GANGGUAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN KESEIMBANGAN CAIRAN

dandanELEKTROLITELEKTROLIT

Dr. H. Syaiful Azmi, SpPd KGHDr. H. Syaiful Azmi, SpPd KGH

50 - 70 % dari berat badan terdiri 50 - 70 % dari berat badan terdiri dari cairan.dari cairan.

Jaringan lemak lebih kurang Jaringan lemak lebih kurang mengandung air dibanding ototmengandung air dibanding otot

Sumber :Sumber :Air yang diminumAir yang diminumBersama makananBersama makananHasil metabolismeHasil metabolisme

PORSI CAIRAN TUBUH PORSI CAIRAN TUBUH ORANG DEWASA ( 70 kg )ORANG DEWASA ( 70 kg )

Total Body WaterTotal Body Water 49 L49 L 70 % X BB70 % X BB

Ekstra selEkstra sel 14 L14 L 16-23 % X 16-23 % X BBBB

1.1. IntravaskulerIntravaskuler 3 L3 L 4 – 5 % 4 – 5 % X BBX BB

2.2. EkstravaskulerEkstravaskuler 11 L11 L 12 –18% X 12 –18% X BB BB

Intra selIntra sel 35 L35 L 50 % X BB50 % X BB

Fungsi :Fungsi :Kehidupan selKehidupan selMelarutkan makanan, ion ( Na – K )Melarutkan makanan, ion ( Na – K )Metabolisme Metabolisme

Distribusi cairan tubuh dipengaruhi Distribusi cairan tubuh dipengaruhi oleh :oleh :

Sist sal LimfeSist sal LimfeTekanan darahTekanan darahPermeabilitas kapilerPermeabilitas kapilerProtein plasmaProtein plasmaRetensi air dan garamRetensi air dan garam

Eksresi cairan dalam tubuh melalui :Eksresi cairan dalam tubuh melalui :UrinUrin ParuParuKeringat Keringat FecesFeces

Rata kehilangan cairan / hari :Rata kehilangan cairan / hari : Kulit/paruKulit/paru

(insensible water loss) (insensible water loss) :: 800 - 1200 800 - 1200 cccc

Urine Urine : 1500 cc: 1500 cc

Feces Feces : 100 – 1200 : 100 – 1200 cccc

Pengaturan cairan tubuhPengaturan cairan tubuh

Terdapat keseimbangan Terdapat keseimbangan ( input&output ) yang diatur ( input&output ) yang diatur hipotalamus melalui osmoreseptor.hipotalamus melalui osmoreseptor.

Pada dehidrasi mePada dehidrasi me↑, haus dan ADH ↑, haus dan ADH me↑ sehingga intake me↑ dan me↑ sehingga intake me↑ dan eksresi me↓eksresi me↓

DEHIDRASI DEHIDRASI ( vol sirkulasi efektif ( vol sirkulasi efektif ↓ )↓ )

Osmolality plasma ↑Osmolality plasma ↑

Thirst ↑Thirst ↑ ADH ↑ADH ↑Water ingesti ↑Water ingesti ↑ water water exc ↓exc ↓

Water retensi Water retensi

Osmolaliti plasma ↓Osmolaliti plasma ↓

Vol sirkulasi ↑Vol sirkulasi ↑

DEHIDRASIDEHIDRASI Tubuh kekurangan cairanTubuh kekurangan cairan Etiologi kekurangan cairan :Etiologi kekurangan cairan :

Melalui sal cernaMelalui sal cernaMuntahMuntahBocorBocorperdarahanperdarahan

Melalui sal kencingMelalui sal kencingPemakaian diuretikPemakaian diuretikPenyakit ginjalPenyakit ginjaldiabetesdiabetes

Melalui kulitMelalui kulitLuka bakarLuka bakarKeringat Keringat ↑↑↑↑

Perpindahan keruang dalam badanPerpindahan keruang dalam badanPeritonitis Peritonitis Pankreatitis Pankreatitis

Gejala dehidrasi :Gejala dehidrasi :

lesulesu akral dinginakral dingin

tek darah tek darah ↓↓ mukosa keringmukosa kering

nadi halus cepatnadi halus cepat turgor ↓turgor ↓

urin ↓urin ↓

Pengobatan :Pengobatan :Sesuai penyakit dasarSesuai penyakit dasarPemberian cairan oral - parenteralPemberian cairan oral - parenteral

