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La calota: lesiones y variantes de la normalidad que el

radilogo debe conocer.

Poster no.: S-1387

Congreso: SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores: L. Rodriguez Garcia1, A. Benito Ysamat1, A. Gomez-Morn

Ballesteros1

, L. Rudski Ricondo2

, M. Pedrosa Garriguet2

, J. E.Gordillo Arnaud1; 1Crdoba/ES, 2Cordoba/ES

Palabras clave: TC, Radiografa convencional, Cabeza y cuello, Msculoesqueltico hueso

DOI: 10.1594/seram2012/S-1387

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Objetivo docente

Realizar una revisin de la anatoma normal de la calota, variantes de la normalidad ylesiones que podemos encontrar en la prctica diaria, haciendo nfasis en la radiografasimple yla TC.

Revisin del tema

1.Anatoma normal, bordes de la lesin y tipos de destruccin sea:

La calota la conforman el hueso frontal, ambos parietales, el occipital, la pocinescamosa y el arco cigomtico de ambos huesos temporales y las puntas de las alasmayores del esfenoides. Fig. 1 on page 7 y Fig. 2 on page 8. Est compuestapor tres capas, la tabla interna y la externa, compuestas por hueso cortical y en medio

de ambas, el diploe, que contiene hueso esponjoso y mdula sea. Fig. 3on page 9En la TC, la calota se debe evaluar con una ventana apropiada (ventana de hueso)para definir mejor las caractersticas de la lesin.La RMnos va a ayudar mejor a evaluarsi existe componente de partes blandas acompaante y si existe o no afectacinintracraneal. Enla RM, las tablas interna y externa aparecen como estructuras muyhipointensas tanto en imgenes potenciadas en T1, como en las potenciadas T2. Enlos adultos, la mdula tiene una alta intensidad de seal en T1 debido a su abundantecontenido en grasa. En adolescentes, la seal de la mdula es ms heterognea debidoa que la mdula sea roja an no se ha reemplazado por completo por grasa. El diploe,en condiciones normales, no realza tras la administracin de contraste.

Los bordes de una lesin y el tipo de destruccin sea nos van a ayudar a establecer sinos encontramos ante una lesin de crecimiento rpido o lento y con ello, su benignidado malignidad. Una lesin bien delimitada con una zona de transicin estrecha y patrnde destruccin geogrfico sugiere un crecimiento lento, mientras que un margen maldefinido, con una zona de transicin amplia y un patrn permeativo sugiere una lesinms agresiva. Un margen escleroso sugiere que se trate de una lesin poco agresiva,de crecimiento lento, mientras que la ausencia de borde escleroso es ms comn enprocesos agresivos.

2.Variantes de la normalidad

En la calota existen una serie de variantes de la normalidad que pueden simularpatologa, por lo que debemos tenerlas presentes a la hora de informar. Entre ellas nosencontramos:

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Venas emisarias: Sistema de conexin venoso entre senos venosos duralescon las venas del cuero cabelludo o venas profundas bajo la base delcrneo. Son pequeas venas sin vlvulas que pasan por los agujeros delcrneo. Canal seo menor de 2 mm de ancho. Fig. 4on page 10

Lagos venosos: Evaginacin de una vena del diploe. Variables en tamao,forma y nmero. Presentan un contorno irregular, bien delimitado. Fig. 5onpage 11

Granulaciones de Pacchioni: Aglomeraciones de vellosidades aracnoideashipertrficas que comunican con un seno dural. Peden ser nicas oconfluyentes. Crecen con la edad (>18 aos). Suelen aparecer comoindentaciones redondeadas de contorno irregular, escleroso fino en latabla interna del crneo, normalmente cerca de la prensa de Herfilo. Muyfrecuentes en escama occipital, a unos 3 cm por encima de seno sagitalsuperior y en hueso frontal. Fig. 6on page 12 y Fig. 7on page 13

Formenes parietales: Son el resultado de la no osificacin de restosembrionarios en cisura parietal. Suelen aparecer de forma bilateral a laaltura de los ngulos posterosuperiores de hueso parietal. Transmisin

hereditaria. Fig. 8on page 14 Improntas de las circunvoluciones cerebrales: Aparece en nios. Si existeclnica de HIC, su presencia apoya al diagnstico. Fig. 9on page 15

