Calitatea ingijirilor de snantate

Dimensiuni si evaluarea calitatii, indicatori, standarde

Curs management FMAMAn III

LaboratorDecembrie 2009

Ce este calitatea?

http://www.hit.ro/lib/uploads/image/vechi/2008-10/gal_mare_e-ziar.jpg

Depinde …

- De persoana care este întrebată

- De cât de important este subiectul pentru aceasta

Definiţii

• P. Crosby - “ zero defecte, erori, imperfecţiuni, - adaptarea la cerinţe ”.

• Edward Deming – “un ciclu fără sfârşit de îmbunătăţire continuă”.

• Palmer – “furnizarea de servicii accesibile şi corecte, la un nivel profesional optim, ţinând permanent cont de resursele disponibile şi de obţinerea adeziunii şi a

satisfacţiei consumatorului”.

Definiţii (2)

• gradul în care serviciile de sănătate, la care se adresează individul şi populaţia, sporesc probabilitatea rezultatelor dorite şi corespund nivelului cunoştinţelor profesionale curente.

• Ceea ce trebuie făcut, la momentul potrivit, în cel mai bun mod, pentru persoana potrivită şi cu cel mai bun rezultat posibil.

Mituri ale calitatii

• E prea scumpa ca sa poata fi aplicata

E greu de masurat

Oamenii nu sunt interesati de calitate

E necesar un departament special de calitate

• Fiecarea poate fi preocupat de calitate, la nivel individual

Subiecte care au legătură cu calitatea

• Apariţia infecţiilor nosocomiale într-un spital

• Satisfacţia pacientului faţă de modul de desfăşurare al actului medical

• Durata internării pentru o condiţie

• Rapiditatea însănătoşirii

• Gradul de suferinţă cu care se confruntă bolnavul

Problemele care apar într-o organizaţie se datorează :

• 85% - sistemului

• 15% - angajaţilor

Cine este interesat de calitate?

Triunghiul calitatii

Management

Echipa de lucru

Instrumente ale calitatii

Client

Ingrijirea

INGRIJIRI

PROFESIONISTI

INSTITUTIE MEDIC

CLIENT

CONTRACT

• Clienţi interni: consiliile de administraţie, managerii, medicii, alte categorii de personal

• Clienţi externi: pacienţii, finanţatorii, instituţiile academice, centrele de cercetare, media.

Pacientul ?• Nu e intotdeauna în măsură să evalueze

calitatea îngrijirilor • Asimetrie informationala• Unii pacienţi nu sunt în măsură de a răspunde unui

interviu (lipsă de atenţie, memorie): - Metoda interviului: funcţionalitatea, starea mentală,

satisfacţia- Metoda studiului observaţional: comportamente,

dispoziţie, interacţiuni.

NU pot evalua în mod obiectiv calitatea tehnică a îngrijirilor

Clinicienii

• Conferă un avantaj procesului de evaluare prin furnizarea unor date obiective despre îngrijirea pacienţilor, dar pot induce erori prin exprimarea aşteptărilor şi a speranţelor proprii.

• Evaluează diferit calitatea vieţii şi a îngrijirilor în comparaţie cu pacienţii.

Evaluatorii externi

• Furnizează o imagine independentă, de cele mai multe ori obiectivă, dar de regulă aceasta implică costuri mari

• Nu sunt întotdeauna în măsură să surprindă toate aspectele necesare.

• De multe ori evaluările externe întâmpină opoziţie din partea celor evaluaţi.

NU EXISTĂ un evaluator ideal!

Tendinţe în managementul calităţii

Patru perioade principale în dezvoltarea calităţii:• 1. inspecţie, • 2. control - produsele / serviciile rezultate din activitate sunt

examinate pentru a identifica defectele şi lucrul de calitate inferioară în vederea ameliorării şi înlăturării acestora. În această perioadă nu se analizează activitatea în funcţie de standarde şi nu se compară rezultatele obţinute

• 3. asigurarea calităţii - atenţia este îndreptată asupra procesului de activitate dar şi asupra calităţii produsului şi/sau a serviciului rezultat. Aceasta abordare face posibilă evitarea apariţiei unor rezultate necorespunzătoare. Grija pentru calitate este o responsabilitate a tuturor angajaţilor şi nu numai a inspectorilor din domeniu

• 4. management strategic al calităţii Garvin (1988) - conducătorii organizaţiei îşi asumă responsabilitatea de a facilita procesul de asigurare a calităţii şi de a sprijini crearea unei culturi organizaţionale orientate spre calitate.

Dimensiunile calităţii

= instrumente de lucru utilizate în definirea şi analiza problemelor, măsurarea proceselor şi a rezultatelor obţinute în îngrijirea medicală şi a gradului în care sunt îndeplinite standardele stabilite.