Perkiraan Jumlah Cairan yg Perkiraan Jumlah Cairan yg Hilang Hilang

( defisit )( defisit )1.1. Sistem skor ( dehidrasi akut, mis GE akut )Sistem skor ( dehidrasi akut, mis GE akut )2.2. Pemasangan CUPPemasangan CUP3.3. Ukur kadar Na plasmaUkur kadar Na plasma

defisitdefisit cairan = 0,6 X BB cairan = 0,6 X BB {{Na plasma _ Na plasma _ 11}} 140140

4.4. Ukur hematokritUkur hematokritdefisit cairan = 0,2 X BB defisit cairan = 0,2 X BB {{ Ht Ht _ 1} _ 1}

Ht NHt N

5.5. Ukur BJ plasmaUkur BJ plasma

Sistem SkorSistem SkorSIGN & SIMPSIGN & SIMP SKOR SKOR Muntah Muntah 11 Vok cholericaVok cholerica 22 Apatis Apatis 11 Somnolen/sopor/komaSomnolen/sopor/koma 22 T.D.ST.D.S ≤ 90≤ 90 11 DefisitDefisit

≤ ≤ 6060 22 cairan =cairan = Nadi ≥ 120 mm/HgNadi ≥ 120 mm/Hg 11 skor X BB X 100skor X BB X 100 Nafas KusmaulNafas Kusmaul 11 1515 Turgor ↓Turgor ↓ 11 Facies CholericaFacies Cholerica 22 Ekstremitas dinginEkstremitas dingin 11 Jari tangan keriputJari tangan keriput 11 Sianosis Sianosis 22 Umur > 50 tahunUmur > 50 tahun -1-1 Umur > 60 tahun Umur > 60 tahun -2-2

Cara pemberian cairanCara pemberian cairan

Cairan diguyur sampai nadi terisi Cairan diguyur sampai nadi terisi penuh dan TDS > 100 mmHg, penuh dan TDS > 100 mmHg, sisanya diberikan 2 jam berikutnyasisanya diberikan 2 jam berikutnya

EDEM EDEM Patogenesis Patogenesis 1.1. ↑ ↑ tekanan darah hidrostatik kapilertekanan darah hidrostatik kapiler

1.1. Payah jantungPayah jantung2.2. Sirosis hatiSirosis hati3.3. Obstruksi vena lokalObstruksi vena lokal

2.2. ↓ ↓ tekanan koloid osmotik plasma ( alb↓ )tekanan koloid osmotik plasma ( alb↓ )1.1. Sind. Nefrotik Sind. Nefrotik 2.2. Sirosis hepatisSirosis hepatis3.3. Malnutrisi Malnutrisi

3.3. Permeabilitas kapiler ↑Permeabilitas kapiler ↑1.1. Trauma Trauma 2.2. Radang Radang 3.3. Luka bakarLuka bakar4.4. Alergi Alergi

4.4. ↑ ↑ tekanan koloid osmotik intertitialtekanan koloid osmotik intertitial1.1. Sumbatan sal limfeSumbatan sal limfe

Pengobatan :Pengobatan :

Sesuai penyakit dasarSesuai penyakit dasar

Simptomatis Simptomatis 1.1. Diit RGDiit RG

2.2. Diuretik Diuretik

GANGGUAN ELEKTROLITGANGGUAN ELEKTROLIT

Elektrolit : penting menjaga proses Elektrolit : penting menjaga proses kehidupan di tubuhkehidupan di tubuh