Hiperostosis frontal interna: Engrosamiento de la tabla interna del huesofrontal. Es ms frecuente en mujeres. A veces asociado a tratamiento confrmacos como antiepilpticos ( en estos casos suele aparecer hiperostosisgeneralizada de la calota). Fig. 10on page 16

3.Lesiones en nios:

Dependiendo de la edad del nio, las lesiones van a variar en frecuencia. Si dividimos laspatologas por grupos de edad y de mayor a menor frecuencia, nos encontramos que:

- Primer ao de vida: la lesin ms frecuente es el encefalocele atrsico, seguido decefalohematomas, quistes dermoides, angiomas, tumores y sinus pericranii.

- 1-7 aos: el ms frecuente es el quiste dermoide, seguido de la histiocitosis declulas de Langerhans (HCL), tumores malignos (metstasis), lesiones postraumticas,angiomas, cefalocele atrsico y sinus pericranii.

- Por encima de los 8 aos: la lesin ms frecuente es la displasia fibrosa, seguido del

quiste dermoide, osteoma, HCL, sinus pericranii, angioma y neurofibroma plexiforme.

Si las dividimos en funcin de su etiologa:

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A. Congnitas: La mayora suelen diagnosticarse en edad peditrica, aunque a vecespasan desarpercibidas hasta la edad adulta.

Cefalocele:Se produce por un defecto seo, al no cerrar el crneo deforma adecuada, por el que protruye contenido intracraneal. Puedenser slo leptomeninges y LCR (meningocele) o incluir tejido enceflico(meningoencefalocele). Fig. 11on page 17

Sinus pericranii:Conjunto de venas dilatadas que se comunican conlos senos durales por medio de las venas del diploe. Pequeas masasque protruyen en el cuero cabelludo, por lo general menores de 1,5cm de dimetro. Generalmente situados en regin parasagital. Puedenaparecer tras un traumatismo pero a veces a parecen sin antecedentesde traumatismo previo. No requiere tratamiento. En radiografa simple:adelgazamiento irregular del hueso sin esclerosis. TC: puedeevidenciarseun festoneado en una o ambas tablas de la calota y a veces se pone demanifiesto un pequeo canal a travs del hueso. RM: Se observan mltiplesvacos de seal e incluso comunicacin con algn seno venoso. Fig. 12onpage 18 y Fig. 13on page 19

Displasia fibrosa:El hueso medular es reemplazado por tejido fibrocelularcausando expansin del diploe. Etiologa desconocida, no hereditaria queafecta ms frecuentemente a adolescentes y adultos jvenes. El crneopuede afectarse tanto en la forma monosttica (afectacin ms frecuente dela calota) como en la poliosttica. La tabla externa tiende a afectarse msque la interna, esto clsicamente lo distingue del Paget. Los hallazgos enTC y RM suelen variar en funcin de la celularidad, tejido fibroso existente,etc.Fundamentalmente se caracteriza por presentar reas en vidio deslustrado(matriz fibrosa) que expanden el diploe y tabla externa, siendo en RM tanto

en T1 como en T2 de aspecto heterogneo y variable. Fig. 14on page 20y Fig. 15on page 21

Quiste dermoide/epidermoide:Quistes de inclusin ectodrmicarevestidos de epitelio. Los quistes epidermoides contienen detritus(queratina, colesterol) y estn rodeados por una delgada capa de epitelio.Los quistes dermoides contienen una capa de epitelio ms grueso conglandulas sebceas, sudorparas, apocrinas, etc. Los dermoides suelenlocalizarse en la linea media, o prximos a la rbita, mientras que losepidermoides suelen localizarse en regiones ms laterales. Puedenexpandir tanto la tabla interna como la externa. Fig. 16on page 22

Neurofibroma plexiforme: lesin congnita localmente agresiva queprogresa a lo largo del nervio de origen hacia el interior del craneo,fundamentamente rbita. Normalmente en pacientes con neurofibromatosistipo 1.

