Embed Size (px)
DESCRIPTION
jjjjjjjjjjjjjjjkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN KARSINOMA KANDUNG
KEMIH
I. Pengertian
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah kandung
kemih. Kanker kandung kemih terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan
pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien
mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
Pada tiga dasawarsa terakhir, kasus kandung kemih pada pria meningkat lebih dari 20
% sedangkan kasus pada wanita berkurang 25%. Faktor predisposisi yang diketahui
dari kanker kandung kemih adalah karena bahan kimia betanaphytilamine dan
xenylamine, infeksi schistosoma haematobium dan merokok.
Tumor dari kandung kemih berurutan dari papiloma benigna sampai ke
carcinoma maligna yang invasif. Kebanyakan neoplasma adalah jenis sel-sel transisi,
karena saluran kemih dilapisi epithelium transisi. Neoplasma bermula seperti
papiloma, karena itu setiap papiloma dari kandung kemih dianggap pramalignansi
dan diangkat bila diketahui. Karsinoma sel-sel squamosa jarang timbul dan
prognosanya lebih buruk. Neoplasma yang lain adalah adenocarcinoma.
Kanker kandung kemih dibagi tingkatannya berdasarkan kedalaman tingkat
invasifnya yaitu: tingkat O Mukosa, tingkat A Sub Mukosa, Tingkat B Otot, Tingkat
C Lemak Perivisial, Tingkat D Kelenjar Limfe.
II. Fokus Pengkajian
Hematuria yang tidak disertai rasa nyeri adalah gejala pertamanya pada
kebiasaan tumor kandung kemih. Biasanya intermitten dan biasanya individu gagal
untuk minta pertolongan. Hematuria yang tidak disertai rasa nyeri terjadi juga pada
penyakit saluran kemih yang non malignant dan kanker ginjal karena itu tiap terjadi
hematuri harus diteliti. Cystitis merupakan gejala dari tumor kandung kemih, karena
tumor merupakan benda asing di dalam kandung kemih.
Pemeriksaan cytologi urine dapat memperkenalkan sel-sel maligna sebelum
lesi dapat divisualisasikan dengan cystoscopy yang disertai biopsi. Penentuan klinis
mengenai tingkatan invasif dari tumor penting dalam menentukan regimen terapi dan
dalam pembuatan prakiraan prognose. Tiap orang yang pernah menjalani
pengangkatan papilomma harus menjalani pemeriksaan cystoscopy tiap tiga bulan
untuk selama dua tahun dan kemudian intervalnya sedikit dijarangkan bila tidak ada
1
tanda-tanda lesi yang baru. Keperluan pemeriksaan yang sering harus dijelaskan oleh
ahli urologi dan harus diperkuat oleh perawat.
Tumor-tumor kecil yang sedikit menjangkiti lapisan jaringan dapat ditolong
dengan sempurna dengan fulgurisasi transuretra atau dieksisi. Foley kateter biasanya
dipasang setelah pembedahan. Air kemih berwarna kemerahan tetapi tidak terjadi
perdarahan gross. Rasa panas saat berkemih dapat diatasi dengan minum yang banyak
dan buli-buli hangat pada daerah kandung kemih atau berendam air hangat. Klien
boleh pulang beberapa hari kemudian setelah bedah. Bila tumor tumbuh pada kubah
kandung kemih harus dilaksanakan reseksi segmental dari kandung kemih. Sistektomi
atau pengangkatan seluruh kandung kemih harus dilaksanakan bila penyakit sudah
benart-benar ganas.
Radiasi kobalt eksternal terhadap tumor yang invasif sering dilakukan
sebelum bedah untuk memperlambat pertumbuhan. Radiasi supervoltase dapat
diberikan kepada klien yang fisikinya tidak kuat menghadapai bedah. Radiasi bukan
kuratif dan mutunya hanya sedikit dalam pengelolaan bila tumor tidak mungkin bisa
dioperasi. Radiasi internal jarang dipakai karena efeknya yang berbahaya.
