Cap10 opciones terapéuticas

506SERRA CMJ Y COLS, 2005

C A P I T U L O XC A P I T U L O XC A P I T U L O XC A P I T U L O XC A P I T U L O X

GUIAS PGUIAS PGUIAS PGUIAS PGUIAS PARA LA PREVENCION CV EN MUJERESARA LA PREVENCION CV EN MUJERESARA LA PREVENCION CV EN MUJERESARA LA PREVENCION CV EN MUJERESARA LA PREVENCION CV EN MUJERESBBBBBASADASADASADASADASADAS EN LA EVIDENCIAAS EN LA EVIDENCIAAS EN LA EVIDENCIAAS EN LA EVIDENCIAAS EN LA EVIDENCIA

(AHA / ACC) 2004(AHA / ACC) 2004(AHA / ACC) 2004(AHA / ACC) 2004(AHA / ACC) 2004CIRCULATION 2004;109:672-93.

Se han registrado significativos avances en nuestros conocimientos en la prevención de la ECV,desde la primera guía específicamente preparada para la mujer y publicada en 1999.

A pesar de las investigaciones en búsqueda de mejorar los tratamientos, la enfermedad corona-ria (EC), aun continía siendo la causa líder de mortalidad de la mujer en la mayoría del mundo desarro-llado. En EE.UU. más de medio millón de ellas mueren cada año por esta causa, excediendo al númerode varones y a la suma de las 7 causas siguientes en el sexo femenino.

Se calcula una muerte por cada minuto. La muerte por EC representa la mayoría de las óbitoscardiovasculares especialmente en minorías raciales y étnicas donde la prevención se constituye en elprimer objetivo. Dos tercios de las mujeres mueren en forma súbita lo que constituye otra justificación parasu prevención. Todas las estrategias tendientes a disminuir la EC también beneficiarán una reducción delas enfermedades vasculares periféricas.

El concepto de prevención primaria y secundaria que implica que el paciente tiene o nocoronariopatía, ha sido reemplazado por el de riesgo continuo cardiovascular.

Se puede estimar, en base a datos clínicos presenten en las enfermas (riesgo global deFramingham) la po-sibilidad de desarro-llar un evento coro-nario en los próxi-mos 10 años. Ellonos permitecategorizarlas comode riesgo alto, inter-medio o bajo (Figu-ra X-1).

Figura X-1

OPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPÉUTICASOPCIONES TERAPÉUTICAS


También debemos recordar la clasificación, los niveles de evidencia y el índice de aplicabilidad(Figura X-2).

Figura X-2

RECOMENDRECOMENDRECOMENDRECOMENDRECOMENDAAAAACIONES CLINICASCIONES CLINICASCIONES CLINICASCIONES CLINICASCIONES CLINICAS

INTERINTERINTERINTERINTERVENCIONES SOBRE EL ESTILVENCIONES SOBRE EL ESTILVENCIONES SOBRE EL ESTILVENCIONES SOBRE EL ESTILVENCIONES SOBRE EL ESTILO DE O DE O DE O DE O DE VIDVIDVIDVIDVIDAAAAA

1) Tabaquismo: alentar fuertemente a la mujer a no fumar y evitar ser fumadora pasiva.Clase I, N:B, IA=12) Actividad física: alentar consistentemente a la mujer a acumular al menos 30 minutos de actividad

física moderada a intensa (caminar vigorosamente la mayoría o preferentemente todos los días de lasemana)

Clase I, N:B, IA=1.3) Rehabilitación cardíaca: mujer con reciente SCA o intervención coronaria, angina de reciente

comienzo o crónica, debería participar en un régimen de reducción de riesgo como rehabilitación oactividad física guiada (personal o comunitaria) programada.

Clase I, N:B, IA= 24) Dieta saludable para el corazón: indicar dieta saludable a base de frutas, vegetales, granos,

productos lácteos con bajo contenido o ausencia de grasas, pescados, legumbres y fuentes proteicaspobres en grasas saturadas (pollo, carne magra, proteínas vegetales, clara de huevo.) Límite degrasa saturada <10% de las calorías, del colesterol <300 mg y limitar los ácidos grasos transaturados.


Clase I, N:B, IA=1.5) Mantenimiento o reducción de peso: a través de un apropiado balance de la actividad física,

ingreso de calorías y programas recreacionales tratando de conservar un IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2 y una circunferencia de cintura inferior a 88 cm.

Clase I, N:B, IA=1.6) Factores psicosociales: evaluar depresión y tratar o derivar en caso necesario.Clase IIa, N:B, IA=2.7) Acidos grasos Omega 3: adjuntarlo a la dieta, y suplementarla con este AG en aquellas con alto

riesgo.Clase IIb, N:B, IA=2.8) Acido Fólico: Adjuntar a la dieta en la mujer con alto riesgo, (excepto después de la revascularización)

o con niveles superiores a lo normal de homocisteína.Clase IIb, N:B, IA=2.

INTERINTERINTERINTERINTERVENCIONES SOBRE LVENCIONES SOBRE LVENCIONES SOBRE LVENCIONES SOBRE LVENCIONES SOBRE LOS FR MAOS FR MAOS FR MAOS FR MAOS FR MAYYYYYORESORESORESORESORES1) TA- estilo de vida: alentar TA<120/80 a través de cambios en el estilo de vida .Clase I, N:B. IA=12) TA- drogas: indicadas cuando la TA> 140/90 o inferior a esos valores pero con daño en un órgano

blanco o DM. Tiazidas en la mayoría de las pacientes.Clase I, N:A, IA=1.3) Lipoproteínas: los valores óptimos en la mujer son : C-LDL<100 mg/dl, C-HDL >50 mg/dl,

TGL<150 mg/dl y NO-C-HDL (CT menos HDL) <130 mg/dl, a través de un estilo de vida sanoClase I , N:B, IA=1.4) Lipoproteínas- Dieta: en mujeres de alto riesgo o con LDL elevada, las grasas saturadas deben

reducirse a < de 7% de las calorías, CT <200 mg/d y las grasas transaturadas deberían reducirse.Clase I, N:B, IA=1.5) Fármacos hipolipemiantes en pacientes de alto riesgo: iniciar preferentemente con estatinas, y

terapia ligada al estilo de vida en mujeres de alto riesgo con LDL-C superior a 100 mg/dl. Clase I, N:A,IA=1 e iniciar estatinas en mujeres con igual riesgo y LDL-C <100 mg/dl Clase I, N:B, IA=1. IniciarNiacina o Fibratos cuando HDL-C es bajo o NO-HDL-C es elevado en mujer de alto riesgo. Clase I,N:B, IA=1.

6) Fármacos hipolipemiantes en mujeres con riesgo intermedio: iniciar terapia preferentementecon estatinas para reducir la LDL-C si supera los 130mg/dl o cambios en el estilo de vida. Clase I,N:A, IA=1 o bien Niacina o Fibratos cuando HDL-C es bajo, o NO-HDL-C elevado luego que la LDL-C es normalizada. Clase I, N:B, IA=1.

7) Diabetes Mellitus: estilo de vida y farmacoterapia hasta alcanzar una HB Glicosilada <7% en mujercon DM.

Clase I, N:B, IA=1.

INTERINTERINTERINTERINTERVENCIONES PREVENTIVVENCIONES PREVENTIVVENCIONES PREVENTIVVENCIONES PREVENTIVVENCIONES PREVENTIVAS CON DRAS CON DRAS CON DRAS CON DRAS CON DROGASOGASOGASOGASOGAS1) Aspirina en paciente de alto riesgo: AAS 75 a 162 mg o Clopidogrel en pacientes sin tolerancia a


AAS, salvo contraindicaciones.Clase I, N:A, IA=1.2) Aspirina en pacientes de riesgo intermedio: considerar AAS 75 a 162 mg en mujer con riesgo

intermedio mientras su TA es controlada y los beneficios sobrepasan los riesgos de efectos secun-darios gastrointestinales.

Clase IIa, N:B, IA=2.3) Beta Bloqueantes: debería ser usado indefinidamente en toda mujer que tiene IAM o enfermedad

crónica isquémica salvo contraindicaciones.Clase I, N:A, IA=1.4) Inhibidores de la Angiotensina: los IECA deberían ser usados, salvo contraindicaciones (edad

reproductiva), en mujeres de alto riesgo.Clase I, N:A, IA=1.5) Inhibidores de los receptores de AT II: deberían ser usados en mujeres con evidencia clínica de

insuficiencia cardíaca o una fracción de eyección <40% y son intolerantes a los IECA.Clase I, N:B, IA=1.

FIBRILACIÓN AURICULAR Y PREVENCIÓN DE ACVFIBRILACIÓN AURICULAR Y PREVENCIÓN DE ACVFIBRILACIÓN AURICULAR Y PREVENCIÓN DE ACVFIBRILACIÓN AURICULAR Y PREVENCIÓN DE ACVFIBRILACIÓN AURICULAR Y PREVENCIÓN DE ACV1) Warfarina en FA: en mujeres con FA crónica o paroxística, se debería usar Warfarina para

mantener el RIN entre 2 y 3, al menos que se considere que existe bajo riesgo de ACV (<1% al año),o alto riesgo de sangrado.

Clase I, N:A, IA=1.2) Aspirina en FA: AAS 325 mg deberían ser utilizados en mujeres con FA crónica o paroxística con

contraindicación para Warfarina o bajo riesgo de ACV (<1% al año).Clase I, N:A, IA=1.

INTERVENCIONES CLASE IIIINTERVENCIONES CLASE IIIINTERVENCIONES CLASE IIIINTERVENCIONES CLASE IIIINTERVENCIONES CLASE III1) Terapia hormonal: la combinación de estrógeno mas progesterona no debería iniciarse para preve-

nir ECV en la mujer posmeno-páusica. (Clase III, N:A). La combinación de estrógeno masprogesterona no debería continuarse para prevenir ECV en mujer posmenopáusica. (Clase III, N:C).Otras formas de THR ( ej. Antiestrógenos) no debería iniciarse o continuarse para prevenir ECV enla mujer posmenopáusica dependiendo de trials en desarrollo. (Clase III, N:C).

2) Antioxidantes: vitaminas antioxidantes suplementarias, no deberían ser usadas para prevenir ECVdependiendo de resultados de Trials en desarrollo.

Clase III, N:A, IA=1.3) AAS en mujer de bajo riesgo: el uso rutinario de AAS en este grupo de mujeres es no recomen-

dable dependiendo de los resultados de Trials en desarrollo.Clase III, N:B, IA=2.

ESTRAESTRAESTRAESTRAESTRATEGIA DE PREVENCIÓN CVTEGIA DE PREVENCIÓN CVTEGIA DE PREVENCIÓN CVTEGIA DE PREVENCIÓN CVTEGIA DE PREVENCIÓN CV1) Estratificación de riesgo en la mujer.2) Cambios en el estilo de vida.


3) Priorizar las medidas de prevención en base a la importancia de la recomendación, cada una deellas supeditada al nivel de evidencia con la excepción del estilo de vida que esta en el tope de lasprioridades en la mujer.

4) Alta prioridad en las intervenciones sobre FR basada en la estratificación de riesgo.5) No efectuar recomendaciones Clase III.

PRIORIDPRIORIDPRIORIDPRIORIDPRIORIDAD EN LA PREVENCIÓN DE AD EN LA PREVENCIÓN DE AD EN LA PREVENCIÓN DE AD EN LA PREVENCIÓN DE AD EN LA PREVENCIÓN DE AAAAACUERDO CUERDO CUERDO CUERDO CUERDO AL GRAL GRAL GRAL GRAL GRUPO DEUPO DEUPO DEUPO DEUPO DERIESGORIESGORIESGORIESGORIESGO

ALALALALALTTTTTO RIESGO:O RIESGO:O RIESGO:O RIESGO:O RIESGO:Clase I: No fumar - Actividad física - Dieta - Mantener o reducir el peso - Controlar la TA -

Controlar los lípidos - AAS - Beta Bloquentes - IECA ( si los AT II están contraindicados) - Control de laglucemia en diabéticos

Clase IIa: Evaluar-tratar depresiónClase IIb: Suplemento de Omega 3 - Suplemento de Acido Fólico

RIESGO INTERMEDIO:RIESGO INTERMEDIO:RIESGO INTERMEDIO:RIESGO INTERMEDIO:RIESGO INTERMEDIO:Clase I: No fumar - Actividad física - Dieta saludable - Mantenimiento y reducción de peso -

Control de TA - Control de lípidosClase IIa: AAS

BAJO RIESGO:BAJO RIESGO:BAJO RIESGO:BAJO RIESGO:BAJO RIESGO:Clase I: No fumar - Actividad física - Dieta - Mantener o reducir paso - Tratar riesgo CV presente.Prevención de ACV en mujer con FA:Clase I: Alto y mediano riesgo de ACV: WarfarinaBajo riesgo o contraindicaciones para Warfarina: AAS

DIETDIETDIETDIETDIETOOOOOTERAPIATERAPIATERAPIATERAPIATERAPIALIC. E. MARTINI DE PACHECO - DR. C CAMPOS

El objetivo terapéutico nutricional consiste en el manejo adecuado de la modificación de hábitos,que permita mejorar el perfil nutricional de la paciente en prevención contínua o permanente de la enfer-medad coronaria.

Desde el manejo culinario en el hogar, la mujer puede plantear un modelo dietario para ella y elresto de su familia.

Las metas son:1. Alimentación saludable, a través del equilibrio de macro y micro nutrientes.2. Lograr un peso corporal razonable a largo plazo, con ajuste calórico y cambios en la conducta

alimentaria (reeducación alimentaria)3. Ejercicio físico regular.


Se puede proteger contra el riesgo de enfermedad coronaria, incluyendo en la dieta una ampliadiversidad de frutas, cereales y vejetales, mejorando así, el contenido de vitaminas, minerales, fitonutrientesy fibras. (Figura X-3)

Figura X-3

Una de las metas de este tipo de tratamiento es lograr una dieta equilibrada, con reducción degrasas saturadas e inclusión de grasas insaturadas, disminuyendo así, el colesterol LDL. El alimento«predilecto» para el corazón, son los pescados azules o de aguas profundas de mar, que proveen ácidosOmega 3 y 6.

Muchos productos cocinados, tales como pasteles, galletas y panes, que emplean margarinasduras en su elaboración, tienen un contenido elevado de grasas transaturadas. Cuando se utilizanaceites para fabricar margarinas, se los somete a un proceso que les añade hidrógeno a algunascadenas de carbono de los ácidos grasos, incrementando su saturación. Esto permite que el aceite seasólido a temperatura ambiente. Las trans se comportan en el organismo, más nocivamente que lasgrasas saturadas, elevando el colesterol e incrementando el riesgo cardiovascular.

Los vinos tintos, son ricos en sustancias antioxidantes como los flavonoides, que mejoran elperfil lipídico, disminuyendo el colesterol LDL y protegiendo la función endotelial. Se recomienda la mitadde la dosis que en el hombre (1 vaso diario).

En el reciente Congreso Europeo de Cardiología (Munich, Septiembre 2004) se verificó igualbeneficio con el cacao, pero, como en su presentación comercial esta asociado con grasas saturadas,aún se encuentra en etapa de observación.

La disminución de la ingesta diaria de sal, es otro objetivo importante, y constituye un pilar


fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial.Hay dos tópicos que merecen especial atención en nutrición de la mujer: el déficit de hierro y de

calcio. El primero es un problema muy generalizado en la actualidad debido a las responsabilidadessocio culturales de las mujeres que muchas veces, por falta de tiempo, les impiden una correcta alimen-tación, sumado a las perdidas menstruales y las gestaciones en rápida sucesión. Todo ello, lleva alagotamiento de los depósitos corporales de hierro, con sus conocidas consecuencias.

El déficit de calcio, esta asociado a la osteoporosis y las fracturas, en la posmenopausia.Existen gran cantidad de alimentos ricos en calcio y vitamina D que pueden utilizarse, como los

lácteos, pescados azules, langostinos, semillas especialmente de amapola y sésamo, porotos, almen-dras, higos, etc. Los productos de soja enriquecidos con calcio también son muy útiles.

