CapítUlo 2 Farmacologia dosAnestésicos Locais

Os anestésicos locais, quando utilizados para o controle dador, diferem de uma maneira importante da maioria dasoutras drogas comumente utilizadas na medicina e naodontologia. Praticamente todas as outras drogas, inde-pendentemente da via pela qual elas são administradas,precisam entrar no sistema circulatório em concentraçõessuficientemente altas (ou seja, atingem níveis sangüíneosterapêuticos) antes que possam começar a exercer umaação clínica. Os anestésicos locais, entretanto, quandousados para controle da dor, deixam de exercer efeito clí-nico quando são absorvidos do local de administração paraa circulação. Um fator envolvido na interrupção da açãodos anestésicos locais utilizados para o controle da dor é asua redistribuição da fibra nervosa para o sistema cardio-vascular.

A presença de um anestésico local no sistema circulató-rio significa que a droga será transportada para todas aspartes do corpo. Os anestésicos locais têm a habilidade dealterar o funcionamento de algumas dessas células. Nestecapítulo serão revisadas as ações dos anestésicos locais alémde sua habilidade de bloquear a condução nos axônios dosnervos do sistema nervoso periférico. O Quadro 2-1 mostrauma classificação dos anestésicos locais.

FARMACOCINÉTICA DOS ANESTÉSICOSLOCAIS

bsorção

Quando injetados nos tecidos moles, os anestésicos locaisexercem uma ação farrnacológica nos vasos sangüíneos daárea. Todos os anestésicos locais apresentam algum graude vasoatividade, a maioria deles dilatando o leito vascularno qual são depositados, embora o grau de vasodilataçãopossa variar e alguns anestésicos possam produzir vaso-constrição. Até certo grau, esses efeitos podem ser concen-tração-dependentes.! Os valores vasodilatadores relativosdos anestésicos locais do tipo amida são mostrados naTabela 2-1.

Os anestésicos locais do tipo éster são também potentesdrogas vasodilatadoras. A procaína,provavelmente o vasodi-latador mais potente, é utilizada clinicamente para vasodila-tação quando o fluxo sangüíneo periférico se encontracomprometido devido à injeção (acidental) intra-arterial (IA)de urna droga (p. ex., o tiopental).2 A administração intra-arterial de uma droga irritante como o tiopental pode produ-zir um espasmo arterial com conseqüente diminuiçã0 naperfusão tecidual que, se prolongada, pode levar a necrosetecidual, gangrena e perda de um membro. Nessa situação, aprocaína é administrada por via IA numa tentativa de inter-romper o arterioespasmo e restabelecer o fluxo sangüíneopara o membro afetado. A tetracaína,a cloroJ1rocainae apropo-xiaJinatambém apresentam propriedades vasodilatadoras emgraus variáveis mas menores que o da procaína.

A cocaína é o único anestésico local que persistente-mente produz vasoconstrição.3 A ação inicial da cocaínaé a vasodilatação, que é seguida por uma vasoconstriçãointensa e prolongada. Ela é produzida pela inibição daabsorção de catecolaminas (especialmente a nora drena-lina) para os locais,de ligação tecidual. Isso resulta em umexcesso de noradrenalina livre, que leva a um estado deintensa e prolongada vasoconstrição. Essa inibição daabsorção da noradrenalina não foi .demonstrada comoutros anestésicos locais, tais como a lidocaína e a bupi-vacaína.

Um efeito clínico significativo da vasodilatação é umaumento da velocidade de absorção do anestésico localpara a corrente sangüínea, diminuindo, assim, a duração ea qualidade (profundidade) do controle da dor e aumen-tando a concentração sangüínea (ou plasmática) e o poten-cial de superdosagem (reação tóxica). As velocidades emque os anestésicos são absorvidos para a corrente sangüí-nea e alcançam seu nível sangüíneo máximo variam deacordo com a via de administração (Tabela 2-2).

Vta Oral. Com exceção da cocaína, os anestésicos locaissão mal absorvidos, pelo trato gastrointestinal após admi-nistração oral. Além disso, a maioria dos anestésicos locais(especialmente a lidocaína) son-e um significativo efeitoda

2'

28 Medicamentos P A RTEU M

QUADRO 2-1

Classificação dos Anestésicos Locais

ÉSTERESÉsteres do ácido benzóico:

Aminobenzoato de etila (benzocaína)ButacaínaCocaínaHexilcaínaPiperocaínaTretacaína

Ésteres do ácido para-aminobenzóico:CloroprocaínaProcaínaPropoxicaína

AMIDASArticaínaBupivacaínaDibucaínaEtidocaínaLidocaínaMepivacaínaPrilocaínaRopivacaína

QUINOLlNACentbucridina

TABELA2-1ValoresVasodilatadoresRelativos dos AnestésicosLocais do TipoAmida

% Média de Aumento doRuxo Sangüíneo da Artéria

Femoral em Cães apósInjeção Intra-arterial*

(Modificado de: Blair MR CardiovascWar phannacology of local anaesthetics,Br J Anamb 47(suppI):247-252, 1975.)

'Cada agente injemdo rapidamente em uma dose de 1 mglO,1 ml de soluçãosalina.ND, Não disponíveL

TABELA 2-2

Tempo para Atingir o Nível Sangüíneo Máximo

Via Tempo (min)

Intravenosa

TópicaIntramuscularSubcutânea

1

5 (aproximadamente)5-1030-90

primeira passagem hepática após administração oral. Apósabsorção do trato gastrointestinal para a circulação ente-roepática, uma fração da dose de lidocaína é carreada parao fígado, onde aproximadamente 72% da dose é biotrans-fonnada em metabólitos inativos.4 Isso dificultou seria-

mente o uso da lidocaína como um droga antiarrítmicaoral. Em 1984, a Astro Pharmaceuticalse a Merck Sharp &Dohme introduziram um análogo da lidocaína, o cloridratode tocainida, que é eficaz por via oraU As estruturas quí-micas da tocainida e da lidocaína são apresentadas naFigura 2-1.

J

~

4

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1

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4

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4

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44.,

t4t..iI4

Vza Tópica. Os anestésicos locais são absorvidos em dife-rentes velocidades após a aplicação sobre a membranamucosa. Na mucosatraqueal, a absorção é quase tão rápidaquanto a administração intravenosa ([V) (na verdade, aadministração intratraqueal de drogas [adrenalina, lido-caína, atropina, naloxona e flumazenil] é utilizada emcertas situações de emergência); na mucosa faríngea, aabsorção é mais lenta; e na mucosa esofngiann ou vesical,a absorção é ainda mais lenta do que na faringe. Em qual-quer lugar onde não haja uma camada de pele intacta, osanestésicos locais podem exercer sua ação após aplicaçãotópica. Os medicamentos para queimaduras de sol (p. ex.,Solarcaína) geralmente contêm lidocaína, benzocaína, ououtro anestésico na fonna de pomada. Aplicados sobre apele íntegra, eles não apresentam ação anestésica, masproporcionam rápido alívio da dor quando na pele lesadapor queimadura solar. Uma mistura eutética de anestési-cos locais (EMLA) foi desenvolvida para produzir aneste-sia na superfície da pele íntegra.6 (O EMLA é discutido noCap.19.)

