepinas

La dependencia de benzodiazepinas tras su uso en do-sis moderadas se caracteriza por una mezcla de signos ysíntomas específicos de abstinencia y de otros trastornos,indistinguibles de lo que sería la reaparición del trastornoexistente previamente (irritabilidad, insomnio, ansiedady depresión); esto dificulta el diagnóstico de un verda-dero cuadro de dependencia. La sintomatología existentepreviamente puede retornar transitoriamente con mayorintensidad y originar un síndrome de rebote, que con lasbenzodiazepinas de acción corta, como el oxazepam o eltriazolam, llega a observarse el día siguiente a su ingesta.

La sintomatología de abstinencia puede aparecer in-cluso tras el uso de dosis terapéuticas, cuando éstas se hantomado continuadamente durante varios meses. La apa-rición de insomnio de rebote y algo de ansiedad puedenser los únicos síntomas, pero con dosis más altas se ob-servan movimientos musculares involuntarios, tinnituspersistente y trastornos sensoriales (parestesias, hiper-acusia, fotofobia y gusto metálico). Los síntomas durande 10 días a varias semanas y aunque suelen ser leves, oca-sionan suficientes molestias como para inducir a conti-nuar con la ingesta de benzodiazepinas.

El tratamiento de desintoxicación, cuando se consi-dera necesario, es ambulatorio ya que la intensidad de laabstinencia no suele ser grave. Se hace mediante sustitu-ción por una benzodiazepina de semivida prolongada—el diazepam es habitualmente el sustituto de elección—y una disminución gradual durante 4-6 semanas de la do-sis total.

3.3. Dependencia de otros hipnótico-sedantes

Se desarolla tolerancia a la acción de los hipnótico-sedantes. Fun-damentalmente es farmacodinámica, pero, en parte, es también farma-cocinética ya que muchos de estos fármacos, sobre todo los barbitúri-cos, son inductores enzimáticos. Habitualmente se observan diversosgrados de tolerancia cruzada entre todos los hipnótico-sedantes. Se con-sidera que existe un síndrome de abstinencia común de los depresorescentrales. Éste puede ser producido por benzodiazepinas, barbitúricos,etanol y otros hipnóticos-sedantes, compuestos entre los que se observadependencia cruzada.

El síndrome de abstinencia de estas sustancias es similar al que seobserva en el alcoholismo; su aparición es más tardía y variable, perodebe ser tratado por ser potencialmente mortal. Su rapidez de apari-ción y su intensidad depende de la semivida del producto: con los com-puestos de semivida corta, los síntomas empiezan a observarse a las 12-16 horas; con los de semivida más larga, a los 2-3 días y alcanzan elmáximo al cabo de una semana. Entre los signos y síntomas específi-cos destacan las anormalidades paroxísticas en el EEG y el aumentorebote de las fases IV y REM del sueño. Se observan también ansie-dad e insomnio, que pueden acompañarse de temblor y debilidad. Encasos graves pueden aparecer convulsiones tónico-clónicas y deliriumtremens. Las convulsiones se observan más frecuentemente con loscompuestos de semivida corta. En la desintoxicación se utiliza prefe-rentemente, por su semivida prolongada, el fenobarbital. Una técnica


muy cómoda consiste en la administración de 1-1,5 mg/kg por vía oralcada 2 horas hasta la desaparición completa de la abstinencia o la apa-rición de tres de los siguientes signos: nistagmo, somnolencia, ataxia,disartria o labilidad emocional. Una vez alcanzado este grado de into-xicación, se suprime el tratamiento y el paciente puede ser dado de altaen pocos días.

En los recién nacidos de madres dependientes de hipnótico-sedan-tes puede aparecer un síndrome de abstinencia de mayor o menor gra-vedad, cuyos síntomas son parecidos al descrito para el caso de los opioi-des; se trata con benzodiazepinas o barbitúricos.

4. Inhalables

4.1. Concepto y características de su consumo

El abuso de inhalables, o inhalantes, consiste en la as-piración de disolventes orgánicos volátiles o de gasesanestésicos con fines intoxicantes. Es un grupo hetero-géneo de sustancias (tabla 33-2) que se encuentran enmultitud de productos comerciales: gasolina, aerosoles,pinturas, barnices, lacas, pegamentos y adhesivos, líqui-dos correctores, limpiacristales y anticongelantes, etc. Seconsumen metiendo la cabeza en una bolsa de plásticoque contenga la sustancia, aplicando un trapo empapadoa la cara o pulverizándolos directamente en la boca o enla nariz. Diversos gases anestésicos (óxido nitroso, éter)o vasodilatadores de acción corta (nitrito de amilo, de butilo) suelen incluirse en este grupo, aunque sus pautasde consumo son distintas.

El efecto buscado fundamentalmente por los inhala-dores es una especie de borrachera rápida; para ello, aun-que suele haber preferencias o modas, inhalan indistin-tamente unas sustancias u otras y, en ocasiones, mezclas

Tabla 33-2. Inhalables más

Inhalable

Acetato de etilo PegaAcetona PegaBromoclorodifluorometano (BCF) ExtinButano Gas Butanona (metiletilcetona) PegaCloroformo DisoCriofluorano (CFC-114) AeroDiclorodifluorometano (CFC-12) AeroDiclorometano DisoÉter (dietiléter) DisoHalotano, enflurano, etc. Anen-Hexano DisoHidrocarburos alifáticos GasoMetilisobutilcetona (isopropilacetona) DisoÓxido nitroso AnePropano Gas Tetracloroetileno (percloroetileno) ProdTolueno Pega1,1,1-Tricloroetano (metilcloroformo) LíquTricloroetileno ProdTriclorofluorometano (CFC-11) AeroXileno Pega

de varios productos. A pesar de que existen diferenciasen los efectos orgánicos y psicoactivos de los diferentescompuestos, sus efectos diferenciales no son lo suficien-temente conocidos como para distinguirlos.

El inicio del consumo, frecuentemente fruto de unagran presión de grupo, ocurre durante la adolescenciatemprana. Muchos consumos son transitorios o fruto demodas, pero algunas personas se vuelven inhaladoras cró-nicas. En su mayoría, los niños inhaladores provienen degrupos socioeconómicamente bajos, viven en barriadascon carencias sustanciales y pertenecen a familias deses-tructuradas; casi todos ellos presentan bajo rendimientoescolar. Su gran accesibilidad, bajo coste y fácil adminis-tración determinan que este grupo de sustancias sea unade las drogas de la pobreza. Aunque sea un problema condimensiones epidemiológicas reducidas, su gravedad re-side en la toxicidad que ocasionan, en la dificultad queexiste para tratar a las personas dependientes de estosproductos y en que el abuso de inhalables en niños esun factor de riesgo del consumo de otras sustancias adic-tivas.

4.2. Efectos farmacológicos y toxicidad

Tras su inhalación, los niveles plasmáticos de los inhalables alcan-zan su máximo en unos pocos minutos, concentrándose poco despuésen los lípidos del organismo. El mecanismo de acción de estos com-puestos no está del todo claro, pero parece similar al del etanol y al delos anestésicos generales. En el pasado se pensaba que sus efectos sederivaban de la fluidificación de las membranas celulares; hoy en día secree que actúan sobre proteínas específicas, concretamente sobre ca-nales iónicos receptor-dependientes, entre los que destaca el receptorGABAA. Aunque no pueden descartarse otros mecanismos, en un sen-

frecuentemente consumidos

Principales productos que lo contienen

mentosmentos, quitaesmaltes de uñas y disolvente generaltores

combustible embotellado (bombonas, mecheros, etc.)mentos y disolvente generallvente de laboratoriosoles (lacas, desodorantes, ambientadores, etc.)soles y refrigerantelvente de pinturaslvente de laboratoriostésicoslvente generallinalvente generalstésicos y algunas cremas batidascombustible embotelladouctos de limpieza en seco, quitamanchas y limpiacristalesmentos, pinturas acrílicas y disolvente de pinturasido corrector de mecanografíauctos de limpieza en seco, quitamanchas y limpiacristalessoles y refrigerantementos de carpintería


tido amplio puede decirse que su acción fundamental es potenciar la ac-ción hiperpolarizante del GABA en este receptor.

Los inhalables son depresores centrales. Poco tiempo después de suinhalación, producen una euforia por desinhibición, similar a la alcohó-lica, que se acompaña de mareos, alteraciones visuales (visión borrosa,diplopía y nistagmo), incoordinación y marcha inestable, lenguaje far-fullante y temblores. La intoxicación por inhalables puede originar con-ductas agresivas. A dosis altas puede aparecer confusión, apatía, letar-gia, debilidad muscular generalizada, disminución de los reflejos, estupory coma. En ocasiones puede aparecer distorsión perceptual y alucina-ciones. Con el consumo crónico puede aparecer pérdida de peso, debi-lidad muscular, desorientación y falta de atención y de coordinación.

