CA Nasofaring

Karsinoma Nasofaring Anindya Kristanti /406102027

BAB IPENDAHULUAN

Karsinoma Nasofaring merupakan tumor ganas yang paling banyak dijumpai di antara

tumor ganas THT di Indonesi, dimana karsinoma nasofaring termasuk dalam lima besar tumor

ganas dengan frekuensi tertinggi, sedangkan di daerah kepala dan leher menduduki tempat

pertama. Hampir 60 % tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring.

Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, namun cukup sulit dilakukan, karena

nasofaring tersembunyi di belakang tabir langit-langit dan terletak di bawah dasar tenggorok

serta berhubungan dengan banyak banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral

maupun ke posterior leher.

Oleh karena letak nasofaring tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli,

seringkali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher sering ditemukan

sebagai gejala pertama.

Penanggulangan karsinoma nasofaring samapai saat ini masih merupakan suatu problem,

hal ini karena etiologi yang masih belum pasti, gejala dini yang yang tidak khas serta letak

nasofaring yang tersembunyi, sehingga diagnosis sering terlambat

Pada stadium dini, radioterapi masih merupakan pengobatan pilihan yang dapat diberikan

secara tunggal dan memberikan angka kesembuhan yang cukup tinggi. Pada stadium lanjut,

diperlukan terapi tambahan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi.

1 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Kepala LeherRumah Sakit Pelabuhan JakartaFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 12 November-15 Desember 2012


EPIDEMIOLOGI

Insidens terjadinya karsinoma nasofaring pada penduduk daratan cina bagian selatan

masih menduduki tempat tertinggi yaitu dengan 2500 kasus baru pertahun untuk propinsi

Guang-dong (Kwantung) atau prevalensi 39.84/100.000 penduduk.

Ras mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga

kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand,

Malaysia, Singapura dan Indonesia. Sedangkan insidens yang terendah pada bangsa

Kaukasian,Jepang dan India.

Di Indonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah dan berdasarkan

pengamatan, pasien karsinoma nasofaring dari ras cina relative sedikit lebih banyak dari suku

bangsa lainnya.

Penderita karsinoma nasofaring lebih sering dijumpai pada pria dibanding pada wanita

dengan rasio 2-3 : 1. Penyakit ini ditemukan terutama pada usia yang masih produktif (30-60

tahun), dengan usia terbanyak adalah 40-50 tahun.



BAB II

PEMBAHASAN

II.1 DEFINISI

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang berasal dari fossa rosenmuller pada

nasofaring yang merupakan daerah transisional dimana epitel kuboid berubah menjadi epitel

skuamosa

II.2 ANATOMI DAN FISIOLOGI NASOFARING



Nasofaring merupakan suatu rongga yang berbentuk kerucut dengan dinding kaku di atas,

belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faring.Dasarnya dibentuk oleh

palatum molle.

Batas Nasofaring :

Superior : basis kranii, diliputi oleh mukosa dan fascia

Inferior : bidang horizontal yang ditarik dari palatum durum ke posterior, bersifat

subjektif karena tergantung dari palatum durum.

Anterior : choane, oleh os vomer dibagi atas choane kanan dan kiri.

Posterior : - Vertebra cervicalis I dan II

- Fascia space = rongga yang berisi jaringan longgar

- Mukosa lanjutan dari mukosa atas

Lateral : - Mukosa lanjutan dari mukosa atas dan belakang

- Muara tuba eustachii

- Fossa rosenmulleri



Bangunan yang penting pada nasopharing

Ostium tuba eustachii pars pharyngeal

Tuba eustachii merupakan kanal yang menghubungkan kavum nasi dan

nasofaring dengan rongga telinga tengah. Mukosa ostium tuba tidak datar tetapi

menonjol seperti menara, disebut torus tubarius.

Fossa rosenmulleri

Merupakan dataran kecil dibelakang torus tubarius. Daerah ini merupakan tempat

predileksi karsinoma nasofaring.

Fornix nasofaring

Adalah dataran disebelah atas torus tubarius, merupakan tempat tumor

angiofibroma nasofaring

Adenoid = tonsil pharyngeal = luskha

Secara teoritis adenoid akan hilang setelah pubertas karena adenoid akan

mencapai titik optimal pada umur 12-14 tahun. Lokasi pada dinding superior dan

dorsal nasofaring sebelah lateral bursa pharyngea. Fungsinya sebagai mekanisme

pertahanan tubuh terhadap kuman-kuman yang lewat jalan napas hidung.



