Slide 1

Pr, 49 Thn, 40 Kg. KU : Nyeri seluruh lapangan perutTelaah : nyeri seluruh lapangan perut dialami pasien sejak 2 hari yang lalu. Operasi elektif sebelumnya (24 Februari 2014) pasien operasi explorasi laparatomi dengan pemasangan jejenostomi feeding tube oleh karena diagnosa tumor gaster malignancy dengan peritoneal seeding yang inoperabel,RPO : Inj.Ceftriaxone1g/12j, inj. Metronidazole drips 500mg/8j, Inj.ketorolac 30mg/8j, inj.Ranitidin 50mg/8j

1Time Sequence7 Maret 2014Pukul: 11.00 WIB, Konsul Anestesi7 Maret 2014 20.45 WIBOPERASI24 februari 2014 Operasi Explorasi Laparatomi (gastrectomi total batal) jejenostomi feeding

5 Maret 2014 nyeri seluruh lapangan perut + keluar cairan kuning dari luka operasiPEMERIKSAAN FISIK PUKUL 15.30 wibdi RB 2B1 : Airway : clear, RR: 28 x/i, SP: vesikuler ka=ki, ST (-), pernafasan cuping hidung (-), retraksi iga (-), GL : bebas. MLP: sdn, JMH > 3 jr Sesak/Batuk/Alergi/Asthma : (-)/(-)/(-), Hipertensi/DM (-)B2 : A: H/M/K,TD: 90/70 mmHg, HR: 84 x/i, reguler,T/V: sedang, T: 37 C, mata cekung (-), rasa Haus (+), bibir kering (+),B3 : Sens : CM, pupil: isokor 3 mm ka=ki, RC: +/+B4 : BAK (+) belum terpasang kateterB5 : luka operasi keluar cairan kekuningan, Nyeri tekan dan nyeri lepas seluruh lapangan perut (+), defans musculare (+) distensi minimal (+), peristaltik (), mual muntah (-) MMT: 12.00 WIB (7 maret 2014) minum air putihB6: pitting edema (+) o/t pretibial dan dorsum pedis

3Foto Thoraks (operasi elektif 22/4)

Laboratorium (Tanggal 7-03-2014)Hb : 12,0 Leu: 8,00 - Ht: 35,8 Trmb: 335.000 Albumin: 2,2 Na/K/Cl: 133/ 3,3/104 KGD Adr: 72Ur/Cr: 69,4/1,10

5D dimer 1600 Fibrinogen 256 mg/dLINR ; 1.33aPTT : 35.5AGDA (ScVO2)pH/ pCO2 / pO2 / HCO3 / Tot CO2 / BE / Sat O27,309/ 48,4 / 78,6/ 23,7 / 25,2 / -2,6/ 93,5(vena)

Diagnosa : Peritonitis d/t hollow organ perforasi (leakage surgical suture) + post laparatomi explorasi jejenostomi feeding d/t ca gaster + sepsis beratTindakan: Relaparotomi explorasiPS ASA : 3ETind Anestesi: GA ETTPosisi: Supine8Problem listMasalahPemecahanPre operasi

Pasien dengan defisit volume intravaskular

Infeksi-sepsis

Sepsis berat

Hipoalbumin

malignancy

Hitung CVPEGDTTarget :CVP 8-12 mmHgUop 0.5-1 cc/kg/jamMAP > 65ScVo2 > 70

Antibiotik sesuai kultur

Instabilitas hemodinamikdeplesi katekolamine,insufisiensi adrenal, cardiomiopati, penurunan svrShift cairan, pemilihan cairan Malnutrisi,risiko thrombosis9Problem listMasalahPemecahanDurante operasiPasien dengan expl. Laparotomi kemungkinan operasi lama, penguapan besar hipotermi

Perdarahan

Pasien dengan Luka operasi keluar kotoran sepsis leakage kapiler

hangatkan cairan

Siapkan darah PRC

Pemilihan cairan , siapkan koloidPost operatifPasien dengan tindakan Exp laparatomi insisi tinggi nyeri post operasi

Infeksi

Hipoalbumin Leakage jahitan & edema intertstitial

Beri analgetik multimodalFisioterapi nafas mencegah retensi sputumAntibiotik sesuai kultur dan sensitivitas

Koreksi dan nutrisi10PERSIAPAN ALAT

Persiapan alat

Hangatkan cairan

Teknik AnestesiPersiapan pasien, obat induksi, alat manajemen jalan nafas, suctionPengukuran CVP 13 cm H20 (9 mmHg)Preoksigenasi 8 lpm 3-5 menitPremedikasi : midazolam 1 mg, Sulfas Atropine 0,25 mg, fentanyl 75 mcgInduksi dengan Ketamin 50 mg nistagmus sellick manuver (+) inj. rocuronium 40 mg 60 s intubasi (RSI)Intubasi dengan ETT no.7 cuff (+) SP kanan=kiri fiksasi , Maintenance : ketamin 0,1% = 1mg/cc 3mg/kg bb/jam 120 mg/jam 40 gtt/i macroO2: air 2 lpm:2lpmRocuronium 5 mgAGDA (Fi02 50 %) durante operasipH/ pCO2 / pO2 / HCO3 / Tot CO2 / BE / Sat O27,254/ 49,3 /175,5/ 21,4 / 22,9 / -5,8/ 99,5(Arteri)PaO2/FiO2 = 351Asidosis metabolik + respiratorik (ganda)Tindakan re setting minute ventilation

HEMODINAMIK PRE ANESTESI DURANTE OPERASI

Durante OperasiLama operasi : 4 jamTD : 65-138 /40-90 mmHgHR : 85-120 x/iSpO2: 99-100%

Pre op RL Gelofusin 500 ccDurante op Rl 1500 ccPRC 175 ml

Perdarahan 150 ccMaintenance + penguapan = (2+6).40=320cc/j = 1280 cc/ 18Luka Bekas op/ sebelumnya

Pembebasan Perlengketan

RM 11.6

POST OP

Post Operasi pukul 01.30 WIB B1: Airway : clear, terintubasi dgn t piece 5 LPM RR: 20 x/i, SP: Vesikuler, ST: (-), SpO2 97-99 %B2: Akral : H/M/K, HR : 81x/i, TD : 92/61 mmHg, t/v cukup, anemis (-),B3 : Sens: CM, RC +/+, Pupil: isokor 3 mm.B4 : UOP: (+), warna: kuning jernih, vol: 300 cc/5jam B5 : Abdomen: soepel, peristaltik (+) lemah, luka tertutupverband, drain (+), NGT (+) warna kuningB6 : Oedem (-)

22Planning pasca anestesiFeeding per stoma jejenostomi-> 25 kcal/d1000 kcal + 60 gr protein MIIAnalgetik : Fentanyl 200 mcgr dalam NaCl 50cc 0,9% 2,5 cc/jam via spTirah baring + Head up 30 derajatInj. Ranitidin 50 mg/8 j/iv--evaluasiKebutuhan cairan 1200-200 cc/d Na 80 meq, K 40 meq, cl 20 Meq Inj. Meropenem 1 gr/8 jam ext 4 jam SPInj. Metronidaziole 1000mg/24jamInj vit c 1000 mg iv/24 jamInj LMWH 0.4 /24 jam imChest fisioterapiEvaluasi extubasi bila kriteria terpenuhi (batuk adekuat, ikut perintah)Koreksi albumin 41, 6 gram

PlanningPeriksa DR, elektrolit, albumin, KGD adr post operasi, kultur, sesuaikan antibiotik sesuai kultur (deeskalasi)

23TERIMA KASIH