Injeção. A velocidade de absorção dos anestésicos locaisapós administração parenteral (subcutânea, intramuscularou IV) é relacionada tanto com a vascularização do local dainjeção quanto com a vasoatividade da droga.

A administração N de anestésicos locais fornece a ele-vação mais rápida dos níveis sangüíneos e é utilizada clini-camente no tratamento primário das arritmias ventricula-res.? A rápida administração N pode levar a níveis sangüí-neos significativamente altos do anestésico local, o quepode induzir sérias reações tóxicas. Os benefícios da admi-

CH3

~ /C2Hs

O NH.CO .CH2~C2Hs

CH3

A

CH3

Q-~ NHCOCHCH3. HCI- INH2

CH3

B

F"lgUra2-1. Tocainida. A, Representa uma modificação da lid<r

caína, B, que é capaz de passar pelo fígado após administraçãooral com mínimo efeito da primeira passagem hepática.

AtividadeVasodilatadora 1min Smin

Articaína 1 (aprox.) ND NDBupivacaína 2,5 45,4 30Etidocaína 2,5 44,3 26,6Lidocaína 1 25,8 7,5Mepivacaína 0,8 35,7 9,5Prilocaína 0,5 42,1 6,3Tetracaína ND 37,6 14

CAPÍTULO 2

Local de injeção

Gordura

Músculo

- -- ---CérebroMiocárdioPulmõesFígado

nistração IV de drogas devem ser sempre avaliados em rela-ção aos riscos. A droga deve ser administrada somentequando os benefícios claramente superam os riscos, comono caso de arritmias ventriculares como as contrações ven-triculares prematuras (CVPs).8

Distribuição

Depois de absorvidos pela corrente sangüínea, os anestési-cos locais são distribuídos para todos os tecidos do corpo(Fig. 2-2).Os órgãos (e áreas) altamente perfundidos, comoo cérebro, cabeça, fígado, rins, pulmões e baço, apresen-tam inicialmente maiores níveis sangüíneos do anestésicodo que aqueles menos perfundidos. O músculo esquelé-tico, embora não seja tão perfundido quanto os órgãoscitados, contém maior percentagem de anestésico local doque qualquer tecido ou órgão, já que constitui a maiormassa de tecido do corpo (Tabela 2-3).

A concentração plasmática de um anestésico localem certos órgãos "alvos" possui uma significativa rela-ção com a toxicidade potencial da droga. O nível san-

TABELA 2-3

Percentagens do Débito Cardíaco Distribuídas para osDiferentes Sistemas Orgânicos

Região Percentagem Recebidado Débito Cardíaco

Rim

Sistema gastrointestinal, baçoMúsculos esqueléticosCérebroPele

FígadoOssoMúsculo cardíacoOutros

2221151466538

(De Mohrmam DE, Heller L]: Cardiuvosador pbysiolog;y,ed 5, New York, 2003,

Lange Medica! Books/McGraw-Hill.)

Farmacologia dos Anestésicos Locais 29

Lentoespaço deequilíbrio

Rápidoespaço deequilíbrio

Figura2-2. Padrão de distribuição dos anestésicoslocais após absorção. (Redesenhado de: WIldsmithJAW; Armitage EN, McClure ]H: Principies andpracticeof regirmalanesthesia,ed 3, Edinburgh, 2003,Churchill Livingstone.)

güíneo do anestésico local é influenciado pelos se-guintes fatores:1. Velocidade de absorção da droga para o sistema cardio-

vascular.

2. Velocidade de distribuição da droga do compartimentovascular para os tecidos (mais rápida em pacientes sau-dáveis do que naqueles que apresentam comprometi-mento médico [tais como insuficiência cardíaca con-gestiva], levando, assim, a níveis sangüíneos mais baixosnos pacientes saudáveis).

3. Eliminação da droga através de vias metabólicas ouexcretoras.

Os dois últimos fatores reduzem o nível sangüíneo doanestésico local.

A velocidade em que o anestésico local é removido dosangue é descrita como a meia-vida da droga. Definidade forma simples, a meia-vida é o tempo necessário parauma redução de 50% do nível sangüíneo (uma meia-vida=redução de 50%; duas meias-vidas =redução de 75%;três meias-vidas = redução de 87,5%; quatro meias-vidas

TABELA 2-4

Meia-vida dos Anestésicos Locais

Droga Meia-vida (horas)

Cloroprocaína *Procaína*Tetracaína *Articaína tCocaína *Prilocaína tLidocaína t

Mepivacaína tRopivacaína tEtidocaína t

Bupivacaína tPropoxicaína*

0,10,10,30,50,71,61,61,91,92,63,5ND

.Ésrer.tAmida.

ND, Não disponível.

30 Medicamentos P A R TEU M

=redução de 94%; cinco meias-vidas =redução de 97%;seis meias-vidas =redução de 98,5%) (Tabela 2-4).

Todos os anestésicos locais atravessam facilmente a bar-

reira hematencefálica. Eles também atravessam pronta-mente a placenta e entram no sistema circulatório do fetoem desenvolvimento.

Metabolismo (Biotransformação)

Uma diferença significativa entre os dois principais gruposde anestésicos locais, os ésteres e as amidas, é o métodopelo qual o organismo transforma biologicamente a drogaativa em uma farmacologicamente inativa. O metabolismo(ou biotransformação) do anestésico local é importante,pois a toxicidade geral da droga depende do equiHbrio en-tre a velocidade de absorção para a corrente sangüínea nolocal da injeção e a velocidade em que ela é removida dosangue através dos processos de absorção tecidual emetabolismo.

Amstésú:os Locais do Tipo Éster. Os anestésicos locais dotipo éster são hidrolisados no plasma pela enzima pseudo-colinesterase.9 A velocidade em que ocorre a hidrólise dediferentes ésteres varia consideravelmente (Tabela 2-5).

A velocidade de hidrólise possui um impacto na toxici-dade potencial de um anestésico local. A cluroprocoino,maisrapidamente hidrolisada, é a menos tóxica, enquanto a tetra-caino,hidrolisada16vezesmais lentamenteque a cloropro-caína, apresenta o maior potencial de toxicidade. A hidrólisetransforma a procaína em ácido para-aminobenzóico(pABA), que é excretado em sua forma inalterada na urina,e em álcool dietilamino, que sofre posterior biotransforma-ção antes da excreção (Fig. 2-3). As reaçõesalérgicasque ocor-rem em resposta aos anestésicos locais do tipo éstergeralmente não são relacionadas com a substância original(p. ex., a procaína), mas ao PABA, que é o produto metabó-lico principal dos anestésicos locais do tipo éster.

