LAPORAN PENDAHULUAN

KARSINOMA LARING

Oleh : Muhammad Faried, S.Kep

1 Latar Belakang

Perkembangan Kanker telah dikenal oleh para pemikir sebelumnya dimana Hipokrates

memberi nama kanker berasal dari bahasa latin yaitu “cancri atau kepiting” karena

penyebarannya kesemua arah seperti kaki kepiting dan pada fase lanjut memberikan riwayat

tidak dapat disembuhkan. Terminologi secara umum dipakai sekarang adalah tumor maligna atau

neoplasma dimana neoplasma sendiri berasal dari bahasa yunani yang berarti pertumbuhan baru

atau pembentukan baru. Sel normal dalam proses pembelahan sel dan membagi diri dalam

proses yang teratur dengan tujuan yang khas dari perkembangan sel untuk mengganti sel yang

rusak atau cedera sedangkan kalau sel itu membentuk jaringan baru disebut tumor atau

neoplasma.(long, 1996)

Neoplasma pada masa abnormal terdiri dari sel-sel yang mengalami proliferasi (proses

bertambah banyak) bersifat otonom dan tak terkoordinasi, tidak adaptif meskipun rangsang

dihilangkan terus tumbuh serta dibedakan atas jinak (benigna) yang sering disebut dengan tumor

dan ganas (maligna) yang sering disebut kanker. Sifat neoplasma jinak (tumor) peristiwa

lokal/setempat, proliferasi bersifat kohesif, pertumbuhan bersifat sebtrifugal dengan batas nyata,

bergerak keluar, menyebabkan desakan jaringan sekitar, tidak menyebar jauh, laju pertumbuhan

lambat dan ukuran tetap stabil selama berbulan-bulan/bertahun-tahun sedangkan sifat

neoplasma ganas (Kanker) bertumbuh lebih cepat, progresif, tidak kohesif, penyebaran tidak

teratur, tidak berkapsul, sukar dipisahkan dengan jaringan sekitar dan menyerbu kedaerah

sekitar (infiltrasi), mencari jalan secara destruktif dimana sel neoplasma melepaskan diri dari

tumor primer menuju sirkulasi mengakibatkan emboli sel sehingga tersangkut, keluar pembuluh

darah berproliferasi menjadi tumor sekunder bersifat metastasis atau pengalihan penyakit dari

bagian / alat tubuh satu kealat atau bagian tubuh lainnya yang tidak saling berhubungan yang

biasanya bersifat lebih ganas dimana produksi sel-sel yang tidak normal dan tidak mengikuti

jaringan yang normal.

Salah satu neoplasma ganas yang sering terjadi pada beberapa kasus adalah carcinoma sel

skuamosa laring yang lebih sering disebut kanker laring yang mengenai pita suara dan jaringan

sekitarnya

Sehingga peran perawat dalam memberi asuhan keperwatan kepada pasien sangat

besar dan sangat berpengaruh dimana perawat harus memiliki pengetahuan untuk pencegahan,

pengawasan, dan pengobatan khususnya mengenai carcinoma laring atau kanker laring yang

meliputi :

A. Pengertian

Carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel

skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada pita suara yang bertumbuh

perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan seperti epiglotis, pita

suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan

meluas dengan cepat dan segera bermetastase kekelenjar limfe leher bagian dalam. Secara

anatomi kanker laring dibagi atas tiga bagian yaitu supra glotik : kanker pada plika

ventrikularis, aritenoid, epiglotis dan sinus piriformis ; Glotis : tumor pada korda vokalis ;

Subglotis : tumor dibawah korda vokalis.

B. Patofisiologi

Karsinoma laring banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 60 tahun. Kebanyakan

lima kali lebih sering terjadi laki-laki.Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan merokok,

minum alcohol, laryngitis kronis, penyalahgunaan suara dan predisposisi keturunan terhadap

kanker, bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana

terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala dan leher

menyebabkan 5,5% dari semua penyakit keganasan.Terutama neoplasma laringeal 95%

adalah karsinoma sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar

dengan lambat. Pita suara miskin akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase

kearah kelenjar limfe. Bila kanker melibatkan epiglotis (ekstrinsi) metastase lebih umum

terjadi.Tumor supraglotis dan subglotis harus cukup besar, sebelum mengenai pita suara

sehingga mengakibatkan suara serak.Tumor pita suara yang sejati terjadi lebih dini biasanya

pada waktu pita suara masih dapat digerakan.

