1Cncer de estmagoCONTENIDOSConsideraciones anatmicas 2Localizacin y divisin 2Irrigacin y drenaje venoso 3Inervacin 3Drenaje linftico 4

Epidemiologa 4Factores de riesgo 4Factores protectores 8

Etiologa y patognesis 8Patrones de metstasis 9

Morfologa 9Macroscopa 9Histopatologa 11

Caractersticas clnicas 11Diagnstico 12Endoscopa 12Otros mtodos de diagnstico 12

Estadiaje 13Tratamiento 13Adenocarcinoma gstrico en estado I 13Adenocarcinoma gstrico en estados II y III 16Adenocarcinoma gstrico en estado IV 18

Tcnica operatoria 19Gastrectoma distal 19Gastrectoma total 20Reconstruccin despus de la gastrectoma 20

Referencias bibliogrficas 22

AbreviaturasACE: antgeno carcinoembrionarioAINE: antiinflamatorio no estereoideoANM: acantosis nigricans malignaCagA: citotoxin-associated gene ACID: coagulacin intravascular diseminadaCG: cncer gstricoCGA: cncer gstrico avanzadoCGP: cncer gstrico proximalCGT: cncer gstrico tempranoDSE: diseccin submucosa endoscpicaERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgicoEU: Estados Unidos de AmricaHR: hazard ratioIC: intervalo de confianza

IgG anti-Hp: inmunoglobulina G anti-HelicobacterpyloriIMC: ndice de masa corporalJGCA: Japanese Gastric Cancer Asociation(M)LNR: (metastatic) lymph node ratioNL: ndulo(s) linftico(s)OMS: Organizacin Mundial de la SaludOR: odds ratioPG: pepsingenoQT: quimioterapiaSIHAD: sndrome de secrecin inapropiada dehormona antidiurticaTC: tomografa computarizadaTR: tasa de respuestaUGE: unin gastroesofgica

Entre los tumores malignos del estmago, el adenocarcinoma es el ms comn (90-95%). Le siguen enfrecuencia los linfomas (4%), tumores carcinoides (3%), y tumores estromales (2%) (1). Esta monografa seenfocar en el adenocarcinoma gstrico, haciendo referencias a l como cncer gstrico (CG).

2CONSIDERACIONES ANATMICASLOCALIZACIN Y DIVISINEl estmago empieza en la unin gastroesofgica y termina en el ploro. Arriba de l yacen el diafragma yel lbulo izquierdo del hgado; adelante, la pared abdominal; debajo, el colon transverso, mesocolon yepipln mayor; detrs, el bazo, el pncreas, la glndula suprarrenal izquierda, el rin izquierdo y elngulo esplnico del colon (figura 1A). El cncer que aparece en la curvatura mayor proximal puedeinvolucrar directamente el hilio esplnico y la cola del pncreas, mientras que los tumores ms distalesinvaden el colon transverso. El CGP puede extenderse al diafragma, bazo o segmento lateral izquierdodel hgado (2). Para propsitos descriptivos, el estmago es dividido por lneas arbitrarias dibujadassobre su superficie externa en fondo, cuerpo, antro pilrico y ploro (figura 1B). El fondo tiene forma dedomo y se proyecta arriba y a la izquierda del orificio cardaco. Constituye la regin ubicada arriba deuna lnea horizontal dibujada desde la incisura cardaca a la curvatura mayor. El cuerpo se extiendedesde el fondo hasta la incisura angular, la cual es una muesca externa constante en el extremo inferior dela curvatura menor. Una lnea dibujada desde la cisura angular hasta una indentacin en la curvaturamayor define el lmite inferior del cuerpo. El antro pilrico se extiende desde esta lnea hasta el surcointermedio, donde el estmago se estrecha y se convierte en el canal pilrico (1-2cm) y termina en elorificio pilrico (3).

Figura 1. Generalidades anatmicas del estmago(A) Relaciones posteriores del estmago; (B) partes del estmago; (C) divisin del estmago segn la JGCA: E-esfago, U-superior, M-medio, L-inferior. D-duodeno; (D) las cuatro partes iguales del permetro gstrico(Fuente: Grays Anatomy, 40th ed (3), Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition (4))

Para la descripcin de la localizacin del tumor, sin embargo, la JGCA considera otra forma de divisindel estmago (4). El estmago es dividido en tres porciones (superior, media e inferior) por lneas queconectan los puntos trisecados sobre las curvaturas mayor y menor (figura 1C). Esta divisin consideracomo una regin separada el rea de la unin gastroesofgica (UGE), conformada por una parte esofgica(2cm proximales a la UGE) y una parte gstrica (2cm distales a la UGE). Adicionalmente, el estmago

3puede ser dividido en sus cortes transversales en 4 partes iguales: las de las curvaturas menor y mayor, laanterior y la posterior (figura 1D).IRRIGACIN Y DRENAJE VENOSOEl estmago es irrigado por varias arterias, todas las cuales derivan de ramas del tronco celaco y seanastomosan extensamente unas con otras. El tronco celaco se divide en tres ramas (figura 2C): la arteriagstrica izquierda, la heptica comn y la arteria esplnica (5). La arteria gstrica izquierda se dirige a laparte inferior del esfago y desde all desciende por la curvatura menor dentro del epipln menor, susramas irrigan el cardias y la curvatura menor del estmago. La arteria heptica comn da lugar a lasarterias gstrica derecha y gastroduodenal. La arteria gstrica derecha aparece arriba del duodenosuperior y corre a la izquierda dentro del epipln menor para anastomosarse con la arteria gstricaizquierda. Una de las ramas de la arteria gastroduodenal es la arteria gastroepiploica derecha, que corre ala izquierda dentro del epipln mayor e irriga las partes pilrica y del cuerpo del estmago. La arteriaesplnica corre a lo largo del borde superior del pncreas hacia el ligamento esplenorrenal y terminacerca del hilio del bazo. Sus ramas gstricas (arterias gstricas cortas) llegan a la curvatura mayor pormedio del ligamento gastroesplnico e irrigan el fondo del estmago. Tambin da origen a la arteriagastroepiploica izquierda, la cual corre por la curvatura mayor dentro del epipln mayor, irriga el cuerpodel estmago y se anastomosa con la arteria gastroepiploica derecha (figura 2A).Las venas del estmago acompaan a las arterias gstricas y drenan en el sistema venoso portal. La venaesplnica recibe las venas gstricas cortas y gastroepiploica izquierda, mientras que la venagastroepiploica derecha usualmente entra a la vena mesentrica superior (figura 2B).

Figura 2. Suministro sanguneo del estmago(A) Arterias del estmago, duodeno y bazo, (B) venas del estmago, duodeno y bazo, (C) tronco celaco y sus ramas.(Fuente: Clinically Oriented Anatomy, 6th ed (6), Human Anatomy: Color Atlas and Textbook, 5th ed (5))

INERVACINEn el trax, el nervio vago forma un plexo en la superficie del esfago. De este plexo emergen dos nerviosprincipales, los troncos vagales anterior y posterior, los cuales ingresan al abdomen sobre la superficieesofgica correspondiente. El tronco vagal anterior es derivado principalmente del nervio vago izquierdo,y da ramas a la superficie anterior del estmago, incluyendo la regin pilrica. Las ramas del troncoposterior, cuyas ramas se originan principalmente del nervio vago derecho, pasan a la superficieposterior del estmago y al plexo celaco (5). La inervacin parasimptica del estmago por el nerviovago es importante en relacin con la secrecin y la motilidad del rgano.

4Figura 3. Inervacin del estmago(Fuente: Clinically Oriented Anatomy, 6th ed (6))

DRENAJE LINFTICOEl estmago tiene una rica red de linfticos que se conectan con los linfticos de otros rganos delabdomen superior. En la unin gastroesofgica, los linfticos son continuos con aquellos que drenan elesfago inferior, y en la regin del ploro son continuos con los que drenan el duodeno. En general,siguen el curso de las arterias que irrigan el estmago (3).La JCGC (Japanese Classification of Gastric Carcinoma) ha diseado un sistema de estadiaje que describelas localizaciones anatmicas de los NL a remover durante la gastrectoma (figura 4, tabla 1).

