Burrascano's Spanish Advanced Topics in Lyme Disease _12!17!08

TPICOS AVANZADOS ACERCA DE LA ENFERMEDAD DE LYME

CLAVES PARA DIAGNOSTICAR Y GUAS PARA

EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LYME Y OTRAS INFECCIONES TRANSMITIDAS

POR GARRAPATAS

Dcimo Sexta Edicin

Copyright Octubre, 2008

JOSEPH J. BURRASCANO JR.,

M.D.

MIEMBRO DE LA JUNTA DIRECTIVA

International Lyme and Associated Diseases Society ILADS

TRADUCIDO POR VIRGINIA AEZ Y MIGUEL ANGEL RAMREZ ORTEGA, D.V.M

Descargo de Responsabilidad: la informacin contenida en sta monografa es slo para

propsitos informativos. El tratamiento de las infecciones transmitidas por garrapatas en un paciente debe ser abordado de una manera individual usando el mejor juicio de su mdico.

GESTIN DE LA ENFERMEDAD DE LYME, 16 edicin, Octubre del 2008

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CONTENIDO

ANTECEDENTES ................................................................................................................................ 4

QU ES LA ENFERMEDAD DE LYME? .................................................................................... 4

PRINCIPIOS GENERALES ............................................................................................................. 4

EJE HIPOTALMICO HIPOFISARIO: .......................................................................................... 6

CO-INFECCIONES O INFECCIONES SECUNDARIAS .............................................................. 6

CONDICIONES COLATERALES .................................................................................................. 7

BORRELIOSIS DE LYME................................................................................................................... 8

CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO.............................................................................................. 8

ERITEMA MIGRATORIO ............................................................................................................... 9

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE LYME TARDIA .................................................... 9

Prueba CD57 ................................................................................................................................... 10

LISTA DE VERIFICACIN DE LOS DE SINTOMAS ACTUALES.............................................. 10

LISTA DE CONTROL DE DIAGNOSTICO ..................................................................................... 14

GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LYME ........................................ 15

LYME BORRELIOSIS ....................................................................................................................... 15

INFORMACIN GENERAL ......................................................................................................... 15

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO ........................................................................................... 16

TERAPIA DE COMBINACION .................................................................................................... 16

NEUROTOXINA DE LA BORRELIA (Agradecimientos al Dr Shoemaker) ............................... 17

TRATAR LA BORRELIOSIS DE LYME. ........................................................................................ 17

INFORMACION SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LYME ............... 17

ANTIBIOTICOS ............................................................................................................................. 18

CICLOS DURANTE LA TERAPIA .............................................................................................. 21

ELECCION DE ANTIBIOTICOS Y DOSIS ..................................................................................... 22

TERAPIA ORAL ............................................................................................................................ 22

TERAPIA PARENTERAL: ............................................................................................................ 23

CATEGORIAS DEL TRATAMIENTO ............................................................................................. 24

PROFILAXIS .................................................................................................................................. 24

PICADURAS DE GARRAPATAS ................................................................................................ 24

TEMPRANA LOCALIZADA ........................................................................................................ 24

DISEMINADA ................................................................................................................................ 25


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ENFERMEDAD DE LYME CRNICA (INFECCIN RECURRENTE/PERSISTENTE) ......... 25

INDICADORES PARA TERAPIA PARENTERAL ..................................................................... 26

OPCIONES PARA EL TRATAMIENTO AVANZADO .................................................................. 26

TERAPIA PULSADA ..................................................................................................................... 26

TERAPIA COMBINADA (vea la pagina xx) ................................................................................. 26

ENFERMEDAD DE LYME Y EMBARAZO .................................................................................... 27

MONITORIZACIN DE LA TERAPIA ........................................................................................... 27

CO-INFECCIONES EN EL LYME.................................................................................................... 28

PIROPLASMOSIS (BABESIOSIS) ............................................................................................... 28

ORGANISMOS SIMILARES A LA BARTONELLA (OSB) ....................................................... 30

EHRLICHIA (Y ANAPLASMA) ................................................................................................... 31

CLASIFICACIN DE LAS COINFECCIONES ........................................................................... 31

TERAPIA DE APOYO ....................................................................................................................... 33

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES EN LA ENFERMEDAD DE LYME DISEMINADA ..... 34

REHABILITACION EN LA ENFERMEDAD DE LYME............................................................ 38

PRESCRIPCION PARA TERAPIA DE REHABILITACION FISICA PARA EL LYME........... 38

MANEJO DE LA PROLIFERACIN DE LEVADURAS ............................................................ 40

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE ACERCA DE LA PREVENCION DE PICADURAS Y

EXTRACCIN DE GARRAPATAS ................................................................................................. 42

SUGERENCIAS DE MATERIAL DE LECTURA Y RECURSOS .................................................. 43


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Bienvenidos!

Bienvenidos a la dcimo sexta edicin de los Tpicos avanzados en la Enfermedad de Lyme Sorprendentemente, sta edicin no slo es la dcimo sexta de la serie, sino que como la primera edicin apareci en 1984, refleja 24 veinticuatro aos de esfuerzo. Desde la ltima edicin, se ha puesto a nuestra disposicin suficiente informacin nueva para justificar esta revisin. Se incluyen nuevos hallazgos referente a co-infecciones, pruebas y regmenes de tratamiento. Casi cada uno de los temas ha sido revisado, pero a pesar del gran esfuerzo para condensar la informacin, la enorme cantidad de informacin nueva incluida aqu ha resultado en una cantidad de pginas mayor que nunca. La informacin incluida aqu est basada en la literatura mdica, presentaciones en conferencias cientficas, las muchas observaciones valiosas hechas por mis colegas, ms la experiencia adquirida debido al cuidado de mis propios pacientes. He tratado de presentar esta informacin lo ms actualizada posible y tan inclusiva como sea prctica. Por favor use la informacin contenida en este documento como una fuente de informacin y gua. Nunca puede reemplazar su juicio clnico o experiencia propia. Extiendo una vez ms mis mejores deseos a los muchos pacientes que sufren de la Enfermedad de Lyme junto con las personas que les prestan soporte cuya sabidura agradezco profundamente y un sincero agradecimiento a mis colegas, cuyas infinitas contribuciones, me han ayudado a darle forma a mi abordaje de las enfermedades transmitidas por garrapatas. Espero que esta nueva edicin sea de utilidad. Feliz Lectura!

ANTECEDENTES

QU ES LA ENFERMEDAD DE LYME?

Yo tengo una visin ms amplia de lo que la Enfermedad de Lyme es en realidad. Tradicionalmente la Enfermedad de Lyme est definida como una enfermedad infecciosa causada por la espiroqueta Borrelia burdorgferi (Bb). Mientras que con certeza esto es tcnicamente lo correcto, clnicamente la enfermedad es a menudo mucho ms que eso, especialmente en las formas diseminada y crnica. En su lugar, pienso en la Enfermedad de Lyme como la enfermedad que resulta despus de la picadura de una garrapata infectada. Esto incluye la infeccin causada no slo por Borrelia burdorgferi sino tambin las diversas co-infecciones que adems puedan resultar. De hecho en la forma crnica de la enfermedad, otros factores pueden asumir un papel todava ms significativo - la disfuncin inmunolgica, infecciones oportunistas, co-infecciones, toxinas biolgicas, desequilibrios metablicos y hormonales, decondicionamiento, etc. Me referir a la infeccin por Borrelia burdorgferi como Borreliosis de Lyme (BL) y usar la designacin de Lyme y Enfermedad de Lyme para la definicin ms amplia descrita anteriormente.

PRINCIPIOS GENERALES

En general, se puede pensar que la BL tiene tres categoras: aguda, diseminada temprana y crnica. Cuanto antes se comience el tratamiento al principio de la infeccin, mayores sern las probabilidades de xito. De todas formas, como tratar la enfermedad temprana es lo ms sencillo, esta categora de LB debe ser tomada con MUCHA seriedad. Las infecciones no tratadas por completo resurgirn inevitablemente, usualmente como Lyme Crnico, con los tremendos problemas de morbilidad y dificultad con el diagnostico y tratamiento y alto costo en todo el sentido de la palabra. Entonces, aunque la mayor parte de este documento se enfoca a los pacientes crnicos ms problemticos, se hace gran nfasis tambin en las fases tempranas de esta enfermedad donde debe prestarse la mxima


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atencin y cuidado. Un asunto de mucha importancia es la definicin de Enfermedad de Lyme Crnica. Basado en mi propia informacin clnica y la ltima informacin publicada ofrezco la siguiente definicin. Para emplear el trmino Enfermedad de Lyme Crnica estos tres criterios deben de estar presentes:

1. Enfermedad presente al menos por un ao (este periodo es aproximadamente cuando el dficit inmunolgico alcanza niveles clnicos significativos)

2. Tener afectacin neurolgica mayor persistente (tales como encefalitis/encefalopata, meningitis, etc.) o manifestaciones artrticas activas (sinovitis activa).

3. Tener todava infeccin activa con Borrelia burdorgferi, independientemente de un tratamiento previo con antibiticos (si lo hubiera).