B. Benignas:

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Lesiones postraumticas: Quiste leptomenngeo: complicacin evolutiva de un trauma cerrado

que ocurre mayoritariamente en la edad peditrica. Se producepor una fractura lineal extensa con ruptura de la duramadre yformacin de un quiste, lo que permite, por efecto de la presindirecta del cerebro y transmisin de las pulsaciones cerebrales, unaseparacin de los bordes de la fractura y perdida de la sustanciasea. Radiografa simple: Se observa una lnea de fractura en biselcon ensanchamiento irregular de borde erosionado o de mayordensidad. En RM observamos el defecto seo asociado al quiste. Fig.17on page 23 y Fig. 18on page 24

Otras lesionespostraumtricas son el sinus pericranii, yamencionado, y los cefalohematomas (a veces durante el trauma delparto se producen sangrados por debajo del periostio, limitados porlas suturas, que a veces pueden no ser detectados y con el tiempocalcifican, observando lesiones en media luna adyacentes a tablaexterna con calcifiaciones. Suelen resolverse en meses).

Granuloma eosinfilo:entidad que forma parte de la histiocitosis declulas de Langerhans. Causa desconocida. Afecta ms frecuentementea nios y adultos jvenes. Los huesos del crneo son los que se afectancon mayor frecuencia. En radiografa y TC: Lesin ltica de bordes biendefinidos, no esclerosos, de 1-4 cm de dimetro, a veces con un secuestroseo central. Normalmente dolorosas. Fig. 19on page 25 y Fig. 20onpage 26

Hemagioma:Tumor seo benigno de origen vascular, ms comn enmujeres ( 3:1). Aparecen ms frecuentemente en el hueso frontal y parietal.En radiografa simple aparecen como una imagen ltica sin esclerosis

perifrica, con trabculas engrosadas y dispuestas de forma radial ("ruedade carro"). En TC: fundamentamente afectada la tabla externa. En RM:Iso-hiperintensos en T1, hiperintensos en T2 con realce variable trasadministracin de contraste. Fig. 21on page 27 y Fig. 22on page 28

Osteoma:Proliferacin de hueso maduro normal fundamentalmentedependiente de la tabla externa y que sobre todo aparece en huesosmembranosos. Sobre todo en varones adultos jvenes con estructura. El95% son de localizacin frontoetmoidal. nicos o mltiples. Asintomticos.Crece lentamente. No maligniza.En radiografa y TC: Lesiones redondeadas, densamente osificadas, bordesbien definidos, tamao variable (1-5cm), que no alteran el hueso adyacente.Fig. 23on page 29

C. Malignas:

Metstasiscomo del neuroblastoma que representa el tumor extracranealmalino ms frecuente en la infancia. Fig. 24on page 30

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Otros tumores malignos:Linfoma, leucemia, sarcoma de Ewing (Fig. 25on page 31), rabdomiosarcoma...

4. Lesiones en adultos:

Por orden de frecuencia las lesiones seas ms comunes en la calota en poblacin

adulta son: osteoma, granuloma eosinfilo o HCL, hemangiomas, displasia fibrosay metstasis, mieloma mltiple, enfermedad de Paget, otras (quiste dermoide/epidermoide, hemangiopericitoma...)

Si las dividimos en patologa benigna y maligna:

A. Benignas:

Osteoma Granuloma eosinfilo Hemangioma Enfermedad de Paget:tambin conocida como osteitis deformans, en la

que se produce una remodelacin anormal y excesiva del hueso. Etiologadesconocida. Suele descubrirse de forma incidental y sobre todo afectaa personas por encima de los 40 aos. Cuando afecta a la calota, todo elespesor del hueso es patolgico. Existen tres fases: osteoltica, mixta yosteoblstica, en funcin de las clulas que predominen. Fig. 26on page32

Fase ltica (osteoporosis circunscripta): reas lticas, gran tamao,

bien definidas. H. frontal u occipital. No esclerosis perifrica. Tablainterna y externa. Fase mixta: Engrosamiento del diploe y del patrn trabecular (TC).