En síntesis, podemos concluir, que la dietoterapia es una pieza fundamental en el abordajepreventivo y terapéutico de múltiples patologías, y en este caso especial, de la enfermedad coronaria enla mujer, disminuyendo factores de riesgo, mejorando factores protectores, y como coadyuvante enpatologías ligadas a la edad y a los cambios hormonales.

RECOMENDRECOMENDRECOMENDRECOMENDRECOMENDAAAAACIONES NUTRICIONCIONES NUTRICIONCIONES NUTRICIONCIONES NUTRICIONCIONES NUTRICIONALESALESALESALESALES

PORCENTAJE DE NUTRIENTESPORCENTAJE DE NUTRIENTESPORCENTAJE DE NUTRIENTESPORCENTAJE DE NUTRIENTESPORCENTAJE DE NUTRIENTES

Hidratos de Carbono (50% del V.C.T.): en hipertrigliceridemia, la reducción de Hidratos decarbono simples debe ser <10% del V.C.T, sustituyéndolos por carbohidratos ricos en fibras. El incre-mento de carbohidratos complejos permite reducir el LDL-C. Los HC en pacientes con DM e intoleranciaa la glucosa deberán considerarse en calidad y cantidad para evitar picos postprandiales de glucosa ydisminuir la lesión endotelial. Se deberá considerar el índice glucémico (IG) de los alimentos, ya que losHC con IG bajo disminuyen la resistencia a la insulina, aumentando la saciedad y mejorando el perfil delípidos.

Lípidos (20 -30% del V.C.T) Se distribuirán así:Grasas Saturadas 7% o menos: esta reducción permite mejorar la LDL-C, mantener las HDL-

C y disminuir la insulinorresistencia.Grasas poliinsaturadas < 10%: estas sólo disminuyen las LDL y CT, evitan el descenso de las

HDL , sin efecto sobre los triglicéridos. En presencia de hipertrigliceridemia severa las grasas totales sereducirán a menos del 10% para disminuir el riesgo aterogénico y evitar pancreatitis. Mantener unarelación de AGE Omega 6/Omega 3 de 5 a 1. Un desequilibrio en la proporciones de los ácidos grasosesenciales puede desestabilizar la ECV.

ÁCIGOS GRASOS ESENCIALES (AGE)ÁCIGOS GRASOS ESENCIALES (AGE)ÁCIGOS GRASOS ESENCIALES (AGE)ÁCIGOS GRASOS ESENCIALES (AGE)ÁCIGOS GRASOS ESENCIALES (AGE)No son fabricados por el organismo y, por lo tanto, como las vitaminas y minerales deben ser

incorporados en la dieta.- Omega 6 (Ac. Linolénico): se encuentra en frutas secas y semillas, y en sus aceites derivados.- Omega 3 (Ac. Linoléico): se encuentra en aceites de pescado de mar, semillas y porotos de soja.- Omega 9 (Ac. Oleico): presente en algunos aceites, almendras, avellanas, nueces y paltas.


Grasas monoinsaturadas >13%: elaporte máximo de grasas debe estar cubiertopor monoinsaturadas, lo que permite equilibrarel CT, aumentar las HDL-C y disminuir los trigli-céridos séricos. La ingesta diaria de Colesteroldebe ser menor a <200 mg/día.

Proteínas (15 al 20% del V.C.T.): 50%origen vegetal, 50% origen animal 0.8 g/ Kg. depeso /día.

Sodio: 2.400 mg. Un consumo desodio igual o menor de 2400 mg al día, mejorael control lipídico y disminuye lainsulinorresistencia.

Fibra: 25 a 35 g. por día: 50% solublesy 50% insolubles. 15 g. por cada 1000 Kcal.

Alcohol: Limitar a sólo 1 copa (125 ml).No se recomienda su ingesta en presencia dehipertrigliceridemia o en planes reducidos en

calorías por su alto aporte energético. (Figura X-4)

Figura X-4

Agua: 1 ml/ Kcal. Cantidad aconsejada: 2 a 2 ½ litros por día.

ALIMENTALIMENTALIMENTALIMENTALIMENTOS COMPLEMENTOS COMPLEMENTOS COMPLEMENTOS COMPLEMENTOS COMPLEMENTARIOSARIOSARIOSARIOSARIOS

ANTIOXIDANTES: son sustancias que se incorporan al organismo a través de los alimentos yque en algunas circunstancias son producidos por el mismo cuerpoincorporados siempre a la alimenta-ción y si no es posible implementarlos ya que neutralizan los efectos agresivos de los radicales libres,previniendo el daño del estrés oxidativo, inhibiendo la agregación plaquetaria y mejorando las disfunciónendotelial. La ingesta diaria de frutas, vegetales, granos enteros y semillas, tienen la ventaja de disminuirel riesgo de contraer patología CV y otras enf. crónicas o degenerativas.

PROVITAMINA “A” Ó BETA-CAROTENOS: actúan en la peroxidación de lípidos, potencianla actividad de la Vitamina C. Sus alimentos fuentes son: vejetales, de color verde, rojo y anaranjadoamarillento (batata, berro, calabaza, espinaca, zanahoria, zapallo) y frutas como damasco, mandarina,melón y naranja.

VITAMINA “E” Ó TOCOFEROL: se encuentra en estado natural en algunos alimentos, protegeel corazón, los vasos y el organismo en general, estabiliza las grasas en sangre. Sus fuentes son: frutas


secas, germen de cereales, granos enteros, semillas, legumbres, vegetales de hoja verde, aceites desoja, oliva, girasol, canola, maíz. Es preferible que sean prensados en frío, lo que evita la pérdida de partede esta vitamina por diferentes procesos químicos. La dosis necesaria es difícil de lograr sólo a través delos alimentos, por ello se hace necesario suplementarla. El aporte de 25 UI sumado a la cantidad queproviene de la dieta desciende significativamente la suceptibilidad de las lipoproteínas de baja densidad aldaño oxidativo; un elemento clave del cuadro físico patogénico de la arteroesclerosis. La suplementaciónde la vitamina enlentece la progresión de esta enfermedad, cuando ya está establecida.

VITAMINA “C”: actúa en la peroxidación lipídica. La mejor forma de incorporar esta vitamina esa través de hortalizas y frutas frescas y crudas. Sus fuentes son: cítricos, frutillas, kiwi, melón, uva,arvejas, pimiento, tomate, vegetales de hoja verde intenso, papa, espárrago, puerro, perejil, berro, lechu-ga. Dosis recomendada diaria: 60-90 mg.

ACIDO FÓLICO: se encuentra en vejetales de color verde y de hoja, legumbres, hígado, jugo denaranja y en la banana. Recomendación diaria: 400 mcg.

MINERALESMINERALESMINERALESMINERALESMINERALESSELENIO: es un elemento traza considerado antioxidante, que forma parte de los microminerales.

Lo encontramos en carnes rojas y blancas, pescados, algas, mariscos, cereales integrales, germen detrigo, levadura en polvo, salvado, huevos, vegetales y frutas cultivadas en suelos ricos en este mineral.Cubre el requerimiento diario: 1 porción de pescado, pollo ó carne roja ó 2 cucharadas de salvado,germen de trigo ó levadura de cerveza.

ZINC: elemento traza que actúa como cofactor de enzimas antioxidantes. Sus fuentes son:carnes, vísceras, huevos, lácteos, germen de trigo, cereales enteros ó fortificados, frutas secas y semi-llas, levadura de cerveza en polvo, legumbres y mariscos (ostras). Cubren el requerimiento diario: 1porción de carne roja + 1 taza de leche ó yogurt + 3 cdas soperas de cereales fortificados, ó 2 porcionesde pescado + 1 cda de semillas + 2 cdas de frutas secas.

ENZIMAS ENZIMAS ENZIMAS ENZIMAS ENZIMAS ANTIOANTIOANTIOANTIOANTIOXIDXIDXIDXIDXIDANTESANTESANTESANTESANTESCOENZIMA Q: mejora la circulación, y es beneficiosa como protectora del sistema cardiovas-

cular. Fuentes naturales: espinacas, sardinas, maníes.

COLCOLCOLCOLCOLORANTES NORANTES NORANTES NORANTES NORANTES NAAAAATURALESTURALESTURALESTURALESTURALESFLAVONOIDES: se encuentran especialmente en cebolla, porotos de soja, cítricos, uva,

ciruelas, cerezas, manzanas y té.ACIDO ALFA LIPOICO Ó LICOPENE: es extraído de algunas verduras y frutas, responsable

de la coloración roja del tomate. El aceite de oliva mejora su disponibilidad. Es muy importante tener encuenta que los antioxidantes actúan en cadena, complementándose unos con otros en su misión deneutralizar los radicales libres.

COMPLEMENTCOMPLEMENTCOMPLEMENTCOMPLEMENTCOMPLEMENTOS DIETOS DIETOS DIETOS DIETOS DIETARIOSARIOSARIOSARIOSARIOS- Frutas secas: nueces, maní, almendras etc. Son ricas en fitoesteroles y tocotrienoles sustan-

cias que pueden disminuir los niveles de colesterol sanguineo y reducir la incidencia de infarto, también


son ricos en omega 3. Cantidad sugerida: 2 cdas. Diarias.- Semillas: amapola, girasol, lino y sesamo: son excelente fuente de vitamina E, de Omega 3 y

fibra. Cantidad : 2 cditas. De cualquiera de ellas.- Soja y sus derivados (poroto, bebida de soja, queso de soja ó tofu, soja texturizada): aporta

vitaminas del complejo B, fosfóro y hierro (de menor absorción que el de origen animal) fibra soluble,fitoestrogenos. Cantidad: 20 - 30 grs. En el adulto. 350 cc. de bebida de soja ó 100 gr. de tofu ó 30 gr. deporoto de soja.

- Lecitina de soja: soja es la fuente natural, se encuentra en aceites vegetales, yema de huevo,cereales integrales, germen de trigo, nueces e hígado.

- Ajo: tiene la capacidad de disminuir la presión arterial, y los niveles de colesterol en sangre(cantidad: 1 diente).

- Fibra soluble: presente en hortalizas, hollejos, semillas, pulpa de frutas, legumbres, y salvadode avena. Consumirla a diario puede reducir el colesterol y los trigliceridos. Cantidad: 2 cdas. soperas.

- Reveratrol: esta presente en uva, vino tinto, frutas finas, maníes. Antioxidante que previene eldesarrollo del proceso aterogenico y disminuye la agregación plaquetaria. Cantidad: 2 copas de vino enel hombre; y la mitad en la mujer. El consumo de estos alimentos debe ser constante a lo largo del tiempopara lograr el efecto deseado.

ALIMENTOS DE CONSUMO DIARIOALIMENTOS DE CONSUMO DIARIOALIMENTOS DE CONSUMO DIARIOALIMENTOS DE CONSUMO DIARIOALIMENTOS DE CONSUMO DIARIO- Lácteos magros: 2 porciones- Pescados de mar: 400 grs. Semanales- Vegetales de pigmentos rojo – anaranjado: 2 porciones diarias.- Aceites: 2 cditas- Soja y sus derivados: 2 cdas de poroto de soja.- Frutas: 3 porciones diarias- Frutas secas: 2 cdas.- Semillas: 2 cditas de cualquiera de ellas.- Fibra soluble: 1 cdita de salvado de avena.

TTTTTABABABABABAAAAAQQQQQUISMOUISMOUISMOUISMOUISMODR. F NÁPOLI

Acupuntura, paramedicinas, magia, hipnosis, psicoanálisis, auriculopuntura, láser, magnetoterapia,etc. ... han sido probados para dejar de fumar. Pero ningún método ha conseguido reunir las doscondiciones que lo harían ideal: ser adecuado para todos los fumadores y convertirlos en ex fumadoresperpetuos.

La dificultad radica en que no todos los fumadores son iguales. La dependencia nicotínica ypsicológica, la cantidad consumida, el grado de complacencia con el hábito y la voluntad para dejar el


tabaco, por citar algunas, son distintos en cada fumador, y hacen que el método de desintoxicar haya queadecuarlo al perfil de cada uno.

Actualmente hay dos pilares fundamentales en el tratamiento para dejar de fumar, especialmenteindicados para fumadores con gran dependencia del tabaco: el apoyo psicológico y el complementofarmacológico (reemplazos nicotínicos por parches, chicles, inhaladores, chupetines, etc. y el bupropión),multiplican por cinco las posibilidades de éxito en el abandono del tabaquismo (un 30 por ciento), siemprey cuando el paciente haga un intento "serio" de superar su adicción.

Por lo cual debe interrogarse con claridad a cada uno de los pacientes, conocer su historialclínico, y comportamiento familiar con respecto al hábito; deberán efectuarse diversos test de evaluación,luego aplicar un apoyo psicológico adecuado y frecuente, que pueden incrementarse con el tratamientofarmacológico, en los casos que lo precisen. También se ha observado que hay más probabilidades deéxito en tratamientos con apoyo social, lo que se consigue con el trabajo en grupo. La dinámica del mismoaporta respaldo emocional, permitiendo conocer experiencias de personas en una situación similar.

Pero en todos los casos lo fundamental será realizar un tratamiento para dejar de fumar adecua-do a cada paciente, como cualquier otra enfermedad, y en tal caso lo indicado sería que el mismo fuerarealizado por médicos especialistas en tabaquismo, lo cual le aumentará las posibilidades de alcanzar eléxito.

EL MIEDO EL MIEDO EL MIEDO EL MIEDO EL MIEDO A ENGORDA ENGORDA ENGORDA ENGORDA ENGORDARARARARAREl miedo a engordar, más presente en las mujeres, motiva que un porcentaje importante que

quisieran dejar de fumar, no lo intenten o fracasen, por lo que es fundamental, que una terapia paraabandonar este hábito, introduzca estrategias dietéticas y de control del peso, además de practicas deactividad física con regularidad. El aporte de la medicación ansiolítica permitirán en su conjunto, que laspacientes no aumenten de peso.

REFLEXIÓN FINALREFLEXIÓN FINALREFLEXIÓN FINALREFLEXIÓN FINALREFLEXIÓN FINALAntes de concluir con mi colaboración (ver tambien Capítulo IV), quisiera aprovechar estas

páginas para recordar a una de las personas mas importantes de mi vida: mi querida madre, quienlamentablemente fue una víctima más del hábito de fumar, y nos abandonó a los 42 años de edad.

Y a los pacientes y amigos, recordarles que la vida vale mucho, que no cometan el error -comomuchos otros-, por desconocimiento, sobrestima (“a mi no me va a pasar”), etc., de continuar haciéndo-lo. Las tendencias actuales, señalan que un tercio de las adolescentes morirá a causa del tabaco, lomismo sucede con una de cada dos fumadoras regulares.

El problema del tabaquismo femenino existe latente, ya que la toxicidad tarda 20 años en apare-cer. En pocos años el tabaco será la principal causa de muerte entre las mujeres de nuestra sociedad,tal como se ha visto en otros países donde la mujer se incorporó antes a esta adicción.

Predominan cuatro motivos para que en estos momentos la mujer esté superando alhombre en el dañino hábito de fumar: la publicidad, la depresión, el estrés y el miedo al sobrepeso.

«... pero la mujer debe refelexionar que, un producto concebido para matar nunca puede estarasociado al bienestar».


FARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍADR. G LINIADO - DR. C BERTOLASI

La respuesta a la acción de medicación puede variar entre ambos sexos. Estudios debioequivalencia reportaron en mujeres, diferencias estadísticamente significativas en la exposición adrogas con cifras que superan el 50 % respecto de los varones. Una porción de estas diferencias esatribuible al tamaño corporal desigual, tema que habitualmente se desatiende a la hora de indicar unamedicación.

En la búsqueda de la dosis efectiva de una droga, debe considerarse, además de la edad y delpeso corporal, el sexo.

