Cano Neurorrehabilitacion

INTRODUCCIÓN

El movimiento surge de la interacción de tres factores fun-damentales: el individuo, la actividad (tarea) y el entorno. Ac-tualmente se sabe que el movimiento es organizado teniendoen cuenta las demandas de la tarea y el contexto en el que éstatiene lugar, de tal forma que cuando un individuo pone en mar-cha una acción motora debe considerar las características de éstay del lugar donde es llevada a cabo, así como las capacidades delas que dispone para desempeñar la conducta seleccionada. Puedeafirmarse, por lo tanto, que el movimiento se define a través delas restricciones o características que presenten el individuo, latarea y el entorno. La capacidad individual que presenta el indi-viduo para interactuar con las demandas de la actividad y delentorno determinará su capacidad funcional. La investigaciónactual sobre las diferentes teorías del aprendizaje motor se centraen las capacidades del individuo dentro de un contexto dadodurante la realización de una tarea particular, para así tener unavisión completa de la naturaleza del movimiento estudiado.

De manera resumida, puede afirmarse que los factores quedescriben la capacidad funcional para el aprendizaje motor deun individuo están relacionados con sus sistemas para la acción,la percepción y la cognición de la conducta. En el entorno enel que tiene lugar el aprendizaje motor pueden definirse doscaracterísticas: las «reguladoras», es decir, las que determinanaspectos del movimiento en sí mismo (p. ej., peso, forma y ta-maño del objeto que se debe manipular) y las «no reguladoras»,que pueden afectar a la organización del movimiento pero delas cuales éste no depende (p. ej., la presencia de elementos dedistracción durante la realización del movimiento). La actividadimpone características a la organización del movimiento. Así,en las actividades de la vida diaria en las que tienen lugar múl-tiples movimientos, la naturaleza de dicha actividad de la vidadiaria en parte determina el tipo de movimiento necesariopara su realización; al respecto, existen diferentes categorías deactividades que determinan las características del movimiento.

El objetivo de este capítulo es describir las principales teoríasrelacionadas con el aprendizaje de las habilidades motoras y losfactores relacionados con el proceso de recuperación y com-pensación de las conductas motoras.

TEORÍAS SOBRE EL CONTROL MOTOR

Existen diferentes teorías del aprendizaje motor, que se de-finen como un grupo de ideas abstractas sobre la naturaleza y

la adquisición del control o la modificación del movimiento.Tanto las teorías del aprendizaje motor como las teorías delcontrol motor se basan en el conocimiento actual sobre el fun-cionamiento y la estructura del sistema nervioso central (SNC).

Schmidt1 define el aprendizaje motor como: «un conjuntode procesos asociados con la práctica o la experiencia que con-lleva cambios relativamente permanentes en la capacidad derespuesta de un individuo». Estos cambios permanentes en lasconductas diferencian al aprendizaje motor de las simples me-joras en la ejecución de la habilidad motora que está siendoaprendida. Esta definición implica que el aprendizaje es un pro-ceso para adquirir una habilidad competente, que resulta de laexperiencia o de la práctica. No puede ser medido directamente(es inferido a través de la conducta objetivo en el tiempo) yproduce cambios relativamente permanentes (no a corto plazo)en la conducta, para producir una respuesta eficiente.

Teoría de Adams o del bucle cerrado (closed-loop)

Jack Adams (1971),2 investigador en el área de la educaciónfísica, fue la primera persona en intentar crear una teoría com-prensible sobre el aprendizaje motor. Su teoría generó gran in-terés durante la década de 1970, cuando el resto de investiga-dores intentó determinar su aplicabilidad a la adquisición delas habilidades motoras. El aspecto más importante de esta teoríafue el concepto de procesos de bucle cerrado (closed-loop) enel control motor. En este proceso, la retroalimentación (feedback)sensorial es utilizada para la producción consiguiente del mo-vimiento hábil (especializado). Esta teoría plantea la hipótesisde que, en el aprendizaje motor, la retroalimentación sensorialque produce el movimiento es comparada en el sistema ner-vioso con la información almacenada sobre el movimiento vo-luntario que se quiere ejecutar.3 Coincide en algunos principiossimilares con la teoría aplicada por Sherrington, quien enfatizabala importancia del input sensorial para el control del movi-miento. Adams propone que después de la iniciación de unmovimiento, a través de la memoria de reconocimiento, la me-moria perceptiva toma el control de dicho acto para poder de-tectar los errores posibles en la ejecución. La capacidad correc-tora de la memoria perceptiva llega a ser más fuerte con lapráctica, cuando el conocimiento de los resultados (mediantela retroalimentación) ayuda a desarrollar cómo debería ser eje-cutado el siguiente movimiento de manera precisa. El procesode aprendizaje puede ser visto como una potenciación gradual

Aprendizaje motor:teorías y técnicas

A. Sánchez-Cabeza y J. L. Arana-Echevarría

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de la capacidad de corrección de la memoria perceptiva y unadisminución de las incorrecciones, a medida que la persona vallevando a cabo más movimientos correctos.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la teoría de buclecerrado para el aprendizaje motor? Se sugiere que cuando unpaciente está aprendiendo un nuevo movimiento, por ejemplo,coger un vaso, con la práctica se desarrollará una memoria per-ceptiva para el movimiento, que podría servir como guía paraposteriores acciones. La mayoría de los pacientes practican mo-vimientos específicos que harán más fuerte la memoria per-ceptiva. Además, esta teoría sostiene que cuando se reentrenanhabilidades motoras es esencial proporcionar al paciente la prác-tica exacta del mismo movimiento repetidamente, para agudizarasí el resultado final. Se considera que cuanto mayor tiempopase realizando el movimiento, mejor será el aprendizaje. Con-sidera que los errores ocurridos durante el aprendizaje son per-judiciales, ya que aumentan la potencia de una memoriaperceptiva incorrecta y, por lo tanto, insuficiente para la co-rrección de dichos errores.

Por otra parte, esta teoría ha sido criticada por varias razones.Se ha demostrado que los animales y los seres humanos puedenhacer movimientos incluso cuando no tienen retroalimentaciónsensorial;4-6 la teoría no puede explicar la ejecución de nuevosmovimientos precisos o movimientos en bucle abierto, reali-zados en ausencia de retroalimentación sensorial. Sería imposiblealmacenar para cada movimiento por separado una memoriaperceptiva cada vez que fuese llevado a cabo7 dentro del sistemanervioso. Finalmente, las últimas investigaciones8 sugieren quela variabilidad en la práctica del movimiento podría actualmentemejorar el desempeño motor de una tarea más que la prácticade un movimiento aislado. Sin embargo, la variabilidad de lapráctica no debe implicar la creación de errores sin el conoci-miento de los resultados y la consecuente corrección de losmovimientos. Esto podría, de hecho, ser contraproducente paracualquier desarrollo de un movimiento correcto.

Teoría del esquema de Schmidt

En la década de 1970, en respuesta a las limitaciones quegeneraba la teoría del bucle cerrado sobre el aprendizaje motor,Richard Schmidt, investigador del campo de la educación física,propuso una nueva teoría del aprendizaje, que denominó teoríadel esquema. Esta teoría enfatiza sobre los procesos de controlde bucle abierto y la generalización del concepto de programamotor.7 Aunque el concepto de programa motor ha sido con-siderado fundamental para la comprensión del control motor,nadie ha resuelto aún la cuestión de cómo los programas mo-tores pueden ser aprendidos. Como otros investigadores antesque él, Schmidt proponía que los programas motores no con-tienen movimientos específicos, sino que contienen normasgeneralizadas para una clase específica de movimientos. Él pre-dijo que cuando aprende un nuevo programa motor, el indi-viduo aprende a generalizar este acto, que es aplicable a unavariedad de contextos.

La base de esta teoría sobre el aprendizaje es el conceptode esquema. Este término originalmente hacía referencia a larepresentación abstracta almacenada en la memoria tras pre-sentaciones múltiples de una clase de objetos. Por ejemplo, des-pués de ver diferentes tipos de perros, la persona comienza a

almacenar un ser abstracto de características generales que pre-senta las cualidades de un perro, por lo que cuando vea en otraocasión un perro, de cualquier talla, color o forma, lo podráreconocer como un perro. La teoría del esquema de aprendizajemotor es equivalente a la teoría de la programación motoradel control motor. El núcleo de ambas teorías es la generali-zación del programa motor. El programa motor generalizado(PMG) se refiere al contenido de las características para crearpatrones espaciales y temporales de actividad necesaria parallevar a cabo un movimiento dado.9

Schmidt propone que existen cuatro aspectos susceptiblesde ser almacenados brevemente en la memoria a corto plazotras la realización de un movimiento: a) las condiciones delmovimiento inicial, como la posición del cuerpo y el pesodel objeto manipulado; b) los parámetros utilizados en el pro-grama motor generalizado; c) los resultados del movimiento,en términos del conocimiento de los resultados (feedback), y d)las consecuencias sensoriales del movimiento, es decir, cómose sintió, observó y sonó.

Esta información es almacenada en la memoria a cortoplazo el tiempo suficiente para ser resumida en dos esquemas:el esquema motor de aviso (recall schema motor) y el esquemade reconocimiento sensorial (sensorial recognition schema).

El esquema motor de aviso es utilizado para seleccionar unarespuesta motora específica, Schmidt sugiere que podría sercreado de la siguiente manera.9 Cada vez que una persona haceun movimiento con un objetivo particular en mente, utili-za un parámetro del movimiento en particular que le propor-ciona un input sobre la precisión de dicho movimiento. Despuésde hacer movimientos repetidos utilizando diferentes parámetrosse obtienen diferentes resultados, y el sistema nervioso crea unarelación entre la magnitud del parámetro y el resultado del mo-vimiento. Cada nuevo movimiento añade un nuevo dato al sis-tema interno que redefine la norma. Después de cada movi-miento las fuentes de información no son retenidas en elesquema de aviso, sólo cuando se ha creado la norma (esquemageneralizado).

El esquema de reconocimiento sensorial es utilizado para evaluarla respuesta obtenida. En este caso, las consecuencias sensorialesy los resultados de movimientos previos similares son compa-rados con las condiciones actuales iniciales para crear una re-presentación de las consecuencias sensoriales esperadas. Es en-tonces cuando es comparada la información sensorial queproviene del movimiento llevado a cabo, para evaluar así la efi-ciencia de la respuesta. Además, de acuerdo con esta teoría, elaprendizaje consiste en la actualización de los esquemas deaviso y de reconocimiento con cada movimiento que es llevadoa cabo.

Una de las predicciones de la teoría de esquemas es que lavariabilidad de la práctica debería mejorar el aprendizaje motor.Schmidt plantea que el aprendizaje está afectado no sólo porla extensión (duración) de la práctica, sino también por la va-riabilidad (cantidad y cualidad). Además, con el aumento de lapráctica, las características del programa motor generalizado seharán más potentes. Una segunda predicción consiste en queun movimiento particular podría ser producido con precisión,incluso si nunca hubiera sido previamente realizado, ya quepodría estar basado en un esquema que previamente hubierasido creado como parte de una práctica de un movimiento an-terior.

118 Parte II. Control motor y neurorrehabilitación


¿Cuáles son algunas de las implicaciones clínicas de la teoríade los esquemas? De acuerdo con esta teoría, cuando el pacienteestá aprendiendo un nuevo movimiento, como alcanzar unvaso de leche con su extremidad afecta, el aprendizaje óptimoocurrirá si esta tarea es practicada bajo diferentes condiciones.Esto le permitirá desarrollar un conjunto de características parala acción de alcance (esquema motor de aviso), que entoncespodrá ser aplicado cuando se requiera el gesto de alcance paradistintos tipos de copas y vasos. Cuando practica alcanzar y sol-tar, la información sensorial sobre las condiciones iniciales ylas consecuencias de sus alcances serán utilizadas para evaluarla precisión de futuros alcances. Cuando el esquema de alcancesea mejorado, será capaz de generar más estrategias apropiadasde alcance para coger vasos desconocidos, con menos proba-bilidad de tirar el vaso o derramar la bebida. La práctica delgesto de alcance bajo diferentes condiciones es esencial, en-tonces, para formar un apropiado y preciso esquema de avisoy de reconocimiento.