EPIDEMIOLOGAEl CG es el cuarto cncer ms comn y la segunda causa principal de mortalidad por cncer en el mundo(7). Las tasas de incidencia (por 100,000) varan de 3.3 en varones y 2.0 en mujeres en Egipto a 65.9 envarones y 25.9 en mujeres en Korea. Estas variaciones regionales reflejan las diferencias en la prevalenciade la infeccin por H. pylori, la cual contribuye con ms del 60% de CG en el mundo (8).El adenocarcinoma gstrico es clsicamente dividido en 2 tipos histolgicos mayores de acuerdo a laclasificacin de Lauren: (1) bien diferenciado o tipo intestinal e (2) indiferenciado o tipo difuso (9). El tipointestinal es ms comn en varones, negros, grupos de mayor edad y en reas geogrficas de mayorriesgo (Asia oriental, Europa oriental y Centro y Sudamrica); mientras que el tipo difuso es mshomogneo entre varones y mujeres, es ms comn en los individuos jvenes y tiene una distribucingeogrfica ms homognea (7).Tambin se puede clasificar al CG por su localizacin: cardias, fondo, cuerpo, distal y de la curvaturamayor o menor. Algunos estudios han mostrado un incremento en el CG del cardias a pesar de ladisminucin global del CG, al menos en pases desarrollados (10). El CG no cardaco es ms frecuente envarones (razn varn:mujer = 2:1), negros, grupos de bajo nivel socioeconmico y los de mayor edad. Encontraste, el CG cardaco afecta con ms frecuencia a varones (razn varn:mujer = 5:1) y blancos (7).En Lima Metropolitana, para el ao 1997 se reportaron tasas de incidencia y mortalidad (por 100,000)para el CG de 24.3 y 19.3 en varones y 17.6 y 14.2 en mujeres, respectivamente. El grupo etario de mayorincidencia para el perodo 1990-1997 es el de 55-74 aos, con el 52.4% y 44.0% de los casos en varones ymujeres respectivamente (11).FACTORES DE RIESGOLa tabla 2 lista los ms importantes factores asociados con el CG. En la descripcin siguiente se mencionatambin otros factores encontrados en la revisin de la literatura.Infeccin por H. pyloriLos pases con altas tasas de CG tpicamente tienen tambin alta prevalencia de infeccin por H. pylori(figura 5). La relacin entre la infeccin crnica por H. pylori y el desarrollo de CG est bien establecida.Varios estudios de caso-control han mostrado significativa asociacin entre estas entidades, con OR entre2.1 y 16.7; del mismo modo, se ha demostrado esta asociacin en estudios prospectivos (7). La protenacagA es un factor de virulencia de H. pylori que funciona como una oncoprotena bacteriana en

5mamferos (12) y est asociada con un incrementado riesgo de gastritis atrfica severa y CGD (7). Se haobservado tambin que la infeccin por H. pylori est fuertemente asociada con la forma no cardaca delCG, mientras que se muestra como un factor protector para la forma cardaca. Sin embargo, la asociacincon el CG cardaco parece ser cierta slo para las cepas cagA- (13).

Figura 4. Ndulos linfticos del estmagoLocalizacin de las estaciones de ndulos linfticos segn la JGCA.(Fuente: Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition (4))

Factores dietariosHay evidencia de que el consumo de alimentos salados y compuestos N-nitrosos y una baja ingesta defrutas y verduras frescas incrementan el riesgo de CG (7). El consumo de carne est asociado con el CGcardaco y no cardaco, siendo la asociacin ms fuerte para la carne de aves que las carnes rojas; encambio, la ingesta de productos lcteos con alto contenido de grasas est asociada slo con el CG cardaco

6(14). El consumo de carne de pescado no ha mostrado una asociacin consistente con el riesgo de CG (15).El consumo de verduras crudas, como repollo, zanahoria, ajo y brcoli est asociado con un menor riesgode CG; el consumo de frutas ctricas no muestra una asociacin con el riesgo de la enfermedad (16).

Tabla 1. Definiciones anatmicas de las estaciones de ndulos linfticos (4)N Definicin1 NL paracardacos derechos, incluyendo aquellos a lo largo de la primera rama de la rama ascendente de la

arteria gstrica izquierda2 NL paracardacos izquierdos, incluyendo aquellos a lo largo de la rama esofagocardaca de la arteria

subfrnica izquierda3a NL de la curvatura menor a lo largo de las ramas de la arteria gstrica izquierda3b NL de la curvatura menor a lo largo de la 2 rama y parte distal de la arteria gstrica derecha4sa NL de la curvatura mayor izquierda a lo largo de las arterias gstricas cortas4sb NL de la curvatura mayor izquierda a lo largo de la arteria gastroepiploica izquierda4d NL de la curvatura mayor derecha a lo largo de la 2 rama y parte distal de la arteria gastroepiploica

derecha5 NL suprapilricos a lo largo de la 1 rama y parte proximal de la arteria gstrica derecha6 NL infrapilricos a lo largo de la 1 rama y parte proximal de la arteria gastroepiploica derecha debajo de

la confluencia de la vena gastroepiploica derecha y la vena pancreatoduodenal superior anterior7 NL a lo largo del tronco de la arteria gstrica izquierda, entre su raz y el origen de su rama ascendente8a NL anterosuperiores a lo largo de la arteria heptica comn8p NL posteriores a lo largo de la arteria heptica comn9 NL de la arteria celaca10 NL hiliares esplnicos11p NL de la arteria esplnica proximal desde su origen hasta la mitad de camino entre su origen y el extremo

distal de la cola del pncreas11d NL de la arteria esplnica dista desde la mitad de camino entre su origen y el extremo distal de la cola del

pncreas hasta el extremo de la cola pancretica12a NL del ligamento hepatoduodenal a lo largo de la arteria heptica, en la mitad caudal entre la confluencia

de los conductos hepticos derechos e izquierdo y el borde superior del pncreas12b NL del ligamento hepatoduodenal a lo largo del conducto biliar, en la mitad caudal entre la confluencia

de los conductos hepticos derechos e izquierdo y el borde superior del pncreas12p NL del ligamento hepatoduodenal a lo largo de la vena portal, en la mitad caudal entre la confluencia de

los conductos hepticos derechos e izquierdo y el borde superior del pncreas13 NL sobre la superficie posterior de la cabeza del pncreas, craneal a la papila duodenal14v NL a lo largo de la vena mesentrica superior15 NL a lo largo de los vasos clicos medios16a1 NL pararticos en el hiato diafragmtico artico16a2 NL pararticos entre el margen superior del origen de la arteria celaca y el borde inferior de la vena renal

izquierda16b1 NL pararticos entre el borde inferior de la vena renal izquierda y el borde superior del origen de la

arteria mesentrica inferior16b2 NL pararticos entre el borde superior del origen de la arteria mesentrica inferior y la bifurcacin artica17 NL sobre la superficie anterior de la cabeza pancretica debajo de la vaina del pncreas18 NL a lo largo del borde inferior del cuerpo del pncreas19 NL infradiafragmticos predominantemente a lo largo de la arteria subfrnica20 NL paraesofgicos en el hiato diafragmtico esofgico110 NL paraesofgicos en el trax inferior111 NL supradiafragmticos separados del esfago112 NL mediastinales posteriores separados del esfago y el hiato esofgico

La ingesta de sal puede incrementar el riesgo de infeccin por H. pylori y as actuar sinrgicamente parapromover el desarrollo del CG (7). La evidencia epidemiolgica de estudios de casos y controles indicaun incremento moderado a alto en el riesgo de CG para el ms alto nivel de consumo de sal; del mismomodo, los estudios de cohortes indican una asociacin directa moderada (17). Con respecto a la ingesta denitritos y nitrosaminas, aunque la evidencia a partir de estudios de cohortes es limitada, los estudios decasos y controles muestran una asociacin consistente con el CG (18). El t verde ha mostrado inhibir elcrecimiento de H. pylori in vitro e in vivo (19), y su consumo ha mostrado cierta asociacin con el CGcomo factor protector, principalmente a partir de estudios de casos y controles (20). Se ha estudiadotambin la relacin entre el consumo de caf y el CG, pero los resultados indican que no existe asociacin(21).

