2. PARTICULARITILE MEDICINEI DE FAMILIE 2.1. Locul medicinei de familie n cadrul medicinei contemporane

- Importanta procesului de specializare - Etapa de marginalizare a MF - Dezvoltarea vertiginoas a specialitilor de profil - Avantajele i dezavantajele specializrii - Reactualizarea MF - Compensarea dezavantajelor produse de procesul de specializare - ndeplinirea unor funcii specifice MF - Rolul MF n medicina contemporan - Rolul MF n echipa medical modern - Necesitatea colaborrii MF cu ceilali specialiti - Necesitatea colaborrii celorlali specialiti cu MF - Necesitatea pregtirii specifice a MF Dac MF a reprezentat mult vreme personalitatea dominant n practica medical, n ultimele decenii lucrurile s-au schimbat i pe primul plan au trecut specialitii de profil. Procesul de specializare a fost impus de marile progrese ale tiinei i tehnicii, care depeau posibilitile unui singur om i a fost susinut de sistemele de sntate deoarece specialitii de profil performanele mult mai mari n domeniul lor de activitate. Dar dei a fost relativ ignorat i marginalizat n favoarea specialitilor i a ultraspecialitilor, care s-au dezvoltat foarte mult, MF a persistat, cutnd s in pasul cu exigenele tot mai mari ale societii contemporane. Iar astzi, MF este readus n actualitate de ctre sistemele de sntate moderne. erau capabili de

1. Necesitatea specializrii. Dac la nceputurile ei, medicina puteafi practicat de un singur om, datorit progresului tehnico-tiinific s-au acumulat cu timpul att de multe tehnici i cunotine nct ele nu mai puteau fi nsuite i aplicate n practica medical, de un singur om. i astfel, progresul tehnico-tiinific1

a impus n prima parte a secolului trecut, procesul de specializare n medicin. Aceste proces a fost facilitat de anumii factori, cum ar fi autonomia relativ a aparatelor i organelor, nevoia de a rezolva la cel mai nalt nivel problemele medicale dintr-un anumit domeniu, chiar i cu riscul ignorrii legturilor dintre diferitele aparate i organe i nu n ultimul rnd de comoditatea abordrilor pariale. Cardiologia, de exemplu, se ocup numai de bolile aparatului cardiovascular, care dei este integrat n organismul uman, are totui o anumit autonomie relativ i o patologie foarte frecvent ntlnit n practica medical. Gastroenterologia se ocup doar de bolile aparatul digestiv, care dei este integrat n economia organismului uman, are i el o anumit autonomie relativ i o patologie specific foarte frecvent ntlnit n practica medical. Reumatologia se ocup de bolile aparatului locomor. Alte specialiti, aa cum ar fi radiologia, sunt legate de o anumit tehnologie i aa mai departe. Toate specialitile sunt necesare pentru a putea rezolva la cel mai nalt nivel problemele medicale din domeniul lor de activitate.

2. Avantajele i dezavantajele specializrii. Specializarea aavut, desigur, o serie ntreag de aspecte pozitive, care au contribuit la progresul incontestabil al medicinei moderne. Toate progresele care s-au realizat sunt aproape exclusiv rezultatul specializrii. Un specialist este capabil s rezolve mult mai bine dect orice alt medic toate problemele din domeniul lui de activitate. Dar specializarea a avut pe lng aspectele sale pozitive i anumite aspecte negative. Ea a fragmentat organismul uman, a ignorat unitatea organismului, se ocup mai mult de boal dect de bolnav, a complicat i a scumpit foarte mult asistena medical (tabelul 2.1.1). Este evident c prin izolarea unui subsistem, cum ar fi aparatul cardiovascular sau aparatul digestiv, din cadrul sistemului integrat al organismului uman, se pierd anumite legturi, care pot avea uneori o importan esenial n apariia bolilor. Astfel se pierd de obicei tocmai aspectele de debut ale bolilor. De aceea cardiologul se ocup mai ales de manifestrile tardive ale unor tulburri metabolice, biochimice sau imunitare, care se rsfrng, n cele din urm, asupra aparatului cardiovascular, dei ele au nceput la nivelul altor aparate i organe. Tot

2

aa i neurologul se ocup de multe ori de aspectele tardive ale tulburrilor vasculare asupra sistemului nervos i aa mai departe. Tabelul 2.1.1. Avantajele i dezavantajele specializrii 1. Avantaje 1.1 A dus la progresul medicinei moderne 1.2 A crescut calitatea asistenei medicale 1.3 A dus la performane foarte mari 1.4 Rezolv mai bine problemele din domeniul respectiv 1.5 Este mai uor de practicat 2. Dezavantaje 2.1 A fragmentat unitatea organismului uman 2.2 Se ocup de boal i nu de bolnav 2.3 A complicat asistena medical 2.4 A fcut dificil alegerea specialistului 2.5 Nu poate asigura accesibilitatea indiferent de boal 2.6 Acord asisten medical episodic 2.7 A scumpit asistena medical Ocupndu-se cu predilecie de un anumit organ, specialitii se ocup mai mult de boal dect de bolnav. Cardiologul se ocup numai de bolile aparatului cardiovascular. Neurologul numai de bolile sistemului nervos. Iar endocrinologul numai de bolile endocrine. De aceea bolnavul nu poate recurge la cardiolog dect cu o boal cardiovascular, iar la neurolog numai cu o boal nervoas. Dar bolile debuteaz de multe ori cu o simptomatologie nespecific, care nu permite de obicei o delimitare prea tranant a fenomenelor. Datorit lipsei de specificitate a simptomelor, bolnavii nu tiu de multe ori la ce specialist s se adreseze. Iar specialistul respectiv nu este de obicei nici chiar att de accesibil. De aceea, chiar i n condiiile n care exist specialiti care pot rezolva mult mai bine toate problemele medicale ale bolnavului, din domeniul lor de activitate, este nevoie totui de un MF care s-l ndrume pe bolnav la specialistul respectiv sau s i acorde el nsui ngrijirile necesare. Pe de alt parte, asistena medical de specialitate este foarte scump. Ea necesit dotri i cheltuieli foarte mari, care sunt justificate n unele cazuri. Dar dup cum s-a constatat, marea majoritate a problemelor medicale curente ale pacienilor nu necesit investigaii i tratamente chiar att de scumpe i de laborioase. Dimpotriv, marea majoritate a problemelor medicale curente pot fi rezolvate cu mijloace mult mai simple i mai ieftine de ctre MF. De aceea MF3

este chemat s compenseze cel puin o parte din deficienele procesului de specializare.

3. Compensarea deficienelor produse de procesul de specializare. MF poate s compenseze o parte din deficienele pe care le-aadus procesul de specializare cum ar fi imposibilitatea specialitilor de a asigura accesibilitatea nediscriminatorie la asisten medical a populaiei, dificultatea de a realiza o abordare integral sau o supraveghere continu a bolnavului. De aceea, cu ajutorul MF, sistemele de sntate modeme caut s asigure n acelai timp att o a asisten medical de nalt calitate, ct i accesibiltatea la asisten medical a pacienilor cu cheltuieli ct mai mici. Dac specialitilor de profil le revine mai ales rolul de a asigura o asisten medical de cea mai nalt calitate i de a rezolva cazurile cele mai dificile din domeniul lor de activitate, MF i revine mai ales rolul de a asigura accesibilitatea la asisten medical, de a rezolva la un nalt nivel problemele medicale curente ale pacienilor, de a seleciona cazurile care au nevoie de o asisten medical de specialitate, de a ieftini asistena medical i de a rezolva problemele de care nu se ocup celelalte specialiti, cum ar fi problemele medicale ale omului sntos i prevenia primar. Pentru c orict de mari vor fi posibilitile de tratament ale medicinei, prevenia va rmne ntotdeauna preocuparea de baz a medicinei. Prin promovarea MF, sistemele de sntate moderne caut, deci, pe de o parte s compenseze o parte din deficienele procesului de specializare, iar pe de alt parte s rezolve acele probleme pe care nu le pot rezolva celelalte specialiti, aa cum ar fi prevenia primar i asistena medical a familiei

4. Rolul MF n contextul medicinei contemporane. Dei MF afost mult vreme marginalizat, sistemele de sntate moderne au constatat c ea are, de fapt, un rol foarte important n asistena medical a populaiei De aceea sistemele de sntate moderne au cutat s mbine activitatea specialitilor de profil cu activitatea MF, pentru c specialitile de profil nu pot rezolva toate problemele medicale curente ale populaiei i atunci era nevoie de un medic mai disponibil. Aa spre exemplu, nici un cardiolog nu poate ngriji toi bolnavii cardiaci. Nici un gastroenterolog nu poate ngriji toi bolnavii digestivi i nici un reumatolog nu poate ngriji toi bolnavii reumatici. Marea majoritate a acestor

4

bolnavi sunt ngrijii de MF. Numai o mic parte dintre ei, care depesc posibilitile MF sunt trimii de acesta la specialist. De aceea MF nu se afl la periferia, ci n centrul sistemelor medicale moderne n care ndeplinete un rol foarte important (tabelul 2.1.2). Tabelul 2.1.2. Rolul MF n sistemele de sntate moderne 1 Compensarea unor deficiene cauzate de procesul de specializare 1.1 Asigurarea accesibilitii pacienilor la asistena medical. 1.2 Asigurarea asistenei medicale curente a pacienilor. 1.3 Abordarea bolnavului n toat integritatea sa. 1.4 Efectuarea sintezei diagnostice i terapeutice. 1.5 Selecionarea bolnavilor care au nevoie de asisten medical de specialitate. 1.6 Coordonarea serviciilor medicale n funcie de nevoile concrete ale bolnavului. 1.7 Asigurarea continuitii asistenei medicale. 1.8 Supravegherea bolnavilor cronici. 2 ndeplinirea unor funcii specifice 2.1 Supravegherea strii de snatate a populaiei. 2.2 Asistena medical a omului sntos. 2.3 Prevenia primar. 2.4 Prevenia specific. 2.5 Asistena medical a familiei. 2.6 Asistena medical a comunitii. 3 Eficientizarea asistenei medicale 3.1 Optimizarea raportului cost-beneficiu 3.2 Ieftinirea asistenei medicale MF este cel care asigur accesibilitatea pacienilor la asisten medical primar, cel care venind primul n contact cu bolnavul, asigur o mare parte din asistena medical curent a populaiei. Spre deosebire de specialitii de profil, MF abordeaz bolnavul n toat integritatea lui, ceea ce i ofer posibilitatea s descopere legturile dintre fenomene, aa cum ar fi legtura dintre factorii psihici i factorii somatici, n cadrul bolilor psihosomatice. MF selecioneaz bolnavii care au nevoie de asisten medical de specialitate i i trimite la specialitii respectivi. MF este cel care, cunoscnd cel mai bine nevoile medicale concrete ale fiecrui bolnav, realizeaz o coordonare a serviciilor medicale n funcie de aceste nevoi. El este cel care trimite bolnavul la laborator pentru a efectua anumite analize, solicit o investigaie radiologic, un consult de specialitate sau interneaz bolnavul n spital dac este nevoie.5

Iar rezultatele specialitilor de profil depind n mare msur de activitatea MF. Dac MF nu trimite n timp util bolnavul cu cancer la oncolog, atunci rezultatele obinute de oncolog nu vor putea fi cele mai bune. De asemenea, dac el nu acord ngrijirile prespitaliceti necesare unui bolnav cu infarct miocardic, atunci cardiologul s-ar putea s nu mai poat recupera bolnavul. Spre deosebire de specialiti, care acord o asiten medical episodic, MF este cel care asigur continuitatea ngrijirilor medicale, ceea ce este foarte important att n bolile acute, ct i n bolile cronice, n care bolnavul trebuie ngrijit o lung perioad de timp. Dac MF nu va supraveghea n mod corect bolnavii cronici, sau bolnavii externai din spital, atunci situaia lor s-ar putea agrava. De aceea n medicina modern, toi medicii trebuie s colaboreze ntre ei.