Se han descrito casos de muerte súbita tras el consumo de inhala-bles por anoxia, aspiración del vómito, síncope vagal, arritmias cardía-cas o traumatismo. Las prácticas inhalatorias ocasionan eccema peri-oral e inflamación crónica de las vías respiratorias altas. La toxicidadde estas sustancias varía notablemente de una a otra; en general, sonmuy tóxicas, pudiendo originar enfermedad orgánica irreversible. Latoxicidad descrita más frecuentemente es la neurológica: los síndromesmás comunes son neuropatía periférica y encefalopatía; más raramentese observa disfunción cerebelosa o parkinsonismo. Con relativa fre-cuencia, estos compuestos producen también lesiones a nivel renal y he-pático.

Aunque algunos de los inhalables producen cierta resaca (son ca-racterísticos los dolores de cabeza), no parece que su uso crónico oca-sione un síndrome de abstinencia específico. El tratamiento de los in-haladores crónicos es complicado, ya que los esfuerzos suelen serinútiles si no se modifican sustancialmente las condiciones socioeconó-micas de la persona. Parte de la prevención indirecta consiste en obli-gar a las empresas comercializadoras a añadir sustancias repelentes enlos productos con disolventes volátiles objeto de abuso.

5. Cannabis


El consumo de los derivados de la planta del cáñamo(Cannabis sativa, en sus variedades india y americana)como sustancias embriagantes se remonta a la Antigüe-dad, especialmente en culturas del Oriente Medio y delnorte de África. La planta sintetiza gran cantidad de pro-ductos químicos distintos, de los que más de 60 son can-

CH3I

OHI

O

H3C

H3CC5H11

9-Tetrahidrocannabinol

O

NOH

Anandamida

Fig. 33-6. Estructura química del D9-tetrahidrocannabinol y de la anandamida.

nabinoides. El D9-tetrahidrocannabinol (D9-THC) es res-ponsable de la mayor parte de los efectos psicoactivos(fig. 33-6).

Habitualmente, los derivados de la Cannabis se fuman,pero pueden ser consumidos por vía oral, mezclados conté, sopas, pasteles u otras comidas. La preparación de laCannabis más popular en nuestro medio es el hachís, exu-dado resinoso de la planta presentado en pastillas de con-sistencia pétrea, que se consume deshecho al calor y mez-clado con tabaco rubio («porro»). La marihuana es unapreparación triturada y seca de las flores, hojas y peque-ños tallos de la planta, que se fuma directamente en formade cigarrillos. Aunque estas sustancias siempre han es-tado presentes en nuestro medio, su consumo no se hizomuy popular entre la juventud hasta los años setenta. Laprevalencia de su consumo ha disminuido últimamente.Se calcula que en España el 10 % de la población la haconsumido alguna vez y que el 3 % aproximadamente laconsume con distintos grados de regularidad.

5.2. Mecanismo de acción y farmacocinética

El D9-THC y los diversos cannabinoides actúan mediante recepto-res específicos, de los que hasta el momento se han descrito dos tipos,denominados CB1 y CB2. El CB1 se encuentra presente en diversasáreas cerebrales, tiene siete dominios transmembrana y está acopladoa proteínas G; las acciones farmacológicas importantes de los cannabi-noides, sobre todo las centrales, parece que están mediadas exclusiva-mente por este receptor. El CB2 es un receptor periférico, estructural-mente distinto del cerebral.

Se ha aislado un derivado etanolamida del ácido araquidónico quese fija al receptor cannabinoide y que comparte algunas de las propie-dades farmacológicas del D9-THC. Este posible ligando endógeno delreceptor cannabinoide ha sido denominado anandamida; de hecho, pro-bablemente exista una familia entera (las anandamidas) de ligandos en-dógenos derivados de ácidos grasos. Se desconoce qué papel fisiológicoejercen estos compuestos; se sospecha que pueden participar en lacoordinación motora, en la memoria a corto plazo o en determinadasfunciones límbicas relacionadas con las percepciones, el humor o lasemociones.

Las propiedades farmacológicas de los derivados de laCannabis están determinadas por la distinta proporciónde cannabinoides de las diferentes preparaciones. En ge-neral, el hachís es más concentrado que la marihuana.Tras inhalar el humo de un cigarrillo de marihuana o dehachís, los efectos son inmediatos, alcanzan su máximo alos 20-30 min y pueden durar 2-3 horas. Por vía oral, losefectos son más diferidos, más prolongados y menos in-tensos (en parte, por un gran fenómeno de primer paso),siendo cualitativamente distintos.

Los cannabinoides desaparecen con rapidez delplasma y del cerebro pero, al ser muy liposolubles, tien-den a acumularse en el tejido adiposo, eliminándose len-tamente del organismo. Por ello, varias semanas despuésdel consumo de cannabinoides es posible detectarlos enorina. El D9-THC se metaboliza principalmente en el sis-tema microsómico hepático, originando gran variedad demetabolitos. Entre ellos destacan el 11-hidroxi-THC, conactividad semejante a su precursor, y el 9-carboxi-THC,


que se elimina en su mayor parte por la orina y se utilizacomo marcador biológico del consumo de cannabinoides.La mayoría de los metabolitos se eliminan por las heces.

5.3. Características de la intoxicación

Los efectos de la Cannabis varían según la distinta pro-porción de cannabinoides existente en las diferentes pre-paraciones. Éstos no dependen sólo de la dosis o de la víade administración, porque la personalidad, las expectati-vas y la experiencia del consumidor, así como las condi-ciones ambientales en que se realiza el consumo, ejercenuna notable influencia en la intensidad y calidad de losefectos que se perciben. En general, una dosis produ-ce efectos que están a medio camino entre los del alco-hol (que predominan a dosis bajas y moderadas) y los deuna sustancia alucinógena.

El consumo de Cannabis produce un estado de relaja-ción y bienestar eufórico («ir colgado o pasado»). Cuandose consume en solitario, predominan los efectos depre-sores, como la apatía y la somnolencia, pero en un am-biente social apropiado el efecto eufórico puede mani-festarse como logorrea, gregarismo y aparente hilaridad.Se producen cambios en la percepción subjetiva deltiempo, que parece transcurrir lentamente, y en la esfe-ra de lo visual. Existe, en general, una sobreestimaciónsensorial. A veces se producen alucinaciones auditivas,visuales o táctiles en las que el juicio de realidad se man-tiene intacto. Se pierde la capacidad para realizar peque-ñas tareas que requieran cierto número de procesos y apa-recen trastornos en la capacidad de concentración y en lamemoria inmediata. Los efectos agudos se diferencian delos de una borrachera alcohólica en los cambios que apa-recen sobre la percepción, pero al final la intoxicación ter-mina con sedación, letargia y somnolencia.

Típicamente, los cannabinoides aumentan el apetito yalteran la coordinación motora. También producen ta-quicardia y la dilatación de los vasos conjuntivales yesclerales, lo que ocasiona la característica inyecciónconjuntival. A veces, se observa ptosis palpebral, ciertaamimia, sequedad de boca e inhibición de la sudoración.

Usos terapéuticos. La única indicación de las preparaciones de can-nabinoides con un balance beneficio-riesgo claramente favorable es suuso como antieméticos de segunda línea en el tratamiento combinadode los vómitos que produce la quimioterapia antineoplásica. Suelen uti-lizarse el dronabinol (forma sintética del D9-THC) o la nabilona (aná-logo de los cannabinoides). Otras acciones con posible utilidad tera-péutica son la analgesia, la estimulación del apetito, la broncodilatacióny la disminución de la presión intraocular. Por el aumento del apetitoy por la disminución de las náuseas que producen se recomiendan a ve-ces en el síndrome caquectizante asociado al sida (AIDS-wasting syn-drome). Su falta de especificidad es el mayor obstáculo a su empleo te-rapéutico. La aparición de efectos neurológicos, como el vértigo, laconfusión, el adormecimiento y la euforia, limita a menudo la actividadnormal; se está intentando evitar esto mediante el desarrollo de par-ches de liberación retardada y mediante la síntesis de agonistas y anta-gonistas más selectivos.

5.4. Interacciones y efectos crónicos

El índice terapéutico de las preparaciones de Canna-bis es muy superior al de las otras sustancias de abuso; dehecho, no se han descrito muertes atribuibles inequívo-camente a sobredosis. Sin embargo, como produce inco-ordinación motora y sedación, su consumo puede alterarla conducción de vehículos; esto ocurre especialmentecuando se asocia con otros depresores centrales, como elalcohol, lo cual no es infrecuente ya que así se aumentala sensación de intoxicación de ambas sustancias. El con-sumo de hachís en una persona que haya ingerido dosisexcesivas de alcohol puede producir náuseas, vómitos ehipotensión ortostática; no ocurre lo mismo cuando am-bas sustancias se consumen en orden inverso.

El consumo de Cannabis puede precipitar, incluso sinpsicopatología previa, ataques de pánico. Algunos estu-dios indican que el 50 % de los usuarios de marihuanahan sufrido una experiencia de ansiedad. Estas reaccio-nes son más frecuentes por vía oral y en consumidores noexperimentados. Se ha descrito psicosis aguda tóxica pro-vocada por la Cannabis, caracterizada por alucinacionesparanoides con juicio de realidad intacto, que desapareceal cabo de unos días de cesar el consumo. En los esqui-zofrénicos, los derivados de la Cannabis pueden precipi-tar recaídas.

