PRESENTASI KASUS

TUMOR MAMMAEDiajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada Yth :

dr. Nurul Jaqin, Sp.B

Diajukan Oleh :

MAYA LAKSHITA NOORYA

20090310027

BAGIAN ILMU BEDAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RS. PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi Kasus

Tumor mammaeDiajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat

Mengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

Di RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun oleh :

Maya Lakshita Noorya

20090310027

Mengetahui

Dosen Penguji Klinik

dr. Nurul Jaqin, Sp.B

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Kanker pankreas merupakan salah satu kanker dengan tingkat mortalitas yang tinggi di dunia. Sembilan puluh persen kanker pankreas merupakan adenokarsinoma pankreas. Berbagai faktor berhubungan dengan peningkatan risiko kanker pankreas antara lain usia, jenis kelamin, ras, genetik, riwayat penyakit pankreatitis kronis, diabetes mellitus, batu empedu, obesitas, infeksi Helicobacter pylori, merokok, pola makan, dan paparan polusi. Gejala klinis yang tidak khas menyebabkan banyak kasus terdiagnosis saat stadium lanjut. Selain itu belum ada pemeriksaan penunjang yang dapat menyaring kanker pankreas secara dini hingga saat ini. Pilihan terapi yang tersedia adalah bedah, kemoterapi, radioterapi dengan bedah reseksi total merupakan terapi kuratif utama. Kombinasi modalitas terapi tersebut sering digunakan untuk meningkatkan efektivitas terapiBAB II

LAPORAN KASUSA. Identitas

Nama

:

Usia

:

Jenis kelamin: Agama

: Islam

No. RM

:

B. Anamnesis

Keluhan Utama :

Nyeri perut/kembungRiwayat Penyakit Sekarang:

.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga:

C. Pemeriksaan fisik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign:

TD: 170/60 mmHg

T: 37 C

RR: 18x/ menit

Nadi : 88x/ menit

Kepala dan Leher :

Kepala: tidak ditemukan adanya kelainan

Mata: conjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-) Telinga: discharge (-/-), terdapat benjolan di belakang telinga

Hidung: discharge (-/-) Mulut: lidah tidak kotor, faring hiperemis (-)

Leher: tidak ada pembesaran lymfonodi

Thorax : Jantung: S1,S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru: Vesikuler (+/+) ; Ronkhi (-/-) ; Wheezing (-/-)

Aurikula (status lokalis)Pada regio infraaurikula dextra tampak benjolan berukuran 5x5 cm dan berwarna sama seperti daerah sekitarnya. Benjolan keras, bulat, tidak nyeri tekan, permukaan licin, tidak terdapat ulserasi, tidak mobile. Pada region intraoral, tidak terdapat pendesakan pada tonsil atau uvula. Tidak terdapat paresis nervus fasialis, penderita dapat mengernyitkan dahi, mengangkat kening, menutup mata, bersiul, melafalkan huruf a dan i dengan kedua ujung bibir simetris, meringis, dan tersenyum. Abdomen :

Inspeksi : dalam batas normal

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi

:

- Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba

Perkusi : Tympani dan redup

Ekstremitas : Edema : (-)

Hangat: (+)

D. Pemeriksaan penunjang Laboratorium :AL

: 6,5(N = 4-10 rb/uL)

Hb

: 14,4(N = 12-17 g/dl)

Hmt: 43(N = 36-52 %)

AT

: 247(N = 150-450 rb/uL)

PPT: 13(N = 11-15 detik)

APTT: 24,7(N = 25-35 detik)

HbsAg: Negatif ( - )

E. Pemeriksaan Patologi Anatomi4 buah jaringan tumor struktur lobuler sampai solid, tersusun atas sel-sel bulat, oval dan polygonal, atipi, dan polimorfi dengan sitoplasma jernih.

Kesimpulan : Clear Cell AdenocarcinomaF. Diagnosis

Adenokarsinoma Parotis

G. Penatalaksanaan

Dilakukan Parotidectomy

Terapi setelah operasi:

Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ketorolac 2 x 1

Terapi lanjutan: Kemoterapi

RadioterapiREFERATDiajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 RadiologiGAMBARAN ULTRASONOGRAFI

KARSINOMA PANKREAS

Oleh :

Heny DamayantiPembimbing :

dr. Bagaswoto Poedjomartono,SpRad (K) RI,SpKN. MKesBAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVESITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2013

DAFTAR ISI

BAB I. Pendahuluan 1

BAB II. Tinjauan Pustaka ...2

A. Definisi dan epidemiologi2

B. Anatomi2

C. Etiologi4

D. Patofisiologi 4

E. Gambaran klinis5F. Diagnosis8

G. Gambaran radiologis7H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas.......9I. Ekostruktur pankreas.........................................................................11J. Diagnosis banding ...........................................................................12K. Penatalaksanaan........12

L. Prognosis...........................................................................................13

BAB III. Pembahasan ...........................................................................................14BAB IV. Kesimpulan ............................................................................................18Daftar Pustaka .......................................................................................................19Lampiran BAB I

PENDAHULUAN

Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya. Tumor pankreas dapat jinak maupun ganas, mayoritas tumor eksokrin pankreas berasal dari sel duktus dan sel asiner, 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktal pankreas.Adenokarsinoma duktal pankreas merupakan neoplasma primer pankreas dimana frekuensinya sebanyak 80% dari semua keganasan pankreas dan 90% dari keganasan tumor epitelial. Angka harapan hidup selama lima tahun 2 atau kurang dari dua persen.1,2,3Sebagian besar kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas (75%), sisanya ditemukan pada korpus 15% dan tail 10%. Kanker pankreas sangat sulit didiagnosa pada stadium awal, gejalanya asimptomatik,lambat dengan pertumbuhan cepat sehingga disebut silent killer.4,5Karsinoma Pankreas merupakan tumor ganas yang agresif dan mempunyai kecenderungan mengobstruksi duktus yang berdekatan, pembuluh darah dan struktur yang berdekatan seperti perivaskuler, perineural, dan penyebaran limfatik. Metastasis juga meluas sampai limfonodi, liver dan peritoneum. Median survival kira-kira 4 bulan setelah terdiagnosa dengan prognosis sangat jelek.6Ultrasonografi merupakan metode pencitraan primer, digunakan sebagai pemeriksaan awal pasien dengan jaundice. Ultrasonografi dapat mendeteksi karsinoma pankreas yang menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan juga mengidentifikasi suatu massa pankreas pada pasien dengan nyeri abdomen.USG digunakan untuk karakterisasi abnormalitas suatu massa apakah kista atau solid.6 Sensitivitas 94% dalam mendiagnosis kanker pankreas dengan ultrasonografi transabdominal dan modalitas ini direkomendasikan sebagai pemeriksaan primer untuk pasien dengan suspek klinis kanker pankreas.6

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk dapat mengetahui lebih dalam gambaran USG dari karsinoma pankreas dan diagnosis bandingnya.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Epidemiologi

Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan sel pada jaringan pankreas.Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma yang berasal dari komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet dan diklasifikasikan sebagai tumor neuroendokrin.Neoplasma dari kelenjar eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.7,8

Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kira-kira 2,5% dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua kanker.Kanker pankreas merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan kematian di Amerika dan kedelapan diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5: 1 dengan usia antara 60-70 tahun.The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010 kira-kira 43.140 kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa dan 36.800 orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia menempati urutan ke-13 dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan kematian.Negara lain 8-12 kasus per 100.000 orang pertahun.Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa Barat, kira-kira 2,5% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5% dari semua kanker.Lebih sering terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70 tahun. 3,9

B. Anatomi Pankreas

Pankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster, diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus uncinatus, leher, korpus, dan tail. Kaput pankreas berjalan setinggi vertebra lumbal dekat midline. Permukaan posterior dari kaput berhenti ke arah garis medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan vena cava inferior, procesus uncinatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping vena porta dan pembuluh darah mesenterik superior. Leher dari pankreas bergabung dengan kaput dan korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah mesenterik dan vena porta. Korpus pankreas berada setinggi vertebra lumbal satu dimulai pada sebelah kiri vena mesenterik superior. Permukaan posterior kontak dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal, pembuluh darah ginjal kiri, dan arteri vena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi superior.Tail dari pankreas berjalan sepanjang vertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.8,10

Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum dan berjalan sepanjang 1,5 cm. Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris. Dua duktus berjalan berhadap-hadapan beberapa milimiter sebelum bergabung sebagai saluran. Duktus pankreatobiliari masuk ke lumen duodenum papilla vateri yang berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi vertebra lumbal 3. Ampulla Vateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek (5 mm atau kurang). Duktus pankreatikus asesorius (Santorini) salurannya anterior dan superior dari kaput pankreas. 60% kasus masuk ke duodenum kira-kira 2 cm cranial dan anterior papilla Vateri, melewati papilla minor, karena duktus asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. Minor papilla ditemukan distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum. Pada dewasa duktus pankreatikus utama kira-kira 3-4 mm diameternya pada kaput pankreas, 2-3 mm pada korpus pankreas, 1-2 mm pada tail. Beberapa dilatasi terjadi normal bersama usia diameternya 5-6 mm normal pada pasien usia 70 tahun. Dilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi.8

Suplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri superior dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam cabang anterior dan posterior, bentuk kolateral dengan cabang dari arteri pankreatiko-duodenal inferior dimana berasal dari arteri mesenterik superior. Arteri pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 cm dari arteri splenikus, setelah mensuplai kaput, melewati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar disebut arteri pankreatik transversal. Sejumlah cabang dari arteri splenikus beranastomose dengan arteri transverse dan juga mensuplai korpus dan tail.8

Persyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh nervus splanchnic dan inervasi parasimpatetik oleh nervus vagus. Serat eferen melewati pleksus celiakus dari cabang celiakus pada nervus vagal kanan beraskhir pada lokasi ganglia pada interlobuler septa dari pankreas.Serat post ganglionik dari sinaps ini menginervasi asinus, islet dan duktus. Serat visceral afferent dari pankreas juga berjalan dalam nervus vagus dan nervus splanikus.8,10Pankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2 liter cairan alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzyme pencernaan yang berbeda. Sekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal. Sekretin dan kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting. Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin diproduksi oleh sel islet Langerhans. 10C. Etiologi

Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker meningkat pada usia lanjut.1,8

D. Patofisiologi

Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat berkembang sampai tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid berkembang ke dalam flat hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2) dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3 berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang berbeda dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke huluterjadi dilatasi duktus dan atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier (yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas , tumbuh dari epitel duktal pankreas. Bentuk morfologi utama adalah pankreatik intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2 dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga terjadi inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi ini berhubungan dengan perkembangan displasia dan berkembangnya duktal karsinoma eksokrin pankreas.7, 9E. Gambaran Klinis

Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas,karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya.Keluhan awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.1 Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa toleran terdapat pada sepertiga pasien.Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi lemak menyebabkan koagulopathy.8,10

Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker. Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus (Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas, ditemukan pada separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul periumbilikus (Sister Mary Josephs nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseaus syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema tungkai.1,10F. Diagnosis

Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti kenaikan bilirubin serum dan transaminase, ditambah dengan penunjang diagnosis berupa penanda tumor CEA(Carcinoembrionic antigen) dan Ca 19-9,gastroduodenografi,ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas,MRI dan ERCP,endoskopik ultrasonografi,angiografi,PET, bedah dan biopsi.1, 11 Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi dilatasi daribiliari tree, memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis liver. MRCP lebih baik dibanding ERCP karena kurang invasif dan dapat memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus biliaris, dan menentukan kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada kanker pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus biliaris komunis menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA 19-9 kurang sensitif dan spesifik tetapi dapat digunakan untuk follow-up daridari pasien yang diterapi dan dapat mendeteksi rekurensi diikuti reseksi. Dapat dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan konfirmasi dari suatu keganasan.11

Ultrasonografi transabdominal, endoscopic dan ERCP/MRCP mempunyai peranan masing-masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas. Ultrasonografi Transbdominal merupakanpencitraan awal untuk investigasi pasien dengan karsinoma pankreas khususnya dengan gejala nyeri abdomen nonspesifik atau jaundice, akurasinya tinggi untuk membedakan obstruktif dari non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras digunakan secara luas untuk diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih tinggi dibanding CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih digunakan dalam beberapa kasus karena kemampuannya untuk visualisasi secara langsung duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat dilakukan sekaligus untuk sampling sitologi dan sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET mempunyai peranan yang terbatas dalam mendiagnosis kanker pankreas, karena ketidakmampuan dalam membedakan inflamasi atau massa pankreas tetapi dilaporkan mempunyai akurasi yang tinggi dalam mendeteksi lokal rekuren.11,12

G. Gambaran radiologis

Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan procecus uncinatus, sisanya di korpus dan tail.Jika massa cukup besar akan mendistorsi outline kelenjar tetapi massa yang kecil hanya terdeteksi oleh gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya dibandingkan dengan jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor mempunyai echogenisitas yang rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.11Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena ekogenisitas tumor berbeda dari pankreas normal.Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik. Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered, Kista intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien. Atrophy glandular terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh tumor.11, 12

Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma pankreas yaitu poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. Pada prosessus uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu.Pada saat didiagnosa karsinoma pankreas biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih besar pada hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi.13,14Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3 mm dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas yang kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput pankreas. Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy. Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus biliaris komunis, duktus pankreas, atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. Pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi dari vena cava inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau hiperekoik.11,12,13,14Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan struktur arteri untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis. Peningkatan fokal arteri atau aliran vena velocity mengindikasikan adanya kompresi dan enchasement dari suatu pembuluh darah. 9

Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain (peningkatan velositi dan pengurangan aliran impedansi).Taylor dan Coworkers melaporkan velositas lebih besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau diastolik rasio kurang dari 3 pada karsinoma pankreas.Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan untuk tumor hepar primer, ginjal, dan neoplasma adrenal. Peningkatan velositi menghubungkan arteriovenous shunting dan mengurangi impedance untuk ruang vasculer yang tidak mempunyai dinding muscular.13 Dilatasi duktus pankreas dan dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada pasien dengan tumor pada kaput pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy berhubungan tumor pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa irreguler yang hipoechoic yang menginfiltrasi suatu parenkim pankreas. Ultrasonografi Transabdominal kurang sensitif dibanding modalitas lain dalam mendeteksi keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 cm, tetapi sensitivitas nya 70% dan spesifitasnya 95% dalam mendiagnosis keganasan pankreas.9 Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens,poorly enhance fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT, illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi.Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi.Terdapat indirect sign berupa double duct sign,atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar.2H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas

Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi sebelumnya berada dalam keadaan puasa. Scan transversal abdomen atas, tempatkan probe pada posisi setinggi xyphoid. Sudut probe berlokasi pada trunkus celiakus. Scan transversal pada midline dibawah xypoid dilakukan dengan landmark vasculer vena splenikus untuk mengidentifikasi regio pankreas. Probe membutuhkan posisi oblik untuk visualisasi kelenjar keseluruhan. Sudut transduser dari cephalad dan caudal dari longitudinal view, dari vena splenikus terlihat baik untuk memperlihatkan keseluruhan kelenjar. Kaput pankreas disebelah kanan bawah,tail sebelah atas kiri.13,15

Scanning sagital dari pankreas dimulai dengan transduser pada midline dibawah xypoid dengan pergerakan minimal dari transduser dari kiri atau kanan midline, sisi yang curam ternyata lebih efektif daripada pergeseran ke lateral. Dengan menggunakan ginjal kiri sebagai acoustic window ekor dari pankreas tervisualisasi anterior ke pole atas dengan koronal view kiri.Pada pasien yang kurus, ekor pankreas dapat terlihat sampai lien dari intercostal lateral kiri menggunakan suatu bidang koronal. Kaput adakalanya dapat terlihat melewati lateral kanan pada bidang koronal. Untuk mendapatkan hasil gambaran pankreas dan sekitarnya digunakan transduser 3,5 MHz.13

Bidang transversal, kaput pankreas panjang memanjang meluas beberapa sentimeter, gambaran sonografi bervariasi dari cephalad ke caudal. Cephalad ke kaput pankreas, arteri hepatika dan duktus biliaris terlihat anterior dari vena porta. Udara atau cairan yang mengisi pilorus dan portio pertama dari duodenum juga terlihat, pada aspek superior dari kaput dua struktur sirkuler dapat teridentifikasi pada lateral kanan aspek dari kaput yang menggambarkan cross sectional view pada arteri gastroduodenal anterior dan common bile duct posterior.Vena cava inferior berada di posterior dari caput. Hubungan vena cava inferior dengan kaput pankreas dan aorta bervariasi dan adakalanya dapat putus dari tengah ke kiri dari pembuluh darah mayor, terutama pada pasien yang kurus dan pasien berada pada posisi dekubitus sisi kiri. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat meluas oblik antara leher pankreas, lebih superior dan porsi kedua dari duodenum lebih inferior dimana tidak berhubungan dengan CBD.4Vena cava inferior berjalan di posterior caput. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat berjalan oblik antara neck dari pankreas lebih superior ke bagian kedua portio duodenum lebih inferior, dimana tidak berhubungan dengan CBD sebelum masuk ke duodenum. Paling sering pada bagian inferior dan medial dari kaput pankreas meruncing ke proccecus uncinatus. Pada level ini menyilang, vena mesenteric superior terlihat di sebelah kanan dan superior arteri mesenteric superior. Arteri hepatik biasanya dapat diperlihatkan dengan ultrasonografi, berasal dari aspek lateral arteri mesenterica superior dan mengelilingi ke arah liver diantara vena porta dan vena cava inferior. Cauda ke caput merupakan portio ke tiga dari duodenum terlihat berjalan transversal dari kanan ke kiri.13

Jika pankreas sulit tervisualisasi bisa dilakukan scan dengan cara selama inspirasi perut bagian bawah digembungkan (pergerakan ini merupakan acoustic window dari liver bagian bawah dan menggeser loop usus ke lateral bawah).15

Duktus pankreatikus normal terlihat pada sebagian pasien (86%), pada bidang transversal tervisualisasi pada portio sentral dari tubuh dimana duktus tegak lurus dengan arah USG. Dasar dari resolusi ultrasound yaitu bentuk tubuh pasien dan sudut insonation.Duktus pankreas terlihat seperti suatu struktur linear atau garis paralel dobel. Diameter pada pemeriksaan ultrasonografi dilaporkan ukurannya 3 mm pada kaput, 2,1 mm pada korpus dan 1,6 mm pada tail.Dimensi dari duktus pankreas lebih kecil dibanding ukuran ERCP sebagai hasil primer dari magnifikasi dan overdistensi duktus. Diameter ukuran pankreas bervariasi dengan respirasi meningkat pada akhir respirasi.Duktus Santorini dan beberapa cabang nya dari duktus pankreatik utama dapat teridentifikasi pada kaput pankreas.Normal duktus pankreatikus kalibernya berubah selama pemeriksaan.13I. Ekostruktur pankreas.

Ekogenisitas pankreas normal biasanya homogen dibanding liver normal, isoekoik, atau biasanya hiperekoik. Kadang-kadang gambaran mottled terlihat. Kontur pankreas berbeda ketika ekogenisitasnya kurang dibanding fat yang mengelilingi retroperitoneal. Kelenjar biasanya konturnya licin, meskipun kontur yang lobulated dapat dibedakan.Karena usia dan obesitas, pankreas menjadi lebih ekogenik karena adanya infiltrasi lemak dan lebih dari 35% kasus ekogenisitas seperti lemak retroperitoneal yang berdekatan.Peningkatan ekogenisitas dihasilkan dari lemak tubuh yang luas. 13 Normal kaput pankreas secara umum dimensinya besar, dengan leher yang lebih kecil. Korpus dan tail sedikit lebih kecil dibanding kaput. Pada satu studi dimensi anteroposterior dari kaput normal ukurannya 2,2-0,3 cm dengan ukuran body 1,8-0,3 cm. Dimensi cephalocaudal dari kaput 2.01-0.39 cm dan korpus 1.18-0,36 cm. Pankreas kelihatan lebih besar pada pasien yang gemuk karena bercampur dengan lemak retroperitoneal yang banyak.Ukuran pankreas berkurang bersama umur. 13J. Diagnosis Banding Mayor differensial diagnosis untuk karsinoma pankreas adalah fokal pankreatitis, kronik pankreatitis dan neoplasma ampulla vateri.8,12,16K. Penatalaksanaan

Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemoterapi paliatif dan simptomatik.Reseksi komplit merupakan penanganan terbaik untuk karsinoma pankreas dengan 5 tahun survival 15-20%, namun hanya bisa pada kasus kanker pankreas sebanyak 10-15% biasanya dengan gejala ikterus. Bedah paliatif hanya untuk membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan sten perkutan dan perendoskopik.1 Adenokarsinoma pankreas tidak direseksi dengan pertinbangan pada kasus dimana invasi ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri celiakus, arteri hepatika, vena porta, SMA, atau SMV, invasi vena massive dengan trombosis atau metastasis jauh ke liver, limfonodi regional, dan peritoneum. Suatu tumor dengan invasi yang terbatas kedalam SMV dapat diklasifikasikan sebagai resectabel.Untuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi, atau keduanya merupakan alternatif untuk tindakan pembedahan.Pasien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5 fluorourasil (5 FU) atau gentamisin, memberikan hanya sedikit keuntungan dan memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup. Meskipun tumor marker CA 19-9 sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis adenokarsinoma pankreas, jarang positif pada tumor dengan diameter ukuran kurang dari 1 cm. Pencitraan diagnostik berperan dalam penyakit ini, tehnik pencitraan untuk diagnosis dan stagingtermasuk US, contrast MDCT, MRI,PET CT,ERCP dan endoscopic ultrasound (EUS). Pendekatan imaging diagnostik untuk adenokarsinoma pankreas tergantung pada indikasi pasien yang secara klinis suspek kanker pankreas dan membutuhkan pencitraan diagnostik,pasien yang didiagnosa kanker pankreas dan membutuhkan staging dan pasien dengan resiko tinggi untuk tumor ini dan membutuhkan screening.4

Pada beberapa pasien,diagnosis ditentukan preoperative oleh FNA atau tehnik lainnya, ketika kanker meluas ke permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan biopsi dari lesi aman dan reliabel. Jika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau FNA dapat dilakukan. Pankreatikoduodenektomi (Whipple resection) adalah tehnik operasi yang paling sering dilakukan untuk karsinoma kaput pankreas.8

L. Prognosis

Rata-rata survival terapi paliatif adalah 7 bulan. Dengan prosedure Whipple 18 bulan. Faktor yang berhubungan dengan rekurensi tumor dan survival yang singkat termasuk perluasan ke limfonodi, ukuran tumor lebih dari 2,5 cm, invasi pembuluh darah, dan membutuhkan transfusi darah.Jika tepi bersih kira-kira 20% survival lebih dari 5 tahun.Banyak pasien dengan kanker pankreas meninggal dalam waktu 1 tahun setelah terdiagnosa. Dari keseluruhan survival 5 tahun hanya 10%, tetapi hanya 60% pasien ini yang secara aktual bebas dari tumor.2,8, 10

BAB III

PEMBAHASAN

Untuk membedakan adenokarsinoma pankreas dengan beberapa penyakit pada pankreas seperti pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara diagnostik dan klinis,karena mempunyai gambaran yang hampir mirip.17 . Diagnosis kanker pankreas sulit ketika tumor ukurannya kecil, untuk memastikannnya sulit sebelum terdapat onset yang signifikan dari penurunan berat badan atau jaundice. Pemeriksaan dengan modalitas pencitraan seperti ultrasonografi dan CT scan dapat digunakan.

Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang digunakan untuk mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice,pemeriksaan ini biayanya terjangkau dan non-invasif. Ultrasonografi dapat menentukan level obstruksi pada pasien dengan karsinoma kaput pancreas, dilatasi CBD dan duktus pankreatikus (double duct sign) dimana sangat mungkin adanya suatu massa pada kaput pancreas. .Tumor berasal dari CBD atau ampulla mungkin juga berkembang kedalam kaput pankreas dan bersama dengan karsinoma kaput pankreas dimana tumor ini sering disebut tumor periampulla.3,14Massa dengan ekogenisitas rendah, dilatasi duktus pankreatikus,dan dilatasi duktus biliaris komunis merupakan tanda yang dapat ditemukan pada tumor pankreas. Dengan ultrasonografi konvensional tumor pankreas, pankreatitis kronis menunjukkan gambaran lesi dengan area hipoekoik, sehingga akurasinya hanya 50-70%.14 Contrast enhance doppler US juga merupakan tehnik yang bernilai, dimana dilaporkan gambarannya hipovaskularisasi, sedangkan pankreatitis lebih isovaskularisasi. Kitano et al melaporkan sensitivitas dan specifisitas kontras enhance US karsinoma duktal pankreas 90% -95%.14

Adanya gambaran bayangan gelap dari udara usus dan operator dependent menyebabkan sensitivitas dari US untuk identifikasi dan staging lesi pankreas terbatas.USG hanya digunakan sebagai pemeriksaan awal kemudian bisa diikuti dengan CT atau MRI untuk memberikan tingkat keakurasian yang baik dalam membantu mendiagnosa kanker pankreas.CT dapat digunakan secara luas untuk deteksi dan staging dari kanker pankreas dengan pemberian kontras menunjukkan lesi yang poor enhance karena massa pankreas hipovaskularisasi dan terdapat banyak stroma fibrous.14

Pada gambaran ultrasonografi karsinoma pankreas tepi tumor irreguler, well define, jika ill define biasanya diperkirakan sebagai penyakit inflamasi sebelumnya atau terdapat fokal pankreatitis, dalam kasus seperti ini, fine neddle aspirasi biopsi dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis.Pembesaran pankreas pada pankreatitias kronik tidak spesifik ,pada mild pankreatitis kronis, kelenjar lebih biasa dari ukuran normal.12

Ekogenisitas karsinoma mirip dengan pankreatitis kronis yaitu sebagai massa dengan area hipoekoik. Dalam kasus karsinoma pankreas infiltrasi dari pembuluh darah dan limphonodi sangat mungkin merupakan suatu metastasis jauh memberi suatu kepentingan dan pengaruh yang kuat dalam menilai suatu tumor dan pengambilan keputusan pembedahan atau kemoterapi.14

Karsinoma pankreas secara tipikal kira-kira 60% saat didiagnosa adalah massa yang hipoekoik dengan morfologi kelenjar yang berubah. Massa homogen biasanya lebih banyak dibanding massa heterogen. Massa dengan peningkatan ekogenisitas biasanya pada kronik pankreatitis,tetapi jarang pada karsinoma.Kalsifikasi terjadi 5% dan biasanya fokal dan scattered, tidak seperti kalsifikasi tipikal pankreatitis kronik. Kista intralesi yang kecil biasanya terdapat pada 15% pasien berhubungan dengan obstruksi duktus pankreas.Pembesaran terjadi kira-kira 30% dari pasien dengan pankreatitis kronik. Adanya kalsifikasi pada suatu massa membuat diagnosis dari pankreatitis dapat ditentukan. Biopsi atau endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) indikasi untuk membedakan karsinoma dari pankreatitis kronik. Karsinoma dan pankreatitis menyebabkan obstruksi dari duktus pankreas atau extrahepatic duktus biliaris.Obstruksi dari kedua duktus double duct sign non spesifik, terjadi pada pankreatitis dan karsinoma.Pseudocyst lebih frekuen pada pankreatitis, walaupun terjadi pada keduanya.2,13Karsinoma ampulla vateri 10% dari neoplasma dan mengobstruksi duktus biliaris distal. Pada ultrasound terdapat dilatasi dari biliary tree dan duktus pankreas, tumor ini memberikan gejala yang mirip pada kanker pankreas, meskipun berat badan hilang dan nyeri kurang prominen. Obstruksi jaundice terjadi dini dan terdapat banyak pada semua pasien karena lokasi dari lesi dekat dengan duktus biliaris. Jaundice mungkin berfluktuasi karena terdapat bagian dari tumor masuk ke dalam lumen duodenum. Kadang-kadang tidak memungkinkan membedakan tumor ampulla dari tumor caput pankreas. Karena tumor ini bertumbuh lebih lambat dibanding kanker pankreas, banyak yang lebih resectabel untuk terapi, terapi dengan pankreatikoduodenectomy 5 tahun survival rate 35-40 persen.10 Pada pankreatitis kronis, ukuran pankreas tergantung derajat inflamasi, apabila tidak terdapat inflamasi pankreas akan atrofi. Suatu massa fokal atau pembesaran ditemukan kira-kira 40% pasien. Ekotexture pankreas biasanya campuran patchy hipoekoik dan foci hiperekoik dengan dilatasi duktal menjadi heterogen dan peningkatan area ekogenisitas dengan fokal atau pembesaran difus. Area hipokekoik berhubungan dengan inflamasi dan foci hiperekoik kemungkinan disebabkan kombinasi fibrosis dan kalsifikasi. Pseudocyst mungkin terjadi dan fokal hipoekoik inflamasi massa mungkin mirip dengan neoplasma. Kalkuli dan kalsifikasi memberikan densitas ekogenik foci dimana memperlihatkan shadow.Terdapat dilatasi duktus pankreatikus dan CBD. Pada stadium yang lambat dari penyakit, pankreas menjadi atropi dan fibrotik, dan shrinks. Komplikasi lain seperti pseudoaneurisma, hipertensi portal sisi kiri (splenik venous trombosis)dan pleural efusi dapat dideteksi dengan sonography.Endoscopic ultrasonography lebih sensitive dan dapat terlihat perubahan parenkim sebagai area oval hipoekoik yang lebih kecil dari 1 mm dan terbagi oleh septa fibrous yang hiperechoic 13, 18