Una limitación de esta teoría es la carencia de especificidad.No es predecible cómo son creados tanto el programa motorgeneralizado como los esquemas. Por ejemplo, no se explicacómo hace una persona su primer movimiento antes de queexista cualquier esquema. Ya que tiende a una naturaleza ge-neralizada, existen pocos mecanismos reconocibles para evaluareste proceso. No está claro tampoco cómo el procesamientodel esquema por sí mismo interactúa con otros sistemas duranteel aprendizaje motor y cómo es ayudado en el control de cadamovimiento.

Teoría ecológica

Kart Newell se basó en las teorías ecológicas del controlmotor, para crear una teoría de aprendizaje motor basada enel concepto de búsqueda de estrategias.10 En las teorías previaspropuestas por Adams y Schmidt, la práctica producía un cam-bio continuo acumulativo en la conducta debido al gradualfortalecimiento y mejora de los programas motores. Proponíanque, con la práctica, se desarrollaría una mejor representacióndel acto motor. Newell sugiere que el aprendizaje motor es unproceso que aumenta la coordinación entre la percepción y laacción, de manera que sean congruentes con la tarea y las li-mitaciones del contexto en el que el aprendizaje tiene lugar.Durante la práctica hay una selección de estrategias óptimaspara resolver la tarea, teniendo en cuenta las restricciones dedicha tarea. Parte de la búsqueda de estrategias óptimas incluyeno solamente encontrar la respuesta motora apropiada para latarea, sino encontrar también los elementos perceptivos nece-sarios. Además, ambos sistemas –perceptivo y motor– son in-corporados dentro de la solución óptima a la tarea. Es funda-mental para la búsqueda de estrategias óptimas la exploracióndel espacio de trabajo perceptivomotor; éste incluye la locali-zación de todos los ítems perceptivos con el fin de obtener losmás relevantes para el desarrollo de la tarea específica. Los ítemsperceptivos que son críticos para la ejecución de la tarea se de-nominan «ítems reguladores» (regulatory cues).11 Por otra parte,la exploración del espacio de trabajo motor incluye todo el re-corrido de movimientos posibles, seleccionando aquellosóptimos para lograr la tarea. Las soluciones óptimas, entonces,incorporan los ítems perceptivos y motores determinantes para

la actividad específica. Estas variables serán útiles para el diseñode las estrategias de búsqueda que producen una identificacióneficiente de la información perceptiva y de los parámetrosmotores.

De acuerdo con la teoría ecológica, la información per-ceptiva desempeña distintas funciones en el aprendizaje motor.Se relaciona con la comprensión del objetivo de la tarea y conlos movimientos que tienen que ser aprendidos; esta informa-ción ha sido tradicionalmente enseñada a través de demostra-ciones. Otro papel de la información perceptiva es servir comoretroalimentación (feedback), bien durante el movimiento –de-nominándose retroalimentación concurrente o conocimientode la ejecución (knowledge of performance)– bien a la finalizacióndel movimiento, denominándose conocimiento del resultado(knowledge of results). Además, en esta teoría, el aprendizaje motorse caracteriza por un análisis óptimo de la percepción y de laacción de la tarea y no por la representación de un esquemade acción.

Newell investiga de qué manera es posible aumentar la ca-pacidad de un paciente para el aprendizaje motor. La primeraforma consistiría en ayudar al paciente a comprender la natu-raleza del trabajo en un espacio perceptivomotor. La segundasería comprender las estrategias de búsqueda naturales utilizadaspara la exploración del espacio, para posteriormente propor-cionar información adicional con el fin de facilitar la búsqueda.Una presunción básica de esta teoría es que la transferencia dela habilidad motora dependerá de la similitud entre dos tareasen las que se empleen óptimas estrategias perceptivomotoras,independientemente de los músculos utilizados o de los objetosmanipulados en la tarea. En resumen, esta nueva teoría de apren-dizaje motor enfatiza la actividad exploratoria dinámica del es-pacio de trabajo perceptivomotor, con el fin de crear estrategiasóptimas para desarrollar la tarea.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la teoría ecológicasobre el aprendizaje motor? Como en la teoría del esquema,cuando el paciente está reaprendiendo un movimientocon su brazo afectado, como al alcanzar un vaso, la prácticarepetida con alcances a distintos tipos de vasos que contie-nen distintas cantidades dará por resultado el aprendizajepara seleccionar el movimiento dinámico apropiado para latarea de alcance. Pero, además, la teoría ecológica sugiereque el paciente aprende a distinguir los ítems perceptivosimportantes para organizar esta acción. Los ítems percep-tivos relevantes para la acción de alcanzar y soltar un vaso deleche incluyen el tamaño del vaso, las características de la su-perficie sobre la que se encuentra y la cantidad que contiene.Además, para el reaprendizaje del alcance, el paciente no sólodebe desarrollar una estrategia motora efectiva, sino que debeaprender a reconocer ítems perceptivos relevantes y seleccionaraquellos que optimicen la estrategia motora. Si un ítem per-ceptivo sugiere que se trata de un vaso pesado, necesitará aga-rrarlo con mayor fuerza. Si el vaso está lleno, la velocidad y latrayectoria del movimiento deben ser modificadas para aco-modar la situación. Si el paciente no es capaz de reconocerestas características perceptivas esenciales, se generalizará unaestrategia motora que no obtiene la óptima eficiencia. Algunosítems perceptivos, como el color del vaso, no son esenciales(no son reguladores) para el desarrollo de las estrategias demovimiento óptimas para el agarre. Además, durante la recu-peración de las habilidades motoras, una parte importante del

119Capítulo 12. Aprendizaje motor: teorías y técnicas


aprendizaje motor es el aprendizaje para la discriminación yla distinción de los ítems significativos de los que no son sig-nificativos. El conocimiento sobre los ítems críticos perceptivosasociados con la tarea es esencial para el paso a una nueva va-riación de la tarea. Cuando se encuentra con una situaciónnueva, el paciente debe activamente explorar los ítems percep-tivos para encontrar la información necesaria y así poder resolverel problema de la manera correcta.

Aunque esta teoría incluye más variables que necesitan servaloradas en el aprendizaje motor (conlleva la interacción entreel individuo, la tarea y el entorno), es aún una teoría nueva.Una de sus mayores limitaciones es que aún tiene que ser apli-cada de forma sistemática a ejemplos específicos de la adqui-sición de habilidades motoras.

TEORÍAS RELACIONADAS CON LAS FASESDE APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES MOTORAS

Otro conjunto de teorías se centran en la perspectiva tem-poral del aprendizaje motor y atienden cuidadosamente a lascaracterísticas del proceso de aprendizaje. Estas teorías comien-zan por la descripción de las fases iniciales de la adquisición dehabilidades y describen cómo ocurre el aprendizaje a lo largodel tiempo.

Modelo de las tres fases de Fitts y Posner

Fitts y Posner (1967),12 dos investigadores del área de la psi-cología, describieron una teoría del aprendizaje motor relacio-nada con las fases, que incluía el aprendizaje de una nueva ha-bilidad. Sugieren que hay tres fases principales en el aprendizajede habilidades. En la primera fase, denominada fase cognitiva, seproduce por parte del individuo la comprensión de la naturalezade la tarea, desarrollando estrategias que podrán ser utilizadaspara llevarla a cabo, y determinando cómo debe ser evaluadala tarea. Estos esfuerzos requieren un alto grado de actividad eintegridad cognitiva en funciones como la atención. Describenla segunda fase en la adquisición de habilidades como fase aso-ciativa. En ella la persona ha seleccionado la mejor estrategiapara la tarea y comienza a perfeccionar la habilidad. Duranteesta fase hay menos variabilidad durante el desempeño y lamejora ocurre lentamente. Los aspectos cognitivos y verbalesdel aprendizaje no son tan importantes, ya que la persona estácentrada más en redefinir un patrón particular que en selec-cionar entre diferentes alternativas.9 Esta fase puede durar dedías a meses, en función de la manera de hacer del individuoy de la intensidad de la práctica. La tercera fase de adquisiciónde habilidades ha sido denominada fase autónoma. Fitts y Posnerdefinen esta fase por el automatismo de la habilidad y por elbajo grado de atención requerido para su desarrollo. La personapuede comenzar a enfocar su atención en otros aspectos de lahabilidad en general, como evaluar el entorno de obstáculosque podrían impedir el desarrollo de la habilidad, o puede es-coger centrarse en tareas secundarias, como hablar a un amigomientras lleva a cabo la tarea o conservar energía para no fa-tigarse.

¿Cómo puede el modelo de las tres fases ayudar a com-prender la adquisición de habilidades motoras en los pacientes?

Esta teoría sugiere que un paciente podría aprender a alcanzarun vaso de la siguiente forma. Cuando primero aprenda a al-canzar un vaso, la tarea debe requerir una gran cantidad deatención y concentración; puede inicialmente cometer muchoserrores y derramar mucha agua, mientras experimenta con di-ferentes estrategias de movimiento para completar la tarea.Cuando se encuentra en la segunda fase, sin embargo, sus mo-vimientos hacia el vaso pueden llegar a ser más precisos si de-sarrolla una estrategia óptima. En este punto, es posible que latarea no requiera su total atención. En la tercera fase autónomapuede ser capaz de alcanzar un vaso mientras lleva a cabo unaconversación o está realizando otra tarea.

Modelo de sistemas de tres fases

Otra teoría relacionada con las fases del control motorproviene de la bibliografía del control motor y del desarro-llo.4,13-15 Esta teoría se denomina teoría de sistemas de tres fases,ya que –como afirma la teoría de sistemas de control motorde Bernstein– el énfasis está en controlar los grados de libertad(número independiente de movimientos necesarios para com-pletar una acción), como un componente central del aprendizajede una nueva habilidad motora. Esta teoría sugiere que cuandoun novato o un niño están aprendiendo una nueva habilidad,los grados de libertad del cuerpo son restringidos con el finde facilitar la tarea. Por ejemplo, una persona que aprende autilizar por primera vez un martillo podría contraer músculosagonistas y antagonistas de la articulación de la muñeca paraestabilizar dicha articulación y, principalmente, controlar elmovimiento del martillo con el codo. El individuo puede me-jorar la ejecución de la tarea en esta fase, pero el movimientono es energéticamente eficiente y la ejecución no es capaz deconllevar flexibilización en función de los cambios contextuales.Cuando la tarea es gradualmente dominada, el individuo co-mienza a ganar grados de libertad en la muñeca y aprende acoordinar los movimientos de ambas articulaciones, lo que per-mite mayor eficiencia del movimiento, libertad y –además–habilidad.