Muchas medicaciones de uso corriente para el cardiólogo en el tratamiento de la hipertensiónarterial, la hipercolesterolemia, la diabetes y la obesidad, tienen mayor toxicidad en las mujeres. Es poreso que resulta imprescindible considerar el sexo a la hora de elegir un régimen terapéutico farmacoló-gico.

FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIAFARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIAFARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIAFARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIAFARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIAEl efecto neto de la administración de una droga en ambos sexos, depende de la suma de un

número de procesos que se resumen en la farmacocinética, que determina la concentración de la drogay la farmacodinamia, que determina la respuesta fisiológica a dicha concentración.

FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICALuego de la administración oral de una droga, la absorción ocurre habitualmente en el intestino,

donde el metabolismo y el transporte activo de vuelta hacia la luz pueden afectar la biodisponibilidadsistémica. La principal enzima metabolizadora que se encuentran en las vellosidades intestinales, es lacitocromo P450 (CYP) 3A y el transportador de drogas P-glicoproteina que se encuentra en susadyacencias. La acción de estas enzimas sobre las drogas, influyen sobre la biodisponibilidad, muchasveces en forma distinta según el sexo, así, la administración oral de verapamilo o de aspirina produce unamayor biodisponibilidad en la mujer que en el varón.

El tipo de alimentación afecta la absorción de las drogas. Las dietas con alto contenido en fibra,mayormente empleadas por mujeres, pueden disminuir su absorción. Asimismo, las mujeres utilizanmás suplementos dietéticos y hierbas medicinales que pueden producir trastornos fisiológicos significa-tivos, así como interacción farmacológica. Un ejemplo es el afecto anticoagulante del ginkgo biloba y delajo.

La distribución de volúmenes y la composición corporal también difiere entre sexos. Los varonestienen, en promedio, mayor peso y más agua corporal total, mayores volúmenes intravasculares y masamuscular. En cambio, las mujeres tienen mayor porcentaje de grasa corporal en cualquier grupo etario,pero dicha diferencia disminuye a edad avanzada. La desigualdad en el peso corporal, es probablementeuna de las variables más significativas que afecta la concentración de las drogas. La edad avanzadatambién se asocia a una disminución del agua corporal total, del volumen intravascular y de la masamuscular. Estos cambios, ocurren en forma continua, no bien avanza la edad de la población y se hace


más pronunciado luego de los 75-80 años. Como las mujeres tienden a presentar enfermedad cardíacasintomática a una mayor edad que los hombres, el efecto combinado de la edad y el género, se potenciacuando éstas acuden al cuidado cardiológico. Estas diferencias se ponen más de manifiesto cuando hayque emplear medicación intravenosa donde suele presentarse un estrecho margen entre la acciónterapéutica y la toxicidad. Tal es el caso de la digoxina, la lidocaina y otros antiarrítmicos clase I y III, en losque ya se encuentra estandarizado el ajuste por kilogramo de peso en las dosis de carga.

Entre los factores de riesgo para hemorragia intracraneana secundaria a fibrinolíticos se encuen-tran además de la edad, el bajo peso corporal, la hipertensión, el antecedente de enfermedadcerebrovascular y el sexo femenino.

El clearence, es el que logra el estado estable de la droga una vez absorbida y distribuida. Aunajustando las diferencias al peso corporal, persisten disparidades entre sexos que son atribuidas almetabolismo de las drogas. El clearence de las drogas es habitualmente renal, hepático y “no renal, nohepático”.

Existen claras diferencias entre ambos sexos en la filtración glomerular, en cambio en la secre-ción y la reabsorción tubular, el efecto del género es menos claro.

La filtración glomerular es mayor en el hombre. Es una práctica habitual, utilizar las cifras de ureay de creatinina para evaluar el estado de la función renal o de la filtración glomerular, sin embargo, lacreatinina sérica puede ser normal en un paciente anciano que presenta una filtración glomerular que enrealidad es la mitad de lo normal, en especial si hay una disminución significativa de la masa muscular,debido a que la cantidad de creatinina liberada diariamente disminuye. A través de fórmulas para calcularla filtración glomerular, una mujer de 80 años con 60 Kg. de peso con una creatinina sérica de 1mg/dLtiene un clearence de creatinina de 44 y una filtración glomerular de 57 mL/min. Según las guías deconsenso internacional, que clasifican la función renal en base a la filtración glomerular, esta mujer seencontraría en un estadio 3 de función renal o insuficiencia renal moderada. Por lo tanto, la creatininasérica puede ser normal en la mujer anciana y la filtración glomerular francamente reducida. Una eleva-ción de esa creatinina estaría indicando un severo deterioro de la función renal. Este es un concepto deimportancia extrema, poco conocido e infrecuentemente tenido en cuenta en el cuidado de lamujer anciana cardiópata. Es probable que la falta de observación de este concepto haya sido la causadel aumento de morbilidad y mortalidad que se observó con cerivastatina en mujeres añosas de bajopeso. En forma similar, se ha propuesto que los resultados más pobres que se observaron en lasmujeres con insuficiencia cardíaca tratadas con digital, podrían atribuirse a una alta concentración dedigoxina plasmática.

En cuanto a las enzimas que participan en el metabolismo hepático, los datos no son concluyen-tes como para distinguir su acción entre sexos.

Podríamos concluir diciendo que existen diferencias en función del género, que ellas se exagerancon el transcurso del tiempo y cobran máxima expresión en las ancianas. (Figura X-5)


Figura X-5

FARMACODINÁMICAFARMACODINÁMICAFARMACODINÁMICAFARMACODINÁMICAFARMACODINÁMICAExisten diferencias entre los sexos en la fisiología, los receptores, la prevalencia de las enferme-

dades y la respuesta a la terapéutica, tanto en sus beneficios como en sus efectos adversos.La evidencia de la disparidad entre sexos/géneros en la fisiología cardiovascular y la respuesta

a las drogas, es posiblemente más fuerte que en otras áreas.

RESPUESTRESPUESTRESPUESTRESPUESTRESPUESTAS EN LA MUJERAS EN LA MUJERAS EN LA MUJERAS EN LA MUJERAS EN LA MUJER

ANTIARRÍTIMICOSANTIARRÍTIMICOSANTIARRÍTIMICOSANTIARRÍTIMICOSANTIARRÍTIMICOSLa mujer presenta una mayor sensibilidad a las drogas que prolongan el segmento QT y por lo

tanto, más frecuencia de torsión de puntas, tanto con drogas que poseen un menor efecto sobre larepolarización, como la terfenadina (fármaco antihistamínico), como por aquellas que tienen como acciónprincipal su prolongación (antiarrítmicos clase IC: quinidina, disopiramida, amiodarona, bepridil, prenilaminay sotalol).

Los mecanismos de dicha respuesta diferenciada podrían involucrar fenómenos farmacocinéticosy farmacodinámicos.

El QT corregido debe vigilarse estrechamente en las mujeres que reciben drogas que puedenprolongar la repolarización.

Especial cuidado ha de tenerse de no coadministrar drogas que prolonguen el QT en ellas ybuscar alternativas que no actúen en esta porción del ciclo cardíaco.


DIGITDIGITDIGITDIGITDIGITALALALALALEl estudio DIG (Digitalis Investigation Group), es el más importante realizado a la fecha, en cuanto

a intentar establecer si la digital disminuye la mortalidad; incluyó pacientes con fracción de eyección igualo menor de 45%, en ritmo sinusal. Como sabemos, concluyó que la digoxina, agregada al tratamientocon diuréticos (81,7% recibía diuréticos) e inhibidores de la enzima convertidora (94,4% recibía IECA),en pacientes con insuficiencia cardíaca, no tuvo efecto sobre la mortalidad global. En cambio redujo elnúmero de hospitalizaciones y el riesgo combinado de muerte u hospitalización, atribuibles a progresiónde la insuficiencia cardíaca.

Un análisis “post hoc”, sugiere que existen diferencias de género en respuesta a la digital.Si bien la mortalidad cardiovascular y la muerte por progresión de la insuficiencia cardíaca

disminuyeron en los hombres, por el contrario, aumentaron en las mujeres. Se redujo el número deinternaciones por insuficiencia cardíaca en ambos sexos, pero el impacto fue menor en las mujeres. Sia esto le agregamos que la mujer con insuficiencia cardíaca presenta predominantemente función sistó-lica del ventrículo izquierdo conservada, el número de enfermas que pueden beneficiarse con el uso dedigital se reduce significativamente. En aquellas en que el beneficio clínico supera los riesgos potenciales,la dosis a utilizar deberá ser la menor posible, en especial si existe algún grado de evidencia de disfunciónrenal, y se debe estar muy alerta sobre los signos de intoxicación, sin olvidar las múltiples interaccionesmedicamentosas que pueden aumentar el riesgo de intoxicación digitálica. Tal es el caso de la quinidina,la amiodarona, las espironolactona, las tiazidas, el diltiazem y el verapamilo.

BETBETBETBETBETA BLA BLA BLA BLA BLOQOQOQOQOQUEANTESUEANTESUEANTESUEANTESUEANTESLa disparidad en el empleo de beta bloqueantes entre sexos, se observa tanto en el manejo

terapéutico del infarto agudo de miocardio (Figuras X-5) como en la hipertensión arterial (Figura X-6). Enambas entidades, los hombres reciben proporcionalmente más beta bloqueantes.

Figura X-6


En ningún caso existe una explicación racional que justifique un empleo diferente ya que elbeneficio clínico se observó, por lo menos, en forma similar en ambos sexos.

Su empleo, en pacientes portadores de insuficiencia cardíaca, había generado cierta controver-sia debido al resultado de algunos estudios que no mostraban beneficio en la disminución de mortalidaden la mujer, como se había observado en el hombre. Tal fue el caso del metoprolol y del carvedilol. Sinembargo, un metaanálisis de estudios que incluyeron mujeres con insuficiencia cardíaca en clase funcio-nal III-IV, llegó a la conclusión que el beneficio del bloqueo beta se extiende a ambos sexos.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORAINHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORAINHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORAINHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORAINHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORAComo en el caso de los bloqueantes beta, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA) se emplean menos frecuentemente para el tratamiento de la hipertensión en la mujer que en elhombre (Figura X-7). No debe prescribirse en la mujer en etapa reproductiva.

En insuficiencia cardíaca se observaron beneficios similares en ambos sexos, sin embargo, losintervalos de confianza incluyen a la unidad en la mujer (0,71-1,02) y en especial a las mayores de 75años (0,74-1,22). Por lo tanto, al tratar la típica paciente añosa con insuficiencia cardíaca debemos teneruna expectativa de beneficio menor.

Una mención especial merece el efecto adverso más frecuente, la tos, que en algunos estudiosllegan a cifras de hasta un 39%. La frecuencia de tos es mayor en mujeres y en no fumadores.

DIURÉTICOSDIURÉTICOSDIURÉTICOSDIURÉTICOSDIURÉTICOSSon drogas muy empleadas en las mujeres para el tratamiento de la HTA (Figura X-7). Es

posible que las mujeres acepten más al diurético que al beta bloqueante, porque estos últimos producenmás frecuentemente la sensación de “extremidades frías”. Además, la mujer añosa tendría un beneficiolateral asociado al uso de diuréticos, que tiene que ver con el metabolismo de calcio. Los diuréticostiazídicos tienden a retener calcio por aumento de la reabsorción por el túbulo proximal (junto con el sodio);ello puede coadyuvar en la prevención de la osteoporosis y disminuir la incidencia de fracturas de cadera,

beneficio que sepierde luego de 4meses de suspen-dido los mismos.

La inciden-cia de hipocalemiae hiponatremia esapararentementemayor en mujeresque en hombres.

Figura X-7


HIPOLIPIDEMIANTESHIPOLIPIDEMIANTESHIPOLIPIDEMIANTESHIPOLIPIDEMIANTESHIPOLIPIDEMIANTESLas estatinas (inhibidores de la 3-hydroxy-3-metilglutaril-coenzima A reductasa) se emplean

hasta en un 90% de los casos para el tratamiento farmacológico de las hiperlipidemias. Incluyen a lalovastatina, la simvastatina, la cerivastatina (recientemente levantada del mercado por exceso de efectosadversos), la fluvastatina la pravastatina y la atorvastatina.

Luego del infarto agudo de miocardio, la simvastatina y la pravastatina mostraron una significativareducción de la mortalidad. El beneficio en las mujeres fue tanto o mayor que en los hombres. Sinembargo, debe prestarse especial atención a los dos efectos adversos más comunes, la elevación delas enzimas hepáticas y la rabdomiolisis. El riesgo de rabdomiolisis (Figura X-8) aumenta cuando lasestatinas se asocian al gemfibrozil, a la eritromicina, a las ciclosporina y a algunas medicacionesantifúngicas (los azoles). La rabdomiolisis secundaria a cerivastatina se observó muy predominante-mente en mujeres añosas de escasa superficie corporal.

Figura X-8

Es obvio que la típica anciana cardiópata reunirá varios de los factores de riesgo enunciados enla Figura X-8 y que la probabilidad de inducir miopatía es mucho mayor. Además, la información sobre elbeneficio de las estatinas en la mujer añosa es mucho más débil. Es por eso, que parece más razonableindividualizar el plan terapéutico para la mujer anciana más que ajustarse rígidamente a las recomenda-ciones de los consensos internacionales.

No se recomienda el empleo de estatinas en prevención primaria de la mujer anciana. Cuando selas emplea en prevención secundaria, se deben utilizar las mínimas dosis y en forma estrechamentevigilada (evaluación periódica del hepatograma y de la creatinfosfoquinasa)


POLIFPOLIFPOLIFPOLIFPOLIFARMAARMAARMAARMAARMACIACIACIACIACIAEl paciente anciano, (y en especial la mujer anciana), frecuentemente padece múltiples enferme-

dades, es atendido por varios especialistas quienes le indican un número elevado de fármacos ademásde los medicamentos de venta libre, que también forman parte del “arsenal” terapéutico (Figura X-9).Todos estos factores se combinan para aumentar el riesgo a una reacción adversa a la medicación.Existe una relación directa entre el número de medicamentos consumidos y el riesgo de reaccionesadversas. Los estudios muestran que la asociación de 2 drogas aumenta el riesgo de efecto adverso enun 15% y la administración de 4 drogas lo eleva al 50-60%. Cuando el número de medicamentos seeleva a 8-10, la probabilidad de interacción medicamentosa se eleva a casi el 100%. Las agenciasregulatorias del cuidado de enfermedades crónicas han reportado que el uso de 9 o más drogas porpaciente es un indicador de una pobre calidad de atención médica.

Figura X-9

El cardiólogo en particular, se enfrenta a una situación conflictiva que surge de las recomendacio-nes de los concensos nacionales e internacionales. Tanto para el tratamiento durante o posterior al infarto,como para el de la insuficiencia cardíaca, estas guías recomiendan 4 ó 5 drogas y no hacen unareferencia especial para la mujer anciana, aún cuando los beneficios para aquellas mayores de 75 años,comúnmente medicadas con otras tantas drogas, no son tan claros y probablemente no existan, compa-rados con los informes para los hombres. Contrariamente, los datos sobre el aumento de la toxicidad pordrogas en la mujer anciana son incontrastables. En el delicado equilibrio de balancear los riesgos con losbeneficios, debe considerarse el empleo de menos fármacos y a dosis más bajas.

Finalmente, nuestros países en vías de desarrollo, cuenta con una población anciana empobre-cida. La capacidad económica de adquirir los medicamentos representa una de las limitaciones funda-mentales en el cumplimiento. Nuestros jubilados reciben un ingreso mensual magro y tienen que tomarmucha medicación. Hacer el ejercicio del costo que tendrá el agregado de una nueva droga a las que


seguramente viene tomando el enfermo, y qué proporción sobre su ingreso representa, se vuelve undeber personal como agentes de la salud. Lograr el dificultoso equilibrio entre lo mejor en términosde evidencia científica y lo posible dentro de la realidad socioeconómica, es uno de los desafíosmás complejos. Quienes hemos trabajado con nuestros ancianos, hemos sido testigos frecuentementedel gesto de preocupación que los embarga ante la duplicación de la dosis de una estatina o la necesidadde reemplazar un inhibidor de la enzima convertidora por un bloqueante del receptor de la angiotensina.

