Buod ng mga Benepisyo - Anthem · ng pagsang-ayon ng inyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga (o primary care provider) upang magpatingin sa isang tao na hindi ninyo inyong

Santa Clara County, CA 2015

Buod ng mga Benepisyo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

(Medicare-Medicaid Plan)

May mga katanungan? Tawagan kami sa toll free sa 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880)

Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp.

mss.anthem.com/CAmmp

Y0071_H6229_15_22286_U_T CMS ACCEPTED 11/08/2014

http://mss.anthem.com/CAmmp


Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross Buod ng mga Benepisyo

Ito ay isang buod ng mga serbisyong pangkalusugan na sinasakop ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross (Medicare-Medicaid na Plano) para sa 2015. Ito ay buod lamang. Mangyaring basahin ang Handbook ng Miyembro para sa buong listahan ng mga benepisyo.

Ang Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa Medicare at sa Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng Medicare at Medi-Cal sa mga nakatala. Ito ay para sa mga taong may Medicare at Medicaid.

Sa ilalim ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross maaari ninyong makuha ang mga serbisyo ninyo mula sa Medicare at Medi-Cal sa iisang planong pangkalusugan. Pamamahalaan ang inyong mga pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan ng isang tagapangasiwa ng kaso ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross.

Hindi ito isang kumpletong listahan. Ang impormasyon ukol sa benepisyo ay isang maikling buod, hindi isang kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Para sa karagdagang impormasyon, maaari ninyong tawagan ang opisina ng Plano o basahin ang Handbook ng Miyembro.

Maaaring gumamit ng mga limitasyon, copay, at mga paghihigpit. Para sa karagdagang impormasyon, tawagan ang Member Services ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross.

Ang mga Benepisyo, Listahan ng Mga Sakop na Gamot, mga network ng parmasya at tagapagkaloob at/o mga co-payment ay maaaring magbago paminsan-minsan sa buong taon at sa ika-1 ng Enero ng bawa't taon.

Ang mga co-pay para sa mga iniresetang gamot ay maaaring mag-iba batay sa antas ng Dagdag na Tulong na inyong natatanggap. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa karagdagang detalye.

Maaari ninyong hingiin ang impormasyong ito sa ibang ayos, tulad ng Braille o malaking letra. Tumawag sa 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880). Walang bayad ang pagtawag.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 1-800855-2880). The call is free.

Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY: 1-800-855-2880). La llamada es gratuita.

? Kung mayroon kayong mga tanong, mangyaring tawagan ang Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross sa 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880), Lunes hanggang Biyernes, 8:00 am hanggang 8:00 pm. Pacific time. Walang bayad ang pagtawag. Para sa karagdagang impormasyon, pumunta sa mss.anthem.com/CAmmp. 1


Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross: Buod ng mga Benepisyo

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話 1-855-817-5785 (TTY: 1-800-855-2880)。

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY: 1-800-855-2880). Walang bayad ang pagtawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-8175785 (TTY: 1-800-855-2880). Cuộc gọi này được miễn phí.

Ang Anthem Blue Cross ay ang tatak-kalakal ng Blue Cross of California at ang Anthem Blue Cross Partnership Plan ay ang tatak-kalakal ng Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., mga independiyenteng tagapaglisensiya ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang nakarehistrong tatak-kalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalang Blue Cross at simbolo ay mga nakarehistrong marka ng Blue Cross Association.



Inililista ng sumusunod na tsart ang mga madalas na itanong

Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions, FAQ)

Mga Sagot

Ano ang isang Cal Ang Cal MediConnect na Plano ay isang organisasyon na binubuo ng MediConnect na Plano? mga doktor, ospital, parmasya, tagapagkaloob ng mga serbisyong

pangmatagalan, at ibang mga tagapagkaloob. Mayroon rin itong mga tagapangasiwa ng kaso upang tulungan kayong pamahalaan ang lahat ng inyong mga tagapagkaloob at serbisyo. Magkasamang nagtutulungan sila upang magbigay ng pangangalagang kailangan ninyo. Ang Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross (Medicare-Medicaid na Plano) ay isang Cal MediConnect na Plano na nagbibigay ng mga benepisyo ng Medi-Cal at Medicare sa mga nakatala.

Ano ang isang tagapangasiwa ng kaso ng Anthem Blue Cross?

Ang tagapangasiwa ng kaso ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ay ang isang pangunahing tao na kung kanino dapat kayo makipag-ugnayan. Tumutulong ang taong ito na pamahalaan ang lahat ng inyong mga tagapagkaloob at serbisyo at tinitiyak niya na nakukuha ninyo ang inyong kailangan.

Ano ang mga serbisyo at Ang mga serbisyo at suporta na pangmatagalan ay mga tulong para suporta na pangmatagalan? sa mga taong nangangailangan ng tulong upang gawin ang mga

pang-araw-araw na gawain tulad ng pagligo, pagbibihis, paggawa ng pagkain, at pag-inom ng gamot. Karamihan sa mga serbisyong ito ay ibinibigay sa inyong tahanan o sa inyong komunidad nguni’t maaari rin ibigay sa isang nursing home o ospital.

