CANCER DE APENDICE Y TUMOR CARCINOIDEINCIDENCIA Raros: menos del 0,5% de todas las neoplasias gastrointestinales. 1% de los adenomas vellosos se asientan en el apndice. El dx de adenoma velloso es un hallazgo quirrgico ya que es extremadamente raro 71.000 piezas de apendicectoma 0,072% de tumores vellosos: de los cuales 0,012% eran adenocarcinomas. Beger en 1882 reporto el primer caso de adenocarcinoma de apndice en un paciente ya fallecidoDIEZ TIPOS DE CANCER MAS FRECUENTES: INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR SEXO EN USA, 2009

Segn los cuadros tanto aqu en peru como en EEUU no es frecuente por eso no aparece en los cuadros

HISTOLOGIAClasificacion de Vihlein (1943) 90% son carcinoides. 8 % mucoceles. 2% adenocarcinomas

Clasificacion Sieracki (1956) Invasivo, aqul que se extenda ms all de la mucosa. No invasivo, aquella lesin limitada a la mucosa

CARCINOGENESIS

Es la misma que el cancer de colon, hay una alteracion cromosomica que va alteral el CROMOSOMA: 5-12-18-17, numerosas mutaciones que van a formar primero un adenoma e incluso un adenocarcinoma y despues va a progresar a metastasisEste es el Modelo propuesto por Vogelstein.CUADRO CLINICO Predominio del sexo masculino. Mayor frecuencia despus de la 5ta. dcada de la vida Apendicitis aguda (54,8%) es importante que la pieza quirrgica tras apendicectomia sea enviada al patlogo no se vota Hallazgos incidentales (38,1%) En forma excepcional invaginacin intestinal, sangrado rectal, o anemia crnica.si es que el tumor creciera muchoTRATAMIENTO:OBJETIVOS:1) Control local del tumor.2) Alivio de sntomas.3) Control de recidivas.4) Obtener informacin para estadificacin.5) Prevenir metstasis.RESECCION ONCOLOGICA Reseccin colnica, con mrgenes. Ligadura vascular en la base. Reseccin en bloque de ganglios y rganos invadidos.

El tratamiento tiene que ser una reseccin oncolgica es decir resecar el rgano y todo su contenido ganglionar, es por eso que en caso de apndice sacarla por si sola es complicado por eso optamos por una hemicolectomia derecha, ya que si entramos a operar una apndice y tenemos que es un cncer vamos a tener que sacar los ganglios los cuales estarn en todo el territorio de la ileocolica derecha, iliocecoapendicular, por eso optamos por la hemicolectomila derecha ligando la colica derecha y resecamos .

TRATAMIENTO Primera intervencin: Apendicectoma, es decir solo entre con esa sospecha Primera intervencin: Apendicectoma + Hemicolectoma derecha, es decir que entre pensando en apendicitis pero en medio acto quirrgico me di cuenta que es un cncer y tiene una alta sospecha maligna entonces procedo a hacerle la hemicolectomia de yapa Segunda intervencin: Hemicolectoma derecha , aqu en mi primera operacin saque mi apndice y de pronto al otro dia me llega el informe del patlogo dicindome que era un cncer as que volver a entrar a mi paciente para hacerle la hemicolectomia derecha y una anastomosis ileotransverso como ven en el dibujo de abajo

Hemicolectoma derecha : pasos:La lnea blanca o de toldt es uan lnea lateral tanto en el colon ascendente como en el descente y marca la reflexin del peritoneo en la unin del colon con la pared abdominal posterior en ciruga se corta para poder movilizar el colon al cual fija (imagen abajo)

Incisin Mediana supra infra umbilical. Exploracin de la cavidad. Ligadura de vasos: ilio-apendicular y clica Dcha. Apertura de lnea de Toldt y Movilizacin colnica. Seccin leon y colon transverso. Anastomosis leo-transverso termino-terminal:en monoplano.

ESTADIOSLocal: Reseccin colnica oncolgica es suficiente No requiere adyuvancia

Regional:

Reseccin colnica en bloque con rganos comprometidos Adyuvancia: Qt. /Rt

Metastasico:

Reseccin colnica Citorreductiva + ciruga de metstasis. Adyuvancia: Qt. /Rt

FACTORES PRONOSTICOS:1. Penetracin del tumor.2. > 4 Ganglios invadidos.3. Metstasis.4. Grado diferenciacin G1-G2-G3

CONCLUSIONES:

Rara entidad. Difcil diagnstico temprano. Ciruga oncolgica mejor tratamiento. Quimioterapia y Radioterapia de ayuda limitada a casos avanzados. Toda apndice debe ser estudiada

TUMOR CARCINOIDE INTESTINAL

Conjunto de tumores que derivan de la clula madre (Stem) primitiva que se localiza por lo general en la pared intestinal o respiratoria.Su crecimiento es muy lento y silencioso ,pertenecen al grupo de tumores neuroendocrinos.