La Enfermedad de Lyme Crnica es una enfermedad completamente distinta comparndola con su fase temprana, principalmente debido a los efectos inhibidores que la Bb ejerce sobre el sistema inmunolgico (ha sido demostrado in vitro que Bb inhibe y mata las clulas T y B y disminuye el recuento del subconjunto CD 57 de las clulas natural killer ). Como resultado, no solo la infeccin con Bb se perpetua y se permite su avance sino que tambin todo el asunto de las coinfecciones cobra relevancia. Las garrapatas pueden contener y transmitir al hospedador mltiples patgenos potenciales. Por lo tanto la presentacin clnica del Lyme refleja cuales patgenos estn presentes y en qu proporcin. Aparentemente durante infecciones tempranas, antes de que ocurra un dao extenso en el sistema inmunolgico, si la carga de grmenes es baja, y el Lyme es tratado apropiadamente, mucho de los otros microbios transmitidos por las garrapatas pueden ser contenidos y eliminados por el mismo sistema inmunolgico. Sin embargo en el paciente crnico, debido a la inhibicin de las defensas, los componentes individuales de las co-infecciones son lo suficientemente activos como para tambin aadir sntomas a la enfermedad y deben ser tratadas. Adicionalmente, muchas otras infecciones latentes adquiridas anteriormente a la picadura, como por ejemplo, herpes virus, podran reactivarse, contribuyendo a la enfermedad. Un corolario desafortunado, es que las pruebas serolgicas pasan a tener menor sensibilidad en la misma medida en que la infeccin progresa, obviamente por el deterioro de la respuesta inmunolgica en la cual se basan dichas pruebas. Adems los inmuno complejos secuestran los anticuerpos Bb. Estos anticuerpos en complejos no son detectados mediante las pruebas serolgicas. No es sorprendente que el paciente seronegativo se convierta en seropositivo un 36% de las veces despus de que haya iniciado el tratamiento con antibiticos y ya est en vas de recuperacin. De forma similar los ttulos de anticuerpos tambin se elevarn y tambin aumentaran la cantidad de bandas del Western Blot mientras el tratamiento progresa y el paciente se recupera. Slo aos despus de que la infeccin haya sido tratada con xito es cuando la respuesta inmunolgica a pruebas serolgicas empezar a disminuir. La gravedad de la enfermedad clnica es directamente proporcional a la carga de espiroquetas, la duracin de la infeccin y la presencia de coinfecciones. Estos factores son proporcionales tambin a la duracin e intensidad del tratamiento necesario para la recuperacin. Una enfermedad ms grave es tambin resultado de otras causas que debilitan las defensas como lo son el stress, el uso de medicamentos inmunosupresores y otras enfermedades concurrentes. Este es el motivo por el que los esteroides y otras medicinas inmunosupresoras estn absolutamente contraindicadas en la Enfermedad de Lyme. Esto tambin incluye a los esteroides intra-articulares. Muchas condiciones colaterales resultan en aquellos que han estado enfermos de forma crnica, por lo tanto no es sorprendente que virtualmente todos los sistemas corporales resulten daados. Por lo tanto para una recuperacin completa no solo es importante tratar todas las infecciones activas, sino tambin abordar debidamente todas estas dolencias de forma detallada y sistemtica. Un solo tratamiento o medicacin no va a resultar en una recuperacin total del paciente ms severamente enfermo. Solo abordando todas stas condiciones mediante la combinacin de medicinas y diseando tratamientos y soluciones ingeniosas es cundo podremos re establecer de forma total la salud en nuestros pacientes. De la misma forma, el paciente no se recuperar a menos que tenga una completa complianza con cada uno de


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los aspectos del plan de tratamiento. Esto se le debe enfatizar al paciente, a menudo en repetidas ocasiones. Est claro que en la gran mayora de los pacientes, el Lyme crnico es una enfermedad que afecta predominantemente el sistema nervioso. Por lo tanto una evaluacin cuidadosa debe incluir pruebas neuropsiquitricas, escner SPECT y RM del cerebro, anlisis del lquido cfalo raqudeo cuando sea apropiado, input regular de neurlogos y psiquiatras familiarizados con la Enfermedad de Lyme, clnicas contra el dolor y ocasionalmente especialistas en psicofarmacologa.

EJE HIPOTALMICO HIPOFISARIO: Como una extensin de los efectos de la Enfermedad de Lyme Crnico en el sistema nervioso, a menudo hay un efecto deletreo en el eje hipotalmico hipofisario. Se han observados en estos pacientes distintos grados de insuficiencia pituitaria, la cual una vez corregida, ha resultado en la restauracin de la energa, la estamina y la libido, y tambin la resolucin de hipotensin persistente. Desafortunadamente no todos los especialistas reconocen la insuficiencia pituitaria, esto en parte es debido a la dificultad en hacer el diagnstico laboratorial. De todas formas, los beneficios potenciales de diagnosticar y tratar esta condicin justifican el esfuerzo necesario de una evaluacin completa. Es de Inters, que en un nmero significativo de stos pacientes cuando las infecciones han sido tratadas con xito, las disfunciones hormonales pueden como consecuencia quedar revertidas pudiendo eliminarse la terapia de reemplazo hormonal.

CO-INFECCIONES O INFECCIONES SECUNDARIAS Un amplio cuerpo de investigacin y experiencia clnica han demostrado el fenmeno casi universal en los pacientes con Lyme crnico de la co-infeccin con mltiples patgenos transmitidos por garrapatas. Estos pacientes han mostrado ser portadores potenciales de especies de Babesia, organismos similares a la bartonella, Ehrlichias, Anaplasmas, Micoplasmas y virus. Rara vez, se han detectado formas de levaduras en la sangre perifrica. En su momento, se dijo que hasta los nematodos eran patgenos transmitidos por garrapatas. Estudios han mostrado que las co-infecciones contribuyen a una presentacin clnica ms severa, con ms dao en los rganos, y los patgenos se hacen ms difciles de erradicar. Adems es bien sabido que las infecciones por Babesia, al igual que las Borreliosis de Lyme, son inmunosupresoras. Hay cambios en la presentacin clnica del paciente co-infectado cuando se compara con cuando se presenta cada infeccin de forma individual. Puede haber sntomas diferentes y signos atpicos. Puede haber disminucin de confiabilidad en las pruebas de diagnostico estndar, y lo ms importante, es que hay reconocimiento de que de hecho existen formas crnicas y persistentes de cada una de stas coinfecciones. Estoy convencido de que a medida que el tiempo pase, todava ms patgenos sern descubiertos. Por lo tanto, el Lyme clnico real que conocemos, especialmente, las presentaciones tardas y ms severas, probablemente representa infecciones mixtas con muchos factores complicando. Dejar al lector las implicaciones de cmo esto puede explicar las discrepancias entre los estudios de laboratorio de infecciones puras de Borrelia y lo que los mdicos de primera lnea han estado viendo durante aos en sus pacientes reales. Debo destacar muy enrgicamente que todos los diagnsticos de enfermedades transmitidas por garrapatas siguen siendo por diagnstico clnico. Las claves clnicas sern presentadas ms tarde en sta

monografa, pero la informacin relativa a los exmenes y pruebas se resume brevemente a continuacin: En la Borreliosis de Lyme, el western blot es la prueba serolgica preferida. Las pruebas de deteccin de antgenos (captura de antgenos y PCR) aunque insensibles, son muy especficas y especialmente tiles en la evaluacin del paciente seronegativo, aquellos que permanecen enfermos o que recaen despus de la terapia. A menudo estas pruebas de deteccin de antgenos son los nicos marcadores positivos de la infeccin por Bb, ya que se ha reportado que la seronegatividad ocurre entre un 30% y un 50% de los casos. No obstante la Borreliosis de Lyme BL activa puede estar presente a pesar de que todas estas pruebas no sean reactivas. Por


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lo tanto se requiere un diagnostico clnico. Para la Babesiosis, no hay ninguna prueba lo bastante fiable para ser utilizada por s sola. Slo en infecciones tempranas (menos de dos semanas de duracin) la extensin de sangre estndar puede ser til. En las etapas posteriores uno puede usar serologa, PCR y ensayo de hibridacin fluorescente in situ (FISH). Desafortunadamente, muchos otros protozoos pueden ser encontrados en las garrapatas, que probablemente representen otras especies distintas de B. Microti, pero hasta ahora slo estn disponibles las pruebas comerciales para B Microti y B. Duncani (conocida previamente como WA-1). En otras palabras el paciente podra tener una infeccin para la que no hay prueba. Aqu, como en la borrelia, una evaluacin clnica es la herramienta primaria de diagnostico. En la Ehrlichiosis y la Anaplasmosis, se tienen que evaluar por definicin los dos tipos monoctica y

granuloctica . Esto se puede llevar a cabo mediante frotis de sangre, PCR y serologa. Pueden encontrarse en las garrapatas muchos organismos, actualmente sin caracterizar, similares a las Ehrlichias que no deben detectarse mediante las pruebas actualmente disponibles, por lo tanto en esta enfermedad tambin, estas pruebas son slo un complemento en la elaboracin del diagnstico. Raramente, la Fiebre Manchada de las Montaas Rocosas puede coexistir, e incluso ser crnica. Afortunadamente, los regmenes de tratamiento son similares para todos los agentes de este grupo. Para la Bartonella, se usa tanto serologa como PCR. La PCR no solo se realiza en sangre o liquido

cefalorraqudeo, sino tambin al igual que en la BL, se puede realizar en especmenes de biopsias. Desafortunadamente, segn experiencia propia, estas pruebas aunque se hagan ambos tipos, actualmente pasarn por alto ms de la mitad de los casos diagnosticados clnicamente. Exposiciones frecuentes a Micoplasmas son habituales, lo que resulta en una alta prevalencia de seropositividad, por lo que la mejor manera de confirmar la infeccin activa es por PCR. Infecciones Virales Crnicas podran estar activas en el paciente crnico, debido a una respuesta inmune

debilitada. Se deben emplear pruebas de PCR, y no de serologa, para el diagnostico. Los virus que habitualmente se ven son HHV-6, CMV y EBV.

CONDICIONES COLATERALES

La experiencia ha demostrado que existen condiciones colaterales en aquellos pacientes que llevan enfermos mucho tiempo. La evaluacin debe incluir pruebas tanto para el diagnstico diferencial como para descubrir otras anormalidades sutiles que pueden coexistir. Evale los niveles de Vitamina B12, y est preparado para tratar agresivamente con formulaciones parenterales. Si las complicaciones neurolgicas son severas, se debe considerar entonces el tratamiento con metilcobalamina (como se indica ms adelante en la seccin de soporte nutricional) Muy a menudo se presentan deficiencias en Magnesio que son bastante severas. Hiperreflexia, temblores musculares, irritabilidad miocrdica, poca energa e intensos espasmos musculares recurrentes son las claves para esta deficiencia. El Magnesio es predominantemente un in intracelular, por consiguiente cuanti ficar sus niveles en sangre es de poca utilidad. Los preparados orales son aceptables para el mantenimiento, pero las personas con deficiencias graves necesitan, dosificacin parenteral adicional: 1 g IV o IM al menos una vez a la semana hasta que la irritabilidad neuromuscular se haya despejado. Las alteraciones endocrinas tanto pituitarias como de otros tipos son mucho ms comunes de lo que cabe esperar. Evaluar completamente, incluyendo los niveles de la hormona del crecimiento. Muy a menudo, se necesita una completa batera de pruebas de provocacin, para definir completamente el problema. Cuando examine la tiroides, mida niveles libres de T3 y T4, y la TSH, podran necesitarse escner nuclear y pruebas de auto-anticuerpos.


