Cáncer de origen primario desconocido

Dra. .Andrea SosaServicio Oncología Hospital San

Roque

Definición

• Paciente con carcinoma metastásico confirmado histológicamente, en quien una historia clínica detallada, con examen físico

completo, pruebas de laboratorios, revisión de la patología, estudios imagenológicos, fallan

en identificar un sitio primario.

Epidemiología • 3 – 5 % de todos los casos de cáncer.

• Incidencia anual 7 – 12 casos por 100.000/año.

• El pronóstico es generalmente pobre.

• Supervivencia global: mediana 6 a 12 meses.

• Supervivencia a 5 años del 11%.

• 8ª causa más común de cáncer y la 4ª causa más común de muerte por cáncer.

Epidemiología

• 30 – 82 % de los casos pueden ser identificados en autopsias.

• Mas frecuente en hombres que en mujeres (5:4).

• Edad promedio al diagnostico 65 años.

• 10 % son menores de 50 años.

Valoración

• Objetivo: identificar

tumores tratables con

periodos libres de

enfermedad o curables..

Tipos más frecuentesTipos más frecuentes

Adenocarcinoma

60%

Neoplasia indiferenciada

5%

Carcinoma epidermoide

15%

Carcinoma mal

diferencido20%

Historia Clínica

• Anamnesis:• Biopsia • Malignidad previa• Lesiones removidas Qx• Regresión espontánea • Imágenes • Síntomas

constitucionales

• Examen físico completo:• Mamas • Regiones ganglionares• Genitourinario• Pélvico• Rectal • Piel • Cavidad oral

Diagnóstico • Laboratorios:• Hemograma completo• Electrolitos• Función hepática• Función renal

• Imágenes:• Radiología convencional• Mamografía y otras imágenes mamarias• TAC de tórax: 32%• TAC abdomen y pélvico: 35%• PET-CT

Valoración

• Estirpe histológica.

• Sitios de metástasis.

• Condición gral del

pacte.

• Susceptibilidad al tto.

• Sintomatología.

METASTASIS A GLANGLIOS LINFATICOS Y TEJIDOS BLANDOS.

• Glanglios y tejido blando***

No sintomatología orgánica

biopsia

GLANGLIOS CERVICALES

• cacinoma epidermoide + frec.

• Supervivencia a 3 años

60%.• A 5 años 25%.• Tumores de cabeza y

cuello.• Triple endoscopia.• No identificado, se trata como primario de CyC

GANGLIOS CERVICALES Y SUPRACLAVICULARES

adenocarcinomas +frec.

• Pobre supervivencia.( 6meses)

• Tto locoregional con radioterapia.

• Tumor de glándulas salivales mayores y menores y carcinoma tiroides.

• Supraclaviculares ---pulmón, mama,

Estomago, páncreas e hígado.

GLANGLIOS MEDIASTINICOS.

• Germinales extragonadales.

• Linfoma.• Pulmón.• Mama.• Neuroendocrinos.• Neurogenos

GANGLIOS LINFATICOS AXILARES

• Ca de mama.

• Tto de ca. mamario estadio correspondiente

• Nodo de irish: tumor de estomago a axila izq.

• También puede estar en pulmón y tubo gástrico.

GLANGLIOS MEDIASTINICOS.

• Germinales extragonadales.

• Linfoma.• Pulmón.• Mama.• Neuroendocrinos.• Neurogenos

GANGLIOS RETROPERITONEALES.

• Suelen corresponder a linfomas o a tumores germinales metastáticos primarios testiculares muy pequeños.

GANGLIOS INGUINALES

• El estirpe obliga a considerar tumores vulvares vaginales anorrectales y de piel de abdomen bajo

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

probable que se trate de un tumor primario del peritoneo, ovario la histología de células en anillo de sello tienen peor pronostico.

METASTASIS VISCERALES

CerebroSe identifica en

40% de los casos, 90% corresponde a carcinomas pulmonares, en 2° lugar carcinoma renal seguido de Ca Mamario. El tto es Qx.

Metástasis pulmonares

Lo hacen en forma de múltiples lesiones imperativo descartar tumor mediante broncoscopía, TC.

BÚSQUEDAD DEL TUMOR PRIMARIO

• Se identifica en vida en menos de 15% de los pacientes.

• La supervivencia no se modifica al encontrar el tumor primario.

• Una búsqueda obsesiva acarrea molestias y costos innecesarios al paciente.

• Solo el paciente se beneficia con el tratamiento agresivo.

Diagnostico

• Endoscopias:• Esofagogastroduodenoscopia.• Colonoscopia.• Fibrobroncoscopia. • Gammagrafía ósea• Marcadores tumorales: PSA, Ca125, AFP, BHCG

DIAGNÓSTICO • Marcadores tumorales:

• AFP y BHCG en pacientes con presentación compatible con tumor de células germinales (masas retroperitoneales y/o mediastinal, pacientes jóvenes).