Antecedentes Histricos

1895, Glazenbrook IW inform hallazgo incidental de tumor de 3 pulgadas de la base apendicular que no era un carcionma era extrao 1907, Obendorfer defini un tumor Karzinoid introducido en la Sociedad de Patologa Alemana, por lo cual ahora se usa la terminacin de carcinoide

GENERALIDADES:

Lento crecimiento. Tumor Neuroendocrino con variable grado de malignidad, Pueden serNo funcionales = que nos daTumor, osea solo efecto de masa O funcionales que producen bio-pptidos y dan lo que se llama Sndrome Carcinoide. Mayor incidencia atribuida al aumento de consumo de inhibidores de protonescomo omeprazol, lansoprazol,etc

INCIDENCIA: En general asintomticos. Incidencia es de 0,5 a 1,5 casos por 100.000 habitantes. En aumento. Y como se darn cuenta su incidencia es ms que el mismo cncer de apndice porque el tumor carcinoide no solo sale en apndice si no en cualquier parte del aparato digestivo y tambin en pulmones y bronquios En ms del 75% de los casos su ubicacin es gastrointestinal (apendicular, esfago y recto) y en 2% su origen es pulmonar

Localizaciones ms frecuentes

Localizaciones Anatmicas reportadas en USA entre 1950 y 1991 en el new england y cmo ven se localiza en muchas partes pero la ms frecuente es en apndice

CUADRO CLINICO

Masculino 56 aos Antecedentes oncolgicos positivos especialmente de ca del aparato digestivo Antecedente de haber sido sometido a Ciruga de pared abdominal Padecimiento actual Diarrea crnica Flushing facial, significa que por cualquier motivo se ponen rojos, colorados Prdida de peso Astenia Adinamia Dolor abdominal Prurito por los mediadores qumicos Exploracin Fsica Hepatomegalia dolorosa lo que indica que puede haber metstasis Huellas de rascado en Miembros Inferiores por el prurito por liberacin de histamina Rubicundez facial intermitente

SINDROME CARCINOIDE

Slo 7% de los pacientes presentan sntomas clnicos conocidos como Sndrome carcinoide. Baja incidencia de sntomas clnicos se debe a que las sustancias producidas por el tumor son metabolizadas a nivel heptico, pero esto cambia cuando el hgado est daado ya sea con metstasis u otra enfermedad haciendo que se d la clnica ms florida Si metabolizacin heptica es sobrepasada ya sea por una sobreproduccin de sustancias o por infiltracin metastsica del mismo tumor se producen los sntomas. Desencadenado por stress, alcohol, ejercicio fsico. En general un factor de mal pronstico.

OJO el sndrome carcinoide se caracteriza por estas 3 cosas:

El cuadro clnico caracterstico es:- Enrojecimiento facial y de tronco (flushing): 84%.- Hipermotilidad GI y Diarrea 70%. - Compromiso de cavidades cardacas derechas: 37%. Espasmo bronquial: 17%. Miopata: 7%. Hiperpigmentacin: 5%

MEDIADORES CELULARES

Diarrea se da por liberacin de 5Hidroxi-Triptamina, Histamina, Prostaglandina VIP, Glucagon, Gastrina, Calcitonina Flushing se asocia tambin a 5HT, Calicreina, NKA, Histamina, Prostaglandinas Dolor Abdominal: 5HT

Como se puede ver el 5HT es el mas comn esta en todos los casos y este es un derivado del triptfano el cual es metabolizado hasta acido 5 hidroxi-indol-acetico que es eliminado por el rion, por lo tanto yo podre dosar este acido en orina de 24 horas y hacer el diagnostico de tumor carcinoide

MARCADORES TUMORALES:

CIDO 5-HIDROXI-INDOLACTICO (5-HIA) en orina de 24 horas. (Normal = 3 a 15 mg/24 h ) Sensibilidad = 73% Especificidad = 100% Sin embargo, algunos cursan con niveles urinarios de 5-HIA normales, o pueden obtenerse falsos positivos si el paciente ingiere alimentos ricos en serotonina (pltanos, nueces, tomates.) o algunos frmacos como fenotiazina, clorpromazina, etc. CROMOGRANINA A (CgA) se encuentra en la pared de vesculas sinpticas que almacenan serotonina y glucagn. Marcador de seguimiento en la respuesta a intervenciones teraputicas y pronostico en tumores neuroendocrinos en general. Glicoprotena secretora que pertenece a la familia de las graninas y se dosa en sangre

CROMOGRANINA A SERICA Niveles se correlacionan con la masa tumoral pero no con los sntomas. Se eleva en el 85 a 100% de paciente con Tumor Carcinoide, sean funcionantes o no. Sensibilidad 62.9% y Especificidad 98.4%. til cuando 5-Hidroxi-Indol-Acetico son negativos. Falsos positivos: Enfermedad renal, enfermedad heptica, postmenopusicas, situaciones de estrs fsico como ejercicio o trauma, enfermedades inflamatorias crnicas como enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, gastritis atrfica crnicaUso de inhibidores bomba de protonesMARCADORES MOLECULARES Ki67 Marcador de proliferacin celular, nos dice si el tumor es muy agresivo o no Valores mayores 2% se benefician con quimioterapia

ENFERMEDAD CARDIACA POR CARCINOIDEVlvula pulmonar engrosada y fibrosada (imagen)TRATAMIENTO Paliativo Inhibidor De Mediadores Hormonales como el Ocreotide (150 mgc/6 horas) SC o EV. Ciruga Quimioterapia si el ki67 es elevado Pronstico VariableCONCLUSIONES Muy rara entidad. Difcil diagnstico temprano. Marcador: 5 HIIA en Orina. Sntomas mal pronstico. Ciruga oncolgica mejor tratamiento. Quimioterapia y Radioterapia de ayuda limitada a casos avanzados