Cadrele medii sanitare care se dedica ingrijirii bolnavilor psihici trebuie sa aiba o pregatire teoretica si practica deosebita, sa aiba calitati morale deosebite. Rolul lor este considerabil alaturi de medic, din momentul primului lor contact cu bolnavul psihic in spital, pe toata durata Tratamentului, cat si dupa externare, in ambulatoriu, in policlinici sau dispensar.Asistenta medicala trebuie sa-1 cunoasca indeaproape pe bolnav si sa stabileasca raporturi afective sanatoase si de incredere reciproca, trebuie sa tina seama ca, fie si numai internarea intr-un spital de psihiatrie, poate constitui o situatie stresanta. Deci momentul internarii, primul contact al bolnavului cu spitalul, prima injectie, contactul cu ceilalti bolnavi si felul cum este primit, au mai multa importanta decat in toate celelalte boli si pentru evolutia ulterioara a procesului patologic. Tratamentul bine si constiincios aplicat, administrarea medicatiei orale direct in gura bolnavului, pentru ca acesta sa nu sustraga drogul in scop de suicid, adresarea unui cuvant incurajator si bland, chiar in situatia in care bolnavul este agitat, agresiv, constituie premise de evolutie favorabila a bolii. Asistenta medicala trebuie sa urmareasca bolnavul tot timpul si sa raporteze verbal medicului sau sa consemneze in raport orice eveniment survenit in comportarea sa. O atentie deosebita trebuie acordata controlului bolnavului in turele de noapte: daca doriri sau nu sau, in general, daca sunt agitati sau prezinta alte fenomene morbide si, pe cat posibil, sa se instituie o conduita terapeutica eficienta in aceste cazuri. Tot un control deosebit se impune in cazul bolnavilor nou-internati, al bolnavilor care au facut electrosocuri sau al bolnavilor fara Tratament, in vederea unor examene psihologice, electroencefalografice sau a altor examinari. Cadrele medii trebuie sa vegheze asupra ambiantei in care stau bolnavii, igienei saloanelor, a paturilor, asternuturilor, igienei personale a bolnavilor, cautand sa realizeze un climat cald, contribuind la realizarea unui sentiment de siguranta. Rolul asistentei medicale nu este numai de a administra medicatia si a recolta analize, ci si de a convinge bolnavul de eficacitatea Tratamentului. Mai mult, dupa Tratamentul efectuat in perioada acuta a bolii, bolnavul va fi orientat spre ergoterapie. Asistenta face parte din corpul medical, care este obligat sa faca si educatia sanitara a bolnavilor si familiilor acestora, in orele de vizita. O atentie deosebita trebuie sa se acorde relatiilor ce se dau familiilor bolnavilor, in cazurile de urgenta psihiatrica, cadrele medii sunt obligate a interveni bland, dar ferm, sa cunoasca bolnavul si metodele cele mai eficace de a-1 linisti. Nu trebuie sa se uite ca, de multe ori, bolnavii psihici disimuleaza Simptomele si nu le comunica celor din jur sau simuleaza Simptome in scopuri diverse. Atitudinea terapeutica ferma, adecvata fiecarui caz, se impune cu deosebire in urgentele psihiatrice, unde starea psihica a bolnavilor pune deseori viata lor si a celor din jur in pericol. Vom trece in revista cateva metode speciale folosite in terapia bolilor psihice: - Terapia electroconvulsivanta sau electrosocul este o metoda mult discutata, dar cu bune rezultate. Consta in producerea unui acces convulsiv, cu ajutorul unui curent electric slab, introdus prin electrozi asezati pe tamplele bolnavului.-  Insulinoterapia, intrebuintata si astazi destul de mult, consta in producerea unei stari de soc hipoglicemie prin injectarea de insulina. Acest Tratament necesita o supraveghere permanenta si atenta a bolnavului de catre personalul mediu. Coma se produce prin administrarea unor doze crescande de insulina. Pacientul este apoi scos din aceasta stare prin injectii de glucoza 40%, iar imediat ce poate inghiti, se dau 100 - 200 g zahar diluat in ceai. Cantitatea de zahar administrata trebuie sa fie dublata fata de numarul de unitati de insulina, nesocotind glucoza introdusa intravenos.

- Psihoterapia este metoda prin care se actioneaza asupra bolnavului prin mijloace psihice. Desi la prima vedere pare o metoda foarte simpla, psihoterapia impune o serioasa pregatire de specialitate. Exista o psihoterapie neorganizata, care priveste modul de a te apropia de bolnav, de a-i da unele sfaturi, de a-1 incuraja etc. Psihoterapia organizata se poate face numai de catre specialisti. Deosebim metode de Tratament psihoterapie individuale si de grup.-  Ergoterapia este terapia prin munca, urmarind reinserarea in societate, reabilitarea bolnavului psihic.- Exista o lunga serie de metode terapeutice in psihiatrie, ca: meloterapia (terapia prin muzica), terapia prin pictura, sculptura, terapia prin dans etc.Principalul, in orice actiune terapeutica psihiatrica, este sa-i creem bolnavului un mediu cat mai asemanator cu cel din afara spitalului, sa nu il facem sa se simta izolat, respins de societate