Ket :

o Apoptosis : program sel dimatikan kalau abnormal

o Protoencogen : mengatur proses pertumbuhan

o Tumor supresor gen : yang mengatur pertumbuhan

o BCL2 & MDM 2 : meregulasi protein yang dihasilkan oleh gen suppresor

o NER : Nucleotine eksesion refair : gen perbaikkan

o P53 : protein yang mengatur expresi P21

o P21 : protein yang menekan CDK4,6

o CDK : Cyclin dependent protein kinase : yang berperan dalam pembelahan sel

Respon

NER DNA Stressor

DNA Defect

abnormal

Berhasil Gagal

immortal Apoptosis

normal DNA Defect modulasi : CPK -2& PK-C

DNA PK Bax

Defoforfikasi Hemeostatis Blok

Dan acetylinan

Melalui serin P 5 3 BCL 2 Aktif

15 437 P53 stabil

MDM2 memfosforilasi P53

Melalui serin 15 dan P53 aktif

Memfosforilasi

MDM 2 secara ATM ATR

Berhub oleh K3 teroeinin manzain

MDM 2 aktif

I

II

III daerah limf leher

IV

C. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala paling dini adalah berupa suara parau atau serak kronik yang

berlangsung selama lebih dari 2 minggu, tidak sembuh-sembuh walaupun penderita sudah

menjalani pengobatan pada daerah glotis dan subglotis. Tidak seperti suara serak laringitis,

tidak disertai oleh gejala sistemik seperti demam.Rasa tidak enak ditenggorokan, seperti ada

sesuatu yang tersangkut. Pada fase lanjut dapat disertai rasa sakit untuk menelan atau

berbicara.Sesak napas terjadi bila rima glotis tertutup atau hampir tertutup tumor 80%. Sesak

napas tidak timbul mendadak tetapi perlahan-lahan. Karena itu penderita dapat beradaptasi,

sehingga baru merasakan sesak bila tumor sudah besar (terlambat berobat ).Stridor terjadi

akibat sumbatan jalan napas. Bila sudah dijumpai pembesaran kelenjar berarti tumor sudah

masuk dalam stadium lanjut. Bahkan kadang-kadang tumornya dapat teraba, menyebabkan

pembengkakan laring. Bila tumor laring mengadakan perluasan ke arah faring akan timbul

gejala disfagia, rasa sakit bila menelan dan penjalaran rasa sakit kearah telinga.Apabila

dijumpai kasus dengan jelas diatas, khususnya dengan keluhan suara parau lebih dari dua

minggu yang dengan pengobatan tidak sembuh, diderita orang dewasa atau tua, sebaiknya

penderita segera dirujuk

D. Stadium

Tergantung keadaan tumor / perluasan dari kelenjar primer (T), pembesaran kelenjar

regional atau status terdapatnya kelenjar limfe regional ( N ), dan ada/tidak adanya

metastasis jauh ( M ).

Stadium : I : T1 No Mo

II : T2 No Mo

III : T3 No Mo, T2 N1 Mo, T3 N1 Mo

IV : T4 No Mo, semua T N2 M1, semua T semua N dan M

Klasifikasi tumor ganas lairng :

Tumor primer

Supraglotis

Tis :karsinoma insito

T1 : Tumor terdapat pada satu sisi suara/pita suara palsu (gerakkan masih baik)

T2 : Tumor sudah menjalar ke 1 dan 2 sisi daerah supraglotis & glottis masih bisa bergerak

(tidak terpiksir)

T3 : Tumor terbatas pada laring dan sudah terfiksir atau meluas ke daerah krikoid bagian

belakang dinding medial dari sinus piriformis dan kearah rongga preglotis

T4 : Tumor sudah meluas ke luar laring menginfiltrasi orofaring jaringan daerah pada daerah

pada leher atau sudah merusak tulang rawan hyoid

Glotis

Tis : carcinoma Insito

T1 : tumor mengenai satu atau dua sisi pita suara, tetapi gerakkan pita suara baik atau tumor

sudah terdapat pada kommisuria anterior dan posterior

T2 : tumor meluas kedaerah supraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak

atau

sudah terfiksir

T3 : tumor meliputi laring dan pita suara sudah terfiksir.

T4 : tumor sangat luas dengan kerusakkan tulang rawan tiroid atau sudah keluar dari laring

Sub Glotis

Tis : Carsinoma insito

T1 : tumor terbatas dari subglotis

T2 : tumor sudah meluas ke pita suara masih bisa bergerak atau sudah terfiksir

T3 : tumor sudah mengenai laring dalam pita suara, sudah terfiksir

T4 : tumor yang luas dengan destruksi tulang rawan atau perluasan keluar laring dan kedua-

Duanya

E. Diagnostic studies

Laringoskop direk dilakukan pada setiap orang tersangka lesi laring, biasanya

dengan diberikan anastesi lokal dengan 10 % cocain atau anestesi umum dan pada saat

anastesi lokal diberikan pasien tidak diperbolehkan makan dan minum dalam waktu 2 jam

dengan memeriksa reflek muntah dengan menyentuh belakang tenggorokan dengan spatula

lidah atau aplikator. Setelah ada reflek muntah pasien disarankan untuk minum untuk

mencegah terjadinya aspirasi dalam trakea dan paru-paru apabila reflek belum ada. sedate

seperti secobarbital, meperidine, atau narkotik lain dan sulpas atropine untuk mengurangi

sekresi yang diberikan 1 jam sebelum pemeriksaan. Pasien ditempatkan pada posisi

berbaring dengan posisi kepala pada peyangga kepala atau kepala diekstensikan pada tepi

tempat tidur dan disangga oleh tenaga medis (dokter atau perawat). Laringoskop

dimasukkan melalui mulut dan hipoparing sehingga bagian dalam laring terlihat dengan

mudah.Pemeriksaan laring dengan kaca laring atau laringoskopi langsung dapat

menunjukkan tumor dengan jelas. Tempat yang sering timbul tumor dapat dilihat pada

gambar. SinarX dada, scan tulang, untuk mengidentifikasi kemungkinan metastase. Darah

lengkap, dapat menyatakan anemi yang merupakan masalah umum. Laringografi dapat

dilakukan dengan kontras untuk pemeriksaan pembuluh darah dan pembuluh limfe.,

Kemudian laring diperiksa dengan anestesi umum dan dilakukan biopsi pada tumor.Gigi yang

berlubang, sebaiknya dicabut pada saat yang sama.