Chemotherapy merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin
(adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat
diamsukkan ke dalam kandung kemih sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan
menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat
diabiarkan dalam kandung kemih selama dua jam.
DIAGNOSA KEPERAWATAN & TINDAKAN PADA KLIEN DENGAN KANKER
KANDUNG KEMIH
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan,
sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan
dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan,
mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat
kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam
pengobatan.
Tindakan :
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.
2
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut,
konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan
diri dalam pengobatan.
e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak
berdayaan dll.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
Rasional:
a. Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar
untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses
penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
d. Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek
sampingnya.
e. Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan
solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g. Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar
ditolong.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan
syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek
samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur,
tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas
yang mungkin
Tindakan :
3
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien
dan keluarga tentang cara menghadapinya
c. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti
mendengarkan musik atau nonton TV
d. Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi,
bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
I. KOLABORATIF:
f. Disusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
g. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narcotik dll
Rasional:
a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b. Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah
menyebabkan komplikasi.
c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari
rasa nyeri.
d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan
ansietas.
e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai
sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan
klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.
g. Untuk mengatasi nyeri.
3. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi,
radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea),
emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan
klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera,
berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot
dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
- Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda
malnutrisi
- Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
4
- Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan
penyakitnya
Tindakan :
a. Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan
kebutuhannya.
b. Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat
badan.
c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake
cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan
yang terlalu manis, berlemak dan pedas.
f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman
atau keluarga.
g. Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i. Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j. Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E
dan B6, antacida
k. Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi
dengan infus.
Rasional:
a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.
b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.
c. Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.
d. Kalori merupakan sumber energi.
e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan
penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat
meningkatkan ansietas.
f. Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.
g. Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).
i. Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat
perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
5
j. Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan
status kesehatan klien.
k. Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal
dan tepat sesuai kebutuhan.
4. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif
ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan
miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-
katan siap.
- Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti
prosedur tersebut.
- Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo-
batan.
- Bekerjasama dengan pemberi informasi.
Tindakan :
a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan
akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada
klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c. Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik,
hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d. Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur
pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e. Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi
miskonsepsi tentang penyakitnya.
f. Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g. Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin,
perhatikan adanya eritema, ulcerasi.
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
Rasional:
a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.
b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan
konsepsi serta kesalahan pengertian.
6
c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit.
d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.
e. Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai
penyakit klien.
f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.
g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi
serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake
makanan dan minuman.
h. Meningkatkan integritas kulit dan kepala.
5. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek
samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan
ulcerasi
- Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan
rongga mulut.
Tindakan :
a. Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara
periodik.
b. Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati
tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c. Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d. Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas,
asam, hindarkan makanan yang keras.
e. Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f. Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g. Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine, antimikrobial
mouthwash
preparation.
h. Kultur lesi oral.
Rasional:
a. Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi
memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
7
b. Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan
dan minuman.
c. Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d. Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.
e. Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.
f. Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g. Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam
rongga mulut/infeksi sistemik.
h. Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik
yang tepat.
6. Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak
normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran
mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.
Tindakan :
a. Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak normal seperti
emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b. Timbang berat badan jika diperlukan.
c. Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.
d. Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada
klien.
e. Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f. Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa,
luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g. Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
Kolaboratif
h. Berikan cairan IV bila diperlukan.
i. Berikan therapy antiemetik.
j. Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin
Rasional:
a. Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.
b. Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan
cairan.
8
c. Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi
dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d. Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya
hipovolemia.
e. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
f. Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.
g. Mencegah terjadinya perdarahan.
h. Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i. Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j. Mengetahui perubahan yang terjadi.
7. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan
infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung
normal
Tindakan :
a. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan
melakukan hal yang sama.
b. Jaga personal hygine klien dengan baik.
c. Monitor temperatur.
d. Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f. Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g. Berikan antibiotik bila diindikasikan.