In 1911, Leuler descrie schizofrenia, accentuind caracteristica acestei psihoze, si anume discordanta tulburarilor psihice (schizein = a desparti). Prin schizofrenie definim boala caracterizata prin disocierea functiilor psihice, tulburari de gandire,idei delirante, halucinatii, inversiuni afective, tulburari catatonice, cu pastrarea in memorie a datelor achizitionate. Este una dintre psihozele cele mai frecvente si care ridica cele mai multe probleme in psihiatria actuala. Poate aparea brusc sau lent, imbracand aspectul unei nevroze, tulburari de comportament, cu debut depresiv, expansiv sau chiar aspect demential. La inceput, bolnavul sau cei din jurul sau pot constata ca s-a schimbat ceva in personalitatea si comportamentul sau, in sensul ca acesta devine mai izolat, mai retras. Prin scaderea randamentului in munca, elevul sau studentul bolnav ramane in urma celorlalti; intreaga comportare se modifica, isi schimba indeletnicirile, preocuparile, in special de-dicandu-se problemelor abstracte de filozofie.          Alteori, bolnavul prezinta tulburari nevrotice, cefalee, senzatie de „cap gol", astenie, insomnii sau acuza diverse senzatii neplacute, vegetative. Indiferent de ceea ce se intampla in jur, scade sfera intereselor, scad sentimentele fata de cei din jur, se inverseaza sau apare o ambivalenta afectiva, interesul pentru tinuta si preocuparile fata de igiena personala ramanand in urma. De multe ori bolnavul este surprins cu privirea fixa intr-un punct, avand intr-adevar aspectul unui individ rupt de realitate (84). in perioada de stare, fenomenele se accentueaza, apar masive tulburari afective, tulburari de gandire, perceptie, activitate, instincte si vointa. Memoria ramane invariabil nealterata. Dupa aspectul clinic deosebim 4 forme clasice de schizofrenie. Forma simpla - simpla prin saracia Simptomelor, dar destul de grava prin prognosticul sau - se caracterizeaza printr-o evolutie lenta, fara remisiuni. Cu gandire autista, rar populata de idei delirante, cu asociatii de idei inadecvate, mergand pana la „salata de cuvinte", bolnavul cu schizofrenie simpla prezinta rar tulburari de perceptie de tip iluzie sau halucinatie. in general, cu o activitate redusa, devenind chiar abulic, bolnavul se izoleaza, isi restrange sfera intereselor personale, devine iritabil, intra in conflict cu familia, prin scaderea vietii afective. Apare inversiunea afectiva sau indiferenta fatade cei din jurul sau. Conflictul se poate extinde si asupra celor din societatea apropiata. in plus, poate manifesta grimase, manierisme, puerilism. Bizar, ciudat in actiunile sale, schizofrenicul prezinta

frecvent senzatia de derealizare, de instrainare de cei din jurul sau si chiar fata de sine insusi (fenomene de depersonalizare); are senzatia ca s-a schimbat, ca nu mai este ca inainte, ca s-a dedublat in sine, solilocveaza. Evolutia acestei forme este torpida si, prin cronicizare, merge catre o stare pseudodementiala, predominand fenomenele apato-abulice.Schizofrenia hebefrenica apare la o varsta foarte tanara, cel mai frecvent in pe-rioada de pubertate sau in adolescenta, si se caracterizeaza printr-o serie de simp-tome polimorfe: comportament oscilant, pueril, cu tendinta la acte antisociale, bizare. Tulburarile afective imbraca diverse aspecte: de la o stare de buna-dispozitie, de obicei nemotivata, pacientul poate trece repede la o stare de indispozitie, iritabilitate sau chiar plans nejustificat. Sentimentele sale sunt oscilante, ambivalente sau inversate. Ideatia este modificata, in sensul prezentei unei marcate incoerente, bolnavul dand raspunsuri alaturi de intrebarile puse. Fondul ideativ este de multe ori afectat, in sensul aparitiei ideilor delirante, cu teme multiple, insa labile, trecatoare. Hebefrenia este considerata cea mai grava forma de schizofrenie, debutand la o varsta in care are loc schimbarea personalitatii si ducand la destramarea gandirii si a intregii vieti psihice.Schizofrenia catatonica se caracterizeaza in primul rand prin tulburari in sfera activitatii si vointei, realizand sindromul catatonic. Este considerata cea mai benigna forma de schizofrenie. Debutand in jurul varstei de 18 - 20 de ani, schizofrenia catatonica se manifesta in primul rand prin atitudini catatonice: bolnavul ramane un timp indelungat in pozitii fixe, in nemiscare, in totala inhibitie motorie, in pozitii incomode, fara sa oboseasca. Catatonicul ramane ore intregi sau chiar zile in pozitie de „cocos de pusca" sau in picioare intr-un colt de salon, cu grave tulburari circulatoriila extremitati (acrocianoza), sau lungit in pat cu capul ridicat nesprijinit („perna psihica" sau „perna de aer"). Fenomenul de catalepsie sau flexibilitate ceroasa este frecvent intalnit. Agitatia catatonica este o catatonie motorie, stereotipa, inversa celei inhibate. Bolnavul tipa, vocifereaza, pronuntand cuvinte stereotipe, executand miscari stereotipe. Stereotipia se realizeaza si in vorbire (stereotipii verbale) sau in scris (stereotipii grafice). Tulburarile se manifesta, de asemenea, sub formasugestibilitatii, a negativismului verbal sau alimentar, motor, activ sau pasiv. Bolnavul se opune ordinelor noastre motorii, executand chiar actiuni inverse. Alteori pacientul prezinta sugestibilitate exagerata, repetand ca in oglinda mimica (ecomimie), gesturile (ecopraxie) sau vorbirea interlocutorului (ecolalie). Catatonia reprezinta o stare de urgenta, mai ales cand se manifesta cu negativism alimentar.Totusi, pe cat de spectaculos este tabloul clinic, pe atat de spectaculoasa este si remisiunea cand se intervine prompt (terapie electroconvulsivanta si neuroleptice majore).Schizofrenia paranoida. in aceasta forma, tabloul clinic se imbogateste prin aparitia in campul perceptiilor a iluziilor si halucinatiilor adevarate si a pseudoha-lucinatiilor. Bolnavul aude soapte, voci insultatoare, aude voci in cap sau i se fura gandurile. Varsta in jurul careia debuteaza aceasta forma de schizofrenie este aproximativ 30 - 35 de ani. Ideatia este frecvent paralizata de idei delirante. In-terpreteaza fiecare gest, mimica celor din jur, ca exprimand ganduri indreptate im-potriva lui. Treptat, temerile se generalizeaza, bolnavul devine retras in camera sa,