Makukuha ba ninyo ang Makukuha ninyo ang karamihan sa inyong mga sakop na benepisyo parehong mga benepisyo ng ng Medicare and Medi-Cal mula mismo sa Cal MediConnect na Medicare at Medi-Cal sa Cal Plano ng Anthem Blue Cross. Makikipagtulungan kayo sa isang MediConnect na Plano ng grupo ng mga tagapagkaloob na tutulong na malaman kung anu-Anthem Blue Cross na anong mga serbisyo ang pinakamabuting tutugon sa mga nakukuha ninyo ngayon? pangangailangan ninyo. Ang ibig sabihin nito ay ang ilan sa mga

serbisyo na inyong nakukuha ngayon ay maaaring magbago. Kapag nagpatala kayo sa Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross, kayo at ang inyong grupo sa pangangalaga ay magtutulungan upang bumuo ng Plano ng Pangangalaga sa Indibiduwal (Individualized Care Plan) upang matugunan ang inyong mga pangangailangan sa kalusugan at suporta, na naglalarawan sa inyong mga personal na



Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions, FAQ)

Mga Sagot

kagustuhan at layunin.

At kung umiinom/tumatanggap kayo ng anumang mga iniresetang gamot ng Medicare Part D na hindi karaniwang sinasakop ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross, maaari din kayong makakuha ng pansamantalang panustos na gamot at tutulungan namin kayo sa paglipat sa ibang gamot o sa pagkuha ng isang kataliwasan upan sakupin ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ang inyong gamot kung kinakailangan ito alinsunod sa medisina.

Maaari ba kayong pumunta sa parehong mga doktor na kung kanino kayo nagpapatingin ngayon?

Ito ang madalas na nangyayari Kung ang inyong mga tagapagkaloob (kasama ang mga doktor at parmasya) ay nakikipagtulungan sa Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross at mayroong kontrata sila sa amin, maaari kayong patuloy na pumunta sa kanila. Ang mga tagapagkaloob na mayroong kasunduan sa amin ay “nasa network.” Dapat ninyong gamitin ang mga tagapagkaloob na nasa network ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross. Kung kailangan ninyo ng agaran o pang-emerhensiyang pangangalaga o mga serbisyo ng dialysis sa labas ng lugar, maaari kayong gumamit ng mga tagapagkaloob sa labas ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross.

Para malaman kung ang inyong mga doktor ay nasa network ng plano, tawagan ang Member Services o basahin ang Direktoryo ng Tagapagkaloob at Parmasya ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross.

Kung bago sa inyo ang Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross, makikipagtulungan kami sa inyo upang bumuo ng Plano ng Pangangalaga sa Indibiduwal upang matugunan ang inyong mga pangangailagan. Maaari kayong patuloy na magpatingin sa mga doktor na kung kanino kayo nagpapatingin ngayon nang anim na buwan para sa mga serbisyo na sakop ng Medicare at nang 12 buwan para sa mga serbisyo na sako ng Medi-Cal.



Ano ang mangyayari kung Ang karamihan sa mga serbisyo ay ibibigay ng aming mga kailangan ninyo ng serbisyo tagapagkaloob na nasa network. Kung kailangan ninyo ng serbisyo nguni't walang tao sa na hindi maibibigay sa loob ng aming network, babayaran ng Cal network ng Cal MediConnect MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ang halaga ng isang na Plano ng Anthem Blue tagapagkaloob na wala sa network. Cross ang makapagbibigay nito?

Saan mayroong Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross?

Kasama sa lugar ng serbisyo ng planong ito ang Santa Clara County, CA. Kailangang nakatira kayo sa lugar na ito upang makasali sa plano.

Magbabayad ba kayo ng buwanang halaga (tinatawag rin na premium) sa ilalim ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross?

Hindi kayo magbabayad ng anumang mga buwanang premium sa Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross para sa inyong segurong pangkalusugan.

Ano ang paunang Ang ibig sabihin ng paunang pahintulot ay kailangan ninyong kumuha pahintulot? ng pagsang-ayon ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue

Cross bago kayo makakukuha ng tiyak na serbisyo o gamot o magpatingin sa isang tagapagkaloob na wala sa network. Maaaring hindi sakupin ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ang serbisyo o gamot kung hindi kayo makakukuha ng pagsangayon.

Kung kailangan ninyo ng pangangalaga na agaran o pangemerhensiya o mga serbisyo ng dialysis sa labas ng lugar, hindi ninyo kailangan muna kumuha ng pagsang-ayon. Maaaring magbigay sa inyo ang Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ng listahan ng mga serbisyo o gawain na mag-aatas sa inyo na kumuha ng paunang pahintulot mula sa Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross bago ibigay ang serbisyo.



Ano ang isang referral? Ang isang referral ay nangangahulugan na kailangan kayong bigyan ng pagsang-ayon ng inyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga (o primary care provider) upang magpatingin sa isang tao na hindi ninyo inyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga. Kung hindi kayo makakuha ng pagsang-ayon, maaaring hindi sakupin ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ang mga serbisyo. Mayroong ilang mga espesyalista kung saan hindi ninyo kailangan ng referral tulad ng mga espesyalista sa kalusugan ng mga kababaihan. Para sa karagdagang impormasyon sa kung kailan kailangan ng referral, tingnan ang Handbook ng Miyembro.