7Tabla 2. Factores asociados con el cncer gstrico (22)Factores de riesgo Factores protectores

Definidos

Infeccin por H. pyloriGastritis atrfica crnicaMetaplasia intestinalDisplasiaPlipos gstricos adenomatososHbito de fumarHistoria de ciruga gstricaFactores genticosPoliposis adenomatosa familiarCncer colorrectal hereditario no polipsicoSndrome de Peutz-JeghersPoliposis juvenil

Probables

Alta ingesta de salObesidad (slo para el adenocarcinoma delcardias)Uso de tabaco inhalatorioHistoria de lcera gstricaAnemia perniciosa

Uso regular de aspirina o AINEs

Posibles Bajo nivel socioeconmicoEnfermedad de MntrierAlta ingesta de frutas frescas y vegetalesAlta ingesta de ascorbato

Cuestionables Plipos glandulares hiperplsicos y fndicosAlta ingesta de nitratos Alta ingesta de t verde

TabacoEstudios de casos y controles y de cohortes han mostrado una asociacin entre el consumo de tabaco y elCG, con un efecto ms pronunciado para el CGD, con tasas ajustadas de 2.0 y 2.1 para consumidorespasados y actuales (7) y de 1.79 y 1.22 para varones y mujeres, respectivamente (23). La evidencia a partirde estudios realizados en poblacin japonesa no muestra una relacin entre el consumo de alcohol y elCG (24).

Figura 5. Cncer gstrico e infeccin por H. pylori(A) Incidencia mundial de cncer gstrico en varones. (B) Prevalencia mundial de infeccin por H. pylori en adultosasintomticos.(Fuente: Crew & Neugut 2006 (7))

ObesidadLa obesidad es considerada uno de los principales factores de riesgo para CG cardaco (7), aunque unIMC>25kg/m2 est slo dbilmente asociado con esta entidad (OR 1.5, IC95% 1.3-1.8) (25). Estaasociacin implicara que la creciente prevalencia de la obesidad puede ser una de las explicaciones parael aumento en la incidencia de adenocarcinoma gstrico cardaco y de esfago en el mundo occidental(26). Esta relacin podra estar mediada por la relacin entre la obesidad y la ERGE (consistentementedemostrada slo en EU), la cual puede originar un esfago de Barrett y finalmente producir cncer (27).

8FACTORES PROTECTORESAntioxidantesLa alta ingesta de antioxiodantes como las vitaminas C y E y los carotenos puede tener un efectoprotector contra el CG; sin embargo, no se ha observado una asociacin consistente (7).Inhibidores COX-2Se ha observado mayores niveles de COX-2 en la progresin de gastritis atrfica a CG, as como en laexposicin al humo del tabaco y la infeccin por H. pylori (7). El consumo de aspirina y otros AINEs estasociado con el CG cardaco y no cardaco (28).

ETIOLOGA Y PATOGNESISActualmente es bien aceptado que la infeccin por H. pylori resulta en un gran incremento en laincidencia de adenocarcinoma gstrico. Aunque los mecanismos de transformacin neoplsica continanen investigacin, la induccin de neoplasia por la infeccin ha llevado a considerar a H. pylori como uncarcingeno de tipo 1 (29). En un estudio en cohorte japonesa de individuos sintomticos se observ queslo los pacientes infectados por H. pylori desarrollaron adenocarcinoma gstrico. Similares resultados seobservaron en China y Taiwan; sin embargo, al menos en pases occidentales, la asociacin entre H.pylori y CG parece estar confinada a la forma no cardaca (22). Probablemente tambin hay participacinde otros factores ambientales y genticos en la etiologa de la enfermedad.

Figura 6. Va propuesta de Correa para los eventos patolgicos en el carcinoma gstrico(Fuente: Sleisenger & Fortrands Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed (22), Correa & Piazuelo 2011 (30), Tepes 2009 (31))

Aunque la infeccin por H. pylori est asociada con los tipos intestinal y difuso del adenocarcinomagstrico, los mecanismos responsables del desarrollo del tipo intestinal estn mejor estudiados (22).Varios estudios epidemiolgicos y patolgicos han sugerido que la carcinognesis gstrica se desarrollacon los siguientes pasos: gastritis crnica, atrofia, metaplasia intestinal y displasia (32). El modelomultipasos de Correa (figura 6) resume esta secuencia de cambios. Los pacientes infectados por H. pyloriestn en riesgo de desarrollar gastritis crnica atrfica en una tasa de 1-3% por ao de infeccin (22). Losdos principales resultados de la infeccin crnica por H. pylori son: la lcera duodenal y la lceragstrica, estando la primera asociada a un largo perodo antes del desarrollo de atrofia gstrica (33). Lainduccin de atrofia glandular por la infeccin por H. pylori disminuye la acidez del estmago y lleva aun cambio proximal de la infeccin en el estmago (gastritis predominantemente del cuerpo) (34), y esta

9ltima forma de gastritis se ha encontrado ms comnmente en pacientes con CG (temprano y avanzado)(35). La tasa de progresin de la gastritis crnica atrfica a CG flucta entre el 0-10% con una incidenciaanual (por persona-ao) menor al 1% (36). Aunque el rol de la infeccin por H. pylori en la progresin dela gastritis crnica atrfica hacia CG es controversial, se considera un factor de riesgo para el desarrollode metaplasia intestinal (37). Adems, se ha observado que las cepas cagA+ de H. pylori estnsignificativamente asociadas con la presencia de metaplasia intestinal, a diferencia de las cepas menosvirulentas (38). En la gastritis atrfica, las glndulas perdidas son reemplazadas por clulas de fenotipointestinal, lo cual lleva a la produccin de metaplasia intestinal (39). La metaplasia intestinal esreconocida como una lesin precancerosa, incrementado el riesgo de CG en 6 veces; el cual essignificativamente mayor para una extensin >20% de la mucosa gstrica (40). La erradicacin de H.pylori ha mostrado ser una medida efectiva en la prevencin del CG (41); sin embargo, se ha observadoque slo es posible lograr regresin en casos de atrofia gstrica, mas no en la metaplasia intestinal (31).PATRONES DE METSTASISEl adenocarcinoma del estmago puede diseminarse por extensin local (mediante penetracin del tumora travs de la serosa o por involucramiento de los linfticos intramurales) o desarrollar metstasislinfticas, peritoneales y distantes. La diseminacin al duodeno ocurre a travs de la capa muscular ymediante los linfticos subserosos; en cambio, la diseminacin al esfago ocurre principalmente mediantelos linfticos submucosos (2). La extensin local que ocurre a travs de la serosa puede afectar al bazo,glndula suprarrenal, diafragma, hgado, pncreas o colon, y ocurre en el 60-90% de los pacientes. Lametstasis a ndulos linfticos ocurre slo en el 2.6-4.8% de los casos de CG confinado a la mucosa,siendo los principales factores de riesgo un tamao tumoral >4cm y la invasin linftica (42). El patrn demetstasis nodal puede variar en funcin del sitio primario (tabla 3, figura 7A). El CG recurre enmltiples sitios (figura 7B); la recurrencia peritoneal est asociada con el tipo difuso, mientras que larecurrencia locorregional est asociada con el tipo intestinal (2).