Rasional:
a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c. Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e. Mencegah terjadinya infeksi.
f. Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
9
g. Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat
mengatasi organisme penyebab infeksi.
8. Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit
pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan,
penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
- Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi
terhadap seksualitas
- Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
Tindakan :
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi
serta hubungannya dengan penyakitnya.
b. Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c. Berikan privacy kepada klien dan pasangannya. Ketuk pintu sebelum masuk.
Rasional:
a. Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara
klien dengan pasangannya.
b. Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual yang dihadapinya.
c. Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan
perasaan dan keinginan secara wajar.
9. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan
kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi
spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
Tindakan :
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati
penyembuhan luka.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak,
bedak tanpa rekomendasi dokter.
Rasional:
10
a. Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan
identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b. Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif.
11
PENGKAJIAN DATA
Nama Mahasiswa : Subhan
NIM : 010030170 B
Tempat Praktek : Ruang Bedah D
Tanggal Pengkajian : 8 Mei 2001
I. IDENTITAS
Nama : Tn. M.
Umur : 45 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Buruh tani.
Pendidikan : SD (tidak tamat).
Alamat : Jl. Jarah, Siman, Ponorogo.
Alasan Dirawat: BAK tidak lancar dan terasa nyeri, badan panas sejak 2 minggu
yang lalu.
Keluhan Utama Sebelumnya:
Mulai 2 minggu yang lalu kencing hanya bisa menetes, tidak dapat tuntas, terasa
ada sisa, pancaran tidak jauh dan terasa nyeri.
Saat Pengkajian : Klien cemas menunggu jadwal operasi karena masalah
keuangan.
Upaya yang telah dilakukan:
Berobat ke RS Ponorogo dan mendapat obat, ke-mudian dirujuk ke RSUD Dr.
Soetomo.
Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: tidak ada.
II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien ada riwayat kencing batu 3 bulan yang lalu dan 2 bulan yang lalu ada
kencing darah. 6 bulan yang lalu selama 1 minggu klien merasa ada
benjolan diperut bagian bawahnya.
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
1
BAK tidak lancar, terasa nyeri dan panas, sifatnya terus menerus sejak 2
minggu yang lalu. Klien juga merasa kesulitan dalam BAB, konsistensi keras
dan lama baru keluar.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga:
Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
oleh klien sekarang ini.
2.4 Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
2.5 Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Klien tampak pucat, melakukan aktivitas seperlunya. Tidur kurang, sering
terbangun tengah malam.
2. Tanda-tanda Vital:
Suhu 36oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 80x/menit, tensi diukur dengan klien
berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 130/80 mmHg, pernafasan normal,
18x/menit.
3. Sistem Tubuh (Body Systems):
3.1 PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Hidung : tidak ada kelainan.
Trachea : letaknya normal.
Bentuk dada: simetris.
3.2 CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Nyeri dada : tidak ada.
Suara jantung: normal.
Edema : pada ekstremitas bawah.
3.3 PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6
Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan= pucat.
Mata:
- Sklera: icterus.
- Conjunctiva: pucat
- Pupil : isokor.
Leher: tekanan vena jugularis normal. Klien mengalami cegukan.
2
1.Persepsi Sensori
Pendengaran: tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.
3.4 PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
Produksi urine: dalam 24 jam 600 – 700 ml, keluar sedikit-sedikit,
menetes, sering dan terasa nyeri. Kadang ada retensi
urine.
Warna : merah. Bau: agak amis.
Lainnya : teraba massa supra sympisis, diameter 10 x 10 cm, keras,
fixed.
3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)
Mulut dan tenggorok: kering, agak merah (iritasi).
Abdomen : distensi.
Rectum : tidak ada kelainan.
BAB : 1x/hari, kadang-kadang 2 – 3 hari baru BAB.
Konsistensi: keras. Ada konstipasi.