Ano ang Dagdag na Tulong? Ang Dagdag na Tulong ay isang programa ng Medicare na tumutulong sa inyong bayaran ang mga halaga ng inyong programa sa iniresetang gamot tulad ng mga co-pay. Ang mga co-pay ng inyong iniresetang gamot sa ilalim ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ay may kasama nang halaga ng Dagdag na Tulong na kung saan kwalipikado kayo. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Dagdag na Tulong, makipag-ugnayan sa Opisina ng Social Security sa inyong lugar, o tawagan ang Social Security sa 1-800-772-1213. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa 1-800-325-0778.



Kung mayroon kayong mga karaniwang tanong o mga tanong ugnayan kung mayroon Kanino kayo makikipag-

tungkol sa aming plano, mga serbisyo, pagsingil, o mga card ng kayong mga tanong o miyembro, mangyaring tawagan ang Member Services ng Cal kailangan ninyo ng tulong? MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross.

TUMAWAG 1-855-817-5785 SA Walang bayad ang mga tawag sa numerong ito. Lunes

hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Pacific time.

Ang Member Services ay may mga serbisyo rin ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY: 1-800-855-2880

Ang numerong ito ay para sa mga taong may mga kahirapang duminig o magsalita. Dapay mayroon kayong natatanging kagamitang pangtelepono upang matawagan ang numerong ito.

Walang bayad ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes, 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. Pacific time.

Kung mayroon kayong mga tanong tungkol sa inyong kalusugan, mangyaring tawagan ang 24 oras na NurseLine.

TUMAWAG 1-855-817-5785 SA Walang bayad ang mga tawag sa numerong ito.

Magagamit nang 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, ang serbisyong ito.

Ang Member Services ay may mga serbisyo rin ng interpreter para sa mga taong hindi nagsasalita ng Ingles.

TTY: 1-800-855-2880


Walang bayad ang mga tawag sa numerong ito. Ang 24/7 NurseLine ay matatawagan nang 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.



Kanino kayo makikipag- Kung kailangan ninyo ng agarang serbisyo sa kalusugan ng pag-uugali, ugnayan kung mayroon mangyaring tawagan ang Behavioral Health Crisis line: kayong mga tanong o kailangan ninyo ng tulong? TUMAWAG 1-855-371-2883

(patuloy) SA Walang bayad ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.

TTY: 1-800-735-2929


Walang bayad ang mga tawag sa numerong ito. Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m.



Ang sumusunod na tsart ay isang maikling buod ng mga serbisyo na maaari ninyong kailanganin, ang inyong mga gastos at mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo.

Pangangailangan o problema sa kalusugan

Mga serbisyo na maaari ninyong kailanganin

Ang inyong mga gastos para sa mga tagapagkaloo b na nasa network

Mga limitasyon, mga kataliwasan, at impormasyon ukol sa benepisyo (mga tuntunin tungkol sa mga benepisyo)

Gusto ninyong magpatingin sa isang doktor

Mga pagpapatingin upang gamutin ang isang pinsala o karamdaman

$0 copay

Mga pagpapatinging pangkalusugan, tulad ng isang pisikal na eksaminasyon

$0 copay

Sasakyan papunta sa opisina ng doktor

$0 copay Sakop ang hanggang sa 30 biyahe sa mga lugar na aprubado ng plano bawa’t taon Maaaring mangailangan ng paunang pahintulot.

Pangangalaga ng espesyalista.

$0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor.

Pangangalaga para iwasan ang sakit, tulad ng mga bakuna para sa trangkaso

$0 copay Maaaring kayong magpabakuna laban sa trangkaso isang beses bawa’t taon sa mga tagapagkaloob na nasa network

“Welcome to Medicare” na pagpapatingin para sa pagiwas sa sakit (isang beses lang)

$0 copay



Kailangan ninyo ng mga medikal na pagsusuri

Mga pagsusuri sa laboratoryo tulad ng mga pagsusuri ng dugo


Mga X-ray o ibang mga litrato, tulad ng mga CAT scan


Mga pagsusuri sa pamamagitan ng screening, tulad ng mga pagsusuri upang matuklasan kung may kanser o wala

$0 copay

Kailangan ninyo ng Mga gamot na generic $0–$2.65 para Maaaring may mga limitasyon mga gamot para (walang tatak) sa isang sa mga uri ng sakop na gamot. gamutin ang inyong panustos para Mangyaring tingnan ang sakit o kondisyon sa 30 araw

Ang mga copay para sa mga iniresetang gamot ay maaaring magiba batay sa antas ng Dagdag na Tulong na inyong natatanggap. Mangyaring makipagugnayan sa plano para sa karagdagang detalye.

Listahan ng Mga Sakop na Gamot (Listahan ng Gamot) ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross para sa karagdagang impormasyon.

Maaari kayong makakuha ng pinalugitang mga panustos ng mga iniresetang gamot para sa 90 araw mula sa nagtitinging parmasya o sa pamamagitan ng pag-order sa koreo. Babaran ninyo ang copayment sa panustos ng gamot para sa 30 araw kung kukuha kayo ng isang pinalugitang panustos ng gamot para sa 90 araw.



Kailangan ninyo ng Mga gamot na may tatak $0–$6.60 para Maaaring may mga limitasyon mga gamot para sa isang sa mga uri ng sakop na gamot. gamutin ang inyong panustos ng Mangyaring tingnan ang sakit o kondisyon gamot para sa Listahan ng Mga Sakop na

(patuloy) 30 araw.