refuza alimentele, considerand ca sunt otravite; alaturi de aceste interpretari delirante, sunt semnele persecutorii: perceptiile se tulbura, bolnavul simte un gust deosebit in gura, anumite mirosuri sau substante trimise in camera, in mancare, in baie. Alteori bolnavii simt cum le sunt influentate si teleghidate gandurile si actiunile lor prin aparate, unde, raze, televiziune, radio sau telepatie. Se cred hipnotizati, nu mai sunt „ei" ca inainte. Uneori isi simt corpul mai usor, au senzatia ca plutesc, nu mai au pondere; personalitatea este alterata, in sensul ca se simt dedublati. Alteori apar idei de gelozie, erotomanie, de filiatie. Se cred substituiti de persoane importante sau se simt posedati de forte oculte, mistice. Nu, insa, totdeauna, bolnavii declara ideile delirante, ci le ascund, le disimuleaza. Asa se explica de ce, deseori, acesti bolnavi sunt capabili de actiuni cu aspect medico-legal, incercand sa-si faca singuri dreptate. Evolutia schizofreniei paranoide este de obicei cronica, atunci cand bolnavul nu se interneaza. Tratamentul instituit prompt si precoce duce Ia cele mai bune rezultate. Cand apare pe un teren de nedezvoltare psihica (fond oligofren), schizofrenia se numeste „grefata".Diagnosticul diferential este greu de facut in faza de debut, cand schizofrenia poate simula tablouri de nevroza astenica sau psihastenie sau tablouri de excitatie maniacala in forma hebefrenica.Tratamentul, in formele catatonice, este de urgenta, indicandu-se, acolo unde nu sunt contraindicatii, o terapie electroconvulsivanta, dublata de administrarea de psihotrope majore de tip haloperidol, Majeptil, levomepromazina. in schizofrenia hebefrenica, paranoida si simpla, Tratamentul este mai indelungat, cu substante psihotrope, Insulina, vitamine. Evoluand in general favorabil sub Tratament, cazurile trebuie urmarite indeaproape si dupa externare, prin control periodic la policlinica si, mai ales, printr-un Tratament de intretinere, cu doze mici, orale, de neuroleptice. Schizofrenia pune probleme prin evolutia si comportamentul bolnavului, atat medicale, cat si medico-sociale, de reinsertie in viata sociala, recuperare si reincadrare in munca - probleme de multe ori cu interferente medico-legale.

Calitatea vietii pacientilor cu schizofrenie

Dr. Cristina Hudita, Medic primar psihiatru, Centrul de Evaluare si Tratament al Toxicodependentelor pentru Tineri „SF. STELIAN”.

Psiholog Gabriela Baciu , Centrul de Evaluare si Tratament al Toxicodependentelor pentru Tineri „SF. STELIAN”.

Conceptul de calitate a vietii este unul dintre cele mai viu discutate in ultima vreme, avand implicatii largi in medicina generala si psihiatrie, precum si in alte domenii. In psihiatrie, conceptul de calitate a vietii este legat de miscarea de dezinstitutionalizare si de evaluare a efectelor ei. Interventiile psihosociale joaca un rol-cheie in programele

terapeutice complexe, care se adreseaza schizofreniei, si sunt probabil o componenta esentiala a tratamentului. Prin aceste interventii, se imbunatateste nivelul global de functionare, calitatea vietii si complianta la tratament. Dezvoltarea unor politici comunitare si a unor tehnici de interventie psihosociala a largit sfera de interes in tratamentul schizofreniei. Deciziile de orientare terapeutica si sociala au un caracter interactiv si sunt adaptate nu numai nevoilor, ci si preferintelor pacientului.