Aparte la psiquiátrica, la principal toxicidad crónicade la Cannabis es la respiratoria: hay mayor frecuencia debronquitis, asma y enfisema. A la toxicidad del humo de laCannabis (las inspiraciones suelen ser prolongadas y pro-fundas) se suma la del tabaco. El consumo de Cannabis du-rante el embarazo aumenta el riesgo de dar a luz niños debajo peso; quizás aumente también el riesgo de prematu-ridad.

5.5. Tolerancia y dependencia

Se desarrolla tolerancia a la mayor parte de los efec-tos cardiovasculares y psicológicos de los cannabinoides.No obstante, como las expectativas de tipo cognitivo con-tribuyen enormemente a los efectos subjetivos, un con-sumidor experimentado puede percibir efectos con pe-queñas dosis. Es capaz, además, de ejercer un alto gradode control de la intoxicación; aunque pueda sufrir reac-ciones ansiosas, en general prevalecen los efectos depre-sores, como la sedación y el aturdimiento. La toleranciacannabinoide es cruzada, en parte, con el alcohol y otrosdepresores centrales, pero no con la LSD.

La privación de cannabinoides rara vez produce sin-tomatología; cuando lo hace, ésta es poco intensa y re-lativamente inespecífica: irritabilidad, alteraciones delsueño y temblor, remedando en cierta forma la absti-nencia benzodiazepínica. También puede observarse nis-tagmo, anorexia y pérdida de peso. No está claro queexista relación entre este leve síndrome de abstinencia yla conducta de autoadministración. La existencia de unasintomatología de abstinencia más diferida y también más


imprecisa puede ser responsable de un uso mantenido du-rante largos períodos.

Aunque el consumo diario de derivados cannábicospuede generar dependencia, en general los consumido-res exclusivos de dosis moderadas pueden abandonar elhábito con facilidad y son raros los casos de demanda deayuda sanitaria por problemas relacionados exclusiva-mente con su utilización. El consumo de Cannabis escausa de preocupación social cuando se asocia a deter-minados estilos de vida (el «pasar de todo») o cuando esun ingrediente más del arsenal de los policonsumidores.

III. PSICOESTIMULANTES

Se entiende por psicoestimulante el fármaco capaz deestimular la conducta por un mecanismo que implica lareducción del umbral de los sistemas de alerta o vigilia.De esta manera, el individuo se encuentra en situaciónde responder con más facilidad o prontitud a los estímu-los exógenos y endógenos. Aunque los antidepresivostambién elevan la capacidad de respuesta de la persona,lo hacen esencialmente y sólo en individuos cuyo humory vitalidad se encuentran previa y patológicamente de-primidos.

Los efectos de los psicoestimulantes fueron identificados muy tem-pranamente y las plantas que contienen algunas de estas sustancias sonmedicamentos de los más antiguos que se conocen. Entre estos usos an-cestrales destacan la utilización del ma huangen China, del khaten Áfricay de la coca en Sudamérica. Empleadas como instrumentos para ritua-les sagrados o como remedios ancestrales para múltiples aflicciones, lacuriosidad humana descubrió en ellas unos productos para uso recrea-

NH2ab

1234 5 6

Feniletilamina Anfetam

CH3

NH2

Catinona

OII

H

H

CH3

NH2O

O

MDA

Fig. 33-7. Estructura química de diversos co

tivo y unos principios activos provistos de esperanzadoras propiedadesterapéuticas. Nuestra civilización también dispone de otros estimulan-tes, como los productos ricos en cafeína, cuyo consumo está muchísimomás extendido; sus efectos son moderados y sus propiedades reforza-doras mucho más débiles, y casi nunca originan conductas compulsivas.

1. Anfetaminas y cocaína

Las anfetaminas y la cocaína difieren en su estructuraquímica, farmacocinética y mecanismos de acción. Sinembargo, sus efectos farmacológicos, su toxicidad crónicay la dependencia que crean son similares: ni siquiera losindividuos experimentados son capaces de distinguir susefectos cuando se administran por vía intravenosa.

1.1. Características químicas y consumode anfetaminas

La efedrina es el principio activo de la planta efedra (Ephedra vul-garis, en chino ma huang), la cual es conocida por sus propiedadesestimulantes y broncodilatadoras desde hace varios miles de años. Aprincipios de los años treinta, por razones comerciales, se introdujola anfetamina como una alternativa a la efedrina para el tratamientodel asma y la narcolepsia. Unos 10 años más tarde se introdujo un de-rivado suyo, la metanfetamina. Hasta los años ochenta, las especiali-dades farmacéuticas que contenían anfetaminas fueron ampliamenteconsumidas en el mundo occidental como fármacos antifatiga y parael control de la obesidad, generalmente al margen de la prescripciónmédica. Durante la década de los sesenta y los setenta también se ex-tendió su consumo con fines recreativos. Paralelamente, la metan-fetamina (o speed) ha sido la principal anfetamina sintetizada enlaboratorios químicos clandestinos, los cuales, en las últimas déca-das, nunca han dejado desabastecido el mercado de psicoestimulan-tes, sobre todo el dirigido a los consumidores de opioides por víaparenteral.

CH3CH3

CH3

NHNH2

NH2

CH3

CH3

NH

ina Metanfetamina

3CO

3CO

H3CO

Mescalina

O

O

MDMA

mpuestos relacionados con la feniletilamina.


La anfetamina pertenece a la familia de los fármacosadrenérgicos (fig. 33-7) (v. cap. 15). A nivel central es máspotente el isómero d. Se absorbe bien en el tracto gas-trointestinal y por vía oral sus efectos aparecen a los 30-60 min. Atraviesa con rapidez la barrera hematoen-cefálica. Es hidrolizada y desmetilada en el hígado, eli-minándose en la orina como p-hidroxiefedrina y norefe-drina, y en parte sin metabolizar. Su excreción urinariaaumenta al acidificar la orina. Su semivida es de unas10 horas. Diversos análogos de la anfetamina presentanpotencial de abuso; entre ellos destaca, sobre todo, la me-tanfetamina, cuya semivida es de unas 5 horas. Una formafumable de metanfetamina (el ice) presenta un potencialde abuso comparable al de la cocaína base.

A lo largo de este siglo se han descrito varias epidemias de consumode anfetaminas. En nuestro medio, su consumo por vía oral se ha pre-sentado típicamente entre estudiantes, conductores de camiones y de-portistas. Debido a las restricciones en su disponibilidad, en la actuali-dad este uso es limitado. Aun así, obtenidas generalmente por síntesisen laboratorios clandestinos, son objeto de consumo entre personas de-pendientes de otras sustancias.

La anfetamina y sus análogos presentan escasas indicaciones tera-péuticas; se utilizan en la narcolepsia (anfetamina) y en los síndromesde déficit de atención en la infancia (metilfenidato y pemolina). Laspropiedades anorexiantes de la anfetamina han promovido el desarro-llo de análogos para el tratamiento de la obesidad; muchos de éstos hansido descartados por sus efectos euforizantes y su riesgo de abuso (v.cap. 55).

1.2. Origen, preparados y consumo de cocaína

La cocaína es un alcaloide que se extrae de las hojas de la planta decoca (Erythroxylon coca), arbusto cultivado en las regiones tropicalesde los Andes y consumido ya hace miles de años por civilizaciones prein-caicas. Coincidiendo con la conquista española, el consumo de coca seextendió entre la población indígena; en el momento actual, mascar coca

N–CH3

COOC2H5

OOC–C6H5

Etilcocaína

N–CH3

COOCH3

OOC–C6H5

Cocaína

N–CH3

Ecgmet

N–CH3

BenzoNH

COOCH3

OOC–C6H5

Norcocaína

–C6H5–COO-

Fig. 33-8. Metabolismo de la cocaína (metiléster de benzoilecgonción con actividad farmacológica parecida a la cocaína y qu

es aún una «costumbre» entre los campesinos y mineros de las zonasrurales de las regiones andinas. En Europa, el interés por las hojas decoca no se popularizó hasta mediados del siglo XIX; en 1860 se aisló lacocaína y unos veinte años más tarde se descubrieron sus propiedadesanestésico-locales en cirugía oftalmológica. Hasta la primera década delsiglo XX se difundieron libremente todo tipo de fórmulas de coca y co-caína, tanto con fines medicinales como para el consumo alimentario,destacando entre estas últimas el Vin Mariani y la Coca-Cola (en su fór-mula original). El consumo de cocaína fue reemplazado, a principios delos años treinta, por las anfetaminas, sustancias que tenían las ventajasde ser más baratas, estar menos restringidas y poseer efectos más pro-longados.

La cocaína se ha consumido habitualmente en formade clorhidrato, inhalada por vía intranasal o fumada encigarrillos con tabaco. Recientemente se ha empezado aconsumir mediante la inhalación de cocaína base (crack)mediante unos canutillos o pipas de agua. Los efectos dela cocaína intranasal se empiezan a percibir al cabo de 3-5 min y alcanzan su máximo a los 10-20 min; fumada opor vía IV, los efectos se producen en unos 10 seg y de-saparecen en unos pocos minutos. La rapidez de inicio ytérmino de los efectos dota a estas vías de gran capacidadreforzadora. La cocaína (metiléster de benzoilecgonina)se hidroliza en el plasma y también sufre transformacio-nes metabólicas en el hígado (fig. 33-8). Su semivida deeliminación es de 1 hora, aunque la duración de sus efec-tos guarda mejor relación con la semivida de distribución,que es mucho más corta.

