103
Ca lâm sàng viêm não PGS.TS Cao Phi Phong

Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

  • Upload
    others

  • View
    5

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Ca lâm sàng viêm não

PGS.TS Cao Phi Phong

Page 2: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Ca lâm sàng

BN nữ, 53 tuổi, Biên Hòa, Đồng Nai, nội trợ

Nhập viện: 16/10/2013 vì sốt+ đau đầu

Cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân đau đầu vùng trán và

đỉnh đầu, đau liên tục trong ngày, cường độ trung bình,

phải dùng thuốc giảm đau kèm sốt nhẹ buổi chiều.

Bệnh nhân tự uống thuốc. Hai ngày sau xuất hiện ói 3 lần

đi khám bác sĩ truyền dịch và điều trị, BN giảm ói,

giảm đau đầu, bớt sốt . Người nhà thấy BN thay đổi hành

vi, hay nói nhảm ban đêm→khám và điều trị BV Đồng

Nai, Ba ngày sau càng ít nói , chuyển BV Chợ Rẫy

Page 3: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Tiền căn

Basedow hơn 5 năm, đang θ với: Thiamazone

5mg/ngày

Page 4: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Thăm khám

(25/10/2013) ngày thứ10 của bệnh

M: 84l/p, HA: 100/60mmHg, Tº: 380C, NT: 18 l/p

Khám bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm chạp, khám không

ghi nhận bất thường

Page 5: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Diễn tiến(16/10 →24/10: ngày thứ 9

(ở bv chợ rẫy)

N2: ghi nhận có yếu nhẹ 1/2T, cổ gượng (+)

N4: bn đang đi lại, đột ngột lên cơn ngất, sau đó

tiểu không kiểm soát.

Điều trị tại lầu 9B3 ngày thứ 9 BN còn sốt, giảm

đau đầu, không ói, vẻ mặt ngơ ngác, chậm chạp.

Page 6: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 55 tuổi, nhập viện vì sốt=đau đầu(khởi phát # 20

ngày trước)

Bệnh diễn tiến bán cấp với:

- Sốt, đau đầu, nôn ói

- Thay đổi hành vi

- Tiểu không tự chủ

- Yếu 1/2T+ cổ gượng

Page 7: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán sơ bộ

1. Hội chứng màng não + HC liệt ½ thân(t)

2. Vị trí tổn thương:

- màng não, vùng vỏ vận động

3. Nguyên nhân

- Viêm não màng não siêu vi, lao, vi trùng

- Áp-xe não

- Đột quỵ

- ADEM…

Page 8: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Đề nghị xét nghiệm

1. CT não không cản quang

2. DNT

3. XN công thức máu, sinh hóa máu

Page 9: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

KẾT QUẢ CLS

CTM:

CTM PK NTK (16/10) HSCC( 16/10)

HC 4.2 4.73 T/L

Hgb 124 132.3 g/L

Hct 35.5 39,4%

BC 7.6 9.13 G/L

%N 63.5 73%

%L 23.5 15.9%

%M 11.8 7.8%

%E 0.8 0.6%

TC 220 256 G/L

Page 10: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

DNT:

− Sinh hóa: Protein 84.1mg/dL

Glucose 73/148 mg/dL

Billirubin 0

Clo 123mmol/L

− Tế Bào: 17 tb/mm3

• HC ít

• CT tế bào:N 2%

• L 79%

• tb nội bì 3%

• tb thoái hóa 16%

− PCR lao (-)

− Soi tìm nấm (-)

− PCR HSV(+)

Page 11: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

HUYẾT THANH CHẨN ĐOÁN

Test HIV (-)

HT chẩn đoán: HSV IgM (-)

HSV1 IgG(+)

HSV2 IgG(-)

Page 12: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán hình ảnh

CT(N4): tổn thương giảm đậm độ vùng thái dương P

MRI: tổn thương nhu mô não trán hai bên, thái dương

P, nghĩ viêm não, khả năng do HSV

EEG: ghi nhận hoạt động sóng chậm vùng trán hai

bên.