5. Creterea accesibilitii la asiten medical a populaiei.Fiind medicul de prim contact, la care poate veni orice bolnav cu orice boal i cu orice problem de sntate, MF este cel care asigur de fapt accesibilitatea nediscrimionatorie a populaiei la asiten medical, la care se prezint peste 50% dintre bolnavii care solicit asisten medical ambulatorie. Dup L.A. Green, G.E. Fryer i B.P. Yawn, din 1000 de persoane, 800 prezint la un moment dat anumite semne i simptome, 327 dintre ei consider chiar ar trebui s se prezinte la medic, dar numai 113 apeleaz la MF, 104 la ali specialiti din ambulator, iar 65 la terapiile complementare, 21 se adreseaz la o policlinic, 14 solicit asisten medical la domiciliu, 13 se adreseaz unui serviciu de urgen, 8 sunt internai n spital, iar 1 este internat ntr-o clinic de specialitate. De aici reiese c muli pacieni nu se adreseaz la medic, fie pentru c au simptomatologie mai uoar, fie c se trateaz singuri, fie pentru c se adreseaz unei terapii complementar, c MF este n competiie cu ceilali specialiti din ambulator i cei care asigur terapiile complementare. Dar MF este cel care rezolv totui cele mai multe dintre problemele de sntate ale populaiei, deoarece fiind i medicul care asigur continuitatea asistenei medicale, majoritatea pacienilor care au apelat la ceilali specialiti se ntorc n cele din urm tot la MF.

6. Creterea eficacitii asistenei medicale. Dup E. Hing, D.K.Cherry i D. A. Woodwell, MF care este principalul reprezentant din asistena

6

medical primar, rezolv peste 90% dintre problemele medicale curente ale pacienilor pentru care nu cheltuie dect 15% din bugetul alocat ngrijirilor medicale, n timp ce pentru celelalte 10% dintre probleme, asistena medical secundar i teriar consum 85% din bugetul alocat ngrijirilor medicale.

7. Participarea MF la echipa medical modern. Chiar dac MFnu lucreaz n spital, chiar dac, pentru a fi mai accesibil, el lucreaz ntr-un cabinet medical situat ntr-un cartier sau ntr-o comun foarte ndeprtat, el face parte din echipa medical modern. Att n procesul de diagnostic, ct i n procesul de tratament, MF trebuie s colaboreze cu radiologul, cardiologul, ginecologul, oftalmologul i cu toi ceilali specialiti, far de care nu ar putea desfura o activitate medical de nalt calitate. De exemplu, dac MF suspecteaz un cancer pulmonar, el trebuie s trimit bolnavul la radiolog i uneori chiar la pneumolog, pentru a putea confirma sau infirma diagnosticul. Acelai lucru se poate ntmpla i ntr-o sarcin extrauterin, un cancer de col sau o retinopatie diabetic. Pe de alt parte, pentru a putea asigura continuitatea ngrijirilor medicale, specialitii de profil trebuie s apeleze i ei la MF. De exemplu, la externarea din spital a unui bolnav cu hipertensiune arterial sever, cardiologul trebuie s fac nite recomandri MF, care va trebui s urmresc bolnavul. Acelai lucru se poate ntmpla i n tratamentul unui diabet complicat sau a unei hepatite cronice. n toate aceste cazuri, rezultatele tratamentului depind de colaborarea dintre specialist i MF. De aceea ei trebuie s formeze o echip medical care s colaboreze n interesul bolnavului.

8. Procesul de perfecionare i de maturizare a MF. Desigurc pentru a putea colabora cu ceilali specialiti, MF trebuie s in pasul cu marile progrese ale celorlalte specialiti. Toate celelalate specialiti au progresat foarte mult i au acumulat o mulime de cunotine i metode, care au dus la progresul incontestabil al medicinei contemporane. De aceea pentru a putea colabora cu celelalte specialiti, MF a trebuit s progreseze i ea. Pentru a realiza acest lucru, MF a preluat de la celelalte specialiti descoperirile cele mai noi i desigur mai ales pe cele care au o importan practic imediat.

7

Pe de alt parte, MF i-a cristalizat un nucleu de cunotine, de deprinderi i de atitudini specifice, cum ar fi cele care privesc problemele medicale ale omului sntos, ale familiei sau cele care privesc particularitile diagnosticului i ale tratamentului impuse de condiiile n care lucreaz. De aceea MF de astzi nu mai este identic cu MF de ieri. Ea a evoluat, a progresat i s-a maturizat foarte mult.

9. Necesitatea pregtirii specifice a MF. Deoarece MF a evoluati s-a maturizat foarte mult n ultimii ani, ea nu mai poate fi practicat doar pe baza cunotinelor i deprinderilor preluate de la celelalte specialiti. n primul rnd pentru c i selecionarea cunotinelor care ar trebui preluate de la celelalte specialiti, reprezint o problem foarte complicat iar n al doilea rnd deoarece pentru rezolvarea problemelor medicale curente, MF trebuie s apeleze la o mulime de cunotine i deprinderi specifice care nu pot fi preluate de la celelalte specialiti, ci trebuie dobndite n cadrul unui nvmnt specific de MF.

2.2. Factorii care au contribuit la promovarea medicinei de familie

- Despre specializare i hiperspecializare - Avantajele i dezavantajele specializrii - Factorii care au promovat MF - Rolul factorilor biologici - Structura sistemic a organismului uman - Organismul uman ca sistem integrat - Organismul uman ca subsistem al familiei - Influena familiei asupra strii de sntate - Organismul uman ca subsistem ecologic - Rolul factorilor de ordin medical - Reacia unitar a organismului - Nespecificitatea reaciei sistemice8

- Predominena semnelor vagi - Rolul factorilor organizatorici - Asigurarea accesibilitii la asistena medical - Coordonarea serviciilor medicale necesar pacientului - Rolul factorilor economici - Rolul factorilor psihologici - Rolul asigurrilor medicale Marile progrese ale tiinei i tehnicii au fcut imposibil stpnirea de ctre un singur om a tuturor cunotinelor i deprinderilor necesare practicarii medicinei contemporane. Devenind imposibil practicarea ntregii medicini de ctre un singur om, unii medici au nceput s se ocupe doar de cte un singur aparat sau organ. Astfel a aprut procesul de specializare care a nceput desigur cu aparatele i cu organele cel mai uor de delimitat, cum ar fi ochiul, pielea, organele genitale, etc. Astfel, n 1917, a fost recunoscut, n SUA, specialitatea de oftalmologie, n 1924 specialitatea de ORL, n 1930 specialitatea de obstetricginecologie, n 1932 specialitatea de dermatologie, etc. Este evident c procesul de specializare a dus la progresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident c far specializare nu ar fi fost posibile marile progrese pe care le-a realizat medicina modern. Toate marile descoperiri ale medicinei moderne sunt rezultatul procesului de specializare. i tocmai pentru a continua acest proces, specializarea a fost continuat cu ultraspecializarea. Pentru c din specialitile de baz au aprut o serie ntreag de ultraspecialiti. Din medicina intern s-au desprins cardiologia, gastroenterlogia, pneumologia, reumatologia, hematologia i nefrologia. Din chirurgie s-au desprins chirurgia toracic, chirurgia infantil, chirurgia plastic i neurochirurgia. Iar din acestea sau desprins apoi specialiti i mai nguste, cum ar fi hepatologia, etc (fig. 2.2.1.) Azi, aproape toate aparatele i organele au fost preluate de cte o specialitate. Exist chiar aparate i organe de care se ocup mai multe specialitai, cum se ntmpl n cazul rinichiului care este att obiectul nefrologiei ct i al urologiei sau n cazul sistemului nervos care este att obiectul neurologiei, ct i al psihiatriei i neurochirurgiei.

9

C P

G

R

H

N

E

CT

CP

NC

U

CI

NEO GI NPI

Fig. 2.2.1. Imposibilitatea nsuirii i aplicrii tuturor conotinelor i deprinderilor necesare practicrii medicinei de ctre un singur om a impus apariia i aprofundarea procesului de specializare. Astfel din MF au aprut mai nti specialitile de baz, adic medicina intern (MI), chirurgia (CHIR) i pediatria (PED). Din specialitile de baz au aprut apoi specialitile private, cum sunt cardiologia (C), pneumologia (P), gastroenterologia (G), reumatologia, hematologia (H), neurologia (N), endocrinologia (E), chirurgia toracic (CT), chirurgia plastic (CP), neurochirurgia (NC), urologia (U), chirurgia infantil (CI), neonatologia (NEO), ginecologia infantil (GI), neuropsihiatria infantil (NPI), etc. S-a ajuns astfel n situaia n care exist specialiti mult mai competeni care pot rezolva mult mai bine dect MF problemele din domeniul lor de activitate. De aceea, n condiiile n care exist specialiti care pot rezolva mult mai bine problemele respective, se pune ntrebarea de ce mai este necesar MF? De ce n majoritatea rilor, mai mult de jumtate din totalul de medici, sunt MF? De ce

10

dup apariia unor specialiti de profil capabilie s rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialitii lor, n 1969, n SUA, a fost recunoscut specialitatea de MF? De ce dup o lung perioad n care a fost aproape complet ignorat, n favoarea specialitilor i ultraspecialitilor medicale, asistm astzi la un adevrat proces de reactualizare a MF? La aceast ntrebare s-ar putea rspunde n mai multe feluri. Unii ar putea considera MF ca un fel de tradiie a MF de altdat. Alii ar putea considera MF ca o expresie a celor care nu au putut intra n celelalte specialiti. Alii ar putea considera MF ca pe un fel de medic mai superficial, capabil s rezolve cazurile mai uoare, care nu ar face dect s rpeasc inutil timpul medicului specialist. De aceea, bolnavii ar trebui s apeleze mai nti la MF nainte de a se ajunge la specialist, cum se ntmpl n Anglia, Olanda, Canada i Israel. n aceste cazuri, unii ar putea susine c MF este meninut n mod artificial, din motive organizatorice, c pacienii s-ar putea descurca i far el i c dac pacienii nu ar fi obligai prin lege s se prezinte mai nti la MF, acesta ar putea dispare far nici o problem. Acest lucru nu este ns adevrat pentru c sunt i ri n care pacientul nu este obligat sa se prezinte mai nti la MF, cum se ntmpl n Frana i n S.U.A. n aceste ri, pacientul se poate prezenta direct la specialist. i totui i n aceste ri, pacienii se duc la MF, care persist la fel ca i n rile n care pacientul este obligat s se prezinte mai nti la MF. Aceasta nseamn c exist i alte cauze i alte motive dect cele de ordin organizatoric, care i determin pe pacieni s apeleze la MF. Am vzut c procesul de specializare, pe lng progresul incontestabil, a adus i anumite deficiene, la baza crora se afl o serie ntreag de cauze mult mai profunde, cum ar fi structura sistemic i reacia unitar a organismului uman. Referindu-ne la aceste cauze sau la factorii care au contribuit de fapt, la reactualizarea MF, noi am artat c aceti factori ar putea fi grupai n factori de ordin biologic, medical, organizatoric, economic, psihologic, social i umanitar, factori care au contribuit nu numai la persistena, ci i la dezvoltarea i reafirmarea MF n contextul medicinei moderne (tabelul 2.2.1).

