Camelia IonescuCentrul de Medicina Interna – Nefrologie

Institutul Clinic Fundeni

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

IRA - Definitie

IRA – Forme de IRA

IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI

Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)

Cauze O singura cauza Multiple MSOF

pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT

Evolutie Buna Mai putin buna Proasta

Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30%Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001

Substrat morfologic

IRA functionale IRA organice

IRA – Clasificare

Substrat etiologic

• IRA functionale• IRA excretorii• IRA toxice• IRA posttraumatice, postoperatorii• IRA prin necroza acuta corticala si CID• IRA din glomerulonefrite acute• IRA din vasculite

IRA – Clasificare

Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• IRA renala (intriseca, organica)

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

IRA – Clasificare

Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie• Scaderea debitului cardiac• Cresterea rezistentelor vasculare renale

IRA – Clasificare

Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie• Pierderi de lichide si electroliti

• Digestive: diaree, varsaturi• Renale: poliurie• Spatiu III: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri

hipoalbuminemice

• Pierderi de sange• Traumatisme• Hemoragii digestive • Alte hemoragii

IRA – Clasificare

Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Scaderea debitului cardiac

IMA Embolie pulmonara Pericardita cu tamponada Tahicardii IC severa Chirurgie cardiaca

IRA – Clasificare

Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• Cresterea rezistentelor vasculare renale

• Organica: embolii, tromboze, stenoze• Functionala

Anestezie SHR Consum AINS

IRA – Clasificare

Substrat etiopatogenic

• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%

• NTI acute (necroza tubulara acuta)• Nefrite interstitiale acute• Glomerulonefrite acute sau subacute• Nefropatii vasculare acute

IRA – Clasificare

Substrat etiopatogenic

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%

• Obstructia acuta a caii urinare localizata:

• Cale urinara comuna• Bilateral• Unilateral

• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)• Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat,

grefa)

IRA – Clasificare

IRA – Patofiziologia IR ischemice

IRA ischemica

Anormalitati hemodinamice

Injurie tubulara

Contractie mezangiala

Vasoconstrictie

Congestie medulara

Obstructie tubulara

Back-leakage

Reducerea coeficientului de filtrare glomerulare

Reducerea fluxului plasmatic glomerular si a presiunii intraglomerulare

Reducerea eliberarii de O2 la nivelul medularei

Reducerea RFG Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262

• 2 forme clinice• Forma oligurica• Forma non – oligurica

• Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)• Faza preanurica• Faza anurica• Faza de reluare a diurezei• Faza de recuperare functionala renala

IRA – Clinica

• Faza preanurica

• Durata 24 – 36h• Debut

• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente postransfuzionale) – 24h

• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h• Biologic

• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie

• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica

• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze

• Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii

• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC, pericardita uremica

• Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica, HDS

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica

• Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica

• Pancreatita acuta

• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar

• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Biologic

• Retentie azotata• ureea 15–30mg/dl/24h• creatinina 0,5-2mg/dl/24h

• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica

• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, TG

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Explorari imagistice

• Rx simpla• Ecografia renala simpla / doppler• UIV• Pielografia ascendenta• Arteriografia renala• Tomografia computerizata• Scintigrama renala• Punctia biopsie renala

IRA – Clinica

• Faza de reluare a diurezei

• Simptomatologie clinica

• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)

• Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica

IRA – Clinica

• Faza de recuperare functionala renala

• Durata: pana la 6 – 12 luni• Simptomatologie clinica

• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Recuperare completa: uree, creatinina normale• Recuperare incompleta: retentie azotata

IRA – Clinica

• Criterii de diagnostic pozitiv

• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)• Densitate urinara < 1015• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l• Uree urinara < 10-15 g/l• Na u > 40 mEq/l• U osm / P osm = 1• Uree u / Uree p = 5-10• Test negativ la furosemid si manitol• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau

crescute

IRA – Diagnostic pozitiv

• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul uremic

• Acutizarea IRC

IRA – Diagnostic diferential

• Infectiile

• Frecventa: 50 – 90% din cazuri• Localizare

• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare

• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri

IRA – Complicatii

• Hemoragia digestiva superioara

• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

• Complicatii cardio – vasculare

• Tulburari paroxistice de ritm• Insuficienta cardiaca• Emboliile

IRA – Complicatii

• Mortalitate globala: 50%

• Factori de prognostic negativ• Leziuni renale preexistente• Varsta > 60 ani• Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima• Forme hipercatabolice, oligo-anurice• Numarul si tipul complicatiilor• Asocierea CID• Aparitia unui al doilea episod de IRA

IRA – Evolutie. Prognostic

• Revenire la normal • Frecventa: 40-50%

• Revenire clinica completa• Persista: scaderea capacitatii de concentrare,

a posibilitatii de acidifiere a urinii

• Sechele semnificative• Frecventa: 10%• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la

2-4%

• IRC in 1-5% (dializa cronica)

IRA – Prognosticul functiei renale

• Obiective

• Restabilirea functiei renale

• Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si acido - bazic

IRA – Tratament

• Tratament etiologic

• Tratament patogenic

• Tratament simptomatic

• Tratamentul complicatiilorObiective

IRA – Tratament

• Tratament etiologic

• Intoxicatii• Antidot specific• Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie

• Infectii – sepsis• antibioticoterapie

IRA – Tratament

• Tratament etiologic

• Corectarea deshidratarilor• Alimentatie po adecvata• Perfuzii adecvate

• Profilaxia IRA postoperatorii

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1

• Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali

• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice

• Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal

• Restaurarea si/sau cresterea diurezei• Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii

corporale (+/- 300mg/zi)

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 2

• Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar)

• Asigurarea precoce a suportului nutritional• Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor• Initierea precoce a dializei• Ajustarea dozelor medicamentelor conform

clearence-ului renal.

IRA – Tratament

• Tratament patogenic

• Ameliorarea functiilor renale

• Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi• Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi• Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5

zile

IRA – Tratament

• Tratament patogenic

• Epurarea extrarenala. Indicatii

• Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl

• Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare

• Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie

• Pericardita

IRA – Tratament

• Tratament patogenic

• Epurarea extrarenala - indicatii

• Insuficienta respiratorie

• Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii

• Anomalii metabolice

• Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l• Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l• Cloropenie < 80 mEq/l• Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l• Hiperuricemie > 15 mg/dl• Hipercatabolism proteic

IRA – Tratament

• Tratament patogenic

• Epurarea extrarenala

• Terapia substitutiva renala continua• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa

• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)

• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)

• Dializa peritoneala

IRA – Tratament

IRA – Tratament

TRSC in tratamentul IRA

Avantaje

Stabilizarea TA

Mai putine aritmii cardiace

Imbunatatirea suportului nutritional

Un mai bun schimb al gazelor respiratorii

Un mai bun control al fluidelor

Mai bun control biochimic

Spitalizare mai scurta

Dezavantaje

Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular

Cresterea riscului de sangerare

Imobilizare prelungita

Risc mai mare de rupturi ale filtrului

Costuri crescute