En los últimos dos eslabones de esta cadena quedan absolutamente solos, el médico y elpaciente añoso, en una relación de absoluta asimetría. De nosotros depende en esta instancia, cuantopodamos hacer por su bienestar.

El buen número de recursos farmacológicos de probada eficacia y los que estarán disponiblesen un futuro próximo, hacen cada vez más difícil estructurar un adecuado esquema terapéutico.

En años por venir, el desarrollo de la fármacogenómica y el mejor conocimiento de la acción delas proteínas en los receptores, facilitarón la individualización del candidato más adecuado para cadafármaco de variado accionar.

Mientras tanto, el criterio clínico (estrategia terapéutica) deberá elegir entre las “herramientas”disponibles (evidencia) y aquella más útil para cada caso. Ello es más trascendente aún, si se trata deuna mujer.

Nota del editor: ¿será la polipíldora una solución?

Figura X-10


DILIPIDEMIASDILIPIDEMIASDILIPIDEMIASDILIPIDEMIASDILIPIDEMIAS DR. O KISEN BRIGER

NO FNO FNO FNO FNO FARMAARMAARMAARMAARMACOLÓGICOCOLÓGICOCOLÓGICOCOLÓGICOCOLÓGICOAl iniciar el enfoque preventivo, hay que considerar la determinación del riesgo global, con la

intención de mejorar la estrategia del manejo.Es menester considerar el concepto de prevención primaria de alto riesgo en aquellos sujetos

que, sin haber padecido clínicamente aún algún evento, suman un riesgo excesivo sea por diabetes,múltiples FR o uno sólo, pero muy acrecentado (por ejemplo un CT >300 mg/dl), los que deben sertratados tan enérgicamente como en la prevención secundaria, revitalizando el criterio cada vez másaceptado del “continnum de riesgo” afirmado en el hecho vital de que la enfermedad se desarrolla a lolargo del tiempo, y no se trata sólo de “ser o no ser” enfermo.

Así, las nuevas normas internacionales destacan que Prevención Secundaria no sólo se aplicaa pacientes que han sufrido un Infarto de Miocardio, sino a portadores de múltiples FR o de Diabéticos ,tengan o no evidencias de enfermedad.

Las Modificaciones del Estilo de Vida (MEV) constituyen un elemento básico en la reducción delriesgo en la mujer, en especial la composición de su dieta.

El contenido Calórico y la capacidad de adhesión a la modificación de la conducta alimentaria sonlos otros pilares La pérdida calórica puede ser importante, sobre todo en obesidad muy frecuente enmujeres menopáusicas (mantener un Indice de Masa Corporal entre 19 y 24 y una circunferencia decintura inferior a los 88 cm), que de por sí logra disminuir los TRG y el LDL. Los beneficios del descensodel peso superan toda desventaja, siendo importante de destacar, la adherencia a largo plazo. En lospacientes con obesidad mórbida, que ameritan otro enfoque, incluso el quirúrgico. El aporte de un equipode especialistas y un plan personalizado, es indispensable. (Ver apéndice del capítulo IV).

FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICOCon la aparición de las distintas estatinas (Figura X-11) se han resuelto muchas de las dudas

acerca de la importancia de la disminución del C-LDL. Es importante notar que la Pravastatina, hademostrado mayor eficacia en las mujeres (CARE study).

Figura X-11


La reciente aparición en el mercado de la Rosuvastatina ha facilitado la tarea del logro de losobjetivos terapéuticos, según las recomendaciones hechas por las guías (NCEP-ATP III-AHA) (FiguraX-12). Al tener en estudios preliminares mayor eficacia con menores dosis y mantener el incremento deHDL con el progreso de la dosificación, se podría lograr un mayor porcentaje (cerca del 70%) decumplimiento de objetivos establecidos de la mayoría de las guías de prevención.

Figura X-12

Asimismo, ha sido muy positivo el aporte terapéutico de nuevas partículas inhibidoras, selectivasdel transportador intestinal del colesterol, como el ezetemibide que potencia significativamente la acción delas estatinas, acoplándose al circuito exógeno.

Las metas en la mujer son las mismas que en el hombre, con los siguientes objetivos en lascifras, en Prevención Secundaria:

Disminuir C-TOTAL < 200 mg/dlDisminuir C-LDL < 100 mg/dlDisminuir TRG < 150 mg/dlAumentar C-HDL > 50 mg/dl


NUEVNUEVNUEVNUEVNUEVAS FRAS FRAS FRAS FRAS FRONTERASONTERASONTERASONTERASONTERASLas tendencias en las estrategias de manejo consideran que se debe insistir en la importancia del

descenso del C-LDL, ya que en mujeres con alto riesgo en la sumatoria de sus FR, aún teniendo cifraspor debajo de 100 mg., han encontrado beneficios importantes cuando han sido tratadas con drogashipolipemiantes, surgiendo en los últimos tiempos la hipótesis de que, al bajar aún más el C-LDL sepodrían esperar mayores beneficios. Se intenta probar esta hipótesis en una serie de nuevos estudioscomo el TNT, que examina los efectos benéficos de lograr un descenso del LDL de 100 vs. 75 mg/dl (encerca de 10.000 pacientes coronarios usando Atorvastatina 10 vs. 80 mg.); el estudio SEARCH queevalúa el efecto de mayores reducciones del C-LDL sumado al de la Homocisteína (trata a 12.000pacientes con Simvastatina 20 vs. 80 mg. en combinación con Folato y vit. B12), el estudio IDEAL(Atorvastatina 80 mg. en 8.888 pacientes), y el estudio PROVE-IT (Pravastatina 40 mg. vs. Atorvastatina80 mg.), combinadas con el antibiótico Gatifloxacina en la prevención de eventos recurrentes.

Recientes estudios, utilizando estatinas, han demostrado la utilidad de su combinación conezetimibe, tanto para disminuir el colesterol LDL como los eventos adversos clínicos (estudios ALLIANCEy EASE de finalización actual).

Los efectos pleiotrópicos de las estatinas y la farmacología genética son otros aspectosapasionantes ya que abren un sinnúmero de probabilidades terapéuticas, cuya amplitud supera estacontribución.

ANTICOANTICOANTICOANTICOANTICOAAAAAGULAGULAGULAGULAGULACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓNDR. ARIEL DEL VAL

¿EXISTEN DIFERENCIAS SEGÚN EL SEXO?¿EXISTEN DIFERENCIAS SEGÚN EL SEXO?¿EXISTEN DIFERENCIAS SEGÚN EL SEXO?¿EXISTEN DIFERENCIAS SEGÚN EL SEXO?¿EXISTEN DIFERENCIAS SEGÚN EL SEXO?Nuestra experien-

cia está basada en las es-tadísticas de pacientes entratamiento anticoagulanteen la "unidad de control deterapéutica anticoagulanteoral " del Instituto Modelode Cardiología de Córdoba.El período de observacióncomprende seis años conun total de 2.075 pacientesque originaron 51.239 con-sultas. Las mujeres repre-sentan el 27% de la pobla-ción total (Figura X-13).

Figura X-13


Si bien la mujer presenta características especiales, una atención individualizada y por personalentrenado, tendrá como resultado valores equivalentes sin tomar en cuenta el sexo para los controles decalidad. Años atrás se publicaron trabajos en los cuales se referían mayores sangrados en mujeresancianas durante la terapéutica con heparina, pero se demostró que con un monitoreo más estricto de lamisma, tales diferencias desaparecían.

La terapéutica anticoagulante oral (TAO) con anti - Vit. K presenta diferencias puntuales entrehombres y mujeres; las dosis que requieren las mujeres son habitualmente mayores para alcanzar losmismos niveles de RIN, cuando se comparan en relación con el peso corporal, sobre todo durante la"edad fértil", posiblemente relacionada con su actividad hormonal. Nuestros controles de calidad mostra-ron valores de acuerdo con la literatura internacional. No hay diferencias significativas entre hombres ymujeres en el porcentaje de pacientes dentro de rango terapéutico (RIN 2,00 - 3,50) ni a las dosisnecesarias para llegar al mismo. Niveles por debajo del rango pueden significar la influencia psicológicasobre el médico ante el temor mítico de sangrado.

SANGRADO EN LAS MUJERESSANGRADO EN LAS MUJERESSANGRADO EN LAS MUJERESSANGRADO EN LAS MUJERESSANGRADO EN LAS MUJERESUna clasificación moderna del mismo toma en cuenta tres niveles:

1) Hemorragia Mayor = hemorragia en órganos nobles: cerebro, pericardio, retroperitoneal, que pro-duce un descenso de 2 pts. en el nivel de hemoglobina (Hb) o requiere 2 ó más unidades de glóbulosrojos.

2) Hemorragia No Mayor Clinicamente Significativa = epistaxis que dura más de 5 minutos, o repetida2 ó más veces en el día, o que requiere taponamiento o electrocauterio; hematuria macroscópica;cualquier sangrado que compromete clinicamente al paciente.

3) No Sangrado = todo episodio que no esté comprendido en los dos anteriores.

Muchos autores sostienen que las mujeres tienen más episodios de sangrado si se comparancon hombres, pero esto puede tener una explicación fisiológica. En todos los informes, el incremento delsangrado se da cuando se consideran todas las hemorragias en conjunto ( 8 episodios en mujeres vs.6 en hombres cada 100 pacientes por año, respectivamente ) pero no cuando se valoran las hemorra-gias mayores. Es estadísticamente significativa la diferencia en los episodios de sangrado mayor entrehombres y mujeres (0,75 vs. 0,45 cada 100 pacientes por año, respectivamente). Los episodios desangrado no significativos clinicamente son mayores en mujeres (4,80 vs. 2,98 pacientes cada 100 poraño) pero esto está relacionado con las menstruaciones. Por otra parte, las hemorragias vaginalesdependen del tamaño del útero y los niveles hormonales, siendo en muchos casos responsables deanemias crónicas que contribuirían a aumentar el sangrado. Estos episodios tienen relación con lavariabilidad de los niveles de hipocoagulabilidad, provocada en la mayoría de los casos por la interferen-cia de otros fármacos o variaciones metabólicas del mismo paciente. Tal es el caso de los anticonceptivosorales que interfieren con los anticoagulantes orales, la cual se modifica diariamente dependiendo de ladosis estrógeno/gestágeno. Otros ejemplos son los AAP y los hipolipemiantes que potencializan losanticoagulantes.


LA LA LA LA LA TRTRTRTRTROMBOSIS EN LA MUJER OMBOSIS EN LA MUJER OMBOSIS EN LA MUJER OMBOSIS EN LA MUJER OMBOSIS EN LA MUJER ANTICOANTICOANTICOANTICOANTICOAAAAAGULADGULADGULADGULADGULADAAAAADurante el tratamiento anticuagulante oral (TAO) pueden presentarse episodios de trombosis

venosa o arterial, considerados como eventos adversos para el End-Point trombosis. La trombosis esproducto de un rin inadecuado (bajo). Nuestra experiencia, muestra una diferencia estadísticamentesignificativa entre mujeres y hombres para la incidencia y/o recurrencia de TVP -TEPA : 0,33 pacientescada 100/año en mujeres vs. 0,13 en hombres. También fue significativa para ACV - AIT: 0,45 mujeresvs. 0,26 hombres . En sentido opuesto se presentó para el end-point IAM- IAM recurrente: 0,12 mujerescada 100/año y 0,20 en hombres. Nosotros creímos que podía ser gráfico conocer el número de visitaspor cada episodio posible: así, se presentó un episodio de TVP - TEPA cada 1.264 controles , un episodiode ACV - AIT cada 927 controles, y un episodio de IAM cada 3476 visitas en nuestras pacientesfemeninas (Figura X-14).

Figura X-14

HEMORRAGIAS CUTÁNEASHEMORRAGIAS CUTÁNEASHEMORRAGIAS CUTÁNEASHEMORRAGIAS CUTÁNEASHEMORRAGIAS CUTÁNEASLas hemorragias cutáneas son más frecuentes en mujeres (39,3 vs 15,4%), pero las hematurias

lo son en el hombre (16,1 vs. 7,7%). Sin tomar en cuenta el diagnóstico primario que justificó el TAO,existen estos episodios menores, que en las clasificaciónes internacionales de los expertos son tituladoscomo "No Sangrados", porque no comprometen órganos vitales (pericardio, cerebro, etc.), no reducenlos niveles de Hemoglobina, no necesitan transfusiones, no deterioran clinicamente al paciente y, engeneral, no despiertan mayor inquietud de nuestra parte, acostumbrados a episodios mas importantes.


En nuestra experiencia, 147 de 554 pacientes mujeres, es decir el 26,50% de la población femenina ,presentaron alguna vez un derrame conjuntival, o hematomas espontáneos, o lesiones equimóticas opetequias en los miembros y/o tórax. Estas complicaciones menores afectan el sentimiento de pulcritud,cuidado, coquetería y autoestima de la mujer, que es además enferma. En general, ninguno de estossignos menores es tomado en cuenta en los tratados o publicaciones, ni figuran en estadísticas. Unhematoma debe ser tan grande como 100 cm2 para ser considerado como clinicamente significativo; noen todas las pacientes es posible impedir la aparición de un pequeño hematoma, pero sí debemos tratarde que suceda. Podemos revisar el tratamiento, averiguar si no hubo equivocación en las dosis, repasarlos medicamentos que toma y ser condescendientes para juzgar la preocupación de nuestra paciente. Aveces, solo pequeños cambios producen alivio y agradecimiento.

LA CAÍDLA CAÍDLA CAÍDLA CAÍDLA CAÍDA DEL CABELLA DEL CABELLA DEL CABELLA DEL CABELLA DEL CABELLOOOOOUna de las quejas más frecuentes entre las mujeres en TAO prolongado es el de la caída del

cabello o alopecía. Se produce con ambas drogas anticoagulantes disponibles en nuestro país: warfarinasódica o acenocumarol. El hecho es más frecuente entre las que usan el pelo largo.

Quince pacientes, el 2,70% de nuestra población femenina, denunciaron una caída preocupantedel cabello, y la solución no es fácil. Nosotros recomendamos el corte del cabello (lo que muy pocas loaceptan), ... y tener paciencia. El empleo de champús especiales, lociones o cosméticos, no tienenefectos positivos objetivables.

ALIMENTALIMENTALIMENTALIMENTALIMENTAAAAACIÓN:CIÓN:CIÓN:CIÓN:CIÓN: CONSEJOS CONSEJOS CONSEJOS CONSEJOS CONSEJOSMuchos profesionales aconsejan a sus pacientes no ingerir vegetales de hojas verdes, coles ni

lechuga (alimentos con gran cantidad de Vit. K), mientras perdure el TAO. Estas recomendacionestoman importancia mayor en las mujeres, siempre más atentas a sus cuidados personales, estética y elpeso corporal. En realidad, aumentar la dosis del anticoagulante en pocos mg. por semana y sugerir quecontinúe con dieta equilibrada, sería más prudente.

LA MUJER EMBLA MUJER EMBLA MUJER EMBLA MUJER EMBLA MUJER EMBARAZADARAZADARAZADARAZADARAZADAAAAAEl grupo más problemático es el de aquellas mujeres embarazadas con reemplazos de válvulas

cardíacas protésicas, en quienes el riesgo de anticoagulación por embriopatías y sangrados debe serbalanceado contra el riesgo de trombosis. En general se prefiere actualmente la heparina con monitoreocuidadoso, pero una anticoagulación basada en la asociación de Anti-Vit. K y AAS, estrechamentevigilada, puede ser llevada a cabo con seguridad entre el 4º y 8º mes.

Durante el embarazo, la administración de anticoagulantes orales es prohibida durante los 3primeros meses por el peligro de malformaciones fetales (Figura X-15), defectos en el sistema nerviososcentral, abortos espontáneos, prematuridad, y durante el último mes, por el riesgo de hemorragias.