En la historia de la dependencia de psicoestimulantes,la principal novedad toxicológica fue, durante los añosochenta, la eclosión del consumo de formas fumables decocaína (free base y crack) y de anfetaminas (ice). Al igualque las anfetaminas, la cocaína corriente es una sal, elclorhidrato, una forma soluble que permite ser esnifadao inyectada. Mientras que la sal de cocaína prácticamente

COOCH3

OH

onina,iléster N–CH3

COOH

OH

Ecgonina

COOH

OOC–C6H5

ilecgonina

–CH3

–C6H5COO-

ina). Si existe alcohol, se origina un producto de transesterifica-e se denomina etilcocaína (etiléster de benzoilecgonina).


se destruye toda en la combustión cuando se fuma mez-clada con tabaco, la cocaína base se vaporiza cuando secalienta a temperaturas elevadas y así puede ser inhalada.El cambio en la forma de administración, de la vía intra-nasal (esnifada) a la vía pulmonar (fumada), ha determi-nado mayor toxicidad y mayor adictividad ya que la víapulmonar garantiza que el psicoestimulante llegue casiinmediatamente al cerebro sin comportar el riesgo y lasmolestias que representa la inyección.

En nuestro medio, su consumo ha sufrido una fuerteexpansión en la última década. Durante este período seha introducido de nuevo la cocaína en Europa, siendoEspaña uno de los puntos más importantes de entradade cocaína procedente de América Central y del Sur.Mientras su consumo recreativo se ha extendido a am-plias capas de la población, las demandas de asistenciasanitaria por consumos problemáticos atribuibles exclu-sivamente a la cocaína son relativamente escasas en com-paración con la importancia que tiene su consumo social,en el que no es ajeno el consumo simultáneo de alcohol.Caso aparte lo constituyen los consumidores de otras sus-tancias por vía parenteral y los dependientes incluidosen programas de mantenimiento con metadona, en losque la cocaína se ha introducido como una sustancia másde su policonsumo; en los primeros es conocida la in-yección simultánea de cocaína y heroína (denominadaspeedball).

1.3. Mecanismos de acción y efectosfarmacológicos

La cocaína inhibe la recaptación de catecolaminas (dopamina y nor-adrenalina) y serotonina por actuar específicamente sobre el recapta-dor; de hecho, lo que a veces se denomina «receptor de la cocaína» esel recaptador de dopamina (v. cap. 15). La anfetamina también bloqueala recaptación de estos neurotransmisores y, además, es capaz de pe-netrar en la terminación y provocar la liberación de dopamina y nor-adrenalina. También puede activar directamente receptores adrenér-gicos pre y postsinápticos.

La cocaína y las anfetaminas producen su euforia característica me-diante un aumento de la actividad de las vías dopaminérgicas meso-límbicas y mesocorticales. Se cree que estos efectos son el resultado dela interacción simultánea de las vías serotonérgicas y catecolaminérgi-cas. Los psicoestimulantes objeto de abuso tienen en común el hechode que estimulan estas vías.

El consumo crónico de cocaína o anfetaminas ocasionaría super-sensibilidad de los receptores D2 postsinápticos y otras disfuncionesneurofisiológicas que explicarían fenómenos que se observan en la abs-tinencia, como el anhedonismo y la depresión. Este proceso neuro-adaptativo afecta principalmente las vías dopaminérgicas de estructu-ras límbicas y olfatorias, y de forma secundaria las vías relacionadas conéstas.

La administración de cocaína o anfetamina produceuna elevación del humor y un aumento de la energía y delestado de alerta, que se acompañan con una disminucióndel apetito y de la sensación subjetiva de cansancio. Tam-bién disminuye el sueño, sobre todo en su fase REM. Pro-voca un aumento general de la actividad psicomotora,mejorando la realización de tareas simples y repetitivas.Se experimenta, en definitiva, un incremento subjetivo

de las capacidades y las habilidades. A medida que la re-acción eufórica desaparece, se experimenta una sensa-ción de disforia y decaimiento, más pronunciada cuantomás rápidos e intensos han sido los efectos. Este cuadrodisfórico se acompaña del deseo de volver a experimen-tar los efectos.

A nivel central, la cocaína y las anfetaminas tambiénpueden producir nerviosismo, agitación, temblor, fiebre,insomnio, confusión y, en algunos casos, estados de ideasdelirantes y de pánico, no siendo infrecuente las ideas pa-ranoides. A nivel periférico, los psicoestimulantes ejer-cen efectos adrenérgicos de carácter a y b. Producentaquicardia, hipertensión sistólica y diastólica, vasocons-tricción, midriasis, aumento de la glucemia y de la tem-peratura, constricción de esfínteres y enlentecimiento dela función digestiva.

La anfetamina estimula la actividad del centro respiratorio, presen-tando además acción anticinetósica. La cocaína prolonga la euforia delalcohol y mejora algunos de sus efectos depresores; sin embargo, po-tencia sus acciones cardíacas y empeora el rendimiento psicomotor, aun-que parezca paradójico; la cocaína tiene además propiedades anestési-cas locales.

1.4. Características de la dependencia

La mayoría de personas que consumen estas sustanciaslo hacen de forma instrumental, ocasional e incluso deforma regular sin problemas. Sin embargo, algunos con-sumidores pierden el control sobre este consumo y desa-rrollan graves problemas. El paradigma clínico de la pér-dida de control serían episodios de consumos exageradoso atracones (binges). Entre los factores que predisponenal consumo problemático destacan las pautas de consumoy la disponibilidad del psicoestimulante en cuestión.

En cuanto a las pautas de consumo se refiere, lo im-portante es el cambio en la vía de administración. Aun-que se puede ser dependiente utilizando solamente co-caína esnifada, pasar a consumir por vía inhalatoria ointravenosa manifiesta o condiciona la aparición de unadependencia grave. Al igual que con otras sustancias, enel espectro del consumo de psicoestimulantes cabe dis-tinguir, pues, entre el consumo ocasional y el período detransición a consumos de alta intensidad o de pérdida delcontrol sobre el consumo.

A diferencia de lo observado con el alcoholismo o ladependencia de heroína, el uso crónico de psicoestimu-lantes se caracteriza por unas etapas de consumo de ca-rácter cíclico, las denominadas crisis tóxico-letárgicas. Enestos ciclos pueden llegar a distinguirse tres etapas: a)la primera, tras los mencionados episodios de consumoexagerado sin control, se caracterizaría por una disforiaaguda con posterior quiebra o derrumbamiento psicofi-siológico; durante la quiebra se presentan crisis de hi-perfagia e hipersomnolencia; b) a esta etapa sigue otrade disfunción emocional o síndrome abstinencial pro-piamente dicho, en la que la sintomatología típica es ladisforia y la anhedonía, la pérdida de la capacidad para


percibir una recompensa o satisfacción, lo que suele oca-sionar gran falta de motivación. Aún hoy es controver-tido precisar la naturaleza del síndrome abstinencial depsicoestimulantes, porque se trata de un nuevo para-digma que no sigue los modelos de abstinencia descritosclásicamente para otras sustancias, y c) la tercera etapade disfunción se caracteriza por la aparición de un deseoapremiante e intermitente de volver a tomar psicoesti-mulantes, crisis que sería la expresión de la denominadasensibilización comportamental.

Desde el punto de vista conductual, el tratamiento delas personas dependientes de psicoestimulantes es, en lí-neas generales, similar al que se realiza en otras depen-dencias.

Ninguna medicación sirve claramente para el tratamiento de la de-pendencia por estimulantes; no obstante, determinadas subpoblacionesse pueden beneficiar de algunos tratamientos. No existen antagonistasespecíficos; se han ensayado algunas sustancias (como la bromocrip-tina, la buprenorfina y el flupentixol) como posibles inhibidores del de-seo de consumo de cocaína, pero los resultados han sido poco alenta-dores; a nivel experimental se está desarrollando un anticuerpo conactividad enzimática que destruiría la cocaína circulante.

Es necesario tratar adecuadamente la sintomatologíapsiquiátrica asociada, sobre todo la de carácter depresi-vo. Para ello se utilizan antidepresivos tricíclicos, del tipode la imipramina, o el litio. El fundamento de este trata-miento parece que consiste en la hiposensibilidad queproduce en los autorreceptores dopaminérgicos y quecontrarresta la hipersensibilidad originada en los recep-tores D2 postsinápticos por la administración crónica delpsicoestimulante.

Junto a los trastornos de la abstinencia a menudo exis-ten problemas familiares, económicos, legales y sociales,que también requieren asistencia. Una minoría puede su-frir accidentes estando intoxicado o realizar intentos desuicidio.

1.5. Toxicidad aguda y crónica

Dosis altas de psicoestimulantes ocasionan los signostípicos de la hiperestimulación simpática: sequedad deboca, sudoración, midriasis, tensión muscular e hiperre-flexia, náuseas y vómitos, palpitaciones, hipertensión, ce-falea, dolor torácico, ataxia y movimientos anormales dela mandíbula (bruxismo). También se producen estadosextremos de excitación y activación psicomotora, en losque puede observarse lenguaje prolijo o confuso, ansie-dad y comportamientos estereotipados y repetitivos; tam-bién pueden presentarse ideas delirantes pasajeras. Loscambios durante la intoxicación remedan, en cierto sen-tido, a cuadros de manía o hipomanía, con impulsividad,grandiosidad, generosidad atípica o crisis de hipersexua-lidad. Durante la intoxicación pueden emprenderse irre-flexivamente acciones con posteriores consecuencias eco-nómicas y psicosociales adversas.