Esta tendencia a congelar grados de libertad durante las fasesiniciales del aprendizaje de una tarea puede ser vista durante eldesarrollo del control del equilibrio. Un niño que acaba de em-pezar a andar podría congelar grados de libertad en las articu-laciones de las extremidades inferiores y el tronco y sostenersesólo sobre las articulaciones de los tobillos en respuesta a des-ajustes de equilibrio. Gradualmente, con la experiencia y la prác-tica, el niño puede aumentar estos grados de libertad, pasandoa aprender a controlar también el equilibrio sobre sus caderas.16

Vereijken et al. (1992)17 tomaron esta teoría y la utilizaronpara el desarrollo de un modelo de fases en el aprendizajemotor. Sugieren que la primera fase de aprendizaje motor esla fase inicial (novice stage), en la que el individuo simplifica elmovimiento para reducir los grados de libertad. Este procesose lleva a cabo por la restricción en múltiples articulaciones,por lo que se mueven al unísono, y por la fijación de los ángulosde muchas de las articulaciones incluidas en el movimiento.Estas restricciones son llevadas a cabo a costa de la adaptaciónde la eficiencia y la flexibilidad en la respuesta al cambio de latarea o a las demandas del entorno. La segunda fase, denominadafase avanzada, es aquella en la que el individuo comienza a



ganar ciertos grados de libertad, lo que permite movimientosen mayor número de articulaciones incluidas en la tarea. Ahoralas articulaciones pueden ser controladas independientemente,cuando sea necesario para las demandas de la tarea o del en-torno. La contracción simultánea de músculos agonistas y an-tagonistas en las articulaciones puede verse reducida, y las si-nergias musculares a través de varias articulaciones pueden serutilizadas para crear movimientos bien coordinados que sonmás adaptativos a las demandas de la tarea y del entorno. Latercera fase, denominada fase experta, es aquella en la que el in-dividuo posee todos los grados de libertad necesarios para llevara cabo la tarea con la mayor efectividad y de manera coordi-nada. El individuo ha aprendido a tomar ventaja sobre los me-canismos del sistema musculoesquelético y del entorno, opti-mizando la eficiencia del movimiento. Además, se puedenemplear las propiedades mecánicas y la inercia de las extremi-dades para aumentar determinadas características del movi-miento, como la velocidad, y reducir el coste energético.9,17,18

La teoría de sistemas de tres fases tiene varias implicacionesclínicas. La primera es que sugiere una posible explicación parala presencia de la coactivación de músculos durante las fasesiniciales en la adquisición de una habilidad motora y la con-secuente estrategia para pacientes que son incapaces de aprendera controlar sus extremidades de manera dinámica. Otra impli-cación es que la coactivación sirve para estabilizar una articu-lación y, además, para restringir los grados de libertad. Esta es-trategia podría de hecho ser una solución razonable al problemasubyacente, la incapacidad para el control de los grados de li-bertad de un segmento corporal.

Ofrece un nuevo uso racional para las fases del desarrolloen rehabilitación. Tradicionalmente, las fases del desarrollo enel paciente adulto estaban basadas en una razón neuromadu-rativa. Alternativamente, el desarrollo motor puede ser visto,desde una perspectiva biomecánica, como un gradual aumentode los grados de libertad. Por ejemplo, la progresión desde elpaso de la cuadrupedia al paso de rodillas y a la bipedestaciónpuede ser vista como un aumento gradual de los grados de li-bertad que deben ser controlados, desde una perspectiva delcontrol motor. Además, utilizando esta teoría desde el puntode vista biomecánico más que desde una perspectiva neuroló-gica, podría estar justificado tener un paciente practicando elmantenimiento de la posición erguida sobre las rodillas antesde aprender a controlar la postura.

Son muy pocas las investigaciones llevadas a cabo centradasen las fases de aprendizaje autónoma y experta, parcialmentedebido a que llevaría meses o años determinar el nivel de ha-bilidad de los individuos en un estudio controlado. Además,los principios que gobiernan los procesos de aprendizaje motorimplicados en estas últimas fases son desconocidos en el mo-mento actual.1

Modelo de dos fases de Gentile

A diferencia de las teorías mencionadas, que postulan tresfases, Gentile11,19 propone una teoría de la adquisión de habi-lidades motoras de dos fases, que describe el objetivo del in-dividuo en cada una. En la primera fase el objetivo del indivi-duo es desarrollar la comprensión de la tarea dinámica. En estafase se están obteniendo las ideas de los requerimientos del

movimiento;11 esto implica la comprensión del objetivo de latarea, el desarrollo de las estrategias de movimiento apropiadaspara conseguir el objetivo y la comprensión de las característicasdel entorno críticas para la organización del movimiento. Unacaracterística muy importante de esta fase de aprendizaje motores aprender a distinguir entre los elementos relevantes, o regu-ladores del entorno, de aquellos no relevantes. En la segundafase, denominada fase de fijación o de diversificación, el objetivodel individuo es redefinir el movimiento, lo cual incluyetanto desarrollar la capacidad de adaptar el movimiento a loscambios de la tarea y del entorno como desarrollar la tarea co-herente y eficientemente. Los términos de fijación y diversi-ficación hacen referencia a los distintos requerimientos de lashabilidades en un sistema abierto o en uno cerrado. La variaciónen el entorno es mínima en los sistemas cerrados y, además, serequieren iguales patrones de movimiento, o con mínima va-riación. Por el contrario, las habilidades motoras en sistemasabiertos se caracterizan por el cambio en las condiciones delentorno y requieren diversificación de movimientos.

FASES EN LA FORMACIÓN DEL PROGRAMA MOTOR

Finalmente, los investigadores han cuestionado qué cambiosjerárquicos pueden ocurrir en el control del movimiento cuandolos programas motores se unen durante el aprendizaje de unanueva tarea.9 Los programas motores que rigen una conductacompleja podrían ser creados a través de la combinación de pro-gramas motores que controlan unidades más pequeñas de la con-ducta, hasta completar el control total de la conducta como unasola unidad. El ejemplo propuesto por Mackay (v. en Schmidty Lee, 2005),9 sobre la conducción de un vehículo, postula queen las fases iniciales de la práctica cada uno de los siete compo-nentes de la habilidad son controlados por un programa motorindependiente. Cuando el individuo mejora su habilidad paracambiar de marcha, los componentes de la conducta son agru-pados y controlados juntos, por ejemplo, cuando se controla eluso del embrague y del acelerador. Esto se correspondería conuna fase media de práctica. Finalmente, en la fase final de práctica,los siete componentes para cambiar de marcha en proceso soncontrolados por un programa motor único.

VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MOTOR

Existen cuatro factores que afectan al aprendizaje motor:las fases del aprendizaje (ya comentadas en este capítulo), eltipo de tarea que está siendo aprendida, la retroalimentación,(ya descrita en este capítulo) y la práctica para el aprendizaje.Todos estos factores han de ser considerados a la hora de llevara cabo un programa de intervención, pero la práctica y la re-troalimentación parecen ser los factores más importantes.

Tipos de tareas

Las actividades pueden ser clasificadas en función del contextoen el que éstas tienen lugar; así, puede hablarse de tareas cerradascuando se hace referencia a aquellas que se producen en con-textos controlados, predecibles, con muy baja posibilidad de va-



riación, y tareas abiertas, cuando tienen lugar en entornos que seencuentran en continuo cambio, en los que la variabilidad delos elementos es continua e impredecible. Las características delos contextos determinan los componentes espaciales y temporalesde los movimientos que tienen que ser aprendidos.

En las tareas cerradas, las características críticas –como ob-jetos, personas, terreno, etc.– son constantes y la ejecución dela habilidad está determinada por las demandas espaciales delentorno. El componente temporal (ritmo) es regulado por elindividuo, por lo que éste decide cuándo comenzar y terminar,así como la duración total de la actividad. Muchas de las acti-vidades básicas de la vida diaria, como asearse, vestirse, etc., tie-nen lugar siempre en los mismos contextos bajo circunstanciasconstantes. En las tareas abiertas, las características críticas y loscambios no son predecibles ni estables, es decir, varían o puedenvariar de un ensayo a otro de la práctica de la habilidad motoraque se está aprendiendo; el éxito en estas tareas está determinadopor la capacidad del individuo para adaptarse de manera rápiday eficiente a los cambios del entorno.

Es necesario destacar la importancia que tiene la selecciónde las tareas para el entrenamiento del aprendizaje de las ha-bilidades motoras; así, si la habilidad que se debe entrenar escerrada, debería ser entrenada en un contexto estable, predecibley sin variaciones, para lograr el objetivo de la conducta. Sinembargo, para la generalización de las habilidades en las acti-vidades de la vida diaria es necesaria la práctica en contextosvariables, impredecibles y aleatorios, para así garantizar el apren-dizaje.

Tipos de práctica

El factor más importante en el reentrenamiento de una ha-bilidad motora es la cantidad de práctica. El término práctica sepuede definir como: aquella actividad que ha sido especialmentediseñada para mejorar el nivel actual de desempeño (con finesterapéuticos o sin ellos), que requiere esfuerzo y no es inhe-rentemente agradable, y en la cual los individuos son motivadospuesto que su ejercicio mejora su desempeño e implica la for-mulación de nuevos planes de acción para resolver los problemasmotores que surgen de la interacción con el entorno.20 La in-vestigación relacionada con el aprendizaje motor se esfuerzapor determinar la mejor forma de organizar la práctica en elámbito clínico, con el fin de maximizar el aprendizaje, consi-derando aspectos como: la intensidad de la práctica, los períodosde descanso, el orden de los movimientos y las habilidades en-trenadas, las condiciones y el diseño de las tareas presentadaso la cantidad de la tarea que es practicada.

Pueden señalarse distintos tipos de práctica:

• Práctica intensiva frente a práctica distribuida: los períodosde descanso pueden ser programados de tal forma queéstos sean menores que los períodos de actividad (prácti-ca intensiva) o mayores (práctica distribuida). La prácticaintensiva probablemente no esté recomendada en las fasesagudas del proceso de rehabilitación, puesto que la fatigapuede aparecer precozmente; de igual forma, hay quetener en cuenta que una práctica distribuida puedeaumentar el tiempo total de la sesión de rehabilitación,influyendo de igual forma la presencia de la fatiga.

• Práctica ordenada frente a práctica aleatoria: el orden y ca-racterísticas de los elementos que constituyen la habilidadpueden ser practicados en una secuencia y con caracte-rísticas concretas (práctica ordenada) o pueden dependerdel azar (práctica aleatoria) y presentar grandes diferenciasde un ensayo a otro. La práctica ordenada facilita la ad-quisición del aprendizaje, pero las condiciones aleatoriashan mostrado ser más eficaces para el mantenimiento delos logros en el tiempo.

• Práctica variable frente a práctica constante: las característicasde las tareas pueden variar de un ensayo a otro (prácticavariable) o presentarse de manera similar (práctica cons-tante). Se ha demostrado que la práctica bajo condicionesvariables incrementa la generalización del aprendizaje.21

Ya que no es posible para los pacientes practicar todaslas tareas durante la rehabilitación, el momento del altahospitalaria supone una nueva situación para la prácticavariable.

• Práctica por partes frente a práctica completa: la cantidad deuna habilidad practicada puede variar desde el entrena-miento de algunas de las partes que la constituyen (prác-tica por partes) hasta el entrenamiento de su totalidad(práctica completa). Parece lógico pensar que el apren-dizaje es más sencillo cuando la habilidad es entrenadapor las partes que la componen para ir progresivamentedominando un elemento e introduciendo elementosnuevos hasta completar la totalidad de la habilidad. Peroeste hecho sólo se produce si la habilidad que se entrenaes divisible en diferentes partes que son independientesdesde un punto de vista espaciotemporal, es decir, si noson interdependientes. Las partes de la habilidad que soninterdependientes en términos de características de eje-cución espacial y temporal deberían ser practicadas juntascomo una «unidad natural». Por ello, en general es reco-mendable utilizar una estrategia de entrenamiento com-pleto cuando la habilidad presenta baja complejidad yalta organización y emplear un entrenamiento por partescuando la habilidad presenta alta complejidad y baja or-ganización.

Uno de los elementos más importantes para la práctica enel aprendizaje motor es la generalización o transferencia del apren-dizaje. Stallings (1982)22 define la transferencia como el efectoque tiene la práctica previa sobre los aprendizajes sucesivos. Enrehabilitación, incluye no sólo la generalización desde el ámbitoclínico a las actividades de la vida diaria en entornos reales,sino también de una habilidad motora a otra y de una extre-midad a otra. Para que la transferencia ocurra, el paciente debetener una experiencia adecuada sobre el aprendizaje de la tareaoriginal y las condiciones en las que ésta se produce. La práctica,por lo tanto, debe simular las situaciones cotidianas del mundoreal, en la medida de lo posible, lo que implica una alta espe-cificidad y selección para el diseño de la práctica en el entre-namiento de una habilidad motora.