Figura X-15

Actualmente, el protocolo (Figura X-16) indica el uso de heparina en los 3 primeros meses y enel último mes, o dosis ajustadas de heparina de bajo peso molecular cuando se requiere unaanticoagulación contínua. La heparina no fraccionada implica el riesgo de osteoporosis cuando su admi-nistración es prolongada.

Figura X-16

La heparina de bajo peso parece ser más recomendable porque puede ser administrada en unasola dosis diaria subcutánea, su biodisponibilidad es muy buena, es segura, puede ajustarse su dosis por


peso corporal, y puede ser autoadministrada en el domicilio de la paciente, reduciendo en tiempo deinternación. Un recuento de plaquetas debe practicarse mensualmente.

Sin embargo, es prudente recomendar que, si la embarazada es electiva para cesárea, espreferible pasar de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) a la heparina estándar no fraccionada(UFH) en razón de su vida media corta, la rapidez de la desaparición de su efecto anticoagulante, y laposibilidad de neutralizarla casi inmediatamente con sulfato de protamina, en caso necesario.

ANTIAANTIAANTIAANTIAANTIAGREGANTE PLAGREGANTE PLAGREGANTE PLAGREGANTE PLAGREGANTE PLAQQQQQUETUETUETUETUETARIO EN LA MUJERARIO EN LA MUJERARIO EN LA MUJERARIO EN LA MUJERARIO EN LA MUJERPor los ́ 70, se pensaba que la aspirina no era útil para la prevención del TEPA posoperatorio en

mujeres sometidas cirugía de cadera, o necesitaba mayores dosis para lograr un efecto beneficioso.Pero más recientes estudios muestran similares beneficios para ambos sexos, como en el "Dutch TIAtrial" , en el cual el riesgo de muerte, stroke o IAM fue igual para ambos sexos cuando recibían 30 mg/díaó 283 mg/día de AAS. En el "Nurses´ Health Study", 87.000 enfermeras sanas seguidas por seis años,que tomaban entre 1 y 6 aspirinas por semana, tuvieron un riesgo ajustado por edad para el primer IAMde 0,68 (p = 0,005) comparado con las que no tomaban aspirina. No se demostró reducción del riesgoen mujeres que tomaban más dosis (7 ó más aspirinas por semana) y que también tenían más factoresde riesgo como menor actividad física e ingerían más alcohol.

Cuando se asocian factores como la dieta, aumento de colesterol, terapia con hormonas oanticonceptivos hormonales, hábito de fumar, historia de hipertensión arterial, se observa una reduccióndel riesgo relativo de IAM en mujeres de 50 ó más años que ingerían entre 1 y 6 pastillas de aspirina porsemana, comparadas con las que no lo hacían. También se redujo la tasa de muerte cardiovascular enlas mujeres tomadoras de aspirina.

Pero no hubo cambios en la incidencia de stroke isquémico en la población del "Nurses´ HealthStudy ", incluso en las que tomaban hasta 14 aspirinas por semana, y sí un ligero incremento en losaccidentes hemorrágicos cerebrales en las que tomaban más de 15 tabletas por semana.

Cuando aparecieron las "Tienopiridinas", (Ticlopidina y Clopidogrel) , grandes ensayos demos-traron un efecto beneficioso en la prevención de stroke, en ambos sexos. Ellas actúan de una maneradiferente a la aspirina, bloqueando la unión de fibrinógeno a los receptores Purinérgicos PYac de lasplaquetas y reduciendo el nivel del fibrinógeno en el plasma. Ambos actúan por sus metabolitos y suacción completa se produce recién en 6 días.

Numerosos estudios, como el TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke Study ) demostraron que unadosis de 325 mg de ticlopidina / día reducía el riesgo de stroke no fatal o muerte a los 3 años un 17% másque 2.400 mg de aspirina / día y el riesgo total en el 27% más que con aspirina.

El CATS (Canadian American Ticlopidine Study) comparaba ticlopidine vs. placebo y no hubodiferencias significativas por sexos en los end- point de prevención de stroke, IAM, o muerte vascular.

El CAPRIE, (Clopidogrel Aspirin patiens at Risk of Ischemic Events), estudio que enroló 20.000personas, es más reciente porque sustituye ticlopidina por clopidogrel, debido a las severas complica-ciones que podían derivarse del primero, especialmente la temible púrpura trombocitopénica trombótica(PTT). Mostró que a dosis de 75 mg./día, el Clopidogrel era 8,7% más efectivo que aspirina en preven-ción secundaria de IAM, stroke y enfermedad vascular periférica. No se observó diferencias por sexo.


Si la dosis se aumenta a 300 mg. la acción antiplaquetaria se hace presente en pocas horas y puede serusado en intervenciones cardíacas de emergencia tales como dilatación transluminal coronaria e implan-tación de stent.

Pero la vieja aspirina nunca claudica y así, asociada con el clopidogrel parecen tener máseficacia que una sola droga. Esto es igual para ambos sexos.

Tanto con ticlopidina como con clopidogrel es prudente realizar recuentos de plaquetas. Aunquehay pocos reportes en la literatura mundial, se han informado casos de PTT en las tres primerassemanas de tratamiento con clopidogrel.

No podemos dejar de mencionar la utilidad demostrada con el clopidogrel en pacientes someti-dos a angioplastia programada (CREDo Trial, 2001) y en los IAM no Q (PCI-CURE, 2002) y finalmenteen el IM transmural (CLARITY-TIMI 28 Study, 2005) tratados con fibrinolíticos y a continuación con ATCdirecta.

REHABILITREHABILITREHABILITREHABILITREHABILITAAAAACIÓN CARDIACIÓN CARDIACIÓN CARDIACIÓN CARDIACIÓN CARDIACA BCA BCA BCA BCA BASADASADASADASADASADA EN ELA EN ELA EN ELA EN ELA EN ELEJERCICIOEJERCICIOEJERCICIOEJERCICIOEJERCICIO

DRA. KA BONZHEIM - DR. BA FRANKLIN

La importancia de una creciente toma de conciencia acerca de la enfermedad coronaria es vitalpara las mujeres; así les permitirá recibir tratamiento de los síntomas y participar de la prevención. Unacreciente concientización es muy importante para que médicos y empleados del área de la saludinformen a sus pacientes y se alcancen metas positivas.

La misión del American Medical Women's Association Education Project on Coronary HeartDisease in Women es entrenar a miles de médicos, profesionales y estudiantes en la prevención de laenfermedad coronaria; y se está trabajando desde 1995, para aumentar el grado de concientización.

Este artículo revisa los factores relacionados a la enfermedad coronaria en las mujeres, identificafactores de riesgo específicos por sexo y da cuenta del rol del ejercicio en la prevención primaria ysecundaria de la enfermedad coronaria.

LOS FLOS FLOS FLOS FLOS FAAAAACTCTCTCTCTORESORESORESORESORESCuando se realizan encuestas a las mujeres, frecuentemente temen más por el cáncer de mama

que a enfermedad cardíaca, y la falta de actividad física es un factor de riesgo independiente paraenfermedad coronaria. Más del 60% de las mujeres no realizan una adecuada cantidad de activi-dad física, y un 25% son sedentarias.

A pesar que la mayoría de los estudios epidemiológicos en cuanto a ejercicio han sido llevadosa cabo en los hombres, recientes informes en mujeres sugieren una reducción del 50% del riesgo deenfermedad coronaría entre las activas en comparación con las sedentarias.

Esto puede ser atribuido al rol que juega la actividad física en modificar favorablemente losfactores de riesgo coronarios (por ejemplo, la hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, diabetes mellitus).Más aún, los niveles elevados de entrenamiento están asociados con una subsiguiente reducción del


riesgo de sufrir eventos cardiovasculares fatales y no fatales, tanto en prevención primaria como secun-daria.

A pesar de las diferencias morfológicas y fisiológicas entre hombres y mujeres, parecen tenersimilar respuesta en la magnitud de la mejora en la capacidad aeróbica conseguida con el entrenamiento.

Las recomendaciones del CDC y del ACMS son que "todo adulto norteamericano deberíaacumular 30 minutos o más de actividad física de moderada intensidad, la mayoría de los días de lasemana, preferiblemente todos".

La pirámide de actividad ha sido sugerida como uno de los caminos que facilitarían este objetivo.Las dosis e intensidad de ejercicio son los sugeridos para alcanzar los beneficios asociados a la salud,así como preparar a los individuos para ejercicios de mayor intensidad, si así lo deciden. Una prescrip-ción general de ejercicio para hombres y mujeres, como las recomendadas por el reciente ACSMPosition Stand incluye una frecuencia de entrenamiento aeróbico de 3-5 días por semana. La duracióndel ejercicio debería totalizar 20-60 minutos de ejercicio aeróbico continuo o intermitente (como mínimoperíodos de 10 minutos acumulados a lo largo del día). La intensidad del ejercicio prescripta debería serdel 55 a 90% de la frecuencia cardíaca máxima medida en un test de stress con ejercicio. El rango defrecuencia cardíaca durante el entrenamiento debería ser compatible con la ausencia de depresión delsegmento ST, síntomas anginosos y arritmias ventriculares severas. El empleo de un formulario para laprescripción del ejercicio podría ser útil en este sentido (Figura X-17).

Figura X-17


Un bajo nivel de intensidad debería ser la forma más apropiada para mujeres no entrenadas queestán comenzando un programa de ejercicio, por ejemplo cuando la actividad es percibida como leve-mente fatigante o duro. Algunos pacientes pueden progresar gradualmente de una intensidad moderadaa vigorosa durante un tiempo prolongado. Los ejercicios que usan grupos de músculos largos en formacontinua y rítmica, por ejemplo caminar, correr, andar en bicicleta, realizar aeróbics y nadar, son losgeneralmente recomendados. Sin embargo, es importante que el paciente seleccione las actividadesque disfruta y son útiles para garantizar la constancia.

REHABILITREHABILITREHABILITREHABILITREHABILITAAAAACIÓN CARDÍACIÓN CARDÍACIÓN CARDÍACIÓN CARDÍACIÓN CARDÍACACACACACALa rehabilitación cardíaca basada en ejercicio juega un rol vital en la prevención de eventos

cardíacos recurrentes en mujeres, especialmente cuando se encuadra en un abordaje multifactorial parareducir el riesgo coronario incluyendo la disminución del nivel de lípidos. Un panel de consenso deprevención secundaria de la American Heart Association, concluyeron que las intervenciones en losfactores de riesgo en hombres y mujeres con enfermedad coronaria aumentan la sobrevida, mejoran lacalidad de vida, disminuyen la necesidad de procedimientos de revascularización coronaria y reducen laincidencia de infarto agudo de miocardio.

La rehabilitación cardíaca provee un medio supervisado médicamente, donde se puedenimplementar cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo y restaurar la capacidad funcionaldespués de un evento cardíaco agudo o siguiendo a una revascularización coronaria.

Este tratamiento bajo la supervisión de expertos, combina ejercicios, modificación agresiva delos factores de riesgo, soporte médico de urgencia/emergencia y apoyo psicosocial. En las mujerespodría ser aún más valorable, por su peor pronóstico luego de eventos cardíacos. Sin embargo,conocemos que menos del 5% de las potenciales “alumnas” participan en programas formales derehabilitación cardíaca. Ades y colaboradores identificaron que el convencimiento con que el médico decabecera realice la recomendación, es el predictor más poderoso de ingreso a un programa. Desafor-tunadamente, las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de ser derivadas a programasde rehabilitación cardíaca. Más aún, las mujeres que ingresan a programas de rehabilitación cardíaca enforma ambulatorio son generalmente añosas, tienen más ansiedad, depresión, bajos scores de autosu-ficiencia, alta prevalencia de factores de riesgo tradicionales, más comorbilidades, bajos picos de outputy capacidad aeróbicas, y más síntomas con enfermedad cardiovascular más severa en relación a loshombres. No obstante, no esta claro si estas condiciones representan verdaderamente diferenciasadjudicables al sexo o se relacionan mas bien a características asociadas, tales como edad avanzada,sesgos de referencia de mujeres con enfermedades más debilitantes, diferencias en las expectativas dela sociedad en relación al sexo, o por los sistemas de obras sociales de las que están afiliadas.

Los estudios sobre la rehabilitación cardíaca basada en la actividad física intensa y multidisciplinariaque han incluido mujeres, han demostrado similares, y aún superiores rendimientos en la capacidadaeróbica, factores de riesgo coronarios y estado psicosocial, en comparación con los hombres. Estopuede ser atribuido, al menos en parte, a los perfiles de sus FR y el entrenamiento cardiorrespiratorioprevio, y las características psicológicas y de conductas.


Independientemente del sexo, las tasas de adherencia al ejercicio para prevención primaria ysecundaria disminuyen con el tiempo. Aproximadamente, 20-25% de los participantes/pacientes seretiran dentro de los 3 primeros meses y el 40-50% entre los 6 y 12 meses con pequeñas disminucionesadicionales en adelante.

Solamente 15% de los adultos practican ejercicio con intensidad y regularidad suficientes paraalcanzar un pronóstico beneficioso. Por consiguiente, las variables prescriptas (frecuencia, intensidad,duración y modos de ejercicio) juegan un importante rol en el éxito de cualquier programa de ejercicio, ydebería ser modulado para individualizar el programa, incrementar la adherencia, reducir la probabilidadde daño y permitir mejoras en el entrenamiento cardiorrespiratorio y en el vigor y resistencia muscular.

Las mujeres están enfrentadas a numerosos obstáculos específicos para participar, debido alsexo, incluyendo el embarazo, cuidado de los hijos, demanda de roles múltiples, imagen corporalnegativa, cuestiones de seguridad, falta de experiencia previa con ejercicio, incontinencia urinaria ylimitado apoyo cultural para estilo de vida físicamente activo.

De este modo, las mujeres de edad están enfrentadas a barreras adicionales exclusivas quepueden justificar sus escasos enrolamiento inicial y asistencia, y la alta tasa de deserción. Por ejemplo,el rol de cuida-personas es típicamente de la mujer, así ellas tienen más probabilidad de tener a su esposoo familiar dependiente de ellas en el hogar.

Debido a que las mujeres tienen menos probabilidades de conducir, el tema del transportetambién puede dificultar su desenvolvimiento. No suelen sentirse cómodas con las clases de ejerciciosque fueron diseñadas primariamente para los hombres de edad media o mayores. Si tienen una limitadaexperiencia en el ejercicio, las mujeres post-coronarias también tienden a incrementar su nivel deactividad física más rápido y en mayor grado que los hombres, fundamentalmente para recomenzar lastareas del hogar en estadíos tempranos de su convalecencia. Por consiguiente, pueden sentir que losprogramas de actividad formal, son innecesarios. En adición, más mujeres que hombres tienden aabandonar los programas de rehabilitación cardíaca basados en ejercicio por razones médicas (32 vs20%). La experiencia en investigación y la empírica sugieren que las modificaciones a los programas deejercicios elegidos y las estrategias de motivación pueden incrementar el interés y entusiasmo en parti-cipar así como su adherencia a largo plazo.

Adicionalmente, la persistencia en los programas de las mujeres puede mejorarse, enfatizandola importancia de su participación para hacer trasmitir su bienestar a su esposo y/o familia, proporcionarun programa formal para dejar de fumar, y anotar ayudas probables para el cuidado de los niños yalgunas de las responsabilidades hogareñas.

En adición, al involucrar a miembros de la familia en los procesos de rehabilitación cardíaca,especialmente a los hijos mayores (adultos), se han encontrado incrementos en la adherencia demujeres, quienes típicamente toman decisiones del cuidado de su salud por consensos grupales.

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNLos médicos y personas dedicados al cuidado de la salud deben disipar la idea que la enferme-

dad coronaria sólo afecta a los hombres, considerar que muchas mujeres niegan o mal interpretan sussíntomas, y reconocer que las consecuencias de la enfermedad coronarla en las mujeres son más


siderantes y fatales. Existe una necesidad urgente de incrementar el grado de conocimiento de losriesgos de la enfermedad coronarla en la mujer, quien puede proactivamente enlentecer, detener y aúnrevertir el proceso de enfermedad a través del ejercicio y con una modificación agresiva de los factoresde riesgo, especialmente disminuyendo los niveles de lípidos.