Conforme la dosis y la duración de la administración

de psicoestimulantes aumentan, la euforia puede con-vertirse en disforia; pueden desencadenarse crisis de an-siedad (tipo ataque de pánico) y en intoxicaciones gravespueden aparecer cuadros de psicosis tóxicas, episodios decarácter delirante con alucinaciones de predominio tác-til que remedan los brotes agudos de la esquizofreniaparanoide. En casos extremos, particularmente en con-sumidores de crack, puede generarse violencia por com-portamiento agresivo; estos casos, generalmente, suelenremitir tras la administración de haloperidol.

La toxicidad más común de los psicoestimulantes es lacardiovascular; la aparición de formas fumables de psi-coestimulantes ha aumentado el riesgo de complicacio-nes tanto o más graves, como infarto de miocardio,muerte súbita por paro respiratorio o cardíaco y acci-dentes vasculares cerebrales. Esnifar cocaína se asociacon mayor frecuencia de sinusitis, irritación y hemorra-gia de la mucosa nasal. El empleo de la vía parenteral con-lleva un riesgo elevado de contraer enfermedades infec-ciosas, sobre todo hepatitis y sida. Además, el consumode cocaína por mujeres embarazadas se ha asociado a irre-gularidades placentarias, placenta previa y nacimiento deniños con bajo peso.

2. Otros psicoestimulantes

2.1. Metilenodioxianfetaminas

Algunas variantes de la anfetamina sintetizadas a prin-cipios de este siglo, y desechadas comercialmente por susefectos, forman parte en la actualidad de las denomina-das drogas de síntesis o de diseño. Entre ellas destacanla MDMA o éxtasis (metilenodioximetanfetamina), laMDA o píldora del amor (metilenodioxianfetamina) yla MDE o Eva (metilenodioxietilanfetamina). Se trata decompuestos cuyos efectos predominantes son de tipo an-fetamínico, pero también presentan efectos sobre la per-cepción, es decir, con un perfil a medio camino entre unpsicoestimulante y un alucinógeno. En general, las sus-tancias de este grupo son bastantes similares entre sí.

El patrón de consumo más frecuente es el experimen-tal o recreativo. Se administran por vía oral en gran va-riedad de presentaciones; en las pastillas circulantes sehan encontrado —a veces en exclusiva— anfetaminas, ca-feína y efedrina. Su consumo suele asociarse al de alco-hol y otras sustancias. La MDMA y las otras sustanciasde este grupo producen una percepción alterada deltiempo, alucinaciones visuales a dosis altas y mayor con-ciencia de las emociones, existiendo euforia, locuacidady sensación de tranquilidad.

Entre las sensaciones subjetivas descritas más frecuentemente trassu consumo se encuentran una capacidad mayor de interactuar con otraspersonas y un menor sentimiento de separación o de alienación de losotros. Por ello, en ocasiones este grupo ha recibido el nombre de en-tactógenos y se ha propuesto, aunque no se ha demostrado, que podríanser útiles en la entrevista psiquiátrica, en la que favorecerían la comu-nicabilidad. La síntesis clandestina de estas variantes anfetamínicas tuvo


gran auge en los años sesenta, en los que su consumo estaba principal-mente vinculado a la obtención de experiencias místicas. Desde finalesde los ochenta se han vuelto a poner de moda; quizá lo más importantees que se asiste a una reformulación cultural de los efectos percibidos:en la actualidad se hace hincapié en las propiedades estimulantes y suconsumo no es ajeno al gusto por «vivir peligrosamente» y al compor-tamiento agresivo. Lo que en Inglaterra fue al principio el movimientoHouse o Acid House, en España se ha convertido en la Ruta del Baka-lao, una moda juvenil asociada al consumo de estas pastillas (las rulas)y a su disfrute en discotecas al ritmo de variedades de música tecno, fun-damentalmente la denominada música máquina.

Tras su ingestión producen frecuentemente taquicardia, aumento dela presión arterial, sequedad de boca, disminución del apetito y dolo-res musculares; a dosis mayores pueden ocasionar visión borrosa, agi-tación e hipertermia. Los síntomas de sobredosis son los de una hiper-estimulación simpaticomimética central y periférica.

Comparado con su gran consumo, es poca la toxicidad descrita paraestas variantes anfetamínicas: la mayor parte de los usuarios no pre-sentan complicaciones agudas; no obstante, no son inocuas; a medidaque ha crecido su consumo, se han ido describiendo más complicacio-nes. A nivel psiquiátrico, las reacciones adversas incluyen trastornos deltipo psicosis tóxicas y crisis de ansiedad (ataques de pánico). En variasde las muertes atribuidas a estas sustancias se ha observado hiperpire-xia, colapso cardiocirculatorio y convulsiones, lo que concuerda con unasobredosis anfetamínica.

Las propiedades hipertérmicas constituyen una adversidad en losambientes en los que, siguiendo la moda, se consumen actualmente laspastillas de variantes anfetamínicas. Al ambiente caldeado de las dis-cotecas se le suma la hiperactividad de aquellos consumidores que, bajolos efectos de la psicoestimulación, bailan horas seguidas, reponiendoinadecuadamente la pérdida de fluidos solamente a base de agua. Enestas circunstancias puede desarrollarse un síndrome del tipo «golpe decalor» que a veces requiere la asistencia médica urgente del afectado.En casos graves, el cuadro clínico puede complicarse por la apariciónde hipertermia maligna, convulsiones y un cuadro evolutivo de rab-domiólisis, coagulopatía y fracaso renal que puede tener un desenlacefatal.

Algunas personas que consumen MDMA describen una resaca eldía posterior al consumo que se caracteriza por insomnio, fatiga, som-nolencia, dolor mandibular al apretar los dientes, pérdida de equilibrioy dolores de cabeza.

La mayor preocupación que existe en la actualidad sobre su toxici-dad es que a nivel cerebral, tanto en roedores como en primates (y adosis no mucho más altas que las consumidas habitualmente por los se-res humanos), producen degeneración de las neuronas serotonérgicas.De hecho, la MDMA está comercializada para fines experimentales yse utiliza como toxina cerebral serotonérgica. Puesto que la serotoninaparticipa en multitud de funciones cerebrales, como el estado de ánimo,la ansiedad, el sueño, el apetito y el control de impulsos, se sospechaque la afectación crónica y subclínica del sistema serotonérgico podríaser responsable de una sintomatología inespecífica en estas esferas.

2.2. Catinona

Es un simpaticomimético indirecto con propiedades farmacológicassemejantes a la anfetamina; es una sustancia lábil, que se transforma fá-cilmente en catina (seudonorefedrina), cuyos efectos psicoestimulan-tes son mucho menores. La catinona es el alcaloide principal del khat(Catha edulis), arbusto que se cultiva en la península arábiga y en cier-tas zonas del este de África, regiones en las que el consumo de khat esun hábito social. El khat se mastica, se fuma o se ingiere en forma deinfusiones o bebidas refrescantes.

El khat se ha utilizado como remedio antifatiga y para mitigar elhambre al menos desde hace siete siglos; hoy día persiste, más minori-tariamente, su consumo para aumentar el rendimiento laboral (p. ej.,en conductores profesionales). Sin embargo, en la actualidad, lo másfrecuente es su consumo —generalmente, por varones— en un contextosocial en que actúa como factor de integración y de interacción; cadapersona mastica 100-200 g de tallos de khat, lo que requiere la ingestión

conjunta de abundantes cantidades de bebidas. También existen otraspautas de consumo menos rituales y más minoritarias asociadas al con-sumo de alcohol y otras sustancias.

El khat da lugar a una estimulación general, comparable aunque in-ferior a la de las anfetaminas: produce euforia, insomnio, hipertermia,midriasis y anorexia; también produce una estimulación simpática car-diovascular; muchos de sus consumidores padecen estreñimiento cró-nico debido al elevado contenido en taninos de las hojas; se han des-crito casos de psicosis tóxicas por khat. Puede generar dependencia;existen personas que por su consumo desatienden necesidades vitalesy obligaciones familiares y profesionales, gastando todo el presupuestofamiliar en su adquisición. Probablemente, muchos de sus efectos de-letéreos están limitados por el volumen de material que se debe masti-car y por la necesidad de que éste sea fresco.

2.3. Cafeína

La cafeína es un psicoestimulante poco adictivo; su consumo estámuy extendido por todo el mundo. Es el principal ingrediente psicoac-tivo del café, del té y de las bebidas de cola; también se encuentra en elcacao y en el chocolate (tabla 33-3). La cafeína se absorbe bien por víaoral; la concentración máxima se alcanza a los 30-45 min de la ingesta.Su semivida es de 3 horas y es metabolizada en el 90 %.