Ang mga copay para sa mga iniresetang gamot ay maaaring magiba batay sa antas ng Dagdag na Tulong na inyong natatanggap. Mangyaring makipagugnayan sa plano para sa karagdagang detalye.

Gamot (Listahan ng Gamot) ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross para sa karagdagang impormasyon.

Maaari kayong makakuha ng pinalugitang mga panustos ng mga iniresetang gamot para sa 90 araw mula sa nagtitinging parmasya o sa pamamagitan ng pag-order sa koreo. Babaran ninyo ang copayment sa panustos ng gamot para sa 30 araw kung kukuha kayo ng isang pinalugitang panustos ng gamot para sa 90 araw.



Kailangan ninyo ng Mga gamot na mabibili nang $0 copay Maaaring may mga limitasyon mga gamot para walang reseta (over-the sa mga uri ng sakop na gamot. gamutin ang inyong counter, OTC) Mangyaring tingnan ang sakit o kondisyon Listahan ng Mga Sakop na

(ipinagpatuloy) Gamot (Listahan ng Gamot) ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross para sa karagdagang impormasyon.

Maaari kayong makakuha ng isang panustos ng mga OTC na gamot para sa 30 araw mula sa nagtitinging parmasya o isang panustos ng gamot para sa 10 araw mula sa isang parmasya na nasa labas ng network.

Kailangan ninyo ng Mga iniresetang gamot ng $0 copay Kasama sa mga Part B na mga gamot para Medicare Part B gamot ang mga gamot na gamutin ang inyong ibinibigay ng inyong doktor sa sakit o kondisyon kanyang opisina, ilang mga

(ipinagpatuloy) iniinom na gamot para sa kanser, at ilang mga gamot na ginagamit kasama ng ilang kagamitang medikal. Basahin ang Handbook ng Miyembro para sa karagdagang impormasyon sa mga gamot na ito.

Sakop sa iyong seguro ang mga Part B na gamot mula sa mga tagapagkaloob na nasa network. Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Kailangan ninyo ng Occupational, physical, o $0 copay Maaaring mangailangan ng therapy pagkatapos speech therapy referral mula sa inyong doktor at ng stroke o ng paunang pahintulot. aksidente



Kailangan ninyo ng Mga serbisyo sa emergency $0 copay Kayo ay sakop para sa mga pangangalagang room serbisyong pang-emerhensiya pang-emerhensiya mula sa anumang kwalipikadong

tagapagkaloob, kung nasa lugar ng serbisyo man kayo ng plano o hindi. Hindi kailangan ang paunang pahintulot.

Kailangan ninyo ng pangangalagang pang-emerhensiya

(patuloy)

Mga serbisyo ng ambulansya $0 copay Hindi kailangan ang paunang pahintulot para sa mga serbisyo ng ambulansiya sa emerhensiya. Kailangan ng paunang pahintulot para sa karaniwang pagsakay sa ambulansiya.

Agarang pangangalaga $0 copay Kayo ay sakop para sa mga serbisyo na agarang kailangan mula sa anumang kwalipikadong tagapagkaloob, kung nasa lugar ng serbisyo man kayo ng plano o hindi. Hindi kailangan ang paunang pahintulot.



Kailangan ninyo ng pangangalaga ng ospital

Pamamalagi sa ospital $0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor. Kailangan ang paunang pahintulot.

Pangangalaga ng doktor o siruhano

$0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Kailangan ninyo ng tulong para bumuti o mayroong mga espesyal na pangangailangang pangkalusugan

Mga serbisyo ng rehabilitasyon

$0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor. Kailangan ang paunang pahintulot.

Medikal na kagamitan para sa pangangalaga sa tahanan


Dalubhasang pag-aalaga ng nars

$0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor. Kailangan ang paunang pahintulot.

Kailangan ninyo ng pangangalaga sa mata

Mga eksaminasyon sa mata $0 copay Sakop sa buong taon ang mga eksaminasyong diagnostic sa mata mula sa mga tagapagkaloob na nasa network. Sakop nang isang beses sa bawa’t taon ang karaniwang mga eksaminasyon sa mata at mga refraction mula sa mga tagapagkaloob na nasa network.

Mga salamin sa mata o mga contact lens

$0 copay Sakop nang bawa’t dalawang taon ang mga salamin sa mata o mga contact lens mula sa mga tagapagkaloob na nasa network, hanggang sa pinakamalaking kabuuang halaga na $200.

Kailangan ninyo ng mga serbisyo para sa pandinig o tainga

Mga screening para sa pandinig

$0 copay Sakop ang isang karaniwang screening para sa pandinig mula sa isang tagapagkaloob na nasa network sa bawa’t taon.

Mga tulong-pandinig $0 copay Sakop ang mga tulong-pandinig mula sa mga tagapagkaloob na nasa network hanggang sa pinakamalaking kabuuang halaga na $1,510.