RECUPERACIÓN FRENTE A COMPENSACIÓN MOTORA

La compensación se define como una sustitución conduc-tual, es decir, la aplicación de estrategias conductuales alternativas



que son adoptadas para completar la tarea; incluye el desarrollode nuevas estrategias para llevar a cabo la función motora, dis-tintas al patrón de movimiento original. La definición del fe-nómeno de recuperación implica el logro o la realización dediversas tareas de la misma manera en que se efectuaban antesde la lesión y, utilizando los mismos procesos; consiste, por lotanto, en la adquisición de la función a través de los mecanismosoriginales.

Un interrogante que se formulan muchos terapeutas es:¿debería la terapia ser orientada hacia la recuperación o haciala compensación de la función? La respuesta a esta preguntaha ido cambiando a lo largo del tiempo, junto con el conoci-miento sobre la plasticidad del SNC del adulto.23 Para tomaresta difícil decisión, debe reefectuarse una evaluación, basadaen la funcionalidad del paciente, y conocer el potencial del in-dividuo para el procesamiento de la información, así como lanaturaleza del daño en el SNC.

• Fases de la recuperación. Clásicamente, la recuperación seha clasificado en dos tipos: recuperación espontánea yrecuperación forzada (estimulada). La recuperación for-zada es aquella que se obtiene a través de intervencionesespecíficas diseñadas para tener un impacto sobre los me-canismos neurológicos afectados.24 La premisa que sederiva de este punto de vista es que existen diferentesmecanismos neurológicos subyacentes a estas fases de re-cuperación.

• Factores que afectan a la recuperación de la función. Varios fac-tores pueden afectar a los resultados de la lesión en elSNC, así como a su extensión y consecuente recupera-ción, incluyendo aspectos endógenos (dentro del indi-viduo) y aspectos exógenos25 (externos al individuo).Además, tanto los factores prelesionales como los pos-lesionales influyen en la extensión y la recuperación dela lesión.

• – Efecto de la edad. ¿Cómo afecta la edad a la recupera-ción? ¿Cómo varían los resultados de la recuperaciónsi la lesión cerebral ocurre al inicio de la vida o enfases más avanzadas? Algunos autores que tratan elefecto de la edad en la recuperación de la funcióntras lesiones cerebrales proponen que las lesiones du-rante la infancia causan menores daños que en las eda-des adultas. Sin embargo, hay investigaciones que su-gieren que las lesiones en edades infantiles puedendar por resultado una menor plasticidad del SNC ypueden interferir con el desarrollo posterior de otrasfunciones. Los datos existentes sugieren que «el ce-rebro reacciona de maneras diferentes en las distintasetapas del desarrollo»,26 por lo que la edad del indi-viduo parece no ser tan determinante como la ma-durez del área lesionada; si un área está madura su le-sión producirá daños y consecuencias funcionalessimilares en niños y en adultos. Si por el contrario,aún no ha alcanzado su madurez funcional, dicha fun-ción podrá ser asumida más fácilmente por otra áreamediante los fenómenos de neuroplasticidad. La edadestá directamente relacionada con la recuperación delpaciente, pero existen otros factores que van a inter-actuar en este proceso y que marcarán las estrategias

terapéuticas que se deben adoptar para obtener la má-xima recuperación funcional del paciente con dañocerebral.

• – Características de la lesión. En general, las investigacio-nes27 han mostrado una fuerte relación entre la gra-vedad de la lesión y los resultados funcionales obte-nidos a largo plazo, existiendo una considerablevariabilidad en la recuperación incluso entre indivi-duos que presentan lesiones cerebrales graves. Estosugiere que la gravedad de la lesión podría ser un in-dicador más que un factor predictivo de la recupera-ción.25 Por otra parte, el desarrollo lento y progresivode lesiones cerebrales parece causar menor pérdidafuncional que el que se instaura de manera súbita yrápida.

Factores neuroprotectores prelesionales

Existen factores previos a la lesión que han mostrado unefecto moderado sobre las afecciones (degenerativas o traumá-ticas) del SNC. La ejercitación previa a la lesión, la estimulaciónambiental y las modificaciones en la dieta son algunos ejemplosde factores de neuroprotección. La investigación ha demostradoque el ejercicio puede proteger contra alguno de los efectosperjudiciales que conllevan la edad, la neurodegeneración y lalesión cerebral,28 lo cual podría deberse a la capacidad que tieneel ejercicio para inducir la neuroplasticidad, a través de la apa-rición de circulación sanguínea colateral y otros procesos ce-lulares.

La estimulación ambiental contribuye a una mayor recu-peración funcional. El éxito de las unidades de daño cerebralradica en el cuidado interdisciplinar, que genera un entornoterapéutico óptimo para la recuperación del paciente, en el quequedan cubiertas todas las necesidades que un paciente de estascaracterísticas presenta. Esto permite reducir la mortalidad, asícomo mejorar los resultados clínicos y la calidad e indepen-dencia del paciente.29

Factores neuroprotectores poslesionales

• Efecto de los fármacos. Existen artículos excelentes en labibliografía científica que tratan este tema.30-32 Estos es-tudios sugieren que determinados fármacos pueden teneramplios efectos en la recuperación de los procesos afec-tados; sin embargo, mientras algunos fármacos son be-neficiosos para recuperar la función, otros podrían de-teriorarla. Los científicos están estudiando el efecto devarios tipos de fármacos en la recuperación de la funcióntras lesiones cerebrales: a) fármacos que afectan a los fac-tores tróficos, que promueven la regeneración y la su-pervivencia celular; b) fármacos que reemplacen los neu-rotransmisores perdidos debido a la muerte celular;c) fármacos que prevengan el efecto tóxico de sustan-cias producidas o liberadas por la muerte o lesión celular;d) fármacos que restauren la circulación sanguínea, y e)antioxidantes, como la vitamina E, que bloquean el efectode los radicales libres que destruyen las membranas ce-lulares.26



• Factor neurotrófico. La investigación sobre el papel de losfactores neurotróficos en la plasticidad cerebral haaumentado en los últimos años. Estos factores, por ejem-plo, el factor de crecimiento análogo de la insulina, po-drían contribuir a mejorar la plasticidad, ya que aumentanla eficacia de la modulación sináptica y regulan la for-mación de sinapsis, la liberación de neurotransmisores yla excitabilidad neuronal.33 Otros factores, como el factorneurotrófico derivado del cerebro, han mostrado tenerimpacto en la plasticidad neuronal en modelos con ani-males.34,35

• Efecto del ejercicio y del entrenamiento. La intervención re-habilitadora es una manera diferente de proponer un en-torno estimulante para la práctica de actividades concre-tas, más que para su generalización.36 El efecto de larehabilitación poslesión en la plasticidad neuronal y enla recuperación de la función es complejo y está influidopor varios factores, entre ellos, la localización y el tipode lesión, y el tiempo y la intensidad de la intervención.

No siempre la mejor intervención es aquella que se dainmediatamente y de manera intensiva. Así, algunosautores han mostrado que la rehabilitación motora precozen la primera semana tras la lesión podría aumentar laextensión de la lesión cortical.37,38 Por otra parte, unaumento gradual y modesto de la terapia motora facilitala plasticidad neuronal y la recuperación de la funciónen las áreas perilesionales.39 De manera general, hasta elmomento se han podido establecer las características ge-nerales que deben tener las intervenciones. Éstas debenser intensivas tanto en cantidad como en duración; esdecir, el volumen de entrenamiento y su extensión a lolargo del tiempo están en relación con el grado de mejorafuncional. Por otra parte, deben ser específicas, pues lasintervenciones dirigidas al reaprendizaje de funcionesmotoras son más efectivas que las intervenciones queconsisten en tareas no dirigidas a actividades concretas(contracciones musculares aisladas, movimientos analí-ticos, movilizaciones pasivas).


Las actuales teorías sobre el aprendizaje motor son el puntode partida que justifica las intervenciones que se llevan a cabopara la readquisición de una habilidad motora. En este proce-so, para lograr el máximo nivel de recuperación motora desempe-ñan un papel esencial los siguientes factores: la fase de aprendizajeen la que se encuentre el individuo, las características de las tareas,la retroalimentación y la organización de la práctica terapéutica.En esa dirección, el fin del reaprendizaje motor es la generalizaciónde las habilidades adquiridas durante el proceso de rehabilita-ción a las actividades de la vida diaria del paciente.

El ámbito de la rehabilitación tiene mucho en común con eldel aprendizaje motor, definido como el estudio de la adquisiciónde movimientos. De manera más exacta, los terapeutas incluyen

en el tratamiento del adulto con lesiones neurológicas nociones yprincipios relacionados con el reaprendizaje motor o la readquisicióndel movimiento. Por otro lado, el terapeuta estructura su sesióncon la intención de que el paciente maximice la adquisición y re-cuperación de la función. Actualmente el proceso de rehabilitacióny recuperación del paciente que ha sufrido lesiones en el sistemanervioso central no puede ser atribuido sólo a un factor. Parte desu recuperación funcional se debe a recuperación, es decir, a larestauración de sus mecanismos originales; parte se debe a pro-cesos compensatorios. Además, la edad, su estado premórbido,el tamaño y el lugar de la lesión y el efecto de la intervención te-rapéutica también influirán. Todos estos factores interactúan paradeterminar el grado de función recuperada.

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Schmidt RA. Motor control and learning, 2ª ed. Champaign: Human Ki-netics, 1988.

2. Adams JA. A closed-loop theory of motor learning. J Motor Behav1971;3:111-50.

3. Ivry R. Representational issues in motor learning: phenomena and theory.En: Heuer H, Keele S, eds. Handbook of perception and action: motorskills. New York: Academic, 1997.

4. Fentress JC. Development of grooming in mice with amputated forelimbs.Science 1973;179:704-5.

5. Rothwell JC, Traub MM, Day BL, Obeso JA, Thomas PK, Marsden CD.Manual motor performance in a deafferented man. Brain 1982;105:515-42.

6. Taub E, Berman AJ. Movement and learning in the absence of sensoryfeedback. En: Freedman SJ, ed. The neurophysiology of spatially orientedbehavior. Homewood: Dorsey, 1968; p. 173-92.

7. Schmidt RA. A schema theory of discrete motor skill learning. Psych Rev1975;82:225-60.

8. Shea CH, Kohl RM. Composition of practice: influence on the retentionof motor skills. Res Q Exerc Sport 1991;62:187-95.

9. Schmidt RA, Lee TD. Motor control and learning: a behavioural emphasis.Champaign: Human Kinetics, 2005.

10. Newell KM. Motor skill acquisition. Annu Rev Psychol 1991;42:213-37.11. Gentile AM. Movement organization and delayed alternation behavior

of monkeys following selective ablation of frontal cortex. Acta NeurobiolExp (Wars) 1972;32:277-304.

12. Fitts PM, Posner MI. Human performance. Belmont: Brooks Cole, 1967.

13. Bernstein N. The coordination and regulation of movement. London:Pergamon, 1967.

14. Newell K, van Emmerik REA. The acquisition of coordination: preliminaryanalysis of learning to write. Hum Mov Sci 1989;8:17-32.

15. Southard D, Higgins T. Changing movement patterns: effects of demons-tration and practice. Res Q Exerc Sport 1987;58:77-80.

16. Woollacot MH, Burnet P, Jensen J, Jasiewick J, Roncesvalles N, Sveistrup H.Development of postural responses during standing in healthy children andin children with spastic diplegia. Neurosci Biobehav Rev 1998;22:583-9.

17. Vereijken B, van Emmerik RE, Whiting HT, Newell KM. Freezing degreesof freedom in skill acquisition. J Mot Behav 1992;24:133-42.