Tabla 3. Patrones de metstasis nodales del cncer gstrico (2)Tercio superior

(%) Tercio medio (%)Tercio inferior

(%)Paracardias 22 9 4Curvatura menor o mayor 25 36 37Arteria gstrica derecha/suprapilrico 2 3 12Infrapilrico 3 15 49Arteria gstrica izquierda 19 22 23Arteria heptica comn 7 11 25Tronco celaco 13 8 13Arteria esplnica/hilio 11 3 2Ligamento hepatoduodenal 1 2 8Otros 0.5 0.5 0.5

MORFOLOGAMACROSCOPALa localizacin del carcinoma gstrico dentro del estmago es como sigue: ploro y antro, 50-60%; cardias,25%; y lo restante en el cuerpo y fondo. La curvatura menor est involucrada en alrededor del 40% y lacurvatura mayor en 12% (1). Se ha propuesto numerosos esquemas de clasificacin patolgica para el CG.El sistema de clasificacin de Borrmann contina siendo til hoy en da para la descripcin de loshallazgos endoscpicos. Este sistema divide al adenocarcinoma gstrico en 5 tipos (figura 9A): (1)Borrmann tipo 1, con lesiones polipoides; (2) Borrmann tipo 2, con lesiones ulceradas rodeadas porbordes elevados; (3) Borrmann tipo 3, con lesiones ulceradas con infiltracin en la pared gstrica; (4)Borrmann tipo 4, con lesiones infiltrantes difusas; y (5) Borrmann tipo 5, que no se ajusta a ninguna de lasotras categoras (43).Otra forma de clasificacin morfolgica considera 5 tipos vagamente correlacionados con la historianatural y el resultado (44):

Carcinoma ulcerado (25%): consiste en un tumor profundo, penetrante, que se extiende a travsde todas las capas del estmago. Los bordes son superficiales, en contraste con los bordessobresalientes de las lceras benignas.

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Carcinoma polipoide (25%): son crecimientos grandes, mayormente intraluminales, que tienden ametastatizar tarde. Usualmente son bien diferenciados y portan un buen pronstico despus de laciruga (45).

Carcinoma de transmisin superficial (15%): tambin llamado cncer gstrico temprano (CGT),est confinado a la mucosa y submucosa. Las metstasis estn presentes en slo el 30% de loscasos.

Linitis plstica (10%): esta variedad involucra todas las capas, con una marcada reaccindesmoplsica en la cual puede ser difcil identificar las clulas malignas. La cura es rara debido ala temprana propagacin.

Adenocarcinoma avanzado (35%): son tumores grandes encontrados parcialmente dentro yparcialmente fuera del estmago. Pueden originalmente haber calificado para alguno de losgrupos anteriores, pero ya han superado las etapas tempranas.

Figura 7. Patrones de metstasis del cncer gstrico(A) Vas metastsicas del NLS, los tumores son identificados por un crculo, (B) Patrones de recurrencia de cncergstrico, observados en una serie de 1172 pacientes tratados con una reseccin potencialmente curativa R0.(Fuente: Cai-Gang 2007 (46), DeVita, Hellman & Rosenbergs Cancer: Principles & Practice of Oncology, 8th ed (2))

Figura 8. Apariencia macroscpica del adenocarcinoma gstrico(A) Linitis plstica, (B) carcinoma mucinoide, (C) tumor ulcerativo del cardias, (D) tumor polipoide del cardias, (E)lcera maligna localizada en la curvatura menor, (F) cncer gstrico temprano que imita una lcera benigna.(Fuente: Atlas of Gastroenterology, 4th ed (47))

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HISTOPATOLOGAComo se mencion antes, el adenocarcinoma gstrico puede clasificarse histolgicamente en los tiposintestinal y difuso (figura 9B y C). La variante intestinal est compuesta por clulas malignas que formanglndulas intestinales neoplsicas parecidas a las del adenocarcinoma colnico. La variante difusa estcompuesta por clulas mucosas de tipo gstrico que no forman glndulas, sino que ms bien impregnanla mucosa y la pared como clulas en anillo de sello individuales o pequeos grupos en un patrn decrecimiento infiltrativo (1).La clasificacin de la OMS incluye 4 tipos (48):

Papilar: proyecciones exofticas en forma de frondas cubiertas por clulas cuboidales acolumnares, con cantidades variable de produccin de mucina.

Tubular: tumores con prominente formacin de glndulas y grados variables de diferenciacin,pueden ser slidos y usualmente tienen estroma desmoplsico.

Mucinoso: las formaciones de glndulas estn acompaadas por excesiva produccin de mucinaque forma quistes mucosos que pueden contener fragmentos de epitelio maligno.

Clulas en anillo de sello: poblacin de clulas malignas individuales con ncleo excntrico y unavacuola de mucina nica, grande y citoplsmica.

Figura 9. Clasificacin del cncer gstrico(A) Clasificacin de Borrmann. Clasificacin de Luren: (B) adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal, (C)adenocarcinoma gstrico de tipo difuso.(Fuente: Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed (43), Robbins Basic Pathology, 8th ed (1))

CARACTERSTICAS CLNICASLos sntomas del CG son inespecficos y vagos; cuando los pacientes sintomticos manifiestan molestiasabdominales y sntomas definitivos como prdida de peso o sntomas obstructivos suele no ser posibleuna reseccin radical curativa (49). El CGT es asintomtico en hasta el 80% de los casos; cuando haysntomas, suelen imitar a los de una lcera pptica. Sin embargo, este dolor es tpicamente constante, noirradiante y no aliviado por la ingesta de alimentos (43). En el CGA, los sntomas ms comunes sonprdida de peso (60%) y dolor abdominal (50%); otros sntomas incluyen nuseas, vmitos, anorexia,disfagia, melena y saciedad temprana (22). Un sangrado gastrointestinal clnicamente significativo esraro, pero hasta el 15% de los pacientes puede desarrollar hematemesis y hasta el 40% son anmicos (43).

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Puede haber obstruccin de la salida pilrica con tumores del antro y el ploro; y los tumores del cardiaspueden provocar disfagia debido al involucramiento del esfnter esofgico inferior y desarrollo depseudoacalasia (22). En la poblacin adulta mayor se ha obervado una mayor proporcin de varonesafectados, menos sntomas abdominales y mayor prdida de peso (50).Raramente ocurren sndromes paraneoplsicos, como Acantosis Nigricans (55-61% de los casos de ANMestn asociados con adenocarcinoma gstrico (51)), signo de Leser-Trlat (frecuentemente asociado conadenocarcinoma gastrointestinal (52)), sndrome de Trousseau (53), SIHAD (2), neuropatas, sndromenefrtico y CID (22).Los signos fsicos se desarrollan usualmente tarde en el curso de la enfermedad y estn ms comnmenteasociados con enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastsica. El 33% de los casos esmetastsico en el momento del diagnstico, siendo los sitios ms frecuentes el hgado y el peritoneo (22).Los pacientes pueden presentarse con una masa abdominal palpable, un ndulo linftico supraclavicular(de Virchow) o periumbilical (de la hermana Mara Jos) palpable, metstasis peritoneal palpable porexamen rectal (signo de Blumber), o una masa ovrica palpable (signo de Krukenberg) (43). Conformeavanza la enfermedad, los pacientes pueden desarrollar hepatomegalia secundaria a metstasis, en el 10%de los casos (44).

DIAGNSTICOENDOSCOPALa esofagogastroduodenoscopa es actualmente el mtodo de eleccin para el diagnstico de CG. Cuandouna lcera gstrica que no cura es encontrada, se recomienda tomar 6-8 especmenes de biopsia del bordey la base de la lcera (22). Sin embargo, se ha observado que la toma de 3 especmenes es suficiente paraestablecer el diagnstico de CGA, con una sensibilidad del 93.8% (54). La AGA (AmericanGastroenterological Association) ha recomendado que una endoscopa superior sea realizada enpacientes mayores de 55 aos con dispepsia de reciente inicio y en pacientes menores de 55 aos consignos de alarma (prdida de peso, vmitos recurrentes, disfagia, evidencia de sangrado, anemia) (22). El7.58% de los CG diagnosticados por endoscopa son tempranos; y de stos, el 57.5%, 24.2% y 18.1% son detipo 0-I, 0-II y 0-III, respectivamente (55). Se ha desarrollado una clasificacin para el CG basada en laapariencia endoscpica (tabla 4, figura10) cuyo propsito es valorar las lesiones tempranas para riesgo deinvasin submucosa, as como de diseminacin a NL (22).