Dilatasi duktus pankreas dan irreguler terjadi pada pankreatitis kronik. Pada beberapa kasus yang berat, duktus menjadi turtous. Dilatasi duktus pankreas pada pankreatitis kronik dan karsinoma sulit dibedakan. Secara umum pankreatitis kronik lebih besar apabila ditemukan kalsifikasi dan tidak terlihat obstruksi massa atau lesi, pada karsinoma diperkirakan apabila teridentifikasi adanya lesi parenkim pankreas pada lokasi dari obstruksi duktus pankreatikus. Bisa terdapat obstruksi atau bisa juga tidak tedapat.Adanya kalsifikasi dapat digunakan untuk diagnostik dan sebagai dasar untuk terapi karena dipercaya berhubungan dengan insufisiensi pankreas.Pseudocyst pankreas dilaporkan 25% sampai 40% dari pasien dengan kronik pankreatitis, dimana dindingnya lebih baik dan tidak dapat hilang spontan seperti fase akut. Dilatasi dari CBD5%-10% dari pasien dan menyebabkan smooth gradual tapering meskipun abrupt tapering jarang terlihat. Terdapatnya intraduktal kalkuli menandakan suatu pankreatitis kronik lanjut,13,19Pankreatitis fokal dikarakteristik oleh lesi subsegmental terlokalisir,besar, circumscribed, hipoekoik sampai area kompleks dari perubahan pankreas umumnya terjadi pada kaput pankreas. Bisa terdapat atau tidak pembesaran fokal glandula. Bisa terdapat kalsifikasi, tidak ditemukannya pembesaran kombinasi dari area fokal echopoor pada ultrasound dengan CT menunjukkan diferensiasi dari tumor pankreatik. Dimana massa menyebabkan ekspansi dari glandula yang berhubungan dengan gejala klinis, follow-up klinis dan imejing sangat diperlukan.12, 15,16BAB IV

SIMPULAN

Membedakan adenokarsinoma pankreas dengan beberapa penyakit pada pankreas seperti pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara diagnostik dan klinis, karena mempunyai gambaran yang hampir mirip. Pemeriksaan dengan modalitas pencitraan seperti ultrasonografi dan CT scan dapat digunakan.

Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang digunakan untuk mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice dan menemukan adanya lesi pada pankreas kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan CT atau MRI. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan massa hipoechoic homogen atau inhomogen, poorly define, rounded appearance, pada saat terdiagnosis biasanya ukuran tumor lebih dari 2 cm.Terdapat dilatasi duktus pankreatikus proksimal, ketika terjadi obstruksi duktus menjadi turtous,dan pada bagian akhir mendadak lancip.Dilatasi duktus biliaris terdapat pada karsinoma yang terletak di caput pankreas, kandung empedu dan duktus sistikus bisa dilatasi bisa juga tidak terjadi dilatasi.Terdapat abrupt termination dari dilatasi duktus biliaris dan terdapat pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan dan kompresi vena cava inferior oleh massa pada caput pankreas

Adenokarsinoma pankreas didiagnosa banding dengan pankreatitis kronis, fokal pankreatitis dan karsinoma ampula vateri, karena mempunyai gambaran klinis dan radiografi yang hampir mirip.Jika disebabkan karena obstruksi duktus biliaris distal tidak dapat memberikan gambaran tumor pankreas atau periampulla tumor.DAFTAR PUSTAKA

1. Padmomartono SF.Tumor Pankreas. Dalam:Sudoyo w, Simadibrata M, Setiyohadi B, editor.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi kelima Interna Publishing; 2010.pp 739-45

2. Ralls WP.Pancreatic Sonography tumors update

3. Delden OV,Smithuis R.Pancreas carcinoma.. 2006 April 18 .Available from : http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d4. Sainani N, Catalano O, Sahani D.Pancreas.In: Haaga JR,Dogra VS,Forsting M, Gilkeson RC,Ha Kwon Hyun,Sundaram M., editors. CT and MRI of the whole body. Fifth ed. Mosby Elsevier. 2009; pp 1599-41

5. Cohen MM, Switzer PJ, Cooperberg PL.Sensitivity of ultrasonography in the diagnosis of pancreatic cancer.CMA Journal .1979; 453-55

6. Karlson BM, Ekborn A,Kallskog V,Rastad J.Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology 1999; 213:107-117. Pancreatic Cancer. Available from : http://en.wikipedia.org/wiki/Pancreatic_cancer8. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe JL, Parks RW, editors.Principles and Practice of Surgery.Fifth Ed.Churchill Livingstone.Elsevier, 2007.pp269-79

9. Dragovich T,Harris J.Pancreatic cancer. Update 2013 Oktober 14 Available from : http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview10. Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current Diagnosis & Treatment Surgery. 13 th ed.Mc Graw Hill.2006 pp 573-9611. Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A,Dixon AK,Grainger RG, Allison DJ. in: Grainger and Allisons .Diagnostic radiology. Fifth ed .ChurchllLivingstone; 2001. pp 789-809

12.Murfitt J.The pancreas.In: Sutton D,editor.Textbook of Radiology and Imaging.7 th ed.Churchill livingstone ; 2003.pp 787-99

13. Atri M, Finnegan P.The Pancreas.In: Rumack C,Wilson SR,Charboneau JW,editors.Diagnostic Ultrasound 3 th ed.Mosby Elsevier; 2005.pp 213-43

14.Miura F,Takada T, Amano H,Yoshida M,Shigeru F.Diagnosis of Pancreatic cancer. HPB.2006; 8:337-42