Page 13: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán xác định

Viêm não màng não do HSV

Page 14: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Bàn luận

Page 15: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Thuật ngữ• Bệnh lý não (Encephalopathy)

−Hội chứng giảm ý thức lâm sàng

−Nhiều nguyên nhân bao gồm viêm não

• Viêm não (Encephalitis)

−Cấp, lan tỏa, quá trình viêm nhiễm ảnhhưởng đến nhu mô não

− phần lớn do siêu vi

• Meningitis: viêm nhiễm màng não

• Myelitis: viêm nhiễm tủy sống

• Radiculitis: viêm nhiễm rễ thần kinh

Page 16: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Phân biệt Encephalopathy và encephalitis?

Encephalopathy Encephalitis

Clinical features

Fever Uncommon Common

Headache Uncommon Common

Depressed mental status

Steady deterioration May fluctuate

Focal neurological signs

Uncommon Common

Type of seizure Generalised Generalised or focal

Laboratory findings

Blood Leucocytosisuncommon

Leucocytosis common

CSF Pleocytosis uncommon Pleocytosis common

EEG Diffuse slowing Diffuse slowing and focal abnormalities

MRI Often normal Focal abnormalities

Page 17: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nguyên nhân encephalopathy

• Hypoxic/ischaemic

• Metabolic (liver and renal failure, diabetes)

• Toxic (alcohol, drugs)

• Vascular (vasculitis, SLE, SAH, SDH, stroke, Behcet’s)

• Epileptic (non-convulsive status)

• Nutritional deficiency

• Systemic infections (malaria)

• Traumatic brain injury

• Malignant hypertension

Page 18: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nguyên nhân encephalopathy

• Mitochondrial cytopathy (Reye’s and MELAS syndromes)

• Hashimoto’s encephalopathy

• Paraneoplastic limbic encephalitis

• Neuroleptic malignant syndrome…

Page 19: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nguyên nhân viêm não cấp

Nguyên nhân không thường xuyên( không hạn chế địa lý)

• Herpes viruses

− HSV-1, HSV-2, VZV, CMV, EBV, HHV6, HHV7

• Enteroviruses

− Coxsackie, echoviruses, enteroviruses 70/71, parechovirus, poliovirus

• Paramyxoviruses

− Measles, mumps

• Nguyên nhân khác ( ít gặp hơn)

− Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Page 20: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nguyên nhân viêm não cấp

Nguyên nhân giới han theo địa lý

• Arboviruses — Japanese B, St Louis, West Nile, Eastern equine, Western equine, Venezuelan equine, tick borne encephalitis viruses

• Bunyaviruses — La Crosse strain of California virus

• Reoviruses — Colorado tick fever virus

Page 21: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Non-viral gây bệnh

lý não nhiễm trùng

Bacterial Mycobacterium tuberculosis

Mycoplasmapneumoniae

Listeria monocytogenes

Borrelia burgdorferi

Leptospirosis

Brucellosis

Legionella

Tropheryma whippeli(Whipple’s disease)

Nocardia actinomyces

Treponema pallidum

Salmonella typhi

All causes of pyogenicmeningitis

Rickettsial Rickettsia rickettsia (Rocky Mountain spotted fever)

Rickettsia typhi (endemic typhus)

Rickettsia prowazeki (epidemic typhus)

Coxiella burnetti (Q fever)

Ehrlichiosis (Ehrlichia chaffeensis—human monocytic ehrlichiosis)

Fungal Cryptococcus

Aspergillosis

Candidiasis

Coccidiomycosis

Histoplasmosis

North American blastomycosis

Parasitic Human African trypanosomiasis (sleeping sickness)

Cerebral malaria

Toxoplasma gondii

Echinococcus granulosusSchistosomiasis

Page 22: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Bệnh sinh viral encephalitis

• Tùy thuộc trên virus

− trực tiếp phá hủy tế bào

− cận hay hậu nhiễm hay qua trung gianmiễn dịch (Para or post-infectious inflammatory or immune-mediated response)

• Hầu hết virus nhiễm nhu mô não và tếbào thần kinh

• Một vài gây vasculitis

• Demyelination có thể xảy ra sau nhiễm

Page 23: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán phân biệt viêm não?