18. Rose DJ. A multilevel approach to the study of motor control and learning.Boston: Allyn & Bacon, 1997.

19. Gentile A. Skill acquisition: action movement, and neuromotor processes.En: Carr J, Shepherd R, Gordon J, eds. Movement science: foundationsfor physical therapy in rehabilitation. Rockville: Aspen, 1987.

20. Whiting HT. Dimensions of control in motor learning. En: Stelmach GE,Requin J, eds. Tutorials in motor behavior. New York: North Holland,1980; p. 537-50.

21. Shapiro DC, Schmidt RA. The schema theory: recent evidence and deve-lopmental implication. En: Kelso JAS, Clark JE, eds. The developmental ofmovement control and coordination. New York: Willey, 1982; p. 113-50.

22. Stalligns LM. Retention and transfer. En: Stallings LM, ed. Motor learning:from theory to practice. St. Louis: Mosby, 1982; p. 197-218.

23. Gordon J. Assumptions underlying physical therapy intervention: theoreticaland historical perspective. En: Carr JH, Shepherd RB, Gordon J, eds. Mo-vement sciences: foundations for physical therapy in rehabilitation. Rock-ville: Aspen, 1987; p. 1-30.


24. Bach-Rita P, Balliet R. Recovery from stroke. En: Duncan P, Badke MB,eds. Stroke rehabilitation: the recovery of motor control. Chicago: YearBook, 1987; p. 79-107.

25. Chapman SB, McKinnon L. Discussion of development plasticity: factorsaffecting cognitive outcome after pediatric traumatic brain injury. J CommDisord 2000;33:333-44.

26. Stein DG, Brailowsky S, Will B. Brain repair. New York: Oxford UniversityPress, 1995.

27. Held JM. Recovery of function after brain damage: theoretical implicationsfor therapeutic intervention. En: Carr JH, Shepherd RB, Gordon J, eds.Movement sciences: foundations for physical therapy in rehabilitation.Rockville: Aspen, 1987; p. 155-77.

28. Kleim JA, Jones TA, Schallert T. Motor enrichment and the induc-tion of plasticity before or after brain injury. Neurochem Res 2003;28:1757-69.

29. Heiss WD, Teasel RW. Brain recovery and rehabilitation. Stroke2006;37:314-6.

30. Feeney DM, Sutton RL. Pharmacology for recovery of function afterbrain injury. Crit Rev Neurobiol 1987;3:135-97.

31. Goldstein LB. Basic and clinical studies of pharmacologic effects on re-covery from brain injury. J Neural Transplant Plast 1991;4:175-92.

32. Goldstein LB. Neuropharmacology of TBI induced plasticity. Brain Injury2003;17:685-94.

33. Torres-Aleman I. Insulin like growth factors as mediators of functionalplasticity in the adult brain. Horm Metab Res 1999;31:114-9.

34. Pham TM, Winblad B, Granholm AC, Mohammed AH. Environmentalinfluences on brain neurotrophins in rats. Pharmacol Biochem Behav2002;73:167-75.

35. Sherrad RM, Bower AJ. BDNF and NTF3 extend the critical period fordevelopmental climbing fiber plasticity. Neuroreport 2001;12:2871-4.

36. Held JM. Environmental enrichment enhances sparing and recovery offunction following brain damage. Neurol Report 1998;22:74-8.

37. Humm JL, Kozlowski DA, Bland ST, James DC, Schallert T. Progressiveexpansion of brain injury by extreme behavior pressure: is glutamate in-volved? Exp Neurol 1999;157:349-58.

38. Risedal A, Zeng J, Johansson BB. Early trainning may exacerbate braindamage after focal brain ischemia in the rat. J Cereb Blood Flow Metab1999;19:997-1003.

39. Schallert T, Fleming SM, Woodlee MT. Should the injured and intact he-mispheres be treated differently during the early phases of physical resto-rative therapy in experimental stroke or parkinsonism? Phys Med RehabilClin N Am 2003;14 (Suppl 1):S27-46.



INTRODUCCIÓN

En este capítulo se explica la base neurofisiológica de la ac-tuación de los fisioterapeutas con el objetivo de recuperar yaumentar el control postural. El control postural y los ajustesanticipatorios y reactivos aparecen sobre todo en el tronco,pero también en tobillos y caderas, para obtener y mantenerel equilibrio. El control postural tiene la finalidad de crear laestabilidad necesaria para permitir los movimientos, por ejem-plo, de cara, boca y cabeza, de miembros superiores y la loco-moción.

Se muestran diferentes propuestas de recuperación de laestabilidad a través de reacciones de equilibrio, de ajustes pos-turales anticipatorios (APA) y del equilibrio estático (steadystate, quiet stance) en función del nivel de actividad de la Clasi-ficación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidady de la Salud (CIF), siempre en función de los errores de controlpostural que presenten los pacientes.

Las actividades recomendadas sirven para recuperar el equi-librio estático de pacientes que tienen ya un cierto nivel decontrol. Para aprender más sobre el tratamiento en los camposde la estructura y la función, así como sobre actividades yparticipación, se tiene que remitir al lector a la metodolo-gía específica sobre manejo, en capítulos posteriores de estelibro.

DEFINICIÓN DE CONCEPTOS

El objetivo general del ser humano es llevar a cabo sus ac-tividades de la vida diaria (AVD), su profesión, sus aficiones y,probablemente, también algún deporte. El control postural esla base para todos estos movimientos.

El ser humano posee la capacidad de mantener posicionesy desplazarse. Esto genera la dificultad de tener que adaptarsea cambios de postura intrínsecos o extrínsecos, bajo la influenciade la gravedad.

Igualmente, el ser humano tiene la necesidad de adaptarsea la tarea que se propone, a sus propios desajustes por el mo-vimiento y los cambios internos, todo ello en un entorno de-terminado. Por ello, el cuerpo debe estar preparado para anti-ciparse, mantenerse y reaccionar, pero sin olvidar que el objetivono es evitar caer, sino moverse con un propósito, con lo cualel sistema que asegura el movimiento también debe prestaratención a esto último.

Bobath representa un acercamiento a la resolución de pro-blemas de los pacientes con trastornos de tono, movimiento yfunción. Cuando se abordan pacientes neurológicos, primerose tiene que analizar y evaluar al paciente, definir las diferenciasentre el comportamiento sensitivomotor del paciente y el com-portamiento «normal», lo que llevará a definir los objetivos deltratamiento. El término «normalidad» es difícil de definir. Eneste capítulo se usa el término «normal» de forma sinónima alconjunto de los términos «eficaz y económico». Se debe des-cribir normal con los dos términos, porque «eficaz» significaque «se ha conseguido el objetivo», lo que incluiría la com-pensación. El añadido del término «económico» implica la con-secución del objetivo con un mínimo de esfuerzo y, por lotanto, con mínimo gasto de energía. En consecuencia, «normal»es «eficaz y económico».

Desde este punto de vista y teniendo en cuenta que la pos-tura surge de la relación entre individuo, tarea y entorno, elcontrol postural se ha definido como el control de la posicióndel cuerpo en el espacio, con el doble propósito de estabilidady orientación.1,2 Otra definición útil para el ámbito clínico esla ofrecida por Horak y McPherson:3,4 «Orientación posturales la habilidad de mantener una relación adecuada entre lossegmentos del cuerpo y el entorno para realizar una tarea».

El concepto de control postural abarca diversos aspectos,como la estabilidad en posiciones estables, la percepción de laorientación espacial, el alineamiento corporal, mantenerse con-tra la gravedad anticipándose al movimiento y durante su eje-cución (locomoción, cambios en la postura), y la respuesta aperturbaciones de origen sensorial o mecánico.

Durante las AVD, el control postural está muy estrechamenteasociado con la ejecución de movimientos (tareas de alcanzary asir, locomoción, etc.). En consecuencia, el control de tareasmotoras generalmente involucra tanto posturas como movi-mientos. Un control postural estable en cualquier posición re-quiere, por lo tanto, una compleja interacción de varios siste-mas.4,5

Por ello, el ser humano, para mantener una posición contrala gravedad, debe anticiparse y adaptarse.6 La adaptación es laposibilidad que tiene el ser humano de modificar su compor-tamiento como respuesta a las necesidades planteadas por lasnuevas tareas a realizar. El cuerpo está constantemente modi-ficando las propiedades de las respuestas posturales, ajustándolassegún el contexto. Los pacientes con patología neurológicapresentan dificultades para pasar de una estrategia postural aotra de manera eficaz.

Control postural

J. Güeita-Rodríguez, S. Jiménez-Jiménez y B. Paeth-Rohlfs

14

139


La anticipación es una representación de la necesidad delos sistemas de percepción y acción para realizar una tarea. Sonajustes posturales asociados a los movimientos, en su adaptabi-lidad a las condiciones de la tarea que se realiza.1

Componentes posturales.Definiciones biomecánicas

• Centro de masas (CDM): centro de masa total del cuerpo.Es la media de los CDM de cada segmento del cuer-po. Puede, por lo tanto, interpretarse como el puntodesde el que se puede explicar el movimiento del cuerpoa través de una hipotética fuerza aplicada sobre él y quesería la resultante de la suma vectorial de todas las fuerzasaplicadas al individuo. El CDM se mueve en el espaciocuando los segmentos corporales deben cambiar de po-sición.

• Centro de presiones (CDP): se define como la proyeccióndel centro de masas sobre la base de sustentación. En elcaso de la bipedestación, no suele coincidir con el áreade apoyo (pies), sino con un punto intermedio den-tro del área de apoyo. El CDP debería mantenerse dentrode la base de sustentación en posiciones estables paraevitar el desequilibrio, aunque –como se verá más ade-lante– esto no es necesario durante el movimiento(p. ej, carrera).

• Centro de gravedad (CDG): punto biofísico corporal enel que se concentra la incidencia de la fuerza de la gra-vedad. Su ubicación aproximada se encuentra por delantede S2 en conjunto o de D8, sin contar extremidades.7

• Área de apoyo: superficie sobre la que los pesos se des-cargan de modo efectivo (p. ej., los pies en bipedesta-ción).

• Base de sustentación: superficie disponible para apoyarpesos del cuerpo. Es importante señalar que existe unainteracción de las distintas partes del cuerpo con la basede sustentación.8 Incluye, por lo tanto, las áreas de apoyoy la superficie entre ellas.

• Límites de estabilidad: trayecto dentro del cual una personapuede conseguir el movimiento más amplio en cualquierdirección sin perder el equilibrio o pudiendo realizarajustes posturales.9

Diferentes conceptos posturales

• Postura: alineamiento y orientación del cuerpo respectoal entorno.

• Orientación postural: habilidad de mantener una relaciónadecuada entre los segmentos del cuerpo y el entorno,para realizar una tarea.3

• Sinergia postural: relación entre rotaciones articulares yreclutamientos musculares, con el propósito de estabilizarla postura.

• Balanceo postural (postural sway): fenómeno de desplaza-miento constante y corrección de la posición del centrode gravedad dentro de la base de sustentación. Manteneruna postura constante no implica, por lo tanto, una po-sición estática, sino una ingente cantidad de ajustes cons-

tantes que se ven reflejados en este balanceo postural.Un aumento en la amplitud de estos ajustes denota, porlo tanto, una menor precisión y un enlentecimiento enel control postural.

Las necesidades de la estabilidad van cambiando de acuerdocon la tarea que se deba realizar. Existen importantes diferenciasen el control de la estabilidad en las diferentes habilidades pos-turales (bipedestación, sedestación y marcha). En el caso de labipedestación se ha considerado que los límites de estabilidaderan estáticos debido a las propiedades de su área de apoyo (lospies). Significa esto que el CDG debe proyectarse dentro de labase de sustentación, para sino perder la estabilidad. Sin em-bargo, teorías actuales confirman que estos límites de estabilidadno están fijos, y se modifican en función de las característicasdel individuo, la tarea y el entorno.1 Esto significa que duranteel movimiento, la proyección del centro de gravedad puedecaer fuera de los límites de la base de sustentación, sin suponernecesariamente una afectación de la estabilidad.