15. Schimidt G.Pancreas.Thieme Clinical Companions Ultrasound. 2007.pp 293-05

16.Davies S.Aids to radiological differential diagnosis.fifth ed. Saunders Elsevier.; 2009 pp 183

17.Gulik TM, Moojen TM, Geenen RV, Rauws EA,Obertop H, Gouma DJ.Differential diagnosis of focal pancreatitis and pancreatic cancer.Annuals of Oncology 10 . 1999; 85-8

18. Huffman JF, Katz J. Chronic Pancreatitis. Up date 2012 March 8. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview19. Sherlock S.Penyakit ampulla vater dan pancreas.Widya Medika; 1995pp 711-15Lampiran gambar

thieme

Transverse section of pancreas.These ultrasound images show the normal pancreas in a young adult. It is seen as a thin strip of tissue, of about the same echogenicity (isoechoic) as the liver, and measures 10 to 14 mm. in thickness at the neck and body.http://www.ultrasound-images.com/pancreas.htm

Lampiran Tabel

Diagnosis Banding gambaran ultrasonografi

Adenocarcinoma pankreas Fokal pankreatitisChronic PankreatitisCarcinoma ampulla vateri

tepi tumor irreguler, poorly define,

massa hipoekoik homogen atau inhomogen pada caput pankreas(>>)

morfologi dan kontur kelenjar berubah

Ukuran > 2 cm

lobulated,

obstruksi dari duktus pankreas dilatasi proksimal,turtous , end or taper abrupt

abrupt termination of the dilated bile duct.

extrahepatic duktus biliaris.

Obstruksi dari kedua duktus double duct sign +

Pseudocyst jarang

Nekrosis jarang

Kalsifikasi terjadi 5% dan biasanya fokal dan scatteredMassa Fokal isoekoik sampai hipoekoik

Pembesaran pankreas tanpa manifestasi ekstrapankreas

lesi subsegmental terlokalisir, ill define ,besar, circumscribed , hipoekoik sampai area kompleks dari terjadi pada kaput pankreas.

pembesaran fokal

gradual tappering CBD atau duktus pankreas

kalsifikasi +/- Perubahan ukuran dan ekostruktur pankreas (fokal mass lesi 40%) . Progresive irreversibel, destruksi

Lesi massa fokal

Ekostruktur mix (hipo-hiperekoik)

Dilatasi duktus pankreas dan irreguler

duktus menjadi turtous.

kalsifikasi

tidak terlihat obstruksi massa atau lesi

Pseudocyst pankreas 25% - 40% dindingnya lebih baik dan tidak dapat hilang spontan seperti fase akut

Dilatasi dari CBD 5% -10% , menyebabkan smooth gradual tapering

intraduktal kalkuli +Massa dengan peningkatan ekogenisitas biasanya pada kronik pankreatitis, tetapi jarang pada karsinoma.