Berat Badan (BB) : tanggal 21 April 2001 = 70 kg.
Tanggal 9 Mei 2001 = 57 kg.
Diet : TKTP dan Entrasol.
Klien memiliki kebiasaan minum kopi sejak muda
dan
klien bekerja dekat pabrik tebu.
3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas. Tidak ada parese, paralise
maupun hemiparese.
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : terdapat edema apda tungkai kiri.
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : dingin kering.
- Turgor: cukup.
3.7 SISTEM ENDOKRIN
3
Terapi hormon: tidak ada.
3.8 SISTEM HEMATOPOIETIK:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Anemia.
- Transfusi darah.
- Tipe darah: PRC 2 kolf dan FFP 2 kolf.
3.9 REPRODUKSI
1) Laki-laki
Penis : klien telah disirkumsisi.
Scrotum: terdapat edema minimal.
3.10 PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
2) Identitas
Status klien dalam keluarga: suami.
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
3) Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
4) Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
- Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai
buruh tani).
- Tempat/lingkungan kerja: dapat kembali bekerja seperti semula.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
Klien berharap agar segera dilakukan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi
maka ia akan sembuh total.
5) Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: tidak kenal.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
Konflik yang terjadi terhadap: peran.
4
3.11 SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien
mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Mei 2001:
- Leukosit : 18,9 x 1000/UL
- Erythrocyt: 4,03 x 1 juta/UL
- Hb : 9,1 g/dl.
- PCV : 30,1%
- MCV : 74,7 FL
- Trombosit : 829 x 1000/UL
- Albumin : 3,5 g/dl.
- Diff:
Seg : 85
Lym: 11.
- LED: 91 mm/jam.
Pemeriksaan mikrobiologi tanggal 21 April 2001(hasilnya keluar tanggal 30
April 2001)
Bahan urine:
- Kultur/biakan: * mikroba pseudomonas sp.
* jumlah kuman > 105CFU/ml.
Test kepekaan antibiotika (sensitivity test).
DAM 10 test = 3 sensitive : 7 resistent.
Bahan urine:
Diagnosa tampak sel-sel ganas transitional cell carsinoma.
Keterangan: dalam sediaan ditemukan sel-sel ganas transitional cell
carsinoma.
Pemeriksaan Radiologi
- IVP/BOP tanggal 21 April 2001
5
Kesimpulan: hidronephrosis grade II – III kiri dan hidroureter kiri filling
defect pada buli, suspect massa buli.
- USG urologis tanggal 21 April 2001
Kesimpulan: massa didaerah dasar dan lateral kiri buli hidronephrosis grade
II S.
- USG abdomen tanggal 3 Mei 2001
Kesimpulan: hidronephrosis sedang bilateral, massa buli-buli dengan
kalsifikasi tak tampak tanda metastase pada hepar dan para aorta.
Terapi:
Infus RL : D5= 2 : 3 20 tetes/menit.
Ampicillin 1 gr 4x1.
Gentamycin 80 mg 2x1.
Parasetamol 500 mg 3x1 tab.
Cepatoxim 500 mg 3x1 tab.
Transfusi PRC 2 kolf/hari.
Transfusi FFP 2 kolf .
Diit: TKTP dan Entrasol..
6
ANALISA DATA
TANGGAL KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN
PENYEBAB
MASALAH DIAGNOSA
KEPERAWATAN
8 Mei 2001 S: Klien menanya- kan kapan
opera-sinya dilaksana-kan,
karena biaya selama menunggu
jadwal operasi se-makin menipis.
O: -Operasi belum di lakukan.
-Klien gelisah.
-Klien tampak kelelahan.
-Mata klien tam-pak merah kare-
na kurang tidur.
S: Klien mengatakan tubuhnya
lemah & selera makan-nya
berkurang, rasanya ingin mi-num
terus.