Aproximadamente 1 em cada 2.800 pessoas possui umaftrma atípicatk pseudocolinesterose,que causa uma incapaci-dade de hidrolisar anestésicos locais e outras drogas quimica-mente relacionadas (p. ex., succinilcolina).1OA sua presençaleva a um prolongamento dos elevados níveis sangüíneos doanestésico e um aumento do potencial de toxicidade.

A S1Kcinikolinaé um relaxante muscular de ação curtacomumente empregado durante a fase de indução da anes-tesia geral. Ela produz parada respiratória (apnéia) por umpenodo de aproximadamente 2 a 3 minutos. Em seguida,a pseudocolinesterase plasmática hidrolisa a succinilcolina,fazendo com que seu nível sangüíneo caia e ocorra o resta-belecimento da respiração espontânea. Pessoas que apre-sentam pseudocolinesterase atípica são incapazes de

TABELA 2-5

Velocidade de Hidrólise dos Ésteres

DrogaVelocidadede Hidrólise

(pmoljmljh)

4,71,10,3

CloroprocaínaProcaínaTetracaína

pC

/~OH O

Plasma

PsChE--

OHI

CH2I

CH2IN/ "

C2Hs C2Hs

Figura2-3. Hidrólisemetabólicadaprocaína.PsChE,pseu-docolinesterase. (Retirado de: Tucker GT: Biotransforma-tion and toxicity of local anesthetics, Acto AnaesthesiolBelg26(suppl):l23,1975.)

hidrolisar a succinilcolina em velocidade normal; portanto, .a duração da apnéia é prolongada. A pseudocolinesteraseatípica é um traço hereditário.Qualquer história familiar de"dificuldade" durante a anestesia geral deve ser cuidadosa-mente avaliada pelo médico antes de qualquer tratamentoodontológico. Uma história confirmada ou fortementesuspeita, no paciente ou em sua família biológica, de pseu-docolinesterase atípica representa uma contra-indicaçãorelativa ao uso de anestésicos locais do tipo éster.

Existem contra-indicações absolutas e relativas à admi-nistração de drogas. Uma contra-indicaçíioabsolutasignificaque em nenhuma circunstância essa droga deve ser admi-nistrada ao paciente devido à possibilidade de reaçõespotencialmente tóxicas ou letais. Uma contra-indicaçãorela-tiva significa que a droga em questão pode ser administradaao paciente após cuidadosa avaliação dos riscos e beneficiospotenciais, e quando não houver outra droga alternativaaceitável. Entretanto, deve ser sempre usada a menor doseclinicamente eficaz. Existe um au1tlf:lltona probabilidade dereação adversa a essa droga neste paciente.

Amstésú:os Locais do Tipo Amida. A biotransformaçãodos anestésicos locais do tipo amida é mais complexa quea dos ésteres. O local primário da biotransformação dasdrogas do tipo amida é o fígado. Praticamente todo o pro-cesso metabólico ocorre no figado para a lidocaína, mepi-vacaína, articaína, etidocaína e bupivacaína. A prilocaínasofre metabolismo primário no figado, com algum meta-bolismo ocorrendo também possivelmente no pulmão. 11,12

As velocidades de biotransformação da lidocaína, mepi-vacaína, etidocaína, ravocaína e bupivacaína são semelhan-tes. Portanto, a função e a perfusão hepáticas influenciamde maneira significativa a velocidade de biotransformaçãode um anestésico local do tipo amida. Aproximadamente70% de uma dose de lidocaína injetada sofre biotransfor-

CAPÍTULO 2

TABELA2-6Disposição da Udocaína em Vários Grupos de Pacientes

Grupo

DepuraçãoCorporalMeia-vidada TotalMédiaUdocaína(h) (mljkg/min)

NormalInsuficiência cardíaca

Doença hepáticaDoença renal

1,81,94,91,3

106,36

13,7

(Retirado de: Thompson PD et aI: Lidocaine phannacokinetics in adv:mced hem

fuilure, liver disease, and renal fuiIure in hmnans,Ann IntemMed78:499-513, 1973.)

mação em pacientes com função hepática normal.4 Pacien-tes com fluxo sangiiíneo hepático menor que o habitual(hipotensão, insuficiência cardíaca congestiva) ou comfunção hepática deficiente (cirrose) são incapazes de bio-transformar os anestésicos locais do tipo amida em veloci-dade normal.I3,14Essa biotransformação mais lenta leva aum nível sangiiíneo elevado do anestésico e a um aumentopotencial na toxicidade. Uma disfunção hepática signifi-cativa (ASAN ou V) ou insuficiência cardíaca (ASA N ouV) representam uma contra-indicaçãorelativa à administra-ção de drogas anestésicas locais do tipo amida (Tabela 2-6). A articaína apresenta uma meia-vida mais curta do queas outras amidas porque uma parte da sua biotransforma-ção ocorre no sangue através da enzima colinesteraseplasmática.15

Os produtos da biotransformação de alguns anestésicoslocais podem apresentar atividade clínica significativa sefor permitido seu aCÚInulono sangue. Isso pode ser obser-vado na insuficiência renal ou cardíaca e durante períodosde administração prolongada da droga. Um exemplo clí-nico é a produção de metmwglobinemia em pacientes querecebem grandes doses de prilocaína.16,17A prilocaína, asubstância original, não produz metemoglobinemiaj mas aortotoluidina, um metabólito primário da prilocaína,induz a formação de metemoglobina, que é responsávelpela metemoglobinemia. Quando o nível sangilineo demetemoglobina se toma elevado, são observados sinais esintomas clínicos. A metemoglobinemia é discutida maisdetalhadamente no Capo 10. Outro exemplo de metabólitofarmacologicamente ativo é o efeito sedativo ocasional-mente observado após a administração de lidocaína. Alidocaína não produz sedaçãoj contudo, dois metabólitos

Fannacologia dos Anestésicos Locais 31

- monoetilglicinexilidida e glicinexilidida - freqüente-mente são responsáveis por essa ação clínica. 18

As vias metabólicas da lidocaína e da prilocaína sãomostradas nas Figuras 2-4 e 2-5.