kalsifikasi tipikal

perilobular scarring pada interstitium

portosplenic vein thrombosis 5,1%mengobstruksi duktus biliaris distal

dilatasi dari biliary tree dan duktus pankreas

tumor ini bertumbuh lebih lambat dibanding kanker pankreas

lebih resectabel dan prognosis lebih baik

Obstruksi jaundice terjadi lebih dini

Kanker pankreas adalah salah satu kanker mematikan di dunia. Statistik di Amerika Serikat ( AS ) pada tahun 2007 menunjukkan bahwa kanker pankreas menempati urutan keempat sebagaipenyebab kematian kanker pada pria dan wanita . Tingkat kelangsungan hidup lima tahun kanker pankreas di AS , meskipun menunjukkan peningkatan , namun terendah bila dibandingkan dengan kelangsungan hidup pada kanker lain , ada 3 % ( 1975-1977 ) , 3 % ( 1984-1986 ) , 6 % (1999 - 2005) tentang ras kulit putih dan 2 % ( 1975-1977 ) , 5 % ( 1984-1986 ) , 5 % ( 1999-2005 ) pada ras Afrika Amerika . Pada tahun 2010Diperkirakan ada 21.370 kasus baru kanker pankreas pada laki-laki dan 21.770 kasus baru pada wanita , sedangkan tingkat kematian diperkirakan 18.770 pria dan 18.030 di female.1 Di Jepang , kanker pankreas adalah penyebab terbesar kelima kematian untuk kanker , dimana 70 % ditemukan lebih umum pada laki-laki daripada female.2 ada banyak data tentang kanker pankreas di Indonesia . Sebuah studi di Semarang melaporkan 53 kasus kanker pankreas antara tahun 1997-2.004,3 Menurut statistik di Indonesia pada 2004-2007 , kanker pankreas tidak termasuk dalam 10 besar cancers.4Tingkat kematian yang tinggi kanker pankreas mungkin karena tidak ada gejala awal yang khas ; apalagi,kanker dengan cepat menyebar ke sistem limfatik dan organ jauh . Oleh karena itu , 80 % dari pasien telah memiliki stadium lanjut secara lokal atau metastasis saat diagnosis ditegakkan . Akibatnya , terapi kuratif lebih sulit dalam kondisi ini . Selain itu, 80 % pasien mengalami kekambuhan setelah operasi kuratif dalam 2 tahun pertamaETIOLOGI DAN PATOGENESISSecara histologis , kanker pankreas bisa berasal dari eksokrin pankreas atau jaringan endokrin .Sebagian besar ( 90 % ) dari kanker pankreas berasal dari jaringan eksokrin dari adenocarcinoma.3 duktus pankreas , 8 Kira-kira , 70 % dari kanker pankreas terjadi pada kepala pankreas , 20 % ditubuh , dan 10 % di ekor pancreas.3 tersebut , 9Kanker pankreas Istilah yang digunakan dalam artikel ini disebut eksokrin jaringan kanker pankreas .Etiologi utama kanker pankreas masih sedang dipelajari sampai sekarang , tetapi beberapa faktor dapat meningkatkan risiko kanker pankreas , yang merupakan interaksi antara faktor eksogen dan endogen . Faktor risiko eksogen adalah merokok , diet , paparan polusi ; sedangkan faktor risiko endogen adalah usia, jenis kelamin, ras , genetika , riwayat penyakit kronis pankreatitis , diabetes mellitus , batu empedu , obesitas , infeksi lambung oleh Helicobacter pylori( H. pylori ) .3,9,10Merokok adalah faktor risiko terbesar untuk kanker pankreas . Hasil meta - analisis dari 82 penelitian yang diterbitkan antara tahun 1950 dan 2007 menunjukkan bahwa perokok aktif memiliki peningkatan risiko kanker pankreas sekitar 1,74 kali ( 95 % CI = 1,61-1,87 ) , sementara itu sekitar 1,2 kali ( 95 % CI = 1,11 -1.29 ) di bekas perokok . Risiko ini berlangsung setidaknya 10 tahun setelah satu berhenti smoking.11 Sebuah studi kohort prospektif di Jepang menunjukkan korelasi antara merokok dan peningkatan kematian karena kanker pankreas pada pria dan wanita dengan risiko relatif 1,8 ( 95 % CI = 1,3-2,4 ) .12Konsumsi makanan berperan sebagai faktor risiko untuk kanker pankreas . Penelitian oleh Morales et al menunjukkan bahwa orang yang mengkonsumsi susu atau produk susu setiap hari memiliki kecenderungan menderita kanker pankreas eksokrin dengan 5 kali lebih besar dari K - Ras mutasi [ odds ratio ( OR ) = 5,10 ; p = 0,04 ] . Selain itu, K -ras mutasi juga terjadi pada orang yang memiliki asupan rendah asam lemak tak jenuh ganda ( PUFA ) , omega - 3 dan vitamin E.2 , 13 konsumsi daging tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker pankreas sebesar 26 % ( 95 % CI = 1,02-1,56 ) . Risiko kanker pankreas terutama pada konsumsi daging merah dan daging olahan pada temperatures.14 tinggiPaparan zat tertentu dalam lingkungan dikaitkan dengan risiko kanker pankreas . Paparan benzena secara signifikan berhubungan dengan mutasi pada gen K -ras ( OR = 7.07 , p < 0,05 ) . Selain itu , paparan hidrokarbon yang berkaitan erat dengan mutasi kodon 12 dari glisin menjadi valin atau asam aspartat pada K -ras gene.15Faktor usia, jenis kelamin , dan ras yang tercermin dalam data epidemiologi kanker pankreas . Kanker pankreas jarang ditemukan pada usia < 50 tahun . Data dalamAmerika Serikat pada 2007 menunjukkan bahwa kanker pankreas adalah penyebab terbesar kematian pada pasien pria dan wanita berusia > 40 tahun , dengan tingkat tertinggi pada kelompok usia 60-79 tahun.1 Jumlah kematian akibat kanker pankreas dalam AS lebih pada pria daripada wanita, sedangkan insiden kanker pankreas adalahsedikit lebih umum pada perempuan daripada laki-laki. Di Jepang , bagaimanapun , data dari pankreas angka kejadian kanker pada laki-laki lebih tinggi dari perempuan , yaitu 17,7 : 14.0.1,16 Dalam hal ini , peran faktor hormonal pada kanker pankreas masih dalam study.17 faktor - yang terkait dengan ras dikanker pankreas yang terlihat dalam perbedaan molekuler antara ras . K -ras mutasi ke valin lebih sering terjadi pada Afro -Amerika ( 58 % ) dibandingkan Kaukasia ( 22 % ) dengan p = 0.015.2,18Faktor predisposisi genetik berperan dalam 10 % dari pasien dengan kanker pankreas . Gangguan yang paling umum adalah mutasi gen BRCA2 . Kelainan kromosom , seperti kanker usus herediter nonpolyposis ( HNPCC ) , keluarga atipikal sindrom melanoma maligna ( FAMMM ) , pankreatitis herediter , dikaitkan dengan peningkatan risiko ancer.2 pankreas , 3 Riwayat penyakit pankreatitis kronis dikaitkan dengan kanker pankreas . Pada tahun 1993 , Lowenfels et al melakukan studi multicenter menggunakan desain kohort historis dari 2.015 pasien dengan pankreatitis kronis menunjukkan rasio pankreas kanker kejadian 26,3 ( 95 % CI = 19,9-34,2 ) , dan risiko meningkat bersama-sama dengan durasi pankreatitis , yaitu 1,8 % setelah 10 tahun dan 4 % setelah 20 tahun menjadi diagnosed.19Ada korelasi antara diabetes mellitus dan terjadinya kanker pankreas . Lin et al melakukan penelitian kohort prospektif skala besar dan menemukan bahwa risiko kanker pankreas meningkat pada pria yang memiliki riwayat diabetes mellitus dengan rasio risiko ( RR ) = 2.12 ; 95 % CI = 1,19-3,77 . Selain itu , studi ini juga menyarankan bahwa sejarah batu empedu atau kolesistitis dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian akibat kanker pankreas pada wanita dengan RR = 2.51 ; 95 % CI = 1.41-4.46.20 Sebuah studi kasus-kontrol yang dilakukan oleh Li et al menunjukkan bahwa kelebihan berat badan pada usia14-39 tahun ( indeks massa tubuh ( BMI ) = 25-29,9 kg/m2 ) dan obesitas pada usia 20-49 tahun ( BMI 30 kg/m2 ) meningkatkan risiko kanker pankreas masing-masing 1,67 kali dan 2,58 kali , terlepas apakahsubjek menderita diabetes mellitus . Ada juga korelasi lebih kuat pada pria daripada subjek perempuan dan pada perokok dibandingkan non smokers.21 Kehadiran H. pylori infeksi lambung dengan CAG + strain yang menyebabkan tukak lambung dan kanker lambung juga dapat dikaitkan dengan risiko adenokarsinoma pankreas . Stolzenberg - Solomon et al dalam studi kasus-kontrol di Finlandia menemukan bahwa subyek dengan serologi H. pylori positif memiliki peningkatan risiko kanker pankreas ( OR 2,87 , 95 % CI = 1,05-3,34 ) .22MANIFESTASI KLINISGejala awal kanker pankreas tidak khas ; Oleh karena itu , sebagian besar kasus sudah berada di stadium lanjut pada saat kanker didiagnosa . Keluhan awal tidak khas seperti mual , muntah , kembung , steatorrhea . Tiga keluhan utama adalah nyeri perut yang dapat menyebar ke belakang, penurunan berat badan > 75 % , sakit kuning akibat obstruksi saluran empedu , dengan 80-90 % kasus adalah karsinoma kepala pankreas . Selain itu, Courvoisier tanda juga dapat ditemukan dalam kasus obstruksi akibat kanker kepala pankreas , intoleransi glukosa , trombosis vena , tromboflebitis atau migrasi Trousseau tanda , nodul periumbilical atau Suster Mary Joseph nodul , hepatosplenomegali , perdarahan gastrointestinal dan ascites.3 , 9LABORATORIUM DAN PENCITRAAN TESSaat ini, ada beberapa laboratorium dan pencitraan tes yang mendukung diagnosis kanker pankreas , seperti penanda tumor antigen Carcinoembryonic ( CEA ) , antigen karbohidrat ( CA 19-9 ) , ultrasonografi , computed tomography ( CT ) , endoscopic retrograde cholangio - pancreaticography ( ERCP ) , gambar resonansi magnetik ( MRI ) , dan positron emission tomography ( PET ) scan .CEA adalah glikoprotein dengan berat molekul tinggi yang biasanya ditemukan pada jaringan janin . Pada kanker pankreas , ada peningkatan dari CEA , tetapi juga dapat ditemukan pada kanker organ lainnya . Oleh karena itu , CEA bukanlah penanda spesifik untuk cancer.3 pankreas CA 19-9 merupakan salah satu penanda untuk karsinoma pankreas yang banyak digunakan saat ini . CA 19-9 pemeriksaan adalah pemeriksaan antibodi monoklonal terhadap antigen yang biasanya ditemukan dalam sirkulasi mucin pada kanker . Peningkatan CA 19-9 tingkat juga bisa terjadi pada adenokarsinoma pencernaan lainnya seperti sirosis serta radang saluran empedu dan liver.3 , 9Batas normal dari CA 19-9 tergantung padatujuan penggunaan . Untuk membedakan tumor jinak atau ganas , The European Group on Penanda Tumor ( EGTM ) menunjukkan batas rentang normal 37 kU/L.23 Namun , The American Society of Clinical Oncology ( ASCO ) pada tahun 2006 tidak merekomendasikan CA 19-9 sebagaites skrining untuk kanker pankreas sejak spesifisitas dan sensitivitas tidak cukup untuk skrining , terutama di awal stages.24 Untuk memantau respon therapeutical dan kambuh setelah perawatan bedah , kemoterapi atau radiasi , ASCO merekomendasikan tes pencitraan dan biopsi selain CA 19-9,23 , 24Saat ini , ada beberapa pilihan modalitas pencitraan untuk kanker pankreas . Bipat et al dalammeta - analisis data dalam 1990-2003 pada modalitas pencitraan untuk kanker pankreas menyarankan bahwa untuk diagnosis , sensitivitas heliks CT , konvensional CT , MRI , ultrasound adalah 91 % , 86 % , 84 % dan 76 % , masing-masing; sedangkan spesifisitas adalah , 85 % , 79 % , 82 % , 75 % masing-masing . Untuk penentuan resectability , sensitivitas CT heliks , CT konvensional , MRI , ultrasound adalah 81 % , 82 % , 82 % , 83 % , masing-masing dan spesifisitas adalah 82 % , 76 % , 78 % , 63 % .25 transkutan USG perut berguna dalam skrining awal , terutama pada pasien yang datang dengan ikterus obstruktif .Endoscopic ultrasonography berguna untuk mengatasi hambatan udara pada saluran pencernaan , yang terjadi pada USG transkutan dan pada saat yang sama , mungkin mengumpulkan specimens.3 jaringan , 26 CT scan merupakan salah satu modalitas pencitraan awal untuk kanker pankreas yang dapat menghasilkan gambar rinci , terutama karena teknologi telah maju ke triple- fase kontras ditingkatkan CT.26 , 27 ERCP sangat sensitif untuk mendeteksi kelainan saluran empedu serta saluran yang berguna untuk menginstal stent.3 drainase empedu , 26 MRI