O: Anemis, pucat, albumin 3,5 g/dl;
BB sebelumnya 70 kg turun
Situasi krisis (kanker) &
sosio ekonomi.
Hipermetabolik berhubungan
Cemas Cemas berhubung-an dengan
situasi krisis (kanker) dan sosio
ekonomi.
Gangguan nutrisi: kurang dari
1
9 Mei 2001
9 Mei 2001
men-jadi 57 kg; TB= 169 cm.
S: Klien berpikir bahwa dengan o-
perasi maka dia pasti sembuh to-
tal.
O: -Pendidikan klien SD tidak sam-
pai tamat.
-Klien selalu ber-tanya tentang
penyakit & jad-wal operasinya.
-Klien merasa ti-dak diperhati-
kan/tidak dioba-ti.
S: Klien mengatakan kencingnya
masih berwarna merah &
menetes.
O:-Warna kencing merah & berbau
amis.
-Produksi urine dalam 24 jam:
600-700 ml.
de-ngan kanker.
Kurangnya in-
formasi & keter-batasan
kognitif.
Gangguan nut-risi: kurang
da-ri kebutuhan.
Kurang penge-tahuan
tentang penyakit, prog-
nosis & pengo-batan.
kebu-tuhan berhubung-an
dengan hiper-metabolik yang
berhubungan de-ngan kanker.
Kurang pengeta-huan tentang
pe-nyakit, prognosis &
pengobatan ber-hubungan
dengan kurangnya infor-masi &
keterbatas-an kognitif.
2
10 Mei 2001
Blood Clothing akibat
kanker.
Gangguan eli-minasi urine
(retensi)
Gangguan elimi-nasi urine
(retensi) berhubungan de-ngan
blood clo-thing akibat ada-nya
kanker.
3
RENCANA TINDAKAN PERAWATAN
NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN
& HASIL YANG DIHARAPKAN
RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1 8 Mei 2001 Cemas berhubungan dengan situasi krisis
(kanker) & sosio ekonomi.
Tujuan:
a. Klien dapat mengurangi ra-sa cemasnya.
b. Klien rileks & dapat meli-hat dirinya secara
objektif.
d. Menunjukkan koping yang efektif.
Kriteria Hasil:
a. Klien melaporkan perasa-an cemasnya
berkurang.
b. Klien menyatakan pema-hamannya tentang
penya-kit.
a. Tentukan penga-laman klien se-
belumnya terha-dap penyakit yang
dideritanya.
b.Berikan informasi tentang prognosis
secara akurat.
c. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek
sam-ping. Bantu klien mem-persiapkan
diri da-lam pengobatan.
a. Data-data mengenai pengalaman
klien se-belumnya akan mem berikan
dasar untuk penyuluhan dan
menghindari adanya duplikasi.
b.Pemberian informasi dapat membantu
klien dalam mema-hami proses
penya-kitnya.
c. Membantu klien da-lam memahami
ke-butuhan untuk pe-ngobatan dan
efek sampingnya.
d. Mengetahui dan menggali pola ko-
ping klien serta
1
Rencana Tindakan:
a. Cemas hilang dalam 24 jam.
b. Klien memiliki & mengi-kuti program JPS.
c. Klien mau menunggu jad-wal operasi.
d. Catat koping yang ti-dak efektif seperti
ku-rang interaksi sosial, ketidak
berdayaan dll.
e. Anjurkan untuk mengembangkan
interaksi dengan support system.
f. Berikan lingkungan yang tenang dan
nya-man.
g. Pertahankan kontak dengan klien,
bicara dan sentuhlah dengan wajar.
h. Jelaskan tentang kebijakan pemerin-tah
& RS tentang penanga-nan bagi klien
me-ngatasinya/membe-rikan solusi
dalam upaya meningkatkan kekuatan
dalam me-ngatasi kecemasan.
e. Agar klien mempe-roleh dukungan
dari orang yang terdekat/keluarga.
f. Memberikan ke-sempatan pada klien
merenung/istirahat.
g. Klien mendapatkan kepercayaan
diri dan keyakinan bahwa dia benar-
benar ditolong.
h. Memberikan infor-masi mengenai
alter-natif pembiayaan.