Obiectivele psihiatriei actuale nu se rezuma la tratarea simptomelor de boala, ci la atingerea unui nivel cat mai crescut de independenta, integrare sociala si calitate a vietii.

Psihiatria contemporana tinde sa mute accentul ingrijirilor in ambulator, sa mentina cat mai mult timp „bolnavul psihic" (persoana cu probleme de sanatate mentala) in comunitate, in mediul firesc de existenta al acestuia. Desigur, fazele acute, cele care deranjeaza intens sau pericliteaza pe altii vor trebui temporar tratate in spital. Dar, chiar si fostul psihotic, care ramane cu manifestari reziduale poate trai printre altii, ducand o viata mai mult sau mai putin normala, fara a fi claustrat luni sau ani in institutii depersonalizante. Acest proiect presupune un inventar al abilitatilor de relationare sociala si programe de reabilitare, de crestere a capacitatii de existenta autonoma si, in acelasi timp, firesc integrata social a cazurilor cu tulburari psihice prelungite.

Psihiatria comunitara actioneaza in echipa, se preocupa de tratament, reabilitare, conditii de viata, integrare sociala etc. Nu se castiga mare lucru daca un schizofren, in loc sa stea prelungit in spital, ramane claustrat luni de zile in casa, fara sa faca nimic. Din aceasta cauza tipurile de servicii ambulatorii, oferite persoanelor cu tulburari psihice care traiesc in comunitate, s-au diversificat mult in tarile cu o buna asistenta psihiatrica.

Odata cu procesul de desinstitutionalizare a bolnavilor psihici cu evolutie indelungata, care a inceput in SUA inca din 1963, treptat se ajunge, mai ales in anii 70 ca problema sa ii preocupe si pe psihiatri. Oricum, la inceputul decadei '80, tema este deja amplu dezbatuta in psihiatrie.

La ora actuala, intelegerea calitatii vietii se diferentiaza intre 3 domenii:

- satisfactiile si implinirea subiectiva;

- nivelul de competenta in rolurile sociale;

- factori ambientali, contextuali, fizici, umani, valorici.

Aspectul subiectiv al calitatii vietii este destul de dificil de evaluat. El nu se reduce la o stare afectiva de moment. Intotdeauna intra in joc si o evaluare, deci un factor cognitiv de apreciere. Intra in joc stima de sine, parerea despre propria infatisare, performantele in profesie, relatiile interpersonal-sociale, si anume: amplitudinea acestora, sentimentul

de siguranta in societate, accesibilitatea sau frustrarea in domeniul nevoilor socioculturale, precum invatamantul, ingrijirile de sanatate, implicarea in activitati spirituale cu sens etc. Stigma pe care o induce uneori boala psihica, urmata de rejectie sociala, este de obicei traita subiectiv negativ. Greutatile materiale ale vietii pot greva si ele calitatea vietii pentru orice persoana si nu doar pentru cei bolnavi somatic sau psihic.

Schizofrenia este o tulburare psihica majora, cu evolutie cronica, care influenteaza in mod decisiv viata pacientului, sub toate aspectele . Studii epidemiologice par sa confirme o prevalenta mondiala de aproape 1%, ceea ce se traduce printr-o povara enorma asupra fondurilor alocate ingrijirilor de sanatate. Criteriile de diagnostic includ simptomele pozitive si negative, importanta ultimelor fiind evidentiata mai ales in ultimele decenii; cu toate ca s-au realizat progrese terapeutice incontestabile, antipsihoticele au o eficacitate limitata si in plus antreneaza numeroase efecte secundare (Schultz si Andreasen, 1999). Incepand cu anii '80, mai multe interventii psihosociale, in principal de tip comportamental si cognitiv, au dat rezultate incurajatoare.

Intr-o epoca a medicinei bazate pe dovezi, este extrem de important ca studiile sa aiba o metodologie cat mai corecta. In acest context, este fundamental sa se utilizeze concepte clare, bine definite si sa existe instrumente de masura adecvate (Margison, 2000). Chiar daca preocuparea pentru calitatea vietii in psihiatrie este o preocupare recenta (Lazarescu, 1999), aceasta se poate dovedi ca unul dintre conceptele cele mai fertile ale cercetarii clinice, mai ales intr-o afectiune de durata ca schizofrenia si in conditiile in care procesul de dezinstitutionalizare determina o confruntare nemediata si permanenta a pacientului cu realitatea economico-sociala.

In majoritatea tarilor dezvoltate, desi mai persista unele rezerve, psihiatria comunitara reprezinta standardul de buna practica, universal acceptat. O analiza recenta sugera ca ingrijirile comunitare sunt preferabile celor spitalicesti, datorita superioritatii raportului cost/eficienta, reducerii numarului de spitalizari, a numarului de zile de spitalizare, a numarului pacientilor care renunta la tratament, diminuarii mortalitatii si mai ales a celei prin suicid si, nu in ultimul rand, pentru ca sunt preferate de beneficiari. Cu alte cuvinte, pacientii vor sa traiasca si nu doar sa supravietuiasca. Aceasta nuanta corespunde cel mai bine conceptului de calitate a vietii si, in acelasi timp, marcheaza caracterul subiectiv si discutabil. Pentru unii autori, ea nu este decat o incercare deliberata de a distrage atentia de la succesul relativ al unei interventii terapeutice, atunci cand pentru evaluarea ei sunt folositi indicatori obiectivi.