Nasofaring akan tertutup bila palatum molle melekat ke dinding posterior pada waktu

menelan, muntah, mengucapkan kata-kata tertentu seperti “hak” dan akan terbuka pada saat

respirasi.

Fungsi Nasofaring :

Sebagai jalan udara pada respirasi

Jalan udara ke tuba eustachii

Resonator

Sebagai drainage sinus paranasal kavum timpani dan hidung

Secret dari nasofaring dapat bergerak ke bawah karena :

Gaya gravitasi

Gerakan menelan

Gerakan silia ( kinosilia )

Gerakan usapan palatum molle

II.3 ETIOLOGI

Kaitan antara virus Epstein-Barr dan konsumsi ikan asin dikatakan sebagai penyebab

utama timbulnya penyakit ini. Karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-virus

EB yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan

kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring sekalipun. Virus

tersebut dapat masuk ke dalam tubuh dan tetap tinggal di sana tanpa menyebabkan suatu

kelainan dalam jangka waktu yang lama. Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu

mediator. Kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin secara terus-menerus mulai dari masa

kanak-kanak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga

menimbulkan karsinoma nasofaring.



Ada beberapa mediator yang dianggap berpengaruh untuk menimbulkan terjadinya

karsinoma nasofaring :

1. Zat nitrosamin

Didalam ikan asin terdapat zat nitrosamin yang merupakan mediator penting. Zat

nitrosamin juga ditemukan dalam ikan / makanan yang diawetkan di Greenland. Juga

pada “Qualid” yaitu daging kambing yang dikeringkan di Tunisia, dan sayuran yang

difermentasi ( asinan ) serta taoco di Cina

2. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup.

Udara yang penuh asap di rumah-rumah yang kurang baik ventilasinya di Cina,

Indonesia dan Kenya, meningkatkan jumlah kasus Karsinoma Nasofaring. Di

Hongkong, pembakaran dupa rumah-rumah juga dianggap berperan dalam

menimbulkan Karsinoma Nasofaring.

3. Sering kontak dengan zat-zat yang dianggap karsinogen, seperti :

- Benzopyrenen

- Benzoanthracene

- Gas kimia

- Asap industri

- Asap kayu

- Beberapa ekstrak tumbuhan

4. Ras dan keturunan

Ras Kulit putih sering terkena penyakit ini. Di asia terbanyak adalah bangsa Cina,

baik yang Negara asalnya maupun yang perantauan. Ras melayu yaitu Malaysia dan

Indonesia termasuk yang agak banyak terkena penyakit ini.

5. Radang kronis daerah nasofaring

Dianggap dengan adanya peradangan, mukosa nasofaring menjadi lebih rentan

terhadap karsinogen lingkungan.

6. Profil HLA



II.4 DIAGNOSA

II.4.1 Anamnesis

Anamnesis berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien ( Gejala dan tanda )

Gejala dan Tanda Karsinoma Nasofaring :

1. Gejala Nasofaring

Pilek lama yang tidak sembuh

Epistaksis.

Keluhan darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali

bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu.

Ingus dapat seperti nanah, encer atau kental dan berbau

2. Gejala Telinga :

Gangguan pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor

dekat muara Tuba Eustachius ( fosa Rosenmuller ). Gejala dapat berupa :

Tinitus

Tumor menekan muara tuba eustachii sehingga terjadi tuba oklusi. Tekanan

dalam kavum timpani menjadi menurun sehingga terjadi tinitus.

Gangguan pendengaran hantaran.



Gangguan ini bisa diawali dengan rasa penuh di telinga

Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga ( otalgia )

3. Gejala Mata dan Saraf :

Diplopia dan gerakan bola mata terbatas.

Tumor merayap masuk foramen laseratum dan menimbulkan gangguan N III,N.

IV , N.Vdan N VI. Bila terkena chiasma opticus akan menimbulkan kebutaan.

Bila mengenai N V akan menimbulkan neuralgia trigeminal, merupakan gejala

yang sering ditemukan ahli saraf.

Gejala saraf akan timbul bila tumor sudah meluas ke otak dan diraskan pada

penderita. Gejala ini dapat berupa :

- Sakit kepala yang terus-menerus, rasa sakit ini merupakan metastase secara

hematogen.