Se supone que tener equilibrio en bipedestación en dife-rentes posiciones de los pies (p. ej., en las diferentes posicionesen tándem, lo que a la vez es una prueba validada muy rápidade hacer y muy útil en la práctica de cada día) y en posiciónmonopodal lleva a la capacidad de dar pasos y andar (Fig. 14-1).

La posición del CDM respecto a los límites de estabilidadha aparecido como responsable del equilibrio por sí sola, dadosu carácter estático, hasta hace no mucho tiempo. Actualmentese baraja la relación entre la posición y la velocidad del CDM


Figura 14-1. Con una base de sustentación pequeña y un poco ele-vada del suelo existe una mayor demanda de recursos para mantenerel equilibrio estático.


en la ejecución de movimientos en cualquier parte del cuerpomientras se está de pie. Esta interacción más dinámica será laque explique la estabilidad o los diferentes ajustes necesariostras perder el equilibrio. A nivel del individuo también se alterala estabilidad por la inseguridad o el miedo que experimente,dependiendo ambos de la tarea y el entorno en que se realiceel gesto.

El género humano no se concibe sin una postura y sin mo-tricidad. Es por ello que el significado del control postural enel ser humano es extremadamente relevante, dado que se tratade un producto final de innumerables adaptaciones filogenéticasen todos los procesos de aprendizaje y de adaptación.

El desarrollo del control postural se produce en tres etapasprincipales:

1. Control cefálico.2. Sedestación.3. Bipedestación

Los distintos tipos de locomoción en posición horizontal,como el volteo, el arrastre y el gateo, se consiguen antes de lamarcha vertical,10-12 aunque este desarrollo no tiene por quéseguir siempre una evolución tan lineal. Es frecuente, por ejem-plo, encontrar niños que caminen sin haber gateado previa-mente.

CONTRIBUCIÓN DE MÚLTIPLES SISTEMASPARA MANTENER EL EQUILIBRIO Y LA MOVILIDAD

Existen numerosos modelos para interpretar los conoci-mientos actuales sobre el control del movimiento y la pos-tura.1,13

Los conocimientos provenientes de las ciencias básicas hanpermitido elaborar teorías y, a su vez, generalizar éstas en mo-delos que permiten explicar de forma global la organizaciónde la postura y el movimiento.

A medida que se amplían los conocimientos de estas cien-cias básicas, se impulsan nuevos modelos y se modifican otros.Esto hace que ninguno de los modelos sea suficiente para ex-plicar todas las peculiaridades de la organización del movi-miento y la postura, si bien es cierto que algunos modelos hanconseguido proyectar su influencia en el ámbito clínico conmás intensidad que otros.

Algunos de estos modelos serán expuestos en la parte IIIde este libro. Desde el punto de vista médico, algunos autoresprefieren seguir utilizando un modelo jerárquico.14 Actualmenteson muchos los autores que sugieren la idoneidad del modelode sistemas para explicar el control del movimiento y la postura,especialmente desde el ámbito de la fisioterapia.1,15,16

Desde esta orientación, el modelo de sistemas dinámicosde Bernstein (1967) permite identificar tres elementos básicosque, relacionados entre sí, construyen, mantienen y modificanla postura.

Estos tres factores determinantes son:

• Factores individuales.• Tarea.• Entorno.

La alteración de alguno de estos tres elementos puede influiren la postura del individuo y, por lo tanto, los otros elementostendrán que compensar dichas alteraciones.

Sin embargo, cada uno de estos elementos constituye unsistema en sí mismo, formado por otra serie de elementos in-terdependientes y que, por ende, influyen directamente en lapostura del individuo (Fig. 14-2).

Factores individuales

Son propios de cada individuo, por lo que existe variabilidadentre el predominio que cada individuo posee sobre estos fac-tores y la influencia de cada uno de ellos sobre la función globalque supone el control postural. De hecho, el entrenamientopuede variar la influencia que estos factores ejercen, tanto enindividuos sanos como en los afectados por trastornos neuro-lógicos.17-19

Factores sensitivos

Para organizar el control postural, el sistema nervioso central(SNC) utiliza multitud de aferencias, algunas de las cuales handemostrado ser especialmente influyentes.

«La aparente característica automática de una postura verticalnormal requiere la continua regulación e integración de múl-tiples tipos de input sensorial por parte del sistema nerviosocentral [SNC]. Primariamente son tres sistemas, el visual, el so-matosensitivo y el vestibular, los que proporcionan la relevanteinformación con respecto al movimiento y la posición del cen-tro de gravedad del cuerpo.»20

Aferencias visuales

La información de la retina es proyectada a numerosos cen-tros; entre ellos, la corteza occipital, que a su vez influirá sobrela corteza frontal y prefrontal en cuanto a la responsabilidadque éstas tienen en la organización del movimiento, pero tam-bién en la modificación de estrategias en función del en-torno.21,22

La visión influye, por lo tanto, en la organización de la pos-tura, adecuándola al entorno y a la tarea. Actúa tanto al iniciode la tarea como durante la ejecución de ésta.

Pacientes con traumatismo craneoencefálico, esclerosis múl-tiple o infartos en el tronco del encéfalo pueden tener trastornos

141Capítulo 14. Control postural

Figura 14-2. El control postural depende tanto de la tarea y del entornocomo de factores individuales. Pueden usarse, por lo tanto, cualquierade estos elementos (factores individuales, tarea y entorno) para influirsobre la postura.

Control postural

Factores individuales Tarea Entorno

Elementossensitivos

Elementosmotores

Elementoscognitivos


de los núcleos de nervios craneales III (oculomotor), IV (tro-clear) o VI (abductor) o de los núcleos vestibulares o del cere-belo. Pueden producirse nistagmo, movimientos sacádicos ydescoordinados de los ojos, los que pueden llevar a visión doble.Puede haber sido alterado o incluso anulado el reflejo vesti-buloocular, debido a la imposibilidad de inervar o ejecutar losmovimientos oculares. Esto puede causar sensaciones de vértigoo mareo. En consecuencia, la orientación visual para obtenery mantener equilibrio en una base de sustentación pequeñapuede ser muy difícil, si no imposible.

Aferencias vestibulares

Los canales semicirculares, los sáculos y los utrículos deloído interno permiten identificar la posición de la cabeza enel espacio y sus aceleraciones tanto lineales como angulares entodos los planos. Son, por lo tanto, de gran ayuda a la hora depredecir cómo tendrá que adaptarse la postura ante cambiosen la velocidad de movimiento, ya sean producidos por el pro-pio paciente o impuestos desde fuera. Por ello, es especialmenterelevante la relación que existe entre la información provenientedel oído interno, la proveniente de la retina y las aferencias so-matosensoriales y propioceptivas.

Aferencias somatosensoriales

Sin embargo, el oído interno no es capaz de diferenciar porsí mismo el segmento del cuerpo acelerado. No podrá predecirsi es la cabeza la que está siendo sometida a una aceleración(p. ej., adelantar la cabeza) o si esta aceleración está dada desdela base de sustentación (p. ej., adelantar en el coche).

Por ello, los núcleos vestibulares del troncoencéfalo tambiénreciben aferencias somatosensoriales desde el área de apoyo (enbipedestación son los propioceptores de tobillo y pie), así comode receptores de la columna cervical.

Los receptores somatosensoriales tienen, como se ve, unanotable influencia en la organización del movimiento y la pos-tura.

Los receptores de tacto de la piel (Merkel, Meissner), losde presión del tejido conjuntivo (Ruffini, Paccini), los husosmusculares, los órganos tendinosos de Golgi y los mecanorre-ceptores de las articulaciones (Ruffini y Paccini) brindan in-formaciones del cuerpo con relación a la base de sustentación,con el fin de interactuar con ella e informar exactamente alindividuo dónde se encuentra el CDP. Todos estos receptoresgeneran en el SNC una información coherente de las varia-ciones de la orientación postural, para organizar reaccionesante desequilibrios o anticipaciones a un movimiento.

Precisamente por la estrecha relación de todos estos recep-tores, es de utilidad clínica valorar en cada paciente la depen-dencia de unos receptores u otros a la hora de organizar supostura. Puede también observarse cómo es la organizaciónpostural del paciente al suprimir la información provenientedesde cada uno de los receptores.23-25

En caso de lesión del SNC pueden lesionarse los tractosascendentes que envían los estímulos somatosensibles desde lamédula espinal hacia la formación reticular, el cerebelo y el tá-lamo o del tálamo hacia los núcleos basales, corteza promotora

y corteza somatosensitiva. Esto da como resultado hiposensi-bilidad o hipersensibilidad de tacto, presión, tensión y elonga-ción del músculo.26

Factores motores

Las aferencias sensitivas permitirán organizar la postura paraalcanzar el objetivo propuesto. Para ello, son varios los requisitosque deben satisfacerse, musculoesqueléticos y neuromuscu-lares.

Factores musculoesqueléticos

Es lógico pensar que una vez percibida la necesidad de unajuste postural, para poder llevar a cabo éste, el individuo debeser biomecánicamente capaz de realizarlo. Para ello, son esen-ciales factores como la fuerza, la flexibilidad o la alineación delos segmentos.

Dentro de este contexto, se hace clínicamente relevantepoder diferenciar estructuralmente cuál es el origen de la li-mitación de ese ajuste. Se hace necesario tener conocimientosbiomecánicos y manejo en las distintas aplicaciones de la terapiamanual, a la hora de interpretar el origen de las restriccionesdel movimiento.

Factores neuromusculares

Hay otros aspectos motores, que no son estrictamente bio-mecánicos, necesarios para la ejecución de la respuesta. Estosfactores hacen referencia a la forma en la que el individuo rea-liza el ajuste. Es decir, no sólo son importantes los factores pu-ramente mecánicos, como el acceso a grados de movimientoo contractibilidad muscular. También hay que tener en cuentaotros elementos, como el patrón de movimiento utilizado, elorden de reclutamiento en ese patrón o la cocontracción delos músculos antagonistas.

Debe tenerse presente que el control postural no es ne-cesario solamente durante el mantenimiento de posicionesestáticas, sino que debe mantenerse también durante la eje-cución de movimientos. Si se toma como ejemplo el paso debipedestación a sedestación y se observa el patrón de reclu-tamiento de los distintos grupos musculares, puede verse queel reclutamiento motor tiene un patrón característico, al cualse le suman las variaciones individuales. Sin embargo, en lospacientes este patrón puede, nuevamente, verse alterado15,26

(Fig. 14-3).

Factores cognitivos

Considerar el control postural como una función puramentemecánica es obviar una parte esencial de la postura. A nadie sele escapa que la relación entre factores psicológicos y cognitivoscon la actitud postural, mostrada en un momento dado o a lolargo del período vital, puede ser estrecha. Sin embargo, y cen-trándose en el contexto del paciente neurológico, cabe destacarla influencia de la atención sobre el control postural.



Neurofisiológicamente, los sistemas descendentes ventrome-diales tienen una mayor influencia sobre el control de la posturay estos sistemas tienen una menor influencia de la corteza ce-rebral, que es, a su vez, considerada la estructura en la que se ubi-can la mayor parte de los procesos involucrados con la conciencia.

La relación entre conciencia y postura es todavía un ele-mento de debate. Al realizar una tarea, la conciencia se focalizaen el objetivo de la tarea y, por lo tanto, la postura que se adoptapara realizar la tarea tiene un gran componente automático oautomatizado; sin embargo, el control postural requiere ungrado variable de control de la conciencia y consume, por lotanto, recursos atencionales.