Mayroon kayong hindi gumagaling na kondisyon tulad ng diyabetes o sakit sa puso

Mga serbisyo upang tumulong sa pamamahala ng inyong sakit

$0 copay Sakop ang pagsasanay para sa sariling pamamahala mula sa mga tagapagkaloob na nasa network Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Mga kagamitan at serbisyo $0 copay Maaaring mangailangan ng para sa diyabetes referral mula sa inyong doktor at

ng paunang pahintulot. Ang mga kagamitan at serbisyo para sa diyabetes ay limitado sa mga tiyak na gumagawa.

Mayroon kayong Mga serbisyo para sa $0 copay Maaaring mangailangan ng karamdaman sa kalusugang pangkaisipan o referral mula sa inyong doktor at kalusugang para sa pag-uugali ng paunang pahintulot. pangkaisipan

May problema kayo sa pag-abuso sa droga o alak

Mga serbisyo para sa pagabuso sa droga o alak


Kailangan ninyo ng Pangangalaga sa $0 copay Maaaring mangailangan ng mga namamalagi sa ospital para referral mula sa inyong doktor.pangmatagalang sa mga taong Kailangan ang paunang serbisyo sa kalusugang pangkaisipan

nangangailangan ng pangangalaga sa kalusugang pangkaisipan

pahintulot.

Sakop kayo para sa medikal na kailangang mga serbisyong namamalagi sa ospital para sa kalusugang pangkaisipan na lumalampas a hangganan na 190 araw ng Medicare sa buong buhay at binabayaran ng ahensiya ng kalusugang pangkaisipan sa lokal na county.



Kailangan ninyo ng matibay na kagamitang medikal (Durable Medical Equipment, DME)

Mga wheelchair $0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Mga baston $0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Mga saklay $0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Mga tulong sa paglakad (walker)


Oksiheno $0 copay Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Kailangan ninyo ng tulong sa pamumuhay sa tahanan

Mga pagkain na dinadala sa inyong tahanan

$0 copay Maaaring sakop kayo sa mga serbisyong ito kung tinutugunan ninyo ang mga pangangailangan ng estado sa pagkakarapat-dapat.

Mga serbisyo sa tahanan tulad ng paglilinis o pangangalaga ng bahay


Mga pagbabago sa inyong tahanan tulad ng mga rampa at daanan ng wheelchair


Katulong sa pangangalaga sa sarili

(Maaari kayong kumuha ng sarili ninyong katulong. Tawagan ang mga Member Services para sa karagdagang impormasyon.)


Pagsasanay para tulungan kayong makakuha ng mga trabahong may bayad o walang bayad




Kailangan ninyo ng tulong sa pamumuhay sa tahanan

(patuloy)

Mga serbisyo para sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan


Mga serbisyo para tulungan $0 copay Maaaring sakop kayo sa mga kayong mamuhay serbisyong ito kung tinutugunan nang nag-iisa ninyo ang mga

pangangailangan ng estado sa pagkakarapat-dapat.

Mga serbisyong pang-araw para sa nasa hustong gulang o ibang mga serbisyong ng suporta


Kailangan ninyo ng isang matitirahang lugar nang kasama ang mga taong naroroon na tutulong sa inyo

Assisted living (pabahay sa matatanda) o ibang mga serbisyo ng pabahay


Pangangalaga sa nursing home


Kailangan ng Respite care (maikling $0 copay Maaaring sakop kayo sa mga pahinga ang inyong panahon na pangangalaga serbisyong ito kung tinutugunan tagapag-alaga habang nagpapahinga ang

tagapag-alaga) ninyo ang mga pangangailangan ng estado sa pagkakarapat-dapat.



Ibang mga serbisyo na sinasakop ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross


(Hindi ito isang kumpletong listahan. Tawagan ang Member Services o basahin ang Handbook ng Miyembro upang malaman ang ibang sinasakop na mga serbisyo.)

Karaniwang pangangalaga sa $0 copay para sa karaniwang mga serbisyo ng pangangalaga paa sa paa

Sakop hanggang sa isang bisita sa bawa’t tatlong buwan

Kailangan ng referral mula sa inyong doktor.

Mayroong mga di-pagkapagsali at mga limitasyon sa Mga Serbisyong Medikal at sa Pag-oopera

Karaniwang sasakyan $0 copay

Sakop ang hanggang sa 30 biyahe sa mga lugar na aprubado ng plano sa bawa’t taon

Maaaring mangailangan ng paunang pahintulot.

Health Club/Fitness Class Membership

$0 copay; kasama ang mga klase para sa ehersisyo at kalusugan mula sa isang aprubadong tagapagkaloob

Mga krema at lampin para sa hindi makapagpigil umihi o dumumi

$0 copay

Acupuncture $0 copay

Sakop ang hanggang sa 6 na pagbisita sa bawa’t taon

Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor.

Pagpapayo para sa Pagtigil sa Paninigarilyo para sa Mga Buntis na Kababaihan

$0 copay; maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Mga serbisyo ng maikling panahon sa pangangalaga habang nagpapahinga ang tagapag-alaga

$0 copay; maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.





Mga Serbisyo para sa $0 copay Pangangalaga sa Sarili Maaaring sakop kayo sa mga serbisyong ito kung tinutugunan

ninyo ang mga pangangailangan ng estado sa pagkakarapatdapat.

Maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Ang pagkasakop na may limitadong benepisyo ay binabatay sa pagtasa ng lokal na county

Sakop ang hanggang sa 195 oras bawa’t buwan para sa mga miyembro na may di-malubhang mga pinsala; hanggang sa 283 oras bawa’t buwan para sa mga miyembrong may malubhang mga pinsala.