11

Tabelul 2.2.1. Factorii care au determinat reactualizarea MF n contextul medicinei moderne Factorii Exemple Biologici Structura sistemic a organismului Autonomia relativ a organelor Calitatea de subsistem a organismului Dependena de nite sisteme mai mari Rolul familiei, al societii i al ecosistemului Interdependena dintre organe Medicali Reacia unitar a organismului Debutul nespecific al bolilor Srcia simptomelor patognomonice Necesitatea unei sinteze diagnostice Coexistena mai multor boli Nevoia de intervenie propmpt n urgene Nevoia de asisten medical continu Organizatorici Necesitatea accesibilitii la asisten medical Numrul relativ redus de specialiti Complexitatea sistemelor medicale Nevoia de ndrumare n aceste sisteme Economici Costul ridicat al asistenei de specialitate Investiii mari, cheltuieli mari Costul sczut al asistenei de MF Investiii mici, cheltuieli mici Rezolvarea mai ieftin a unor probleme Psihologici Apariia unei crize existeniale Nevoia de consiliere a pacientului Nevoia de combatere a anxietii Axarea specialitilor pe boal Axarea MF pe bolnav Existena unor boli psihosomatice Asigurrile MF asigur accesibilitatea la asisten medical medicale Rezolv peste 80 % din problemele medicale curente MF este mult mai ieftin MF raionalizeaz cheltuielile

1. Factorii de ordin biologic. Factorii de ordin biologic sunt cei maiimportani pentru c de ei depinde nsi structura i existena organismului uman, care este un sistem integrat, lucru pe care sunt obligate s l ignore, n oarecare msur, toate celelalte specialiti. 1.1. Structura sistemic a organismului uman. Organismul uman nu este o simpl colecie de aparate i organe, ci un sistem integrat n care toate aparatele i organele sunt indisolubil legate ntre ele. De aceea, organismul uman

12

acioneaz i reacioneaz ca un sistem unitar. Dup cum arat Sfntul Pavel, n Scrisoarea ctre Corinteni, toate mdularele trupului, chiar dac sunt mai multe, formeaz un singur trup. i dac un mdular sufer, toate mdularele sufer mpreun cu el. Iar dup K. Lorenz, diferitele aparate i organe interacioneaz att de profund ntre ele, nct este aproape imposibil s delimitm clar domeniul lor de activitate. Cu toate acestea, aparatele i organele organismului au o anumit autonomie care a fcut posibil apariia diferitelor specialiti, dar ele nu au dect o autonomie relativ pentru c organele sunt att de specializate i de legate ntre ele, nct nu pot exista izolat. Ele nu pot exista dect mpreun printr-o cooperare permanent. n cadrul acestei cooperri unele organe realizeaz schimburile organismului cu mediul, cum este cazul aparatului digestiv, aparatului respirator i aparatului excretor. Alte organe, cum este cazul aparatul cardiovascular, realizeaz transportul diferitelor substane, fie de la suprafeele de schimb, fie de la o celul la alta, fcnd astfel posibil comunicarea celulelor care nu pot veni n contact direct unele cu altele. n sfrit, alte aparate i organe, cum este cazul sistemului nervos i sistemului endocrin contribuie tocmai la reglarea colaborrii dintre diferitele aparate i organe, etc. De aceea, chiar dac au o anumit autonomie relativ i chiar dac n aparen, au o patologie proprie, diferitele aparate i organe nu pot fi abordate separat far a pierde ceva din din esena fenomenelor. De aceea pe lng avantajele sale, specializarea excesiv poate avea i anumite dezavantaje. Ar fi suficient s artm c dac aparatul cardiovascular i plmnul sunt studiate de dou specialiti diferite, cordul pulmonar cronic este o realitate frecvent care trebuie abordat unitar. De asemenea o serie de boli ale sistemului nervos, cum ar fi epilepsia, se afl la grania dintre neurologie i psihiatrie, altele cum ar fi ateroscleroza cerebral, se afl la grania dintre neurologie i cardiologie, aa nct, patologia unui organ nu poate fi complet desprit de patologia celorlalte aparate i organe. 1.2. Organismul uman ca subsistem al unui sistem de ordin superior. Pentru c orice sistem este de fapt un subsistem al unui sistem superior i organismul uman este un subsistem al unui sistem mai mare. De aceea organismul uman este un subsistem al sistemului familial, al sistemului social i al

13

ecosistemului n cadrul cruia se nate, triete, se mbolnvete, se vindec sau moare. Dup cum se tie, orice ecosistem este format dintr-un habitat, care cuprinde ansamblul factorilor fizici i chimici, reprezentai de sol, de ap, aer, lumin i temperatur i dintr-o biocenoz reprezentat de ansamblul vieuitoarelor adaptate la ecosistemul respectiv. Iar omul, orict s-ar sustrage, prin intermediul civilizaiei, mediului natural n care triete, el trebuie s-i realizeze, n cele din urm, nevoile sale fundamentale n cadrul unui ecosistem. 1.3. Organismul uman ca sistem deschis. Pentru a se putea dezvolta i pentru a se putea menine, ntr-o lume n care o serie ntreag de factori patogeni, de factori de risc i de factori perturbani acioneaz n permanen asupra sa, organismul uman are nevoie de o serie ntreag de substane plastice i energetice, precum i de informaie, informaia fiind de fapt cea care asigur eficacitatea proceselor de reglare de care depinde sntatea organismului. De aceea organismul uman a devenit un sistem deschis care ntreine un permanent schimb de substane, energie i informaie cu mediul n care triete. n acest sens, el dispune de o serie ntreag de organe specializate, cum ar fi aparatul respirator, digestiv i organe de sim. Iar sntatea organismului va depinde i de modul n care el i satisface nevoile sale substaniale, energetice i informaionale. 1.4. Organismul uman ca fiin social i familial. Pentru a-i putea satisface ct mai bine nevoile, omul a devenit o fiin social i familial. De aceea familia joac un rol deosebit n viaa individului. Omul se nate, triete i moare ntr-o familie. Familia i asigur satisfacerea unor nevoi biologice, cum ar fi nevoile sexuale i de reproducere, a unor nevoi culturale, cum ar fi nevoia de educaie a copiilor i a unor nevoi afective, cum ar fi nevoia de iubire i de protecie reciproc. Contribuind la satisfacerea optim a unor nevoi, familia are de obicei o influen favorabil asupra strii de sntate a individului. Uneori ns, familia poate avea i influiene negative asupra strii de sntate a individului. n unele familii se pot ntlni o serie ntreag de factori genetici, de factori epidemiologici sau de factori de risc, care pot s pericliteze santatea membrilor ei. De aceea familia ar trebui s se afle i ea, n atenia medicului.

14

1.5. Adaptarea aloplastic. Desigur c i omul s-a adaptat la ecosistemul din care face parte. Spre deosebire de toate celelalte animale care s-au adaptat autoplastic, adic schimbndu-i propria lor structur la condiiile de mediu, omul s-a adaptat mai ales aloplastic, adic schimbnd mediul conform nevoilor sale. Omul a dezvoltat agricultura i zootehnia, i-a confecionat mbrcminte, i-a construit locuine i n cele din urm el i-a construit un mediu artificial, care a ajuns s se deosebeasc foarte mult de mediul de via natural al omului primitiv. Dar pe lng marile avantaje pe care le-a adus, civilizaia a creat ea nsi anumite probleme. Ar fi sufiecient s remarcm poluarea i tulburarea armoniei existente n diferitele ecosisteme, care au dus la dispariia unor specii. Au aprut o serie ntreag de boli ale civilizaiei i aa mai departe. Ocupndu-se de diferitele aparate i organe, cu o metodologie predominant analitic, specialitii sunt obligai s ignore faptul c organismul uman este un sistem biologic integrat, c el este de fapt, un subsistem al unui ecosistem i a unui sistem social i familiar, c el este un sistem deschis i c triete ntr-un mediu artificial. Pe ei i intereseaz un anumit organ pe care caut s l cunoasc ct mai bine. Astfel ei sunt obligai s ignore legturile cu celelalte aparate i organe cu care organul respectiv este indisolubil legat, precum i legturile sale cu mediul nconjurtor. Este adevrat c, de foarte multe ori, aceast abordare unilateral poate fi folositoare. O intervenie chirurgical pentru o stenoz mitral, excizia unei tumori sau o simpl apendicectomie pot fi foarte utile. Aceasta nu nseamn ns, c medicina poate s se rezume la abordarea fragmentar a unui sistem biologic att de complex i de integrat cum este organismul uman. Pentru c, dup cum arat David Blohm, pentru abordarea eficient a unui sistem este necesar abordarea n acelai timp a elementelor din care este constituit, adic a subsistemelor sale i a suprasistemului din care sistemul respectiv face parte. n cazul organismului uman, aceasta ar nsemna abordarea n acelai timp, att a organelor din care este format ct i a familiei i a colectivitii din care face parte.

2. Factorii de ordin medical. Dei factorii biologici, care arat corganismul uman este un sistem integrat, care face parte la rndul lui dintr-un sistem familial, dintr-un sistem social i dintr-un ecosistem, ar fi suficieni pentru a sublinia necesitatea MF care ine seama de acest aspect, mai exist i ali factori15

care au contiibut la meninerea i la reactualizarea MF. Pentru c din factorii biologici fundamentali deriv o serie ntreag de factori medicali, organizatorici, economici i psihologici, care pot reprezenta argumente suplimentare pentru necesitatea MF. 2.1. Reacia unitar a organismului. Deoarece organismul uman este un sistem integrat, el reacioneaz unitar la orice factor patogen. Chiar dac un factor patogen acioneaz localizat, reacia organismului este unitar. Dup Oliver Sacks, n medicin noi cutm mereu leziunea sau tulburarea care a produs boala respectiv, dar leziunea sau disfuncia gsit contamineaz ntreaga economie a organismului i ne oblig s abordam organismul n toat integritatea lui. nc din 1936, H. Selye a vorbit despre sindromul general de boal. El a artat c, chiar nainte de a produce simptomele specifice, factorii patogeni determin mai nti o reacie general a organismului, cu o simptomatologie nespecific reprezentat de alterarea strii generale, oboseal, indispoziie i altele. Cu acest sindrom general de boal, MF se ntlnete, de fapt, n fiecare zi. nainte de a apare criza de ulcer duodenal sau gripa, bolnavul prezint o alterare a strii generale, care s-ar putea chiar ameliora dup apariia bolii. Apoi H. Selye a artat c o serie ntreag de modificri ale mediului nconjurtor pot s produc n mod frecvent nite reacii nespecifice, ca expresie a tendinei de adaptare a organismului la modificrile respective. De aceea H. Selye a denumit aceste reacii ale organismului ca expresie a sindromului general de adaptare, pe care noi l cunoatem astzi cu noiunea de stres. Stresul reprezint ns, o reacie unitar a organismului n care factorii neuroendocrini se ntreptrund cu factorii metabolici, cardiovasculari, imunitari, etc (tabelul 2.2.2). Reacia sistemic a organismului poate merge de la cazurile uoare de stres, pn la cazurile mai grave de oc. H. Laborit a artat c ocul este o reacie sistemic postagresiv iar I. Teodore a artat c ocul este o reacie sistemic oscilant. ocul este nu att rezultatul aciunii factorilor patogeni, ct a reaciei de multe ori disproporionat, inadecvat i necoordonat a organismului din cauza imperfeciunii mecanismelor sale de reglare. n orice caz, ocul reprezint reacia unitar a organismului la aciunea factorilor patogeni.