Esto hace que en muchos individuos con alteraciones neu-rológicas se vea afectado su equilibrio ante la solicitud de dividirsu atención, es decir, de realizar dos o más tareas simultánea-mente. Clínicamente, este fenómeno, además de ser valorable,ayudará a incrementar progresivamente el nivel de exigenciasobre la tarea propuesta a los pacientes.25,27

ESTRATEGIAS DE CONTROL POSTURALPARA CONTROLAR EL EQUILIBRIO

Los componentes de acción que estabilizan la postura, contro-lando la oscilación y los balanceos espontáneos, son los siguientes:

• Alineación corporal: minimiza los efectos de las fuerzasgravitatorias.

• Tono muscular: es la fuerza con la cual un músculo se re-siste a ser estirado. Las reacciones medulares iniciadas enlos husos musculares con cierta autonomía segmentariaconstituyen una retroalimentación para el equilibrio es-tando de pie, como otra contribución del sistema ner-vioso al mantenimiento de la postura.

• Tono postural: activación e incremento de actividad delos músculos antigravitatorios para controlar la fuerza dela gravedad. El tono postural es el principal mecanismoen el soporte del cuerpo contra la gravedad.

• Reacciones posturales: inicialmente fueron descritas comovariaciones de la postura, provocadas ante un repentinocambio de posición, que se modifican según los distintosniveles de desarrollo alcanzado.

Actualmente se entiende que estas variaciones de la posturano son exclusivamente reactivas, sino que también pueden serpreactivas. En cualquier caso, son ajustes automáticos y se di-ferencian tres tipos de estas acciones/reacciones que en el adultose encuentran totalmente desarrolladas e integradas. Debido aque estos ajustes del control postural llevan a mantener el equi-librio contra la gravedad, se denominan acciones/reaccionesde balance:

1. Reacciones de equilibrio: son ajustes pequeños, finos, se-lectivos del tono postural para contrarrestar un despla-zamiento mínimo de peso, por ejemplo, movimientosde los ojos, movimiento del tórax hacia delante en lainspiración, movimientos de la cabeza, actividades delos brazos con palanca corta o media, o de piernas conpalanca corta.

2. Reacciones de enderezamiento: incluyen los ajustes anterioresy representan la contrafuerza unida a movimientosopuestos realizados como un contrapeso al peso despla-zado.

3. Reacciones de apoyo: son movimientos de brazos y manoso de piernas y pies para aumentar la base de sustentación,con el fin de crear una base debajo del CDM que sedesplazó fuera de la base.

Equilibrio para interactuar. Anticipación

Siguiendo la definición de Kibler et al., los ajustes posturalesanticipatorios (APA) o reactivos son «activaciones muscularespreprogramadas que permiten resistir las perturbaciones de ba-lance causadas por fuerzas externas o internas que ocurren antemovimientos de los miembros inferiores (p. ej., fase de oscila-ción) o miembros superiores (p. ej, alcance hacia objetos)».28

Los movimientos suelen ser planificados por la persona en unentorno y tarea determinados y, por lo tanto, ella misma (suSNC) puede prever cuáles serán los desplazamientos de losCDG.

La memoria implícita, situada entre otras áreas en el cerebeloy los núcleos basales, facilitará la información necesaria sobredónde y cuánto se tiene que ajustar el tono postural para com-pensar estos desplazamientos de peso. Es a estos ajustes a losque se denomina APA.


Figura 14-3. Obsérvese la diferencia entre el patrón en el paso desedestación a bipedestación de un individuo sano (A) y de un pacienteneurológico (B). Puede, además, compararse el registro electromio-gráfico (C) de ambos, apreciándose no sólo una mayor activación dela mayor parte de los músculos (lo que indica escasa economía delmovimiento), sino también la alteración en la iniciación de la contrac-ción y en su duración.

A

B

C


Llevando a cabo la tarea, pueden surgir imprevistos, es decir,variaciones de la tarea o del entorno que no se pudieron an-ticipar. En ese caso, los receptores informarán de las nuevascondiciones y a través de esta retroalimentación deberá adaptarseel tono postural. Estos ajustes no son, sin embargo, APA; de ahíque la oscilación del individuo en este caso sea mayor. Por lotanto, los APA preceden a los movimientos de las extremidadesy los acompañan. Aquí es posible, por lo tanto, diferenciar dostipos diferentes de APA: los que preceden al movimiento (entorno a 100 m antes de su inicio), APA preparatorios (pAPA),y los que acompañan al movimiento (aAPA).3

Si una persona decide elevar el miembro superior para al-canzar un objeto, existen múltiples grupos musculares que antesde que se inicie la elevación del miembro superior se contraenpara estabilizar la posición, es decir, antes de que el centro degravedad de la persona se desplace ya se intenta compensar estedesplazamiento para minimizar el desequilibrio. A este grupode contracciones de diversos músculos (musculatura periesca-pular, de la columna vertebral e, incluso, de miembros inferiores)se lo denomina pAPA.29 Una vez iniciado el movimiento, eldesequilibrio sigue aumentando a medida que el brazo se alejadel tronco y, por lo tanto, a cada segmento del movimiento loantecede una serie de contracciones previas; a toda esta actividadque va surgiendo de forma anticipatoria se la denomina aAPA.29

Los mecanismos de control responsables de la producciónde estas respuestas posturales son sólo vagamente comprendidos.Hay cierta evidencia en las señales responsables de la producciónde los pAPA y los movimientos, así como del control que ejercela formación reticular sobre estos ajustes.30 Si bien clínicamenteno son diferenciables entre sí, es interesante percibir como ne-cesaria esta ingente cantidad de ajustes posturales que ocurrenantes de la ejecución de un movimiento y durante ésta, aunqueéste sea un simple gesto como tirar de una palanca en bipe-destación.31

Equilibrio tras perturbaciones.Estrategias para mantenerse en pie

Si la posición de bipedestación se ve alterada, la recuperaciónde la estabilidad va a requerir sinergias de movimiento y es-trategias que sean efectivas para controlar el CDM en funcióndel área de apoyo.32

Las sinergias se han definido como grupos musculares quese contraen al mismo tiempo formando una unidad.33

Shumway-Cook y Woollacott denominan las reaccionesde balance expuestas anteriormente con términos diferentes.No obstante, el significado es muy parecido, si no el mismo.Estas autoras describen las diferentes preacciones (proactions) yreacciones (reactions) como:

1. Estrategia del tobillo (ankle strategy): usada sobre todopara mantener el control postural en bipedestación enuna base de sustentación pequeña. Se desencadena laactivación de la musculatura anterior en el momentode desplazamientos posteriores y la musculatura pos-terior en el momento de desplazamientos anteriores.La musculatura lateral es activada en el momentode desplazamiento lateral o combinado, dependien-do de la dirección del desplazamiento.

2. Estrategia de cadera (hip strategy): usada sobre todo paracontrolar los CDM después de un desplazamiento depeso más grande. Se inicia la misma activación de mus-culatura en cadena anterior, posterior o lateral o una com-binación, dependiendo de la dirección del desplazamiento.

Maki y McIlroy (1997)34 añaden el término:

3. Estrategia de paso (stepping strategy): como aumento dela base de sustentación que no solamente aparece cuandoel CDM se desplaza fuera de la base de sustentación,sino que también aparece cuando se encuentra dentro,lo que permite pensar que también se usa como preac-ción para el control postural anticipatorio.

La activación de estas acciones en condiciones normales essiempre de distal a proximal, de más a menos amplias, y deautomáticas a influidas por la conciencia. Es decir, ante un des-equilibrio, primero se recluta la estrategia de tobillo, luego lade cadera (Fig. 14-4A) y sólo si fuese necesario se variaríala base de sustentación (estrategia de paso). En los pacientes,sin embargo, es frecuente observar alteraciones en este ordende reclutamiento (Fig. 14-4B).

La dirección de la fuerza generada por la sinergia seleccio-nada es específica para ese momento. Esta selección se realizadependiendo de la información sensorial recibida, lo cual tienecomo objetivo mantener el CDM estable a través de las siner-gias adecuadas dependiendo de la tarea desarrollada y del con-texto.33,35 No será un simple mecanismo reflejo ni una orga-nización fija de las sinergias quienes se encarguen, ya que nopueden por sí mismas explicar la activación de los patronesmusculares. Se puede concluir por lo tanto, que es la presenciade una compleja organización central la que se encarga del re-clutamiento de los músculos en el control postural.36, 37

PROBLEMAS FRECUENTES DE LOS PACIENTESEN EL CONTROL POSTURAL

El marco teórico expuesto en este capítulo permite adoptaruna posición clínica orientada a la identificación de los ele-mentos que alteran el control postural y del movimiento encada caso concreto.

La multiplicidad de casos hallados en la clínica diaria, asícomo la variabilidad de los elementos constituyentes del controlpostural (factores individuales, entorno y tarea), hacen que elclínico tenga que adoptar una posición flexible a la hora devalorar e interpretar la postura y su capacidad de equilibrarlaen cada paciente, discerniendo cuál es el componente que estáinfluyendo de forma más notable.8

Así, se comprueba que cualquiera de los factores individualespuede verse alterado por una alteración neurológica y, por lotanto, otros subsistemas intentarán compensar el déficit paraconseguir el objetivo de la tarea.

EJEMPLO EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

Basándose en este marco teórico, un esquema posible parael análisis y la evaluación del paciente parte de los siguientesinterrogantes, que deben resolverse:



• ¿Realmente tiene una coactivación de la musculaturaalrededor de las articulaciones que deben proporcionarestabilidad?

• ¿Realmente tiene la capacidad de activar la musculaturaexcéntrica y concéntricamente con una buena inervaciónrecíproca para mover donde hace falta?

Esto conducirá a plantear los objetivos de tratamiento, quepueden ser:

• Aumentar el tono postural, facilitar una coactivación dela musculatura para conseguir la estabilidad necesaria.

• Disminuir el tono postural, para facilitar el movimientoselectivo.

Recuperación de las reacciones de equilibrio,los ajustes posturales anticipatorios y el equilibrioestático en función del nivel de actividad de la CIF

En bipedestación con los CDM en la línea media, hay undesplazamiento continuo de peso hacia delante y detrás causadopor la inspiración con que se mueve el tórax anteriormente yla espiración que deja el tórax al volver a su posición de reposo.La bipedestación estable se caracteriza por un vaivén del cuerpopequeño y espontáneo.27 Son reacciones, porque la respiraciónes una actividad motora refleja (no se debe confundir con re-flejos), que responde a los receptores de oxígeno y dióxido decarbono.

La inspiración o espiración voluntaria profunda (p. ej., paraoler algo intensamente, hacer un suspiro de alivio o soplar para

apagar una vela) iniciarían las mismas actividades sensitivomo-toras, pero al ser tareas planificadas se anticiparían. Esto quieredecir que se llevarían a cabo antes de que tuviese lugar el des-plazamiento causado por la respiración.

Este desplazamiento mínimo es registrado por los receptoresde presión de los pies. La información es transmitida por elnervio periférico y, en la médula espinal, por el tracto espino-cerebeloso. Desde el cerebelo se transmite a la formación re-ticular y a los núcleos vestibulares.

También se desplaza la cabeza en el espacio, realizando unaaceleración en dirección anterior que es registrado por el la-berinto. La información va directamente a través del VIII nerviocraneal hacia los núcleos vestibulares.

La respuesta en forma de mínimos ajustes de tono posturalse denominan reacciones de equilibrio. Si el paciente está enbipedestación o apoyo monopodal, se iniciará una estrategiade tobillo. Para ello, los núcleos vestibulares, principalmente,activan la musculatura estabilizadora de la core-stabiliyt, es decir,músculos del suelo pélvico, músculos profundos paravertebralesy sacrolumbares, musculatura abdominal (transverso, oblicuosinternos y externos) y musculatura lateral (cuadrado lumbar).

Algunos de los músculos que estabilizan el CDM S2 (nú-cleo del cuerpo), como los abdominales, se insertan en las cos-tillas del tórax. No se busca que se activen para flexionar eltórax hacia delante, sino para mantener la alineación de la co-lumna y las costillas. Los paravertebrales lumbotorácicos, porsu parte, requieren la activación de pectorales como antagonistascontroladores y limitadores (Fig. 14-5).