• Siguranţa

• Competenţa profesională

• Acceptabilitatea

• Eficacitatea

• Relevanţa

• Eficienţa

• Accesibilitatea • Continuitatea • Relaţiile

interpersonale• Satisfacţia

pacientului• Complianţa

pacientului

Siguranţa

• riscul potenţial al unei intervenţii sau a unei activităţi este evitat sau minimalizat atât pentru pacient cât şi pentru furnizorii de servicii

• ex. – respectarea tehnicii de efectuare a unor manopere (puncţii, transfuzii sangvine), organizarea circuitelor în sălile de aşteptare în perioada de epidemie.

Competenţa profesională

• Cunoştinţele, îndemânările, capacitatea, performanţa furnizorilor de servicii, a managerilor şi a personalului de suport corespund îngrijirii furnizate

• Ex. pt. medic – îndemânări clinice în legătură cu îngrijirea preventivă, diagnostic, tratament, sfat medical.

• Aspecte referitoare la competenţa tehnică – specificate în fişa postului.

• Calificarea personalului de suport, experienţa, conştiinciozitatea, eficienţa muncii, relaţiile pozitive cu pacienţii şi medicii – impact semnificativ asupra calităţii îngrijirilor

Acceptabilitatea

• – îngrijirile furnizate îndeplinesc aşteptările clienţilor, comunităţii, furnizorilor, finanţatorilor.

• ! Nevoile şi satisfacţia pacienţilor sunt cele mai importante.

Eficacitatea

• îngrijirea, intervenţiile sau acţiunile determină rezultatele dorite.

• Eficacitate teoretică: obţinerea de beneficii în condiţii ideale (în laborator, instituţii de elită cu aparatură performantă)

• Eficacitate practică: în condiţii obişnuite de lucru• Ex. – campanie de imunizare –obiectiv: rată de acoperire de

aproape 100% - vaccinul ineficace datorită depozitării în condiţii necorespunzătoare. Măsura ineficacităţii = apariţia epidemiei . Impactul intervenţiei compromis, resurse irosite.

Relevanţa

• îngrijirile sunt corespunzătoare nevoilor clienţilor şi se bazează pe standarde stabilite anterior.

Eficienţa • Obţinerea rezultatelor dorite şi o utilizare cost

–eficace a resurselor

• Cel mai mare beneficiu cu cel mai mic cost

• Serviciile eficiente urmăresc furnizarea de îngrijiri optime, mai degrabă decât “maximale” atât pentru pacienţi cât şi pentru comunitate.

• Costuri – barieră pentru pacienţi, impact nedorit asupra calităţii la nivelul organizaţiei

Accesibilitatea

• Posibilitatea clientului de a obţine îngrijirea în locul potrivit, la momentul potrivit, în funcţie de nevoile resimţite.

• Presupune absenţa restricţiilor de ordin: geografic, economic, social, cultural, organizaţional sau a barierelor lingvistice

Accesul geografic:• Modalităţi de transport• Distanţa• Timpul de deplasare până la unitatea de îngrijire

Accesul economic:• Disponibilitatea “produselor” (medicamente, hrană,

sistem informaţional, filme radiologice)• Disponibilitatea serviciilor pentru pacient (fizioterapie,

laborator, serviciul financiar)

Accesul social şi cultural: • Acceptabilitatea serviciului în contextul valorilor culturale,

a credinţelor şi atitudinilor pacientului (servicii de planificare familială)

Organizarea accesului:

• Asigurarea accesului pacienţilor în unităţile de îngrijire:

- orarul clinicii, sistemul de programare, timpul de aşteptare

Continuitatea

• Capacitatea de a furniza servicii neîntrerupt, în mod coordonat.

• Obţinerea cantităţii necesare de servicii fără întreruperi sau repetări inutile ale diagnosticului şi tratamentului

• Absenţa continuităţii poate compromite eficacitatea şi poate scădea eficienţa reducând în acelaşi timp calitatea relaţiilor interpersonale.

Relaţiile interpersonale

• Raporturile existente între furnizorii de servicii (medici) şi beneficiari (pacienţi); manageri – medici; echipa medicală – comunitate.

• Relaţii “bune” : încredere, credibilitate, respectarea confidenţialităţii, bunăvoinţă, empatie, comunicare.

Satisfacţia pacienţilor

• Gradul în care schimbările intervenite în starea de sănătate a pacientului corespund aşteptărilor acestuia.

• Se poate exprima în raport cu: facilităţile oferite, comportamentul personalului, hrană, confort, curăţenie, respectarea confidenţialităţii.

• Sunt analizate , de fapt, nevoile percepute de pacienţi, care s-ar putea să nu coincidă cu cel identificate de clinician.

Complianţa pacientului

• Gradul în care pacientul acceptă şi aplică planul de îngrijire stabilit de comun acord cu furnizorul de servicii.