16

Acest lucru este valabil n toate celelalte boli, pentru c leziunea orict de localizat ar fi contamineaz, dup cum arat Oliver Sacks, n cele din urm, tot organismul, ceea ce ne oblig s abordm organismul n toat integritatea lui. Tabelul 2.2.2. Principalele aparate i organe implicate n stres Organul Observaii Recepionarea informaiilor Evaluarea informaiilor. Sistemul nervos Activarea sistemului simpatic. Secreia de neurohormoni. Creterea hormonilor catabolici. Sistemul endocrine Inhibarea hormonilor anabolici. Creterea endorfinelor. Mobilizarea substanelor energetice.Mobili Mobilizarea lipidelor. Organele metabolice Mobilizarea glucidelor. Neoglucogeneza. Activare cardiovascular. Aparatul cardiovascular Redistribuirea volumului sanguine. Transportul substanelor energetice. Moderarea reaciilor immune. Sistemul imunitar Inhibarea celulelor NK. 2.2. Predominena manifestrilor nespecifice. Nespecificitatea reaciei sistemice face ca majoritatea bolilor s debuteze cu simptome nespecifice. H. Selye a artat c reacia de stres este nespecific. Iar H. Laborit spunea c organismul uman nu este poliglot, adic el nu dispune de capacitatea de a rspunde n mod specific la diferiii factori patogeni. Se tie c exist foarte puine simptome patognomonice. Majoritatea simptomelor pot apare n mai multe boli, iar unele chiar n foarte multe boli dar majoritatea bolilor debuteaz cu astfel de simptome vagi, aa cum ar fi indispoziia, astenia, cefaleea, ameelile, slbirea n greutate i altele dar aceste simptome vagi nu-i ofer pacientului posibilitatea de a se prezenta la specialistul cel mai indicat. Ameeala, de exemplu, poate fi determinat de o anemie, de spondiloza cervical, hipertensiunea arterial, hipotensiunea arterial, hipoglicemie, de o tulburare de vedere, o tumor cerebral, o intoxicaie, otit, labirintit, mastoidit, de o infecie cerebral, de o tulburare de vedere, etc (fig. 2.2.3).

17

Fig. 2.2.3. Majoritatea bolilor debuteaz cu nite simptome comune cum ar fi febra, astenia, cefaleea i ameeala, care pot apare n foarte multe boli, de diferite specialiti, ceea ce ngreuneaz foarte mult adresabilitatea bolnavilor la specialistul cel mai indicat De aceea, bolnavul cu ameeal nu poate ti dac trebuie s se adreseze unui oftalmolog, neurolog, cardiolog, hematolog sau unui reumatolog. Acelai lucru este valabil i pentru cefalee care poate fi produs de o migren, de o arterit temporal, de o hipertensiune arterial, de o sinuzit, de o meningit, de o encefalit, de o tumor cerebral, de un anevrism cerebral, de un abces cerebral, de un granulom dentar, de un glaucom, de tulburri de vedere, de tulburri metabolice, de intoxicaia cu oxid de carbon, de un feocromocitom, de consumul de alcool, de unele medicamente cum ar fi nitraii i betablocantele, de un stres psihic i aa mai departe. De aceea nici bolnavul cu cefalee nu poate ti dac trebuie s apeleze la cardiolog, neurolog, oftalmolog, psihiatru sau stomatolog. Acelai lucru se poate spune despre durerea precordial care poate apare nu numai n angin pectoral, sau infarctul miocardic, ci i n esofagit, n spasmul esofagian, boli ale stomacului, hernie diafragmatic, colecistit, pancreatit, anevrism disecant de aort, miozite, tumori ale peretelui toracic, pericardite, pleurite, embolie pulmonar, fracturi costale i aa mai departe. La fel se poate spune i despre febr, despre dispnee, astenie, durerile abdominale, hemoragia digestiv, icter, limfadenopatie, prurit, poliurie, purpur, etc, care pot apare n foarte multe boli, fcnd dificil adresarea pacientului la un specialist de profil. De aceea, pacientul ar trebui s se adreseze mai nti unui MF.

18

Acesta,

dispunnd

de

cunotinele

necesare

va

analiza

paiticularitile

simptomului respectiv i contextul n care el apare, va solicita investigaiile paraclinice corespunztoare, va stabili cel puin un diagnostic prezumtiv i n caz de nevoie va ndruma pacientul la specialistul cel mai indicat. 2.3. Debuturi atipice. Foarte multe boli pot debuta nu numai cu o simptomatologie vag, ci chiar cu o simptomatologie atipic. Se tie, de exemplu, c unele cazuri de infarct miocardic pot debuta sub forma unui sindrom dispeptic, al unui edem pulmonar acut, sau al unei lipotimii. De asemenea, foarte multe boli pot evolua sub masca altor boli. Cancerul bronho-pulmonar poate evolua sub forma unei pneumonii recidivante sau a unei pleurezii, iar cancerul pancreatic sub forma unei colecistite cronice sau a unui diabet zaharat. n aceste situaii este evident c bolnavul poate ajunge la un alt specialist dect cel corespunztor bolii sale adevrate. 2.4. Coexistena mai multor boli. De foarte multe ori bolnavul poate avea mai multe boli. De exemplu, el poate avea astm bronic, cord pulmonar cronic, hernie inghinal i adenom de prostat. Fiecare din aceste boli aparine altei specialiti medicale iar atunci cnd bolnavul nu se simte bine, el nu va tii precis crui specialist s se adreseze. De exemplu, dac el va face febr nu va ti precis dac ea este determinat de o suprainfecie a astmului bronic sau de apariia unei infecii urinare. De aceea, suferinele bolnavului trebuie analizate de MF n contextul lor. Ele trebuie ierarhizate iar aceast ierarhizare nu poate fi efectuat dect de MF pentru c pe interniti nu-i preocup n aceeai msur problemele de neurologie sau psihiatrie ale bolnavului iar pe un neurolog sau pe un cardiolog, nu-l preocup n aceeai msur problemele reumatologice sau de urologie ale bolnavului. 2.5. Predominena problemelor medicale pasagere. Majoritatea problemelor pe care le prezint pacienii n mod curent nu sunt nite probleme medicale deosebite. Dimpotriv majoritatea problemelor cu care se prezint pacienii n mod curent sunt de fapt nite probleme minore i pasagere. Fie ca este vorba de nite viroze acute, de nite tulburri digestive, de o migren sau de o colic renala, toate aceste probleme pot fi rezolvate n mod concret de MF i se apreciaz c peste 80% din problemele medicale curente ale populaiei, pot fi rezolvate cu cheltuieli mult mai mici de ctre MF.

19

3. Factorii de ordin organizatoric. Printre factorii care au impuspersistena MG/MF n cadrul medicinei modeme se numr i factorii organizatorici, cum ar fi complexitatea sistemelor medicale i caracterul episodic al asitenei de specialitate. 3.1. Complexitatea sistemului medical. Datorit nmulirii specialitilor i diversificrii unitilor medicale, sistemele medicale au devenit foarte complicate. Exist o mulime de spitale, de secii i de reele specializate, la care bolnavul nu tie cum i cnd s apeleze. De aceea este nevoie de cineva care s faciliteze intrarea i ndrumarea bolnavului prin acest sistem i acesta este MF. De aceea, MF mai este numit i gate keeper, adic pzitor al porii de intrare a bolnavilor n sistemul sanitar (fig. 2.2.4). n multe ri, pacientul este obligat s apeleze mai nti la MF iar acesta va stabili dac bolnavul va fi tratat de el sau va fi trimis la un anumit specialist. n felul acesta el i apr pe specialiti de bolnavii care nu pun probleme deosebite, dar i pe bolnavi de specialiti, care i-ar putea supune unor investigaii i tratamente inutile.

Fig. 2.2.4. Dup cum se vede n stnga figurii, n unele ri, pentru a putea ajunge la medical specialist (MS), pacientul (P) trebuie s se adreseze mai nti MF. n alte ri, pacientul se poate adresa directla medicul specialist aa cum se poate vedea n dreapta figurii.De remarcat c i n aceast situaie pacienii simt nevoia s se adreseze de obicei i la MF. 3.2. Inaccesibilitatea specialitilor. Pacientul are nevoie de un medic accesibil. El poate avea o problem uoara sau dimpotriv, o urgen foarte grav i nu se poate duce la specialistul cel mai indicat. Un pacient care are o colic

20

abdominal nu tie la ce specialist s se prezinte. El nu tie daca trebuie s se adreseze unui gastroenterolog, unui nefrolog, unui chirurg sau unui ginecolog i atunci se adreseaz unui MF. La urgenele de la domiciliu nu se pot duce toi specialitii i atunci se duce MF, care apreciaz situaia, trateaz bolnavul pe loc sau l interneaz n secia corespunztoare. Orict de bogat ar fi un sistem sanitar, el nu poate dispune de cte o policlinic sau de cte un spital n fiecare comun, dar poate dispune de un dispensar medical cu un MF care este foarte accesibil, deoarece spre deosebire de ceilali specialiti, el lucreaz pe terenul bolnavului i este tot timpul la dispoziia acestuia. 3.3. Discontinuitatea asistenei medicale de specialitate. n sfrit, pacienii sunt ngrijii de ceilali specialiti doar episodic i pentru o durat relativ scurt de timp. Un bolnav cu ulcer duodenal sau un bolnav cu cardiopatie ischemic dureroas, pot fi internai n spital pentru una-dou sptmni, dup care ei vor fi trimii acas unde cineva ar trebui s i supravegheze n continuare. De aceea este nevoie de un medic care s asigure continuitatea ngrijirii bolnavului. Dac n urgene este nevoie de o asisten prompt, n bolile cronice este nevoie de o asistena continu i MF este cel care ndeplinete toate aceste deziderate.

4. Factorii de ordin economic. Factorii economici pledeaz i eipentru promovarea MF, pentru c medicina de specialitate a devenit extrem de scump, iar MF rezolv mult mai ieftin cea mai mare parte dintre probleme medicale curente ale populaiei. 4.1. Preul ridicat al asitenei medicale de specialitate. Asistena medical modern a devenit foarte scump. Tehnica modern, investigaiile i medicamentele sunt foarte scumpe, de aceea, chiar i rile cele mai bogate ntmpin dificulti n cheltuielile tot mai mari pentru sntate i chiar dac aceste cheltuieli nu pot fi reduse, se pune problema creterii eficienei. Cel mai simplu mod de cretere a eficienei este reprezentat de eliminarea cheltuielilor inutile, de eliminarea investigaiilor inutile, a tratamentelor inutile i poate chiar duntoare. Dar cine poate stabili ce investigaii sunt utile i ce investigaii sunt inutile? Dac bolnavul ajunge la specialitii de profil acetia vor recurge de obicei la investigaii i la tratamente de specialitate. Endocrinologul ar putea solicita21

aceleai investigaii ca i internistul i ar putea prescrie medicamente asemntoare sau, ceea ce este i mai grav, medicamente incompatibile. De aceea, cineva ar trebui s urmreasc ce investigaii i ce tratamente face bolnavul i cum ar putea fi ele optimizate. Cel care poate face o astfel de sintez i ealonare a lor, este tot MF. n felul acesta, MF poate contribui la ieftinirea asistenei medicale. 4.2. Preul sczut al asistenei de MF. MF poate contribui la ieftinirea asistenei medicale mai ales prin rezolvarea direct a cazurilor cu care este confruntat. Pentru c asistena medical acordat de MF este mult mai ieftin dect cea acordat de specialist Cabinetul MF nu are nevoie de dotri foarte scumpe. El dispune de foarte puine aparate i instrumente. Pe de alt parte el este foarte aproape de pacient. Pacientul nu trebuie s se deplaseze la policlinic sau la spital, ntr-o alt localitate pentru a-i rezolva problemele sale. MF este foarte accesibil. Pentru a ajunge la el pacientul nu trebuie s mai cheltuiasc timp i bani inutil. Pe de alt parte, MF nu cheltuie de obicei prea muli bani pentru a rezolva problemele pacientului. MF nu apeleaz, de obicei, la investigaii i la tratamente foarte scumpe. De aceea se i spune c MF este o medicin ieftin. Cabinetul de MF este mult mai simplu dect cabinetele celorlali specialist iar tratamentele pe care le prescrie MF sunt i ele, de obicei, mult mai simple i mai ieftine. Noi credem c nu att prin mbuntirea dotrii, ct prin mbuntirea cunotinelor sale, prin stpnirea specialitii sale, va putea MF crete calitatea asistenei medicale. Pentru c, n fond, MF poate avea acces la orice aparat, el poate solicita, direct sau indirect, orice investigaie. El poate trimite pacientul la orice specialist pentru a-i face investigaia respectiv. Pentru aceasta, trebuie s sesizeze necesitatea acestei invesigaii, lucru care nu este deloc uor n patologia att de complicat cu care este confruntat. n orice caz, MF poate contribui la ieftinirea asistenei medicale, motiv pentru care unele ri l i folosesc ca pzitor al porii de intrare n sistemul medical.