Lateralmente se activan, además del músculo cuadrado lum-bar, partes del músculo serrato y dorsal ancho.


Figura 14-4. Partiendo desde bipedestación (A1/B1), si se aplica un desequilibrio anteroposterior, inicialmente se reclutan la musculatura distal(A2) (estrategia de tobillo) y, más tarde, la musculatura proximal (estrategia de cadera). En pacientes, se observa frecuentemente el retrasoo la abolición de las estrategias de tobillo, apareciendo primero las estrategias de cadera (B2) y, más tarde, estrategias de apoyo.

A1

B1

A2

B2


En función de la dirección del desplazamiento se activarámás la cadena anterior, la posterior, la lateral derecha, la lateralizquierda, o combinaciones de las anteriores, si el desplazamientoes en dirección diagonal u oblicua. Así, por ejemplo, si se observaun desplazamiento en dirección posterior, existirá un recluta-

miento de la musculatura más distal en pies, piernas y caderas,del siguiente modo:

• Extensores de dedos.• Tibial anterior.• Cuádriceps.• Flexores de cadera.

Si el desplazamiento se produce hacia anterior:

• Flexores de dedos.• Sóleo.• Isquiotibiales distales.• Extensores de cadera (glúteo mayor e isquiotibiales pro-

ximales).

En un desplazamiento hacia lateral, por ejemplo, hacia laderecha:

• Glúteo medio derecho.• Aductores del lado izquierdo. • Peronés del lado derecho.• Supinadores del lado izquierdo (tibial posterior, flexor

del primer dedo).

Si el desplazamiento es oblicuo, se combinan las activacionesde los músculos, por ejemplo:

• En bipedestación, sin hacer «nada» (bipedestación estable,quiet stance). Ello quiere decir mantener la postura sinmovimientos voluntarios que representarían desplaza-mientos más grandes. El paciente va a estar quieto, perológicamente seguirá respirando automáticamente, lo queprovocará reacciones de equilibrio (Fig. 14-6).


Figura 14-5. Estabilizadores para el control postural en el tronco.

Control postural

Estabilizadores

• Glúteo mayor e isquiotibial:concéntrico

• Flexores de cadera (psoas):excéntrico

• Abdominales inferiores: concéntrico• Paravertebrales lumbares:

excéntrico• Abdominales superiores: concéntrico• Paravertebrales torácicos: concéntrico• Pectorales: excéntrico

Figura 14-6. A) Paciente con he-miparesia izquierda. Está de pie ha-ciendo «nada» más que respirar(tarea: escuchar a la terapeuta). B)La terapeuta le pide mirar a un cua-dro en la pared a la derecha. Al ini-cio del giro de la cabeza, pierde suestabilidad.


• En bipedestación, inspirando profundamente y –des-pués– con espiración máxima soplando hacia una velao una hoja (asegurarse de que se encuentra siempre enel mismo sitio, para no exigir desplazamientos grandes).En este caso, se provocan APA, porque el paciente tendrála intención voluntaria de modificar la respiraciónautomática y, así, planifica y anticipa el desplazamientoque se va a hacer.

Los receptores, incluidos los visuales, se adaptan rápidamentesi no hay ningún cambio de información. Mirando a un objeto

móvil no hay problema, porque los ojos se moverán para seguiral objeto. Pero mirando a un entorno u objetos fijos (paredes,cuadros, muebles), se mueven los ojos en una frecuencia de50 Hz (50 movimientos por segundo) para no adaptarse a lainformación visual.38 Estos movimientos mínimos también re-presentan desplazamientos de masa mínimos registrados porlos receptores vestibulares y respondidos con ajustes mínimosde tono. En este caso, sería una actividad refleja, y los ajustes,reacciones de equilibrio. En la figura 14-6 se muestra un ejem-plo en el que se le solicita al paciente un ajuste anticipatorio,porque se pide una actividad voluntaria planificada.


Para poder abordar los problemas posturales del paciente neu-rológico, se debe, en primer lugar, valorar los mecanismos que lohacen posible, es decir, la habilidad para mantener la postura ver-tical (lograda a través de la orientación y la estabilidad, con todossus componentes relacionados entre sí).

Se debe entender cómo recibe y procesa el SNC de los pa-cientes la información por las diversas vías aferentes, a fin de orien-tarse, y cómo utiliza esa información para alcanzar y mantener unaeficaz alineación corporal con relación al entorno físico y a la tarea(tarea única o múltiple).

La estabilidad postural implica mecanismos aferentes de pro-cesamiento y eferentes, con el fin de resistir las perturbaciones yanticiparse a ellas y hacer posible, por lo tanto, mantener una pos-tura estable o la postura necesaria para ejecutar un movimiento.

El control de la orientación y de la estabilidad es resultado dela interacción entre la persona, el medio ambiente y la tarea reali-zada, según postula la teoría de los sistemas dinámicos. En el tra-tamiento clínico, es necesario evaluar estar tres esferas enel tratamiento para valorar qué estrategias son las que los pacientesusan y cómo pueden ser modificadas en caso de estar alejadasdel movimiento normal. Así, la realidad consta de un sistema con

múltiples subsistemas para ser analizados y modificados en funciónde la individualidad de cada paciente.

Habrá que asegurarse de que los ajustes posturales anticipa-torios están presentes, permitiendo el equilibrio para interactuar.En caso de perturbaciones durante la realización, igualmente hayque valorar la capacidad de respuesta y las estrategias que los pa-cientes adoptan para mantenerse en pie. Ambos ajustes se puedentrabajar en la terapia de modo preactivo o reactivo, en función deltrastorno y las necesidades.

El objetivo del fisioterapeuta será la recuperación de las reac-ciones de equilibrio, de los ajustes posturales anticipatorios y delequilibrio estático, en el marco de la CIF.

La variabilidad de los elementos constituyentes del controlpostural expuestos hace que el fisioterapeuta tenga que valersede un proceso de razonamiento clínico preciso para alcanzar eldiagnóstico funcional, tomar la decisión oportuna y manejar el tra-tamiento interactuando con el paciente, los cuidadores y los res-tantes miembros del equipo asistencial. Todas las decisiones es-tarán basadas en los datos clínicos, la mejor evidencia disponible,las preferencias del paciente y los conocimientos y el criterio delprofesional.

CONCLUSIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor control: translating researchinto practice. Baltimore: Lippincott Wilkins & Williams, 2007.

2. Shumway-Cook A, Woollacott M. Attentional demands and postural con-trol: the effect of sensory context. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M10-6.

3. Horak FB, Macpherson JM. Postural orientation and equilibrium. En:Shepard J, Rowell I, eds. Handbook of physiology. Exercise: regulationand integration of multiple systems. New York: American PhysiologicalSociety, 1996; p. 255-92.

4. Gallahue D, Ozmun C. Understanding motor development: infants, chil-dren, adolescents, adults. Boston: Mcgraw-Hill, 2006.

5. Bertoti DB. Functional neurorehabilitation through the life span. En: FADavis Co. Management of disorders of postural control and balance. Phi-ladelphia: FA Davis Co, 2004.

6. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principios de neurociencia, 4ª ed.Madrid: McGraw-Hill, 2000.

7. Viel E. La marcha humana. Barcelona: Masson, 2002.8. Paeth B. Experiencias con el concepto Bobath. Madrid: Editorial Médica

Panamericana, 2000.9. Porter S. Diccionario de fisioterapia. Barcelona: Elsevier, 2007.

10. Abernethy B, Hanrahan S, Kippers V, Mackinnon LT, Pandy MG. Thebiophysical foundations of human movement, 2ª ed. Queensland: HumanKinetics, 2005.

11. Tieman BL, Palisano RJ, Sutlive AC. Assessment of motor developmentand function in preschool children. Ment Retard Dev Disabil Res Rev2005;11:189-96.

12. Thelen E, Spencer JP. Postural control during reaching in young infants:a dynamic systems approach. Neurosci Biobehav Rev 1998;22:507-14.

13. Allen DD. Proposing 6 dimensions within the construct of movement inthe movement continuum theory. Phys Ther 2007;87:888-98.

14. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in clinical neurology, 5a ed.Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2007.

15. Raine S, Meadows L, Lynch-Ellerington M, eds. Bobath concept: theory andclinical practice in neurological rehabilitation. Sussex: Wiley-Blackwell, 2009.

16. Bassøe-Gjelsvik B. The Bobath concept in adult neurology. Stuttgart:Thieme, 2008.

17. Marigold DS, Eng JJ, Dawson AS, Inglis JT, Harris JE, Gylfadóttir S. Exer-cise leads to faster postural reflexes, improved balance and mobility, andfewer falls in older persons with chronic stroke. J Am Geriatr Soc2005;55:416-23.

18. Duncan P, Studenski S, Richards L et al. Randomized clinical trial of the-rapeutic exercise in subacute stroke. Stroke 2003;34:2173-80.

19. DeBolt LS, McCubbin JA. The effects of home-based resistance exerciseon balance power, and mobility in adults with multiple sclerosis. ArchPhys Med Rehabil 2004;85:290-7.

20. Hoffman HG. VR analgesia, recent clinical and laboratory findings. En:American Psychiatric Association. Philadelphia: Institute on PsychiatricServices, 2000.

21. Galletti C, Kutz DF, Gamberini M, Breveglieri R, Fattori P. Role of themedial parieto-occipital cortex in the control of reaching and graspingmovements. Exp Brain Res 2003;153:158-70.

22. Nashner LM, Black FO, Wall C 3rd. Adaptation to altered support andvisual condition during stance: patients with vestibular deficits. J Neurosci1982;2:536-44.


23. Shumway-Cook A, Horak FB. Assessing the influence of sensory inter-action on balance. Phys Ther 1986;66:1548-50.

24. Horak FB, Wrisley DM, Frank J. The Balance Evaluation System Test (BESTest) to differenciate balance deficits. Phys Ther 2009;89:484-98.

25. Bobath B. Adult hemiplegia. London: Heinemann Medical Books, 1990.26. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. The effect of a secondary task

on performance of Up and Go test in community dwelling older adults.Phys Ther 2000;80:896-903

27. Horak FB, Nashner LM. Central programming of postural movements:adaptation to altered support-surface configurations. J Neurophysiol1986;55:1369-81.

28. Kibler B, Press J, Sciascia A. The role of stability in athletic function. SportsMed 2006;36:189-98.

29. Gahéry Y. Associated movements, postural adjustments and synergies: somecomments about the history and significance of three motor concepts.Arch Ital Biol 1987;125:345-60.

30. Schepens B, Drew T. Strategies for the integration of posture and move-ment during reaching in the cat. J Neurophysiol 2003;90:3066-86.

31. Cordo PJ, Nashner LM. Properties of postural adjustments associated withrapid arm movements. J Neurophysiol 1982;47:287-302.

32. Henry S, Joyce F, Horak FB. EMG responses to maintain stance dur-ing multidirectional surface translations. J Neurophysiol 1998;80:1939-50.

33. Ting L, Macpherson J. A limited set of muscle synergies for force controlduring a postural task. J Neurophysiol 2005;93:609-13.

34. Maki B, McIlroy W, Perry S. Compensatory responses to multi-directionalperturbations. En: Taguchi K, Igarashi M, Mori S, eds. Vestibular and neuralfront. Amsterdam: Elsevier, 1994b; p. 437-40.

35. Latash L. Synergy. New York: Oxford University Press, 2008.36. Goulart FR, Valls-Solé J. Patterned electromiographic activity in the sit-

to-stand movement. J Clin Neurophysiol 1999;110:1634-40.37. Mckay JL, Ting LH. Functional muscle synergies constrain force production

during postural tasks. J Biomech 2007;41:299-306.38. von Difurth H. Der Geist fiel nicht vom Himmel. Augsburg: Weltbild,

1990.



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