- Sensibilitas daerah pipi dan hidung berkurang

- Kesukaran pada waktu menelan

- Afoni

Sindrom Jugular Jackson atau sindrom retroparotidean. Sindrom ini terjadi bila

proses tumor melanjut menjalar melalui foramen jugulare dan mengenai N IX,N

X,N XI dan N XII. Dengan tanda-tanda kelumpuhan pada :lidah, palatum,faring

atau laring, M. sternocleidomastoideus, M. trapezius



4. Metastasis atau gejala di leher di leher yang mendorong pasien untuk berobat, karena

sebelumnya tidak terdapat keluhan lain.

II.4.2 Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Nasofaring

Dengan menggunakan kaca nasofaring atau dengan nashopharyngoskop



Hasil karsinoma nasofaring dengan nasopharingoskop

2. Pemeriksaan neuro-oftalmologi

II.4.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Biopsi Nasofaring

Diagnosis pasti dari karsinoma nasofaring ditegakkan dengan melakukan biopsi

nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara :

- Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya ( blind biopsy )



- Biopsy melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang

dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut

ditarik keluar dan diklem bersama-sama ujung kateter yang di hidung.

Demikian juga dengan kateter dari hidung di sebelahnya, sehingga palatum

molle tertarik ke atas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring.

Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai

nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat

lebih jelas. Biopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan analgesia

topikal dengan Xylocain 10 %. Bila dengan cara ini masih belum dapat

didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pengerokan dengan kuret

daerah lateral nasofaring dalam narkosis

2. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh Organisasi kesehatan

Dunia (WHO ) sebelum tahun 1991, dibagi atas 3 tipe, yaitu :

1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi ( Keratinizing Squamous Cell Carcinoma).

Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk.

2. Karsinoma non-keratinisasi ( Non- Keratinizing Carcinoma ).

Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa.

Tanpa jembatan intersel, pada umumnya batas sel cukup jelas

3. Karsinoma tidak berdiferensiasi ( Undifferentiated Carcinoma ).

Pada tipe ini sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuker, berbentuk

oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat

dengan jelas. Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang

sama, yaitu bersifat radiosensitif . Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu

radiosensitif.

Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada

tahun 1991, hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu :



1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi ( Keratinizing Squamous Cell Carcinoma )

2. Karsinoma non-keratinisasi ( Non-Keratinizing Carcinoma ).

Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi

3. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi pada kecurigaan karsinoma nasofaring merupakan

pemeriksaan penunjang diagnostic yang penting. Tujuan utama pemeriksaan radiologi

tersebut adalah :

Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor pada

daerah nasofaring

Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut

Mencari dan menentukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya

a. Foto Polos

Ada beberapa posisi foto polos yang perlu dibuat dalam mencari kemungkinan

adanya tumor pada daerah nasofaring yaitu :

Posisi lateral dengan teknik foto untuk jaringan lunak ( soft tissue technique )

Posisi Basis Kranii atau Submentoverteks

Tomogram Lateral daerah nasofaring

Tomogram Antero-posterior daerah nasofaring

b. CT scan

Pada umumnya Karsinoma Nasofaring yang dapat dideteksi secara jelas dengan

radiografi polos adalah jika tumor tersebut cukup besar dan eksofitik, sedangkan

bila kecil mungkin tidak akan terdeteksi. Keunggulan CT scan dibandingkan

dengan foto polos ialah kemampuannya untuk membedakan bermacam-macam

densitas pada daerah nasofaring, baik itu pada jaringan lunak maupun perubahan-

perubahan pada tulang, dengan kriteria tertentu dapat dinilai suatu tumor

nasofaring yang masih kecil. Selain itu dengan lebih akurat dapat dinilai apakah

sudah ada perluasan tumor ke jaringan sekitarnya, menilai ada tidaknya destruksi

tulang serta ada tidaknya penyebaran intracranial



4. Pemeriksaan Serologi

Pemeriksaan serologi IgA anti EA ( early antigen ) dan IgA anti VCA ( capsid

antigen ) untuk infeksi virus E-B telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi

karsinoma nasofaring. IgA anti EA kurang spesifik sehingga hanya digunakan untuk

prognosis pengobatan.