Page 24: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán căn nguyên

Viêm não người lớn

PHÂN BiỆT

- viêm não tủy lan tỏa (Acute disseminated encephalomyelitis-ADEM)

- căn nguyên không viêm nhiễm giống

nhiễm trùng hệ tktư:

intracranial tumors, collagen vascular disorders,

vasculitis, neoplastic diseases, tác dụng phụ của thuốc.

Page 25: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán căn nguyên

Viêm não người lớn

PHÂN BiỆT

- Nhiễm trùng không phải virus:

(non-viral infectious etiologies)

brain abscess, syphilis, tuberculous meningitis,

fungal meningitis ( coccidioides)

Page 26: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Các nguyên nhân thường gặpviêm màng não và viêm não

siêu vi?

Page 27: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nhiễm siêu vi hệ thần kinh trung ương

1. Hội chứng lâm sàng aseptic meningitis hay

encephalitis (xác định nguyên nhân rất khó

khăn)

2. Phân biệt viêm màng não và viêm não: chức

năng não bình thường, không tập trung,đau

đầu, tri giác: ngủ lịm, lơ mơ

3. Phân biệt viêm não nhiễm siêu vi hay hậu

nhiễm1. Acute

2. Post infection encephalomyelitis

3. Chronic degenerative, slow viral

infection.

Viêm não

Page 28: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Nguyên nhân thường gặp

* Herpes simplex

* Arboviruses

* Enteroviruses

Mumps: quai bị

Measles: sởi

Influenza: cúm

VZV: varicella-zoster virus

Page 29: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Herpes simplex encephalitis

• HSV encephalitis (HSE) nguyên nhânthường găp viral encephalitis ở nước kỷnghệ

• Tỉ lệ mới mắc 1/ 250,000-500,000

• 90% HSV-1

• HSV-2 thường gặp hơn trong immuno-compromised, neonates

Page 30: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

HSV-1

• Primary infection xảy ra trong niêm mạcmiệng(oral mucosa)− 30% có triệu chứng đau lạnh (cold sores)

− 90% người khỏe mạnh nhiễm HSV-1

• Virus hầu hết đi theo dây trigeminal nerve đến gây nhiễm ở ganglion

• 70% HSV-1 encephalitis thật sự có khángthể hiện diện, đề nghị tái hoạt động củavirus trong hầu hết cơ chế chung

• Tại sao HSV-1 reactivates chưa biết

• Trẻ em, HSV-1 encephalitis xảy ra trongprimary infection

Page 31: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

HSV-2

• Di chuyển qua genital mucosa

−Genital herpes ở nười lớn

−USA, 20% adults sero-positive HSV-2

• HSV-2 có thể gây

−Meningitis (esp. recurrent meningitis)

−Encephalitis (esp in neonates)

−Lumbosacral radiculitis

• Neonates có thể nhiễm trong lúc sinh: neonatal herpes (disseminated infection often with CNS involvement)

Page 32: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Phân biệt viêm não nhiễmsiêu vi hay hậu nhiễm?

Page 33: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

VIRAL SO VỚI POSTINFECTIOUS ENCEPHALITIS

Viral encephalitis có thể primary hay postinfectious:

1. Viral xâm nhập CNS:

- Thăm khám mô học: bao gồm thể vùi (inclusion

bodies) dưới kính hiển vi quang học hay các phân

tử viral kính hiển vi điện tử.

- Virus có thể cấy từ mô não.