5. Factorii de ordin psihologic. Factorii de ordin psihologic au jucati ei un rol foarte important n stabilirea locului de necontestat al MF n contextul medicinei moderne.22

5.1. Importana factorilor psihologici. Specialitii de profil sunt foarte competeni n domeniul lor de activitate, dar ei se ngrijesc mai mult de boal dect de bolnav. Pe ei i intereseaz mai mult organul i substratul molecular al bolii, dect personalitatea bolnavului. Ei caut, prin investigaiile biochimice, imunologice i histologice cauza bolii, ignornd de obicei personalitatea bolnavului. Dar modificrile biochimice i imunologice sunt produse de multe ori tocmai de factorii psihici i comportamentali. De aceea, medicul care ngrijete bolnavul nu trebuie s ignore factorii psihici i personalitatea bolnavului. Patologia psihosomatic care este o realitate concret, demonstreaz poate cel mai bine importana factorilor psihici n patologia uman, de care MF trebuie s in seama. 5.2. Combaterea crizei existeniale. Boala reprezint o criz existenial care produce o anxietate, mai mult sau mai puin justificat. Bolnavul i pune pe bun dreptatea problema existenei sale. De aceea, cineva trebuie s l ajute pe bolnav s ias din aceast criz. Contactul pacientului cu specialitii i crete, de obicei, anxietatea. Trimiterea pacientului la specialist poate reprezenta un motiv n plus de ngrijorare. Internarea presupune o condiie nou, cu reducerea personalitii i a libertii sale. Contactul cu tehnologia modern i poate crea pacientului o stare de team. Cu aceast tehnologie se umbl n corpul su, se caut elementele necesare pentru stabilirea diagnosticului, reducnd personalitatea lui la o surs de informaii obiective. Strile sale subiective sunt, ns, de multe ori ignorate pentru c dup unii ele nu reprezint elementele importante pentru diagnostic, dar ele i accentueaz, de obicei, suferina, iar dac fenomenele nu evolueaz prea bine, apare o stare de depresie i de resemnare, care nu este deloc favorabil vindecrii. 5.3. Necesitatea susinerii pacientului. Bolnavul nu este un obiect, ci un subiect, de aceea el trebuie susinut nu numai din punct de vedere somatic, ci i din punct de vedere psihic. Cercetrile au artat c reacia la stres este mult mai mic atunci cnd el este susinut din punct de vedere psihic. Desigur c nu se poate cere specialitilor, care pentru a intra n posesia informaiilor necesare diagnosticului, trebuie s mnuiasc o tehnologie extrem de sofisticat, s se ocupe n aceeai msur atat de aspectele biologice, ct i de aspectele psihologice ale bolnavului. Aceasta este sarcina psihologului, dar mai ales a MF.

23

MF este consilierul, confidentul i psihoterapeutul pacientului. El l cunoate cel mai bine pe bolnav, nu numai cu suferinele sale obiective, ci i cu suferinele sale subiective, cu conflictele, cu grijile i cu nelinitile sale. De aceea, pacienii l caut pe MF, iar MF trebuie sa tie s fac fa acestor solicitri. Pentru a reui acest lucru, el nu trebuie s se comporte ca un specialist, ci ca un MF. Trebuie s tie nu numai s rezolve tulburrile somatice ale pacientului, ci i suferinele sale psihice. Pentru aceasta, el trebuie s nvee s asculte, s se apropie de bolnav, s participe la suferinele sale subiective i s contribuie la rezolvarea lor. El trebuie s se ocupe nu numai de corpul ci i de sufletul bolnavului, pentru c, dup cum spunea Socrate, citndu-l pe Zamolxis, aa cum nu trebuie s ncerci a vindeca ochii fr s vindeci capul i nici capul fr trup, la fel nici trupul fr suflet. Tocmai aceasta este pricina pentru care cele mai multe boli rmn nevindecate, faptul c nu se ine seama de ntregul a crui ngrijire ar trebui s se ntreprind i c dac ntregul nu se simte bine, este cu neputin ca partea s se simt bine, cci, spunea Zamolxis, toate se trag din suflet, att cele rele ct i cele bune. Ca urmare mai ales sufletului trebuie s-i dm ngrijire dac vrem ca deopotriv capul ct i restul trupului s o duc bine, iar sufletul, spunea Zamolxis, se ngrijete cu anumite descntece, care sunt la rndul lor, spusele i gndurile frumoase. Din aceste spuse i gnduri se nate n suflete nelepciunea, care dac se ivete i struie n noi, d lesne sntate, att capului ct i trupului ntreg." Poate c niciodat aceste cuvinte nu au fost mai adevrate dect astzi, cnd omul se simte mai ignorat, mai epuizat, mai fragmentat i mai hriut ca niciodat de societatea civilizat. Este rolul MF de a avea grij nu numai de capul, ci i de sufletul bolnavului, cu vorbe bune, cu cldur, cu nelegere i cu psihoterapie. Cercetrile au artat, de asemenea, c rezultatele obinute n tratamentul cancerului au fost mult mai bune la bolnavii caie au beneficiat de o susinere psihosocial.

6. Rolul asigurrilor medicale n promovarea MF. Avndobligaia de a oferi pacienilor accesibilitatea la asisten medical ntre nite limite economice destul de stricte, asigurrile medicale au fost de fapt cele care au redescoperit rolul MF n contextul medicinei moderne. Asigurrile medicale au fost cele care au constatat c MF este cel care poate realiza cel mai bine acest24

deziderat. Ele au constatat c MF este cel care poate asigura cel mai bine accesibilitatea pacienilor la asisten medical, ca el nsui poate rezolva mult mai ieftin, peste 80% din problemele medicale curente ale populaiei i c tot el este cel care poate aprecia cel mai bine cnd este necesar asistena medical de specialitate. De aceea, asigurrile medicale au contribuit poate cel mai mult la promovarea MF. Exist, deci, foarte multe argumente, foarte muli factori de ordin biologic, medical, organizatoric, economic, psihologic i social care au contribuit la promovarea MF n contextul medicinei modene. Chiar i dup apogeul procesului de specializare i de ultraspecializare au rmas o serie ntreag de domenii care au scpat celorlalte specialiti, cum ar fi problemele medicale ale omului sntos i ale familiei de care nu se ocup nici una dintre celelalte specialiti. De aceea MF are rolul de a se ocupa i de aceste probleme. Pe de alt parte, procesul de specializare a fragmentat att de mult organismul uman i asistena medicala, nct era nevoie de o specialitate care s se ocupe de omul bolnav n toat integritatea lui i s ncerce s compenseze ntr-o oaiecare msur fragmentarea produs de celelalte specialiti. i acest rol extrem de dificil trebuie ndeplinit de MF, n acest fel, MF realizeaz o adevrat coordonare a serviciilor medicale axate pe pacient. Fr MF, sistemele de sntate moderne ar fi riscat s frmieze prea mult activitatea medical i s piard o parte din marile avantaje pe care le-a adus procesul de specializare. Prin promovarea MF, sistemele de sntate modeme caut, pe de o parte s beneficieze de efectele pozitive ale specializrii, iar pe de alt parte s asigure accesibitatea populaiei la asisten medical, abordarea sistemic i unitar a organismului uman i s rezolve n mod prompt i extrem de economicos problemele medicale curente ale populaiei. De aceea MF i revine rolul de a realiza o abordare sistemic i uni- tar a organismului uman, trecnd de la biologic la psihologic i social, de a rezolva n mod concret problemele medicale curente ale populaiei, cu cheltuieli ct mai mici, de a realiza o legtur funcional ct mai eficient cu ceilali specialiti n aa fel nct bolnavul sa beneficieze att de avantajele abordrii fragmentare de ctre specialiti, ct i de avantajele abordrii sistemice de ctre MF.

25

2.3. Obiectul i metodologia medicinei de familie

- Apariia tiinelor. - Necesitatea specializrii. - Factorii care au favorizat specializarea. - Avantajele i dezavantajele specializrii. - Preluarea tuturor organelor i aparatelor. - Obiectele de activitate ale MF. - Organismul uman n toata integritatea lui. - Bolnavul cu toate bolile sale. - Problemele medicale ale omului sntos - Problemele medicale ale familiei. - Problemele medicale ale comunitii. - Preven|ia primar. - Etapele de debut ale bolilor. - Asistenta medical continu. - Etapele terminale. -Intersecia specialitilor - Metodologia predominant clinic - Abordarea predominent sintetic. - Coordonarea serviciilor medicale n funcie de nevoile pacientului. Fiecare tiin, fiecare specialitate, fiecare disciplin i fiecare profesiune, trebuie s aib un obiect de studiu i o metodologie specific. Dei lumea nconjurtoare este unitar, datorit complexitii i diversitii fenomenelor, care face foarte dificil abordarea lumii n toat complexitatea i diversitatea ei, oamenii de tiin au fost obligai s abordeze doar cte o parte, sau cte un aspect al acestei lumi i astfel au luat natere diferitele tiine, care se ocup de anumite aspecte ale lumii. De exemplu, geologia se ocup de scoara pmntului, chimia se ocup de structura substanelor iar biologia se ocup de sistemele vii, dei este evident c att chimia, ct i biologia i geologia sunt

26

legate ntre ele. Datorit complexitii din lumea vie, biologia s-a mprit i ea la rndul ei, n botanic i n zoologie, iar zoologia s-a mprit apoi ntr-o ramur care se ocup de nevertebrate i alta care se ocup de vertebrate. Deoarece, primatele, din care face parte i omul, pun probleme foarte importante, a aprut primatologia, care se ocup numai de primate i aa mai departe. Dar orict de mult s-au nmulit, datorit unitii lumii nconjurtoare, toate tiinele sunt indisolubil legate ntre ele. (fig. 2.3.1). De aceea noi am descris o tiin a integrrii, pe care am denumit-o integronica.

Fig. 2.3.1. Datorit faptului c lumea este unitar, toate specialitile i toate tiinele se leag ntre ele. Medicina se leag, dup cum se vede cu biologia i antropologia. Prin intermediul lor, ea se leag i cu fizica, chimia, biochimia, sociologia, psihologia, etc.