2
2.
9 Mei 2001
Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh)
ber-hubungan dengan hiperme-tabolik yang
berhubungan dengan kanker.
Tujuan:
-Klien menunjukkan BB sta-bil, hasil lab normal
& ti-dak ada tanda-tanda mal-nutrisi.
-Klien menyatakan pengerti-annya terhadap
perlunya intake yang adekuat.
tidak mampu serta program JPS.
a. Monitor intake makan an setiap
hari.
b. Timbang BB, ukuran lengan
(triceps) serta amati penurunan BB.
c. Anjurkan klien untuk
mengkonsumsi maka-nan tinggi kalori-
inta-ke cairan yang adeku-at.
Anjurkan pula klien untuk sering
mengkonsumsi maka-nan kecil.
d. Kontrol faktor lingku-ngan seperti
bau bu-suk, bising. Hindari makanan
yang manis, berlemak & pedas.
a. Memberikan infor-masi tentang
status gizi klien.
b. Memberikan intor-masi tentang
penam bahan & penurunan BB.
c. Kalori merupakan sumber
energi.
d. Mencegah mual muntah, distensi
berlebihan serta dis-pepsia yang
menye-babkan penurunan nafsu
3
Kriteria Hasil:
-Peningkatan masukan ma-kanan.
-Tidak ada penurunan BB lebih lanjut hingga
saat operasi nanti.
-Hasil lab dalam batas nor- mal.
-Nutrisi yang cocok & ade-kuat serta kalori yang
cu-kup.
Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis
& pe-ngobatan berhubungan de-ngan kurangnya
informasi keterbatasan kognitif.
Tujuan:
-Klien dapat mengatakan se-cara akurat tentang
diagno-sa & pengobatan pada ting-katan siap.
-Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya
hidup & berpartisipasi dalam pengo-batan.
-Mengikuti prosedur pengo-batan &
a. Review pengertian klien &
keluarga ten-tang diagnosa pengo-
batan & akibatnya.
b. Tentukan persepsi klien tentang
kanker & pengobatannya.
c. Berikan bimbingan kepada klien
sebelum mengikuti prosedur
pengobatan, terapi yang lama,
komplika-si. Jujurlan kepada klien.
d. Anjurkan klien untuk memberikan
makan serta mengurangi stimu-lus
berbahaya yang dapat meningkatkan
ansietas.
a. Menghindari dupli-kasi &
pengulangan terhadap pengetahu-an
klien.
b. Memungkinkan di lakukan
pembinaan terhadap kesalahan
persepsi & konsepsi serta
pengertian.
c. Membantu klien dalam
memahami proses penyakit &
pengobatannya.
d. Mengetahui sampai sejauhmana
4
3.
9 Mei 2001
bekerjasama deng-an perawat/dokter.
Kriteria Hasil:
-Klien siap untuk dioperasi, baik secara fisik
maupun mental.
-Klien mau berpartisipasi dalam perubahan gaya
hi-dup.
Gangguan eliminasi urine (retensi) berhubungan
deng-an blood clothing akibat ada-nya kanker.
Tujuan:
umpan balik verbal & meng-koreksi
mis komuni-kasi tentang penyakit-nya.
e. Anjurkan klien untuk memelihara
kebersih-an kulit & rambut.
f. Jelaskan kepada klien /keluarga
tentang pentingnya status nut-risi yang
optimal.
a. Anjurkan klien untuk banyak
minum air pu-tih.
b. Kembangkan kemba-li program
latihan kandung kemih atau
pengkondisian kem-bali.
c. Ajarkan klien mere-gangkan
abdomen & melakukan manuver
varsava jika diindika-sikan.
pema-haman klien & ke-luarga.
e. Meningkatkan in-tegritas kulit
& ke-pala.
f. Sebagai upaya per-cepatan
penyembuh an & pencegahan
infeksi.
a. Agar tidak sempat terbentuk
bekuan darah.
b. Agar kandung ke-mih dapat
berfungsi kembali secara nor-mal.
c, d, dan e.