Page 34: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

VIRAL SO VỚI POSTINFECTIOUS ENCEPHALITIS

Viral encephalitis có thể cả primary hay postinfectious:

2. Postinfectious encephalitis (acute disseminated

encephalomyelitis hay ADEM),

- virus không thể phát hiện hay phục hồi

- ưu thế viêm nhiễm quanh mạch máu và mất myelin

(perivascular inflammation and demyelination) .

RẤT KHÓ PHÂN BIỆT 2 LOẠI TRÊN LÂM SÀNG

Page 35: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

VIRAL SO VỚI POSTINFECTIOUS ENCEPHALITIS

1. Một số nhiễm như measles, varicella, hay

rubella, có thể gây cả 2 hội chứng.

2. Diễn tiến và triệu chứng phối hợp và MRI giúp

chẩn đoán ADEM

Page 36: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

ADEM (Acute disseminated encephalomyelitis)

• ADEM phát triển đột ngột nhiều triệu chứngthần kinh liên quan viêm nhiễm và mấtmyelin ở não và tủy sống.

• Trẻ em nhiễm (measles , chickenpox(thủyđậu) hay chủng ngừa)

• Tương tự MS.

• Tái phát xảy ra 14% trong 1 năm .

Page 37: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Phân biệt dựa vào bệnh sinh(viral pathogens)

- Hầu hết virus có thể tấn công não và màng não

- Thường mỗi loại virus cho một hội chứng

- Mumps, measles, varicella-zoster virus (VZV),

rubella, and influenza: postinfectious encephalitis.

- Sporadic encephalitis: herpes simplex virus type 1

- Địa lý (St. Louis encephalitis in North America and

Japanese encephalitis in Asia)

- Dịch tể, vùng khởi phát, và lâm sàng (profound weakness and rash with West Nile, dog bite and

rabies)

Page 38: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Mong đợi gì trong chẩn đoánhình ảnh khi nghĩ viêm não

do siêu vi ?

Page 39: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán hình ảnh

1. Có thể hay không thể tìm thấy bất thường trên

chẩn đoán hình ảnh CT hay MRI

2. CT scanning: space-occupying lesions hay brain

abscess.

3. MRI: demyelination, lâm sàng thay đổi ý thức (eg.

progressive multifocal leukoencephalopathy).

Page 40: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán hình ảnh

1. Temporal lobe: HSV encephalitis, mặc dù các loại

herpes viruses khác (eg, VZV, EBV, human herpes

virus) có thể cho lâm sàng tương tự

2. Eastern equine encephalitis: basal ganglia và

thalamus

3. Hydrocephalus: nonviral etiologies,(bacteria, fungal,

hay parasitic)

Page 41: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

HSV encephalitis

Page 42: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Atypical herpes simplex virus encephalitis diagnosed by PCR

amplification of viral DNA from CSF

Page 43: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Cranial MRI in T2 sequence of a patient with herpes

simplex encephalitis shows bilateral temporal, insular

and basifrontal hyperintensity.

Page 44: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Chẩn đoán hình ảnhPHÂN BIỆT ADEM & MS

Page 45: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 46: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 47: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 48: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Page 49: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

ADEM

Page 50: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

ACUTE DISSEMINATED

ENCEPHALOMYELITIS

Page 51: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Acute disseminated

encephalomyelitis

Page 52: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Acute disseminated

encephalomyelitis

Page 53: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Acute haemorrhagic

leukoencephalitis

Page 54: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

T2-weighted

MRI of brain

abscess: The

abscess and the

surrounding

edema appear

hyperintense

Page 55: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Page 56: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Page 57: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Center for Food Security and Public Health

Iowa State University - 2004

Page 58: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 59: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 60: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 61: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 62: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies
Page 63: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Mong đợi gì trong xét nghiêmDNT khi nghĩ viêm não do

siêu vi ?

Page 64: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

viral CNS infections : CSF

1. Gia tăng white blood cell (WBC), ít hơn

250/mm3.