Químicamente, la cafeína es 1,3,7-trimetilxantina. Su mecanismo deacción es el de las xantinas (v. cap. 42), presentando sus mismas accio-nes diuréticas, inotrópicas y cronotrópicas, broncodilatadoras y de au-mento de la secreción ácida gástrica. Sus acciones reforzadoras y psi-coestimulantes al parecer son debidas a la liberación central, sobre todoa nivel mesolímbico, de catecolaminas.

Aunque es un tema poco estudiado, es posible que el cacao y el cho-colate tengan ciertas acciones reforzadoras. Esto, que habitualmente seha atribuido a sus cualidades sensoriales (sabor, textura, etc.) o a la in-fluencia de recompensas orales infantiles, también podría estar justifi-cado por su contenido en cafeína, en precursores de catecolaminérgi-cos y serotonérgicos y, según se ha descrito recientemente, por sucontenido en anandamida, el ligando endógeno del receptor cannabi-noide.

En general, la cafeína disminuye el cansancio y la fatiga, pudiendoaumentar la capacidad de realización de determinadas tareas. Dosis al-tas pueden producir inquietud, nerviosismo, excitación, insomnio, ru-befacción facial, taquicardia, diuresis y problemas digestivos. En laintoxicación se observan contracciones musculares, logorrea y pensa-miento acelerado, arritmias cardíacas y agitación psicomotora. Existennotables diferencias en la sensibilidad a la cafeína: mientras que algu-nas personas manifiestan gran tolerancia otras, en cambio, son muy sen-sibles a sus efectos.

Se ha descrito la aparición de un síndrome de abstinencia, más fre-cuente en grandes consumidores de café, caracterizado por sensaciónde fatiga y letargia con bostezos, cefaleas, irritabilidad y náuseas. Lamayor parte de los consumidores de cafeína pueden reducir o inte-rrumpir su consumo sin especiales dificultades.

Tabla 33-3. Contenido aproximado de cafeína de diversos pre-parados

Producto Contenido de cafeína (mg)

Café (150 ml) 60-120Café descafeinado 2-4Té (150 ml) 30-70Bebidas de cola (330 ml) 40-50Chocolate líquido (200 ml) 4-5Tableta de chocolate (40-50 g) 25-35


IV. ALUCINÓGENOS

1. Definición y clasificación

Bajo este epígrafe se incluye a un grupo heterogéneode sustancias capaces de provocar alteraciones sobre losmecanismos cerebrales responsables de percibir, valorare interpretar la información sensorial recibida. Para de-nominarlas, en farmacología se utilizan indistintamentelos términos alucinógeno o psicomimético, a sabiendasde que no resumen satisfactoriamente sus propiedadespredominantes. Desde otras perspectivas, se las llama psi-codislépticas, psicodélicas, enteógenas o visionarias.

Los alucinógenos son sustancias, naturales o sintéticas,que milenariamente han formado parte —y aún hoy con-tinúan haciéndolo— de rituales religiosos y ceremoniasmágicas en numerosas culturas. Aun cuando no se ca-racterizan por su capacidad para generar dependencia, suuso en el mundo occidental casi siempre está asociado alconsumo de otras sustancias capaces de producirla. El es-tudio adecuado de su farmacología no es sencillo ya que,generalmente, se trata de brebajes u extractos obtenidosde plantas, cuya ingesta comporta el análisis simultáneode varios principios farmacológicos con acciones distin-tas entre sí.

Los alucinógenos se clasifican en función de su estructura químicay de su similitud con determinados neurotransmisores del SNC.

a) Grupo relacionado con el ácido lisérgico, núcleo de los alcaloi-des del cornezuelo del centeno (v. cap. 16). El producto alucinógenoprototípico y mejor estudiado es la lisérgida, o dietilamida del ácido li-sérgico, o LSD-25 o simplemente LSD (fig. 33-9); descubierto porHoffman en 1943, es el compuesto de referencia para el estudio de losefectos farmacológicos de los alucinógenos.

b) Sustancias relacionadas estructuralmente con las catecolami-nas. La mescalina es el alcaloide principal del cactus peyote y presentaunos efectos comparables a los de la LSD, en los que predominan lasacciones simpaticomiméticas. La elemicina y la miristicina se encuen-tran en la nuez moscada; sólo presentan propiedades psicomiméticas adosis muy elevadas. Las metoxianfetaminas son variantes anfetamíni-cas con propiedades alucinógenas cuya síntesis clandestina y consumoresurgió en los años sesenta y setenta; entre ellas destacan la PMA y losisómeros de la DMA (p-metoxi y dimetoxi-anfetaminas) y la DOM o«STP» (dimetoximetanfetamina), probablemente la anfetamina aluci-nógena más característica de todo este grupo.

c) Alucinógenos varios, naturales o sintéticos, cuya estructura quí-mica está íntimamente relacionada con la serotonina. Destacan los de-rivados indólicos o de la triptamina, entre los que se encuentran la psi-locibina y la psilocina, principios activos de diversos hongos (del géneroPsylocibe, Stropharia y Paneolus); la bufotenina (5-hidroxi-N,N-dime-tiltriptamina) y algunos análogos que se encuentran en las semillas dedeterminadas leguminosas sudamericanas. El auge de la síntesis quí-mica clandestina durante los años sesenta introdujo en el mercado otrosanálogos de la triptamina de origen sintético: DMT (N,N-dimetiltrip-tamina) y DET (N,N-dietiltriptamina). Con una estructura química dis-tinta están los alcaloides de la harmala: harmina, harmalina, harmalol,que son algunos de los principios activos de las bebidas alucinógenassudamericanas llamadas Ayahuasca (o Caapi o Yagé), que se preparancon especies de la liana selvática Banisteria; también es rica en estos al-caloides la Peganum harmala, planta originaria de África y de las este-pas rusas, sirias e indias. La acción fundamental de estos alcaloides es

inhibir la enzima MAO A; lo que realmente hacen es potenciar los efec-tos de la DMT que contienen las hojas de otras plantas (como la Psy-chotria viridis o la Diplopterys cabrerana) que siempre se mezclan en elbrebaje de la ayahuasca. Otros derivados triptaminérgicos de interésson la ibogaína, alcaloide de las raíces y granos de la especie africanaTabernanthe iboga, y el ácido iboténico y el muscimol, principios acti-vos con propiedades alucinógenas de la seta Amanita muscaria.

2. LSD

2.1. Propiedades farmacológicas

El descubrimiento de la LSD estuvo acompañado de grandes ex-pectativas acerca del manejo de determinados trastornos mentales, so-bre todo de las psicosis. En un principio se pensó que la LSD remedabaexactamente la propia enfermedad mental, de forma que podía permi-tir un rápido y adecuado acceso a la conciencia oculta del individuo,motivo por el cual la LSD fue comercializada (Delysid). Su escaso éxitoterapéutico determinó su retirada comercial y su prohibición interna-cional. Su síntesis clandestina y consumo con fines recreativos se ex-tendió notablemente durante los años sesenta y setenta en el entornodel movimiento hippy. Su uso ha disminuido en los últimos 20 años,aunque todavía permanece en determinados ambientes.

Aunque en sistemas periféricos la LSD se comporta como un anta-gonista serotonérgico, en el SNC actúa como agonista parcial de los re-ceptores 5-HT2, tanto pre como postsinápticos, pudiendo causar efec-tos propios de los sistemas serotonérgicos centrales, así como inhibir laactivación de neuronas serotonérgicas de los núcleos del rafe. Los sub-tipos de receptores 5-HT2 implicados en esta acción son el 5-HT2A y el5-HT2C. La ketanserina (v. cap. 19) bloquea algunos de los efectosespecíficos de la LSD. La LSD activa también receptores dopaminér-gicos. Todas estas acciones al parecer ocasionan un desequilibrio fun-cional a diversos niveles (áreas corticales, sistema límbico, etc.), con-tribuyendo a distorsionar su acción integradora.

La LSD produce alteraciones en varias funciones psi-cológicas:

a) En la percepción (sinestesias), sobre todo en la es-fera de lo visual y en la concepción subjetiva del tiempo.Los objetos del entorno cobran un interés inusitado, au-menta exageradamente la sensibilidad acerca de nimiosdetalles, pueden aparecer distorsiones en las formas y enlos contornos de los objetos que se visualizan («se oye elcolor y se ve el sonido»). Se trata de un estado de hiper-sensibilidad en que se desarrollan ilusiones e incluso seu-doalucinaciones.

H

OII

C–N

C2H5

C2H5

N–CH3

HN

LSD

Fig. 33-9. Estructura química de la LSD.


b) En el umbral emocional frente a los estímulos ex-ternos, por ejemplo, puede aumentar la capacidad desugestión, de manera que cualquier asunto de carácterordinario puede percibirse con un simbolismo extraordi-nario; de ahí la importancia que siempre se ha atribuidoa la presencia de un «conductor» experimentado, ya quela labilidad emocional generada por la LSD puede oca-sionar que algunos consumidores pasen fácilmente de unestado depresivo a un estado hipomaníaco.

c) En la organización del pensamiento, siendo carac-terística la profusión atolondrada de ideas que el indi-viduo se ve incapaz de verbalizar ordenadamente y quefrecuentemente son referidas como una percepción tras-cendental de la experiencia. Todos estos efectos depen-den del estado emocional previo de la persona y del en-torno en que se produce la experiencia.