Cu toate acestea, calitatea vietii are o consistenta intuitiva incontestabila. Ea are avantajul de a exprima nemijlocit un punct de vedere, care rezulta din experimentarea directa a bolii, in timp ce masurile „obiective" ridica probleme normative si de „transferabilitate culturala" (Cialdella, citat de Guelfi, 1992). Mai mult, ea pare sa fie rezultatul evolutiei sistemului nostru de valori catre drepturile individului si importantei acestora in viata cotidiana. Conceptul se dezvolta intr-un context istoric specific, post-totalitar desigur, dar nu post industrial, marcat de un progres social cert, insa incontestabil fragil, in care amenintarea recesiunii este constanta si mai ales

imprevizibila, in care problema raportului intre urgente individuale si colective, intre suferinta personala si solidaritatea de grup nu mai poate fi ocultata.

Definirea conceptului este dificila, iar in literatura exista numeroase incercari, care corespund unei anumite optiuni ideologice sau unui moment istoric particular; de fapt, aceste puncte de vedere diferite pot fi complementare. Organizatia Mondiala a Sanatatii defineste sanatatea nu numai ca „absenta bolii sau a infirmitatii, ci ca o stare de bine complet fizic, mintal si social". Daca intr-un sens foarte larg, „binele" la care se refera OMS corespunde calitatii vietii, Cella (citat de Berzon, 1998) propune ca, in cercetare, calitatea vietii sa se refere la modul in care pacientul isi evalueaza starea de sanatate si la nivelul de satisfactie, atunci cand o compara cu ceea ce crede ca ar fi idealul. Pentru Guelfi (1992), aceasta este o intelegere reductionista si simplificatoare, care tradeaza complexitatea sferei evaluate si care trebuie sa inglobeze 4 dimensiuni esentiale: conditia si capacitatile fizice, starea de bine psihologic, relatiile sociale si factorii economici.

Unul dintre primii specialisti preocupati de calitatea vietii, Campbell o considera ca fiind produsul unui ansamblu de caracteristici individuale, a conditiilor obiective de viata si a satisfactiei pe care subiectul o resimte fata de ele. Definitia permite elaborarea unui model suficient de flexibil si de sensibil pentru evaluarea calitatii sistemului de ingrijiri de sanatate si a serviciilor sociale si a fost folosit de Lehman pentru construirea unui interviu. Pe linia distinctiei operate de Campbell, intre satisfactie si multumire, care ar permite dezafectarea calitatii vietii retinand doar judecata pe care o face individul asupra situatiei si a aspiratiilor sale, cu alte cuvinte o evaluare cognitiva cat mai epurata emotional, Gerin si Azord (1992, citati de Seulin si Gerin), introduc un element suplimentar ierarhizant („care este interesul ca cineva sa fie multumit intr-un domeniu lipsit de importanta?”) si propune definirea calitatii vietii subiective ca fiind aprecierea pe care o da subiectul asupra modului in care isi traieste interior viata. Autorii au in vedere un punct de vedere cognitiv si nu afectiv si incearca o distinctie intre calitatea vietii subiective si cea obiectiva, care priveste doar aspectele concrete ale situatiei de viata. Din cele cateva definitii, citate mai sus, apar cu claritate dificultati legate de stabilirea elementelor de avut in vedere, atunci cand se incearca evaluarea calitatii vietii, de modul in care pot fi echilibrate informatiile „obiective" si cele „subiective", punctul de vedere al pacientului si al anturajului, influenta pe care factori ca simptomele, prezenta/absenta unei familii, relatiile sociale, sexul sau ciclul vietii o pot exercita etc. In plus, in cazul pacientilor cu tulburari mintale severe si persistente, aspectele mentionate capata caracteristici aparte: de ex., atunci cand manifestarile persista la o intensitate mare, in conditiile in care majoritatea instrumentelor sunt autochestionare, apar probleme legate de validitatea rezultatelor. Imprecizia definitiei se oglindeste in multitudinea instrumentelor de masura, peste 160 dupa Rabkin, dintre care 136 au fost folosite intr-un singur studiu. Unele dintre acestea sunt generice, altele specifice pentru o anumita patologie, unele sunt globale, altele dimensionale; in sfarsit, unele permit subiectului sa evalueze subiectiv importanta domeniului investigat ceea ce teoretic poate fi corect, dar scrie Bernheim (1996-1997, citat de Rabkin, 2000) poate fi inselator, in masura in care numerosi indivizi nu devin constienti de importanta unui anumit element,

decat atunci cand acesta dispare.