epiglotis

korda vokalis

plika ari epiglotika

komisura anterior

aritenoid

komisura posterior

F. Medical Managament

Pada kasus karsinoma laring dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan

pengangkatan laring (Laringektomi). Pengobatan dipilih berdasar stadiumnya.Radiasi

diberikan pada stadium 1 dan 4. Alasannya mempunyai keuntungan dapat mempertahankan

suara yang normal, tetapi jarang dapat menyembuhkan tumor yang sudah lanjut, lebih-lebih

jika sudah terdapat pembesaran kelenjar leher.Oleh karena itu radioterapi sebaiknya

dipergunakan untuk penderita dengan lesi yang kecil saja tanpa pembesaran kelenjar leher.

Kasus yang ideal adalah pada tumor yang terbatas pada satu pita suara, dan masih mudah

digerakkan. Sembilan dari sepuluh penderita dengan keadaan yang demikian dapat sembuh

sempurna dengan radioterapi serta dapat dipertahankannya suara yang normal. Fiksasi pita

suara menunjukkan penyebaran sudah mencapai lapisan otot. Jika tumor belum menyebar

kedaerah supraglotik atau subglotik, lesi ini masih dapat diobati dengan radioterapi, tetapi

dengan prognosis yang lebih buruk.

Penderita dengan tumor laring yang besar disertai dengan pembesaran kelenjar limfe

leher, pengobatan terbaik adalah laringektomi total dan diseksi radikal kelenjar leher.Dalam

hal ini masuk stadium 2 dan 3. Ini dilakukan pada jenis tumor supra dan subglotik.Pada

penderita ini kemungkinan sembuh tidak begitu besar, hanya satu diantara tiga penderita

akan sembuh sempurna. Laringektomi diklasifikasikan kedalam :

1. Laringektomi parsial. Adalah dibuat muara kedalam laring melalui kartilago tirodea dan

pengangkatan Tumor yang terbatas pada bagian pita suara atau pada daerah diatasnya

pada pengangkatan hanya satu pita suara saja dan kedua pita suara masih bisa

bergerak dengan sempurna dan trakeotomi sementara yang dilakukan untuk

mempertahankan jalan napas. Setelah sembuh dari pembedahan suara pasien akan

parau.

2. Hemilaringektomi atau vertical adalah hampir sama pengertiannya dengan laringektomi

parsialBila ada kemungkinan kanker termasuk pita suara satu benar dan satu

salah.Bagian ini diangkat sepanjang kartilago aritenoid dan setengah kartilago

tiroid.Trakeostomi sementara dilakukan dan suara pasien akan parau setelah

pembedahan.

3. Laringektomi supraglotis atau horizontal adalah dibuat insisi horizontal melalui sebelah

atas pita suara sejati (pita suara dibiarkan utuh) sedangkan Bila tumor berada pada

epiglotis atau pita suara yang salah, dilakukan diseksi leher radikal dan trakeotomi.

Suara pasien masih utuh atau tetap normal.Karena epiglotis diangkat maka resiko

aspirasi akibat makanan peroral meningkat.

4. Laringektomi total. Kanker tahap lanjut yang melibatkan sebagian besar laring,

memerlukan pengangkatan laring, tulang hiyoid, kartilago krikoid, 2-3 cincin trakea, dan

otot penghubung ke laring. Mengakibatkan kehilangan suara dan sebuah lubang (stoma)

trakeostomi yang permanen. Dalam hal ini tidak ada bahaya aspirasi makanan peroral,

dikarenakan trakea tidak lagi berhubungan dengan saluran udara – pencernaan.Suatu

sayatan radikal telah dilakukan dileher pada jenis laringektomi ini.Hal ini meliputi

pengangkatan pembuluh limfatik, kelenjar limfe di leher, otot sternokleidomastoideus,

vena jugularis interna, saraf spinal asesorius, kelenjar salifa submandibular dan sebagian

kecil kelenjar parotis (Sawyer, 1990).Operasi ini akan membuat penderita tidak dapat

bersuara atau berbicara. Tetapi kasus yang dermikian dapat diatasi dengan mengajarkan

pada mereka berbicara menggunakan esofagus ( Esofageal speech ), meskipun

kualitasnya tidak sebaik bila penderita berbicara dengan menggunakan organ

laring.Untuk latihan berbicara dengan esofagus perlu bantuan seorang binawicara.

G. Dasar data pengkajian keperawatan

Data pre dan posoperasi tergantung pada tipe kusus atau lokasi proses kanker dan koplikasi

yang ada.

INTEGRITAS EGO

Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker. Kuatir

bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.

Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi.

PEMBERSIHAN SALURAN NAFAS INEFEKTIF

Gejala : peningkatan sekresi pada saluran pernafasan atas dan pipa laringektomi.

Tanda : suara nafas tidak bersih

MAKANAN ATAU CAIRAN

Gejala :Kesulitan menelan.

Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang

menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan

lidah dan gangguan gag reflek.

HIGIENE

Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasar.

NEUROSENSORI

Gejala : Diplopia ( penglihatan ganda ), ketulian.

Tanda : Hemiparesis wajah ( keterlibatan parotid dan submandibular ). Parau menetap atau

kehilangan suara ( gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik ).Kesulitan menelan.

Kerusakan membran mukosa.

NYERI ATAU KENYAMANAN

Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri

wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan

pembengkakan (kususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring. Pascaoperasi :

Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tidak dilaporkan kecuali nyeri yang berat

menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri sebelum

pembedahan).

Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.

PERNAPASAN

Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu,

kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau

tanpa sputum. Drainase darah pada nasal.

Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe ( lanjut ), dan stridor.

KEAMANAN

Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau

radiasi.Perubahan penglihatan atau pendengaran.

Tanda : Massa atau pembesaran nodul.

INTERAKSI SOSIAL

Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial.

Tanda : Parau menetap,perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara,dan

menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.

H. Prioritas keperawatan pre dan posoperasi

PREOPERASI

1. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang pra dan pascaoperasi

dan takut akan kecacatan.

Batasan Karakteristik : Mengungkapkan keluhan khusus, merasa tidak mampu, meminta

informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan gelisah, menolak operasi.

Goal : Cemas berkurang atau hilang.

Kriteria Hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, melaporkan

berkurangnya cemas dan takut, mengungkapkan mengerti tentang pre dan post operasi,

secara verbal mengemukakan menyadari terhadap apa yang diinginkannya yaitu

menyesuaikan diri terhadap perubahan fisiknya.

Rencana Tindakan :

1. Jelaskan apa yang terjadi selama periode praoperasi dan pascaoperasi, termasuk tes

laboratorium praoperasi, persiapan kulit, alasan status puasa,obat-obatan

praoperasi,obat-obatan posoperasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program

paskaoprasi. Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk

mengontrol nyeri.Rasional pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu

mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerjasama pasien.

2. Jika laringektomi total akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan pasien dan dokter

untuk mendapatkan kunjungan dari anggota klub laringektomi. Atur waktu untuk

berdiskusi dengan terapi tentang alternatif metoda-metoda untuk rehabilitasi

suara.Rasional mengetahui apa yang diharapkan dan melihat hasil yang sukses

membantu menurunkan kecemasan dan memungkinkan pasien berpikir realistik.

3. Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pascaoperasi : satu atau dua hari akan

dirawat di UPI sebelum kembali ke ruangan semula, mungkin ruangan penyakit dalam

atau ruangan bedah.Mungkin saja akan dipasang NGT. Pemberian makan per sonde

diperlukan sampai beberapa minggu setelah pulang hingga insisi luka sembuh dan

mampu untuk menelan ( jika operasi secara radikal di leher dilaksanakan ).Alat bantu

jalan napas buatan ( seperti trakeostomi atau selang laringektomi ) mungkin akan

terpasang hingga pembengkakan dapat diatasi.Manset trakeostomi atau selang T akan

terpasang di jalan napas buatan, untuk pemberian oksigen yang telah dilembabkan

atau memberikan udara dengan tekanan tertentu. Rasional pengetahuan tentang apa

yang diharapkan dari intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan

memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistik.

4. Jika akan dilakukan laringektomi horizontal atau supraglotik laringektomi, ajarkan

pasien dan latih cara-cara menelan sebagai berikut :

Ketika makan duduk dan tegak lurus ke depan dengan kepala fleksi, letakan porsi kecil

makanan di bagian belakang dekat tenggorok, tarik napas panjang dan tahan ( ini akan

mendorong pita suara bersamaan dengan menutupnya jalan masuk ke trakea ),

menelan dengan menggunakan gerakan menelan,batukan dan menelan kembali untuk

memastikan tidak ada makanan yang tertinggal di tenggorok. Rasional karena epiglotis

sudah diangkat pada jenis laringektomi seperti ini, aspirasi karena makanan per oral

merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Belajar bagaimana beradaptasi

dengan perubahan fisiologik dapat menjadikan frustrasi dan menyebabkan

ansietas.Berlatih secara terus – menerus dapat membantu mempermudah belajar dan

beradaptasi terhadap perubahan tersebut

2. Menolak operasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pre

dan pascaoperasi, kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman kematian.

Karakteristik data : kurang kerjasama dan menolak untuk dioperasi,menanyakan

informasi tentang persiapan pre dan prosedur posoperasi.

Goal : Klien akan bersedia dioperasi.

Kriteria hasil : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka, mengatakan

mengerti pre dan posoperasi, mengatakan berkurangnya kecemasan, klien dioperasi.

Rencana tindakan :

1. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk dioperasi.

2. Anjurkan keluarga untuk memberikan suport seperti dukungan spiritual.

3. Direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no.1.

POSt OPERASI

1. Mempertahankan jalan napas tetap terbuka, ventilasi adekuat.

2. Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi alternatif.