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La activacin de la cascada inflamatoria ha sido implicada en el bloqueo de los receptores celulares de

hormonas. Un ejemplo de esto es la resistencia a la insulina; el hipotiroidismo clnico puede ser el resultado del bloqueo del receptor y, por tanto, el hipotiroidismo puede darse a pesar de haber niveles normales de la hormona en suero. Esto explica en parte la dislipidemia y aumento de peso notado en el 80% de los pacientes de Lyme crnico. Adems de la medicin de niveles libres de T3 y T4, compruebe tambin las temperaturas corporales basales por la maana. Si se detecta hipotiroidismo, puede que tenga que tratar con preparaciones de T3 y T4 hasta que los niveles en sangre de ambas se normalicen. Para asegurar niveles sostenidos, cuando se prescribe T3, que sea formulado en la forma de liberacin prolongada. La hipotensin mediada necrolgicamente (HMN) no es poco habitual. Los sntomas incluyen palpitaciones, mareos y temblores especialmente despus de algn esfuerzo o estar levantado mucho tiempo, intolerancia al calor, vrtigo, desmayo (o casi desmayo) y deseos inevitables de sentarse o recostarse. Se confunde muy a menudo con la hipoglucemia, a la cual imita. La HMN puede ser el resultado de neuropatas autonmicas y discrasias endocrinas. Si la HMN est presente, su tratamiento disminuye dramticamente la fatiga, las palpitaciones y el aturdimiento, y eleva la energa. La HMN se diagnostica mediante la prueba de la mesa basculante. Esta prueba debe ser realizada por un cardilogo e incluye la provocacin con Isuprel. sta no slo demostrar si la HMN est presente, sino tambin las contribuciones relativas de la hipovolemia y de la disfuncin simptica. La terapia de apoyo inmediata se basa en la expansin del volumen de sangre (aumento de la ingesta de lquidos y de sodio, y posiblemente Florinef ms potasio). Si no es suficiente, se pueden aadir beta bloqueantes basados en la respuesta a la provocacin con Isuprel. La solucin a largo plazo implica la recuperacin de los niveles hormonales apropiados y tratar el Lyme para hacer frente a este y a la disfuncin autonmica. SPECT del Cerebro a diferencia de las RM y los TAC, que muestran la estructura, los SPECT muestran la funcin. Por lo tanto los SPECT nos dan informacin inalcanzable a travs de los rayos-X, TAC, RM, o incluso punciones lumbares. En la mayora de los pacientes con Lyme crnico estos SPECT son anormales. Aunque no es especficamente diagnstico del Lyme, si el SPECT es anormal, esto no slo nos permite cuantificar las anormalidades sino que el patrn nos ayuda tambin a diferenciar las causas mdicas de las causas psicolgicas correspondientes a estos cambios. Adems, repetir el SPECT despus de un curso de tratamiento puede utilizarse para evaluar la eficacia del tratamiento. Tenga en cuenta que la mejora en los SPECT se retrasa muchos meses con respecto a la mejora clnica. Si se hace por radilogos expertos usando equipos de alta resolucin, el SPECT mostrara alteraciones caractersticas de la encefalopata de Lyme- hipoperfusin global (puede ser homognea o heterognea). Lo que estos SPECT demuestran es la disfuncin neuronal y/o grados variados de insuficiencia cerebro vascular. Si es necesario, para evaluar la contribucin relativa de estos dos procesos, el SPECT puede hacerse antes y despus de acetazolamida. Si el SPECT despus de la acetazolamida muestra reversibilidad significativa de las alteraciones, entonces hay una vasoconstriccin, y puede ser tratado con vasodilatadores, lo que puede disipar algunos sntomas cognitivos. La terapia puede incluir acetazolamida, agonistas de la serotonina e incluso Ginkgo biloba, siempre que sea de calidad farmacutica. Pueden ser necesarios ensayos teraputicos sobre stos. No se debe administrar acetazolamida si hay una enfermedad renal o heptica severa, anomalas de electrolitos, embarazo, alergias a la sulfa, apopleja reciente, o si el paciente est tomando dosis altas de aspirina.

BORRELIOSIS DE LYME

CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO La Borreliosis de Lyme (BL) se diagnostica clnicamente, ya que ninguna prueba disponible actualmente, sin


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importar la fuente o tipo, es definitiva para confirmar o descartar la infeccin por estos patgenos, o si estas infecciones son responsables de los sntomas del paciente. Se debe tener en cuenta todo el cuadro clnico, incluyendo la bsqueda de condiciones concurrentes, diagnsticos alternativos y otras razones para algunos de los sntomas presentes. A menudo, gran parte del proceso de diagnstico del Lyme diseminado tardo implica descartar otras enfermedades y la definicin de la magnitud de los daos que podran requerir evaluacin y tratamiento por separado. Debera considerarse la posibilidad de exposicin a garrapatas, erupciones cutneas (incluso las atpicas), la evolucin de los sntomas tpicos de una persona previamente asintomtica, y los resultados de las pruebas de deteccin de patgenos transmitidos por garrapatas. Otro factor muy importante es la respuesta al tratamiento- la presencia o ausencia de reacciones de tipo Jarisch Herxheimer- el clsico ciclo de cuatro semanas de sntomas crecientes y menguantes, y la mejora con la terapia.

ERITEMA MIGRATORIO

El eritema migratorio es diagnstico de infeccin por Bb, pero est presente en menos de la mitad. Incluso aunque est presente, puede pasar desapercibido para el paciente. Es una lesin eritematosa, que se expande centrfugamente, tiene relieve y puede estar caliente. Rara vez hay picazn o prurito leve. El eritema migratorio comenzar entre cuatro das y varias semanas despus de la picadura, y puede estar asociado con sntomas constitucionales. Las lesiones mltiples estn presentes menos del 10% de las veces, eso s, representan enfermedad diseminada. Algunas lesiones tienen presentaciones atpicas pudiendo ser de ayuda los especmenes de biopsias de piel. Cuando se observa un centro ulcerado o vesicular, esto puede representar una infeccin mixta, que involucre otros organismos adems de Bb. Despus de una picadura de garrapata, no se espera que las pruebas serolgicas (ELISA IFI, western blots, etc. ) lleguen a ser positivas hasta que hayan pasado varias semanas. Por lo tanto si est presente el eritema migratorio, el tratamiento debe comenzar inmediatamente, y no se debe esperar a los resultados de las pruebas de Bb. No se debe perder la oportunidad de tratar la enfermedad temprana, pues es cuando la probabilidad de xito es la ms alta. De hecho muchos mdicos con experiencia ni siquiera solicitan las pruebas de Bb bajo stas circunstancias.

DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE LYME TARDIA Cuando son reactivas, las serologas slo indican exposicin y no indican directamente si la espiroqueta est presente en la actualidad. Como las pruebas para Bb a menudo dan resultados inconsistentes, solictelas en laboratorios de referencia reconocidos. La sugerencia de hacer las pruebas en dos etapas, usando al ELISA como herramienta de cribado, seguido, si es positivo, por un western blot confirmatorio, es ilgica en esta enfermedad. El ELISA no es lo suficientemente sensible como para servir como una criba adecuada, y hay muchos pacientes de Lyme con ELISA negativos que tienen western blots positivos plenamente diagnsticos. Recomiendo, por tanto, no utilizar el ELISA. Solicite western blots IgG e IgM pero sea consciente de que en la enfermedad tarda pueden haber picos de IgMs en repetidas ocasiones y consecuentemente una IgM reactiva puede no diferenciar la enfermedad temprana de la tarda, pero s indica una infeccin activa. Cuando los casos de BL tarda son seronegativos, el 36% se convierten transitoriamente en seropositivos al completar la terapia con xito. En la Borreliosis de Lyme crnica el recuento de CD57 es til e importante. (Vea la informacin siguiente) Western Blots en el informe se muestra que bandas son reactivas. Las Bandas 41KD son las ms precoces pero pueden dar reacciones cruzadas con otras espiroquetas. Las bandas 18KD, 23-25KD (OspC), 31KD (OspA), 34KD (OspB), 37 KD, 39KD, 83KD y 93KD son especificas de especie, pero aparecen ms tarde o pueden no aparecer en absoluto. Se debe ver al menos la 41KD y una de las bandas especificas. 55KD, 60KD, 66KD y 73KD son no especficas y no diagnsticas. Las pruebas PCR estn disponibles en la actualidad, y aunque son muy especificas, su sensibilidad


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permanece pobre, posiblemente menos de un 30%. Esto es porque Bb causa una infeccin del tejido profundo y se encuentra slo transitoriamente en los fluidos corporales. Por lo tanto, as como en los cultivos de sangre rutinarios, deben recogerse mltiples especmenes para aumentar el margen; un resultado negativo no descarta la infeccin, pero uno positivo es significativo. Puedes examinar la sangre entera, la capa de leucocitos, el suero, la orina, el fluido espinal y otros fluidos corporales y biopsias de tejidos. Se pueden hacer varias PCR en sangre o puedes realizar PCR en sangre entera, suero y orina simultneamente en un momento con sntomas activos. El paciente debe estar libre de antibiticos al menos durante 6 semanas antes del examen para as obtener el margen ms alto. La Captura de Antgenos est cada vez ms ampliamente disponible, y se puede hacer en orina, LCR y

liquido sinovial. La sensitividad todava es baja (alrededor del 30%), pero su especificidad es alta (ms de un 90%). Las Punciones Lumbares no se recomiendan rutinariamente, ya que una puncin lumbar negativa no

descarta el Lyme. Los anticuerpos frente a Bb se encuentran principalmente en la meningitis de Lyme , y se observan rara vez en infecciones no menngticas del SNC , incluyendo encefalopata avanzada. Incluso en casos de meningitis, los anticuerpos se detectan en el LCR en menos del 13% de los pacientes con Lyme tardo! Por lo tanto, las punciones lumbares se practican solamente en pacientes con manifestaciones neurolgicas pronunciadas en los que el diagnostico es incierto, si son seronegativos, o siguen an significativamente sintomticos despus de completar el tratamiento. Cuando sea realizada, el objetivo es el de descartar otras condiciones, y determinar si estn presentes antgenos y cidos nucleicos de Bb (y Bartonella) . Es especialmente importante observar si las protenas y glbulos blancos estn elevados, lo que dictara la necesidad de una terapia ms agresiva, as como tambin la presin de apertura, que puede ser elevada y contribuir a los dolores de cabeza, especialmente en los nios. Enfticamente insto a hacer biopsias en todas aquellas lesiones/sarpullidos de la piel inexplicables y realizar

PCR y cuidadosa histologa. Se deber alertar al patlogo en cuanto a la observacin de espiroquetas.