Excreção

Os rins são os órgãos excretores primários tanto para osanestésicos locais quanto para seus metabólitos. Umapercentagem da dose do anestésico local é excretadainalterada na urina. Essa percentagem varia de acordocom a droga. Apenas pequenas quantidades dos ésteresse apresentam na urina na forma original do composto.Isso porque eles são quase completamente hidrolisadosno plasma. A procaína aparece na urina como PABA(90%) e 2% na forma inalterada. Dez por cento de umadose de cocaína é encontrada inalterada na urina. As

amidos são encontradas na urina como o composto pri-mário em uma maior percentagem do que os ésteres,principalmente devido ao seu processo de biotransfor-mação mais complexo. Embora as percentagens da dro-ga original encontradas na urina variem de um estudopara o outro, menos de 3% de lidocaína, 1% de mepi-vacaína e 1% de etidocaína são encontrados malteradosna urma.

Pacientes com insuficiênciarenal significativa podem serincapazes de eliminar do sangue o anestésico local origi-nal ou seus principais metabólitos, resultando em 1pI1ligeiro aumento dos níveis sangilineos desse composto eum aumento no potencial de toxicidade. Isso pode ocor-rer tanto com ésteres quanto com amidas e é especial-mente provável com a cocaína. Portanto, doenças renaissignificativas (ASA N ou V) representam uma contra-indi-caçãorelativa à administração de anestésicos locais. Issoinclui os pacientes que se submetem à diálise e aquelescom glomerulonefrite ou pielonefrite crônica.

AÇÕES SISTÊMICAS DOS ANESTÉSICOSLOCAIS

Os anestésicos locais são substâncias químicas que blo-queiam de maneira reversível os pott!nciais de ação emtodas as membranas excitáveis. O sistema nervoso central

(SNC) e o sistema cardiovascular (SCV) são, portanto,especialmente suscetíveis a suas ações. A maioria das açõessistêmicas dos anestésicos locais é relacionada com seu

Desenvolvimentodos Agentes Anestésicos Locais:Cronologia

ÉSTEREScocaína procaína

J, J,tetracaína

J,cloroprocaína

J,

1884 1905 1932 1933 1948 1955 1956 19991960 1963 1971 1975 1997

i iropivacaína levobupivacaina

AMIDASi i i i i i i

dibucaína lidocaína meplVacaína prilocaína bupivacaína etidocaína articaína

Conjugação

HO t CH3

~ /H

O NH .CO .CH2N"C2Hs

CH3

3-Hidroxi-monoetilglicinexilidida (0,3)

f CH,

~ /H

~ O NH .CO .CH2N"C2Hs

CH3

Monoetilglicinexilidida (3,7)

~ CH'~ \ CH,

~NH' ~NHCO. CH,NH,CH3 CH3

2,6-Xilidida (1,0) Glicinexilidida (2,3)

~[

CH3

]«t:~Ácido 2-amino-3-metilbellZÓico

32 Medicamentos PA R TEU M

Conjugação

HO t CH3

<9i-C2Hs

O NH .CO .CH2\C2Hs

CH3

3-Hidroxi-lidocaína (1,1)

CH3

@i-/C2Hs

O NH .CO .CH2N"C2Hs

CH3Lidocaína

Conjugação ~

Conjugação

ICH3

-+- HO-<Q(NH'CH3

4-H idroxi-2 ,6-dimetilanilina(72,6)

nível sangüfneo ou plosmótico. Quanto maior o nível, maisintensa será a ação clínica.

A centbucridina (um derivado da quinolina) provou sercinco a oito vezes mais potente como anestésico local do quea lidocaína, com início de ação iguahnente rápido e duraçãoequivalente.19,20A observação de que esse composto nãoafeta de maneira adversa o SNC ou o Scv, exceto em dosesmuito elevadas, pode ser de grande importância. (A centbu-cridina é discutida mais detalhadamente no Capo 19.)

Os anestésicos locais são absorvidos do seu local de admi-

nistração para o sistema circulatório, que efetivamente osdilui, carreando-os para todas as células do corpo. O nívelsangüíneo do anestésico depende da velocidade de sua absor-ção do local de administração para o sistema circulatório(aumentando o nível sangüíneo) e da velocidade de distribui-ção tecidual e de biotransformação (no figado), que removema droga do sangue (reduzindo o nível sangüíneo) (Fig. 2-3).

Sistema Nervoso Central

Os anestésicos locais atravessam facilmente a barreira he-

matencefálica. Sua ação farmacológica no SNC é a depres-

Figura 2-4. Vias metabólicasda lidocaína. As percentagensda dose encontradas na urina

são indicadas entre parênteses.(Retirado de: CousinsJM, Bri-denbaugh PO, editors: Neuralblockade,Philadelphia, '1980, JBLippincott.)

são. Em níveis sangüÍneos baixos (terapêuticos, não-tóxi-cos), não ocorrem efeitos clinicamente significativos noSNC. Em níveis mais altos (tóxicos, svperdosagem), amanifestação clínica primária é a convulsão tônico-clônicageneralizada. Entre esses dois extremos existe um espectrode sinais e sintomas clínicos. (Ver "Sinais e Sintomas Pré-convulsivos", Quadro 2-2.)

PropriedmIes Anticonvu/sivantes. Alguns anestésicoslocais (p. ex., procaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaínae até a cocaína) têm demonstrado propriedades anticon-vulsivantes.21,22Estas ocorrem em um nível sangüíneoconsideravelmente menor que aquele no qual os mesmosagentes produzem atividade convulsiva. Os valores dosníveis sangüíneos anticonvulsivantes são mostrados naTabela 2-7.23

A procaína, a mepivacaína e a lidocaína têm sido utiliza-das por via intravenosa para interromper ou reduzir a dura-ção das crises de grande mal e pequeno mal.21,24O nívelsangüíneo anticonvulsivante da lidocaína (aproximadamen-te 0,5 a 4 pg/ml) é muito próximo dos seus limites cardio-terapêuticos (veja a seguir). Foi demonstrado que ela é

CAPÍTULO 2

CH3

@-/C3H7

O NH .CO .CH .NI "HCH3

Prilocaína (0,16)

!CH3

@-C3H7

O NH2 + HOOC .CH .r:I "Ho-Toluidina CH3

(0,69) n-Propilalanina

t

[ ~:HOH]

;; \ CH3

CH3 ~-HO-@-NH' ~NH'

OH4-hidroxitoluidina(8,5) &hidroxitoluidina(6,5)

Figura 2-5. Vias metabólicas da prilocaína. As percenta-

gens da dose enconttadas na urina são indicadas entreparênteses. (Retirado de: Ackerman B, Astrom A, Ross S, etal: Studies on the absorption, distribution, and metabolismof labeledprilocaineand lidocainein some animalspecies,Actn Pharmocol(KIJbenhavnJ24:389-403,1966.)