• AFP en pacientes con presentación compatible con carcinoma hepatocelular.

• PSA en hombres con sospecha de cáncer de próstata.

• Ca125 en mujeres con presentación compatible con cáncer de ovario (ganglionar, torácica, pleural, peritoneal, retroperitoneal).

• Fase diagnostico inicial

• Identificar un sitio primario, el cual podría guiar la decisión terapéutica.

• Determinar malignidad no epitelial, la cual podría ser tratada de acuerdo a su origen (linfoma, melanoma, sarcoma y tumor de células germinales).

• Establecer malignidad epitelial metastásica sin un sitio de origen conocido.

• Coloración de hematoxilina-eosina

• Inmunohistoquímica

• Citogenética

• Microscopia electrónica

Inmunohistoquímica básica

Tipo de tumor Marcadores de inmunohistoquímica

Carcinoma Citoqueratinas, AME

Linfoma ACL, AME (±)

Sarcoma Vimentina, desmina, factor VIII

Melanoma S-100, HMB-45, vimentina, NSE

Neuroendocrino Cromogranina, sinaptofisina, citoqueratinas , AME

Células germinales Citoqueratinas, AME, AFP, HCG

Cáncer de próstata PSA, citoqueratinas, AME

Cáncer de seno Citoqueratinas, AME, RE, RP

Cáncer de tiroides Tiroglobulina, citoqueratinas, AME, calcitonina

Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

Inmunohistoquímica básica para carcinomas

CK7+ CK7-

CK20+

Adenocarcinoma mucinoso de ovario

Células transicionales

Adenocarcinoma de páncreas

Colangiocarcinoma

Adenocarcinoma gástrico

Carcinoma colorectal

Carcinoma células de Merkell

Adenocarcinoma gástrico

CK20-

Acenocarcinoma no mucinoso de ovario

Carcinoma de tiroides

Adenocarcinoma de pulmón

Carcinoma mama

Carcinoma endometrial

Mesotelioma

Células transicionales

Carcinoma de páncreas

Colangiocarcinoma

Carcinoma adrenal

Células germinales

Carcinoma de próstata

Hepatocelular

Carcinoma de células renales

Carcinoide intestinal/pulmón

Carcinoma escamocelular y de célula pequeña de

pulmón

Carcinoma de cabeza y cuello

Mesotelioma

Ann Oncol 2010;21:v228–v231.

Patología

Adenocarcinomas Moderados y bien diferenciados 60 % Poco diferenciados o indiferenciados 30 %

Escamocelulares 5 %

Neuroendocrinos 3 %

Factores pronóstico

Variable OR P IC 95%

LDH elevada 2.41 < 0.0001 (1.52 – 3.84)

Estado funcional >1

2.45 0.001 (1.48 – 4.09)

Quimioterapia 0.07 < 0.0001 (0.02 – 0.22)

Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: 1224-32.

Factores pronóstico

Cáncer 2006; 106: 2058-66.

Factores pronóstico

Cáncer 2006; 106: 2058-66.

Factores pronóstico

Pacientes valorados en centros de cáncer vs

Pacientes no valorados en centros de cáncer (34%)

Pacientes valorados en centros de cáncer vs

Pacientes no valorados en centros de cáncer (34%)

Cáncer 2006; 106: 2058-66.

SG: 150 días vs 21 días, P < 0.001

Factores pronóstico

• Buen riesgo: Albúmina normal Sin metástasis hepáticas

• Pobre riesgo: Albúmina baja

ó Metástasis hepáticas

Cáncer 2006; 107: 2698-705.

SG 1 año: 52%SG 1 año: 52% vs 11%, P < 0.0 SG 1 año: 52% vs 11%, P < 0.0001ó001 vs 11%, P < 0.0001

Factores pronóstico • Buen riesgo: SBuen riesgo: SP 0 – 1 Sin metástasis

óseas • Pobre riesgo: SP ≥ 2 ó Metástasis óseas Metástasis óseas

Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

SG 1 año: 67% vs 37%, P= 0.0003

Factores pronóstico

Ann Oncol 2010; 21: 1163-67.

Subgrupos clínico-patológico

• Pronóstico favorable.

• 15 % de los pacientes con carcinoma de primario desconocido.

• Recomendaciones de tratamiento específico.

Subgrupos clínico-patológico

• Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar.

• Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de un primario desconocido.

• Carcinoma escamocelular de ganglio cervical.

• Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario desconocido.

• Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media.

• Carcinoma primario desconocido con lesión única.

Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar

• Cáncer de mama oculto podría sospecharse.

• Evaluación patológica: receptor de estrógeno, receptor de progestágeno y HER2.

• Examen de mama y mamografía normal: IRM (75%).

• Número de ganglios se correlaciona con desenlaces.

• Tratamiento loco-regional y sistémico.

Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar de primario desconocido

• Carcinomatosis peritoneal con histología seroso papilar.

• Sin compromiso patológico de ovarios.

• Ca125 elevado, mutación de BRCA1, alto riesgo familiar.

• Quimiosensible, remisiones prolongadas hasta en 15%.• Citorreducción quirúrgica óptima.

Carcinoma escamocelular de ganglio cervical

• Presentación rara.

• Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitios sospechosos.•Carcinoma escamocelular de ganglio cervical

• Presentación rara.

• Examen físico, panendoscopia, biopsias de todos los sitios sospechosos.

• TAC o IRM, PET-CT identifica tumor primario 25%, cambios en la estrategia de tratamiento 24 a 53%.

• Tratamiento multimodal: cirugía, radioterapia, quimioterapia.

• El pronóstico es mas favorable que en otras localizaciones, supervivencia a 5 años de 20 a 60%.

Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado de primario desconocido

• 10 - 15% carcinoma pobremente diferenciado, características neuroendocrinas.

• Generalmente asintomáticos.

• Gammagrafía con octreotide (Octreo scan).

• Altamente sensibles a quimioterapia.

• Tratamiento depende de la extensión de la enfermedad

Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media

• Cáncer germinal extragonadal.

• Retroperitoneal y mediastinal.

• βHCG y/o AFP.

• Quimiosensible y potencialmente curables.

Carcinoma primario desconocido con lesión única

• Ganglios, cerebro, glándula adrenal, pulmón, hígado y hueso.

• PET-CT para excluir otros sitios de metástasis.

• Tratamiento local definitivo produce largas supervivencias.

• Resección de la lesión solitaria si es posible.

• Radioterapia.

• Terapia sistémica.

Subgrupos clínico-patológico no favorables

• Adenocarcinoma metastásico a hígado u otros órganos.

• Ascitis maligna no papilar (adenocarcinoma).

• Metástasis cerebrales múltiples (adenocarcinoma o escamocelular).

• Múltiples metástasis a pleura y pulmón (adenocarcinoma).

• Compromiso metastásico óseo (adenocarcinoma).

• Tasa de detección del tumor primario 37%

• Sensibilidad 84%

• Especificidad 84%

• Puede ser un método útil en la detección del tumor• primario desconocido.

Terapia sistémica

• Quimioterapia : citotóxica / hormonal

• Cirugía

• Radioterapia

• Mejor cuidado de soporte: cuidados paliativos.

• Soporte psicológico

• Cisplatino + gemcitabina

• Cisplatino + etoposido

• Carboplatino + paclitaxel

• Docetaxe + carboplatino

• Irinotecan + oxaliplatino• Capecitabina + oxaliplatino

Paciente con carcinoma de primario desconocido

Subgrupos clínico patológicos específicos

Mujeres con adenocarcinoma que compromete ganglio axilar

Mujeres con adenocarcinoma seroso papilar peritoneal

Carcinoma escamocelular de ganglio cervical

Carcinoma neuro-endocrino indiferenciado

Carcinoma pobremente diferenciado de la línea media

Carcinoma primario desconocido con lesión única

Carcinoma de primario desconocido

subgrupo no específico

Estado funcional ECOG ≤ 1

Estado funcional ECOG ≥ 2

Pronóstico favorable SG: 12

meses

Pobre pronóstico SG: 4 meses

Considerar quimioterapia

Quimioterapia ó mejor cuidado de

soporte

Tratamiento específico

Conclusiones

• El pronóstico es generalmente pobre, supervivencia a 5 años del 11%.

• La biología única de estos tumores permanece desconocida

• Historia clínica completa: anamnesis y examen físico

• Apoyo diagnóstico (laboratorios, imágenes y patología)

• Patología e inmunohistoquímica

• Subgrupos clínicos específicos favorables 15%

• Diagnostico y tratamiento por grupo interdisciplinario

Recomendaciones

• Pacientes con sospecha de carcinoma de origen primario desconocido deben ser enviados a un centro de referencia, hasta el 20 % de los pacientes derivados para evaluación de un tumor de sitio primario desconocido son diagnosticados.

• En los centro donde estudian sistemáticamente a los pacientes con carcinomas de sitio primario desconocido recomiendan una evaluación inicial básica y solamente en casos seleccionados unos exámenes específicos.

• Investigación del sitio primario en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva y con pobre estado funcional no esta indicada, el mejor cuidado de soporte es la única opción de tratamiento.