SEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES DE LABORATORIO EN HEPATOLOGIAPATOLOGIA MEDICA ICurso 2010-11

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOTRANSAMINASASEnzimas indicadoras de citolisis de clulas hepticasAST (GOT): Aspartato aminotransferasa (Glutmico oxalactico transaminasa )Citosol y mitocondrias de varios rganos (corazn, msculo, hgado)ALT (GPT): Alanina aminotransferasa (Glutmico pirvica transaminasa)Enzima citoslica ms especfica heptica (corazn, msculo, rin)

Limitaciones:Modificadas por IRC, dilisis, almacenamiento de muestras a T ambienteNo existe correlacin entre su y la extensin de la necrosis (p.e. FHF)Escaso valor pronsticoNo especficas de enfermedad hepticaMltiples etiologas, intra y extrahepticas

CAUSAS DE HIPERTRANSAMINASEMIAEnfermedades hepatobiliaresVirusFrmacosAlcoholHepatitis isqumicaEnfermedades de depsito (hemocromatosis, Wilson)Enfermedades inmunolgicas (CBP, hepatitis autoinmune, etc.)Enfermedades genticas (dficit de A1AT, mucoviscidosis)Obstruccin biliarMiscelnea (postrasplante, neoplasias)Enfermedades extrahepticasDiabetes mellitusObesidadAST macromolecularMiocardiopatas y miopatasHemlisisSaturnismoGolpe de calorQuemadurasTratamientos con heparina u opiceosInfarto renalInfarto o neoplasia cerebralPancreatitis agudaEnfermedades endocrinas y metablicas (tiroides, Addison)Enfermedad celaca

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOTRANSAMINASAS Elevacin marcada (> 10 N)Lesin heptica aguda (virus, frmacos, txicas e isqumica)Obstruccin biliar por coledocolitiasis o colangitis (suelen rpidamente aunque no se resuelva la obstruccin o la infeccin)

Hipertransaminasemia moderada (3-10 N)Hepatitis aguda o crnica, incluyendo la hepatitis alcohlica

Hipertransaminasemia leve (< 3 N)Esteatosis/EHNA y hepatitis viral crnica

Cociente AST/ALT (1.3)Suele ser > 2 en la hepatitis o cirrosis alcohlicaNinguna supera las 500 U/l (la ALT suele estar ligeramente N) Si ALT > 500 U/l, sugiere una etiologa diferente a la enlica (posnecrtica, Wilson)

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOFOSFATASA ALCALINAOrigen en hgado, hueso e intestino (rin, placenta, leucocitos)Separacin electrofortica de sus isoenzimas

Puede estar elevada en personas sanas (crecimiento)

til la determinacin simultnea de GGT (hepatopata) Excepciones: enfermedad de Byler y colestasis intraheptica recurrente

La intensidad de su elevacin no diferencia el origen intra/extraheptico desproporcionado: obstruccin biliar distal o enfs. infiltrativas (TBC, mtx, etc.) Enf. de Wilson puede estar muy o indetectable (FA/Br bajo: mal pronstico)

La mayor elevacin ocurre en las hepatopatas colestsicasEs inducida por los cidos biliares y requiere cierto tiempoEn estadios tempranos puede ser normal

CAUSAS DE ELEVACION DE FOSFATASA ALCALINA

Patologa heptica (colestasis)IntrahepticaExtrahepticaPatologa seaHiperparatiroidismoEnfermedad de PagetFracturas en curacinTumores seos osteoblsticosOsteomalaciaRaquitismoPatologa intestinalPlacentariaOtras causasNeoplasiasInfarto (miocardio, renal)HipertiroidismoAnticonvulsivantesHiperfosfatemia benigna familiarHiperfosfatemia benigna transitoria

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOGAMMA-GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT)Origen heptico y extraheptico

Los mayores aumentos se observan en tumores hepticos, colestasis y situaciones de induccin enzimtica (alcohol, frmacos)

La elevacin aislada es relativamente frecuente (hasta 16% en series anglosajonas)