1. Obiectul de activitate al MF. Datorit avantajelor saleincontestabile, procesul de specializare s-a impus i s-a accentuat i astfel s-a ajuns n situaia n care toate aparatele i organele au fost preluate de cte una sau chiar mai multe specialiti i subspecialiti. Dup cum am vzut, de creier se ocup neurologia, psihiatria i neurochirurgia, de rinichi se ocup nefrologia i urologia, de plammni se ocup pneumologia i aa mai departe. n aceast

27

situaie se pune ntrebarea ce i-a mai rmas MF ? De ce a mai supravieuit MF n condiiile n care exist specialiti capabili s rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialitii lor? i care este n acest caz obiectul de activitate i metodologia MF? Spre deosebire de toate celelalte specialiti care au ca obiect de activitate cte un anumit organ sau o anumit boal, MF are ca obiect de activitate bolnavul cu toate problemele sale. MF are ca obiect de activitate persoana uman, n toat integritatea ei, n mediul ei de via i de munc, cu toate problemele i nevoile sale medicale. Acest lucru este foarte important dac avem n vedere c organismul uman este un sistem integrat, c organele de care se ocup celelalte specialiti, nu sunt dect nite subsisteme, care au doar o autonomie relativ i c organismul nu este de fapt dect un subsistem al unui sistem familial, al unui sistem social i al unui ecosistem n care triete i se mbolnvete. Dac la aceasta mai adugm faptul ca organismul uman reacioneaz unitar, de obicei cu reacii nespecifice, cu manifestri vagi, atipice i chiar mascate, c din motive organizatorice nu pot exista oricnd i oriunde toi specialitii necesari, c nu pot exista policlinici n toate comunele i nici nu se pot deplasa toi specialitii la toate urgenele i c cineva trebuie s le in locul, cel puin pentru o anumit perioad de timp, putem admite c n condiiile specializrii, MF i-a rmas totui, nu numai o activitate practica, ci i un obiect de studiu, o metodologie i un rol extrem de important n cadrul medicinei moderne. Spre deosebire de specialitii de profil care au ca obiect de studiu un organ, un aparat sau o boal, MF are ca obiect de studiu persoana uman n toat integritatea ei, n mediul ei de via i de munc, cu toate problemele i nevoile sale de sntate. Deoarece omul se nate, triete, se mbolnvete, se vindec sau moare ntr-o familie, care are deci o importan deosebit asupra strii de sntate a individului, MF are ca obiect de studiu i familia. La o analiz mai atent am putea constata ns c MF i-au rmas i alte obiecte de studiu pe care celelalte specialiti nu le pot aborda. De exemplu, nici o specialitate de profil nu se ocup de omul sntos, de relaiile lui cu mediul nconjurtor, de nevoile sale fundamentale, de trecerea de Ia starea de sntate la starea de boal, de strile de debut, de patologia interdisciplinar sau de istoria

28

natural a bolilor. Specialitile de profil se ocup de obicei de patologia patent. Ele nu se ocup de strile de debut care evolueaz de multe ori asimptomatic, sau cu o simptomatologie foarte vag, dar ele nu se ocup nici de strile terminale. Ele nu se ocup nici de profilaxia individual i cu att mai puin de profilaxia primar care revine tot MF. Dei specialitile de profil au luat aproape tot ce se putea lua i n aparen MF nu i-a mai rmas aproape nici un obiect de activitate, n realitate ns, MF i-au rmas nc foarte multe lucruri de fcut n cadrul medicinei moderne. Lui i-a rmas omul bolnav cu toate problemele sale, persoana uman, n toat integritatea sa i nu numai omul bolnav, ci i omul sntos cu toate nevoile sale, prevenia primar, familia, etc (tabelul 2.3.1). Tabelul 2.3.1 Obiectele de activitate specifice MF 1. Problemele medicale ale omului sntos 2. Prevenia primar 3. Prevenia specific 4. Promovarea sntii 5. Bolnavul cu toate problemele sale medicale 6. Problemele medicale ale familiei 7. Patologia social

2. Caracterul multidisciplinar al MF. Prima reacie pe care a avuto medicina n nevoia de a reface cel puin o parte din unitatea pierdut a organismului prin specializare i ultraspecializare, a fost aceea de promovare a unor cercetri interdisciplinare. Dou sau chiar mai multe specialiti i-au contopit bagajul lor de cunotine i de metode pentru a putea studia mai bine complexitatea fenomenelor patologice. Astfel au aprut o serie ntreag de specialiti interdisciplinare, aa cum ar fi imunogenetica, neuroimunologia, psihoneuroendocrinologia i aa mai departe. La un moment dat specialitile s-au dezvoltat ns att de mult nct sinteza lor devenea aproape imposibil. De aceea s-a recurs la selecionarea l la recombinarea cunotinelor acumulate de diferitele specialiti, ceea ce a dus la apariia unor tiine hibride.

29

Deoarece la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boal, MF intersecteaz cu toate celelalte specialiti. De aceea MF ar fi poate specialitatea cea mai interdisciplinar, dar nici ea nu mai poate realiza o sintez a ntregii medicine, deoarece o astfel de sintez este imposibil de realizat. De aceea MF este mai curnd o specialitate hibrid, care a luat anumite cunotine i metode de la celelalte specialiti i le-a recombinat n aa fel nct s poat rezolva n mod concret majoritatea problemelor cu care este confruntat, n felul acesta, MF acoper o suprafa comun n parte cu celelalte specialiti (fig. 2.3.2). Dar dac psihoneuroendocrinologia s-a nscut din contopirea celor mai noi cunotine ale psihiatriei, ale neurologiei i ale edocrinologiei, MF modern trebuia s renasc i ea, din contopirea celor mai noi cunotine ale specialitailor cu care ea se intersecteaz. De aceea MF de azi nu mai este identic cu MF de ieri. MF de azi este o medicin modern, obligat s in pasul cu celelalte specialiti cu care tebuie s colaboreze.

Fig. 2.3.2. n calitatea ei de specialitate interdisciplinar, sau mai bine zis de specialitate hibrid, MF se intersecteaz cu toate celelalte specialiti. La MF se pot prezenta bolnavi cu orice boal, de la A la Z. Desigur, ns, c nu toate bolile sunt la fel de frecvente, ceea ce face ca MF s fie solicitat mai ales cu anumite boli din cardiologie, pediatrie, ginecologie, chirurgie, neurologie, etc. MF intersecteaz n diferite grade cu celelalte specialiti. Cel mai mult intersecteaz cu medicina intern i pediatria dar se intersecteaz de asemenea i cu cardiologia, ginecologia, chirurgia, neurologia, dermatologia, sntatea public, etc. Suprafaa punctat reprezint aprecierea ariei de intersecie a MF cu celelalte specialiti.

30

Fig. 2.3.3. Pentru a putea rezolva n mod concret problemele cu care este confruntat, pe lng cunotinele preluate de la celelalte specialiti, MF are nevoie i deo serie ntreag de deprinderi i de cunotine specifice. Pentru a putea rezolva n mod concret problemele medicale curente ale populaiei, pe lng cunotinele i deprinderile preluate de la celelalte specialiti, MF mai are nevoie i de nite cunotine i deprinderi specifice, care nu sunt abordate la celelalte specialiti, cum ar fi problemele legate de primul contact, diagnosticul precoce, asistena medical continu, problemele medicale ale omului sntos, prevenia primar, problemele medicale ale familiei, tratamentul la domiciliu, comunicarea cu bolnavul, problemele de management, relaiile MF cu asigurrile medicale, etc (fig. 2.3.3). De aceea am putea spune c MF are o serie ntreag de obiecte de activitate specifice, cum ar fi prevenia primar, asistena medical a omului sntos i a familiei, abordarea bolnavului n toat integritatea lui, precum i o serie ntreag de obiecte de activitate nespecifce, pe care le-ar putea ndeplini i alte specialiti, cum ar fi diagnosticul precoce i asistena medical continu, pe care ns MF le poate ndeplini mult mai bine (tabelul 2.3.2).

3. Metodologia MF. Avnd ca obiect de studiu organismul uman ntoat integritatea lui, MF are i o metodologie diferit de a celorlalte specialiti. n timp ce specialitile de profil au o metodologie predominant analitic, MF are o metodologie sintetic.

31

Tabelul 2.3.2. Obiectele de activitate nespecifice, care ar putea fi ndeplinite i de alte specialiti, dar care sunt ndeplinite mai ales de MF 1. Prevenia secundar 2. Prevenia teriar 3. Asistena medical curent 4. Asistena medical continu 5. Problemele medicale ale comunitii Specialitile de profil au cutat s intre n profunzimea fenomenelor prin intermediul analizei. Astfel ntreaga patologie a fost transferat de la nivelul organic la nivelul molecular. i acest lucru a reprezentat un mare progres. Dar el nu a rezolvat complet problema patologiei umane pentru c limitndu-se la nivelul molecular, de cele mai multe ori specialitile de profil au ignorat legturile indisolubile dintre fenomene. Fr a nega cu nimic rolul modificrilor moleculare n bolile psihice, A. Lisopravski arat c nici o boala psihic nu poate fi explicat integral pe baza modificrilor moleculare. De exemplu, s-au descris cazuri de schizofrenie cu endorfine crescute, cazuri cu endorfine sczute, precum i cazuri cu endorfine modificate. De aceea cauzalitatea bolilor s-a complicat foarte mult de la monocauzalitate s-a ajuns la pluricauzalitate, de la factorii patogeni s-a ajuns la factorii de risc, de la lanul cauzal la mozaicul cauzal, care demonstraz c pe lng metoda analitic, specific specialitilor de profil, mai este necesar i o metod sintetic specific MF, care s priveasc organismul uman n cadrul relaiilor sale cu mediul fizic, biologic i social n care triete. Pentru a putea face fa problemelor cu care este confruntat i condiiilor n care lucreaz, spre deosebire de toate celelelte specialiti, MF a fost obligat nu numai s apeleze la o metodologie sintetic, ci i la o metodologie predominent clinic. In timp ce toate celelalte specialiti au apelat la o tehnologie din ce n ce mai sofisticat, devenind predominent paraclinice, MF a fost obligat s lucreze cu o dotare extrem de modest i sa apeleze cu predominen la metodele clinice. Desigur c nici MF nu poate ignora metodele paraclinice. Astzi nu se mai poate pune un diagnostic corect far nite investigaii paraclinice. De exemplu, nu se poate pune diagnosticul de hepatit cronic, lupus eritematos sistemic sau insuficien renal, far investigaiile paraclinice corespunztoare. De fapt orice diagnostic clinic trebuie astzi confirmat de nite investigaii paraclinice. De aceea

32

MF este obligat de multe ori s apeleze la serviciile i la specialitii capabili s efectueze aceste investigaii. Cu toate acestea, MF rmne o medicin predominent clinic. De aceea MF trebuie s tie s observe, s discute i s examineze bolnavul. Spre deosebire de ceilali specialiti care apeleaz la aparate, MF este obligat de cele mai multe ori s obin informaiile de care are nevoie prin intermediul procesului de comunicare cu bolnavul i a metodelor clinice. Desigur c fiind i medicul comunitii, pentru a putea aprecia starea de sntate a colectiviii, pe lng metodele clinice, MF trebuie s apeleze i la metodele statistice. Dei este o disciplin predominent clinic, MF caut s optimizeze raportul dintre investigaia clinic i investigaia statistic. MF are deci nu numai un obiect de activitate bine delimitat, ci i o metodologie caracteristic (tabelul 2.3.3). Tabelul 2.3.3. Particularitile metodologiei MF n comparaie cu metodologia specialitilor de profil Specialitile de profil Medicina familei predominant paraclinice predominant clinic investigatoare comunicaional tehnologie avansat tehnologie redus ngrijire sporadic ngrijire continu predominant analitice predominant sintetic

2.4. Concepia sistemic n medicin- Organismul uman ca sistem integrat - Noiunea de sistem - Despre ordine i organizare - ntre ordine i dezordine - Organizarea pe nivele - Structur, stare, tranziie - Sistemele complexe - Principiile sistemelor complexe

33

- Principiul incompatibilitii - Principiul coordonabilitii - Principiul optimalitii - Principiul de incertidudine - Aprecierea complexitii sistemelor - Teoria catastrofelor - Teoria haosului - Necesitatea concepiei sistemice in MF MF a fost reactualizat n cele din urm datorit faptului c organismul uman are o structur sistemic, care nu poate fi fragmentat far a ine seama de legturile dintre aparatele i organele sale. De aceea pentru a compensa n parte deficienele celorlalte specialiti, MF are o metodologie predominent sistemic i de aceea ar trebui s acordm o atenie mai mare concepiei sistemice n MF. Am vzut c organismul uman nu este o simpl colecie de aparate i organe, ci un sistem unitar n care toate aparatele i organele sunt indisolubil legate ntre ele. Este adevrat c organele i aparatele au o anumit autonomie relativ, care a favorizat apariia specialitilor de profil. Dar aceast autonomie este doar o autonomie relativ. Pentru c organele sunt att de legate ntre ele nct nu numai c se influeneaz reciproc, dar nici nu pot exista izolat n afara organismului. Ele sunt att de specializate nct nu pot exista dect mpreun, ntr-o cooperare permanent. Dup K. Lorenz, aparatele i organele organismului interacioneaz att de profund ntre ele nct de cele mai multe ori este greu s trasezi limita i domeniul lor de activitate, funciile lor neputnd fi nici mcar concepute n mod separat. Pe de alt parte, organismul uman este n acelai timp, un subsistem al unor sisteme superioare, cum ar fi sistemul familial, social i sistemul ecologic, de care este indisolubil legat i de care este n permanen influenat. De aceea, pe lng specialitii de profil, care au gndire analitic, este nevoie i de un MF care s aib o gndire sintetic, care s se ocupe de omul bolnav n toat integritatea lui, n mediul su de via i munc.