El desafío es incorporar mayor número de mujeres en estadios tempranos de su enfermedad enlos programas multidisciplinarios de rehabilitación y prevención cardíacas, los que deben ser diseñadospara modificar o atenuar las barreras para la participación y adherencia de las mujeres.

A través de estos esfuerzos muchas de ellas podrán comenzar a tomar conciencia de losbeneficios que la prevención primaria y secundaria pueden ofrecerles.

EXPERIENCIA INSTITUCIONALEXPERIENCIA INSTITUCIONALEXPERIENCIA INSTITUCIONALEXPERIENCIA INSTITUCIONALEXPERIENCIA INSTITUCIONALDR. O KISEN BRIGER – PROF. C MIJNO

Aún antes que se materializase el I.M.C., se anexó a los iniciales consultorios de cardiología(Dres. C Serra, J Sala, C Balestrini), y por iniciativa de uno de los directores (CB), se creó CE.RE.CA.(Centro de Rehabilitación Cardíaca) en base a las enseñanzas recogidas en Bélgica (Prof. Denolen).Desde entonces, representó un servicio activo, eficaz y que brindó a la institución gran ayuda comple-mentado las medidas de prevención secundaria (fundamentalmente) y primaria. Con un promedio de 93pacientes mensuales en Fase II, desde 1975 han asistido 31.246 hora/paciente de los cuales el 18%correspondieron a mujeres.

El Gimnasio cuenta con vestuarios, sala de gimnasia aeróbica (bicicletas, cintas deslizantes,ejercicios de calistenia e isométricos con pesas livianas), cancha de voley cubierta y una sala parareuniones sociales. En el mismo los varones asisten 3 veces a la semana durante una hora, y lasmujeres los dos días restantes. Es importante que no coincidan ambos sexos en la misma actividadfísica, no sólo por lor elacioanado al tipo de gimnasia sino por la natural convivencia de los grupos. Encada sesión los pacientes son controlados (TA, FC, peso semanal y eventualmente ECG) y en 36 añossólo hubo un paro cardíaco, revertido oportunamente, en un paciente que no manifestó síntomas previos.No registramos eventos mayores, salvo ocasionales arritmias y cambios de la TA, que obligaron aderivar al paciente al servicio de de guardia de la institución.

La actividad física se complementa con clases culinarias, bajo el asesoramiento de Licenciadasen Nutrición, y para la cesación de fumar y manejo del estrés, con participación de los cónyuges.

El servicio tiene un médico responsable y un profesor de gimnasia full-time, cuya dedicación yvocación a sus tareas, ha representado la clave de un elevado índice de adherencia a largo plazo.

Aunque la mayoría de los pacientes son coronarios (revascularizados o no) el espectro seamplia con pacientes hipertensos, con IC e IR. Cuando las condiciones del paciente lo permiten sontransferidos de la Fase II a la III, donde puede realizar gimnasia recreativa. Luego de haber experimen-tado sucesivamente con fútbol, basquet y voley, esta última práctica fue la adoptada dado que elo corona-rio con su personalidad competitiva no es buen candidato para los deportes de roce. Muchos de lospacientes han superado 20 años de asistencia, uno de ellos llegó a 27 años, en gran parte porque a lasbondades del ejercicio (endorfinas), concurren a un ambiente que los complace y contiene.


En relación al grupo femenino (Figura X-18), si bien, siempre representaron una minoría porrazones ya explicadas y acentuadas en nuestro país, en general son más proclives a los ejerciciosgrupales (caminatas) (Figura X-19).

Figura X-18

Figura X-19


REVREVREVREVREVASCULARIZAASCULARIZAASCULARIZAASCULARIZAASCULARIZACIÓN QCIÓN QCIÓN QCIÓN QCIÓN QUIRÚRUIRÚRUIRÚRUIRÚRUIRÚRGICAGICAGICAGICAGICADR. A CANESTRI – DR. MA CHIAPPE

DR. E ÁLVAREZ

Experiencia institucional y ESMUCICA. Conferencia dictada en el XXII Congreso de la FAC(Mayo de 2003).

Figuras X-20 al X-51: presentación

Figura X-20

Figura X-21


Figura X-22

Figura X-23


Figura X-24

Figura X-25


Figura X-26

Figura X-27


Figura X-28

Figura X-29


Figura X-30

Figura X-31


Figura X-32

Figura X-33


Figura X-34

Figura X-35


Figura X-36

Figura X-37


Figura X-38

Figura X-39


Figura X-40

Figura X-41


Figura X-42

Figura X-43


Figura X-44

Figura X-45


Figura X-46

Figura X-47


Figura X-48

Figura X-49


Figura X-50

Figura X-51

REVREVREVREVREVASCULARIZAASCULARIZAASCULARIZAASCULARIZAASCULARIZACION PERCION PERCION PERCION PERCION PERCUTCUTCUTCUTCUTANEA:ANEA:ANEA:ANEA:ANEA: DESDE ELDESDE ELDESDE ELDESDE ELDESDE ELBALÓN AL STENT CON DROGASBALÓN AL STENT CON DROGASBALÓN AL STENT CON DROGASBALÓN AL STENT CON DROGASBALÓN AL STENT CON DROGAS

DR. S BALESTRINI

A través de los trabajos aleatorios en cardiología intervensionista, hemos observado marcadasdiferencias en las características demográficas entre hombres y mujeres con enfermedad coronariasometidas a angioplastia. Las mujeres generalmente son de mayor edad (66 vs 61 años P 0.001),presentan enfermedad coronaria en vasos de referencia de menor diámetro (2,9 vs 3.1 mm, P 0.01),tienen mayor incidencia de diabetes (27 vs 18%, P 0.001) e hipertensión arterial (67 vs 53%, P 0.001).

Además el cuadro clínico de presentación es diferente entre ambos sexos, siendo que lasmujeres (más frecuentemente) se presentan con síndromes coronarios agudos, y poseen enfermedadcoronaria de un vaso, los hombres tienen mayor incidencia de infartos y revascularización previa yenfermedad coronaria de tres vasos.


Los primeros resultados comparativosde la angioplastia con balón (Figura X-52) duran-te la década del ’80 entre hombres y mujeres,publicados por NHLBI (Nacional Heart, Lung andBlood Institute) revelaron que el sexo femenino,era el único predictor independiente de mortali-dad, relacionado a la angioplastia.

Figura X-52

Estos primeros análisis demostraron un menor éxito angiográfico (60 vs 66% P 0.001) y clínico(56,6 vs 62% P0.01), una mayor mortalidad relacionada a la ATC (1.7 vs 0.3 % P 0.001) e intrahospitalaria(1.8 vs 0.7% P 0.001) e incidencia de cirugía de urgencia posterior a la angioplastia (17.2 vs 3.2% P0.001) en el grupo de mujeres.

Con la mayor experiencia adquirida por el cardiólogo intervencionista, la mejor tecnologia ycalidad en el material utilizado y un mayor conocimiento de la enfermedad coronaria en la mujer, llevó amediados de la década del ́ 90, a notables avances en los resultados de la angioplastia con balón en elsexo femenino (Figura X-53).

Figura X-53

El indiscutible papel del “catéter balón” en el tratamiento de la enfermedad coronaria, no impidióque se buscaran soluciones para las limitaciones de esta técnica. Así, para ampliar las indicaciones,mejorar el resultado angiográfico, resolver los problemas de oclusión aguda y sobretodo, el de la restenosis,se concibieron nuevos instrumentos y estrategias de dilatación, que actúan por dos mecanismos princi-pales: remoción y remodelamiento de la placa.

A mediados de la década del ́ 90, comenzaron a aparecer diferentes dispositivos: aterectomía


rotacional, direccional o extraccional, láser, etc, que ayudaron a mejorar los resultados de la ATC conbalón, y equipararon más aún los resultados entre hombres y mujeres (Figura X-54).

Figura X-54

A pesar de estos progresos significativos, la ATC exhibe 4 aspectos importantes que limitan elempleo del balón: morfologías de alta complejidad (que reducen una indicación más amplia de estatécnica); estenosis residuales mayores a 30% (que a pesar de significar éxito angiográfico, tiene unimpacto negativo en el pronóstico tardío); oclusión aguda del vaso arterial (incidencia 3-5% responsablede las mayores complicaciones de la técnica) y la reestenosis coronaria.

Con el propósito de optimizar los resultados a corto y largo plazo de la angioplastia con balón,surge la idea de colocar endoprótesis (stent) para el tratamiento de las lesiones coronarias (Figura X-

55). Los stents optimizaron en forma marcada los re-sultados de la ATC. En estudios randomizados, queenrolaron principalmente pacientes con enfermedad deun vaso, lesiones cortas en arterias de 3,0 o más mmde diámetro, el uso de stents mostró beneficios impor-tantes, disminuyendo la reestenosis cuando se loscomparó con balón, 31,6 vs 42% en el estudio Stress y22 vs 32% en el Benestent I.

Figura X-55

En el inicio de la década del ’90, la colocación de stents coronarios presentaban una alta inciden-cia de trombosis aguda y sub aguda (10-25%); la primera tentativa para reducir estas complicaciones


trombóticas fue la adminitración de anticoagulación sistémica (ácido acetilsalicílico –AAS-, warfarina/cumarínicos, dextran, dipiridamol y heparina), pero los resultados demostraron un aumento de lascomplicaciones vasculares. En 1995 Colombo y cols publican un artículo decisivo en la prevención detrombosis aguda y subaguda del stent, además de disminuir las complicaciones vasculares. Aquí losstent eran colocados bajo la guía del ultrasonido intracoronario, con altas presiones de liberación, y sóloantiagregación con AAS y ticlopidina (por un mes), demostraron una incidencia de trombosis aguda ysubaguda de 0,6% y 0,3% respectivamente.

En la evolución de los conocimientos, el estudio Benestent II, utilizando el stent Palmaz-Schatzrecubierto con heparina, fue muy importante, debido a la incorporación de nuevos conceptos, tales comoel uso de altas presiones de expansión de la endoprótesis y la utilización de terapia farmacológica adjuntaadecuada, además de haber incluido una población de pacientes más próxima al mundo real de nuestraactividad diaria. Los stents redujeron la reestenosis coronaria de 30% del grupo de pacientes tratados conATC con balón a un 16%, a pesar de tratar un 56% de lesiones coronarias complejas del tipo B2 y C.

También en pacientes multiarteriales, se observó el impacto de los stent coronarios, pues elestudio CABRI desarrollado antes de la era de los stent, demostró una sobrevida libre de eventos al añode seguimiento de 58,8%, luego con la llegada de los stent el reciente estudio ARTS demostró unasobrevida libre de eventos mayores de 75,2%, incremento del 16,4% principalmente atribuible a unareducción de reintervenciones debido a reestenosis.

En los resultados intrahospitalarios de angioplastia con stent, comparativos entre hombres ymujeres, publicados por NHLBI, no hubo diferencias significativas con respecto a la incidencia de muerteo eventos cardíacos mayores, a excepción de las complicaciones vasculares mayores en el sitio deacceso femoral (5 vs 2.6% P<0.001) y la incidencia de sangrado requiriendo transfusión (3.2 vs 2.6%P<0.001) que fueron más frecuentes en las mujeres (Figura X-56).

Figura X-56


Sin embargo estos resultados no fueron mantenidos en el tiempo, ya que hubo una mayormortalidad al año de la angioplastia en mujeres (6.5 vs 4.3% P 0.022) y mayor recidiva de los síntomasde angina (29.8 vs 23.6% P 0.001) (Figura X-56).

Estos datos sugieren que las diferencias en resultados, entre hombres y mujeres, sometidos aangioplastia han disminuido, y que los resultados de los procedimientos en mujeres han mejoradonotoriamente con el avance de la técnica (Figura X-57).

Figura X-57

Sin duda que las características demográficas de las mujeres sometidas a angioplastia (edadmás avanzada, menor superficie corporal y vasos coronarios de menor diámetro) son responsables delas diferencias en los resultados, cuando se los compara con el sexo opuesto. Como queda demostradocuando los resultados post angioplastias de hombres y mujeres son ajustados de acuerdo a la superficiecorporal, no existen diferencias significativas con respecto a la mortalidad (OR 1.07 95% IC). TambiénAshby y cols demostraron la ausencia de diferencias entre ambos sexos, cuando se compararon losresultados en ATC de pequeños vasos (MACE 2.5 vs 2.4 P 0.89, mortalidad 0.8 vs 0.7 P 0.72, IAM 14.8vs 11.7 P 0.15).

Los Stent mejoraron notoriamente los resultados de la angioplastia, en especial los inmediatos,pero no eliminaron la incidencia de restenosis secundaria a hiperplasia neointimal, la cual se habíaconvertido en el “Talón de Aquiles” de la cardiología intervencionista.

Es por eso que la proliferación celular se transformó en el principal blanco para investigacionesfuturas, en busca de nuevas estrategias para la prevención de la restenosis, apareciendo así técnicascomo la braquiterapia coronaria o la administración de medicamentos por vía sistémica, los cualesfallaron en demostrar importantes beneficios. Urge entonces el interés por el concepto de liberación localdel fármaco en la pared del vaso y a partir de allí se desarrollan los stent farmacológicos (Drug ElutingStent -DES).

En la actualidad son dos los stents farmacológicos aprobados por la FDA para uso clínico: el


stent CYPHER (Cordis J&J) recubierto con rapamicina (sirolimus) y el stent TAXUS (Boston SC)recubierto con paclitaxel (taxol), actuando ambas drogas en diferentes sitios del ciclo celular, inhibiendo laproliferación y migración celular (Figura X-58).

Figura X-58

SIRSIRSIRSIRSIROLIMUS - RAPOLIMUS - RAPOLIMUS - RAPOLIMUS - RAPOLIMUS - RAPAMICINAMICINAMICINAMICINAMICINAAAAA

El estudio RAVEL fue el primer estudio randomizado, doble ciego, que comparó stent recubiertocon sirolimus de lenta liberación (50% de la droga liberada en la primera semana, 80% a los 28 días y100% a los tres meses) con stent de metal BX Velocity, la reestenosis fue 0% grupo con droga vs 26%grupo control (P<0,0001). En este trabajo la presencia de diabetes y el tamaño del vaso no interfirieron enlos resultados finales del estudio. La sobrevida libre de eventos mayores (MACE) tuvo una notoriadiferencia con respecto al grupo control (94,1 vs 70,1% p<0,0001 p<0,0001), debido enteramente a quelos pacientes de grupo control tuvieron una incidencia de 22,9% de TLR (revascularización de la lesióntratada) comparado con el 0% en el grupo sirolimus (p<0,001).

Si nosotros comparamos los resultados del Benestent I (grupo balón y stent), Benestent II (grupostent con técnica mejorada) y los resultados del Ravel, todos con similares lesiones tratadas, observa-mos como se ha progresado en el tiempo con respecto al tratamiento de la restenosis. La restenosisangiográfica cayó desde 32% en Benestent I grupo balón a 22% en Benestent I grupo stent, a 16% enBenestent II grupo stent, hasta llegar al 0% en RAVEL, «Grupo Cypher» (Figura X-59).


Figura X-59

El estudio SIRIUS incluyó 1.058 pacientes entre 53 centros de EE.UU.: las características deestos pacientes eran más complejas que la de los estudios previos. La restenosis del segmento tratadocon sirolimus fue de 8.9 vs 36% en el grupo de stent convencional. Con respecto al análisis de losresultados clínicos a 270 días se observó una reducción en la TLR de 16,6 a 4,1 % en el grupo sirolimus(P<0,001), y un incremento en la sobrevida libre de MACE (Falla del vaso tratado) de 78,6% grupo constent convencional a 91,1% en el grupo que recibió stent con droga.