QUADRO 2-2

Sinais e Sintomas Pré-convulsivos de Toxicidade doSistema Nervoso Central

SINAIS (Observados deForma Objetiva)Fala difícil

SINTOMAS(Percebidos de FormaSubjetiva)Dormência da língua e

região perioralSensação de pele

quente, ruborizadaEstado agradável

semelhante a umsonho

Calafrios

Contração muscularTremores dos músculos

da face e extremidadesdistais

Delírio generalizadoTonturaDistúrbiosvisuais

(incapacidadede focalizar)Distúrbios auditivos

(zumbido)SonolênciaDesorientação

Farmacologia dos Anestésicos Locais 33

TABELA 2-7

Níveis Sangüíneos Anticonvulsivos da lidocaína

Situação Clínica Nível Sangüíneo delidocaína (pgJml)

Nível anticonvulsivo

Sinais e sintomas pré-convulsivosCrise tônico-clônica

0,5 a44,5 a 7> 7,5

eficaz na suspensão temporária das crises na maioria dospacientes epilépticos.25Ela é especialmente eficaz em inter-romper o estado epiléptico na dose terapêutica de 2 a 3mglkg administtada numa velocidade de 40 a 50 mg/min.

Mecanismo das propriedades anticonvulsivantes.Os pacientes epilépticos apresentam neurônios corticaishiperexcitáveis no local do cérebro onde o episódio con-vulsivo tem origem (foco epiléptico). Os anestésicos locais,attavés de suas ações depressoras no SNC, elevam o limiarconvulsivo attavés da redução da excitabilidade desses neu-rônios, prevenindo ou interrompendo as crises.

Sinois e Sintomas Pré-convulsivos. Com o aumento do

nível sangüíneo do anestésico local acima do seu limite"terapêutico", podem ser observadas reações adversas.Como o SNC é muito mais suscetível às ações dos anesté-sicos locais do que os outros sistemas, não é surpreendenteque os sinais e sintomas clínicos iniciais de superdosagem(toxicidade) tenham origem no SNC. Com a lidocaína,essa segunda fase é observada em um nível entre 4,5 e 7pg/rnl no paciente saudável normal médio.* Os sinais esintomas clínicos iniciais de toxicidade do SNC são geral-mente de natureza excitatória(Quadro 2-2).

Esses sinais e sintomas, exceto pela sensação de dor-mência lingual e perioral, são todos relacionados com aação depressora direta do anestésico local no SNC. A dor-mência da língua e das regiões periorais não é causadapelos efeitos do anestésico local no SNC.26 Ela é resultadode uma ação anestésica direta da drog<a,que está presenteem elevadas concentrações nesses tecidos altamente vas-cularizados, nas terminações nervosas livres. O anestésicofoi transportado para esses tecidos pelo scv. O dentistapode ter dificuldade para compreender por que a anestesiada língua é considerada sinal de uma reação tóxica quandoa anestesia lingual é comum ente produzida após bloqueiosnervosos mandibulares. Considere por um momento ainfilttação de um anestésico local no pé de um pacientepor um médico. Níveis sangüíneos excessivamente eleva-dos produziriam uma dormência bilateral da língua, aocontrário da anestesia unilateral observada após os blo-queios nervosos odontológicos.

'Variação individual em resposta a drogas, como representado nacurva de distribuição normal, pode produzir sintomas clínicos emníveis menores que estes (em pacientes com resposta excessiva)oupodem não produzir esses sintomas em níveis maiores (em pacientescom resposta deficiente).

34 Medicamentos P A R TEU M

A lidocaína e a procaína diferem um pouco dos outrosanestésicos locais porque pode TlÕOser observada a pro-gressão habitual dos sinais e sintomas mencionados. Alidocaína e a procaína freqüentem ente produzem uma se-dação leve inicial ou sonolência(mais comum com a lido-caína).27Devido a esse potencial, a Força Aérea e a Marinhados Estados Unidos mantêm os pilotos de aeronaves emsolo por 24 horas após o recebimento de um anestésicolocaP8

A sedação pode se desenvolver no lugar dossinais exci-tatórios. Se for observada excitação ou sedação nos 5 a 10primeiros minutos após a administração intra-oral de umanestésico local, isso deve representar para o clínico umsinal de alerta de aumento dos lÚveissangüíneos e da pos-sibilidade (se esse lÚvel continuar a se elevar) de reaçõesmais sérias, possivelmente um episódio convulsivo gene-ralizado.

Fase Convulsiva. A elevação adicional do lÚvel sangüíneode anestésico local determina sinais e sintomas clínicos

compatíveis com um episódio convulsivo tônico-clônicogeneralizado. A duração da convulsão é relacionada com olÚvel sangüíneo do anestésico local e inversamente relacio-nada com o lÚvelda Pcoz arterial.Z9Em uma Pcoz normal,um lÚvel sangüíneo de lidocaína entre 7,5 e 10 pg/mlgeralmente resulta em um episódio convulsivo. Quando oslÚveis de COz estão aumentados, o lÚvel sangüíneo deanestésico local necessário para desencadear uma convul-são diminui enquanto a duração da convulsão aumenta.Z9A atividade convulsiva é geralmente autolimitante, pois aatividade cardiovascular geralmente não é significativa-mente diminuída e a biotransformação e redistribuição doanestésico local continuam durante todo o episódio. Issoresulta em uma redução do lÚvel sangüíneo do anestésicoe o término da atividade convulsiva, geralmente em menosde 1 minuto.

Entretanto, há vários outros mecanismos que, infeliz-mente, prolongam o episódio convulsivo. Tanto o fluxosangüíneo cerebral quanto o metabolismo cerebral au-mentam durante uma convulsão induzida por anestésicolocal. O aumento dofluxo sangüíneopara o cérebro leva a umaumento do volume de anestésico local conduzido ao cére-

TABELA 2-8

Efeitos da pCO2 sobre o Limiar Convulsivo (CD100) deVários Anestésicos Locais em Gatos

(Retirado de: Englesson S, Grevsten S, Olio A; Some numerical methods Dfestimating acid-base variables in normal human blood with a haemoglobin con-centration of 5 g/IOO cm!, Scand J Lab Clin Invest 32:289-295, 1973.)

bro, O que tende a prolongar a convulsão. O aumento dometabolisnwcerebralleva a uma acidose metabólica progres-siva à medida que a crise evolui, e isso tende a prolongar aatividade convulsiva (através da diminuição do lÚvel sangüí-neo do anestésico necessário para promover uma convul-são), mesmo na presença de um lÚvel de anestésico localem declínio no sangue. Como observado nas Tabelas 2-8 e2-9, a dose de anestésico local necessária para produzirconvulsões é significativamente diminuída na presença dehipercarbia (Tabela 2-8) ou acidose (Tabela 2-9).Z9,30

Aumentos adicionais no lÚvel sangüíneo de anestésicolocal resultam na interrupção da atividade convulsiva àmedida que os traçados eletroencefalográficos (EEG)tomam-se planos, indicando uma depressão generalizadado SNC. A depressão respiratória ocorre nesse momento,levando eventualmente à parada respiratória se os lÚveissangüíneos do anestésico continuarem a aumentar. Osefeitos respiratórios são resultantes da ação depressora dadroga anestésica no SNC.

