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CANCER DE PIEL
Dra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez
Medicina Interna
Cáncer de la piel.
En un estudio realizado en El Salvador:
De 1038 casos (tomando solamente los espino y basocelulares)
El 39% ocurrió en hombres.
El 61% en mujeres.
Por edades:
Más frecuente entre los 40 a 70 años.
Topográficamente el 84.2% afectaron la cabeza.
CARCINOMA BASOCELULAR.
Es el más común de los tumores malignos de la piel, representado un 70 % de estos.
Histogénesis:
Se consideró como un carcinoma de las células basales epidérmicas.
Otros piensan: que se originan en las células de la matriz del pelo.
Actualmente se les considera como tumores nevoides derivados de las células del germen epitelial primitivo o de células pluripotenciales inmaduras.
Este tipo de cáncer de la piel ocurre prácticamente siempre en personas arriba de 40 años.
La edad promedio en un estudio realizado por Botvinick fue de 60 años.
Casos esporádicos de este tipo de carcinoma en niños o jóvenes han sido raramente reportado.
Cuando el tumor es encontrado en niños, puede ser parte de un síndrome o enfermedades raras como:
Xeroderma Pigmentosum
Nevo sebáceo de Jadassohn.
Nevomatosis basocelular polidisplásica.
Característicamente los carcinomas basocelulares aparecen prácticamente siempre en piel portadora de pelo y donde hay mayor actividad de las glándulas sebáceas.
Por esta razón casi nunca se observan en palmas o plantas y nunca se originan en mucosas, aunque eventualmente pueden invadirlas.
Topográficamente el asiento electivo de los basocelulares son:
Cara, teniendo predilección por la zona centro-facial. (nariz, párpados, surcos nasogenianos, región frontal)
Se dice que los basocelulares aman los párpados, porque con mucha frecuencia invaden conjuntiva palpebral y sin el tratamiento oportuno
pueden destruir el globo ocular.
Zonas atacadas con frecuencia son las regiones pre y retroauriculares, cuello y tórax.
En la ,práctica se dividen los carcinomas basocelulares en 4 grandes variedades morfológicas:
Vegetantes ( elevados, exofíticos)
Ulcerados.
Planos.
Mixtos.
Lo más común es que haya combinaciones de tales variedades. Entre los planos, un aspecto morfológicos merece destacarse, dada
su frecuencia: el plano – cicatricial, presentan una seudocicatrización central y tienden a crecer en periferias ( es el
clásico en el bosque).
Con respecto al pigmento, es de importancia diferenciarlo con el
melanoma malignos.
En los basocelulares el pigmento oscuro no rebasa el límite elevado y
aparente del tumor; en los melanomas malignos, la salida el pigmento por fuera de su borde aparente es un
detalle finamente evocadora.
La biopsia define el diagnóstico, debe de ser tomado preferentemente de los
bordes.
Melanoma maligno.
Histológicamente el tumor muestra masas de células compactas, basófilas, ovaladas o cuboidales, de citoplasma escaso ó prácticamente inexistente, con límites celulares imprecisos (aspecto sincitial), invadiendo la dermis hasta profundidades variables
Habitualmente los núcleos periféricos se disponen en un mismo sentido, confiriéndole cierta tipicidad (“en palizada”)
La citología (método simple), permite un diagnóstico rápido de carcinoma basocelular con un alto grado de seguridad.
Además de la rapidez, tiene la ventaja de que no se precisa anestesia local para tomar la muestra.
La microscopía muestra racimos de células nítidamente basaliodes, con empalizada y aspecto “deshilachado” en periferia.