Prueba CD57 Nuestra habilidad para medir los recuentos de CD57 representa un gran avance en el diagnostico y tratamiento de la Borreliosis de Lyme BL. Las Infecciones crnicas de BL se sabe que suprimen el sistema inmune y pueden disminuir la cantidad del subconjunto CD57 de las clulas natural killer. As como en la infeccin del VIH, se usan rutinariamente los recuentos de clulas T anormalmente bajos como marcadores para saber qu actividad tiene la infeccin, en la BL podemos usar el grado de la disminucin en el recuento del CD57 para indicar la actividad de la infeccin de Lyme y si, despus del fin del tratamiento, es probable que ocurra una recada. Incluso puede utilizarse como una prueba de cribado sencilla de bajo costo, porque en este momento, creemos que slo Borrelia es capaz de deprimir los CD57. As, un paciente enfermo con un CD57 alto, esta probablemente enfermo de algo distinto del Lyme, tal como una co-infeccin. Cuando esta prueba se realiza por LabCorp (el laboratorio preferido actualmente, ya que los estudios publicados se basan en sus ensayos), queremos que nuestros pacientes de Lyme estn por encima de 60; un recuento normal es por encima de 200. Generalmente hay un grado de fluctuacin en el recuento a travs del tiempo, y el nmero no aumenta progresivamente a medida que avanza el tratamiento. Sino, que permanece bajo hasta que la infeccin con BL est controlada, y luego subir de golpe. Si el recuento de CD-57 no est en el rango normal cuando se concluya un curso de antibiticos, entonces es casi seguro que tendr lugar una recada.

LISTA DE VERIFICACIN DE LOS DE SINTOMAS ACTUALES

Esto no pretende ser utilizado como un sistema de diagnstico, pero se proporciona para simplificar la


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entrevista durante la consulta. Observe el formato- se agrupan las quejas referentes a un sistema de rganos especfico y co-infecciones especficas para clarificar el diagnstico y para una mejor visualizacin de la implicacin de mltiples sistemas. En relacin a esta enfermedad ha experimentado alguno de los siguientes ?(MARQUE CON UN CRCULO SI o NO): Picadura de Garrapata S N Erupcin EM S N Erupcin o sarpullido en rea amplia S N Marcas de estras rojas/lineales S N

SEVERIDAD ACTUAL FRECUENCIA ACTUAL

SINTOMA O SIGNO NINGUNA LEVE MODERADO SEVERO ND NUNCA OCASIONAL AMENUDO CONSTANTE

Garganta Irritada

Fiebres

Dolor en Plantas de los Pies, esp. AM

Dolor Articular:

Dedos de la manos y pies

Tobillos, muecas

Rodillas, codos

Caderas, hombros.

Inflamacin de las Articulaciones:

Dedos de la manos y pies

Tobillos, muecas

Rodillas, codos

Caderas, hombros.

Dolores de Espalda Inexplicables

Rigidez de articulaciones o espalda

Dolor muscular o calambres

Debilidad muscular evidente

Temblores en la cara u otros musculos

Dificultad al pensar, confusin


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Dificultad para concentrarse y leer, problemas para absorber nueva informacin

Bsqueda de palabras, bloqueo de nombres

Olvido, mala memoria a corto plazo, mala atencin

Desorientacin: perderse, ir a sitios equivocados.

Errores de discurso, palabras equivocadas, no hablar bien.

Cambios de humor, irritabilidad, depresin.

Ansiedad, ataques de pnico

Psicosis (alucinaciones, delirios, paranoia, desorden bipolar)

Temblores

Convulsiones

Dolor de Cabeza

Sensibilidad a la Luz

Sensibilidad a sonidos

Visin: doble, borrosa, floaters

Dolor de odo

Audicin: zumbidos, pitidos, disminucin de la audicin

Aumento de mareo, vrtigo

Prdida de equilibrio, sensacin de caminar de puntillas.


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Mareo, debilidad, necesidad inevitable de sentarse o acostarse

Hormigueo, entumecimiento, sensacin de quemazn o apualamiento, pinchazos, hipersensibilidad en la piel.

Parlisis Facial-Parlisis de Bell's

Dolor en los dientes

Crujidos en el cuello, rigidez, dolor de cuello

Fatiga, cansancio, falta de energa

Insomnio, sueo fraccionado, despertar precoz

Sueo nocturno excesivo

Siestas durante el dia

Ganancia de Peso inexplicable

Perdida de Peso inexplicable

Perdida del Cabello inexplicable

Dolor en el rea genital

Irregularidad Menstrual inexplicable

Produccin de Leche inexplicable, dolor de las glndula mamarias.

Vejiga irritable o disfuncin vesical

Disfuncin Erctil

Perdida de Libido


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Estmago revuelto. nauseas

Ardor de estmago, dolor de estmago

Estreimiento

Diarrea

Dolor abdominal inferior, retortijones.

Soplo cardiaco o prolapso vlvular

Palpitaciones o sobresaltos en el corazn

Bloqueo cardiaco en ECG

Dolor de la pared torcica o dolor en las costillas

Congestin de cabeza

Falta de aliento, ansia de aire, tos crnica inexplicable

Sudores Nocturnos

Sntomas exagerados o resacas peores despus de tomar alcohol

Exacerbaciones de los sntomas cada 4 semanas.

Grado de Discapacidad

LISTA DE CONTROL DE DIAGNOSTICO

Para ayudar al mdico, se desarroll un conjunto de criterios para el diagnstico con la contribucin de docenas de mdicos de primera lnea. El documento que result, perfeccionado a lo largo de los aos, ha probado ser extremadamente til no slo para los mdicos, sino tambin puede ayudar a aclarar el diagnstico a terceras partes pagadoras y comits de valoracin de incapacidades. Es importante sealar que los criterios de presentacin de informes publicado por el CDC son slo para propsitos de vigilancia, y no para el diagnostico. No deben ser usados de forma incorrecta en un esfuerzo para diagnosticar el Lyme o establecer directrices para la aceptacin del diagnstico por parte de la compaa de seguros de salud, ni ser utilizados para determinar la elegibilidad para la cobertura. CRITERIO DIAGNOSTICO PARA LA BORRELIOSIS DE LYME -VALOR RELATIVO


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Exposicin a garrapatas en un reas endmica 1

Historial y evolucin de los sntomas a lo largo del tiempo compatibles con la Enfermedad de Lyme

2

Signos y sntomas sistmicos compatibles con una infeccin por Bb (otros diagnsticos potenciales excluidos):

Sistema nico por ejemplo, mono artritis .. 1

2 o ms sistemas por ejemplo, mono artritis y parlisis facial 2

Eritema Migratorio EM confirmado por un mdico .. 7

Acrodermatitis Crnica Atrfica ACA, confirmado mediante biopsia 7

Seropositividad ... 3

Seroconversin en sueros pareados 4

Microscopa de tejidos, tincin argntica . 3

Microscopa de tejidos, inmunofluorescencia monoclonal . 4

Cultivo positivo 4

Recuperacin de Antgenos correspondiente a B. Burdorferi ... 4

Recuperacin de ADN/ARN de B. Burdorferi . 4

DIAGNOSTICO

Probable Borreliosis de Lyme 7 o ms

Posible Borreliosis de Lyme 5-6

Poco probable Borreliosis de Lyme 4 o menos Sugiero que al emplear estos criterios se indique poco probable, posible o probable basado en los siguientes criterios- a continuacin enumere los criterios.

GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LYME

BORRELIOSIS DE LYME

INFORMACIN GENERAL Despus de una picadura de garrapata, Bb pasa rpidamente a diseminarse de forma hematgena , y puede encontrarse, por ejemplo, en el sistema nervioso central tan pronto como doce horas despus de haber penetrado en el torrente sanguneo. Esta es la razn de por qu incluso en infecciones tempranas se necesitan tratamientos con antibiticos a dosis completa con un agente capaz de penetrar todos los tejidos a concentraciones que se sabe que son bactericida para el organismo.


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Se ha demostrado que cuanto ms tiempo un paciente ha estado enfermo con la BL previamente a la primera terapia definitiva, mayor debe ser tambin la duracin del tratamiento, y la necesidad de un tratamiento ms agresivo. Se han acumulado ms pruebas que indican los graves efectos perjudiciales del uso concomitante de inmuno supresores incluyendo esteroides en el paciente con infeccin activa por B. burgdorferi. Nunca prescriba esteroides o algn otro inmuno supresor a ningn paciente que ni por lo ms remoto pueda estar sufriendo de Lyme, o podran resultar serios daos permanentes, especialmente si son administrados por algo ms all de un tratamiento de corta duracin. Si la terapia inmuno supresora es absolutamente

necesaria, entonces un tratamiento potente con antibiticos debe iniciarse al menos 48 horas antes que los inmunosupresores.

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO

Bb contiene beta lactamasas y cefalosporinasas que, en algunas cepas, pueden conferir resistencia a las cefalosporinas y penicilinas. Esto es aparentemente un sistema enzimtico de accin lenta, y puede ser superado mediante niveles elevados y continuos del frmaco especialmente cuando son mantenidos a travs de infusiones continuas (cefotaxima) y preparaciones depot (penicilina benzatina). No obstante, ocurren algunos fracasos teraputicos con penicilinas y cefalosporinas que luego han respondido a la sulbactam/ampicilina, imipenem y vancomicina, que actan a travs de diferentes mecanismos de pared celular que las penicilinas y cefalosporinas. Se ha asociado la endocarditis vegetativa con Borrelia burgdorferi, pero las vegetaciones pueden ser demasiado pequeas como para ser detectadas por ecocardiografa. Tngalo en cuenta al evaluar pacientes con soplos, ya que esto podra explicar por qu algunos pacientes parecen recaer continuamente incluso tras largos cursos de antibiticos.

TERAPIA DE COMBINACION

El tratamiento de la enfermedad de Lyme crnica requiere frecuentemente combinaciones de antibiticos. Hay cuatro razones para ello:

1. DOS COMPARTIMIENTOS: Bb puede encontrarse en ambos compartimientos el fluido y el tejido, sin embargo todava no hay un slo antibitico usado actualmente para infecciones con Bb que sea efectivo en ambos compartimientos. Esta es una razn de la necesidad del uso de terapia de combinacin en el paciente ms enfermo. Una combinacin lgica podra ser, por ejemplo, la azitromicina ms una penicilina.