Untuk melatih mengo-songkan kandung
5
10 Mei
- Retensi urine tidak terjadi.
Kriteria Hasil:
- Klien berkemih volunteer.
- Residu urine kurang dari 50 cc.
- Urine tidak lagi berwarna merah &
menetes.
d. Ajarkan klien manu-ver crede jika
diindi-kasikan.
e. Ajarkan klien manu-ver regangan
anal jika diindikasikan.
f. Ukur residu pasca berkemih
setelah usa- ha mengosongkan kandung
kemih jika volume urine lebih dari 100
cc. Jadwal-kan program kateteri-sasi
intermitten.
ke-mih secara bertahap/se-suai teknik-
teknik ter-tentu.
f. Untuk mengetahui efektifitas latihan
kandung kemih, bila gagal dapat
segera diambil tindakan de-ngan
kateterisasi.
6
4.
2001
7
TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
8 Mei 2001
9 Mei 2001
1125 wib
s/d
1300 wib
0845
wib
s/d
0925
wib.
1015 wib
- Menggali pengetahuan klien tentang penyakitnya.
- Menjelaskan tentang penyakitnya, pengobatan & prognosisnya.
- Menganjurkan istri klien untuk selalu mendampingi & memberikan support pada suaminya.
- Memberi semangat & dukungan pada klien agar sabar dalam menunggu jadwal operasi.
- Menanyakan apakah klien sudah memanfaatkan fasilitas bantuan JPS.
- Membantu klien makan & minum.
- Menimbang BB= 57 kg, TB= 169 cm.
- Menganjurkan klien agar menghabiskan diet yang diberikan atau me-nambahkannya sendiri.
- Membersihkan/mengganti alas tidur.
- Melarang klien klien untuk makan makanan yang berlemak & pedas.
1
1120
wib
1245
wib
0845
wib
0925
wib
1245
wib
1300
- Menanyakan kembali pada klien & keluarganya tentang keadaan kese-hatan/keluhan pagi ini serta kesiapannya
untuk menjalani perawatan & pengobatan (operasi).
- Memberi semangat & dukungan pada klien & keluarga.
- Mengukur tanda-tanda vital: TD= 120/70 mmHg, nadi= 80x/mt, RR= 18x/mt, suhu= 36,2oC.
- Membantu klien makan & minum, menganjurkan klien untuk mengha-biskan diet.
- Mengukur tanda-tanda vital: TD= 120/70 mmHg, nadi= 80x/mt, RR= 20x/mt, suhu= 36,7oC.
- Menganjurkan klien untuk memelihara kebersihan kulit.
- Menanyakan kembali tentang penyakit & prognosisnya.
- Menimbang BB klien= 57 kg.
- Menganjurkan klien untuk istirahat.
- Menganjurkan klien untuk banyak minum air putih.
- Membantu klien makan.
2
11 Mei 2001
wib
0830 wib
0915
wib
1045
wib
1055
wib
1200
wib
- Memberikan motivasi agar klien sabar menunggu saat pelaksanaan ope-rasi.
- Menjelaskan tindakan insisi skrotum & sitoskopy.
- Menganjurkan klien untuk istirahat & banyak minum air putih.
- Mengajarkan klien meregangkan abdomen & melakukan manuver varsa-va:
a. Sandarkan kepala kedepan pada kedua paha.
b. Kontraksikan otot abdomen jika mungkin & regangan/mengejan, tahan nafas sambil meregangkan (manuver varsava).
c. Tahan regangan/nafas sampai aliran urine berhenti, tunggu 1 menit & regangkan kembali sepanjang mungking.
d. Lanjutkan sampai tidak ada lagi urine yang keluar.