La LSD ejerce acciones de carácter simpático y anti-colinérgico, como midriasis (principal signo de intoxica-ción), taquicardia, piloerección, temblores e hiperrefle-xia, así como aumento de la tensión muscular, ligerapirexia, incoordinación y ataxia.

La LSD se absorbe bien por el tubo digestivo; sufre hi-droxilación y conjugación hepática. Su semivida es deunas 3 horas, pero sus efectos son más prolongados: trasla ingesta de una dosis única de 20-100 µg (la LSD des-taca por su gran potencia) aparecen al cabo de unos 30-90 min, tienen su máximo unas 3-5 horas después de laingesta y posteriormente van declinando, pudiendo du-rar de 8 a 12 horas.

2.2. Efectos indeseables y efectos crónicos

Los cambios en la organización del pensamiento cau-sados por la LSD pueden derivar hacia verdaderas crisisde despersonalización durante las cuales los individuospueden experimentar trastornos agudos de ansiedad y re-querir asistencia psiquiátrica de urgencias. En general,estas crisis son autolimitadas y responden a la tranquili-zación verbal y al uso de benzodiazepinas. Además de es-tas reacciones de pánico (bad trips o «malos viajes»), elconsumo crónico de LSD puede conllevar la aparición deproblemas psiquiátricos de carácter permanente; se handescrito psicosis esquizoafectivas prolongadas, general-mente en personas especialmente vulnerables o con an-tecedentes psicóticos previos. También se han descritounos trastornos perceptuales característicos, denomina-dos flashbacks, consistentes en recidivas espontáneas delas imágenes visuales o auditivas y de algunos aspectosde la experiencia, sin necesidad de la sustancia.

El consumo continuado de LSD provoca gran tole-rancia a los efectos psicológicos. Existe tolerancia cru-zada entre los diversos alucinógenos, pero no con las an-fetaminas y los cannabinoides. Los alucinógenos del tipoLSD parece que carecen de acciones reforzadoras enotras especies. En la especie humana, en general, no oca-sionan pautas de uso continuado durante períodos pro-

longados; lo más común consiste en consumos esporádi-cos, separados por intervalos de semanas o meses, en losque se fuma Cannabis con relativa frecuencia. El cese delconsumo de alucinógenos no produce sintomatología deabstinencia.

3. FenciclidinaLa fenciclidina (PCP o polvo de ángel) no suele encuadrarse habi-

tualmente en el grupo de los alucinógenos ya que presenta un amplioespectro de efectos subjetivos difícilmente clasificables. Apenas se con-sume en Europa; se inyecta por vía intravenosa, se fuma o se ingierepor vía oral.

La PCP se fija con alta afinidad a unos lugares de fijación situadosen el receptor glutamatérgico del tipo NMDA, bloqueándolos. A dosisbajas produce euforia, locuacidad y farfulleo, ataxia, náuseas, vértigo,nistagmo, debilidad y movimientos estereotipados. Es frecuente la apa-rición de episodios confusionales y agresivos transitorios (con agitaciónpsicomotora, beligerancia e impulsividad). Mayores dosis provocancambios en la percepción, desorganización del pensamiento y sensa-ciones de irrealidad. Dosis aún más altas producen analgesia, amnesiay coma. La intoxicación grave es potencialmente mortal y en ella puedeobservarse hiperpirexia, rigidez muscular, convulsiones, hipertensióngrave, hemorragia intracerebral y depresión respiratoria; se trata sin-tomáticamente.

Al igual que con los alucinógenos, las reacciones adversas pareceque son más frecuentes en individuos con trastornos mentales previos.Además de las reacciones adversas mencionadas, algunas de las cualespueden persistir después de la intoxicación, también puede producirpsicosis tóxicas. Tiende a ser usada irregularmente, aunque existe unpequeño porcentaje de consumidores diarios. No se ha demostrado cla-ramente desarrollo de tolerancia ni aparición de abstinencia.

V. NICOTINA

1. Importancia y características de su consumo

El consumo de tabaco constituye uno de los principa-les problemas sanitarios de nuestra sociedad. En España,el 30-40 % de la población adulta es fumadora crónica ygracias a una publicidad específica y agresiva práctica-mente la misma cifra de jóvenes lo son. Paradójicamente,uno de los grupos con mayor índice de tabaquismo ennuestro país es el de los profesionales sanitarios. La ni-cotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscanlos consumidores de tabaco; los cigarrillos y los demáspreparados tabáquicos pueden ser considerados instru-mentos para la administración de nicotina.

El humo del tabaco, además de la nicotina, contienevarios miles de productos, algunos de los cuales son alta-mente tóxicos. La composición del humo depende no sólodel tipo de tabaco, sino de múltiples factores, como sonla profundidad de inhalación, la temperatura de com-bustión, la longitud del cigarrillo, la porosidad del papely la existencia de aditivos y filtros. La adicción al tabacoy la mayor parte de la enfermedad cardiovascular deri-vada del consumo de tabaco se debe a la nicotina; la ma-yor parte de las enfermedades orgánicas no cardiovascu-lares se deben al monóxido de carbono y al alquitrán; sedenomina alquitrán al residuo sólido que queda tras eli-


minar la nicotina y la humedad. En el humo del tabacose distingue entre corriente principal, que es el humo in-gerido por el fumador, y corriente secundaria o lateral,que es el humo producido entre las diversas caladas; alvariar la temperatura de combustión, sus componentesno son los mismos y difieren también en su toxicidad.

2. Acciones centrales

La primera vez que se fuma, la experiencia suele serdesagradable, pudiendo aparecer lipotimia, náuseas y vó-mitos. La presión de grupo y otros condicionantes favo-recen la continuación del consumo, desarrollándose rá-pidamente tolerancia a estos efectos desagradables.

La nicotina a nivel cerebral es estimulante: produce unpatrón de alerta en el EEG, mejora las pruebas de eje-cución motora y sensorial, facilita la memoria y dismi-nuye la irritabilidad. Muchos de los efectos que percibenlos fumadores (relajación, ayuda a despejarse y a con-centrarse, mejoría de la atención y el tiempo de reacción)se deben en gran parte a una reversión de la abstinencianicotínica, detectable sobre todo al levantarse por la ma-ñana tras el período nocturno de privación.

A nivel cardiovascular, en parte por liberación de ca-tecolaminas adrenales, la nicotina produce taquicardia,aumento de la presión arterial, de la contractilidad car-díaca y del consumo miocárdico de oxígeno; también pro-duce vasoconstricción periférica.

Algunos fumadores refieren que fumar les mejora la depresión yotros trastornos afectivos; de hecho, al dejar de fumar aparecen en oca-siones episodios depresivos. Las personas con trastornos depresivos fu-man más y entre los fumadores hay mayor prevalencia de trastornos de-presivos. Es posible que, al igual que algunas personas utilizan el alcoholpara calmar su ansiedad, algunos fumadores usen el tabaco para aliviarsus trastornos del ánimo.

A nivel celular, la nicotina produce excitación neuronal por produ-cir la abertura de los receptores colinérgicos nicotínicos (v. cap. 17). Elreceptor nicotínico es una canal de cationes receptor-dependiente com-puesto por 5 subunidades (3 de tipo a y 2 de tipo b). Hay gran diversi-dad de receptores nicotínicos: los diversos receptores tienen distinta dis-tribución y presentan diferentes conductancias para el sodio y el calcio,así como una sensibilidad diferente a los distintos agonistas nicotínicos.El receptor neuronal predominante es el a4-b2, que representa más del90 % de la fijación de alta afinidad. Aunque el efecto principal de la ni-cotina es la activación de los receptores nicotínicos, la activación pro-longada de éstos da lugar a una desensibilización, con bloqueo de latransmisión sináptica. Se ha propuesto que el efecto global de la nico-tina podría reflejar un equilibrio entre la activación y la desensibiliza-ción de los receptores nicotínicos. La diversidad de receptores nicotí-nicos y la doble acción activadora/desensibilizadora podría explicar losmúltiples efectos de la nicotina y ser objetivo de terapias específicas conagonistas o antagonistas.

3. Dependencia

El tabaquismo puede definirse como una nicotino-de-pendencia: poco después de intentar reducir o eliminarel consumo de tabaco, la mayoría de los fumadores vuel-ven a sus niveles habituales de consumo; quienes buscantratamiento por su adicción a la heroína, cocaína o alco-

hol refieren que dejar fumar les resulta al menos tan di-fícil como abandonar estas sustancias. Además de su ac-ción en los circuitos cerebrales de recompensa, donde seha comprobado que la nicotina aumenta la dopamina ex-tracelular en el núcleo accumbens, diversos efectos, comola facilitación de la memoria o de la atención, la dismi-nución de la irritabilidad o del estrés, la modulación delestado anímico y la capacidad de alterar el apetito y desuprimir el aumento de peso pueden actuar como refor-zadores. No obstante, estos efectos pueden ser inciden-tales a la acción reforzadora primaria. Muchos grandesfumadores ajustan inconscientemente su concentraciónde nicotina dentro de límites relativamente estrechos: concigarrillos de alto contenido de nicotina, fuman un nú-mero menor y/o dan menos caladas (o menos profundas),haciendo lo contrario cuando los cigarrillos son bajos ennicotina. Fumar produce un alivio inmediato de la sinto-matología de abstinencia nicotínica, sea ésta sutil o flo-rida, lo cual puede ejercer también una notable influen-cia reforzadora en algunas personas.