Asimtricos (derecho). RM: heterogneo en T2 y T1 (hipointenso +zonas hiperintensas por mdula amarilla). Realce tras contraste.

Fase blstica: reas de esclerosis. Marcado engrosamientodel dploe (tabla interna). Parches algodonosos (esclerosis deosteporosis circunscripta). RM: hipointenso en T1 y T2.

B. Malignas:

Mieloma:Enfermedad maligna de clulas plsmticas con origen enmdula sea. Suele diseminarse a lo largo de todo el esqueleto axialde forma multifocal o difusa aunque a veces aparece como lesin nica( plasmocitoma).La radiografa es la primera prueba diagnstica a realizar y tanto en ellacomo en la TC aparecen como lesiones liticas de pequeo tamao, de bordes

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nitidos, uniformes en tamao y sin borde escleroso (Crneo en sal y pimienta).Fig. 27on page 33

Osteosarcoma:Segunda neoplasia maligna primaria del hueso msfrecuente. Suele aparecer en varones en la segunda- tercera dcadade la vida. No suele afectar al crneo y cuando lo hace normalmente sedesarrolla en el curso de una enfermedad previa como Paget, displasiafibrosa o tras radioterapia previa. Aparece como una lesin mixta (osteolisis-osteoesclerosis, debido a la existencia en mayor o menor medida de matrizosteoide caracterstica) de lmites mal definidos y con reaccin peristicaagresiva (espiculada, en sol naciente ) junto a una gran masa de partesblandas.

Metstasis:Las metstasis en la calota suelen ser asintomticas, peropueden causar dolor por irritacin del periostio. Pueden ser nicas omltiples, de tamao variable y con masa de partes blandas acompaante.En adultos por orden de frecuencia las neoplasias que suelen afectar a lacalota son: mama, pulmn, prstata, rin, tiroides y melanoma. Puedenaparecer como lesiones de caractersticas variables en funcin del origen.Lesiones liticas: en ca. de rion, tiroides y melanoma. Lesiones blsticas en

ca. de prstata y mama y con patrn mixto en ca. de pulmn y mama. Fig.28on page 34

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Fig. 1:Visin AP de la calota.

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Fig. 2:Visin lateral de la calota.

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Fig. 3:Capas y componentes de la calota en una imagen de TC.

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Fig. 4:Venas emisarias.

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Fig. 5:Lagos venosos en radiografa AP y lateral de crneo.

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Fig. 6:Granulaciones de Pacchioni occipitales en radiografa y TC.

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Fig. 7:Granulaciones de Pacchioni en RM (izquierda) y en TC (derecha).

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Fig. 8:Formenes parietales bilaterales que confluyen en lnea media.

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Fig. 9:Improntas de las circunvoluciones cerebrales en radiografa AP y lateral de crneo(derecha) y TC (izquierda).

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Fig. 10:Hiperostosis frontal interna en TC.

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Fig. 11:Cefalocele atrsico en RM (imgenes superiores), donde se observa una lesinbilobulada, en linea media de regin occipital, con intensidad de seal heterognea, conconexin intracraneal a travs del hueso occipital. Hacer diagnstico diferencial con el

quiste dermoide (imgenes inferiores).

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Fig. 12:Sinus pericranii en TC en el que podemos observar una lesin de partes blandassubcutnea con calcificaciones en su interior y con remodelacin sea.

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Fig. 13:Sinus pericranii en RM. Secuencias T1 sin y con contraste (imgenes de laderecha), con lesin de partes blandas subcutnea en regin occipital que realza concontraste y con pequeas imgenes hipointensas correspondientes a calcificaciones (ya

reseadas en TC) as como remodelado/erosin sea adyacente. Estudio angiogrficovenoso (imgenes de la izquierda) donde se observan estructuras venosas en el interiorde la lesin y una pequea vena que atraviesa el diploe.

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Fig. 14:Displasia fibrosa. En radiografa (imagen inferior derecha)donde se observauna lesin expansiva en regin parietal derecha. En TC (izquierda e imagen superiorderecha) se observan en occipital y frontopatietal izquierdos respectivamente una lesin

expansiva, en vidrio deslustrado que afectan fundamentalmente a diploe y tabla externa.