Tabla 4. Clasificacin endoscpica del cncer gstrico (56)Cncer gstrico temprano (Tipo 0) Cncer gstrico avanzadoProtruyentePedunculado: 0-IpSsil: 0-Is

No protruyente ni excavadoLigeramente elevado: 0-IIaCompletamente aplanado: 0-IIbLigeramente deprimido: 0-IIIc

Excavadolcera: 0-III

Tipo 1: carcinoma protruyente, con base ampliaTipo 2: carcinoma ulcerado con bordes ntidos y elevadosTipo 3: carcinoma ulcerado sin lmites definidosTipo 4: carcinoma no ulcerado difusamente infiltranteTipo 5: carcinoma avanzado no clasificable

OTROS MTODOS DE DIAGNSTICOLa radiografa gastrointestinal superior ha sido reemplazada por la endoscopa superior como primeraprueba diagnstica para CG. Los estudios baritados tienen una sensibilidad del 60-70% y unaespecificidad del 90% para la deteccin de CGA (22). El mayor problema diagnstico con esta tcnica yaceen la diferenciacin entre lceras gstricas benignas y malignas (44). La gastrografa por TC ha mostradouna sensibilidad del 73-76% para el diagnstico de CGT (22), y con mtodos de mayor resolucin (TCtransversa y TC volumtrica) se ha observado una exactitud en la capacidad de estadificar el tumor del77-84%, y para los NL, del 62-64% (57). Sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendar suutilizacin como tamizaje fuera del rea de investigacin. Actualmente, no existen marcadores sricosconfiables para el diagnstico de CG, los ms estudiados son el pepsingeno y el ACE, pero tienen muybaja sensibilidad y especificidad (22). Sin embargo, se ha planteado un papel para el pepsingeno (PG)como mtodo de tamizaje, junto con la IgG anti-Hp, los cuales permiten establecer 4 grupos de riesgomediante el denominado mtodo ABC, que permite identificar a un grupo libre de infeccin que puedeser excluido del examen endoscpico secundario (58).

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Figura 10. Endoscopa del cncer gstrico temprano(A) Clasificacin endoscpica del cncer gstrico temprano, (B) tipo 0-Ip, (C) tipo 0-Is, (D) tipo 0-IIa, (E) tipo 0-IIb, (F)tipo 0-IIc, (G) tipo 0-III.(Fuente: Surgical Pathology of the GI Tract, Liver, Biliary Tract and Pancreas, 2nd ed (59), Ang 2010 (56))

ESTADIAJEEl sistema de clasificacin de estadiaje ms comnmente utilizado es el sistema TNM. En el sistema TNM,T (tumor) indica la profundidad de penetracin, N (ndulo) indica la cantidad de NL invadidos, y M(metstasis) indica la presencia de metstasis (tabla 5). En el actual sistema de clasificacin (7 edicin dela clasificacin TNM) es necesario el estudio de un mnimo de 16 NL para un adecuado estadiaje (60). Sinembargo, la diseccin de ms de 15 NL se realiza slo en el 18% de los casos, aunque en centros de granvolumen de Korea y EU esta tasa llega al 80-97% (61). Se ha realizado algunos estudios comparativosentre la 6 y la 7 edicin de la clasificacin TNM para cncer gstrico (62, 63). Estos estudios muestran3que el 7 sistema posee no slo una clasificacin ms detallada, sino tambin ms homognea,discriminatoria y de mayor exactitud pronstica que el 6 sistema (figura 11).El estadiaje laparoscpico permite superar las limitaciones de las tcnicas imagenolgicas en laestadificacin del CG, su ventaja primaria es la prevencin de una laparotoma no teraputica, aldeterminar la irresecabilidad/resecabilidad del tumor (64). Los estudios realizados muestran una tasasimilar de irresecabilidad del tumor no detectada por TC, la cual flucta entre el 29.5% y el 37.8% (65, 66,67). Un estudio que compar la laparoscopa con la TC en cuanto a su valor para la estadificacin del CGencontr que la laparoscopa es significativamente ms sensible que la TC (90.3% vs 58%) (68).

TRATAMIENTOLas ms recientes recomendaciones de la JGCA para el tratamiento del CG segn estado estn resumidasen la tabla 6.ADENOCARCINOMA GSTRICO EN ESTADO IConsiderar el riesgo de metstasis de NL es importante cuando se evala las opciones de tratamiento deun paciente con CGT. Los factores asociados con metstasis de NL en CGT son el tamao del tumor2cm, invasin linftica y la presencia de invasin de la submucosa (70). Se ha encontrado tambin unarelacin similar en pacientes con CGT pobremente diferenciado (71); sin embargo, en otro estudio slo seencontr asociacin con la presencia de lcera, siendo sta un factor de riesgo (72). La prevalencia demetstasis a NL es del 7.9%, 13.3%, 15.55% y 23.3% para tumores de 1cm, 1.1-2.0cm, 2.1-3.0cm y >3.0cmen pacientes con tumor que invade la submucosa, respectivamente (2).

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Figura 11. Comparacin de las curvas de supervivencia para cncer gstrico(Fuente: Wang 2011 (62))

Tabla 5. La sptima edicin de la clasificacin TNM del carcinoma gstrico de la UICC/AJCC (2009) (69)Clasificacin TNMT: tumor primario

Tis Carcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propiaT1a El tumor invade la lmina propiaT1b El tumor invade la submucosaT2 El tumor invade la capa muscularT3 El tumor invade la subserosaT4a El tumor penetra la serosa (peritoneo visceral), sin invasin de estructuras adyacentesT4b El tumor invade estructuras adyacentes

N: ndulo linftico regionalN0 No metstasis a ndulos linfticos regionalesN1 Metstasis en 1-2 ndulos linfticos regionalesN2 Metstasis en 3-6 ndulos linfticos regionalesN3a Metstasis en 7-15 ndulos linfticos regionalesN3b Metstasis en ms de 15 ndulos linfticos regionales

M: metstasis distanteM0 No metstasis distantesM1 Metstasis distantes

Agrupamiento en estado0 Tis N0 M0IA T1a/b N0 M0IB T1a/b

T2N1N0

M0M0

IIA T1a/bT2T3

N2N1N0

M0M0M0

IIB T1a/bT2T3T4a

N3a/bN2N1N0

M0M0M0M0

IIIA T2T3T4a

N3a/bN2N1

M0M0M0

IIIB T3T4aT4b

N3a/bN2

N0/1M0M0M0

IIIC T4aT4b

N3a/bN2/3

M0M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

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Tabla 6. Recomendaciones de la Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines (3 ed) 2010 (69)N0 N1 N2 N3

T1a DSE (bien dif. 2,1 cm) D2 D2

T1b D1 (bien dif. 2,1 cm) D2 D2

T2 D2 D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv.T3 D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv.T4a D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv. D2 + QT adyuv.T4b D2 + QT adyuv. +resec. combinada

D2 + QT adyuv. + resec.combinada

D2 + QT adyuv. + resec.combinada

D2 + QT adyuv. + resec.combinada

Cualquier M1: quimioterapia, ciruga paliativa, tratamientos paliativos,

Reseccin mucosa endoscpicaUn subgrupo de pacientes con CGT puede recibir una reseccin R0 sin linfadenectoma o gastrectoma.Los japoneses han popularizado la reseccin mucosa endoscpica para el CGT. Esta tcnica involucra lainyeccin submucosa de fluido para elevar la lesin y facilitar la reseccin completa bajo guaendoscpica (2). La diseccin submucosa endoscpica es una tcnica ms reciente desarrollada pararesecar grandes especmenes en una sola pieza (73). Las indicaciones para este tipo de intervencionesestn resumidas en la tabla 7. Entre las complicaciones de estos procedimientos destacan el sangrado (0-7.6%) y la perforacin (1-12%) (74). La recurrencia local usualmente se desarrolla dentro de los 6 primerosmeses despus de la reseccin inicial (72) con una tasa del 2-35% (75). Cuando se confirma la recurrenciadel tumor en un caso de borde lateral de reseccin positivo puede tratarse nuevamente con reseccinendoscpica si no hay indicaciones para un tratamiento quirrgico; en cambio, cuando hay recurrencia enun caso de borde vertical de reseccin positivo se debe realizar una gastrectoma con diseccin dendulos linfticos (72). Tambin se recomienda realizar un tratamiento quirrgico en los casos de cncerde tipo difuso, ya que el riesgo de tumor residual es muy alto (76).