• Se bazează pe principiul conform căreia pacienţii trebuie să deţină un rol activ în procesul de îngrijire şi să preia o parte din responsabilităţi pentru propria stare de sănătate

• Parametru semnificativ al calităţii

Evaluarea calităţii la nivel de structură-proces-rezultat

STRUCTURA(intrări: oameni, bani, materiale)

PROCES(activităţi)

REZULTAT(ieşiri: servicii,idei)

Starea de sănătate

• Rezultat al interacţiunii dintre structură (resurse disponibile) şi proces (activitatea desfăşurată de personalul din domeniu).

Ce este mai uşor de măsurat?

• Structura ?

• Procesul?

• Rezultatul?

Structura

• Cel mai simplu de evaluat

• Conţine elemente stabile şi identificabile

• Măsoară indirect calitatea îngrijirilor

Procesul

• Cea mai frecventă modalitate de evaluare

• Dificil de măsurat, datorită interacţiunii dintre componentele sistemului şi datorită multitudinii de procese care se desfăşoară zilnic într-o organizaţie

• Evaluarea se realizează prin: observarea directă şi prin analiza documentelor medicale (pertinenţa activităţii desfăşurate, utilizarea diverselor tehnici, intervenţii)

Rezultatele

• Reflectă schimbarea reală în statusul stării de sănătate

• Se pot măsura a posteriori/a priori• Există situaţii în care rezultatul nu se poate

măsura (ex. controlul HTA - prevenirea IM)• Evaluarea: anchete de satisfacţie, analiza ratelor

de mortalitate, analiza evenimentelor evitabile, a morbidităţii specifice, anchete de măsurare a calităţii vieţii

• Standarde

• Criterii

• Indicatori de calitate

• Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organization - JCAHO

Standardul

• Nivelul performanţei agreat de profesionişti, corespunzător populaţiei căreia i se adresează, realizabil, observabil, dorit şi măsurabil

• Ex. de fiecare copil care va suferi o intervenţie chirurgicală se va ocupa o asistentă care are responsabilitatea de îngrijire preoperatorie a acestuia şi de reducere a anxietăţii

Tehnici de evaluare

• Cercurile calitatii

• Peer review

• Audit

• Benchmarking

Cercul calităţii

• grup format in organizaţie, la care aderă voluntar 3 – 12 persoane, care desfăşoară o activitate similară (au aceeaşi profesie).

• membrii grupului acceptă în mod voluntar să participe la o întâlnire de lucru de o oră, în fiecare săptămână, din timpul programului, sub conducerea unui supervizor.

• sunt instruiţi să identifice, să analizeze, să găsească soluţii şi să rezolve, atunci când este posibil, probleme de la locul de muncă.

• Nucleele de calitate

Peer-review (evaluare intre egali)

• angajaţi cu aceleiaşi profesii, cu aceeaşi funcţie (rang), îşi evaluează reciproc activitatea şi performanţa în funcţie de standarde dinainte stabilite.

• se elaborează şi acceptă criterii şi instrumente de măsură pentru evaluarea performanţei.

• se practică atât autoevaluarea activităţii cât şi evaluarea modului de lucru al altor colegi din grup.

Audit-ul medical• analiza critică sistematică a calităţii îngrijirilor medicale. Include proceduri de

diagnostic şi tratament, utilizarea resurselor, rezultate obţinute (outcome) şi calitatea vieţii pacientului.

Etape ale procesului de audit:• identificarea priorităţilor şi alegerea subiectului care să facă obiectul

auditului ;• formularea de standarde şi criterii “realiste” – prin consens ;• culegerea de informaţii privind performanţa; • compararea performanţei cu criteriile stabilite anterior;• evaluarea criteriilor şi a deviaţiei de la standard ; orice diferenţă care apare între performaţa înregistrată şi standard va

determina o analiză atentă a standardului şi o reformulare a lui în cazul în care se constată că nu a fost stabilit corect. În cazul în care standardul este bine ales se pune problema schimbărilor la nivel de practică.

• evaluarea schimbarilor şi daca este nevoie reluarea etapelor procesului de audit

Benchmarking-ul• proces permanent de evaluare a produselor, serviciilor şi a practicilor în

raport cu competitorii cei mai importanţi Tipuri:• intern - implică analiza activităţilor, proceselor, funcţiilor interne ale unei

sectii/sali operatie, comparativ cu structuri similare din acelasi spital• competitiv – compară procesul de muncă cu acela al celui mai bun

competitor din acelaşi domeniu, prin identificarea nivelului indicatorilor de performanţă ce trebuie atinşi şi chiar depăşiti; ex. instituţia care are cea mai mică rată de infecţii nosocomiale.