II.5 DIAGNOSA BANDING

1. Hiperplasia adenoid

Biasanya terdapat pada anak-anak, jarang pada orang dewasa, pada anak-anak

hyperplasia ini terjadi karena infeksi berulang. Pada foto polos akan terlihat suatu massa

jaringan lunak pada atap nasofaring umumnya berbatas tegas dan umumnya simetris serta

struktur-struktur sekitarmya tak tampak tanda-tanda infiltrasi seperti tampak pada

karsinoma.

2. Angiofibroma juvenilis



Biasanya ditemui pada usia relatif muda dengan gejala-gejala menyerupai Karsinoma

Nasofaring.Tumor ini kaya akan pembuluh darah dan biasanya tidak infiltrative. Pada

foto polos akan didapati suatu massa pada atap nasofaring yang berbatas tegas. Proses

dapat meluas seperti pada penyebaran karsinoma, walaupun jarang menimbulkan

destruksi tulang hanya erosi saja karena penekanan tumor. Biasanya ada pelengkungan ke

arah depan dari dinding belakang sinus maksilaris yang dikenal sebagai antral sign.

Karena tumor ini kaya akan vascular maka arterigrafi carotis eksterna sangat diperlukan

sebab gambarannya sangat karakteristik. Kadang-kadang sulit pula membedakan

angiofibroma juvenilis dengan polip pada foto polos.

3. Tumor sinus sphenoidalis

Tumor ganas primer sinus sphenoidalis adalah sangat jarang dan biasanya tumor sudah

sampai stadium agak lanjut waktu pasiem datang untuk pemeriksaan pertama

4. Neurofibroma

Kelompok tumor ini sering timbul pada ruang faring lateral sehingga menyerupai

keganasan dinding lateral nasofaring. Secara CT scan, pendesakan ruang parafaring

kearah medial dapat membantu membedakan tumor ini dengan Karsinoma Nasofaring

5. Tumor kelenjar parotis

Tumor kelenjar parotis terutama yang berasal dari lobus yang terletak agak dalam

mengenai ruang parafaring dan menonjol kearah lumen nasofaring. Pada sebagian besar

kasus terlihat pendesakan ruang parafaring kearah medial yang tampak pada pemeriksaan

CT scan

6. Chordoma

Walaupun tanda utama chordoma adalah destruksi tulang, tetapi mengingat Karsinoma

Nasofaring pun sering menimbulkan destruksi tulang, maka sering timbul kesulitan untuk

membedakannya. Dengan foto polos, dapat dilihat kalsifikasi atau destruksi, terutama di



daerah clivus, CT scan dapat membantu melihat apakah ada pembesaran kelenjar cervical

bagian atas karena chordoma umumnya tidak memperhatikan kelainan pada kelenjar

tersebut sedangkan Karsinoma Nasofaring sering sering bermetastasis ke kelenjar getah

bening.

7. Meningioma basis kranii

Walaupun tumor ini agak jarang tetapi gambarannya kadang-kadang menyerupai

Karsinoma nasofaring dengan tanda-tanda sklerotik pada daerah basis kranii. Gambaran

CT meningioma cukup karakteristik yaitu sedikit hiperdense sebelum penyuntikan zat

kontras dan akan menjadi sangat hiperdense setelah pemberian zat kontras intravena.

Pemeriksaan arteriografi juga sangat membantu diagnosis tumor ini.

II. 6 STADIUM

Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC ( Union In

ternationale Contre Cancer ) pada tahun 2002 adalah sebagai berikut :

T = Tumor primer, besar dan perluasannya.

T0 : Tidak tampak tumor

T1 : Tumor terbatas di nasofaring

T2 : Tumor meluas ke jaringan lunak

T2a : Perluasan tumor ke orofaring dan / atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring



T2b : Disertai perluasan ke parafaring*

T3 : Tumor menginvasi struktur tulang dan/ atau sinus paranasal

T4 : Tumor dengan perluasan intracranial dan/ atau terdapat keterlibatan saraf kranial,fossa

infratemporal,hipofaring,orbita atau ruang mastikator.

Catatan :* perluasan parafaring menunjukkan infiltrasi tumor ke arah postero-lateral melebihi fasia faringo-basilar

N= Pembesaran kelenjar getah bening regional.