Confirma si el aumento de FA es debido a hepatopataEspecialmente til en nios y embarazadas (GGT normal)

Puede aportar informacin pronsticaMala respuesta de la hepatitis crnica C al tratamiento con IFN

CAUSAS DE ELEVACION DE GGT

FrecuentesHepatopatasFrmacosObesidadAlcoholInfrecuentesEdadEmbarazoDiabetesHiperlipemia tipo IVHipertiroidismoInsuficiencia cardacaInfarto de miocardioACVATumores cerebralesEPOCPancreatitisInsecticidasTxicos industriales

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOCOAGULACIONTiempo de protrombinaValora la actividad de factor I, II, V, VII y XINR entre 1-1.2Indicador de gravedad (MELD)

Factor VIndicador pronstico en el FHF (Criterios de Clichy)

Alteraciones plaquetariasTrombopeniaPor hiperesplenismo, toxicidad directa del etanol, etc.Disfuncin plaquetaria: deficiente adherencia y agregacinEncefalopata yFactor V < 20% (edad < 30 aos)Factor V < 30% (edad > 30 aos)

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOOTROS PARAMETROS GENERALESProteinogramaHipoalbuminemiaHipergammaglobulinemia policlonalSi es muy marcada: sospecha de hepatitis crnica autoinmune IgM en CBP IgG en hepatitis crnica autoinmune IgA en hepatopatas alcohlicasAusencia de alfa-1 en dficit de A1AT

Alteraciones lipdicas colesterol en las hepatopatas colestsicas colesterol en hepatopatas agudas y crnicas graves (mal pronstico)Hipertrigliceridemia en hepatopatas alcohlicas

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOMARCADORES VIRALESDiagnstico serolgico: IgM anti-VHAIgM anticore-VHB y HBsAg Ac-VHC IgM anti-VHD (en HBsAg (+))

Marcadores diagnsticos de la hepatitis B

Estudio virolgico avanzado ADN de VHB ARN y genotipo de VHC

Hepatitis crnicaPortador inactivoInfeccin pasada e inmunidadExposicin VacunacinHBsAg (+)HBsAg (+)HBsAg (-)HBsAg (-)HBsAg (-)HBsAc (-)HBsAc (-)HBsAc (+)HBsAc (-)HBsAc (+)HBcAc (+)HBcAc (+)HBcAc (+)HBcAc (+)HBcAc (-)Transaminasas Transaminasas NTransaminasas NTransaminasas NTransaminasas NADN (+)ADN (-)*ADN (-)ADN (-)*ADN (-)

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOMETABOLISMO FERRICOSideremia, ndice de saturacin de transferrina* y ferritinaIST: parmetro ms precoz y sensible (> 45% alta sensibilidad)Ferritina: ms tardamente y es proporcional a la sobrecarga frricaSugestiva de cirrosis (50%) en homocigotos C282Y si > 1000Puede en enfs. inflamatorias, neoplasias, hepatitis crnicas virales, EHNA y hepatopata alcohlica

Prueba gentica: gen HFEEs una de las enfermedades hereditarias ms comunes (AR)Frecuencia allica: C282Y 6.8%; H63D 17.6% (poblacin blanca occidental)Homocigotos C282Y, heterocigotos C282Y/H63D

PORFIRINASPorfiria cutnea tarda: dficit de uroporfiringeno decarboxilasaDeterminacin de uroporfirinas: confirma el diagnstico

* IST= Sideremia/Transferrinemia x 100

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOCERULOPLASMINA Y COBREAlfa-2-globulina (reactante de fase aguda)Disminuye por debajo de 20 mg/dl en la enfermedad de Wilson15% tienen ceruloplasmina normalTambin en enteropatas, sndrome nefrticos, FHF, etcLa cupremia suele ser < de 70 mg/dl, salvo que coexista un FHFTambin se altera en hepatopatas crnicas colestsicasCupruria elevada (> 100 mg/dl/24 h)

ALFA-1-ANTITRIPSINAProtena de fase agudaGran polimorfismo gentico (variacin de valores con el fenotipo)Su dficit en la infancia o adultos jvenes puede causar enfermedad heptica y pulmonar