- ưu thế lymphocytes,

- giai đoạn nhiễm sớm ưu thế neutrophils.

- trong gđ trể, lập lại CSF đếm tế bào tám giờ sau,

chuyển từ neutrophils sang lymphocytes.

2. Tăng protein, ít hơn 150 mg/dL.

Page 65: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

viral CNS infections : CSF

3. Thường glucose bình thường (>50 percent of

blood value),

- giảm nhẹ trong: HSV, mumps, hay

enteroviruses.

4. Red cells thường không có (không chạm

mạch);

- hiện diện: đề nghị HSV-1 infection hay

necrotizing encephalitide

Page 66: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Dịch não tủy

Page 67: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

Page 68: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Cấy (Culture)

1. Viral culture thực hiện thường quy hầu hết

trường hợp sau khi lấy mẫu DNT

2. Tuy nhiên, một nghiên cứu cho thấy virus chỉ

mọc 6% trong 22.394 mẫu cấy DNT

Page 69: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Polymerase chain reaction:PCR

1. PCR technology: Tiến bộ quan trọng chẩn

đoán nhiễm virus hệ tktư

2. CSF PCR thực hiện HSV-1, HSV-2, và

enteroviruses.

3. Xác định HSV-1 trong CSF rất nhanh,

sensitive, và specific diagnostic test HSV-1

encephalitis

The polymerase chain reaction (PCR) is a biochemical technology in molecular

biology to amplify a single or a few copies of a piece of DNA across several orders of

magnitude, generating thousands to millions of copies of a particular DNA sequence.

Page 70: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Polymerase chain reaction:PCR

4. identification HSV-2 trong CSF test chẩn đoán

nhanh cho HSV-2 meningitis.

5. PCR testing: có thể yêu cầu trong VZV và CMV .

6. PCR testing cho virus khác tùy thuộc vị trí lâm

sàng, dịch tệ học và khả năng

Page 71: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

PCR testing chẩn đoán herpes simplex virus encephalitis

1. Không phân biệt HSE từ encephalitis viruses: St.

Louis (flavivirus), Eastern equine (togavirus), và

Epstein-Barr virus (EBV), hay từ Mycobacterium

tuberculosis meningitis.

2.Cấy HSV từ CSF người lớn HSE có sensitivity

kém hơn 10%.

Page 72: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

PCR testing chẩn đoán herpes simplex virus encephalitis

3. Đo HSV antigens hay antibodies CSF; sensitivity

và specificity: 75-85% và 60-90%

Page 73: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

PCR testing chẩn đoán herpes simplex virus encephalitis

4. "gold standard“ chẩn đoán HSE : brain biopsy, xác định

HSV trong mô qua cấy tế bào hay immunohistochemical

staining.

5. Brain biopsy sensitivity 99 % và specificity 100 %

(it requires an invasive procedure, and the results may not

be available for several days)

6. CSF polymerase chain reaction (PCR) testing: test chẩn

đoán HSE. I nhanh và độ nhay , chuyên biệt cao

Page 74: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Serology

1. Serologic testing:

- cho BN không cải thiện

- không có phân tích DNT, cấy và PCR.

Page 75: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Brain biopsy

Brain biopsy có thể xem xét trên bn nếu căn nguyên

viêm não chưa biết.

Page 76: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Những điểm cần lưu ý ở bệnhnhân nhiễm HBV hệ thầnkinh trung ương?

Page 77: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

LÂM SÀNG ?

Page 78: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Lâm sàng chẩn đoán HSV-1

- Herpes simplex virus type 1 (HSV-1): herpes labialis,

"cold sores."

-Herpes simplex virus type 2 (HSV-): genital herpes,

- HSV-1 có thể gây bệnh cảnh lâm sàng: genitalia,

liver, lung, eye, central nervous system.

- Nhiễm trùng có thể nặng trong immunosuppression.