Nx : Pembesaran kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0 : Tidak ada pembesaran

N1 : Metastase kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama

dengan 6cm , diatas fossa supraklavikula

N2 : Metastase kelenjar getah bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama

dengan 6cm , diatas fossa supraklavikula

N3 : Metastase kelenjar getah bilateral, dengan ukuran lebih besar dari 6cm , atau terletak di

dalam fossa supraklavikula

catatan : kelenjar yang terletak di daerah midiline dianggap sebagai kelenjar ipsilateral

M = Metastase jauh

Mx : Metastasis jauh tidak dapat dinilai

Mo : Tidak ada metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh



Stadium 0 T1s N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium IIA T2a N0 M0

Stadium IIB T1

T2a

T2b

N1

N1

N0,N1

M0

M0

M0

Stadium III T1

T2a,T2b

T3

N2

N2

N2

M0

M0

M0

Stadium Iva T4 N0,N1,N2 M0

Stadium IVb Semua T N3 M0

Stadium IVc Semua T Semua N M1

II.7 PENATALAKSANAAN

1. Radioterapi

Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan

karsinoma nasofaring. Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah

radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi.





2. Kemoterapi

Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat

meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan

kambuh.Kemoterapi

3. Operasi

Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan

nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau

adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih

yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi

merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau

adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

4. Imunoterapi

Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus

Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.

Penatalaksanaan Berdasarkan Stadium :

- Stadium I : Radioterapi

- Stadium II & III : Kemoradiasi

- Stadium IV dengan N < 6cm : Kemoradiasi

- Stadium IV dengan N > 6cm : Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan

kemoradiasi.



II.8 PROGNOSIS

Secara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun adalah 45 %. Prognosis diperburuk

oleh beberapa faktor, seperti:

Stadium yang lebih lanjut

Usia lebih dari 40 tahun

Ras Cina daripada ras kulit putih

Adanya pembesaran kelenjar leher

Adanya kelumpuhan saraf otak

Adanya kerusakan tulang tengkorak

Adanya metastasis jauh

II. 9 KOMPLIKASI

Telah disebutkan terdahulu, bahwa tumor ganas nasofaring dapat menyebabkan

penurunan pendengaran tipe konduksi yang refersibel. Hal ini terjadi akibat pendesakan tumor

primer terhadap tuba Eustachius dan gangguan terhadap pergerakan otot levator palatini yang

berfungsi untuk membuka tuba. Kedua hal diatas akan menyebabkan terganggunya fungsi tuba.

Infiltrasi tumor melalui liang tuba Eustachius dan masuk kerongga telinga tengah jarang sekali

terjadi . Dengan radiasi, tumor akan mengecil atau menghilang dan gangguan-gangguan diatas

dapat pula berkurang atau menghilang, sehingga pendengaran akan membaik kembali. Terlepas

dari hal-hal diatas, radiasi sendiri dapat juga menurunkan pendengaran, baik bertipe konduksi

maupun persepsi.



BAB III

KESIMPULAN

Karsinoma Nasofaring merupakan tumor ganas nomor satu yang mematikan dan menempati

urutan ke 10 dari seluruh tumor ganas di tubuh.

Banyak faktor yang diduga berhubungan dengan Karsinoma Nasofaring, yaitu :

Adanya infeksi EBV

Faktor lingkungan

Genetik

Karsinoma nasofaring banyak ditemukan di Indonesia

Pada stadium dini yang diberikan adalah penyinaran dan hasilnya baik



DAFTAR PUSTAKA

1. Averdi Roezin, Anida Syafril. Karsinoma Nasofaring. Dalam : Efiaty A. Soepardi (ed).

Buku Ajar Ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok-Kepala leher.edisi keenam.jakarta :

FK UI,2007.h.182-87

2. Ballenger JJ.Otorhinolaryngology : head and neck surgery.16thed. Philadelphia : Williams

& Wilkins,2003.

3. Elies Oktaviani,Jacob Trisusilo Salean : Karsinoma Nasofaring.Refarat.Jakarta : FK UKI

2009.h.1-31

4. Harry a.Asroel. Penatalaksanaan radioterapi pada karsinoma nasofaring. Refarat. Medan :

FK USU,2002.h.1-11

5. Scott-Brown’s Otorhinolaryngology,Head and Neck Surgery.7thed.vol 2 Great Britain :

Edward Arnold, 2008


Documents

CA Nasofaring