Tabla 7. Criterios para reseccin endoscpica en cncer gstrico temprano (77)Cncer mucoso Cncer submucoso

lcera (-) lcera (+) Sm1 Sm2Tamao, mm 20 >20 30 >30 30 CualquieraCncer diferenciado* A B B D B DCncer indiferenciado** C D D D D DA, indicaciones clsicas; B, indicaciones expandidas; C, ciruga, pero necesita consideracin adicional; D, cirugaSm1: extensin en la submucosa

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ADENOCARCINOMA GSTRICO EN ESTADOS II Y IIICirugaLa reseccin quirrgica es la piedra angular del tratamiento del CG localizado; sin embargo, para elcncer en estados II y III, la ciruga es necesaria, pero frecuentemente insuficiente para la cura (2).Extensin de la reseccin para cncer gstrico medio y distal. La extensin de la ciruga (gastrectomatotal o subtotal) depende del tamao y extensin del tumor, su localizacin dentro del estmago, y lacapacidad de obtener mrgenes libres de tumor. Se recomienda una distancia de 5cm desde el tumor a lalnea de reseccin ms cercana en el tipo intestinal, y de 10cm en el tipo difuso (81). La JGCA recomiendaun margen proximal de 2cm para tumores T1, de 3cm para tumores T2 o ms profundos con patrn decrecimiento expansivo (Borrmann tipos 1 y 2) y de 5cm para aquellos con patrn infiltrativo (Borrmanntipos 3 y 4) (80). Se ha realizado algunos ensayos clnicos comparando la gastrectoma total con la subtotaldistal para el tratamiento del CGD, encontrndose similar morbilidad, mortalidad y resultado oncolgico.Por tanto, puesto que el objetivo oncolgico general de reseccin R0 puede ser alcanzado con unaaproximacin gastro-preservadora, es preferida la gastrectoma parcial (2). Se ha observado que lacalidad de vida es ms pobre en los pacientes que han sufrido una gastrectoma total (82); sin embargo, lacalidad de vida se ve afectada an en pacientes que han recibido una gastrectoma subtotal,principalmente por influencia de la ciruga misma (83). Teniendo en cuenta el tipo histolgico y estadodel tumor, puede aseverarse que la gastrectoma subtotal distal es oncolgicamente adecuada para eltratamiento del CGT de cualquier tipo histolgico ubicado en la regin distal del estmago, y para elCGA de tipo intestinal ubicado en el tercio medio del estmago (84). Adems, la gastrectoma distal esseleccionada cuando es posible obtener un margen proximal de reseccin satisfactorio mediante estaoperacin (80). La gastrectoma subtotal laparoscpica puede considerarse una alternativa feasible para eltratamiento del CGT, pero su rol en el CGA an debe definirse (85). La gastrectoma laparoscpica hamostrado buenos resultados en cuanto a la supervivencia postoperatoria; sin embargo, no hay estudiosen los que se compare con la gastrectoma abierta. La figura 12 muestra los resultados de dos estudiosrelacionados.

Figura 12. Supervivencia acumulada siguiendo a la gastrectoma para cncer gstrico(A) Gastrectoma subtotal abierta, (B) gastrectoma laparoscpica.(Fuente: Huang 2011 (86), Kim 2012 (85))

Extensin de la reseccin para cncer gstrico proximal. Para los tumores confinados al tercio proximaldel estmago, la gastrectoma total es el procedimiento usual de eleccin. Es debatible si la gastrectomaproximal est asociada con pobre resultado funcional del remanente gstrico distal en comparacin con lagastrectoma total. Algunos estudios han encontrado similares tasas de supervivencia y recurrencia entrela gastrectoma total y la proximal (81). Sin embargo, otros estudios muestran mayores tasas demorbilidad y mortalidad para la gastrectoma proximal, adems de ms altas incidencias de sntomasdigestivos (43). Un estudio en el que se analiz la supervivencia postoperatoria segn la incidencia demetstasis de NL encontr que el pronstico es malo en los casos con metstasis a los NL 4d y 8,independientemente de la diseccin de NL, con lo que los autores sugieren que la realizacin de unagastrectoma total no ofrecer beneficios sobre la gastrectoma proximal en el CGP (87). Sin embargo, unmeta-anlisis acerca del valor de la gastrectoma proximal y la distal en el cncer del cardias y el fondo ha

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mostrado similares tasas de complicaciones y mortalidad postoperatoria para ambas intervenciones, peromayor tasa de supervivencia a los 5 aos para la gastrectoma total (88). Adicionalmente, cabe mencionarque cuando hay invasin del pncreas que requiere pancreatoesplenectoma requiere una gastrectomatotal independientemente de la localizacin del tumor (80).Extensin de la linfadenectoma. La extensin de la linfadenectoma categorizada como D1 (extirpacinde los NL perigstricos: N 1-6), D2 (extirpacin de los NL suprapancreticos a lo largo de los grandesvasos: N 7-11, adicionalmente a D1) y D3 (extirpacin de NL adicionales a D2) segn el esquema de laJRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) (84), ha sido modificada en la ms reciente gua dela JGCA debido a la inexactitud de su uso principalmente fuera de Japn (89). Estas nuevas definicionesson resumidas en la tabla 8. Se ha observado que el nmero de NL disecados y examinados influye sobreel estadiaje, generando un fenmeno conocido como migracin del estado; por ello se ha propuestoconsiderar el nmero de NL positivos en funcin del nmero de NL examinados (LNR) para mejorar laprediccin pronstica (90). Se ha observado que el estadiaje MLNR es independiente del nmero de NLdisecados (91) y predice mejor la supervivencia que el estadiaje N de las ediciones 6 y 7 de laclasificacin TNM (90). Sin embargo, se debe tener en cuenta que independientemente del sistema declasificacin utilizado, es recomendado realizar una amplia diseccin de NL para prevenir los errores enel estadiaje (91). Un estudio comparativo entre D1 y D2 realizado en Lima no encontr diferenciassignificativas entre la morbilidad y mortalidad postoperatorias, pero la linfadenectoma D2 mostr unamayor tasa de supervivencia a los 3 aos (56% vs 36%) (92). Un meta-anlisis que compar laslinfadenectomas D2 y D3 con D1 (93) ha mostrado que tanto D2 como D3 estn asociadas con mayormorbilidad total, mortalidad intrahospitalaria, tasa de reoperacin y duracin de la hospitalizacin; perocon menor tasa de recurrencia y mortalidad con la enfermedad recurrente. No se ha observado un efectosignificativo sobre la supervivencia a los 5 aos para D2 o D3. Si bien existe poco desacuerdo en que lalinfadenectoma mnima a realizar en pacientes con adenocarcinoma gstrica es la linfadenectoma D1(94), no es el caso cuando se debe decidir el uso de una linfadenectoma ms radical; sin embargo, latendencia es recomendar la linfadenectoma D2 para el CGA resecable, especialmente si se va a realizaren un centro experimentado con baja mortalidad postoperatoria (95). Por ejemplo, un estudio realizadoen el HNERM ha mostrado que la formacin de un servicio especializado en patologa tumoral delestmago implic una mejora en las estadsticas que pone los resultados del hospital al nivel de loscentros japoneses, con una mortalidad y morbilidad operatorias del 2.1% y 21.8%, respectivamente (96).