Mga Serbisyo ng Institution for $0 copay Mental Disease para sa mga Maaaring sakop kayo sa mga serbisyong ito kung tinutugunan taong 65 o mas higit pa ang ninyo ang mga pangangailangan ng estado sa pagkakarapatedad dapat.


Residente ng Nursing Facility: $0 copay Mga Serbisyo ng Chiropractor Maaaring sakop kayo sa mga serbisyong ito kung tinutugunan at Mga Serbisyo sa ninyo ang mga pangangailangan ng estado sa pagkakarapat-Pangangalaga ng Paa dapat.


Residente ng Nursing Facility: Pangangalaga sa Mga Mata at Ngipin

$0 copay

Maaaring sakop kayo sa mga serbisyong ito kung tinutugunan ninyo ang mga pangangailangan ng estado sa pagkakarapatdapat.


Residente ng Nursing Facility: Acupuncture

$0 copay







Residente ng Nursing Facility: $0 copay Mga eksaminasyon sa Maaaring sakop kayo sa mga serbisyong ito kung tinutugunan pandinig at mga tulong ninyo ang mga pangangailangan ng estado sa pagkakarapatpandinig dapat.


Multi-Senior Services Program (MSSP)

$0 copay


Ang mga serbisyo sa Multi-Senior Services Program (MSSP) ay limitado sa isang pinakamalaking pinapayagang halaga sa bawa’t taon alinsunod sa kagustuhan ng MMSP.

Sasakyang pangkalusugan $0 copay; maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Pagpapayo hinggil sa pagkain $0 copay; para sa hanggang sa dalawang nutritional konsultasyon bawat taon, maaaring mangailangan ng referral mula sa inyong doktor at ng paunang pahintulot.

Mga Serbisyo na hindi sinasakop ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross

Mga Serbisyo na hindi sinasakop ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross (Hindi ito isang kumpletong listahan. Tawagan ang Member Services para malaman ang tungkol sa ibang mga hindi kasamang serbisyo.)

Mga serbisyo na itinuturing na hindi makatwiran at kinakailangan, alinsunod sa mga pamantayan ng Medicare at Medi-Cal, maliban kung ang mga serbisyong ito ay inilista ng aming plano bilang mga sakop na serbisyo

Mga sinusubukan pa lamang na medikal at pang-operasyon na paggamot, mga gamit, at gamot, maliban kung sakop ng Medicare o sa ilalim ng isang clinical research study na aprubado ng Medicare o ng aming plano.

Ang mga paggamot at gamit na sinusubukan pa lamang ay ang mga hindi pangkalahatang tinatanggap ng pamayanan ng mga manggagamot.

Mangyaring basahin ang Handbook ng Miyembro para sa karagdagang impormasyon ukol sa mga clinical research study.




Pag-opera ng mga mga taong may malalang katabaan, maliban kapag medikal na kinakailangan at binabayaran ito ng Medicare

Isang pribadong kuwarto sa ospital, maliban kapag medikal na kinakailangan

Mga nars na nagtatrabaho nang pribado

Mga personal na kagamitan sa inyong kuwarto sa ospital o sa isang nursing facility tulad ng telepono o telebisyon

Full-time na pangangalaga ng nars sa inyong tahanan

Mga serbisyo sa pamamahala ng tahanan (kasama dito ang pangunahing tulong pangtahanan tulad ng mabilis na paglinis at pagluto ng pagkain), maliban ang mga serbisyong sakop sa Medi-Cal

Mga pinili o boluntaryong pamamaraan o serbisyo sa pagpapabuti (kasama ang pagbawas ng timbang, pagtubo ng buhok, sekswal na pagganap, pagganap ng atletiko, mga pang-komestikong layunin, pag-iwas sa pagkatanda at pagganap ng isipan), maliban kapag medikal na kinakailangan.

Operasyon o ibang gawaing pang-komestiko, maliban dahil sa aksidenteng pinsala o para pabutihin ang isang bahagi ng katawan na may hindi maayos ang hugis.

Babayaran ng plano ang muling pag-aayos ng suso pagkatapos ng mastectomy, at para sa paggamot sa suso para pagtugmain ito.

Regular na pangangalaga sa ngipin tulad ng paglilinis, mga filling o mga pustiso

Ang pangangalaga sa ngipin na kailangan upang gamutin ang sakit o pinsala ay maaaring sakop bilang pasyente sa ospital o bilang pasyente na tagalabas.

Ang pangangalaga ng isang chiropractor, maliban sa manu-manong pagmamanipula ng gulugod na sumasang-ayon sa mga patakaran ng pagkakasakop ng Medicare, maliban ang mga serbisyong sakop ng Medi-Cal

Mga sapatos pang-orthopedic, maliban kung ang mga sapatos ay bahagi ng tukod sa paa (leg brace) at kasama sa halaga ng tukod o ang mga sapatos ay para sa isang taong may diabetic foot disease

Mga kagamitang pang-suporta para sa mga paa, maliban kung para sa mga sapatos pang-orthopedic o pangterapiya para sa mga taong may diabetic foot disease

Radial keratotomy, LASIK na pag-oopera, terapiya sa paningin at ibang mga kagamitang pangtulong sa malabong paningin

Babayaran ng plano ang mga salamin sa mata pagkatapos ng pag-oopera ng katarata.