Instrumentele de evaluare a calitatii vietii isi propun sa masoare succesul unor interventii terapeutice, calitatea sistemului de ingrijire medicala/comunitara, consecintele unor optiuni de ingrijire (managementul de caz, echipa terapeutica etc.), sa compare efectele secundare sau toxice ale unor medicamente, sa identifice elemente, care influenteaza prognosticul si evolutia etc. Dintre instrumentele construite pentru subiectii cu tulburari mintale severe si persistente, am retinut doar pe cele care sunt mai frecvent intalnite in literatura de specialitate. Toate acestea au fost dezvoltate pentru pacienti adulti, dar se poate presupune ca pot fi adaptate pentru adolescenti si eventual pentru copii. Obiectivul principal avut in vedere a fost capacitatea lor de a surprinde modificarile produse de un tratament, un context sau un program terapeutic.

Conceptul de reabilitare psihosociala include pe cel de readaptare si se adauga unor aspecte, care tin de apararea drepturilor bolnavilor, prin restabilirea stimei de sine si prin acceptarea bolnavului de catre anturaj drept o persoana deplina. Reabilitarea psiho-sociala implica faptul ca pacientul poate functiona din ce in ce mai bine in calitate de subiect in mediul sau social. Beneficiile readaptarii nu sunt doar cele sesizabile de societate (care il fac pe individul vizat mai usor de acceptat pentru anturaj sau care reduc costurile ingrijirilor), ci chiar de catre pacientul insusi (prin ameliorarea calitatii vietii sale).

Una dintre cele mai complete definitii ale reabilitarii este cea data de I. Rutman (in Hughes, Lehman si Arthur, 1996 ). Reabilitarea psihosociala se refera la un spectru larg de programe pentru persoanele cu boli psihice cu evolutie indelungata, Aceste programe sunt concepute pentru a intari abilitatile si deprinderile necesare indivizilor, in asa fel incat sa vina in intampinarea nevoilor rezidentiale, vocationale, de socializare si de dezvoltare personala ale acestora. Scopul reabilitarii psihiatrice este de a imbunatati calitatea vietii indivizilor cu dizabilitati psihiatrice prin asistarea acestora in asumarea responsabilitatii propriei lor vieti si a functionarii, in masura posibilitatilor, activ si independent in societate.

Cele mai importante servicii de reabilitare psihosociale, care sunt asigurate sub forma unui continuum, includ socializarea, serviciile recreative, vocationale, rezidentiale, antrenamentul in deprinderi cotidiene si managementul de caz. In plus, fata de acestea, facilitatile de reabilitare psihosociala pot sa includa evaluarea beneficiarilor, diverse activitati de planificare, programe educationale, informari juridice si suport familial sau personal. Indivizii, care participa la asemenea programe, pot sa aiba nevoie de ele pe termen scurt sau indefinit. Programele sunt oferite in contextul unui mediu suportiv si nonstigmatizant, in comunitate, in asa fel incat sa puna accent mai degraba pe calitatea de persoana, decat pe cea de pacient a indivizilor, cu intensificarea sentimentelor individuale de responsabilitate si valoare personala si incurajeaza proprietatea in procesul de reabilitare. Serviciile sunt coordonate cu cele oferite de alte agentii de sanatate mentala sau de servicii destinate populatiei.

O definitie mai scurta, care pune accent mai degraba pe statutul de cetatean al pacientului psihiatric ca scop final al reabilitarii sociale, este cea a lui B. Saraceno (1995). Dupa acesta, reabilitarea psihosociala este ansamblul proceselor directe si indirecte, care incearca sa diminueze stigmatele maladiei mentale, sa creasca competentele sociale ale pacientilor dezinserati si, in fine, sa dezvolte in interiorul comunitatii facilitati concrete de „posibilitati de viata" pentru pacientii dezinserati.

Definitia de mai sus surprinde tocmai aspectele accesului persoanei bolnave Ia statutul de cetatean, nu numai prin restituirea drepturilor formale, ci si prin formularea drepturilor substantiale, ceea ce corespunde continutului celor enuntate printr-o formulare juridica a drepturilor in chestiune.

In sinteza, reabilitarea psihosociala presupune un demers terapeutic individualizat, de implicare si de responsabilizare a pacientului in cadrul contextului sau social, in asa fel incat acesta sa-si poata recastiga drepturile si capacitatile, prin:

- posibilitatea de a avea o locuinta proprie, mai mult sau mai putin protejata, in functie de nevoi, dar care sa se constituie intr-un spatiu existential privat;

- posibilitatea de a participa la producerea de bunuri, recompensa fiind aceea a obtinerii unui statut de producator de valori sociale sau economice;

- posibilitatea de a avea acces la reteaua de suport social (Saraceno, 1995).

Schizofrenia greveaza societatea cu costuri enorme, fiind o boala devastatoare care submineaza toate aspectele identitatii personale, constituindu-se intr-o tragedie pentru pacienti, familiile lor si comunitate. In cursul evolutiei acestei boli, apar in plus performanta scolara slaba, scaderea lenta a QI, anormalitatile in dezvoltarea cognitiva si motorie, discoordonarile vizuomotorii, dificultatile proprioceptive si vestibulare. Tendinta actuala de a aborda terapeutic aceasta boala cu o asociere de antipsihotice novel si programe de readaptare cognitiva determina scaderea costurilor directe, indirecte si pe termen lung, transferand pacientul schizofren cronic cu deficit cognitiv din spitalele de cronici in comunitate. Prevenirea recaderilor printr-o medicatie adecvata, avizarea pacientilor si a membrilor familiei asupra manifestarilor care anunta o recadere, evita modificarile persistente induse de un episod psihotic si prelungeste durata unei bune remisiuni. Un comportament psihotic profund alterat are consecinte ireparabile pentru familie si societate, cu costuri greu de estimat.