Page 79: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Lâm sàng chẩn đoán HSV-1

PRIMARY INFECTION: nhiễm trùng nguyên phát

- Khởi phát: đột ngột,

- đặc điểm vesicular lesions chồng lên viêm

nhiễm nền ban đỏ ( erythematous base).

- Primary infection: sốt và suy nhược(malaise.)

Page 80: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Lâm sàng chẩn đoán HSV-1

RECURRENT INFECTION nhiễm trùng tái phát

- Recurrent HSV-1 ít khi kết hợp triệu chứng toàn

thân ngoại trừ local lymphadenopathy.

- phần lớn bn có tiền triệu (prodromal symptoms):

pain, burning, tingling, pruritus .

Các triệu chứng có trước từ 6-53 giờ trước khi xuất

hiên các mụn nước(vesicles) đầu tiên

Page 81: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Xử trí khi nghĩ đến viêm nãodo HSV?

Page 82: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

EMPIRIC THERAPY

Không có điều trị đặc hiệu cho hầu hết nhiễm siêu

vi hệ tktư

- HSV-1: acyclovir (10 mg/kg IV Q8h) dùng đầu

tiên ngay khi có thể nếu bn có viêm não không giải

thích rõ ràng(always be initiated as soon as possible if the patient has

encephalitis without apparent explanation)

- Acyclovir nếu VZV(varicella-zoster virus)

encephalitis icó thể được.

Page 83: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

TÓM TẮT1. VIÊM MÀNG NÃO VÔ TRÙNG (aseptic

meningitis): SỐT+ĐAU ĐẦU+DẤU MÀNG NÃO,

có thể lethargy nhưng sensorium bình thường

2. Viêm nảo: thay đổi mức độ ý thức

3. Viral encephalitis : primary or postinfectious, rất

khó phân biệt trên lâm sàng

4. Thăm khám cẩn thận bn có rashes toàn thân và

dấu thần kinh khu trú

Page 84: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

TÓM TẮT

5. Sexual, travel, và exposure history (cả côn

trùng và động vật)

6. Neuroimaging có thể đánh giá tổn thương khu

trú như áp-xe và sang thương đề nghị nguyên

nhân như thùy thái dương: HSV-1

Page 85: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

TÓM TẮT

7. Khảo sát CSF: nghi ngờ meningitis hay

encephalitis.

(A lymphocytic predominance is suggestive of a

viral etiology; red blood cells in the absence of a

traumatic tap is suggestive of HSV or other

necrotizing viral encephalitides).

8. Chẩn đoán quan trọng xem xét bn viêm não là

HSV vì trì hoãn điều trị có thể tử vong

Page 86: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Herpes simplex virus type 1 encephalitis

1.Nguyên nhân thường gặp sporadic fatal

encephalitis toàn thế giới

2. fever, headache, seizures, focal neurologic

signs và impaired consciousness

Page 87: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Bệnh sinh

HSV nhiễm hệ tktư qua 3 đường

1. CNS invasion qua trigeminal nerve hay olfactory

tract theo sau đợt primary HSV-1 oropharynx; phần

lớn bn primary infection dưới 18 tuổi

Page 88: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Bệnh sinh

2. CNS invasion sau đợt tái phát HSV-1 (after

an episode of recurrent HSV-1 infection),

3. Nhiễm CNS khộng primary hay recurrent

HSV-1 infection,

Page 89: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Điều trị — HSV encephalitis

1. HSV encephalitis tàn phá hệ tktư ngay cả điều trị

sớm sau khởi phát, 2/3 bn sống sót có thiếu hụt

thần kinh

2. Điều trị theo kinh nghiệm (empiric therapy) bắt đầu

ngay khi chẩn đoán được xem xét(should be initiated as soon as the diagnosis is considered.)