Pagbabaligtad ng mga operasyong pang-sterilization at mga kagamitang pumipigil sa pagkabuntis na hindi kailangan ng reseta

Mga serbisyo ng naturopath (ang paggamit ng natural o alternatibong mga paggamot), maliban ang mga serbisyo sa acupuncture na sakop ng Medi-Cal




Mga serbisyong ibinibigay sa mga beterano sa mga pasilidad ng Veterans Affairs (VA)

Kung tumatanggap ang isang beterano ng mga serbisyong pang- emerhensiya sa isang ospital ng VA at ang pagbabahagi ng gastos ng VA ay mas malaki sa pagbabahagi ng gastos sa ilalim na aming plano, ibabalik namin ang pagkakaiba sa beterano.

Pananagutan pa rin ng mga miyembro ang mga gastos na sumasailalim sa pagbabahagi.

Hindi sasakupin ng plano ang di-kasaling mga serbisyo na nakalista sa itaas. Kahit na kung tinatanggap mo ang mga serbisyo sa isang emergency room, hindi pa rin sakop ang mga serbisyo.

Ang inyong mga karapatan bilang miyembro ng plano

Bilang isang miyembro ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross, mayroon kayong ilang mga karapatan. Maaari ninyong gamitin ang mga karapatang ito nang hindi pinaparusahan. Maaari rin ninyong gamitin ang mga karapatang ito nang hindi mawawala ang mga serbisyo sa inyo para sa pangangalagang pangkalusugan. Isasalarawan namin sa inyo ang inyong mga karapatan nang kahit isang beses sa isang taon. Para sa karagdagang impormasyon sa inyong mga karapatan, mangyaring basahin ang Hanbook ng Miyembro. Kasama sa inyong mga karapatan ang mga sumusunod, nguni't hindi limitado sa mga ito:

Mayroon kayong karapatan sa paggalang, pagkawalang kinikilingan at karangalan. Kasama ditto ang:

» Karapatan na makakuha ng sakop na mga serbisyo nang hindi nag-aalala tungkol sa lahi, etniko, bansang pinagmulan, relihiyon, kasarian, edad, kapansanang pangkaisipan o pisikal, sekswal na oryentasyon, impormasyong henetiko, kakayahang magbayad, o kakayahang makapagsalita ng Ingles

» Karapatang humingi ng impormasyon sa ibang mga ayos (halimbawa, audio CD-ROM, malalaking letra, cassette, Braille)

» Ang karapatan na maging malaya sa anumang anyo ng pagpipigil o pagbubukod

» Ang karapatan na hindi singilin ng mga tagapagkaloob na nasa network

» Ang karapatan na sagutin ang inyong mga tanong at alalahanin nang kumpleto at may paggalang

Mayroon kayong karapatan na makakuha ng impormasyon tungkol sa pangangalaga ng inyong kalusugan. Kasama dito ang impormasyon sa paggamot at ang inyong mga opsyon sa paggamot. Ang impormasyong ito ay kailangan nasa ayos na maiintindihan ninyo. Kasama sa mga karapatang ito ang pagkuha ng impormasyon sa:



» Paglalarawan ng mga serbisyo na sinasakop namin

» Paano makakukuha ng mga serbisyo

» Kung magkano ang magagastos ninyo sa mga serbisyo

» Mga pangalan ng mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan at mga tagapangasiwa ng kaso

Mayroon kayong karapatan na gumawa ng mga desisyon tungkol sa pangangalaga sa inyo, kasama ang pagtanggi sa paggamot. Kasama dito ang karapatang:

» Pumili ng primary care provider (PCP) at maaari ninyong palitan ang inyong PCP sa anumang oras

» Magpatingin sa isang tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan ng mga kababaihan nang walang referral

» Mabilis na makuha ang mga sakop na serbisyo at gamot

» Malaman ang tungkol sa lahat ng opsyon sa paggamot, magkano man ang mga ito o kung sinasakop man ang mga ito

» Tumanggi sa paggamot, kahit na ipinapayo ito ng inyong doktor

» Itigil ang pag-inom/pagtanggap ng gamot

» Humingi ng pangalawang kuru-kuro. Babayaran ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ang halaga ng inyong pagpapatingin para sa pangalawang kuru-kuro.

» Gumawa at gumamit ng paunang direktiba, tulad ng isang huling-habilin o kahalili sa pangangalagang pangkalusugan.

Mayroon kayong karapatang pagsamantalahan ang pangangalaga sa napapanahong oras nang walang anumang mga hadlang sa pakikipag-ugnayan at pisikal na daanan. Kasama dito ang karapatang:

» Makakuha ng pangangalagang medikal nang napapanahon

» Pumasok at lumabas sa opisina ng tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan. Nangangahulugan ito na walang hadlang sa pagpasok para sa mga taong may mga kapansanan alinsunod sa Americans with Disabilities Act.

» Magpatulong sa mga interpreter na tulungan kayong makipag-usap sa inyong mga doktor at sa inyong planong pangkalusugan. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880) kung kailangan ninyo ng tulong sa serbisyong ito.