2. NICHO INTRACELULAR: Otra razn, discutida a continuacin, es el hecho de que Bb puede penetrar y mantenerse viable dentro de las clulas y evadir los efectos de agentes extracelulares. Combinaciones tpicas incluyen un antibitico extracelular ms un agente intracelular como un derivado de la eritromicina o metronidazol. Tenga en cuenta que algunos expertos rechazan la coadministracin de agentes bactericidas y agentes bacteriostticos, por eso la recomendacin de evitar un frmaco de pared celular combinada con una tetraciclina.

3. FORMAS L (ESFEROPLASTOS) Se ha reconocido que B. burgdorferi puede existir en al menos 2, y posiblemente 3 formas morfolgicas distintas: espiroqueta, esferoplastos (o forma L), y la recientemente descubierta forma qustica (actualmente, hay controversia sobre si la forma qustica es diferente de la forma L). Las formas L y las formas qusticas no contienen paredes celulares, y por lo tanto los antibiticos beta lactmicos no las afectarn. Los esferoplastos parecen ser susceptibles a las tetraciclinas y a los derivados avanzados de la eritromicina. Aparentemente, Bb puede cambiar a cualquiera de estas tres formas durante el curso de la infeccin. Por esta razn, podra ser necesario rotar diferentes clases de antibiticos y/o prescribir una combinacin de agentes diferentes.

4. FORMA QUISTICA: Cuando hay un ambiente hostil, ya sea por la pobreza de nutrientes en el medio de crecimiento, fluido cefalorraqudeo o suero con ciertos antibiticos aadidos, Bb puede cambiar de la forma espiral (espiroqueta) a la qustica. Este quiste parece ser capaz de permanecer inactivo,


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pero cuando se coloca en un entorno ms favorable para su crecimiento, Bb puede revertir a la forma de espiroqueta. Los antibiticos comnmente empleados contra el Lyme no matan la forma qustica de Bb. Sin embargo, hay evidencias de laboratorio de que el metronidazol y el tinidazol son disruptivos. Por eso, el paciente crnicamente infectado que tiene enfermedad resistente podra necesitar que el metronidazol (o tinidazol) fuera aadido a su rgimen. Ms detalles en la seccin sobre opciones de tratamientos.

NEUROTOXINA DE LA BORRELIA (Agradecimientos al Dr Shoemaker) Dos grupos han informado sobre pruebas de que Bb, al igual que algunas otras bacterias, produce neurotoxinas. Estos compuestos pueden causar muchos de los sntomas de la encefalopata, causar una reaccin inflamatoria en curso que se manifiesta como algunos de los sntomas virales comunes en el Lyme tardo, y tambin interferir potencialmente con la accin hormonal mediante el bloqueo de receptores hormonales. En estos momentos, no hay ninguna prueba disponible para detectar si este compuesto est presente, ni puede cuantificarse la cantidad de toxina. Actualmente se emplean mediciones indirectas, tales como las medidas de la activacin de citoquinas y la resistencia hormonal. Un examen de la sensibilidad de contraste visual (VCS test) al parecer es bastante til para documentar los efectos de la neurotoxina en el SNC, y para seguir los efectos del tratamiento. Esta prueba est disponible en varios centros y en Internet. Se ha dicho que cuanto ms tiempo uno est enfermo de Lyme, ms neurotoxina estara presente en el cuerpo. Probablemente est almacenada en los tejidos adiposos, y una vez presente, persiste por mucho tiempo. Esto podra ser debido a la circulacin enteroheptica, donde la toxina es excretada mediante la bilis en el tracto intestinal, pero luego es reabsorbida desde el tracto intestinal de nuevo al torrente sanguneo. Esto forma la base para el tratamiento. Dos medicamentos con prescripcin que ligan estas toxinas son la resina de colestiramina y las pldoras de Welchol. Cuando se toman en cantidades generosas, las neurotoxinas presentes en el tracto intestinal se unen a la resina, son capturadas, y luego excretadas. Por lo tanto, tras varias semanas, el nivel de neurotoxinas se reduce y puede percibirse mejora clnica. La experiencia actual indica que la mejora comienza a apreciarse a las tres semanas, y el tratamiento puede continuar por un mes o ms. Siempre es posible tratar ms de una vez. Estos medicamentos pueden unirse, no slo a toxinas, sino tambin a otros frmacos y suplementos vitamnicos. Por lo tanto no se deben ingerir otras medicinas orales o suplementos entre media hora antes y 2 horas despus de una dosis de alguno de stos agentes de fibra. La Colestiramina debe tomarse de dos a cuatro veces al da, y del Welchol se prescriben 3 pldoras dos veces al da. Mientras que el ltimo es mucho ms simple de usar, es menos efectivo que la colestiramina. Los efectos secundarios principales son la hinchazn y el estreimiento, el mejor modo de tratarlos es con el aumento de la ingesta de lquidos y laxantes suaves.

TRATAR LA BORRELIOSIS DE LYME.

INFORMACION SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE LYME No hay un antibitico universalmente efectivo para el tratamiento de la BL. La seleccin de la medicina empleada y la dosis prescrita variar de una persona a otra en funcin de mltiples factores. Incluyendo la duracin y la gravedad de la enfermedad, la presencia de co infecciones y deficiencias inmunitarias, el previo uso significativo de inmuno supresores durante la infeccin, la edad, el peso, la funcin gastrointestinal, los niveles en sangre alcanzados, y la tolerancia del paciente. Las dosis clnicamente eficaces son a menudo


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superiores a las recomendadas en los textos obsoletos. Esto se debe a la profunda penetracin en el tejido por la Bb, su presencia en el sistema nervioso central incluyendo el ojo, dentro de las clulas, en los tendones y porque se han estudiado muy pocas de la muchas cepas de este organismo de las que actualmente se conoce su existencia, en cuanto a su susceptibilidad a los antibiticos. Adems, al da de hoy todos los estudios en animales sobre susceptibilidad slo abordan la infeccin temprana en modelos que se comportan de manera diferente a los hospedadores humanos. Por lo tanto, empiece con un rgimen apropiado de acuerdo al escenario, y si es necesario, modifquelo a lo largo del tiempo basndose en mediciones del nivel de antibitico en sangre y la respuesta clnica.

ANTIBIOTICOS

Hay cuatro tipos de antibiticos de uso general para el tratamiento de Bb. Las TETRACICLINAS, incluyendo la doxiciclina y minociclina, son bacteriostticas a menos que sean administradas a dosis altas. Si no se obtienen altos niveles en sangre, son comunes los fracasos en los tratamientos de la enfermedad temprana y tarda. Sin embargo, stas dosis altas pueden ser difciles de tolerar. Por ejemplo, la doxiciclina puede ser muy efectiva pero slo si se alcanzan los niveles en sangre adecuados ya sea mediante dosis orales ms altas (300 mgs a 600mgs diarios) o a travs de administracin parenteral. Las cinticas de inhibicin indican que un gran pico del nivel en sangre y tejidos es ms efectivo que niveles sostenidos, que es por lo que con la doxiciclina, dosis orales de 200 mg bid es ms efectivo que 100 mg qid. De la misma manera, esta es la razn por la cual dosis IV de 400 mg una vez al da es ms efectivo que cualquier rgimen oral. PENICILINAS son bactericidas. Como es de esperar al manejar infecciones con organismos gram negativos tales como la Bb, se ha demostrado que la amoxicilina es ms efectiva que la penicilina V oral. Con agentes que atacan la pared celular, tales como las penicilinas, las cinticas de inhibicin indican que son necesarios niveles bactericidas sostenidos por 72 horas para que sean efectivos. Entonces el objetivo es tratar de alcanzar niveles sostenidos en sangre y tejidos. Sin embargo, como los niveles en sangre son extremadamente variables entre los pacientes, deben medirse los niveles de picos y valles (para ms detalles, consulte la tabla de dosificacin de antibiticos). Debido a su corta vida media y la necesidad de niveles altos, la amoxicilina se administra habitualmente junto con probenecid. Una formulacin de liberacin prolongada de amoxicilina + clavulnico (Augmentin XR ") tambin puede considerarse si los niveles mnimos adecuados son difciles de alcanzar. Una alternativa atractiva es la penicilina benzatina (Bicillin LA- vase ms adelante). Se trata de una inyeccin intramuscular depot, y aunque las dosis son relativamente pequeas, los niveles sostenidos en sangre y tejidos son los que hacen muy efectiva esta preparacin. CEFALOSPORINAS deben ser de generacin avanzada: los frmacos de primera generacin son raramente efectivos y los frmacos de segunda generacin son comparables a la amoxicilina y doxiciclina tanto in-vitro como in-vivo. Actualmente los agentes de tercera generacin son los ms efectivos de las cefalosporinas debido a sus muy bajos MICs (0.06 para la ceftriaxona), y su relativamente larga vida/media. Las cefalosporinas han demostrado ser efectivas cuando las penicilinas y tetraciclinas fallan. La cefuroxima axetilo (Ceftin), un agente de segunda generacin, es tambin efectiva para el estafilo y por lo tanto til para el tratamiento del eritema migratorio atpico que podra representar una infeccin mixta que contenga uno de los patgenos ms comunes de la piel junto a la Bb. Debido a los efectos secundarios de este agente en el sistema gastrointestinal y su alto coste, sta no se usa a menudo como frmaco de primera lnea. Como con las penicilinas, intente conseguir altos niveles sostenidos en sangre y tejidos mediante dosis frecuentes y/o el uso de probenecid. Mida en lo posible los niveles sanguneos pico y valle. Cuando seleccione una cefalosporina perteneciente a la tercera generacin, es bueno recordar varios puntos: la Ceftriaxona se administra dos veces al da (una ventaja para la terapia en el hogar), pero tiene 95% de excrecin biliar y se puede cristalizar en el rbol biliar resultando en clicos y posibles colecistitis. La excrecin gastrointestinal produce mayor impacto en la flora intestinal. Los problemas biliares y de superinfeccin con ceftriaxona se pueden disminuir si este frmaco se administra en cursos interrumpidos (conocidos comnmente como terapia pulsada- se refieren al captulo sobre sta en la pgina 20), por lo tanto la recomendacin actual es la de administrarla 4 das seguidos cada semana. La cefotaxima, que se debe dar al