Page 90: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Điều trị — HSV encephalitis

3. Acyclovir: làm giảm tử vong và bệnh tật HSVE

(mid-1980s. A series of trials compared its efficacy with

vidarabine, which had earlier been shown to be better

than placebo)

Page 91: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Điều trị — HSV encephalitis

4. Antiviral therapy tấn công sớm có thể phòng

ngừa tử vọng và hạn chế rối loạn hành vi và

nhận thức sau viêm não

5. Ca nghi ngờ HSV encephalitis sẽ điều trị

acyclovir (10 mg/kg IV Q 8h) điều chỉnh liều cho

bn suy thận.

6. Thời gian điều trị 10-21 ngày

Page 92: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Với người bệnh suy thận

Uống: HSV hoặc Varicella zoster, liều như đối với người bình

thường, song cần lưu ý:

Ðộ thanh thải creatinin 10 - 25 ml/phút: Cách 8 giờ uống 1 lần.

Ðộ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút: Cách 12giờ uống 1 lần.

Tiêm truyền tĩnh mạch

Thẩm tách máu: Liều 2,5 - 5 mg/kg thể trọng, 24 giờ một lần, sau

khi thẩm tách.

Siêu lọc máu động - tĩnh mạch hoặc tĩnh - tĩnh mạch liên tục: Liều

như đối với trường hợp độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút.

Tiêm truyền: Phải tiêm chậm trong vòng 1 giờ, tránh kết tủa

aciclovir trong thận.

Page 93: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Dự hậu HSE

• Mortality > 70% nếu không điều trị(20% có điều trị)

• Yếu tố tiên lượng xấu– Age > 60 yrs

– GCS < 7

– Delay in starting aciclovir (esp > 2 days)

• 2/3 bn có neuropsychiatric sequelae– 69% memory impairment

– 45% personality/behaviour change

– 41% dysphasia

– 25% epilepsy

Page 94: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Điều trị viral encephalitis

• O2, Dịch truyền, nuôi ăn qua ống (NG feed), đặt nội khí quản (ITU)

• Aciclovir

−Nghi ngờ viral encephalitis khởi đầu ngaykhi có thể

−TM aciclovir 10mg/kg/mỗi 8 giờ

−14-21 ngày, xác định HSE

−Monitor chức năng thận

− Chỉ ngưng nếu có chẩn đoán khác

Page 95: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Điều trị viral encephalitis

• Điều trị biến chứng (brain swelling, seizures)

• Điều trị kháng sinh nếu chậm trễ chẩn đoánDNT/hình ảnh

Page 96: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Tóm tắtEncephalitis Viruses thường gặp ở VN.

Page 97: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

* Herpes simplex

* Arboviruses

* Enteroviruses

Mumps

Measles

Influenza

VZV

Page 98: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

HIV (Human immunodeficiency virus infection)EBV (Epstein-Barr virus (EBV) CMV (Cytomegalovirus (CMV) Rabies, JC virus (PML) John Cunningham virus (JCV) progressive multifocal leukoencephalopathy (PML)Hepatitis C…..

Page 99: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Arboviruses = arthropod-borne viruses

Page 100: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Arboviruses chính gâyEncephalitis

• Flaviviridae−Japanese encephalitis

Page 101: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Japanese Encephalitis

• Flavivirus liên hệ St. Louis encephalitis

• Nguyên nhân quan trọngarboviral encephalitis trên thếgiới, 45.000 ca hàng năm

• Truyền do muỗi culex mosquito,

(Mosquitoes become infected by feeding on domestic pigs and wild birds infected with Japanese encephalitis virus. Infected mosquitoes transmit virus to humans and animals during the feeding process.)

Page 102: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Phân bố Japanese Encephalitis ở châu Á, 1970-1998

Page 103: Ca lâm sàng viêm não - thuchanhthankinh.com lam sang viem nao.pdf · −Influenza viruses, Adenovirus, parvovirus, lymphocytic choriomeningitis virus, rubella virus, rabies

Thanks…

But it’s not the end !!