Diseñados en base a la experiencia del estudio SIRIUS, dos trabajos clínicos fueron desarrolla-dos simultáneamente en Europa (E-SIRIUS) y Canadá (C-SIRIUS).

El estudio E-SIRIUS, randomizado, doble ciego, comparando stent con sirolimus con stentcomún BX Velocity. Es de destacar los criterios de inclusión más amplios de este trabajo, incluyendo eneste grupo enfermos de mayor riesgo de restenosis que en los estudios previos.

La incidencia de reestenosis en el segmento tratado fue de 5,9% para el grupo sirolimus y 42,3%en el grupo control (P <0,0001). La incidencia de MACE en ambos grupos fue de 8,0% y 22,6%respectivamente con una reducción relativa del 60% a favor de los stent con drogas (P <0,0002). Laprincipal diferencia fue debido a menor TLR 4,0 vs 20,9% en el grupo con stent farmacológico, con unareducción relativa de 81% (P <0,0001).

Las conclusiones que nos dejan estos trabajos (RAVEL, USA SIRIUS, E y C SIRIUS), pionerosen la era de los stents farmacológicos son:

1) El stent Cypher es “seguro” sin evidencia de aumento de complicaciones (trombosis, aneurismaetc).

2) Es notoriamente “eficaz” en reducir la incidencia de restenosis.


3) Los resultados clínicos mostraron una llamativa reducción en TLR y TVR.4) La eficacia en los resultados angiográficos, ultrasonográficos y clínicos perduran con el correr del

tiempo. (RAVEL 2 años, SIRIUS 1 año).5) Es una terapia antireestenosis efectiva ya sea en lesiones simples, como también en complejas.6) Se requiere una técnica precisa de implantación del stent para obtener óptimos resultados en el

seguimiento.

PPPPPAAAAACLITCLITCLITCLITCLITAXEL � AXEL � AXEL � AXEL � AXEL � TTTTTAXAXAXAXAXOLOLOLOLOL

Una serie de trabajos clínicos de investigación (TAXUS I – VI) han sido diseñados para determi-nar la seguridad y eficacia de stent con paclitaxel cubiertos con polímero, en una variedad de pacientescon diferentes presentaciones clínicas.

TAXUS I: fue el estudio piloto que, en forma randomizada, doble ciego, comparó la seguridad yeficacia del stent NIR (Boston S) con paclitaxel recubierto con polímero, con cinética de liberación lenta(SR), que permite la liberación de la droga en forma bifásica, con una liberación mayor en las primeras48 horas, y una segunda fase menor en los próximos 10 días, con una dosis de 1 µg/mm2 versus stentNIR convencional. En el seguimiento clínico al año, la incidencia de MACE fue de 3% en el grupopaclitaxel versus 10% grupo control. No fueron reportados casos de muerte, trombosis del stent, orevascularización de la lesión en el grupo con stents farmacológicos.

TAXUS IV: estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, que incluyó 1.314 pacientes, entre 73centros de los Estados Unidos, Los resultados del seguimiento clínico de estos pacientes revelaron unaincidencia de MACE a los 9 meses de 8,5% en el grupo que recibió stent farmacológico versus 15% engrupo control (P<0,001). Esta diferencia entre ambos grupos es principalmente debida a la incidencia deTLR, donde los pacientes que recibieron stent con paclitaxel, demostraron una disminución del 73% conrespecto al grupo control (3 vs 11,3% P< 0,001). Cuando se analiza la incidencia de TVR (revascularizacióndel vaso tratado), la diferencia fue de 4,7 vs 12% (P<0,001) a favor de los stent con fármacos con unareducción del 61%.

La sobrevida libre de TVR fue de 96,8% para el grupo con stent Taxus vs 87,5% para el grupoque recibió stent convencional.

Hubo una reducción del 70% en la reestenosis angiográfica a los 9 meses, en el segmento delstent, de los pacientes con paclitaxel comparados con el grupo control (7.9 vs 26.6% P 0,0001).

Los resultados del seguimiento a 1 año de este trabajo, publicado recientemente, demostraronuna disminución del 73% de TLR (4.4 vs 15.1% P 0.001) y del 49% en la incidencia de MACE (10.8 vs20% P 0.001).

Estos resultados asombrosos con stents farmacológicos son extrapolables, tanto a hombrescomo a mujeres. Sólo en el estudio TAXUS IV determinan a la mujer como predictor independiente deTLR a los 12 meses (OR 2.33 95% IC, P 0.03).

Resta esperar estudios comparativos, entre hombres y mujeres, para sacar mejores conclusio-nes de la eficacia de estos stents especiales.


CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

1) Los nuevos instrumentos o dispositivos han mejorado dramáticamente el éxito del procedimiento,aumentando la accesibilidad a lesiones cada vez más complejas.

2) Los stents en la era moderna han erradicado las diferencias respecto al sexo, en los resultados dela angioplastia.

3) Complicaciones vasculares continúan siendo un problema en mujeres sometidas a angioplastia, quepueden beneficiarse con el uso de introductores más pequeños, mejor ajuste de la dosis de heparinadurante el procedimiento, y una meticulosa atención a la hora de la hemostasis inguinal.

4) La efectividad de los stents farmacológicos en reducir la reestenosis parecen aplicables tanto amujeres como a hombres.

EXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN PROCEDIMIENTOSEXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN PROCEDIMIENTOSEXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN PROCEDIMIENTOSEXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN PROCEDIMIENTOSEXPERIENCIA INSTITUCIONAL EN PROCEDIMIENTOSTERAPÉUTICOSTERAPÉUTICOSTERAPÉUTICOSTERAPÉUTICOSTERAPÉUTICOS

DR. A SAMPAOLESI - DR. G PACHECO

DR. G CABALLERO

HEMODINHEMODINHEMODINHEMODINHEMODINAMIA INTERAMIA INTERAMIA INTERAMIA INTERAMIA INTERVENCIONISTVENCIONISTVENCIONISTVENCIONISTVENCIONISTAAAAA

Desde su fundación, el I.M.C. ha realizado hasta mayo de 2004, 31.962 estudios hemodinámicosy 6.445 procedimientos terapéuticos. La proporción de mujeres fue:

ATC coronaria 16%

ATC carotídea 28%

ATC periférica 27%

ATC renal 53%

Valvuloplastia mitral 83%

CIA 90%

Ver Figuras X-60 y X-61


Otros procedimientos no tuvieron relevancia significativa.

Figura X-60

Figura X-61


LESIONES DE MÚLLESIONES DE MÚLLESIONES DE MÚLLESIONES DE MÚLLESIONES DE MÚLTIPLES TIPLES TIPLES TIPLES TIPLES VVVVVASOSASOSASOSASOSASOS¿CIR¿CIR¿CIR¿CIR¿CIRUGÍA O UGÍA O UGÍA O UGÍA O UGÍA O AAAAATTTTTC?C?C?C?C?

DR. W QUIROGA - DR. F ZELAYA

DR. E CONCI

Es un tema de difícil desarrollo en el tópico de la cardiopatía isquémica en la mujer, y la dificultadnace por su carácter dinámico, más por exceso de datos que por su falta, de información constante, decomparaciones complejas y a veces no adecuadas, con realidades ajenas a la practica diaria, maticescambiantes o de esperanzas de “lo nuevo”, con la aparición de renovados dispositivos, tanto paraprocedimientos invasivos como quirúrgicos.

Desde hace ya varios años, la aparición de la Angioplastia Transluminal Coronaria (ATC), seerigió como una alternativa a la cirugía y poco a poco fue ganándose su lugar.

Actualmente, en lesiones de un vaso, son muy pocos los pacientes en los que se decide lacirugía. En lesiones de dos vasos la opción más frecuente es la angioplastia. La lesión de la DA divide lasopiniones; si la experiencia institucional es buena el paciente suele rechazar la cirugía.

En cambio, en lesiones de múltiples vasos el tema es aún más controvertido. Pero, ¿Quédefinimos como “lesiones de múltiples vasos”?

Definir lesiones de múltiples vasos como aquellas lesiones severas, del más del 70-75% en doso más vasos, de las arterias epicárdicas principales, es una descripción bastante aceptable para estospacientes.

¿QUÉ NOS HAN ENSEÑADO O MOSTRADO LOS ESTUDIOS?¿QUÉ NOS HAN ENSEÑADO O MOSTRADO LOS ESTUDIOS?¿QUÉ NOS HAN ENSEÑADO O MOSTRADO LOS ESTUDIOS?¿QUÉ NOS HAN ENSEÑADO O MOSTRADO LOS ESTUDIOS?¿QUÉ NOS HAN ENSEÑADO O MOSTRADO LOS ESTUDIOS?Se han realizado 11 estudios mayores que compararon la ATC con la Cirugía de revascularización

miocárdica (CRVM), en el tratamiento de la enfermedad coronaria de múltiples vasos. (Figura X-62)

Figura X-62

Los seis primeros utilizaron balón para las ATC y en los últimos 5 se utilizó stents. El estudioA.R.T.S. (Arterial Revascularization Therapy Study) fue el mayor (1.205 pacientes en la rama angioplastia).

El resultado de estos 11 ensayos fue similar en cuanto a resultados, donde se observó cifrassemejantes de mortalidad e infarto para la rama de CRVM y la de ATC, aunque la repetición de losprocedimientos de revascularización, fue mayor en el grupo ATC.


La diferencia entre los ensayos donde se utilizó balón versus stents se materializo en dosparámetros:

a) Disminución importante (del 5 a 10% a menos del 1%) en la necesidad, durante la hospitalización, derevascularización de urgencia o emergencia.

b) Importante reducción de la reestenosis a casi la mitad, resultado influenciado por la rigurosidad de losprotocolos de seguimientos posteriores a la revascularización. Esto se ve reflejado en la compara-ción del metaanálisis de cirugía vs. ATC-balón, donde se constató una necesidad de revascularizaciónal primer año del 33%, mientras que en el ARTS fue del 21%, lo que habla de los logros en laevolución alejada con el advenimiento del stent.

Llama la atención que la tasa de revascularización en este metaanálisis de la rama quirúrgica,fuera del 3% al año. Es decir, similar a la tasa que se presentó en el estudio ARTS. ¿Será este el techoen la rama quirúrgica?.

Estos datos despiertan algunas incógnitas. ¿Cómo es posible que las cifras de mortalidad einfarto no varíen luego de haber logrado disminuir la tasa de reestenosis al año del 33 al 21%?

En la Figura X-63 se observa un resumen del estudio ARTS. (Circulation, Marzo 2004).

Figura X-63

¿SON ¿SON ¿SON ¿SON ¿SON APLICABLES LAPLICABLES LAPLICABLES LAPLICABLES LAPLICABLES LOS RESULOS RESULOS RESULOS RESULOS RESULTTTTTADOS DE LADOS DE LADOS DE LADOS DE LADOS DE LOS ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS ESTUDIOSCOMPCOMPCOMPCOMPCOMPARAARAARAARAARATIVTIVTIVTIVTIVOS EN LA PRÁCTICA DIARIA?OS EN LA PRÁCTICA DIARIA?OS EN LA PRÁCTICA DIARIA?OS EN LA PRÁCTICA DIARIA?OS EN LA PRÁCTICA DIARIA?

Pregunta difícil de responder. Parecería que, en realidad, son pocos los pacientes de la prácticaclínica representados en estos estudios.

Por ejemplo vamos a detallar algunos criterios de exclusión en dos de los más representativos(Figura X-64)


Figura X-64

Para ser sinceros, ¿cuántos de los pacientes que van a cirugía de revascularización cumplencon esos criterios? Estos estudios parecen representar una muestra sólo aplicable a un porcentajereducido de pacientes (buenos casos clínicos, no graves), lo que nos obliga a ser muy cuidadososcuando trasladamos estos datos a la práctica, porque aparentemente no siempre estamos hablando delos mismos pacientes. En general nos toca tratar enfermos más complejos, con ATC y/o stents previosy reestenosis, disfunción ventricular, diabéticos y algún grado de IC y/o IR que aumentan los riesgos, ypor ende la responsabilidad de nuestras decisiones.

La respuesta final sería entonces que sólo son representativos para un grupo reducido de pacien-tes, condición que debemos evaluar correctamente al pretender extrapolar los resultados de los estudios.

En el estudio BARI de 4.200 pacientes solo se randomizaron 1.800 (40%). En nuestra instituciónen el año 2004 (Enero-Agosto), sólo el 25% de los pacientes sometidos a cirugía de revascularizaciónpodrían haber ingresado a estos estudios comparativos, y creemos que ello representa una realidad encasi todos los centros.

STENTS LIBERADORES DE DROGAS ¿CAMBIAN LA DECISIÓN?STENTS LIBERADORES DE DROGAS ¿CAMBIAN LA DECISIÓN?STENTS LIBERADORES DE DROGAS ¿CAMBIAN LA DECISIÓN?STENTS LIBERADORES DE DROGAS ¿CAMBIAN LA DECISIÓN?STENTS LIBERADORES DE DROGAS ¿CAMBIAN LA DECISIÓN?El tiempo dirá exactamente cuál es el rol de los nuevos stents liberadores de drogas. En principio

han demostrado claramente al menos reducir drásticamente la tasa de restenosis a cifras menores al8%, según el tipo de placa a tratar. Si tenemos en cuenta que cerca del 7% de los puentes venosos seocluyen intrahospitalariamente, es una opción muy interesante en estas oclusiones precoces. Los puen-


tes arteriales mamarios se mantienen permeabes por encima del 90% a 10 años de seguimiento.Ya hay estudios en plena elaboración que nos mostrarán estos resultados, como el ARTS II,

donde se evalúa cirugía o angioplastia en múltiples vasos, con utilización de stents con drogas.

COSTOS. ¿CUÁL ES MENOR?COSTOS. ¿CUÁL ES MENOR?COSTOS. ¿CUÁL ES MENOR?COSTOS. ¿CUÁL ES MENOR?COSTOS. ¿CUÁL ES MENOR?Los estudios favorecen inicialmente a la angioplastia, pero a partir del año, los mismos se van

equiparando y desde el tercer año, la rama quirúrgica lleva ventajas por la menor tasa derevascularizaciones.

¿HA¿HA¿HA¿HA¿HAY SUBGRY SUBGRY SUBGRY SUBGRY SUBGRUPOS ESPECIALES?UPOS ESPECIALES?UPOS ESPECIALES?UPOS ESPECIALES?UPOS ESPECIALES?Algunos pacientes como aquellos que presentan disfunción renal, y que en general tienen una

evolución más compleja, tanto en cirugía como en angioplastia, suelen ser excluidos de los estudiosdonde se comparan pacientes con lesión de múltiples vasos. Lo mismo sucede con pacientes conenfermedad carotídea severa, que requieren tácticas más complejas.

EN DIABÉTICOS¿QUÉ HACER?EN DIABÉTICOS¿QUÉ HACER?EN DIABÉTICOS¿QUÉ HACER?EN DIABÉTICOS¿QUÉ HACER?EN DIABÉTICOS¿QUÉ HACER?Se ha encontrado un incremento de la mortalidad con ATC. Aparentemente se podría justificar

debido a las reestenosis de stents en este grupo. Al ser un tema donde los nuevos reportes se van sucediendo continuamente, cuando creemos

tener todas las respuestas, surgen nuevas incógnitas.Pensamos que el paciente debe ser evaluado en forma personalizada, con sus características

biológicas propias, y que su cardiólogo de cabecera debe tener una activa participación en la toma dedecisiones, compartiéndolas con el grupo intervensionista/quirúrgico y clínico, escogiendo la mejoropción, recordando siempre que ella debe ser para la paciente, y no para el grupo o la institución.Una orientación general se ha reunido en la Figura X-66.