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOAUTOANTICUERPOS NO ORGANO ESPECIFICOSANA, SMA (antinucleares, antimsculo liso)Hepatitis autoinmune tipo I (80%)Ttulos > 1/80Anti-LKM (microsomas de hgado y rin)Hepatitis autoinmune tipo IIAnti-SLA (antgeno soluble heptico)Hepatitis autoinmune tipo IIIAMA (antimitocondriales -tipo 2-)Cirrosis biliar primariap-ANCA (anticitoplasma de neutrfilos)Colangitis esclerosante primaria

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIOALFAFETOPROTEINAAlfa-1-globulina presente en alta concentracin en poca fetal (tras el nacimiento es casi indetectable)Est elevada en mujeres embarazadas

Marcador de hepatocarcinomaTambin se eleva en:HepatoblastomaTumores extrahepticos (teratomas)Situaciones de necrosis/regeneracin heptica (hepatitis crnica con alta actividad inflamatoria y necrosis heptica masiva/submasiva)Baja sensibilidad (36-64%) y nivel predictivo (9-32%)Diagnstico a partir de 400-500 ng/mL

VALORACION DE LA FUNCION HEPATICA INDICE PRONOSTICO

CLASIFICACION MELD(Model for End Stage Liver Disease)VariablesCreatininaBilirrubina TINR (T. Protrombina)

CLASIFICACION DE CHILD-PUGHPuntos123AlbminaBilirrubinaProtrombina (INR)Ascitis Encefalopata> 3.5< 2> 50% (< 1.8)NoNo2.8-3.52-330-50% (1.8-2.3)Ligera-moderadaI-II< 2.8> 3< 30% (> 2.3)TensaIII-IVGrado A: 5-6 puntos Grado B: 7-9 Grado C: 10-15

HIPERTRANSAMINASEMIAPuntos bsicos de estudioHistoria clnicaPruebas de laboratorioFuncin hepatocelularPerfil diagnsticoEcografaBiopsia hepticaFibroscanOtras exploraciones: RMN, colangioRMN, TAC

HIPERTRANSAMINASEMIAHistoria clnicaAntecedentes familiaresAlcoholFrmacos o productos de herboristera Adiccin a drogasTransfusionesComorbilidad (obesidad, diabetes, dislipemia)

HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 1Hemograma y coagulacinTransaminasas, bilirrubina, protenas totales, albmina, glucosa, colesterol y triglicridos Serologa viral bsicaEstudio de hierro (transferrina, IST y ferritina)

HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 2Estudio de hierro (transferrina, IST y ferritina)Autoanticuerpos (ANA, AML, AMA)CeruloplasminaA1ATPorfirinas

HIPERTRANSAMINASEMIAEstudio Nivel 3Autoanticuerpos (LKM)Cobre en orina de 24 hT4/TSHCKAc-antigliadina

HIPERTRANSAMINASEMIAPerfiles diagnsticosPredominio de citolisis (ALT/AST)> 10N: Hepatitis aguda1.5-10 N: Hepatitis crnicaColestasis (GGT/AP)Hepatopatas colestsicas (CBP, CEP)Lesiones ocupantes de espacio hepticasObstruccin biliar (coledocolitiasis, ampuloma)Granulomas hepticosFrmacosHiperbilirrubinemiaEnfermedad de Gilbert (Br indirecta, ausencia de hemlisis)

HIPERTRANSAMINASEMIAHistoria clnicaFuncin hepticaMarcadores viralesEcografa abdominalAc-VHC (+)Marcadores virales (-)HBsAg (+)Obesidad, hiperlipemia,diabetes, medicamentoso consumo de alcoholRNA-VHCAc-VIHBatera completa VHBDNA-VHBAc-VHDAc-VIHBiopsia hepticaFibroscanSNoAutoAcHierro, Ferritina, ISTCeruloplasminaA-1-ATPorfirinasSuprimir/tratar procesocorrespondiente yreevaluar en 4-6 mesesTransaminasasnormalesPersiste aumento de las transaminasasFin del estudio

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