• funcţional – compară o funcţie de producţie cu cea a liderului (funcţional) în materie de obicei organizaţiile nu provin din acelaşi domeniu; de exemplu compararea spălătoriei unui spital cu cea a unui hotel;

• generic – începe cu identificarea şi clasificarea proceselor “cheie” (de bază) ale organizaţiei şi continuă cu găsirea celei mai bune practici oriunde ar exista.

Instrumente

• diagrama de proces

• diagrama cauza-efect

• lista de verificare

• histograma;

• diagrama de dispersie;

• diagrama Pareto;

• diagrama de evoluţie;

Diagrama de proces (flowchart )

• ilustrează secvenţialitatea pasilor unui proces• determinarea “granitelor” unui proces (unde

incepe si unde se termina)

Cristina Carmen Laur

start

directie decizie

nu

activitate

da

Trimite anunt

Planifica un anunt

Scrie anunt

Trimite anunt

Face grafice

Este timp pentru grafice

Diagrama cauză-efect ( fishbone ) Ishikawa• identifică cauze multilple, posibile, corespunzătoare

unui rezultat• Diagrama este formata din urmatoarele categorii:• Resurse umane: training, supraveghere, indemanari• Resurse materiale: utilizate incorect, calitate

nesatisfacatoare• Echipament: lipsa de spatiu de depozitare sau de

lucru, achizitii necorespunzatoare • Resurse financiare (bani)• Metode: lipsa standarde, lipsa instructiei, lipsa

controluluila sfarsitul activitatii

• Brainstorming: cauzele sunt listate in una din cele 5 categorii: Idei similare sunt grupate impreuna

Fise de inregistrare

Datele existente se colecteaza in raport cu anumite cauze listate

• Numarul diagnosticelor de externare neconcordant cu diagnosticele de la internare

• Timp de asteptare pentru o procedura

• Se observa frecventa cu care se repeta intr-o perioada de timp pentru a determina cea mai frecventa cauza.

Histograma

• ajută la identificarea variaţiilor şi evaluarea mărimii acestora în cadrul unui proces particular

• Durata tratamentului

• Monitorizarea temperaturii

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40 si peste

Grupe de varsta

0

3

6

9

12

15

Frecventa

Diagrama Pareto (80/20)

• clasifică problemele datorate unei cauze în ordine descrescătoare

diagrama de afinitate

• ajută la gruparea ideilor sau problemelor pe categorii

• se enunta problema:• “care sunt problemele implicate in buna

organizare a grupului nostru?”• brainstorming: elaborare idei• sortarea ideilor in grupuri de idei cu sens

asemanator

Obtinere satisfactiepacienti

Orarul sa fie stabilit’convenabil pentru toti

angajatii

Incadrare in bugetde practica

Ce doresc pacientii de la noi?

Comportamentcare sa determine

pacientisa revina

Comportamentcivilizat

Orar flexibil

Deplasare in terenalternativa

Unii au copiila scoala

Evitare risipade materiale

Depasire bugeteste imposibila

Planificare buget

diagrama arbore

• este o analiza tip cauza efect aplicata la un aspect negativ

• consta din identificarea problemelor si a interrelatiei dintre ele si din vizualizarea relatiei cauza-efect intr-o diagrama

Mortalitatea infantila

Susceptibilitate crescuta la boala

Reactivitate aparte

Prezentare tardiva la medic

Lipsa complianta

la trat

Greutate mica la nastere

Familii cu venit mic

Malnutritie protein calorica

Familii dezorganizate

Carente de supraveghere

Nivel educational redus

Implementarea şi evaluarea eforturilor de îmbunătăţire a calităţii

Model PDCA• Această etapă finală cuprinde patru activităţi

majore:• Planificarea implementării soluţiei (Plan)• Implementarea soluţiei (Do)• Monitorizarea pentru a determina dacă soluţia a

avut rezultatele scontate(Check))• Luarea deciziei finale privind extinderea sau nu

a implementării, modificarea soluţiei sau alegerea altei soluţii pentru testare (Act)

Criteriul

• Elementul măsurabil al standardului

• Este definit la nivel de structură, proces sau rezultat

• Element specific al comportamentului, al performanţei sau al statusului clinic care face posibilă realizarea standardului

Exemple

• Criteriu de structură: nu mai puţin de o asistentă la şase paturi ocupate

• Criteriu de proces: asistenta va pregăti copilul pentru intervenţie cu 12 ore înainte

• Criteriu de rezultat: copilul va avea un nivel de stres minim după intervenţie

Indicatorul de calitate

• Măsura cantitativă utilizată pentru a monitoriza şi pentru a evalua calitatea organizării, a practicii şi a funcţiilor de suport care pot influenţa rezultatele.

Exemple

• Indicator de structură: ponderea medicilor care sunt acreditaţi din totalul medicilor

• Indicator de proces: rata infecţiilor nosocomiale înregistrate în practică

• Indicator de rezultat: rata mortalităţii