Gangguan elektrolit :Gangguan elektrolit :Gangguan metabolismeGangguan metabolismeGangguan potensial listrik jaringan Gangguan potensial listrik jaringan

mati mendadak mati mendadak

Komposisi Elektrolit

mEq/LmEq/L IntraselularIntraselularEkstraselularEkstraselular

Plasma DarahPlasma Darah InterstisialInterstisial

KationKation

NaNa++ 1515 142142 144144

KK++ 150150 44 44

CaCa++++ 22 55 2.52.5

MgMg++++ 2727 33 1.51.5

AnionAnion

ClCl-- 11 103103 114114

HCOHCO33-- 1010 2727 3030

HPOHPO44== 100100 22 22

SOSO44== 2020 11 11

Asam organikAsam organik -- 55 55

ProteinProtein 6363 1616 66

KK++ dalam makanan dalam makanan

Sayuran Kentang, buncis 500 mgr Kacang 5000 mgr

Buah Pisang 800 mgr Jeruk 1200 mgr

Daging Sapi atau ayam 600 mgr

Note: 2000 mg ~ 60 mEq

Halperin & Goldtstein. Fluid, Electrolyte and Acid Base Physiology.WB Saunders Co. 2nd ed.p 358

Fungsi Kalium Fungsi Kalium

Kation utama dalam sel Repolarisasi membran Neuro-autonomik Respons Neuromuscular terhadap ransang Deposisi Glycogen & Metabolism protein Pengeluaran hormon pancreas Penentu pH intracellular

GANGGUAN KESEIMBANGAN KGANGGUAN KESEIMBANGAN K++

KK++ : kation terbesar di sel (150 - : kation terbesar di sel (150 - 160mEq/L)160mEq/L)

di luar sel 3,5 – 5,5 mEq/Ldi luar sel 3,5 – 5,5 mEq/L

Fungsi utama : menjaga potensial listrik Fungsi utama : menjaga potensial listrik membran selmembran sel

Gejala gangguan K : sangat tergantung Gejala gangguan K : sangat tergantung kecepatan perubahan K didlm & luar kecepatan perubahan K didlm & luar selsel

Keseimbangan K diatur oleh :Keseimbangan K diatur oleh :1.1. Distribusi KDistribusi K++ di dlm & luar sel di dlm & luar sel

1.1. Insulin : KInsulin : K++ ekstra sel intrasel shg ekstra sel intrasel shg sewaktu DM cenderung hiperkalemisewaktu DM cenderung hiperkalemi

2.2. Asidosis : HAsidosis : H+ + luar sel luar sel ↑ H↑ H++ masuk dlm masuk dlm sel. sel. Untuk menjaga Untuk menjaga keseimbangan listrik, keseimbangan listrik, KK++ keluar sel keluar sel hiperkalemi hiperkalemi

3.3. Alkalosis : kebalikannya Alkalosis : kebalikannya 2.2. Ekskresi KEkskresi K++ oleh ginjal (di eks di tubuli) oleh ginjal (di eks di tubuli)

1.1. Aldosteron : eks KAldosteron : eks K+ + ↑ sdgkan Na retensi↑ sdgkan Na retensi

2.2. Diuretik osmosis : eks KDiuretik osmosis : eks K+ ↑+ ↑

3.3. Asidosis : eks KAsidosis : eks K+ ↓+ ↓

4.4. PGK , eksresi menurunPGK , eksresi menurun

HIPERKALEMIAHIPERKALEMIAEtiologi :Etiologi :1.1. Intake Intake ↑ -↑ -pisang, jerukpisang, jeruk

- - pemberian K i vpemberian K i v - hemolisis yang hebat- hemolisis yang hebatTdk akan terjadi hiperkalemi bila ginjal berfungsi Tdk akan terjadi hiperkalemi bila ginjal berfungsi

dengan baikdengan baik

2.2. Perpindahan kalium ke ekstra selPerpindahan kalium ke ekstra sel1.1. AsidosisAsidosis 3. intoksikasi digitalis3. intoksikasi digitalis2.2. Deff insulinDeff insulin 4. ketoasidosis4. ketoasidosis

3.3. Eksresi ↓Eksresi ↓1.1. Gagal ginjalGagal ginjal 3. diuretik hemat K3. diuretik hemat K2.2. Insuf adrenalInsuf adrenal

4.4. PseudohiperkalemiaPseudohiperkalemiaLeukositosis hebat ( > 100.000 / mmLeukositosis hebat ( > 100.000 / mm33 ) → wkt darah ) → wkt darah diambil → K keluar seldiambil → K keluar sel