3. Memperbaiki atau mempertahankan integritas kulit.

4. Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat.

5. Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambaran diri yang terganggu.

6. Memberikan informasi tentang proses penyakit atau prognosis dan pengobatan.

Tujuan Pemulangan

1. Ventilasi atau oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu.

2. Komunikasi dengan efektif.

3. Komplikasi tercegah atau minimal.

4. Memulai untuk mengatasi gambaran diri.

5. Proses penyakit atau prognosis dan program terapi dapat dipahami.

Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian

atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan,

serta sekresi banyak dan kental.

Batasan karakteristik : sulit bernapas, perubahan pada frekwensi atau kedalaman

pernapasan,penggunaan otot aksesori pernapasan, bunyi napas tidak normal,sianosis.

Goal : Klien akan mempertahankan jalan napas tetap terbuka.

Kriteria hasil : bunyi napas bersih dan jelas, tidak sesak, tidak sianosis,frekwensi napas

normal.

Rencana tindakan :

Mandiri

1. Awasi frekwensi atau kedalaman pernapasan.Auskultasi bunyi napas. Selidiki

kegelisahan, dispnea, dan sianosis. Rasional perubahan pada pernapasan, adanya

ronki,mengi,diduga adanya retensi sekret.

2. Tinggikan kepala 30-45 derajat. Rasional memudahkan drainase sekret, kerja

pernapasan dan ekspansi paru.

3. Dorong menelan bila pasien mampu. Rasional mencegah pengumpulan sekret oral

menurunkan resiko aspirasi. Catatan : menelan terganggu bila epiglotis diangkat

atau edema paskaoperasi bermakna dan nyeri terjadi.

4. Dorong batuk efektif dan napas dalam. Rasional memobilisasi sekret untuk

membersihkan jalan napas dan membantu mencegah komplikasi pernapasan.

5. Hisap selang laringektomi atau trakeotomi, oral dan rongga nasal. Catat jumlah,

warna dan konsistensi sekret. Rasional mencegah sekresi menyumbat jalan napas,

khususnya bila kemampuan menelan terganggu dan pasien tidak dapat meniup

lewat hidung.

6. Observasi jaringan sekitar selang terhadap adanya perdarahan. Ubah posisi pasien

untuk memeriksa adanya pengumpulan darah dibelakang leher atau balutan

posterior.Rasional sedikit jumlah perembesan mungkin terjadi. Namun perdarahan

terus-menerus atau timbulnya perdarahan tiba-tiba yang tidak terkontrol dan

menunjukkan sulit

bernapas secara tiba-tiba.

7. Ganti selang atau kanul sesuai indikasi. Rasional mencegah akumulasi sekret dan

perlengketan mukosa tebal dari obstruksi jalan napas. Catatan : ini penyebab umum

distres pernapasan atau henti napas pada paskaoperasi.

Kolaborasi

8. Berikan humidifikasi tambahan, contoh tekanan udara atau oksigen dan

peningkatan masukan cairan.Rasional fisiologi normal ( hidung) berarti menyaring

atau melembabkan udara yang lewat.Tambahan kelembaban menurunkan

mengerasnya mukosa dan memudahkan batuk atau penghisapan sekret melalui

stoma.

9. Awasi seri GDA atau nadi oksimetri, foto dada. Rasional pengumpulan sekret atau

adanya ateletaksis dapat menimbulkan pneumonia yang memerlukan tindakan

terapi lebih agresif.

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi

( pengangkatan batang suara ) dan hambatan fisik ( selang trakeostomi ).

Karakteristik data :Ketidakmampuan berbicara, perubahan pada karakteristik suara.

Goal : Komunikasi klien akan efektif .

Kriteria hasil : Mengidentifikasi atau merencanakan pilihan metode berbicara yang

tepat setelah sembuh.

Rencana tindakan :

Mandiri

1. Kaji atau diskusikan praoperasi mengapa bicara dan bernapas terganggu,gunakan

gambaran anatomik atau model untuk membantu penjelasan.Rasional untuk

mengurangi rasa takut pada klien.

2. Tentukan apakah pasien mempunyai gangguan komunikasi lain seperti

pendengaran dan penglihatan.Rasional adanya masalah lain mempengaruhi

rencana untuk pilihan komunikasi.

3. Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat bagi kebutuhan pasien misalnya papan

dan pensil, papan alfabet atau gambar, dan bahasa isyarat.Rasional

memungkingkan pasien untuk menyatakan kebutuhan atau masalah. Catatan :

posisi IV pada tangan atau pergelangan dapat membatasi kemampuan untuk

menulis atau membuat tanda.

4. Berikan waktu yang cukup untuk komunikasi.Rasional kehilangan bicara dan stres

menganggu komunikasi dan menyebabkan frustrasi dan hambatan ekspresi,

khususnya bila perawat terlihat terlalu sibuk atau bekerja.

5. Berikan komunikasi non verbal, contoh sentuhan dan gerak fisik. Rasional

mengkomunikasikan masalah dan memenuhi kebutuhan kontak dengan orang lain.