Aunque por sus características farmacocinéticas los cigarrillos sonlos productos con mayor adictividad, cualquier producto que contenganicotina, incluso los que se utilizan para dejar de fumar, puede generardependencia; la capacidad de hacerlo depende de la vía de administra-ción y de su contenido en nicotina.

4. Características farmacocinéticas

La nicotina es un alcaloide líquido de carácter básico(pKa = 8,5). Su absorción depende del pH de la formula-ción: en los cigarros puros y pipas, que son de carácter al-calino, la nicotina está menos ionizada y se absorbe máspor la mucosa orofaríngea sin necesidad de que el humosea tragado (inhalado); en cambio, en los cigarrillos, elhumo —más ácido— tiene que ser inhalado, absorbién-dose la nicotina en el pulmón. La absorción pulmonar yconsiguiente llegada de la nicotina al cerebro es muy rá-pida, lo que contribuye a sus acciones reforzadoras. Enlas preparaciones alcalinas, la acción irritante de la nico-tina es también mayor, por lo que los niveles sanguíneosde nicotina son habitualmente menores en los fumadoresde cigarros puros y pipas. Esto explica que en ellos el ta-baco produzca más toxicidad local y menos toxicidad ge-neral que en los fumadores de cigarrillos.

La nicotina sufre un gran fenómeno de primer pasohepático; atraviesa la barrera placentaria y se encuen-tra en la leche materna. Es metabolizada en parte enel pulmón y en el 90 % en el hígado. Su semivida es de1-2 horas. Su principal metabolito, la cotinina, tiene unasemivida de 16-20 horas y se elimina por la orina; se uti-liza como marcador de exposición, tanto directa comoindirecta.

Los fumadores metabolizan con mayor rapidez una amplia variedadde sustancias, como la teofilina, el propranolol, la imipramina y la ca-feína; en quienes han dejado de fumar recientemente, el café presentamayores efectos, pudiendo ser responsable de parte de la excitación,ansiedad e insomnio que se observa.


5. Toxicidad crónica

En nuestro medio el consumo de tabaco es la princi-pal causa de morbilidad y mortalidad prevenible; se leatribuye el 15-20 % del total de muertes. La tasa generalde mortalidad de los fumadores de un paquete diario esel 70 % más alta que la de los no fumadores; en los fu-madores de dos o más cajetillas diarias, la tasa llega a serel doble. Este exceso de mortalidad se correlaciona conel número de cigarrillos, los años del hábito y la profun-didad de la inhalación. Dejar de fumar disminuye esteriesgo: esta disminución se observa ya desde el primeraño; diez años después del cese, la tasa de mortalidad deex-fumadores y de no fumadores es similar.

Los fumadores presentan un riesgo mucho más ele-vado de padecer cáncer de pulmón, que es el cáncer másfrecuente en los países industrializados. También es ma-yor su riesgo de sufrir cáncer laríngeo, oral, esofágico,pancreático y vesical. Fumar es la principal causa de en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis cró-nica y enfisema), con la morbilidad y la mortalidad queconlleva. Fumar es también uno de los principales facto-res de riesgo de enfermedad coronaria e infarto de mio-cardio, así como de accidente cerebrovascular; agravatambién la isquemia periférica. La prevalencia de úlceragástrica y duodenal es mayor en fumadores.

El consumo de tabaco durante el embarazo reduce sig-nificativamente el peso de la descendencia al nacer: el fetorecibe menos oxígeno por la vasoconstricción nicotínicade los vasos placentarios y por la mayor cantidad de mo-nóxido de carbono presente en la sangre materna. Tam-bién están aumentados el riesgo de aborto espontáneo,muerte perinatal y muerte súbita del lactante. La exposi-ción crónica de un no fumador al humo del tabaco au-menta el riesgo de padecer procesos respiratorios agu-dos, síntomas respiratorios crónicos y quizá cáncer depulmón. Esto es particularmente evidente en niños.

6. Síndrome de abstinencia nicotínica

La mayor parte de los fumadores presenta sintomato-logía de abstinencia al dejar de fumar. Los síntomas co-mienzan ya el primer día, alcanzan su mayor intensidadel segundo o el tercero; el 40 % de los fumadores conti-núa presentando síntomas al cabo de un mes. Algunossíntomas, como el aumento del apetito y los deseos de fu-mar, pueden persistir durante meses. La intensidad delsíndrome de abstinencia varía mucho entre las diversaspersonas y casi todos sus síntomas se deben a la ausenciade nicotina, como se comprueba al aplicar nicotina porvías alternativas (chicles o parches).

Además del deseo de fumar, tras el cese del consumode tabaco se observa ansiedad, irritabilidad, impaciencia,inquietud y dificultad en la concentración. También soncomunes el aumento del apetito y el insomnio. A veces,los fumadores se quejan de cefaleas o trastornos intesti-nales. Objetivamente se detectan cambios en el EEG, dis-

minución en el rendimiento de pruebas de vigilia o en ta-reas que exigen coordinación psicomotora y aumento enla hostilidad. También se observa bradicardia, disminu-ción de la presión arterial y de las concentraciones plas-máticas de adrenalina y cortisol.

Tabaco y peso corporal. En general, los fumadores pesan unos 3-4 kg menos que los no fumadores y al dejar de fumar, tienden a recu-perar esta cantidad. Estos datos son globales y así, mientras que más dela mitad ganan menos de 3 kg, el 15 % puede sobrepasar los 8 kg. Dadala importancia que actualmente tiene en nuestra sociedad poseer unafigura muy estilizada, se piensa que éste es uno de los factores que másinfluye en que determinadas personas —sobre todo, mujeres— ad-quieran el hábito tabáquico y sean especialmente reticentes a abando-narlo. Este incremento de peso es muy difícil de evitar. Fundamental-mente se debe a un aumento en la ingesta calórica (de unas 250-300 kcal/día), que a partir del primer mes va volviendo a los valoresbasales; en menor grado es ocasionado por una disminución de la tasametabólica basal. A pesar del aumento de peso, el patrón de grasa cor-poral que se observa es más fisiológico: mejora el índice cintura-caderay, sin variar el colesterol total, se elevan las lipoproteínas de alta den-sidad.

7. Tratamiento de la dependencia

El tratamiento del tabaquismo requiere el cese drás-tico del hábito de fumar. La mayor parte de los que handejado de fumar lo han conseguido sin ayuda especial.Otros, en cambio, requieren ayuda especial, sobre tododurante las primeras 8-12 semanas de abstinencia, queson las más críticas para evitar la recaída.

Los programas que se organizan conjugan diversas téc-nicas. Los programas más eficaces son los que utilizan unatécnica conductual junto con terapia sustitutiva con ni-cotina (parches o chicles). La terapia sustitutiva de nico-tina dentro de programas con apoyo psicosocial consiguedoblar las tasas de abstinencia a largo plazo (pasan del15 al 30 %, aproximadamente). Aun así, esto implica queel 70 % de los que utilizan estos programas recaen. Lautilización de la terapia sustitutiva con una mínima in-tervención de consejo (de unos 10 min) o incluso sin in-tervención consigue también incrementos en las tasas deabstinencia, aunque un poco menores. La utilización con-junta de chicles y parches parece que mejora la eficaciade cualquiera de los dos métodos aislados.

Aunque éste es un campo en continua evolución, en laactualidad se recomienda hacer los primeros intentos deabandono sin terapia sustitutiva y si hay recaídas, deberecurrirse posteriormente al tratamiento con terapia desustitución. En aquellas personas en que han fallado loschicles y los parches pueden utilizarse inhaladores nasa-les de nicotina, recientemente introducidos en clínica.

Los chicles suelen contener 2-4 mg de nicotina cada uno; los mejo-res resultados parece que se consiguen con 2 mg/hora (4 mg/hora en fu-madores muy dependientes) al menos durante 3 meses; el máximo deconcentración plasmática se consigue a los 30 min y los niveles en san-gre venosa son aproximadamente la mitad de los que se obtienen trasfumar cigarrillos; en sangre arterial, los niveles son 5-10 veces menores;la absorción de la nicotina de los chicles disminuye en un ambiente ácido(café y diversos zumos). Las reacciones adversas más frecuentes son do-


lor mandibular, sensación de quemazón e irritación faríngea.Los parches dérmicos se usan durante 16 horas (con 15 mg de nico-

tina) o, más frecuentemente, durante 24 horas (21-22 mg); se aplican allevantarse. Los nicotinemias suelen ser la mitad de las que se obtienenen los fumadores de cigarrillos. Los tratamientos suelen durar unos 6-12 semanas y, en ocasiones, en las últimas semanas se usan dosis másbajas; el cese brusco no ocasiona síntomas de abstinencia significativos.Las reacciones adversas suelen ser menores e incluyen irritación dér-mica (que disminuye variando la localización de los parches), insomnioy sueños vívidos (que podrían ser debidos a la abstinencia), y náuseas.

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Capitulo 33