Mayroon kayong karapatang humingi ng isang pang-emerhensiya at agarang pangangalaga kapag kailangan ninyo ito. Ang ibig sabihin nito ay:

» Mayroon kayong karapatang makakuha ng mga serbisyo sa emerhensiya, 24 oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo, nang walang paunang pag-apruba sa isang emerhensiya



» Mayroon kayong karapatang magpatingin sa wala sa network na tagapagkaloob ng agaran o pang-emerhensiyang pangangalaga, kapag kinakailangan

Mayroon kayong karapatan sa pagiging kompidensyal at pagiging pribado. Kasama dito ang:

» Karapatang humiling at makatanggap ng kopya ng inyong mga medikal na talaan sa paraan na maiintindihan ninyo at hilingin na baguhin o itama ang inyong mga talaan

» Karapatan na panatilihing pribado ang personal na impormasyon ukol sa inyong kalusugan

Mayroon kayong karapatang magreklamo tungkol sa inyong sakop na serbisyo o pangangalaga. Kasama dito ang karapatang:

» Magharap ng reklamo o karaingan laban sa amin o sa aming mga tagapagkaloob. Mayroon rin kayong karapatang umapela sa ilang mga desisyon na ginawa namin o ng aming mga tagapagkaloob.

» Humiling ng isang Malayang Pagsusuring Medikal (Independent Medical Review) ng mga serbisyo o gamit ng Medi-Cal na uring medikal mula sa Kagawaran ng California sa Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan (California Department of Managed Health Care)

» Humiling ng isang makatarungan na pagdinig ng estado mula sa Estado ng California

» Makakuha ng detalyadong dahilan kung bakit tinanggihan ang mga serbisyo

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa inyong mga karapatan, maaari ninyong basahin ang Handbook ng Miyembro ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross. Kung mayroon kayong mga tanong, maaari ninyong tawagan ang mga Member Services ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross.

Kung mayroon kayong reklamo o sa palagay ninyo kailangan namin sakupin ang isang bagay na tinanggihan namin

Kung mayroon kayong reklamo o sa palagay ninyo kailangan sakupin ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross ang isang bagay na tinanggihan namin, tawagan ang Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross sa 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880). Maaari ninyong iapela ang aming desisyon.

Para sa mga tanong tungkol sa mga reklamo at apela, maaari ninyong basahin ang Kabanata 9 ng Handbook ng Miyembro ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross. Maaari din ninyong tawagan ang Member Services ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross.



Maaari din ninyong iharap ang mga apela sa karaingan sa pamamagitan ng kasulatan:

Ipadala ito sa koreo sa: Complaints, Appeals and Grievances Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan P.O. Box 61116 Virginia Beach, VA 23466-2509

I-fax sa1-855-856-1724

Kung pinaghihinalaan ninyo ang pandaraya

Ang karamihan sa mga propesyonal at organisasyon sa pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng mga serbisyo ay matapat. Sa kasamaang palad, maaaring may ilan na hindi matapat.

Kung sa palagay ninyo na ang doktor, ospital o ibang parmasya ay may ginagawang hindi tama, mangyaring makipag-ugnayan sa amin.

Tawagan kami sa Member Services ng Cal MediConnect na Plano ng Anthem Blue Cross. Ang mga numero ng telepono ay nasa takip ng buod na ito.

O kaya naman ay tawagan ang Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Ang mga gumagamit ng TTY ay kailangan tumawag sa 1-877-486-2048. Maaari ninyong tawagan ang mga numerong ito nang walang bayad, 24 oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo.

Maaari din ninyong bisitahin ang www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx para sa karagdagang impormasyon.


http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx

May mga katanungan?

Tawagan kami sa toll free sa 1-855-817-5785 (TTY 1-800-855-2880) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Pacific time o bisitahin ang mss.anthem.com/CAmmp.

Hindi ito kumpletong listahan. Ang impormasyon ng benepisyo ay isang maikling buod, hindi kumpletong paglalarawan ng mga benepisyo. Para sa higit na impormasyon, kontakin ang plan o basahin ang Handbook ng Miyembro.

Ang mga limitasyon, copay, at mga paghihigpit ay maaaring lumapat. Para sa higit na impormasyon, tawagan ang mga Serbisyo ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Ang mga benepisyo, Listahan ng mga Gamot na Nasasaklawan, mga network ng parmasya at provider at/o mga copayment ay maaaring magbago paminsan-minsan sa buong taon at sa Enero 1 ng bawat taon.

Ang Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ay isang health plan na kumokontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal para magkaloob ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga magpapatala. Ang Anthem Blue Cross ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California at Anthem Blue Cross Partnership Plan ay ang pangalang pangkalakal ng Blue Cross of California Partnership Plan, Inc., mga independiyenteng nililisensyahan ng Blue Cross Association. Ang ANTHEM ay isang rehistradong tatak-pangkalakal ng Anthem Insurance Companies, Inc. Ang pangalan at simbolo na Blue Cross ay mga rehistradong marka ng Blue Cross Association.

ACADMKT-0077-14 11.14 TA Y0071_H6229_15_22286_U_T CMS ACCEPTED 11/08/2014


Documents

Buod ng mga Benepisyo - Anthem · ng pagsang-ayon ng inyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga (o primary care provider) upang magpatingin sa isang tao na hindi ninyo inyong