- Mengukur residu pasca berkemih (kurang dari 80 cc).
3
1315
wib
4
EVALUASI
NO. TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI
1.
2.
8 Mei 2001
9 Mei 2001
1
1
2
- Pengetahuan klien akan penyakit & prosedur pe-ngobatan serta prognosenya
masih perlu dilurus-kan.
- Klien masih bertanya kapan jadwal operasinya.
- Klien & istrinya mengeluh bila terlalu lama me-nunggu karena keuangannya
yang semakin meni-pis.
- Keluarga klien sudah mengurus JPS.
- Klien mau menunggu rencana operasi serta pasrah dengan semua yang akan
dilakukan terhadapnya.
- Klien melaporkan perasaan cemasnya berkurang.
- Klien mau menghabiskan diet & makanan tambah-an yang diberikan.
- BB= 57 kg; TB= 169 cm.
- Albumin masih 3,5 g/dl.
1
3.
4.
10 Mei 2001
11 Mei 2001
3
1
2
2
- Klien tidak lagi menanyakan proses & kapan pe-laksanaan operasi yang akan
dilakukan.
- Klien siap dioperasi.
- Klien masih menyatakan siap menunggu jadwal operasi.
- Klien menyatakan dapat tidur/istirahat malam ini.
- Klien dapat menghabiskan diet yang diberikan.
- Klien mengeluh bila BAB lama & keras. Klien ba-ru bisa BAB 2-3 hari.
- BB tetap 57 kg.
- Klien dapat menghabiskan diet yang diberikan, minumnya cukup.
- Klien masih BAB lama & keras.
- BB tetap 57 kg.
- Kencing masih merah & menetes.
Urine residu > 80 cc.
2
4
3
CATATAN PERKEMBANGAN
NO. TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
1. 9 Mei 2001 1
1
S: Klien mengeluh lama menunggu operasi dilaksana-kan.
O: - Operasi belum dilakukan/terjadwal.
- Klien gelisah.
- Klien tampak kelelahan.
A: - Masalah belum teratasi.
- Teruskan rencana intervensi.
P: - Teruskan rencana intervensi.
S: Klien menyatakan pasrah kapanpun operasi akan di lakukan.
O: - Operasi belum terjadwal.
- Klien sudah bisa tidur.
- Gelisah sudah jauh berkurang.
A: - Masalah teratasi sebagian, lemah belum teratasi.
P: - Teruskan rencana intervensi.
1
2
3
1
S: - Klien mengatakan tubuhnya masih lemah.
O: - BB= 57 kg.
- Klien tampak pucat.
- Klien mau menghabiskan makanan/minuman-nya.
A: - Masalah belum teratasi.
P: - Teruskan rencana intervensi.
S: Klien mengatakan siap & pasrah untuk dioperasi.
O: - Klien tidak lagi bertanya-tanya.
- Klien mau mendengarkan & melaksanakan saran untuk makan & beristirahat yang
cukup.
A: Masalah teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.
S: -
O: - Klien bisa istirahat.
- Klein sudah tidak tampak gelisah.
A: Rencana teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.
2
2
4
S: -
O: - BB= 57 kg.
- Klien masih tampak pucat.
- Klien mau menghabiskan makanan/minuman- nya.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Teruskan rencana intervensi.
S: Klien mengatakan kencingnya masih berwarna me-rah.
O: - Warna kencing merah & berbau agak amis.
- Produksi urine 24 jam 700 ml.
A: Masalah belum teratasi.
P: Teruskan rencana intervensi.
3
DAFTAR PUSTAKA
Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs. 1997. Medical Surgical Nursing :
Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders
Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all. 1993. Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and
Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company,
Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.
EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan
IAPK Pajajaran, Bandung.
1