Microscópicamente los carcinomas basocelulares se pueden dividir en dos grandes grupos:
- Diferenciados- Indiferenciados
Cuando no presentan diferenciación se conocen como sólidos
Si la diferenciación es hacia glándulas sebáceas, es quístico
Si lo hacen hacia glándulas apócrinas, adenoides Si es hacia formaciones pilosas, queratósico (pilar ó
queratinizante)
Frecuentemente ocurre diferenciación hacia más de una de esas estructuras en un mismo tumor
A veces la proliferación del tejido conectivo es tan importante que las células neoplásicas quedan como comprimidas en un estroma fibroso denso (morfeiforme, esclerodermiforme)
El carcinoma basocelular tiene un crecimiento lento (meses ó varios años al tiempo de la primera consulta)
Las variedades fibrosante (morfeiformes puras) son quizá, las más lentas de todas (hay casos de hasta 20 años de evolución)
Las metástasis son raras y si lo hacen la mayor parte es en ganglios linfáticos regionales (78%), mientras que otros sitios tales como huesos, pulmones e hígado, lo fueron con menos frecuencia (20%)
El pronostico de los carcinomas basocelulares metastásicos es pobre con una sobrevida promedio de 10 meses
Generalmente los epiteliomas basocelulares son únicos, pero no es raro ver varios en un mismo paciente
Se ha individualizado un síndrome que fundamentalmente asocia:
- Epiteliomas basocelulares múltiples nevoides aparecidos a edad temprana (nevos basocelulares)
- Quistes maxilares- Malformaciones esqueléticas, principalmente costales
En un principio se consideró muy raro (síndrome del carcinoma basocelular nevoide, nevomatosis basocelular polidisplásica), en la actualidad hay muchos casos.
Sigue en frecuencia al basocelular en el grupo de los tumores epiteliales malignos, manteniendo entre ambos una relación de 3 ó 4 a 1.
Este tumor puede iniciarse en cualquier parte de la piel ó mucosas
Su origen puede ser en piel aparentemente sana ó secundariamente a una queratosis actínica ó leucoplasia.
Hay otras dermatosis que con más ó menos frecuencia se transforman también en cancer, principalmente de tipo espinocelular:
- Secuelas de quemaduras- Radiodermitis crónicas- Leucoplasias- Queilitis crónicas- Úlceras y fístulas crónicas de variable etiología.
Topográficamente el asiento de elección de los espinocelulares es la cara: frente, sienes, borde de la oreja, cuero cabelludo.
Menos frecuentemente se ve en los miembros superiores (dorso de las manos, antebrazos) e inferiores (planta del pie, especialmente a nivel del talón)
Con respecto a las mucosas se ve con gran frecuencia en la del labio inferior y en genitales externos.
Al igual que el basocelular, existen variedades: ulcerativas, vegetantes, planas y mixtas; pero siempre son más frecuentes las combinaciones
Los espinocelulares no presentan pigmento oscuro, habitualmente son más queratósicos y ásperos al tacto, sus costras son más adherentes y el crecimiento más rápido que en los basocelulares.
Este tumor si es capaz de dar metástasis, enviándolas por vía linfática.
A partir de los ganglios satélites la diseminación se efectúa principalmente a pulmones, hígado y huesos.
El diagnóstico definitivo será determinado por el estudio histológico, el cual determinará también la conducta terapéutica.
Al examen microscópico el tumor está constituido por masas de células epidérmicas que invaden irregularmente la dermis hasta profundidades variables, encontrándose diferentes grados de diferenciación celular.
Cuando más diferenciados hay mayor tendencia hacia la queratinización, frecuente de células aisladas; es posible en estos casos observar los llamados globos córneos.
Cuando muy indiferenciados, las células pueden adoptar un patrón fusiforme, careciendo de puentes intercelulares y con mínima ó nula tendencia a la queratinización; la imagen entonces puede confundir con un sarcoma ó un melanoma maligno.
En otras ocasiones simulan un patrón glandular (carcinoma espinocelular seudoglandular)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Debe tenerse en cuenta que la biopsia es necesaria no sólo para definir el tipo de tumor sino también la variedad de éste, la profundidad que ha alcanzado y la extensión en periferia, la cual no siempre se manifiesta claramente a simple vista.
TRATAMIENTO
Ante un paciente con cáncer de piel será absolutamente necesario evaluar:
1.- Tipo de tumor 2.- Variedad, extensión y profundidad del
mismo ( biopsia)3.- Tamaño aparente4.- Ubicación con respecto a estructuras
importantes( ojo por ej.), hueso o cartílagos.