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Mecanismo das ações pré-convulsivantes e convul-sivantes. Sabe-se que os anestésicos locais exercem umaação depressorasobre as membrafias excitáveis, embora asmanifestações clínicas associadas a lÚveissangüíneos eleva-dos dessas drogas sejam relacionadas a vários graus de esti-mulação. Como uma droga que deprime o SNC pode serresponsável pela produção de vários graus de estimulação,incluindo a atividade convulsiva tônico-clônica? Os anesté-

sicos locais produzem sinais e sintomas clínicos de excita-ção do SNC (incluindo convulsões) através de um bloqueioseletivo das vias inibitórias no córtex cerebral.31-HSegundodeJong, "a inibição da inibição é portanto um evento pré-sináptico que se segue após o bloqueio anestésico de impul-sos que correm ao longo das vias inibitórias." 34

O córtex cerebral possui vias neuronais que são essen-cialmente inibitórias e outras que produzem facilitação(excitatórias). Normalmente é mantido um estado de equi-hôrio entre os graus do efeito exercido por essas vias neu-ronais (Fig. 2-6). Em um lÚvel sangüíneo pTé-convulsivantedo anestésico local, os sinais e sintomas clínicos observadossão produzidos devido a uma depressãoseletiva das açõesdos neurônios inibidores pelo anestésico local (Fig. 2-7). Oequiliôrio é, então, desviado ligeiramente a favor do

TABELA2-9Dose Convulsivante(CD1OO)e CondiçãoÁcido-básica*

pH 7,10 pH 7,20 pH 7,30 pH 7,40

27,5 26,621,4 22,017,5

pCOZ 30pCOz 40pCOz 60pCO2 80

13,111,3

20,615,414,3

(Retirado de: Englesson S: The influence Df acid-OOse changes on central ner-

vous toxicity oflocal anaesthetics agents, Acta Anaestb Scand 18:88-103, 1974.)

. Lidocaina intravenosa 5 mglkg/min, gatos; doses em mglkg.

CD1oo(mgjkg) AlteraçãopCO2 pCO2 Percentual

Agente (25-40 torr) (65-81 torr) em CD1oo

Procaína 35 17 51Mepivacaína 18 10 44Prilocaína 22 12 45Lidocaína 15 7 53Bupivacaína 5 2,5 50

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C A P Í T U L O 2 Farmacologia dos Anestésicos Locais

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Figura2-6. Equilíbrio entre impulsos inibidores e iàcilita-dores no córtex cerebral normal.

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Figura 2-8. No estágio convulsivo da ação do anestésicolocal, o impulso inibidor é totalmente deprimido, permi-tindo a arividade do impulso iàcilitador sem oposição.

impulso iàcilitador (excitatório), levando aos sintomas detremores e leve agitação.

Em níveis sangüíneos mais elevados (convulsivantes),afunção dos neurônios inibidores é completamente depri-mida, permitindo que os neurônios de iàcilitação funcio-nem sem oposição (Fig. 2-8). O impulso de iàcilitaçãopuro sem inibição produz a arividade tônico-c1ônica obser-vada nesses níveis.

O aumento adicional do nível sangüíneo do anestésicolocal leva a uma depressão das vias de iàcilitação e inibi-ção, produzindo uma depressão generalizada do SNC(Fig. 2-9). O local exato de ação do anestésico local noSNC não é conhecido, mas acredita-se que seja nas sinap-

35

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Rgura 2-7. No estágio pré-convulsivo da ação do anesté-sico local, o impulso inibidor é mais profundamente depri-mido do que o impulso iàcilitador.

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Rgura 2-9. No estágio final da ação do anestésico local,tanto o impulso inibidor quanto o iàcilitador são total-mente deprimidos, produzindo depressão generalizada dosistema nervoso central.

ses corricais inibidoras ou diretamente nos neurônios cor-ricais inibidores.

Analgesia. Existe uma segunda ação dos anestésicos locaisno SNC. Quando administrados por via intravenosa, elesaumentam o limiar de reação à dor e produzem um graude analgesia.

Nas décadas de 1940 e 1950, a procaína era adminis-trada por via intravenosa para o controle da dor crônica eda artrite.35 A unidadeprocaína foi comumente usada comeste objerivo; era composta de 4 mg/kg de peso corporaladministrados durante 20 minutos. A técnica era ineficaz

na dor aguda. Devido à margem de segurança relariva-mente pequena entre as ações analgésicas da procaína e aocorrência de sinais e sintomas de superdosagem, esta téc-nica não é mais urilizada atualmente.

36 Medicamentos P A R TEU M

Elevação do H'lO1UJr.O uso das drogas anestésicas locais paraelevação do hmnor e rejuvenescimento persiste por séculos,apesar do registro de eventos catastróficos (na elevação dohmnor) e da fulta de efeito desejado (no rejuvenescimento).

A cocaína é usada há muito tempo por suas ações deprodução de euforia e redução da fadiga, desde a época emque os incas e outros nativos da América do Sul mascavama folha de coca.36,37Infelizmente, como é bem conhecidoatualmente, o uso prolongado de cocaína leva ao vício. Wll-liam Stewart Halsted (1852-1922), o pai da cirurgia ameri-cana, pesquisador da cocaína, e primeira pessoa a realizarinjeção de mn anestésico local, sofreu muito por causa dadependência da cocaína.38 Em tempos mais recentes, asmortes súbitas e inesperadas de vários atletas profissionaisilustres causadas por cocaína, e o vício de muitos outros,demonstram claramente os perigos envolvidos no usocasual de drogas potentes.39,40

Mais benigno, mas totalmente sem comprovação, é ouso da procaína (Novocaína) como mna droga rejuvenes-cedora. Muitos clinicos pregando a "restauração do vigorjuvenil" afirmam que a procaína é literalmente, a Fonte daJuventude. Esses clinicos atuam principalmente na Europacentral e no México, onde a procaína é utilizada sob onome comercial "Gerovital". Segundo deJong, "qualquerque seja o efeito que retarda o envelhecimento, ele prova-velmente é relegado mais à caridade do que à elevação dohumor."41

Sistema Cardiovascular

Os anestésicos locais possuem ação direta no miocárdioe na vascularização periférica. Entretanto, em geral osistema cardiovascillar parece ser mais resistente aos efei-tos das drogas anestésicas locais do que o SNC (Tabela2-ÍO).42

Ação Direta no Miocárdio. Os anestésicos locais modi-ficam os eventos eletrofisiológicos que ocorrem no mio-cárdio de maneira semelhante às suas ações nos nervosperiféricos. À medida que aumenta o nível sangüíneo deanestésico local, a velocidade de elevação de várias fases dadespolarização miocárdica diminui. Não há alteração sig-nificativa no potencial de membrana em repouso, e não háprolongamento significativo das fases de repolarização.43

TABELA2-10Dose Intravenosa de Anestésicos Locais Necessária

para Atividade Convulsiva (CD1oo)e Colapso Cardio-vascular Itreversível (LD100)em Cães

(Dados de: Liu p, et ai: Acute cardiovascular toxicity of intravenous amide local

anesthetics in anesthetized ventilated dogs, Anesth Annlg 61:317-322, 1982.)