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menos cada 8 horas o como infusin continua es menos conveniente, pero como tiene solo el 5% de excrecin biliar, nunca causa concreciones biliares, y podra producir un menor impacto en la flora intestinal. ERITROMICINA se ha demostrado lo prcticamente ineficaz que es como monoterapia. El azlido azitromicina es por alguna razn ms efectivo pero slo mnimamente cuando se administra oralmente. Como frmaco IV, se ven mucho mejores resultados. La claritromicina es mucho ms efectiva como agente oral que la azitromicina, pero puede ser difcil de tolerar debido a la tendencia de promover la proliferacin de levaduras, mal sabor en la boca, y poca tolerancia gastrointestinal a las altas dosis necesarias. Estos problemas son mucho menos severos con el ketolido telitromicina, el cual es generalmente bien tolerado. Las eritromicinas (y los derivados de generaciones avanzadas mencionados arriba) tienen MIC impresionantemente bajos, se concentran en tejidos y penetra en las clulas, por lo tanto tericamente deberan ser los agentes ideales. Pero por qu la eritromicina no es efectiva, y por qu los resultados clnicos iniciales con la azitromicina (y en menor grado, con la claritromicina) han sido decepcionantes? Se ha sugerido que cuando la espiroqueta Bb est dentro de una clula, sta est contenida en una vacuola y baada en un fluido con pH bajo , y sta acidez podra desactivar la azitromicina y la claritromicina. Por lo tanto, estos agentes se administran simultneamente con hidroxicloroquina o amantadina, las cuales elevan el pH de la vacuola, haciendo estos antibiticos ms efectivos. No se sabe si esta misma tcnica hara de la eritromicina un antibitico ms efectivo en la Borreliosis de Lyme BL. Otra alternativa es administrar parenteralmente la azitromicina. Los resultados son excelentes, pero espere observar reacciones de Jarisch-Herxheimer abruptas. Por otra parte, la Telitromicina, es estable en el ambiente acido intracelular, que puede ser por lo qu actualmente es, con mucho, el medicamento ms efectivo de esta clase, y podra reemplazar a los otros en la mayora de los pacientes con BL. De la misma forma, no hay necesidad de co-administrar amantadina o hidroxicloroquina. Este antibitico tiene otras ventajas- ha sido ingeniado para prevenir la resistencia medicamentosa, casi no tiene impacto negativo sobre la E. Coli del tracto intestinal (ojala minimice el riesgo de diarrea), y puede ser tomado con o sin comida. Sin embargo, hay desventajas:

1. Puede interactuar con una amplia variedad de medicamentos ya que es un inhibidor del citocromo CYP3A4. Es vital que esto se tenga en cuenta ya que muchos pacientes con Lyme toman simultneamente una variedad de medicamentos , y a menudo de mdicos diferentes.

2. Puede alargar el intervalo QT. Esto debe medirse antes de prescribir este frmaco, y si est al lmite, re-chequear despus de iniciarse.

3. Puede causar de forma transitoria visin borrosa, retraso de la acomodacin, y hasta visin doble. 4. Pueden elevarse las enzimas hepticas. Deben realizarse anlisis de sangre regularmente para

monitorizarlas. 5. Las precauciones usuales al tomar cualquier otro antibitico tambin se siguen aplicando- riesgo de

alergias, molestia en el estmago, reacciones de Herxheimer, etc. INTERVALO QTc

QTc es el QT corregido para el ritmo cardiaco.

Mida la derivacin precordial que tiene la mejor onda T

(usualmente V-2 o V-5).

Mida desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T.

El intervalo QT es inversamente proporcional al ritmo cardiaco (un pulso lento da como resultado un QT ms largo)

QTc=QT / intervalo RR

Normales: Femenino < 450 ms., Masculino < 470 ms.

Requiere K+ > 4.0, Mg++ > 2.0; evite hipocalcemia. METRONIDAZOL (Flagyl) Cuando est presente en un ambiente hostil, como un medio de cultivo carente de algunos nutrientes, lquido cefalorraqudeo, o suero con determinados antibiticos aadidos, Bb puede


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transformarse en una forma qustica. Este quiste parece ser capaz de permanecer inactivo, pero cuando se coloca en un entorno ms favorable para su crecimiento, el quiste puede volver a la forma de espiroqueta. Los antibiticos convencionales usados para el Lyme, tales como las penicilinas, cefalosporinas, etc. no matan la forma qustica de la Bb, sin embargo hay evidencia de laboratorio de que el metronidazol la matara. Por lo tanto, la tendencia ahora es la de tratar al paciente infectado crnicamente que tiene enfermedad resistente mediante la combinacin de metronidazol con uno u otros dos antibiticos para abarcar todas las formas de Bb. Debido a que hay evidencia de laboratorio de que las tetraciclinas pueden inhibir el efecto del Flagyl, esta clase de medicacin no debe ser usada en estos regmenes de dos y tres medicamentos. Algunos clnicos prefieren el tinidazol ya que podra ser igualmente efectivo pero producir menos efectos secundarios. De todas maneras esto an est por ser documentado. Precauciones importantes:

1. Mientras se tome Flagyl no es aconsejable el embarazo, ya que hay riesgo de defectos de nacimiento.

2. No consumir alcohol! Ocurrir una reaccin "Antabuse" severa , que consiste en nauseas severas, enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza, y otros sntomas.

3. Es especialmente frecuente la proliferacin de levaduras. Debe seguirse un estricto rgimen de lucha contra las levaduras.

4. El Flagyl puede ser un irritante del sistema nervioso- a corto plazo, podra causar irritabilidad, sensaciones de despersonalizacin, etc. A un plazo ms largo, puede afectar los nervios perifricos, causando hormigueo, adormecimiento, etc. Si es leve, podra requerirse un cambio de dosis. A menudo, un extra de vitamina B puede eliminar estos sntomas. Si los sntomas en nervios persisten o son intensos, entonces debe retirarse el metronidazol o estos sntomas podran llegar a ser de muy larga duracin.

5. Se ven fuertes reacciones de tipo Herxheimer en casi todos. RIFAMPICINA es un antibitico muy conocido que ha estado en uso durante muchas dcadas. Se usa primordialmente para tratar la tuberculosis, pero tambin se ha usado para otras condiciones, tales como la prevencin de la meningitis en aquellos expuestos, para tratar estafilos resistentes, etc. Potencialmente, la rifampicina podra ser efectiva en el tratamiento de Bartonella, Ehrlichia, Micoplasma y Borrelia. No hay por ahora, estudios clnicos formales acerca del uso de este medicamento en estas enfermedades, pero muchos pacientes han sido tratados con rifampicina y han tenido resultados favorables. Cuando se usa, usualmente se realizan anlisis de sangre rutinarios (RCS, enzimas hepticas) para monitorizar efectos secundarios. La rifampicina puede tambin teir la orina, lagrimas y sudor (marrn-anaranjado). Podra manchar tambin algunos tipos de lentes de contacto permeables al agua. No se recomienda tomar Rifampicina durante el embarazo. Finalmente, como este frmaco es un inductor del citocromo (CYP3A4), la co-administracin con otras medicaciones podra resultar en niveles en sangre ms bajos y menos duraderos del medicamento co-administrado. Por consiguiente, est alerta de stas potenciales interacciones farmacolgicas. PENICILINA BENZATINA: Estudios comparativos publicados por Fallon et. al. en la Universidad de Columbia han mostrado que la terapia parenteral es superior a la terapia oral en pacientes crnicos. Las opciones son las inyecciones intramusculares de accin prolongada de Penicilina G (penicilina benzatina o Bicillin LA) o los antibiticos intravenosos. Para que un antibitico de la familia de las penicilinas sea efectivo, las curvas de tiempo-inhibicin muestran que deben mantenerse durante 72 horas niveles significativos del antibitico. Bicillin LA es una formulacin de liberacin prolongada que cumple estos criterios. Estudios publicados en nios y adultos, combinados con las experiencias de ms de una dcada de mdicos de primera lnea, especializados en el tratamiento del Lyme han establecido la eficacia, seguridad y utilidad de ste medicamento. En muchos pacientes es ms efectivo que los antibiticos orales en el tratamiento del Lyme


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y es casi equiparable a la terapia intravenosa en trminos de efectividad si la dosis es lo suficientemente alta. Se suele administrar tres o cuatro veces por semana durante seis a doce meses Tiene la ventaja de ser relativamente barato, libre de efectos secundarios gastrointestinales, raramente promueve la proliferacin de levaduras, y tiene un excelente historial de seguridad que abarca muchas dcadas.. Por ltimo, un plus aadido es que los miembros de la familia pueden ser entrenados para administrar este tratamiento en casa. TRATAMIENTO CON CEFTRIAXONA un subconjunto de pacientes con una enfermedad severa de larga duracin, debida a Borrelia burgdorferi portan una infeccin persistente a pesar de haber recibido previamente tratamientos antibiticos que hubieran eliminado la enfermedad en personas menos enfermas. El mecanismo de tal persistencia ha sido objeto de muchos artculos revisados por expertos. Entre ellos se incluyen la persistencia de B. burgdorferi en nichos protectores, la inhibicin y lisis de los linfocitos, la supervivencia en vacuolas fagocticas, las variaciones antignicas, el crecimiento lento, la conversin en formas alternativas, y la hibernacin y latencia. Un enfoque efectivo para el paciente ms enfermo, que fue publicado a principios de los 90s, es el de usar dosis ms altas de ceftriaxona en un rgimen de dosis-pulsada. Desde entonces la experiencia clnica ha ampliado este concepto, y en el Congreso MLDA de Lyme en Septiembre del 2002, Cichon present datos acerca de un rgimen pulsado de altas dosis, que apoyan y refinan este concepto. Este rgimen se considera en la actualidad el actual estndar teraputico para el uso de ceftriaxona. El tratamiento con ceftriaxona es administrado a dosis de 4 gramos diarios, ya sea como 2 gramos IV dos veces diarias, o bien 4 gramos lentamente una vez al da, cuatro das seguidos cada semana, usualmente por 14 o ms semanas. Tal rgimen no slo es ms efectivo para el paciente enfermo crnico de Lyme, sino que adems estas interrupciones regulares en el tratamiento disminuyen las complicaciones potenciales de una terapia antibitica intensiva con ceftriaxona, tales como concreciones biliares y colitis. Es por consiguiente, un rgimen ms efectivo y seguro que por virtud de las interrupciones en el tratamiento, es menos costoso y ofrece al paciente un estilo de vida ms aceptable. Es posible (y preferible) el acceso IV con va heparinizada.