TRATAMIENTO
5.- Si será primer tratamiento ó ya ha sido tratado.
6.- Edad del paciente7.- Rapidez de crecimiento del tumor.
TRATAMIENTO
Los métodos para el tx. De este tipo de tumores son:
A) Exéresis quirúrgica B) Terapia por radiaciones ionizantes C) Electrodesecación y curetaje D) Quimioterapia E) Crioterapias F) Quimiocirugia G) Inmunoterapia
TRATAMIENTO
En general La excisión quirúrgica adecuada seguida inmediatamente ( o en un segundo tiempo) por la reparación plástica precisa, constituye el método por excelencia en el tratamiento del cáncer de la piel.
TRATAMIENTO
El método quirúrgico es el único que permite – sin lugar a dudas- “ver” y “ palpar” cuanto se desea extirpar en extensión y profundidad.
TRATAMIENTO
La excisión quirúrgica Se considera el método de elección cuando los tumores invaden cartílagos o huesos, o en caso de recidiva de tumores tratados por radioterapia o curetaje y electrodesecación.
TRATAMIENTO
La quimiocirugía ha sido ideada para neoformaciones creciendo irregularmente, en forma clínicamente impredecible, hacia los tejidos adyacentes.
Escencialmente consta de 3 etapas: 1) Fijación Química in situ de los tejidos
sospechosos de ser cancerosos 2) Excisión de una capa de tejido fijado 3) Examen microscópico sistemático- cortes por
congelación – de la piel extirpada.
TRATAMIENTO
La quimioterapia incluye aquellos agentes que ejercen una selectiva acción antimicótica y citotóxica destructiva sobre las células. Las 2 drogas más comúnmente empleadas para la quimioterapia son la podofilina y la vitamina K5 ( electro-quimiocirugía).
TRATAMIENTO
La criocirugía es un método que provoca necrosis tisular por congelación
Hasta recientemente su uso se limitaba al CO2 sólido ( - 78º5C). En 1950 el nitrógeno líquido ( -196ºC) fue introducido por Allington en la práctica dermatológica.
TRATAMIENTO
La inmunoterapia se basa en el principio de que algunos agentes administrados localmente causan una reacción más intensa en las células neoplásicas que en la piel normal.
SARCOMAS.
SARCOMAS.
Los sarcomas cutáneos, comprenden todos los tumores mesenquimatosos malignos alcanzando la piel.
Su punto de partida puede ser la dermis, la hipodermis o los planos profundos.
CLASIFICACION DE GENTELE.
Dermatofibrosarcoma protuberans.
Fibrosarcoma verdadero.
Fibrosarcoma en piel radioatrofica.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS.
Es un tumor localmente maligno originándose en la dermis y compuesto de fibroblastos mas o menos duros.
Se trata de un tumor raro, apareciendo habitualmente en el adulto, con igual frecuencia en hombres y mujeres.
Asentando selectivamente en el abdomen.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS.
Clásicamente se trata de un tumor mamelonado, queloidiforme, firme al tacto, no doloroso, con una base indurada de contorno irregular.
La piel que lo recubre usualmente es lisa, brillante y violácea. De crecimiento lento.
DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS.
Microscópicamente se trata de un tumor densorecubiento por un epitelio notablemente hiperplasico.
El tratamiento debe de ser quirúrgico amplio, si los márgenes son insuficientes, la recurrencia es la regla.
FIBROSARCOMA.
Se le conoce también como sarcoma verdadero o sarcoma fibroblastico.
Es el sarcoma fusocelular clásico.Puede originarse en la dermis misma, pero
mas a menudo lo hace en la grasa subcutáneo.
El sexo masculino es mas afectado que el femenino.
FIBROSARCOMA.
La evolución es variable, las mas de las veces lenta, hasta alcanzar grandes dimensiones, sin metastizar.
Histológicamente el tumor esta compuesto por
fibroblastos atípicos.
La excision quirúrgica amplia es el tratamiento de elección.