6. Dorong komunikasi terus-menerus dengan dunia luar contoh koran,TV, radio dan

kalender. Rasional mempertahankan kontak dengan pola hidup normal dan

melanjutkan komunikasi dengan cara lain.

7. Beritahu kehilangan bicara sementara setelah laringektomi sebagian dan atau

tergantung pada tersedianya alat bantu suara. Rasional memberikan dorongan dan

harapan untuk masa depan dengan memikirkan pilihan arti komunikasi dan bicara

tersedia dmungkin.

8. Ingatkan pasien untuk tidak bersuara sampai dokter memberi izin.Rasional

meningkatkan penyembuhan pita suara dan membatasi potensi disfungsi pita

permanen.

9. Atur pertemuan dengan orang lain yang mempunyai pengalaman prosedur ini

dengan tepat. Rasional memberikan model peran, meningkatkan motivasi untuk

pemecahan masalah dan mempelajari cara baru untuk berkomunikasi.

Kolaborasi

10. Konsul dengan anggota tim kesehatan yang tepat atau terapis atau agen rehabilitasi

( contoh patologis wicara, pelayanan sosial, kelompok laringektomi ) selama

rehabilitasi dasar dirumah sakit sesuai sumber komunikasi ( bila ada ). Rasional

Kemampuan untuk menggunakan pilihan suara dan metode bicara ( contoh bicara

esofageal ) sangat bervariasi, tergantung pada luasnya prosedur pembedahan, usia

pasien, dan motivasi untuk kembali ke hidup aktif. Waktu rehabilitasi memerlukan

waktu panjang.

3. Kerusakan integritas kulit atau jaringan berhubungan dengan bedah

pengangkatan, radiasi atau agen kemoterapi, gangguan sirkulasi atau suplai

darah,pembentukan udema dan pengumpulan atau drainase sekret terus-

menerus.

Karakteristik data : kerusakan permukaan kulit atau jaringan, kerusakan lapisan kulit

atau jaringan.

Goal : Menunjukkan waktu penyembuhan yang tepat tanpa komplikasi.

Kriteria hasil : integritas jaringan dan kulit sembuh tanpa komplikasi

Rencana tindakan :

1. Kaji warna kulit, suhu dan pengisian kapiler pada area operasi dan tandur

kulit.Rasional kulit harus berwarna merah muda atau mirip dengan warna kulit

sekitarnya. Sianosis dan pengisian lambat dapat menunjukkan kongesti vena, yang

dapat menimbulkan iskemia atau nekrosis jaringan.

2. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat. Awasi edema wajah ( biasanya

meningkat pada hari ketiga-kelima pascaoperasi ).Rasional meminimalkan kongesti

jaringan paskaoperasi dan edema sehubungan dengan eksisi saluran limfe.

3. Lindungi lembaran kulit dan jahitan dari tegangan atau tekanan. Berkan bantal atau

gulungan dan anjurkan pasien untuk menyokong kepala atau leher selama aktivitas.

Rasional tekanan dari selang dan plester trakeostomi atau tegangan pada jahitan

dapat menggangu sirkulasi atau menyebabkan cedera jaringan.

4. Awasi drainase berdarah dari sisi operasi, jahitan dan drein.Rasional drainase

berdarah biasanya tetap sedikit setelah 24 jam pertama. Perdarahan terus-menerus

menunjukkan masalah yang memerlukan perhatian medik.

5. Catat atau laporkan adanya drainase seperti susu. Rasional drainase seperti susu

menunjukkan kebocoran duktus limfe torakal ( dapat menyebabkan kekurangan

cairan tubuh dan elektrolit ).Kebocoran ini dapat sembuh spontan atau memerlukan

penutupan bedah.

6. Ganti balutan sesuai indikasi bila digunakan. Rasional balutan basah meningkatkan

resiko kerusakan jaringan atau infeksi. Catatan : balutan tekan tidak digunakan

diatas lembaran kulit karena suplai darah mudah dipengaruhi.

7. Bersihkan insisi dengan cairan garam faal steril dan peroksida ( campuran 1 : 1 )

setelah balutan diangkat. Rasional mencegah pembetukan kerak , yang dapat

menjebak drainase purulen, merusak tepi kulit, dan meningkatkan ukuran luka.

Peroksida tidak banyak digunakan karena dapat membakar tepi dan menggangu

penyembuhan.

8. Bersihka sekitar stoma dan selang bila dipasang serta hindari sabun dan

alkohol.Tunjukkan pada pasien bagaimana melakukan perawatan stoma atau

selang sendiri dalam membersihkan dengan air bersih dan peroksida,

menggunakan kain bukan tisu atau katun. Rasional mempertahankan area bersih

meningkatkan penyembuhan dan kenyamanan. Sabun dan agen kering lainnya

dapat menimbulkan iritasi stoma dan kemungkinan inflamasi.Bahan lain selain kain

dapat meninggalkan serat pada stoma yang dapat mengiritasi atau terhisap ke paru.

Kolaborasi

9. Berikan antibiotik oral, topikal dan IV sesuai indikasi. Rasional mencegah atau

mengontrol infeksi.

4. Perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan dehidrasi, kebersihan

oral tidak adekuat, kanker oral, penurunan produksi saliva sekunder terhadap

radiasi atau prosedur pembedahan dan defisit nutrisi.

Karakteristik data : Xerostomia ( mulut kering ), ketidaknyamanan mulut, saliva kental

atau banyak, penurunan produksi saliva, lidah kering,pecah dan kotor,bibir inflamasi,

tidak ada gigi.

Goal : menunjukkan membran mukosa oral baik atau integritas membran mukosa baik.

Kriteria Hasil : mulut lembab atau tidak kering, mulut terasa segar, lidah normal, bersih

dan tidak pecah, tidak ada tanda inflamasi pada bibir.

Rencana tindakan :

Mandiri

1. Inspeksi rongga oral dan perhatikan perubahan pada saliva.Rasional kerusakan

pada kelenjar saliva dapat menurunkan produksi saliva, mengakibatkan mulut

kering. Penumpukan dan pengaliran saliva dapat terjadi karena penurunan

kemampuan menelan atau nyeri tenggorok dan mulut.

2. Perhatikan perubahan pada lidah, bibir, geligi dan gusi serta membran mukosa.

Rasional pembedahan meliputi reseksi parsial dari lidah, platum lunak, dan faring.

Pasien akan mengalami penurunan sensasi dan gerakan lidah, dengan kesulitan

menelan dan peningkatan resiko aspirasi sekresi, serta potensial hemoragi.

Pembedahan dapat mengankat bagian bibir mengakibatkan pengaliran saliva tidak

terkontrol. Geligi mungkin tidak utuh ( pembedahan ) atau mungkin kondisinya

buruk karena malnutrisi dan terapi kimia. Gusi juga dapat terinflamasi karena

higiene yang buruk, riwayat lama dari merokok atau mengunyah tembakau atau

terapi kimia. Membran mukosa mungkin sangat kering, ulserasi,eritema,dan

edema.

3. Hisapan rongga oral secara perlahan atau sering. Biarkan pasien melakukan

pengisapan sendiri bila mungkin atau menggunakan kasa untuk mengalirkan

sekresi. Rasional saliva mengandung enzim pencernaan yang mungkin bersifat

erosif pada jaringan yang terpajan. Karena pengalirannya konstan, pasien dapat

meningkatkan kenyamanan sendiri dan meningkatkan higiene oral.

4. Tunjukkan pasien bagaimana menyikat bagian dalam mulut, platum, lidah dan

geligi dengan sering. Rasional menurunkan bakteri dan resiko infeksi,

meningkatkan penyembuhan jaringan dan kenyamanan.

5. Berikan pelumas pada bibir; berikan irigasi oral sesuai indikasi. Rasional mengatasi

efek kekeringan dari tindakan terapeutik; menghilangkan sifat erosif dari sekresi.

5. Nyeri akut berhubungan dengan insisi bedah, pembengkakan jaringan,adanya

selang nasogastrik atau orogastrik.

Karakteristik data : Ketidaknyamanan pada area bedah atau nyeri karena menelan,

nyeri wajah, perilaku distraksi, gelisah, perilaku berhati-hati.

Goal : Nyeri klien akan berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri hilang, tidak gelisah, rileks dan ekpresi wajah

ceria.

Rencana tindakan :

1. Sokong kepala dan leher dengan bantal.Tunjukkan pada pasienbagaimana

menyokong leher selama aktivitas.Rasional kelemahan otot diakibatkan oleh

reseksi otot dan saraf pada struktur leher dan atau bahu. Kurang sokongan

meningkatkan ketidaknyamanan dan mengakibatkan cedera pada area jahitan.

2. Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut dengan hati-hati

bila tidak mampu menelan. Rasional menelan menyebabkan aktivitas otot yang

dapat menimbulkan nyeri karena edema atau regangan jahitan.

3. Selidiki perubahan karakteristik nyeri, periksa mulut, jahitan tenggorok untuk

trauma baru.Rasional dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yang

memerlukan evaluasi lanjut atau intervensi.Jaringan terinflamasi dan kongesti

dapat dengan mudah mengalami trauma dengan penghisapan kateter dan

selang makanan.

4. Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri. Evaluasi efek

analgesik. Rasional alat menentukan adanya nyeri dan keefektifan obat.

5. Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stres, contoh teknik relaksasi,

bimbingan imajinasi. Rasional meningkatkan rasa sehat, dapat menurunkan

kebutuhan analgesik dan meningkatkan penyembuhan.

6. Kolaborasi dengan pemberian analgesik, contoh codein, ASA, dan Darvon

sesuai indikasi. Rasional derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak

psikologi pembedahan sesuai dengan kondisi tubuh.Diharapkan dapat

menurunkan atau menghilangkan nyeri.

6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

gangguan jenis masukan makanan sementara atau permanen, gangguan

mekanisme umpan balik keinginan makan, rasa, dan bau karena perubahan

pembedahan atau struktur, radiasi atau kemoterapi.

Karakteristik data : tidak adekuatnya masukan makanan,ketidakmampuan

mencerna makanan, menolak makan, kurang tertarik pada makanan,laporan

gangguan sensasi pengecap, penurunan berat badan, kelemahan otot yang

diperlukan untuk menelan atau mengunyah.