34

Desigur c, pentru acest lucru MF trebuie s cunoasc structura sistemic a organismului uman. Dac el va face acelai lucru pe care l fac specialitii de profil, dac nu va ncadra rezultatele cercetrilor analitice ntr-o viziune sistemic, atunci nu va putea contribui prea mult la mbuntirea posibilitilor de prevenie i tratament. Dar pentru a realiza acest lucru MF va trebui s aib cteva noiuni de teoria sistemelor i s tie mai nti ce este un sistem.

1. Noiunea de sistem. Noiunea de sistem este extrem de generali de cuprinztoare. Ea arat n primul rnd c obiectul respectiv este o unitate complex format dintr-o mulime de elemente. Ludwig von Bertalanffy, fondatorul teoriei sistemelor a definit sistemul ca un ansamblu de elemente aflate n interaciune. Alii autori au definit sistemul ca o mulime de elemente ntre care exist anumite relaii de cauzalitate i aa mai departe. Sistemul poate fi definit mai riguros de o mulime de variabile de intrare u U, o mulime de variabile de ieire y Y, o mulime de variabile de stare x X, o funcie de transformare f, o funcie de ieire g i un interval de timp t T, ntre care se stabilesc anumite relaii de inerdependen. Organismul uman este i el un sistem format dintr-o mulime de intrri, o mulime de ieiri i o mulime de stri. El este chiar un sistem complex format dintr-o mulime de subsisteme indisolubil legate ntre ele. De aceea, ele nu pot fi izolate, scoase din sistem i tratate n mod separat far a pierde ceva din aspectele eseniale ale sistemului biologic. Pentru c evoluia s-a fcut prin adugarea i integrarea unor structuri noi n sisteme din ce n ce mai complexe, aa cum este organismul uman. Plecnd de la ideea c fiecare sistem este, de fapt, un subsistem, W.R. Ashby a considerat sistemul ca o parte a unui ntreg. Iar noi am artat c sistemul reprezint acea mulime de elemente ntre care exist legturi mai puternice, mai stabile i mai necesare, dect ntre celelalte elemente din mediu. Familia este un sistem pentru c ntre membrii ei exist legturi mai puternice dect ntre membrii societii n care triete familia respectiv. Dar ntre aparatele i organele organismului exist legturi mai puternice dect ntre membrii familiei i aa mai departe. De aceea, orice obiect sau fenomen poate fi considerat ca un sistem, cu condiia de a-l putea separa de celelalte obiecte i fenomene i de a-l defini riguros i univoc (fig. 2.4.3).35

Fig. 2.4.3 Dei ntre toate elementele din univers pot exista anumite legturi, ntre elementele e1, e2, e3, e4 ale unui sistem, care ar putea fi organismul uman, exist nite legturi mai puternice dect ntre aceste elemente i elementele din mediul nconjurtor. De exemplu ntre organele organismului exist nite legturi mai puternice dect ntre organism i ceilali membrii ai familiei, tot aa cum ntre membrii familiei exist legturi mai puternice dect ntre familie i celelalte familii. Oricum l-ar defini, toi autorii sunt, ns, de acord, c sistemul reprezint o mulime de elemente aflate n interaciune care se comport unitar n relaiile sale cu mediul. Adic sistemul reprezint o unitate complex aa cum este organismul uman, care acioneaz unitar i de aceea el nu poate fi tratat fragmentar far a pierde ceva din aspectele eseniale ale fenomenelor.

2. Despre ordine i organizare. Sistemul aduce n discuieproblema ordinii, a organizrii, a structurii i a strilor n care se pot afla elementele sale. Pentru a putea fi o unitate complex, sistemul trebuie s fie mai nti o unitate organizatoric, deoarece proprietile sale sunt rezultatul modului n care sunt organizate elementele din care este format. R.W. Gerard a folosit pentru definirea sistemului termenul de "org", care ar constitui o unitate organizatoric format din alte uniti mai mici.36

Dup F. Jacob, organizarea semnific asamblarea prilor ntr-un ntreg. Dup F. Jacob, celulele, esuturile, aparatele i organele reprezint un fel de integroni, adic un fel de elemente care se integreaz ntr-un sistem din ce n ce mai mare. Dup N. Botnariuc, aceast asamblare trebuie s fie capabil s ndeplineasc o anumit funciune. Iar dup Gh. Zapan, organizarea este cea care conduce la realizarea unei uniti ce are un scop pe care reuete s i-l ating. Organizarea este cea care face ca sistemul s fie mai mult dect suma prilor sale. Prin organizare, sistemul devine o unitate cu proprieti noi. Organizarea face sistemul mai stabil dect prile sale. Un organ este mai stabil dect celulele sale. Iar un organism este mai stabil dect organele sale, pentru c celulele i organele se pot ajuta reciproc atunci cnd factorii perturbani acioneaz asupra sistemului. De exemplu, organismul uman este capabil s-i pstreze o temperatur constant n pofida variaiilor de temperatur ale mediului nconjurtor, lucru pe care nu sunt n stare s l realizeze organele sale n mod separat. De aceea mulimile care nu dispun de o organizare intern nu ajung nici la integritatea caracteristic sistemelor organizate i nici la dobndirea de proprieti noi. De aceea, cu ct difer mai mult de suma prilor sale cu att sistemul este mai nalt organizat, iar aceast diferen este determinat tocmai de relaiile care se stabilesc ntre elementele sale. ntre elementele unui sistem pot exista foarte multe feluri de relaii posibile. Dar nu toate relaiile pot contribui la apariia i la conservarea sistemului. R.W. Ashby vorbete de organizri bune i de organizri rele deoarece unele organizri pot fi inutile i altele chiar duntoare. Numai cele care vor contribui la apariia i la dezvoltarea sistemului vor putea fi considerate ca organizri bune n adevratul sens al cuvntului. Organizarea presupune o limitare a relaiilor posibile. De exemplu, dezvoltarea sistemului nervos se face nu numai prin creterea, ci i prin eliminarea unor legturi posibile i prin ntrirea altora. Astfel, n cadrul sistemului are loc un transfer de libertate de la pri la ntreg, elementele nemaifiind libere s se lege oricum ntre ele. Acest lucru este foarte important pentru MF deoarece aduce n discuie relaiile dintre pri i ntreg, precum i de relaiile dintre ntreg i pri. Pentru c, n orice sistem, pe lng coordonarea prilor, adic pe lng interaciunile dintre elemente, mai intervine i o coordonare a prilor de ctre ntreg i a ntregului de

37

ctre pri. Cu ct sistemul este mai puin organizat, cu att prile influeneaz mai mult ntregul i cu ct este mai organizat, cum se ntmpl n cazul organismului uman, cu att sistemul influeneaz sau controleaz mai mult prile din care este format. Iar aceast influen scap specialitilor de profil, sau este luat n considerare numai atunci cnd ea devine flagrant i de multe ori nu mai este nimic de fcut. i uneori, nici atunci, pentru c nu toi specialitii recunosc influena psihicului n apariia bolilor somatice, de exemplu.

3. Organizarea pe nivele. Sistemele biologice sunt organizate, ns,pe mai multe nivele, pentru c, elementele lor sunt i ele formate din alte elemente, adic .sunt, de fapt, nite subsisteme. De exemplu, celula este format dintr-o mulime de organite, organitele sunt formate dintr-o mulime de macromolecule, formate la rndul lor din molecule, moleculele din atomi, atomii din nuclee i electroni, nucleele din protoni i neutroni, protonii i neutronii din quarkuri i aa mai departe, adic, fiecare reprezint, la rndul lor, nite sisteme, care fac parte dintr-un sistem de ordin superior. Dup un secol n care s-a acordat importana cea mai mare tulburrilor organice, tendina actual a specialitilor de profil este aceea de a acorda o importan mai mare nivelelor inferioare de organizare, adic tulburrilor moleculare. De aceea, ntreaga patologie uman s-a transferat treptat de la nivelul organic la nivelul molecular. Este adevrat c acolo este baza fenomenelor patologice. Dar nu trebuie uitat c nivelul molecular nu este dect unul din nivelele de organizare a sistemului biologic, care mai are i alte nivele de organizare i c fiecare nivel de organizare i are mecanismele sale de reglare i de autoreglare. Aceasta face posibil ca unele modificn moleculare s nu produc mainifestri clinice, iar unele tulburri clinice, cum ar fi cele de natur psihosomatic, s nu produc modificri moleculare. i s-ar putea da foarte multe exemple de neliniaritate dintre modificrile moleculare i manifestrile lor clinice. Dup cum arat unii autori, nu s-a putut stabili o relaie absolut precis ntre manifestrile clinice i modificrile moleculare din lupusul eritematos diseminat. Uneori modificrile moleculare se pot agrava far ca ele s duc la agravarea manifestrilor clinice i invers. pe asemenea nu s-a putut stabili o relaie absolut precis ntre manifestrile depresive i modificrile serotoniei i ale catecolaminelor care pot rmne modificate i dup ameliorarea clinic a bolii.38

Acelai lucru se poate spune ci despre modificrile morfologice din scleroza multipl sau din boala Altzheimer, care pot s existe far a determina apariia manifestrilor clinice. Noi am artat c toate aceste neliniariti sunt determinate de faptul c organismul uman este organizat pe mai multe nivele i c fiecare nivel de organizare i are mecanismele sale de reglare i de autoreglare care pot s compenseze tulburrile de la nivelele nvecinate (tabelul 2.4.1). Tabelul 2.4.1. Factorii care determin neliniaritatea dintre modificrile celulare sau moleculare i manifestrile lor clinice Nivelul Factorii care intervin Organismic Stabilirea unui nou echilibru Adaptarea la noua situaie Influenele psihosomatice Organic Refacerea organului alterat Compensarea organului alterat Substituirea organului alterat Celular Distrugerea celulelor modificate nlocuirea celulelor modificate Compensarea celulelor modificate Substituirea celulelor modificate Molecular Distrugerea moleculelor alterate Eliminarea moleculelor alterate nlocuirea moleculelor alterate Compensarea moleculelor alterate i organismul uman dispune pe ficare nivel de organizare de foarte multe mecanisme genetice, cibernetice, imunitare, psihosomatice i altele, capabile s limiteze, sau dimpotriv s accentueze tulburrile aparute la un nivel asupra celorlalte nivele. Ar fi suficient s dm exemplul bolilor imunitare n care mecanismele imunitare n loc s protejeze reuesc s exacerbeze nite modificri minore sau al bolilor psihosomatice, n care nite factori psihici n loc s protejeze, reuesc s produc ei nii nite boli somatice destul de grave. Fiecare nivel de organizare este alctuit dintr-o mulime de subsisteme. i, pentru c orice subsistem de ordin superior este compus dintr-o mulime de subsisteme de ordin inferior, structura sistemului se realizeaz prin intermediul unui proces de superizare. Prin intermediul procesului de superizare, adic a procesului de trecere de la o mulime de sisteme de ordin inferior la un sistem de ordin superior, acesta dobndete proprieti emergente, adic proprieti care nu

39

aparin subsistemelor din care este format, ci deriv din interaciunea dintre ele. Fiecare nivel de organizare conine o mulime de subsisteme care sunt alctuite i ele la rndul lor, din nite subsisteme ce aparin nivelului subiacent. De exemplu celula este format dintr-o mulime de organite, esuturile dintr-o mulime de celule, organele dintr-o mulime de esuturi, etc.