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Fig. 15:Displasia fibrosa en RM, secuencias T2 (izquierda), T1 (arriba derecha) y T1con contraste (abajo derecha), donde se observa la lesin sea parietal izquierda queafecta a tabla externa y diploe fundamentalmente, hipointensas y con marcado realce

tras la administracin de contraste intravenoso.

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Fig. 16:Quiste epidermoide. En radiografa (imgenes de la derecha) en hueso temporal(arriba) y occipital (abajo). A la izquierda imagen de TC donde vemos la lesin afectandoa tabla interna y diploe occipital izquierdo.

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Fig. 17:Quiste leptomenngeo en radiografa lateral y AP de crneo, donde observamosuna lesin ltica de bordes irregulares en regin occipital.

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Fig. 18:Qusite leptomenngeo en RM secuencias potenciadas en T1 (izquierda) y T2(derecha), donde se observa la lesin quistica en regin occipital izquierda con retraccindel asta occipital.

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Fig. 19:Granuloma eosinfilo. En radiografa simple (derecha) se observan lesioneslticas de bordes bien definidos. En TC (izquierda) se observa en regin frontal izquierdauna lesin litica con bordes en bisel (flechas) asociado a gran componente de partes

blandas.

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Fig. 20:Granuloma eosinfilo en RM. Secuencias potenciadas en T1 (izquierda), T2(derecha) y T1 con contraste (abajo) en las que se observan multiples masas de partesblandas temporales y parietales bilaterales, hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y

con marcado realce tras la administracin de contraste i.v, con destruccin sea.

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Fig. 21: Hemangioma en radiografa (derecha) donde podemos observar una lesinltica frontal izquierda de contornos bien delimitados. En TC (izquierda)observamos unalesin parietal izquierda, litica, en el diploe, discretamente expasiva y con mltipels

trabeculaciones en su interior.

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Fig. 22:Hemangioma en RM. Secuencias superiores T1 (izquierda), T2 (derecha) einferiores T1 con contraste donde podemos apreciar una lesin frontal derecha, biendefinida isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con marcado relace tras la administracin

de contraste.

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Fig. 23:Osteoma en Radiografia (derecha) y TC (izquierda), donde podemos observaruna lesin parietal derecha, de bordes bien definidos, de alta densidad en radiografa yque en TC se aprecia como depende de la tabla externa.

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Fig. 24:Metstasis de neuroblastoma en TC donde se observa una lesin sea frontalderecha, de aspecto permeativo, con gran componente de partes blandas asociado,parcialmente calcificado.

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Fig. 25: Sarcoma de Ewing en TC don de aprecia una lesin ltica, de bordes maldefinidos,en ala mayor del esfenoides y cigomtico, con reaccin peristica y asociadoa gran componente de partes blandas y afectacin de la musculatura adyacente.

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Fig. 26:Enfermedad de Paget en TC (izquierda) y RM en T1 (derecha), donde se observaengrosamiento de la calota con aumento del patrn trabecular (en TC) con aumento dela intensidad de seal en el diploe, fundamentalmente en regin frontal.

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Fig. 27:Mieloma en radiografa (izquierda) donde podemos observar en imagen superiorlesiones liticas de pequeo tamao; en la inferior, aparecen multiples lesiones liticasmilimtricas dando el aspecto del llamado craneo en sal y pimienta. En TC (derecha)se

observan multiples lesiones liticas, de pequeo tamao, bien definidas y alguna de mayortamao asociado a mada de partes blandas.

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Fig. 28: Metstasis en TC. En imagen de la izquierda podemos observar mettasisblsticas de una Ca. de prstata y en las imgenes de la derecha una metstasis lticacon gran masa de partes blandas asociada de un Ca. de rin.

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Conclusiones

En la calota podemos encontrar de forma incidental tanto variantes de la normalidadcomo lesiones, cuyo aspecto en muchas ocasiones es inespecfico. No obstante, loshallazgos por imagen junto con la historia clnica del paciente pueden ayudarnos a acotarel diagnstico diferencial, y, en determinados casos, establecer un diagnstico correcto.