memiliki kelebihan dalam pencitraan dari saluran pankreas dan dapat membedakan kanker pankreas dengan inflamasi dan lesions.3 kistik , 9,26,28STAGING DAN MANAJEMENManajemen kanker pankreas saat ini memiliki 3 modalitas terapi , operasi yaitu , kemoterapi dan radioterapi . Pilihan reseksi bedah currative untuk kanker pankreas termasuk pancreaticoduodenectomy ( prosedur Whipple ) , pancreatectomy distal , dan jumlah pancreatectomy . Total pancreatectomy adalah terapi yang paling efektif , tetapi hanya dapat diterapkan pada sekitar 10-20 % kasus saja, yang tidak memiliki bukti metastasis ditemukan di dada pemeriksaan X - ray dan perut - panggul CT scan. Metastasis telah terjadi di sebagian besar kasus kanker pankreas saat diagnosis ditegakkan , yaitu 40 % telah berada di stadium lanjut secara lokal , baik dioperasi atau tidak ( ada keterlibatan mesenterika arteri superior , vena mesenterika superior , sumbu celiac , vena cava inferior dan aorta ) ; 40 % mengalami metastasis visceral . Namun, tingkat 5 tahun kelangsungan hidup setelah reseksi total hanya 10 % . Terapi ajuvan dapat diberikan sebelum atau setelah operasi , yang bertujuan untuk mengecilkan ukuran tumor sehingga mempermudah proses operasi dan pengobatan metastasis mikro . Modalitas opsional yang tersedia dapat mencakup kemoradioterapi , yang biasanya diterapkan dalam kasus stadium lanjut lokal , dan kemoterapi , serta kasus dengan metastasis.9 , 28Kemoterapi pada kasus metastasis luas telah memberikan hasil yang kurang memuaskan . Dua agen kemoterapi utama yang telah sering digunakan adalah 5 - fluorouracil ( 5 - FU ) dan gemcitabine . 5 - FU adalah analog pirimidin yang dapat menghambat sintesis asam deoksiribonukleat ( DNA ) dan asam ribonukleat ( RNA ) . Gemcitabine adalah deoxycytidine analog antimetabolit . Saat ini , gemcitabine adalah kemoterapi standar pilihan untuk kanker pankreas . Hal ini didukung oleh sebuah studi klinis fase III membandingkan 5 - FU dengan gemcitabine . Studi ini menunjukkan perbaikan klinis respon ( derajat nyeri , berat badan , kinerja Karnofsky ) 4,8 % dalam 5 - FU dan 23,8 % pada gemcitabine ( p = 0,0022 ) ; tingkat kelangsungan hidup yang4,41 bulan dan 5,65 bulan di 5 - FU dan gemcitabine , respectively.29 Penggunaan kombinasi agen kemoterapi telah dipelajari secara ekstensif saat ini dalam rangka untuk meningkatkan respon therapeutical . Kombinasi dari empat agen kemoterapi , yaitu cisplatin , epirubicin , gemcitabin , dan 5 - FU , menunjukkan kelangsungan hidup rata-rata10 bulan dalam studi fase II pasien dengan adenocarcinoma.30 pankreasPenggunaan agen kemoterapi kombinasi tentu akan meningkatkan toksisitas , terutama hematologi dan systems.31 gastrointestinal Gabungan kemoradioterapi dapat diterapkan , terutama untuk kasus-kasus tanpa metastasis . Agen kemoterapi yang diberikan akan meningkatkan sensitivitas tumor terhadap radioterapi . Namun, apakah kemoradioterapi dapat meningkatkan kelangsungan hidup pasien dengan sisa-sisa kanker pankreasuntuk diselidiki lebih lanjut , karena beberapa studi saat ini telah memberikan results.3 yang berbeda , 32 Selain itu , terapi simtomatis paliatif sering diberikan , mengingat bahwa sebagian besar pasien sudah berada di stadium lanjut saat diagnosis ditegakkan ,dengan keluhan yang paling umum adalah rasa sakit dan jaundice.32Mesothelin DAN APLIKASI PADA KANKER PANKREASMesothelin adalah glikoprotein yang diekspresikan pada sel-sel mesothelial yang normal melapisi pleura , perikardium , dan peritoneum . Gen mesothelin mengkodekan prekursor 71 - kDa yang kemudian diproses menjadi protein mesothelin 40 - kDa dan 31 kDa - faktor megakaryocyte potentiating . Mesothelin berlebihan diungkapkan oleh beberapa tumor seperti pankreas , paru-paru , dan ovarium ; Oleh karena itu , meskipun itu bukan kanker tertentu antigen , ekspresi abnormal yang dapat diterapkan dalam cancer.33 pankreas , 34 Sebuah studi oleh Argani et al menggunakan analisis serial ekspresi gen ( SAGE ) menemukan mesothelin ekspresi mRNA ( dikonfirmasi oleh dalam metode in situ hibridisasi , RT - PCR ) dan protein mesothelin ( dikonfirmasi dengan metode imunohistokimia ) pada kanker pankreas . Kedua ekspresi mesothelin mRNA dan protein mesothelin tidak hadir dalam pancreas.35 yang normal Li et al juga menemukan bahwa ekspresi mRNA meningkat 17,5 kali pada kanker pankreas1