Modificarile recente in politica de sanatate mentala au urmarit transferul pacientilor dintr-un sistem azilar intr-unul comunitar. Oponenti ai acestei politici au estimat ca rezultatele acestei abordari va duce la diminuarea serviciilor si a calitatii vietii pacientilor, in timp ce sustinatorii ei au promovat ideea ca aceasta abordare, nu numai ca va reduce costurile pentru schizofrenie, dar ca va imbunatati semnificativ calitatea vietii beneficiarilor. O trecere in revista completa, efectuata de Goldberg (1991), a concluzionat ca "ingrijirea in comunitate este in general mai ieftina decat cea din spital,

desi nici unul din aceste studii nu precizeaza ca ar fi mai buna".

Intr-un studiul prezentat de Davies si Drummond (1994), acestia au relevat ca in Marea Britanie costurile totale directe pentru tratamentul schizofreniei reprezinta 1,6% din bugetul total de sanatate. Aproape trei sferturi din aceste costuri constau in ingrijiri spitalicesti si comunitare, in timp medicatia reprezinta doar 5%. S-a estimat ca in ceea ce priveste costurile anuale indirecte, reprezentate de lipsa de productivitate, acestea ar fi de 4 ori mai mari. Eterogenitatea bolii si liniile clinico-evolutive diferite arata ca problema costului mediu per pacient ar trebui sa fie tratat cu rezerve — pentru 97% din costurile directe totale sunt responsabili mai putin de jumatate din pacienti. Desi au parut costisitoare la inceput, interventiile care reduc dependenta si dizabilitatea celor mai sever afectati pacienti, par sa aiba un impact considerabil asupra costurilor totale ale bolii din punctul de vedere al societatii si, din acest motiv, sa fie eficiente din aceasta perspectiva.

Conform autorilor citati, costurile directe constau in ingrijirile in perioada de debut, spitalizarea la debut, ingrijirile spitalicesti ulterioare, ingrijirile ambulatorii, ingrijirile in centre de zi, terapia medicamentoasa si suportul comunitar. Costurile indirecte sunt reprezentate de somaj si pierderea eficientei profesionale pe intreaga durata a vietii. La costurile indirecte, se pot adauga dificultatile familiei sau ale altor sustinatori (subiective, obiective si financiare), precum si in cazul pacientilor, rata mortalitatii premature si a suicidului.

Referindu-se strict la costurile directe ale spitalizarii, studii de amploare au aratat ca ingrijirile comunitare sunt doar cu putin mai costisitoare decat cele spitalicesti (613 lire pentru acestea din urma, comparativ cu 686 de lire pentru cele comunitare - Trieman si Leff, 1997). Acest rezultat aparent contradictoriu (vezi afirmatiile lui Goldberg de mai sus) poate fi explicate de faptul ca aceasta suma de ingrijiri comunitare este o medie pentru toate grupurile de pacienti, inclusiv pacientii dificil de plasat, care reprezinta o proportie mica din totalul pacientilor, dar care necesita ingrijiri extrem de costisitoare. Concluzia finala a studiilor este ca, in conditiile unor cheltuieli cvasi-similare, se poate obtine o calitate a ingrijirilor comunitare incomparabila cu cea asigurata de sistemul spitalicesc, cu o scadere potentiala a costurilor indirecte

Rezultate asemanatoare au fost obtinute in SUA (Weisbrod, Test si Stein), intr-un studiu, in care s-au comparat programele de tratament comunitar mobil cu cele ale tratamentului conventional (spitalizare si tratament medicamentos) - tratamentul mobil s-a dovedit a fi la fel de scump ca si cel conventional. Cu toate acestea, pacientii din grupul experimental - cei care beneficiau de servicii de tratament mobil - prezentau o functionare sociala mai buna, aveau o calitate a vietii ameliorata si prezentau perioade mai scurte de dezinsertie profesionala decat cei din grupul de control (Stein si Test).

In evaluarea unui program londonez de interventie mobila si tratament comunitar intensiv (asertiv), au fost obtinute rezultate mai incurajatoare. Acest program s-a dovedit a fi mult mai eficient din punctul de vedere al costurilor comparativ atat cu spitalizarea

standard, cat si cu tratamentul ambulator.

Principala reducere a costurilor s-a datorat unei scaderi a numarului spitalizarilor, acestea la randul lor fiind rezultatul tratamentului comunitar asertiv (care imbina managementul de caz cu tehnici de readaptare si reinsertie). Aceasta reducere a costurilor s-a mentinut si in momentul in care a fost luata in considerare suma aditionala reprezentata de retributiile membrilor supranumerari - comparativ cu solutia traditionala - ai echipelor (Knapp si colab., 1994).