Os anestésicos locais produzem mna depressãodo mio-cárdio que é relacionada com o nível sangüíneo do anesté-sico local. Os anestésicos locais reduzem a excitabilidadeelétrica do miocárdio, a velocidade de condução e a forçade contração.44-46

Essa ação depressora é utilizada como vantagem tera-pêutica no tratamento do miocárdio hiperexcitável, que semanifesta como várias arritmias cardíacas. Embora muitosanestésicos locais tenham demonstrado ações antiarrítmi-cas em animais, somente a procaínoe a lidocaínoapresentamsegurança clinica significativa em hmnanos. A lidocaína éo anestésico local mais amplamente utilizado e intensa-mente estudado nesse aspecto.8,27,47,48A procainomida é amolécula de procaína com uma ligação amida que substi-tui a ligação éster. Por isso, ela é hidrolisada de maneiramuito mais lenta que a procaína.49 A tocainida, um análogoquímico da lidocaína, foi introduzida em 1984 como mnantiarrítmico oral, visto que a lidocaína é ineficaz apósadministração oral.50A tocainida é também eficaz no tra-tamento da arritmia ventricillar, mas é associada a 40% deincidência de efeitos adversos, incluindo náuseas, vômitos,tremores, parestesias, agranulocitose e fibrose pulmo-nar.51,52A tocainida piora os sintomas da insuficiência car-díaca congestiva em aproximadamente 5% dos pacientes epode provocar arritmias (é pró-arrítmico) em 1% a 8%.53

Os níveis sangüíneos de lidocaína que normalmente sedesenvolvem após injeção intra-oral de um ou dois tubetesanestésicos, 0,5 a 2 pg/nli, não são associados à atividadecardiodepressora. O amnento leve do nível de lidocaína nosangue ainda é atóxico, sendo associado a ações antiarrít-micas. Níveis sangüíneos terapêuticos de lidocaína paraatividade antiarrítmica variam de 1,8 a 6 pg/nli.46,54

A lidocaína é geralmente administrada por via intrave-nosa em um bolo de 50 a 100 mg nmna velocidade de 25a 50 mg/min. Essa dose baseia-se em 1 a 1,5 mglkg de pesoa cada 3 a 5 minutos, e é freqüentemente seguida por mnainfusão IV contínua de 1 a 4 mg/min. Sinais e sintomas desuperdosagem de anestésico local serão observados se onível sangüíneo ultrapassar 6 pg/nli de sangue. 54

A lidocaína é utilizada na clínica principalmente notratamento de PVCs e taquicardia ventricillar. Tambémé empregada como uma droga (de classe indeterminada)fundamental no suporte cardiovascular avançado e notratamento da parada cardíaca causada por fibrilaçãoventricular.55

As ações cardíacas diretas dos anestésicos locais emníveis sangüíneos maiores que o nível terapêutico (antiar-rítmico) incluem a redução da contratilidade do miocárdioe diminuição do débito cardíaco, ambos levando a mncolapso circillatório (Tabela 2-10).

O Quadro 2-3 resmne os efeitos cardiovascillares e noSNC de níveis sangüíneos elevados de anestésicos locais.

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Ação Direta no. VnsculariZllfão Periférú:a. A cocaína é oúnico anestésico local que produz vasoconstriçãode formaconsistente nas doses comumente empregadas.3 A ropiva-caína causa vasoconstrição cutânea, enquanto sua congê-nere, a bupivacaína, produz vasodilatação.56 Todos osoutros anestésicos locais produzem uma vasodilataçãoperi-férica, por meio do relaxamento da muscillatura lisa dasparedes dos vasos sangüíneos. Isso resulta em aumento do

CD10o LD1oo LD10o/CD1oo

Agente (mg/kg) (mg/kg) Proporção

Lidocaína 22 76 3.5Etidocaína 8 40 5.0

Bupivacaína 4 20 5.0Tetracaína 5 27 5.4

CAPÍTULO 2

QUADRO 2-3

Níveis de Superdosagem Mínima a ModeradaSINAIS SINTOMAS

(Progressivos com o aumento dos níveis sangüíneos)Loquacidade Delírios e tonturaApreensão AgitaçãoExcitação NervosismoFaladifícil Sensação de contraçãoGagueirageneralizada, antes de se observar

levandoa contraçõese contração verdadeiratremores na face e (ver "Gagueiraextremidadesdistais. generalizada" em

Euforia "SINAIS")Disartria Gosto metálicoNistagmo Distúrbios visuaisSudorese (incapacidade deVômito focalizar)Incapacidadede seguir Distúrbios auditivos

comandosou raciocinar (zumbido)Pressãoarterial elevada Sonolência eFreqüênciacardíacaelevada desorientaçãoFreqüênciarespiratória Perda de consciência

elevada

Níveis de Superdosagem Moderados a Elevados

Atividade convulsiva tônico-clônica seguida por:Depressão generalizada do sistema nervoso central

Quedas na pressão arterial, freqüência cardíaca efreqüência respiratória.

(Retirado de: Malamed SF: Medico/ mm-gl?TUiesin the dento/ ujfice, ed 4, St Louis,

1993, Mosby.)

fluxo sangüíneo de entrada e saída do local da deposiçãodo anestésico local (Tabela 2-1). O aumento no fluxo san-güíneo local eleva a velocidade de absorção da droga, oque leva à diminuição da profundidade e duração da açãoanestésica local, aumento do sangramento na área de tra-tamento e aumento nos níveis sangüíneos do anestésicolocal.

A Tabela 2-11 fornece exemplos dos níveis sangüíneosmáximos atingidos após injeção de anestésico local com esem a presença de vasoconstritor.56-58

Farmacologia dos Anestésicos Locais 37

O efeito primário dos anestésicos locais sobre a pressãoarterial é a hipotensão.A procaína produz hipotensão maisfreqüente e significativa do que a lidocaína: 50% dos pacien-tes em um estudo com o uso de procaína tornaram-se hipo-tensos, em comparação com 6% daqueles que fizeram usode lidocaína.59 Essa ação é produzida por depressão diretado miocárdio e relaxamento da musculatura lisa das paredesdos vasos pelo anestésico local.