CICLOS DURANTE LA TERAPIA

Como la espiroqueta tiene un tiempo de generacin muy largo (de 12 a 14 horas in vitro y posiblemente mucho ms largo en los sistemas vivos) y podra tener periodos de latencia, tiempo durante el cual los antibiticos no mataran al organismo, el tratamiento ha de ser continuado por un periodo de tiempo prolongado para erradicar todos los sntomas activos y prevenir una recada, especialmente en infecciones tardas. Si el tratamiento se interrumpe antes de que todos los sntomas de infeccin activa hayan sido eliminados, el paciente permanecer enfermo y posiblemente recaer todava ms. Por lo general, la BL temprana se trata durante 4 a 6 semanas, y la BL tarda normalmente requiere un mnimo de 4 a 6 meses de tratamiento continuo. Todos los pacientes responden de forma diferente y la terapia debe ser individualizada. No es raro que un paciente que haya estado enfermo durante muchos aos requiera regmenes de tratamiento por tiempo indefinido; de hecho, algunos pacientes van a requerir terapia de mantenimiento continuada durante aos para permanecer bien. Varios das despus del inicio de una terapia apropiada de antibiticos, los sntomas a menudo se intensifican debido a la lisis de espiroquetas con liberacin de cantidades elevadas de material antignico y posiblemente toxinas bacterianas. Esto se conoce como una reaccin de tipo Jarisch Herxheimer. Puesto que se requiere de 48 a 72 horas de terapia para que se inicie la destruccin bacteriana, la reaccin de Herxheimer es por tanto diferida. A diferencia de la sfilis, en la cual stas reacciones puede ocurrir en horas. Se ha observado que los sntomas se intensifican en ciclos cada cuatro semanas. Se piensa que esto refleja el ciclo celular del organismo, con una fase de crecimiento que ocurre una vez al mes (el crecimiento intermitente es comn en las especies de Borrelia). Como el antibitico slo destruye bacterias en su fase de crecimiento,


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se disea la terapia para abarcar al menos un ciclo de generacin completo. Es por esto por lo qu la duracin del tratamiento debe ser al menos de cuatro semanas. Si los antibiticos estn funcionando, a lo largo del tiempo estas intensificaciones disminuirn en severidad y duracin. La propia existencia de ciclos mensuales en curso indica que hay todava organismos vivos presentes y que los antibiticos deben continuarse. Con el tratamiento, se exageran estos ciclos mensuales de intensificacin de sntomas que representan presumiblemente reacciones recurrentes de tipo Herxheimer en que a medida que Bb van entrando en su fase vulnerable de crecimiento van siendo lisadas. Por razones desconocidas, lo peor ocurre en la cuarta semana de tratamiento. La observacin sugiere que mientras ms severa es sta reaccin, ms alta es la carga de grmenes, y ms enfermo est el paciente. En aquellos con una enfermedad muy sintomtica de larga duracin sometidos a tratamiento IV, la intensificacin de la cuarta semana puede ser muy severa, similar a una reaccin de enfermedad del suero, y estar asociada a leucopenia transitoria y/o elevacin de las enzimas hepticas. Si esto ocurre, disminuya la dosis temporalmente, o interrumpa el tratamiento por varios das, luego reandelo con dosis ms bajas. Si eres capaz de continuar o reanudar el tratamiento, entonces los pacientes siguen mejorando. Aquellos en los que el tratamiento es interrumpido sin reiniciarse en este momento, por lo general necesitarn ser tratados de nuevo en el futuro debido a sntomas continuos o recurrentes ya que la infeccin no fue erradicada. Aquellos pacientes sometidos a tratamiento IV que tengan una reaccin fuerte a la cuarta semana, necesitarn continuar la antibioterapia parenteral durante varios meses, para que cuando sta reaccin mensual finalmente disminuya en severidad, se puedan reemplazar por medicamentos orales o IM. De hecho, es justamente esta observacin la que gua al mdico para determinar el punto final del tratamiento intravenoso. Por lo general, la terapia IV se administra hasta que haya una respuesta positiva clara, y luego el tratamiento se cambia a IM o po hasta quedar libre de signos de infeccin activa por 4 a 8 semanas. Algunos pacientes, sin embargo, no responden a tratamientos IM o po y tendr que usarse la terapia IV en todo momento. Como mencion anteriormente, la leucopenia podra ser un signo de Ehrlichiosis persistente, as que asegrese de investigarla. Los fracasos de tratamiento repetidos deben alertar al mdico de la posibilidad de una, de otra forma, inaparente deficiencia inmune, y puede recomendarse un estudio diagnstico intensivo en esta lnea. Obviamente, deben evaluarse co-infecciones y se necesita abordar la investigacin de otros diagnsticos diferentes o concurrentes. Hay tres cosas que, independientemente del tratamiento seleccionado, van a predecir un fallo de tratamiento: falta de complianza, uso de alcohol, y privacin de sueo. Recomindeles que tomen un descanso cuando llegue (o idealmente antes) la inevitable fatiga a mitad de la tarde (se anima a echarse siesta). Todos los pacientes deben de mantener un diario de sus sntomas cuidadosamente detallado para ayudarnos a documentar la presencia del ciclo clsico de cuatro semanas, juzgar los efectos del tratamiento, y determinar el punto final del tratamiento. Uno debe seguir tales diarios, las lectura de temperaturas al final de la tarde, hallazgos fsicos, notas de fisioterapeutas, y pruebas cognitivas para juzgar mejor cuando hay que cambiar o interrumpir los antibiticos. Recuerde- no existe actualmente ninguna prueba de curacin, por lo que este seguimiento clnico asume un papel primordial para la atencin de la Enfermedad de Lyme.

ELECCION DE ANTIBIOTICOS Y DOSIS

TERAPIA ORAL: Revisar siempre los niveles en sangre cuando use los agentes marcados con un *, ajustar

la dosis para alcanzar un nivel mximo por encima de diez y un mnimo superior a tres. Debido a esto, las dosis listadas abajo podran tener que ser aumentadas. Considerar primero la doxiciclina en el Lyme temprano


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debido a la preocupacin por co-infecciones por Ehrlichia. *Amoxicilina-

Adultos: 1g /8h mas probenecid 500mg /8h; a menudo se necesitan dosis de hasta 6 gramos diarios.

Embarazo: 1g /6h y ajustar.

Nios: 50 mg/kg/da dividido en dosis cada 8h. *Doxiciclina-

Adultos: 200 mgs dos veces al da con comida; a menudo son necesarias dosis de hasta 600mgs diarios, ya que la doxiciclina es slo efectiva a altos niveles en sangre.

No es para nios o mujeres embarazadas.

Si los niveles son muy bajos a la dosis tolerada, adminstrelo parenteralmente o cambie a otro medicamento.

*Cefuroxima Axetilo-

Alternativa oral que podra ser efectiva cuando fallan la amoxicilina y doxiciclina. til en erupciones de eritemas migratorios co-infectados con patgenos comunes de la piel.

Adultos y Embarazo: 1g /12h y ajustar.

Nios: 125 - 500 mg /12h segn peso Tetraciclina-Solamente adultos, y no durante el embarazo.500mgs de tres a cuatro veces al da. Eritromicina- Respuesta pobre y no recomendada. Azitromicina-

Adultos: 500 - 1200 mg/da.

Adolescentes: 250-500 mg/da. Aada hidroxicloroquina, 200 - 400 mg al da, o amantadina 100 - 200 mg al da.

No puede ser usado durante el embarazo o en nios pequeos.

En general. los resultados son pobres cuando se administra oralmente. Claritromicina-

Adultos: 250 - 500 mg /6h ms hidroxicloroquina, 200 - 400 mg/da, o amantadina 100 - 200 mg/d.

No se puede usar durante el embarazo o en nios pequeos.

Clnicamente ms efectiva que la azitromicina. Telitromicina-

Adolescentes y Adultos: 800mg una vez al da. No necesita el uso de amantadina o hidroxicloroquina.

Hasta el momento, es el frmaco ms efectivo de sta clase, y si es tolerado es posiblemente el mejor agente oral. Espere reacciones de Herxheimer fuertes y bastante prolongadas.

Debe estar alerta ante interacciones con otras drogas (inhibe el CYP3A-4), comprobar el intervalo QTc , y monitorizar enzimas hepticas.

No debe usarse durante el embarazo. *Augmentin- El Augmentin estndar no se puede exceder de tres tabletas diarias debido al Clavulanato, por lo tanto es dado con amoxicilina, para que la dosis total del componente amoxicilina sea igual a la listada arriba para la amoxicilina. Esta combinacin puede ser efectiva cuando se considere que la beta lactamasa de Bb sea significativa. *Augmentin XR 1000-

Esta es una formulacin de liberacin retardada y por lo tanto una mejor eleccin que el Augmentin estndar.

Dosis- 1000 mg q8h, a 2000 mg /12h basado en niveles en sangre. Cloramfenicol- No se recomienda por no probado y potencialmente toxico. Metronidazol: de 500 a 1500 mg diarios en dosis divididas. No durante el embarazo, slo adultos.

TERAPIA PARENTERAL: Ceftriaxona-

Riesgo de concreciones biliares por consiguiente a menudo se coadministra Actigal 1 - 3 tabletas diarias).


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Adultos y embarazo: 2 g /12h, cuatro das seguidos cada semana.

Nios: 75mg/kg/da hasta 2 g al da. Cefotaxima-

Efectividad comparable a la ceftriaxona, sin complicaciones biliares.

Adultos y embarazo: 6 - 12 g diarios. Puede ser dado en dosis divididas /8h, pero una infusin continua podra ser ms eficaz. Cuando exceda 6 g diarios, use el esquema de dosis pulsada.

Nios: 90 - 180 mg/kg/da dosificado /6h (preferible) o /8h, no exceder 12 g diarios. *Doxiciclina-

Requiere lnea central ya que es custica. Sorprendentemente efectiva, probablemente porque los niveles en sangre son ms altos cuando se administra parenteralmente y mayores dosis nicas diarias optimizan las cinticas de inhibicin para este medicamento. Medir siempre niveles en sangre.

Adultos: empiece a 400mg /24h y ajstelo basado en los niveles.

No puede ser usado durante el embarazo o en nios pequeos. Azitromicina-

Requiere lnea central ya que es custico.

Dosis 500 - 1000 mg diarios en adolescentes y adultos. Penicilina G- Penicilina G intravenosa es mnimamente efectiva y no recomendada. Penicilina Benzatina.

Alternativa IM Sorprendentemente efectiva comparado con la terapia oral.

Podra ser necesario comenzar a dosis ms bajas ya que se han observado reacciones de Herxheimer fuertes, y prolongadas (6 o ms semanas).

Adultos: 1.2 millones de unidades 3 - 4 dosis semanales.