Goal : Klien akan mempertahankan kebutuhan nutrisi yang adekuat.

Kriteria hasil : Membuat pilihan diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dalam

situasi individu, menunjukkan peningkatan BB dan penyembuhan jaringan atau

insisi sesuai waktunya.

Rencana tindakan :

1. Auskultasi bunyi usus. Rasional makan dimulai hanya setelah bunyi usus

membik setelah operasi.

2. Pertahankan selang makan, contoh periksa letak selang : dengan

mendorongkan air hangat sesuai indikasi. Rasional selang dimasukan pada

pembedahan dan biasanya dijahit.Awalnya selang digabungkan dengan

penghisap untuk menurunkan mual dan muntah. Dorongan air untuk

mempertahankan kepatenan selang.

3. Ajarkan pasien atau orang terdekat teknik makan sendiri, contoh ujung spuit,

kantong dan metode corong, menghancurkan makanan bila pasien akan

pulang dengan selang makanan. Yakinkan pasien dan orang terdekat

mampu melakukan prosedur ini sebelum pulang dan bahwa makanan tepat

dan alat tersedia di rumah. Rasional membantu meningkatkan keberhasilan

nutrisi dan mempertahankan martabat orang dewasa yang saat ini terpaksa

tergantung pada orang lain untuk kebutuhan sangat mendasar pada

penyediaan makanan.

4. Mulai dengan makanan kecil dan tingkatkan sesuai dengan toleransi. Catat

tanda kepenuhan gaster, regurgitasi dan diare.Rasional kandungan

makanan dapat mengakibatkab ketidaktoleransian GI, memerlukan

perubahan pada kecepatan atau tipe formula.

5. Berikan diet nutrisi seimbang ( misalnya semikental atau makanan halus )

atau makanan selang ( contoh makanan dihancurkan atau sediaan yang

dijual ) sesuai indikasi. Rasional macam-macam jenis makanan dapat dibuat

untuk tambahan atau batasan faktor tertentu, seperti lemak dan gula atau

memberikan makanan yang disediakan pasien.

6. Gangguan citra diri berhubungan dengan kehilangan suara,perubahan

anatomi wajah dan leher.

Karakteristik data :perasaan negatif tentang citra diri, perubahan dalam

keterlibatan sosial, ansietas, depresi, kurang kontak mata.

Goal : Mengidentifikasi perasaan dan metode koping untuk persepsi negatif

pada diri sendiri.

Kriteria hasil : menunjukkan adaptasi awal terhadap perubahan tubuh

sebagai bukti dengan partisipasi aktivitas perawatan diri dan interaksi

positip dengan orang lain.Berkomunikasi dengan orang terdekat tentang

perubahan peran yang telah terjadi.Mulai mengembangkan rencana untuk

perubahan pola hidup. Berpartisipasi dalam tim sebagai upaya

melaksanakan rehabilitasi.

Rencana tindakan :

1. Diskusikan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien, identifikasi

persepsi situasi atau harapan yang akan datang.Rasional alat dalam

mengidentifikasi atau mengartikan masalah untuk memfokuskan

perhatian dan intervensi secara konstruktif.

2. Catat bahasa tubuh non verbal, perilaku negatif atau bicara sendiri. Kaji

pengrusakan diri atau perilaku bunuh diri. Rasional dapat menunjukkan

depresi atau keputusasaan, kebutuhan untuk pengkajian lanjut atau

intervensi lebih intensif.

3. Catat reaksi emosi, contoh kehilangan, depresi, marah. Rasional pasien

dapat mengalami depresi cepat setelah pembedahan atau reaksi syok

dan menyangkal. Penerimaan perubahan tidak dapat dipaksakan dan

proses kehilangan membutuhkan waktu untuk membaik.

4. Susun batasan pada perilaku maladaptif, bantu pasien untuk

mengidentifikasi perilaku positip yang akan membaik. Rasional

penolakan dapat mengakibatkan penurunan harga diri dan

mempengaruhi penerimaan gambaran diri yang baru.

5. Kolaboratif dengan merujuk pasien atau orang terdekat ke sumber

pendukung, contoh ahli terapi psikologis, pekerja sosial, konseling

keluarga. Rasional pendekatan menyeluruh diperlukan untuk membantu

pasien menghadapi rehabilitasi dan kesehatan. Keluarga memerlukan

bantuan dalam pemahaman proses yang pasien lalui dan membantu

mereka dalam emosi mereka. Tujuannya adalah memampukan mereka

untuk melawan kecendrungan untuk menolak dari atau isolasi pasien

dari kontak sosial.

DAFTAR PUSTAKA

Dunna, D.I. Et al. 1995. Medical Surgical Nursing ; A Nursing Process Approach 2 nd

Edition : WB Sauders.

Long, C. Barbara (1996). Essential Of Medical – Surgical Nursing A Nursing Process

Approcach. C.V Mosby Company St Louis, USA.

Rothrock, C. J. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidajat & Wim De Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC : Jakarta.

Soepardi, Efiaty Arsyad & Nurbaiti Iskandar. 1998. Buku Ajar Ilmu penyakit THT. FKUI :

Jakarta.