Din prezentarea problematicii reabilitarii psihosociale, pe care am incercat sa o realizam mai sus, se pot desprinde o serie de concluzii. In primul rand, interventiile psiho-sociale desfasurate pentru o mai buna continuitate a ingrijirilor si o ameliorare a calitatii vietii bolnavilor psihotici cronici reprezinta un sistem de actiune complex care implica o abordare multidisciplinara, integrata si coerenta. Demersurile de acest fel isi gasesc cadrul ideal in politicile comunitare de ingrijire in sanatatea mentala, politici a caror necesitate este resimtita stringent si in psihiatria romaneasca. Extrem de utile se dovedesc a fi mijloacele inovatoare de interventie, precum managementul de caz, pachetele de servicii de reabilitare si tehnicile de readaptare, aflate la dispozitia profesionistilor de sanatate mentala. Toate acestea determina o crestere a calitatii vietii clientilor, dar au si o eficienta cost/beneficiu mai mare. Am incercat sa ilustram acest fapt prin cateva modele de reabilitare europene. Cu toate ca, pentru moment, campul de cercetare este intr-atat de vast, incat mai raman de clarificat multe aspecte punctuale, reabilitarea psihosociala pare a fi o linie de forta majora in ingrijirea bolnavului psihic cronic.

Dezvoltarea unor politici comunitare si a unor tehnici de interventie psihosociala a largit sfera de interes in tratamentul schizofreniei. Profesionistii din sanatatea mentala trebuie, obligatoriu, sa acorde atentie urmatorilor factori:

- necesitatea unui tratament complex si de durata ;

- diferentierea individuala cu privire la abordarea terapeutica;

- rolul pacientului in procesul terapeutic;

- limitele impuse in tratament de deficitele de procesare a informatiei.

Pentru viitor, ar trebui realizate studii comparative, pornind de la date privind evolutia naturala a calitatii vietii celor cu boli mintale severe si persistente, a calitatii vietii populatiei generale, in anumite situatii economice sau in functie de ciclul de viata etc. Studiile de calitate a vietii sunt cu atat mai necesare in tara noastra, cu cat suntem mai confruntati cu necesitatea reformarii sistemului de ingrijiri si aceasta ar trebui realizata tinand cont si de nevoile beneficiarilor.

Bibliografie

Becker M. si colab. - A new patient focused index for measuring quality if life in persons with severe and persistent mental illness. Quality of life resarch, 1993, 2,239-251.

Berzon RA - Understanding and using health-related quality of life instruments within clinical research studies in Quality of life assessment in clinical trials. Ed. de Staquet, HJ, Hays RD, Fayers PM. Oxford University Press, 1998.

Bobes J. si colab. - Quality of life in schizophrenia in Quality of life in mental disorders. Ed. de Katschni, H., Freeman,H. John Wiley & Sons, Chichester, 1997.

Campbell A. - Subjective mesures of well-being. Ameri Psychol 1976, 31:117-124.

Davies LM. si colab. - Economics and schizophrenia: The real cost. Briti J Psychiatr, 1994, 165 :18-21.

Goldberg D. - Cost-effectiveness studies in the treatment of schizophrenia: a review. Schizophrenia Bulletin, 1991, 2:236-243 .

Guelfi JD. - La mesure de la qualite (de vie). Ann Med Psychol, 1992, 150,9,671-677.

Hughes RA. si colab. - Psychiatric rehabilitation. In Breakey, W.R. (ed.) Integrated Mental Heaalth Services. Modern Community Psychiatry. New York, 1996, pp.286-299.

Knapp M. si colab. - Service use and costs of homebased versus hospital based care for people with serious mental illness. Brit J Psychiatr, 1994, 165: 195-203

Lazarescu M. - Calitatea vietii in psihiatrie. InfoMedica, Bucuresti, 1999.

Lehman AF. - A quality of life interview for the chronically mentally ill. Evaluation and Program Planning, 1988,11,51-62.

Lehman AF. si cplab. - Convergent validation of quality of life assessments for persons with severe mental illnesses. QOL Research, 1993, 2,327-333.

Margison PR. si colab - Measureraent and psychotherapy. BrJ Psychiatr, 2000,177,

123-130.

Saracenco B. - Preface. La rehabilitation psychosociale en psychiatrie, Paris, 1995, Editions e-Roche,pp.12-15.

Stein LI. si colab. - Alternative to mental hospital treatment. Arch General Psychiatr, 1980, 37:392-397.

Rabkin J. si colab - Quality of life measures. APA, Washington, DC, 2000.

Seulin C, Gerin P - Evalution de la qualite de vie en sante mentale in Epidemiologie psychiatrique.Ed. Rouillon F, Lepine JP, Terra JL P&U, Paris.

Schultz SK, Andreasen NC - Schizophrenia. Lancet, 1999, 353,1425-1430.

Trieman N, Leff J - La transition de l’hopital vers les services implantes dans la communaute. L’information Psychiatrique, 1997, 73: 773-780

Weisbrod, BA si colab. - Alternative to mental hospital treatment, 1980, Archi General Psychiatr, 37:400-405.