Em resumo, os efeitos negativos no sistema cardiovas-cular não são observados até que se atinjam níveis sangüí-neos significativamente elevados dos anestésiC0s locais. Aseqüência habitual das ações induzidas pelos anestésicoslocais no sistema cardiovascular é a seguinte:

Em níveis abaixo da superdosagem, há um pequenoaumento ou nenhuma alteração na pressão arterial devidoao aumento do débito cardíaco e freqüência cardíaca, emconseqüência do estímulo da atividade simpática; hátambém uma vasoconstrição direta de alguns leitos vascula-res periféricos.

Em níveis próximos, mas ainda abaixo da superdosageméobservado um leve grau de hipotensãoj isso é produzidopor uma ação relaxante direta no músculo liso vascular.

Em nweis desuperdosagemhá acentuada hipotensão cau-sada pela redução da contratilidade do miocárdio, reduçãodo débito cardíaco e da resistência periférica.

El1lnweis letais é observado colapso cardiovascular. Issoé causado pela grande vasodilatação periférica, pela redu-ção da contratilidade do miocárdio e diminuição da fre-qüência cardíaca (bradicardia sinusal).

Alguns anestésicos locais como a bupivacaína (e emmenor grau a ropivacaína e a etidocaína) podem precipitaruma fibrilação ventricular potencialmente fatal.6O,61

Toxicidade Tecidual Local

O músculo esquelético parece ser mais sensível às pro-priedades irritantes locais dos anestésicos locais do queoutros tecidos. Injeções intramusculares ou intra-orais dearticaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaínae etidocaína podem produzir alterações dos músculos es-queléticOS.62-65Parece que os anestésicos locais de longaduração causam danos mais localizados nos músculos es-queléticos do que as drogas de curta ~ção. As alteraçõesque ocorrem na musculatura esquelética são reversíveis,com completa regeneração muscular em duas semanas

TABELA 2-11-

Níveis Plasmáticos Máximos após a Administração de Anestésicos Locais com e sem Vasoconstritor

Local de injeção

InfiltraçãoInfiltraçãoIntercostalIntercostalIntercostal

InfiltraçãoInfiltração

Anestésico

LidocaínaLidocaínaLidocaínaLidocaínaLidocaína

MepivacaínaMepivacaína

Dose (mg)

400400400400400

5 mglkg5 mglkg

Diluição de Adrenalina

Nenhuma1:200,000Nenhuma1:200,0001:80,000Nenhuma1:200,000

Nível Máximo (,ugjml)

2,01,06,55,34,91,20,7

(Dados de: Kopacz D], Carpenter RL, Mackay DL: Effecr of ropivacaine on cutaneous capillary flow in pigs, Anesthesiorogy 71:69, 1989; Scott DB, et ai: Factors affec-

ting plasma levels oflignocaine and prilocaine, Br JAnaesth 44: 1040-1 049, 1972; Duhner KG, et ai: Blood levels of mepivacaine after regional anaestbesia, Br J Anaesth,-:--1-6-752,1965.)

38 Medicamentos P A RTEU M

após a administração do anestésico local. Essas alteraçõesmusculares não têm sido associadas a qualquer sinal clí-nico evidente de irritação local.

Sistema Respiratório

Os anestésicos locais exercem um efeito duplo sobre a res-piração. Em níveis inferiores à superdosagem, eles pos-suem uma ação relaxante direta sobre o músculo lisobrônquico, enquanto em níveis de superdosagem elespodem produzir parada respiratória resultante de depres-são generalizada do SNC. Em geral, a função respiratórianão é afetada pelos anestésicos locais até que se atinjamníveis próximos à superdosagem.

Ações Mistas

Bloqueio NeuromuscuJar. Foi demonstrado que muitosanestésicos locais bloqueiam a transmissão neuromuscularem humanos. Isto é o resultado da inibição da difusão desódio através de um bloqueio dos canais de sódio na mem-brana celular. Esta ação normalmente é discreta e em geralclinicamente insignificante. Entretanto, em algumas oca-siões ela pode se adicionar à ação produzida por relaxantesmusculares despolarizantes (p. ex., a succinilcolina) e não-despolarizantes (p. ex., atracúrio, vecurônio), causandoperíodos anormalmente prolongados de paralisia muscu-lar. Estas ações são improváveis de ocorrer em um pacienteodontológico ambulatorial.

Interações Farmm:orogicas. Em geral, os depressores doSNC (p. ex., opióides, ansiolíticos, fenotiazinas e barbitú-ricos), quando administrados em conjunto com anestési-cos locais, levam à potencialização das ações depressorasdos anestésicos locais sobre o SNC. O uso conjunto deanestésicos locais e drogas que compartilham uma viametabólica comum pode produzir reações adversas. Tantoos anestésicos locais do tipo éster quanto o relaxante mus-cular despolarizante succinilcolina requerem a presençada pseudocolinesterase plasmática para sua hidrólise. Aapnéia prolongada pode resultar do uso concomitantedessas drogas.

As drogas que induzem a produção de enzimas micros-somais hepáticas (p. ex., barbitúricos) podem alterar avelocidade de metabolismo dos anestésicos locais do tipoamida. O aumento da indução das enzimas microssomaishepáticas eleva a velocidade de metabolismo do anestésicolocal.

Interações farmacológicas específicas relacionadas com aadministráção de anestésicos locais são revisadas no Capo 10.

Hipertermia Maligna. A hipertermia maligna (HM;hiperpirexia) é uma desordem farmacológica na qual umavariante genética no indivíduo altera a resposta dessapessoa a algumas drogas. As manifestações clínicas agudasda HM incluem taquicardia, taquipnéia, pressão arterialinstável, cianose, acidose respiratória e metabólica, febre(de até 42°C ou mais), rigidez muscular e morte. A mor-talidade varia de 63% a 73%. Muitas drogas anestésicascomumente utilizadas podem desencadear a HM emalguns indivíduos.

Até recentemente, acreditava-se que os anestésicoslocais do tipo amida eram capazes de provocar hipertermiamaligna, sendo considerados absolutamente contra-indica-dos em pacientes suscetíveis à HM. Entretanto, a Malig-TlIlntHyperthermia Associatiunof the UnitedStotes (MHA US),após avaliação de pesquisas clínicas recentes, concluiu quenão há casosdocummtodosna literatura médica ou odontoló-

gica (nos últimos 25 anos) que sustentam o conceito de queos anestésicos do tipo amida possam desencadear a hiper-termia maligna.67-71

A MHAUS mantém uma página na Internet cominformações para instituições de saúde e pacientes:www.mhaus.org.

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