Tabla 8. Extensin de la linfadenectoma (80)Gastrectoma total Gastrectoma distal Gastrectoma proximal Gastrectoma preserv.del ploro

D0 Linfadenectoma menor que D1D1 N 1-7 N 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 N 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7 N 1, 3a, 4sb, 4d, 6, 7D1+ D1 + N 8a, 9, 11p D1 + N 8a, 9 D1 + N 8a, 9, 11p D1 + N 8a, 9D2 D1 + N 8a, 9, 10, 11p,11d, 12a D1 + N 8a, 9, 11p, 12a

Pancreatectoma parcial y esplenectoma. La pancreatectoma parcial y esplenectoma han sidorealizadas como parte de la linfadenectoma D2 para extirpar NL a lo largo de la arteria esplnica y elhilio esplnico, primariamente para pacientes con tumores localizados en el estmago medio y proximal(2). Se ha observado que, en paciente que han recibido linfadenectoma D2, la pancreatectoma distal y laesplenectoma seran causas ms importantes de morbilidad y mortalidad que la misma linfadenectomaD2 (97). La frecuencia de metstasis a los NL del hilio esplnico es del 15.4% (98). Aunque la realizacinde gastrectomas con linfadenectoma D2 con preservacin del pncreas y el bazo tiene el potencial dereducir los efectos adversos de la esplenectoma y la pancreatectoma, un reciente meta-anlisis (99) hamostrado que la esplenectoma no est asociada significativamente con la morbilidad/mortalidadpostoperatoria ni con la tasa de supervivencia, por lo que su uso rutinario no es recomendado.Adicionalmente, se ha observado que las tasas de supervivencia no difieren significativamente andespus de la estratificacin por estado del cncer (98). Sin embargo, la esplenectoma todava esconsiderada para el CGP y el de la unin gastroesofgica, debido a la alta incidencia de metstasis a losNL del hilio esplnico (n 10). Debido a la asociacin encontrada con la metstasis a NL del hilio esplnicoen un estudio con pacientes que han recibido una esplenectoma para el CG, se podra recomendar larealizacin de una esplenectoma en casos de metstasis positiva en los NL N 4sa, N 4sb y N 11;mientras que se debera omitir si el tumor est localizado en la curvatura menor (100).

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Indicaciones miscelneasPreservacin del nervio vago: la preservacin de la rama heptica del vago anterior y/o la rama celaca delvago posterior mejora la calidad de vida por reduccin de litiasis vesicular postgastrectoma, diarrea y/oprdida de peso (80). En la gastrectoma con preservacin del ploro, la preservacin de la arteria gstricaderecha y la rama pilrica del vago (proveniente de la rama heptica del vago) al remanente del ploropodra prevenir la estasis gstrica al mantener la funcin pilrica (101). Otra aproximacin para prevenirla estasis es la preservacin de un manguito pilrico de 2.5cm (en comparacin con los 1.5cm de la tcnicaconvencional) (102).Epiplonectoma: la remocin del epipln mayor est integrada en la gastrectoma estndar para tumores T3o ms profundos, pero para tumores T1/T2 slo es necesario remover los 3cm proximales al arcogastroepiploico (80). Un estudio comparativo entre la gastrectoma completa y la parcial (4-5cm) noencontr diferencias significativas entre estas tcnicas en cuanto a duracin de la estancia hospitalaria,complicaciones y recurrencias (103).Bursectoma: la bursectoma puede ser realizada con el objetivo de remover depsitos tumoralesmicroscpicos en la bursa epiploica (80). La JGCA recomienda evitar la bursectoma en tumores T1/T2para prevenir el dao del pncreas o vasos sanguneos adyacentes; sin embargo, la recurrencia puedeocurrir incluso en los casos serosa negativos (104). Se ha observado un beneficio en la supervivencia a los3 aos para la bursectoma en tumores T3/T4, pero no en estados mas tempranos (105).QuimioterapiaIncluso despus de una reseccin curativa (R0), las recurrencias son todava muy comunes, llegando aocurrir en aproximadamente el 60% de los pacientes (106). El alto riesgo de recurrencia con la ciruga solaha llevado a extensa investigacin en el uso de quimioterapia adyuvante postoperatoria y, msrecientemente, perioperatoria (2).Quimioterapia adyuvante. Para el CG, se requiere la realizacin previa de una reseccin R0 paraconsiderar la quimioterapia adyuvante (2). Diversos meta-anlisis han demostrado un beneficiosignificativo de la quimioterapia adyuvante para el CG resecable, con HRs para la supervivenciavariando entre 0.82 y 0.90 (107). Sin embargo, este beneficio es modesto en comparacin con el observadopara otros tipos de cnceres, como el de mama y el de colon (2). Se ha observado tasas de respuesta de 30-78% para diversos regmenes de quimioterapia (108). Se ha observado que la tasa de respuesta inicial estasociada con la tasa de supervivencia; sin embargo, esta relacin no es cierta para los regmenes queincluyen frmacos nuevos (irinotecan, taxanos y oxiplatino) (109).Quimioterapia neoadyuvante. Aunque la quimioterapia neoadyuvante ha mostrado resultadosprometedores, en vista de que mejora la tasa de supervivencia, el estado preoperatorio del tumor y laposibilidad de una reseccin R0 (110), su rol en el tratamiento del CG an no ha sido determinado. Sinembargo, tambin se ha observado que su uso en combinacin con la quimioterapia adyuvante muestraun pequeo, pero significativo beneficio en comparacin con la quimioterapia neoadyuvante ms cirugasola (111).QuimioradioterapiaLa radioterapia adyuvante no ha demostrado mejorar la tasa de supervivencia, pero s la tasa derecurrencia en pacientes con CG; por el contrario, su uso como terapia neoadyuvante si ha mostradomejor supervivencia y control de la enfermedad (112). La adicin de la radioterapia a la quimioterapiaadyuvante ha mostrado beneficio en cuanto a la supervivencia en algunos estudios; sin embargo, serequiere de estudios de ms alta calidad para determinar la utilidad de la adicin de radioterapia a laquimioterapia adyuvante (113). Aunque su uso est estandarizado en EU en pacientes con CG en estado1b-4 que no han recibido quimioterapia neoadyuvante, el beneficio de la quimioradioterapia adyuvantesobre la supervivencia parece posible slo en los casos menos avanzados (114).ADENOCARCINOMA GSTRICO EN ESTADO IVTratamiento de soporteComo es el caso para otros tumores slidos, la modesta actividad y toxicidad sustancial de laquimioterapia llevan a preguntarse si la instauracin temprana de una terapia sistmica tendr algunaventaja sobre el mejor tratamiento de soporte (2). La evidencia demuestra que el uso de la quimioterapiapaliativa prolonga la supervivencia y mejora la calidad de vida de los pacientes con CGA no resecable(115).

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Quimioterapia paliativaLos resultados de la quimioterapia paliativa para el CGA no son satisfactorios, siendo efectiva slo en el20-40% de los casos y con un tiempo de supervivencia promedio no mayor a 7-10 meses para los frmacosantiguos, y de alrededor de 1 ao para los frmacos ms recientes (116).Ciruga paliativaPuesto que la supervivencia de los pacientes con CGA no resecable es muy pobre, cualquier operacinpropuesta debe tener una buena posibilidad de proveer alivio sintomtico sostenido con disminucin dela morbilidad y necesidad de hospitalizacin prolongada. En pacientes seleccionados con CGAsintomtico, la reseccin de la enfermedad primaria parece proveer alivio sintomtico con morbilidad ymortalidad aceptables, incluso en presencia de enfermedad residual macroscpica (2).