5.5. Obat-obatObat-obatACE I, ARB, NSAID, aldosteron antagonis ACE I, ARB, NSAID, aldosteron antagonis

DYS-RYTHMIA : TACHYCARDIA FIBRILLASI VENTRIKULER SINUS BRADYCARDIA SINUS ARREST RYTHME IDIO-VENTRICULAR LAMBAT

OTOT SKELET: PARALYSIS/FLACCID PARALYSIS ARREST PERNAFASAN ILEUS

MANIFESTASI KLINIK

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Table 28-4. Treatment of Hyperkalemia

1 Antagonism of membrane action A. Calcium B. Hypertonic Na solution (if hyponatremic)2. Increased K+ entry into cells A. Glucose and Insulin B. NaHCO3 C. β2-adrenergic agonist D. Hypertonic Na+ solution ( if hyponatremic)3. Removal of the excess K+ A. Diuretics B. Cation exchange resin C. Hemodialysis or peritoneal dialysis.

Burton Davis Rose: Hyperkalemia, in: Clinical Physiology of Acid-Base Balance And Electolyte disorders. 4th edit 1994 p.848.

PENGOBATAN

K+ Meninggi ?

Apakah nyata?

Apakah > 6.0 mEq/L atau ada perubahan EKG

Pasien perlu penurunan K+ darurat.

EKG abnormal ?

Beri kalsium glukonatBeri insulin dengan glukosa

dan/atau Ventolindgn nebulizer

Periksa K+ urine, osmolailty, kreatinin

K < 6.0 mEq/L?

Ulangi insulin dan glukosa, pertimbangkan hemodialisis

Beri cation exchange resin atau furosemide

Lanjutkan dengan evaluasi

Evaluasi lanjutan dan terapi jangka panjang

Berhenti

Tidak

Ya

Tidak Ya

Tidak Ya

Ya Tidak

Ya Tidak

Management of Hyperkalemia

Berhenti

PENGOBATAN

HIPOKALEMIHIPOKALEMI

Etiologi :Etiologi :1.1. Tanpa defisit K total tubuhTanpa defisit K total tubuh

1.1. Alkalosis Alkalosis

2.2. Sekresi insulin yang menetapSekresi insulin yang menetap

2.2. Dengan defisit K total tubuh Dengan defisit K total tubuh

1.1. Intake Intake ↓, anoreksia↓, anoreksia

2.2. Hilang → sal cerna: GE, muntahHilang → sal cerna: GE, muntah

ginjal : ginjal : hiperaldosteron, hiperaldosteron,

loop diuretikloop diuretik

Gejala Klinis :Gejala Klinis :1.1. Jantung Jantung

1.1. AritmiaAritmia2.2. EKG : T datar, gel U, QT lebarEKG : T datar, gel U, QT lebar3.3. Hipotensi : Hipotensi : ↓ resistensi perifer ↓ resistensi perifer

2.2. Sal cerna : ileus paralitikSal cerna : ileus paralitik3.3. GinjalGinjal

1.1. Osmolalitas urin Osmolalitas urin ↓↓2.2. pH urin ↑pH urin ↑

4.4. Endokrin : Endokrin : 1.1. sekresi aldosteron sekresi aldosteron ↓ ↓ eksresi K ↓ eksresi K ↓2.2. Gangguan toleransi glukosa ok sekresi insulin Gangguan toleransi glukosa ok sekresi insulin

terhambatterhambat

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Kalium serum < 3,5 mEq / LKalium serum < 3,5 mEq / L

Terapi Terapi

K oral / parenteralK oral / parenteralK parenteral K parenteral

Hipokalemi baratHipokalemi baratAritmia Aritmia Gagal otot nafasGagal otot nafas

DOSIS AMAN : 10 mEq / LDOSIS AMAN : 10 mEq / L

Gangguan Keseimbangan NaGangguan Keseimbangan Na++

Na Na + + : ion utama: ion utama

luar sel (145 mEq / L)luar sel (145 mEq / L)

dalam sel (10 mEq / L)dalam sel (10 mEq / L)Menjaga osmolalitas cairan Menjaga osmolalitas cairan

ekstra selekstra sel

HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA

Pada hiperNa, cairan intrasel Pada hiperNa, cairan intrasel → → ekstrasel → sel dehidrasi → ADH ↑ ekstrasel → sel dehidrasi → ADH ↑ (kompetensi tubuh) → haus → (kompetensi tubuh) → haus →