Adolescentes: 1.2 a 3.6 millones de unidades semanales.

Puede ser usado durante el embarazo. Vancomicina- se ha observado que es uno de los mejores frmacos para tratar el Lyme, pero la potencial toxicidad limita su uso. Es un candidato perfecto para terapia pulsada y as minimizar stas inquietudes. Use dosis estndares y confirme niveles. Primaxina y Unasyna: eficacia similar a la cefotaxima, pero a menudo funciona cuando las cefalosporinas han fallado. Debe administrarse /6 a /8 horas. Cefuroxima- til pero no demostrablemente mejor que la ceftriaxona o cefotaxima. *Ampicilina IV-ms efectiva que la Penicilina G. Debe ser administrada /6 horas.

CATEGORIAS DEL TRATAMIENTO

PROFILAXIS de grupos de alto riesgo- educacin y medidas preventivas. No se administran antibiticos. PICADURAS DE GARRAPATAS Garrapata de ciervo insertada sin signos o sntomas de Lyme (ver apndice): Decida tratar de acuerdo al tipo de garrapata, si provino de un rea endmica, cmo fue extrada, y el tiempo de insercin (anecdticamente, tan poco como cuatro horas de insercin puede transmitir patgenos). El riesgo de transmisin es mayor si la garrapata est repleta, o si fue extrada inapropiadamente permitiendo el derrame del contenido de la garrapata en la herida de la picadura. Las picaduras de alto riesgo se tratan como sigue (Recuerde la posibilidad de co-infeccin!):

1. Adultos: Terapia oral durante 28 das. 2. Embarazo: Amoxicilina 1000mg /6h durante seis semanas. Evale babesias, bartonellas y ehrlichias.

Alternativa cefuroxima axetilo 1000mg /12h durante seis semanas. 3. Nios: Terapia oral por 28 das.

TEMPRANA LOCALIZADA- Eritema migratorio nico sin sntomas constitucionales:

1. Adultos: Terapia oral- se debe continuar hasta quedar libre de signos y sntomas al menos por un mes, con un mnimo de 6 semanas.

2. Embarazo: 1er y 2 trimestre: IV por 30 das luego orales por seis semanas. 3er trimestre: terapia oral


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por seis o ms semanas como arriba. Cualquier trimestre evale babesias y ehrlichias. 3. Nios: terapia oral por seis o ms semanas.

DISEMINADA- Lesiones mltiples, sntomas constitucionales, linfadenopata, o cualquier otra manifestacin de

diseminacin. DISEMINACION TEMPRANA: Sntomas leves presentes por menos de un ao y no complicados por deficiencias inmunolgicas o tratamiento previo con esteroides:

1. Adultos: Terapia oral hasta que no haya enfermedad activa durante 4 - 8 semanas (normalmente de 4 - 6 meses)

2. Embarazo: como en la infeccin localizada pero trate durante todo el embarazo. 3. Nios: terapia oral con duracin basada de acuerdo a la respuesta clnica.

ALTERNATIVA PARENTERAL para pacientes ms enfermos, donde no hay respuesta o son intolerantes a los medicamentos orales:

1. Adultos y nios: terapia IV hasta una mejora clara, con un mnimo de seis semanas. Siga con terapia oral o Penicilina Benzatina IM hasta que no haya enfermedad activa por 6 - 8 semanas. podra reiniciarse el IV si la terapia oral o IM falla.

2. Embarazo: IV y luego terapia oral como arriba. DISEMINACIN TARDA: Presente por ms de un ao, pacientes ms severamente enfermos, y aquellos con terapia significativa previa con esteroides o cualquier otra causa de incapacidad inmunolgica:

1. Adultos y embarazo: terapia IV extendida (14 o ms semanas), luego orales o IM, si es efectivo, hasta el mismo punto final. Casi siempre se necesita una terapia de combinacin con al menos dos antibiticos diferentes.

2. Nios: terapia IV por 6 o ms semanas, luego orales o IM siguiendo como anteriormente. Casi siempre se necesita una terapia de combinacin

ENFERMEDAD DE LYME CRNICA (INFECCIN RECURRENTE/PERSISTENTE)

Por definicin, sta categora se compone de los pacientes con infeccin activa, de una duracin ms prolongada, que posiblemente tienen mayores cargas de espiroquetas, ms dbiles mecanismos de defensa, posiblemente con cepas ms virulentas o resistentes, y probablemente estn significativamente co-infectados. Las neurotoxinas tambin podran ser importantes en estos pacientes. Investigue y trate todo esto, y busque infecciones concurrentes incluyendo virus, clamidias y micoplasmas. Asegrese de hacer una evaluacin endocrina si est indicada. Estos pacientes requieren una evaluacin completa para todos estos problemas, y cada anormalidad debe ser abordada. Lo ms seguro es que este grupo necesitar terapia parenteral, en especial a altas dosis, terapia pulsada y combinacin de antibiticos, incluyendo metronidazol. Necesitarn terapia continua con antibiticos por muchos meses, y podran cambiar de antibiticos peridicamente para superar las fases de meseta en la recuperacin. Vigile problemas relacionados con el tratamiento-colitis, proliferacin de levaduras, complicaciones del catter intravenoso, y anormalidades en recuentos y bioqumicas sanguneos. Si el tratamiento puede continuarse a largo plazo, entonces es posible un notable grado de recuperacin. Sin embargo, para tal recuperacin debe prestarse atencin a todas las modalidades de tratamiento - no slo los antibiticos, sino programas de rehabilitacin y ejercicios, suplementos nutricionales, reposo forzoso, dietas con mucha fibra, pocos carbohidratos,, atencin a sensibilidades alimentarias, evitar estrs, abstinencia de alcohol y cafena, y absolutamente ningn inmunosupresor, ni siquiera dosis locales de esteroides (como por ejemplo inyecciones intra-articulares).


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Desafortunadamente, no todos los paciente con Enfermedad de Lyme crnica se recuperarn completamente y el tratamiento podra no erradicar la infeccin activa por Borrelia. Tales individuos tendran que mantenerse en terapia continuada de final abierto con antibiticos, ya que recaen en repetidas ocasiones despus de que se suspendan los antibiticos. El mantenimiento de la terapia con antibiticos en este selecto grupo es, por tanto, obligatorio. En pacientes con Lyme crnico, que no responden completamente a los antibiticos, se debera buscar una explicacin. En muchos casos, se han descubierto en dichos pacientes grados variables de insuficiencia pituitaria. Las anomalas pueden ser extremadamente sutiles, y deben hacerse pruebas de provocacin para un diagnostico completo. Una fatiga persistente, energa limitada, hipotensin, y prdida de la lbido sugieren esta posibilidad. Del mismo modo, un pequeo, pero significativo nmero de estos pacientes portan niveles txicos de metales pesados. Para su evaluacin se necesitan pruebas de provocacin realizadas por mdicos especialistas con experiencia. El tratamiento debe ser dirigido a corregir las anomalas especficas encontradas, y posteriormente deben hacerse nuevas pruebas para verificar la eficacia del tratamiento y el punto final de la terapia. Sospeche de ello cuando haya una respuesta inmune pobre y estn presentes signos y sntomas neuropticos persistentes.

INDICADORES PARA TERAPIA PARENTERAL

(Lo siguiente son slo directrices sin intencin de ser absolutas. Est basado en un estudio retrospectivo con 600 pacientes con enfermedad de Lyme tarda.)

Enfermedad presente por ms de un ao

Terapia inmunosupresora previa estando ya infectado por Bb.

Afectacin neurolgica importante.

Sinovitis activa con una tasa de sedimentacin elevada.

Clulas o protenas abundantes en el LCR

OPCIONES PARA EL TRATAMIENTO AVANZADO TERAPIA PULSADA consiste en la administracin de antibiticos (normalmente los parenterales) entre dos y cuatro das seguidos por semana. Esto permite varias ventajas:

Las dosis son dobles (ejemplo: cefotaxima, 12 g diarios), aumentando la eficacia

Se pueden usar medicamentos ms txicos con mayor seguridad (ejemplo: vancomicina)

Podra ser efectivo cuando regmenes diarios convencionales han fallado.

Acceso IV podra ser ms fcil y tolerable

Estilo de vida ms aceptable para el paciente

A menudo es menos costoso que los regmenes diarios

Tenga en cuenta que se espera que este tipo de tratamiento contine por un mnimo de diez semanas, y a menudo debe continuar por ms de 20 semanas. La eficacia de este rgimen se basa en el hecho de que se requieren entre 48 y 72 horas de continuos niveles bactericidas de antibitico para matar a la espiroqueta, sin embargo la espiroqueta tardar en recuperarse ms tiempo que los 4 o 5 das entre pulsos. Como en todos los tratamientos del Lyme, deben adaptarse las dosis y horarios especficos de acuerdo al cuadro clnico individual del paciente basndose en el mejor criterio clnico del mdico que lo trate.

TERAPIA COMBINADA (vea la pagina 16) Esta consiste en el uso simultneo de dos o ms antibiticos diferentes para lograr un sinergismo antibitico, a


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fin de compensar mejor los diferentes perfiles de inhibicin y lugares de accin de cada uno de los medicamentos, y para cubrir las tres formas conocidas de Bb. Una combinacin tpica es el uso de un agente de pared celular ms un inhibidor de protenas (ejemplo: amoxicilina ms claritromicina). Tenga en cuenta que la intolerancia gastrointestinal y las sobreinfecciones por levaduras son las mayores desventajas de este tipo de tratamiento. Sin embargo, estas complicaciones a menudo pueden ser prevenidas o tratadas fcilmente, y los beneficios clnicamente observados de este tipo de rgimen claramente han superado estos problemas en pacientes seleccionados.

ENFERMEDAD DE LYME Y EMBARAZO Es bien conocido que la espiroqueta Borrelia burgdorferi puede cruzar la placenta e infectar al feto. Adems, se ha demostrado que la leche que proviene de madres infectadas contiene espiroquetas que pueden ser detectadas mediante exmenes de PCR o cultivo. La Lyme Disease Foundation ubicada en Hartford, Connecticut ha mantenido un registro de gestaciones durante once aos empezando a finales de los 80. Encontraron que si las pacientes eran mantenidas bajo dosis adecuadas de terapia antibitica durante la gestacin, entonces no nacan bebes con Lyme. Mi propia experiencia de los ltimos veinte aos concuerda con esto. Durante el embarazo, los sntomas generalmente son leves ya que los cambio

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Burrascano's Spanish Advanced Topics in Lyme Disease _12!17!08