4. Stabilitatea sistemelor. Datorit influenelor externe ct iinfluenelor interne, sistemul are o evoluie caracterizat printr-o succesiune de stri care pot fi determinate de valoarea parametrilor si. Ea poate fi definit de ecuaia de stare: S = AstBx, unde S reprezint starea, A reprezint matricea coeficienilor, iar B reprezint matricea transformrilor ce se pot aplica intrrilor x X. Valorile de stare pot fi msurate. Pentru a putea caracteriza ct mai bine starea unui sistem este necesar msurarea mai multor parametri, care s fie corelai cu valorile etalon privind starea optim a sistemelor, aa cum face medicul prin intermediul investigaiilor clinice i paraclinice. De fiecare dat, el determin nite parametrii pe care i compar cu valorile normale. Trecerea de la o stare la alta, aa cum ar fi trecerea de starea de sntate la starea de boal, se face prin intermediul unor transformri. Ansamblul transformrilor dintr-un anumit interval de timp prezint profilul fazic al sistemului respectiv. Tranziia sistemului dintr-o faz n alta este condiionat att de starea anterioar, ct i de nite operatori O, care se interpun ntre intrrile x i ieirile y, adic T = (x, O, Y). n cazul organismului, aceti operatori sunt reprezentai de mecanismele de reglare, care caut s pstreze stabilitatea, adic sntatea organismului. Dei trece printr-o mulime de transformri, sistemul reuete totui s-i menin, prin intermediul interaciunii dintre elementele sale, o anumit ordine relativ stabil, care s-i asigure identitatea. Aceast ordine relativ stabil, care nu este afectat de transformrile prin care trece, reprezint structura sistemului. Sistemul reuete s-i pstreze, de obicei, nite caracteristici invariabile care reprezint structura lui. Tocmai pentru aceasta sistemul dispune de nite operatori, care acioneaz asupra intrrilor pentru a menine ntre anumite limite strile i ieirile sale, reuind s se opun, ntr-o oarecare msur, celui de al doilea principiu al termodinamicii care postuleaz creterea entropiei.

40

5. Sistemele complexe. Cu ct sistemul este format din mai multesusbsisteme, de mai multe feluri i cu ct ntre ele se pot stabili mai multe legturi posibile, aa cum se ntmpl n cazul organismului uman, cu att sistemul este mai complex. n abordarea sistemelor complexe, aa cum este organismul uman, trebuie s inem seama de aumite principii, aa cum sunt principiul coordonabilitii, incompatibilitii, optimalitii i principiul de incertitudine, care le deosebesc de sistemele mai puin complexe. 5.1. Principiul coordonabilitii, al lui M. Mesarovic, arat c reglarea centralizat a unui sistem complex, chiar dac este posibil, nu este prea avantajoas, datorit numeroaselor procese care trebuie reglate, a contradiciilor i a neliniaritilor dintre ele. Pe de alt parte, nici conducerea descentralizat nu este mai avantajoas, datorit faptului c fiecare subsistem are tendina de a-i rezolva propriile sale probleme far a ine seama, sau chiar intrnd n competiie cu celelalte subsisteme. De aceea pentru a-i putea pstra stabilitatea, sistemul complex trebuie s-i pstreze un anumit echilibru ntre gradul de centralizare i descentralizare a elementelor sale. Pentru aceasta este necesar un sistem coordonator care s rezolve, n interesul unitii i integritii sistemului, contradiciile i conflictele care apar ntre diferitele subsisteme la nivel local. De aceea, organismul uman nu este nici prea centralizat, dar nici prea descentralizat. El nu este att de centralizat nct s nu acorde nici un fel de libertate diferitelor aparate i organe i nici att de descentralizat nct s acorde o libertate total organelor sale. Fiecare celul i fiecare organ pot funciona automat i autonom, dei funcionarea lor depinde n fiecare moment de toate celelalte celule i organe. Dar atunci cnd este necesar funcionarea lor poate fi influenat de un sistem coordonator, aa cum este sistemul neuroendocrin. Specialitile de profil mizeaz mai mult pe descentralizarea sistemului, omind de obicei centralizarea sistemului, care rmne astfel n seama MF, care se apropie cel mai mult de complexitatea patologiei umane. 5.2. Principiul incompatibilitii, formulat de L.A. Zadeh, arat c cu ct complexitatea sistemului este mai mare, aa cum se ntmpl n cazul organismului uman, cu att scade posibilitatea de a-l descrie n mod riguros, pn la un nivel dincolo de care precizia i relevana se exclud reciproc. Pentru c,

41

orict de cuprinztor ar fi modelul matematic al unui sistem, el tot nu va putea surprinde toate interaciunile dintre elementele sau subsistemele unui sistem complex. i, pe msur ce sistemul devine tot mai complex, aa cum se ntmpl n cazul organismului uman, relevana modelului devine tot mai mic. De aceea, matematica a intrat destul de greu n medicin i medicul nu recurge, n mod obinuit, la formule matematice, care cu ct sunt mai precise, cu att sunt mai puin relevante. Dar aceasta nu nseamn c poate exista un raport optim ntre precizia i relevana modelului. Problema este de a gsi de fiecare dat acele investigaii care sunt relevante, i de elimina acele investigaii, care dei sunt precise, sunt mai puin relevante 5.3. Principiul optimalitii, formulat de F. Stnciulescu, arat c dac un subsistem al unui sistem complex nu este optimal n relaiile sale cu celelalte subsisteme, adic dac un organ nu mai funcioneaz normal, atunci nici sistemul complex nu mai este optimal. Pentru a putea respecta acest principiu, subsistemele trebuie uneori s-i sacrifice optimalitatea ideal, pe care ar putea-o atinge n cazul n care ar fi izolate, pentru a asigura optimalitatea sistemului complex din care fac parte. Aceasta nseamn c nu putem s tratm separat un organ afectat considernd optimale celelalte aparate i organe. De aceea acest principiu este foarte important pentru MF, care trebuie s aib mereu n considerare influenele pe care tulburarea unui organ le poate avea asupra celorlalte aparate i organe i invers. 5.4. Principiul de incertitudine arat c ntr-un sistem complex, compus din mai multe subsisteme interconectate, starea unui subsistem i interaciunea lui cu celelalte subsisteme pot fi simultan determinate numai pn la un anumit grad de acuratee. Acest principiu ar putea fi pus pe acelai plan cu teorema de indecidabilitate a lui Godel sau cu principiul de nedeterminare al lui Heisenberg, din fizica cuantic. Principiul incertitudinii arat, nc o dat, c este imposibil s analizezi un subsistem ignornd relaiile lui cu celelalte subsiteme care l influeneaz n permanen. Toate aceste principii subliniaz limitele specialitilor de profil i pledeaz n favoarea MF, care, n limitele coordonabilitii, compatibilitii, optimalitii i

42

certitudinii posibile, ine seama de unitatea, de integritatea i complexitatea sistemului format dintr-o mulime de elemente aflate n interaciune (tabelul 2.4.2). Tabelul 2.4.2. Importana principiilor sistemelor complexe pentru MF Principiul Observaii Arat c un sistem complex nu poate fi optimal dac este prea centralizat Arat c un sistem complex nu poate fi optimal dac este prea descentralizat Coordonabilitii De aceea sistemele complexe pstreaz un echilibru dinamic ntre centralizare i descentralizare Medicul nu poate integra sau fragmenta organismul dincolo de acest echilibru Arat c cu ct un sistem este mai complex cu att scade posibilitatea descrierii sale riguroase Cu ct descrie mai riguros un element cu att risc s Incompatibilitii piard rigurozitatea celorlalte elemente Medicul nu trebuie s depeasc nivelul de la care precizia nu mai este relevant Tulburarea optimalitii unui subsistem tulbur optimalitatea sistemului Sistemul poate compensa tulburarea produs dar el nu mai Optimalitii este optimal Medicul trebuie s tie c tulburarea oricrui subsistem, tulbur optimalitatea sistemului

6. Aprecierea gradului de complexitate a unui sistem.Dificultile care intervin n cunoaterea i controlul sistemelor complexe sunt generate nu numai de aspectele cantitative, adic de numrul mare de elemente, ci i de calitatea lor, adic de aspectul calitativ al fenomenelor. Cutnd s descopere regulile i legile dup care se desfoar fenomenele, tiina s-a ocupat mai ales de aspectul cantitativ ignornd n mare msur aspectul calitativ al fenomenelor. Ori, n medicin particularitile individuale, terenul pe care apare i evolueaz boala, au o importan deosebit. Regulile valabile ntr-un caz nu sunt obligatoriu valabile i n celelalte cazuri. De aceea, noi am artat c medicina este, de fapt, o tiin a individualului. Apariia i evoluia unei boli depinde nu numai de factorii patogeni, ci i de particularitile organismului. De aceea, de cele mai multe ori nu se pot face afirmaii certe i general valabile. Ele au un anumit grad de probabilitate i uneori chiar de incertitudine determinat de complexitatea i variabilitatea fenomenelor.

43

Complexitatea unui sistem ar putea fi definit de formula C=f(N, n, c, h, F, T, O), unde N reprezint numrul total de elemente care compun sistemul respectiv, n numrul de tipuri de elemente, h vectorul funcionalitii elementelor, F vectorul funcionalitii sistemului, T intervalul de timp, iar O obiectivele sistemului. Dar nici aceti parametri nu ne pot oferi o imagine exact a complexitii sistemului.

7. Teoria catastrofelor. Tocmai pentru a depi aceast limit atiinei contemporane, R. Thom a elaborat o teorie general a modelrii calitative, cunoscut sub denumirea de teoria catastrofelor. Aceasta se refer mai ales la sistemele care tind spre egalizarea gradientelor, adic spre atingerea unor minime locale, sisteme n care modificri extrem de mici ale unor parametri pot duce la schimbri extrem de mari ale evoluiei lor, subliniindu-se astfel discontinuitatea sau mai bine zis disproporionalitatea fenomenelor, aa cum se ntmpl n sistemele biologice. Am putea da foarte multe exempule n care modificri foarte mici pot determina modificri foarte mari ale organismului. Teoria catastrofelor corespunde mai bine diversitii, discontinuitii i neliniaritii fenomenelor din patologia uman. Dar, cu toate progresele pe care lea realizat, dup cum reiese din principiul incompatibilitii i al incertitudinii, nici ea nu poate cuprinde realitatea nconjurtoare n toat diversitatea i complexitatea ei.

8. Teoria haosului. Dei este caracterizat de un mare grad de ordinei de organizare, organismul uman nu are o ordine perfect i imuabil. Dimpotriv starea de sntatea reprezint un anumit raport, un anumit echilibru ntre ordine i dezordine, pentru c n organismul uman exist n permanan un anumit grad d