intake ↑intake ↑

ETIOLOGI ETIOLOGI

1.1. Kehilangan cairan Kehilangan cairan 1.1. Insensible loss : demam, luka bakarInsensible loss : demam, luka bakar

2.2. Melalui ginjal : diuretik, diabetes insipidusMelalui ginjal : diuretik, diabetes insipidus

2.2. Intake Intake ↑↑1.1. Pemberian NaCl hipertonis / Na bicarbonatPemberian NaCl hipertonis / Na bicarbonat

2.2. Hiperaldosteron & sindroma cushingHiperaldosteron & sindroma cushing

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS

Terutama neurologis ok dehidrasi sel Terutama neurologis ok dehidrasi sel otakotakTwiching Twiching Lethargi Lethargi KejangKejangKomaKomaKelemahan ototKelemahan otot

TERAPITERAPIPada keadaan akut harus segera Pada keadaan akut harus segera

dikoreksidikoreksiHipernatremi > 24 jam koreksi hati-Hipernatremi > 24 jam koreksi hati-

hati dan perlahan, ok koreksi yang hati dan perlahan, ok koreksi yang cepat & progresif cepat & progresif → edem akut sel otak → edem akut sel otak → kematian→ kematian

Dapat dikoreksi dengan cairan oral / Dapat dikoreksi dengan cairan oral / parenteral (dextrosan 5 % )parenteral (dextrosan 5 % )

RUMUS Defisit Cairan :RUMUS Defisit Cairan :0,6 (♂) / 0,5 (♀) X BB X Na Plasma0,6 (♂) / 0,5 (♀) X BB X Na Plasma

140 - 1140 - 1

HIPONATREMIHIPONATREMI

Etiologi :Etiologi :1.1. Deplesi volume sirkulasi efektifDeplesi volume sirkulasi efektif

1.1. Akan terjadi Akan terjadi ↑ ADH → haus → minum ↑ → ↑ ADH → haus → minum ↑ → retensi cairan → hipo Naretensi cairan → hipo Na

2.2. Mis, infeksi Neurologi (meningitis, ensefalitis)Mis, infeksi Neurologi (meningitis, ensefalitis)

ParuParu

2.2. Loop diuretikLoop diuretik1.1. Mis, furosemid, etakpinikasidMis, furosemid, etakpinikasid

2.2. Disamping deplesi vol, diuretik Disamping deplesi vol, diuretik menghambat reabsorpsi Na di tubulimenghambat reabsorpsi Na di tubuli

3.3. GGK dengan LFG yang sangat rendahGGK dengan LFG yang sangat rendah

4.4. Diare & muntah yang hebatDiare & muntah yang hebat

GEJALA KLINISGEJALA KLINIS

Gejala ok edem sel otak, yang timbul Gejala ok edem sel otak, yang timbul bila hipoosmolalitas dalam plasma bila hipoosmolalitas dalam plasma terjadi dengan cepat terjadi dengan cepat

Pada kadar NaPada kadar Na 120 – 125120 – 125 : nosea-: nosea-vomitvomit

110 – 120110 – 120 : letargi-: letargi-sefalgiasefalgia

< 110< 110 : kejang-koma: kejang-koma

TERAPITERAPI

Tujuan : pertahankan Na > 120 mEq / LTujuan : pertahankan Na > 120 mEq / L Kehilangan Na = 0,6 X BB X (140 – Na Kehilangan Na = 0,6 X BB X (140 – Na plasma)plasma)

Hiponatremi yang disertai hipokalemi Hiponatremi yang disertai hipokalemi (mis,GE) (mis,GE) → koreksi kalium saja telah langsung → koreksi kalium saja telah langsung mengoreksi Namengoreksi Na

Lar NaCl 3 % (~ 513 mEq/L)diberikan bila ada Lar NaCl 3 % (~ 513 mEq/L)diberikan bila ada gejala edem serebrigejala edem serebriBila gejala edem serebri hilang → cukup berikan Bila gejala edem serebri hilang → cukup berikan NaCl isotonisNaCl isotonis