TRANSPLANTE CARDIACOTRANSPLANTE CARDIACOTRANSPLANTE CARDIACOTRANSPLANTE CARDIACOTRANSPLANTE CARDIACODR. F ZELAYA

Desde el 3 de diciembre de 1967, cuando se realizó el primer TC, hasta la actualidad se hanrealizado más de 35.000 intervenciones de este tipo, de los cuales aproximadamente el 20% fueronmujeres. Este porcentaje es comparable al porcentaje de mujeres que fueron evaluadas para esaopción. Esto se podría explicar porque:

a) Las mujeres en general experimentan la IC a mayor edad.b) Comorbilidades que potencialmente pueden contraindicar el TC: diabetes, obesidad, colagenopatías,

artritis, reumatoidea, osteoartrosis severa.c) La mayor prevalencia de IC por disfunción diastólica.

A diferencia de los hombres en quienes la etiología isquémica constituye el 50% de las indicacio-nes, en las mujeres no supera el 30%. Una vez aceptado el transplante, las mujeres con IC terminal de


origen isquémico requieren TC de urgencia más frecuentemente que los hombres, diferencia no aprecia-da en los casos de miocardiopatía dilatada idiopática.

La sobrevida post TC es comparable para hombres y mujeres.Un estudio multiinstitucional ha demostrado que las mujeres tienen una mayor propensión a

presentar rechazos. Las posibles causas que condicionan esta posibilidad serían:a) La mayor incidencia de mecanismos autoinmunes en el desarrollo de la miocardiopatía (miocarditis,

miocardiopatía puerperal, miocardiopatía idiopática).b) La superior frecuencia de anticuerpos preformados.

La combinación menos aconsejable entre donante y receptor es que ambos sean mujeres.Las madres jóvenes con hijos pequeños están poco predispuestas a aceptar el TC preocupadas

por sus aislamientos, necesarios en los cuidados posteriores, que limitarán el contacto con el núcleofamiliar. Otras veces, ponen reparos por las modificaciones estéticas (hirsutismo, fascie de luna llena)ligadas a la terapia inmunosupresora.

En definitiva, ante la eventual indicación del TC se debe tener en cuenta por un lado el riesgo demuerte por la enfermedad de base y las limitaciones a la vida normal condicionada por ésta. Otro aspectolo representa el riesgo de muerte post-TC precoz y tardía, efectos adversos de la inmunosupresión,necesidad de biopsias cardíacas y limitación a una vida normal, que pueden surgir por complicacionesligadas al tratamiento (fracturas de caderas, aplastamientos vertebrales) o en su relación o contacto consus hijos.

REEMPLAZO TISULARREEMPLAZO TISULARREEMPLAZO TISULARREEMPLAZO TISULARREEMPLAZO TISULARCLONACIÓN Y STEM CELLSCLONACIÓN Y STEM CELLSCLONACIÓN Y STEM CELLSCLONACIÓN Y STEM CELLSCLONACIÓN Y STEM CELLS

DR. J PEREZ ALZAA

En el año 1955, Murray realiza el primer transplante renal. Dos millones de personas en el año2010 necesitarán del mismo, con un costo estimado de 1 trillón de dólares.

Una de cinco personas en EE.UU., que alcance la edad de 65 años, recibirá temporaria opermanentemente una terapia con transplante de órganos.

Por otra parte, la disponibilidad de órganos para transplante está restringida: 23.000 pacientes enel año 2001 recibieron uno, 80.000 están en lista de espera y 6.000 murieron al no poder beneficiarse.

Otras fuentes alternativas de tejidos para transplante son tejidos homólogos provenientes decadáveres, tejidos heterólogos provenientes de otras especies (bovina, porcinos) y material artificial(silicona, teflón, etc.).

Estrategias más recientes, utilizan una muestra del tejido del huésped, para reemplazar el daña-do en el mismo. Pero en los casos donde existe un daño importante, la cantidad de células obtenidas esinsuficiente para su expansión y eventual transplante, haciendo dificultosa su utilización.

En esta situación, la clonación y la obtención de “Stem cell o células madres embrionarias” sonconsideradas como una potencial fuente de células de las cuales pueden ser obtenidos diferentes tejidos.


¿QUE SON LAS STEM CELLS?¿QUE SON LAS STEM CELLS?¿QUE SON LAS STEM CELLS?¿QUE SON LAS STEM CELLS?¿QUE SON LAS STEM CELLS?Un embrión en crecimiento necesita formar todas las células de los diferentes tejidos que compo-

nen el cuerpo humano. Las Stem cell tienen la capacidad de transformarse en cualquier célula delas que componen nuestro organismo (sangre, cerebro, hueso) y pueden ser aisladas de unaestructura del embrión llamada “inner cell mass” a los 5 días de la fecundación del óvulo (estadio deblastocisto).

Las Stem Cells provenientes de embriones presentan dos propiedades remarcables:• La capacidad de proliferar en un estado indiferenciado (manteniendo su condición pluripotente). Las

Stem cells pueden continuar creciendo en cultivos celulares, por ejemplo de fibroblastos (llamadoscocultivos) demostrando longevidad en el cultivo, y manteniendo sus características de totipotencialidade indiferenciación, en por lo menos 80 pasajes.

• La capacidad de diferenciarse en diferentes tipos de células especializadas. Las Stem cell humanastienen capacidad (in vitro) para diferenciarse en células de las tres capas germinales embrionarias:piel y neuronas (diferenciación ectodérmica). Sangre, células cardíacas, cartílago, células endoteliales,músculo (diferenciación mesodérmica). Células pancreáticas (diferenciación endodérmica).

En cultivo también pueden formar cuerpos embrionarios con las tres capas germinalesembrionarias. In vivo, (transferencia de estas a animales), pueden formar teratomas.

Sin embargo la obtención de estas células implica la destrucción del embrión lo que despertósignificativas discusiones éticas en el mundo entero.

Estas barreras para la utilización de células embrionarias ha llevado a los científicos a buscarnuevas fuentes de Stem cell.

CLONACIÓNCLONACIÓNCLONACIÓNCLONACIÓNCLONACIÓNOtras fuentes de stem cell en adultos han sido propuestas (medula ósea, cordón umbilical).A pesar de ello, estas tendrían características de multipotencialidad y no totipotenciales, como las

de origen embrionario.La primer clonación de vertebrados fue realizada hace 50 años (en batracios y posteriormente en

mamíferos) utilizándose para esto células embrionarias.Dolly, fue el primer mamífero clonado de la historia de la humanidad, a partir de células adultas (no

embrionarias). Los científicos que crearon a esta oveja, utilizaron una técnica llamada “somatic cellnuclear transfer”, la cual consintió en transferir el núcleo de una célula somática (con 46 cromosomas),en este caso proveniente de la mama de otra oveja, al citoplasma de un óvulo previamente enucleado(despojado del 99% de su material genético).

Fueron obtenidos embriones, los cuales una vez transferidos dentro del útero, dieron lugar a unaoveja con características genéticas e inmunológicas casi idénticas a la que aporto el material genético.

Dos tipos de clonación han sido descriptas: reproductiva y terapéutica:• Clonación reproductiva utilizado en la practica para clonar especies de animales transgénicos

(“Pampita”, la vaca argentina transgénica del Laboratorio Sidus, genéticamente preparada paraproducir hormona de crecimiento en su leche).

• La clonación terapéutica apunta a producir embriones tempranos que permitan la obtención de


Stem cells embrionarias, genéticamente idénticas a la fuente de las mismas, representando unafuente potencial de células transplantables, genética e inmunológicamente idénticas al huésped queles dio origen y con escasa potencialidad al rechazo post transplante.

¿¿¿¿¿CUÁL ES LA PRCUÁL ES LA PRCUÁL ES LA PRCUÁL ES LA PRCUÁL ES LA PROBOBOBOBOBABILIDABILIDABILIDABILIDABILIDAD DE CREAR EMBRIONESAD DE CREAR EMBRIONESAD DE CREAR EMBRIONESAD DE CREAR EMBRIONESAD DE CREAR EMBRIONESHUMANOS PHUMANOS PHUMANOS PHUMANOS PHUMANOS PARA OBTENER STEM CELL?ARA OBTENER STEM CELL?ARA OBTENER STEM CELL?ARA OBTENER STEM CELL?ARA OBTENER STEM CELL?

Científicos de la firma americana “Advanced Cell Technology (ACT)” fueron los primeros enreportar la creación de embriones clonados humanos en noviembre del 2001 (Dr. Roberto Lanza), perofueron incapaces de extraer Stem cell de estos.

El equipo surcoreano dirigido por los Doctores Woo Suk Hwang y Shin Yong Moon, trabajaroncon 247 óvulos donados por 16 mujeres. Utilizaron 176 a los que se les extrajo su núcleo y seguidamentese les transfirió el material genético de células de la granulosa de esas misma pacientes (células que seencuentran naturalmente rodeando al óvulo en el ovario).

Estos embriones fueron una copia genética idéntica de estas células y desarrollaron al estadio deblastocisto, en el cual el embrión es capaz de implantarse en la cavidad endometrial. Encontraron “Stemcells” en el 26% de estos embriones.

Estas Stem cells fueron transferidas en ratas donde se pudo observar una diferenciación aunmás específica, dando pruebas de su pluripotencialidad (formación de teratomas).

La transferencia nuclear de células somáticas presenta ciertas limitaciones.La eficiencia del proceso de clonación es baja. La mayoría de los embriones obtenidos no

sobreviven después de su implantación.La probabilidad de que un embrión obtenido por transferencia nuclear continúe su desarrollo

hasta el nacimiento de un ser vivo es baja (0.5 al 18% en ovejas, bovinos, cerdos y ratas).Anormalidades comunes han sido descriptas en estos animales clonados: macrosomía, placentas

de mayor volumen, enfermedades respiratorias, malformaciones renales, hepáticas, cardíacas y cere-brales, obesidad y muerte prematura.

LA APLICACIÓN DE LA CLONACIÓN TERAPÉUTICALA APLICACIÓN DE LA CLONACIÓN TERAPÉUTICALA APLICACIÓN DE LA CLONACIÓN TERAPÉUTICALA APLICACIÓN DE LA CLONACIÓN TERAPÉUTICALA APLICACIÓN DE LA CLONACIÓN TERAPÉUTICASe aplican los principios de la expansión tisular y de la clonación terapéutica en un esfuerzo por

producir células genéticamente idénticas y en cantidades suficientes para reemplazar un órgano dañado.Se han usado modelos animales, como la vaca. Óvulos provenientes de ovarios de vacas de

matadero, fueron enucleados, luego de 18 – 22 hs. de maduración. Fibroblastos de la piel de bovinosfueron inyectados en el espacio perivitelino de los óvulos enucleados (espacio que se encuentra entre lamembrana pelúcida y la membrana citoplasmática del ovocito) y se logro embriogénesis por electrofusiónde la membrana citoplasmática del óvulo y el fibroblasto.

Los blastocistos obtenidos fueron transferidos en un recipiente para su desarrollo en vivo.Luego de 12 semanas de gestación, se obtuvieron y expandieron células cardíacas y renales.Estas fueron transferidas al tejido subcutáneo de los animales clonados (aquellos de quienes

provenían los fibroblastos). Seis semanas más tarde se pudo demostrar tejido muscular cardiaco y renal


bovino.El análisis histológico e inmunohistoquimico de este material mostró vascularización dentro del

implante lo que es indispensable para la sobrevida del implante clonado.Los implantes de control, realizados con células alógenas, solo mostraron células inflamatorias,

fibrosis y la falta de tejido muscular.Proteínas (eritropoyetina, 1.25-dihidroxi-vitamina D3 entre otras) y células renales fueron aisla-

das de los implantes. Se observó extensa vascularización y diferenciación en estructuras como túbulosy glomérulos.

Este estudio muestra que células derivadas de clonación terapéutica, pueden diferen-ciarse y organizarse en estructuras tisulares genéticamente idénticas al huésped, una veztransplantadas.

Es importante remarcar la diferencia entre clonación terapéutica y reproductiva, cuando habla-mos de su aplicación en humanos.

La aplicación en humanos de esta última, es inaceptable éticamente, debido a los riesgos deanomalías morfológicas y funcionales observados en otras especies clonadas.

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNCONCLUSIÓNLa obtención de tejidos inmunológicamente idénticos al huésped que los reciba, tendientes a

reemplazar órganos dañados, es hoy una realidad.La clonación terapéutica humana es una fuente potencial de “Stem cells” que puede dar lugar a

este tipo de tejidos.Esta debe diferenciarse de la clonación reproductiva humana, la cual es inaceptable desde un

punto de vista ético, por sus bajos resultados y sus riesgos potenciales.

IMPIMPIMPIMPIMPAAAAACTCTCTCTCTO POO POO POO POO POTENCIAL DE LA TENCIAL DE LA TENCIAL DE LA TENCIAL DE LA TENCIAL DE LA TERAPIA CON STEMTERAPIA CON STEMTERAPIA CON STEMTERAPIA CON STEMTERAPIA CON STEMCELL EN ECVCELL EN ECVCELL EN ECVCELL EN ECVCELL EN ECV

DR C CAMPOS

Una vez que el paciente padeció un IAM, es muy baja la probabilidad que se regeneren nuevosvasos sanguíneos o músculo cardíaco para reemplazar el tejido que se ha perdido.

La EC ateroesclerótica es la principal causa de insuficiencia cardíaca y los tratamientosfarmacológicos, dispositivos de asistencia cardíaca y procedimientos quirúrgicos (incluyendo transplantecardíaco) tienen, sin embargo, una eficacia y disponibilidad limitadas.

Estudios preclínicos y clínicos han confirmado el carácter pluripotencial de células madreshematopoyéticas (Stem cells), para diferenciarse en miocitos y células endoteliales, y por ende generarmúsculos varios. Las stem cells son precursoras de todas las celulas de la sangre. También se hanutilizado con este fin, células musculares esqueléticas (mioblastos). Todo ello representaría una nuevaoportunidad terapéutica para muchos pacientes que carecen de una opción válida.

Las células pueden ser administradas en el área perinecrótica a través de dos vías: intramiocárdicao intracoronaria (Figura X-65). En la primera, con inyecciones realizadas durante la cirugía de


revascularización miocárdica, o por vía percutánea, con catéteres especialmente diseñados como elNOGA Myostar, que se hace avanzar dentro del ventrículo izquierdo y libera las células por medio de unaaguja que tiene en su extremo distal, que ingresa desde el endocardio al miocardio.

Figura X-65

Experiencias en modelos animales han confirmado que las células de la médula ósea mejoranla función y perfusión miocárdicas en el marco de la cardiopatía isquémica.

Se han llevado a cabo varios trials o ensayos clínicos en pacientes con infarto de miocardio oisquemia de miembros inferiores para determinar la efectividad inicial y seguridad de este tipo de trata-mientos. Entre ellos, se destaca el de Perin y cols, que demostró la seguridad de la inyección intramiocárdicade células madres derivadas de la médula ósea, en humanos con insuficiencia cardíaca severa y lamejoría potencial del flujo sanguíneo coronario, asociado con mejor función ventricular global y regional.

Sin embargo, el estudio clínico randomizado MAGIC, realizado en Corea por Hyun-Jae Kang ycolaboradores, presentó algunos problemas. Se incluyeron pacientes con infarto de miocardio someti-dos a angioplastia coronaria del vaso culpable y se dividió a la población en tres grupos: aquéllos querecibieron infusión intracoronaria de stem cells más factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF), otros con sólo G-CSF, y un grupo control.

Los pacientes del primer grupo tuvieron significativamente mejor perfusión miocárdica, funciónsistólica, y capacidad de ejercicio a los 6 meses. Pero los pacientes que recibieron el factor estimulante,presentaron una inesperada alta tasa de reestenosis intrastent, por lo que tuvo que interrumpirse elenrolamiento de pacientes.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca está creciendo en importancia debido al mayor númerode pacientes comprometidos con esta patología y por el alto impacto económico en los sistemas de salud.


Sumado a esto, los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica de etiología isquémica, severamentecomprometidos, tienen opciones terapéuticas muy limitadas.

Esta novel terapéutica representa una potencial opción para este tipo de pacientes, sin embargoson necesarias investigaciones futuras, a través de trials o ensayos clínicos randomizados para poderevaluar su eficacia.

Documents

Cap10 opciones terapéuticas