TCNICA OPERATORIAGASTRECTOMA DISTALSe realiza la exploracin del paciente a travs de una incisin mediana epigstrica (117), aunque algunosprefieren una incisin subcostal bilateral (118). La gastrectoma subtotal radical es ms fcilmenterealizada dividiendo primero el duodeno, el cual tiene una consistencia normal, y progresandoproximalmente (119). Sin embargo, algunos prefieren identificar primero la lesin por palpacin y luegohacer una diseccin inferior separando el epipln del colon a travs de un plano vascular (118).En el primer caso, se identifica una regin del duodeno 1-2cm distal a la vena prepilrica (de Mayo) o acualquier tumoracin evidente. Se incisiona el peritoneo superior e inferiormente para identificar yconfirmar la posicin del conducto heptico comn en el ligamento hepatoduodenal. Se hace un planoposterior al duodeno mediante divulsin y se cierra el mun duodenal con una engrapadora linealusando grapas de 3.5mm; luego se coloca un clamp de Kocher al lado del espcimen para dividirlo, yluego se coloca una compresa hmeda sobre el mun duodenal. Ahora se procede a disecar el epiplnmayor. Primero se voltea ste hacia arriba y se jala suavemente el colon transverso hacia abajo para cortaren el plano de escisin avascular entre el colon y el epipln (figura 13A) (119). Este procedimiento puedeser difcil en los pacientes obesos debido a la dificultad para identificar y preservar los pequeos vasosepiploicos (118). Se diseca el epipln mayor 3-5cm distal a la curvatura mayor para remover la parteproximal junto con el espcimen. Se voltea el espcimen arriba y a la izquierda, exponiendo el troncocelaco mediante el barrido de los NL a lo largo de la curvatura menor (figura 13B). Se identifica la arteriagstrica izquierda y se comprueba que no da nacimiento a una arteria heptica anmala antes de cortarlaen su origen. Luego se elige el punto de divisin del estmago arriba en la curvatura menor y se divide elepipln mayor con grapas encima de aquel punto. Finalmente se voltea el estmago hacia arriba y seincisiona los pliegues pancreticos avasculares hasta que el estmago sea completamente movilizadopara cortar y remover el estmago (119).En el segundo caso, primero se diseca el mesocolon hasta llegar al pncreas. Luego se identifica la arteriaesplnica, para pasar a disecar los ndulo linfticos de la arteria esplnica proximal, aunque estadiseccin puede retrasarse hasta el inicio de de la diseccin portal. Se aisla el duodeno mediante dospinzas rectas para luego cortarlo (figura 13C). Se diseca la porta heptica por el lado izquierdo de laarteria heptica, disecando el lado izquierdo de la vena porta y el tejido nodal en el rea, pasando luego ala arteria heptica comn, al tronco celaco y a la base de la aorta. Se remueve el tejido nodal del pilar deldiafragma derecho y el origen de la arteria gstrica izquierda. El segmento lateral izquierdo necesita sermovilizado mediante el desmontaje del ligamento falciforme para obtener mejor acceso al hiato esofgicoy el pilar derecho. El tejido nodal inferior a la arteria heptica comn, superior al pncreas y frontal a lavena porta, es removido desde la espalda de la arteria gastroduodenal hasta el origen de la arteraesplnica, y ahora s se deben dosecar los NL de la arteria esplnica proximal. La arteria gstricaizquierda es cortada en su origen y se remueve el tejido nodal del pilar del diafragma a la derecha detrsdel hiato esofgico (figura 13E). Luego los NL paracardacos derechos son reflejados hacia abajo sobre elestmago proximal, teniendo cuidado de no desvascularizar la curvatura menor. La porcin de epipln ano ser removida con el espcimen es separada de la curvatura mayor, teniendo cuidado con preservar losvasos gstricos cortos distales, y el epipln restante es retenido con el espcimen. Se procede a cortar elestmago, con el punto de corte ms alto de la curvatura menor en o muy cerca de la uningastroesofgica (figura 13F) (118).

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Figura 13. Gastrectoma distalDescripcin en el texto.(Fuente: Maingots Abdominal Operations, 11th edition (118))

GASTRECTOMA TOTALSe valora el tumor para ver la resecabilidad y se empieza la reseccin en el margen distal (119). Lamovilizacin temprana del hgado ser necesaria para evaluar la extensin de una lesin ms proximal(118). Se eleva el epipln mayor y se separa cuidadosamente del colon transverso (figura 14A) (120).Cuando el colon ha sido completamente movilizado hacia abajo, se procede a movilizar el bazodividiendo sus adhesiones peritoneales laterales. Se eleva el bazo y se liga la arteria y la vena esplnicasen el hilio. Se barre con todos los NL a lo largo de estos vasos. Luego, se divide el ligamento triangulardel lbulo izquierdo del hgado y se refleja a la derecha para mejorar la visin (119). Se incisiona elperitoneo sobreyacente a la unin cardioesofgica y se moviliza el esfago distal. Ahora el esfago puedeser rodeado y los NL paracardacos (1, 2) y paraesofgicos (20, 110) pueden ser reflejados inferiormentecon el espcimen. En esta situacin, los vasos gstricos cortos deben ser divididos, preferiblemente cercadel bazo (118). Se divide las adhesiones avasculares posteriores entre el estmago y el pncreas (119). Seremueve el epipln menor, ligando las arterias gstricas derecha e izquierda (figura 14C). Con lamovilizacin gstrica completa desde la unin gastroesofgica hasta la porcin proximal del segundosegmento del duodeno, se procede a dividir el duodeno y el esfago abdominal (figura 14D) (120). Secoloca hilos de seda 2-0 a cada lado del esfago y se remueve el especimen (119).RECONSTRUCCIN DESPUS DE LA GASTRECTOMAGastrectoma distalBillroth I (figura 15A). Despus de cortar el estmago en la parte proximal, se procede a colocar unasutura como indicador en el punto en el que el remanente gstrico ser dividido en dos reas: una haciala curvatura menor (la cual ser cerrada) y otra hacia la curvatura mayor (la cual ser anastomosada alduodeno). La primera rea ser cerrada en 2 planos, usando una sutura continua con catgut crmico 3-0 yuna sutura discontinua con seda. La segunda rea se anastomosa con el duodeno mediante sutura concatgut crmico 3-0 en la mucosa y seda 3-0 para la seromuscular. El rea con tres lneas de suturaresultante en la unin de las dos reas mencionadas debe ser reforzado con una sutura con seda 3-0 (120).

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Figura 14. Gastrectoma totalDescripcin en el texto.(Fuente: Maingots Abdominal Operations, 11th ed (118), Surgical anatomy and technique. A pocket manual, 3rd ed (120))

Billroth II (figura 15B). La reseccin para una reconstruccin Billroth II puede ser ms amplia que lautilizada para el Billroth I. En el procedimiento Billroth II estndar, tanto la arteria gstrica izquierdacomo la epiploica izquierda son conservadas. La primera o segunda asa del yeyuno es movilizada ycolocada sin tensin retroclicamente y opuesta a la curvatura mayor del estmago remanente. El asadebe ser lo suficientemente larga y tener una yeyunostoma entre las porciones ascendente ydescendente. La gastroyeyunostoma se realiza con una sutura continua con material reabsorbible (3-0).La pared posterior puede ser suturada con puntos de colchonero y la pared anterior con suturasextramucosas. Posteriormente se debe realizar una yeyunoyeyunostomosis a 30cm aboralmente de lagastroyeyunostoma (117).Anastomosis en Y de Roux (figura 15C). Tambin se utiliza la primera o segunda asa del yeyuno. Serealiza una diseccin del mesenterio siguiendo una lnea de modo que se asegure la irrigacin del asayeyunal. La parte distal del yeyuno debe ser colocada al lado del remanente gstrico por detrs del colontransverso. Se realiza una gastroyeyunostoma. Se realiza la gastroyeyunostoma termino-lateral consutura discontinua reabsorbible (3-0). A 40cm aboralmente de la gastroyeyunostoma se coloca la parteY de la Y de Roux, tambin de modo termino-lateral (117).Gastrectoma totalAnastomosis en Y de Roux (figura 14F). Se realiza el cierre duodenal y se divide el yeyuno sacrificandouna o dos arcadas arteriales. Se pasa el extremo distal a travs de un agujero en el mesocolon transverso.Se realiza una anastomosis terminolateral con el esfago con sutura discontinua de seda 4-0. Se puedeproteger la anastomosis con 2-3 suturas de seda que anclen la pared yeyunal justo debajo de la lnea desutura al hiato esofgico. Luego se realiza una anastomosis entre el extremo yeyunal proximal y el asayeyunal en dos planos. Finalmente, se fija la apertura del mesocolon transverso al yeyuno mediantesutura discontinua con seda 4-0 (120).

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Figura 15. Reconstruccin despus de la gastrectomaDescripcin en el texto.(Fuente: Surgical anatomy and technique. A pocket manual, 3rd ed (120), Maingots Abdominal Operations, 11th ed (118),Mastery of Surgery, 5th ed (117))

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