All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
...

Buku induk 1 Boga 1

by afteripit-after

on

Report

Category:

Documents

Download: 0

Comment: 0

315

views

Comments

Description

Download Buku induk 1 Boga 1

Transcript

II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10465 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : Anes Rasis Safitri : Anes 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : Perempuan : Bantul, 25 Oktober 1994 : Islam : Indonesia :1 : : : : : Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. 13. 14. 15. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : Gondosari RT 04 / RW 16 Sitimulyo, Piyungan, Bantul, Yogyakarta : 085292878726 : orang tua : 10 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan :A : : 155 cm / 49 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. a. b. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : SMP N Piyungan : 7 Mei 2010 / DN-04 DI 0012523 Pindahan a. b. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini a. b. c. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : SLTA : : Widayat : Bantul, 3 Maret : Islam : Indonesia : : 085292878726 : Masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : SLTA : : Samsiah : Batul, 25 Oktober : Islam : Indonesia : : 085292878726 : Masih hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Basket : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 54. Meninggalkan Sekolah a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10468 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa c. d. Nama lengkap Nama panggilan : Arifah Mulyaningrum : Arifah 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : Perempuan : Bantul, 7 Juni 1995 : Islam : Indonesia :1 :3 : : : : Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : Grojogan RT 01 Tamanan, Banguntapan, Yogyakarta 13. 14. 15. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : 087839298795 : Orang tua : ± 5 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan :A : : 151 cm / 43 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. c. d. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : MTS N Gondowulung : MTS.02/12.02/pp.DI.1/012/2010 Pindahan c. d. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini d. e. f. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : SLTA : : Mulyono : Bantul, 20 Juli 1961 : Islam : Indonesia : ± Rp. 800.000,00 : Grojogan RT 01 Tamanan, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta / 081903786274 : Masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : SLTA : : Sri Utari : Bantul, 13 September 1970 : Islam : Indonesia 38. 39. 40. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : Grojogan RT 01 Tamanan, Banguntapan, Bantul, Yogyakarta : Masih hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Karang Taruna : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : 54. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari c. d. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan c. d. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. d. e. f. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10469 K. KETERANGAN PRIBADI 58. Nama Siswa e. f. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. Nama lengkap Nama panggilan : Bambang Budi Prayitno : Bambang Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : Laki-laki : Berau, 06 Mei 1995 : Islam : Indonesia :1 :3 : : : : Indonesia L. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 69. 70. 71. 72. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : Jl. Ki Penjawi 29 A Rejowinangun, Kota Gedhe, Yogyakarta : 081952467888 : Orang tua : 2 km M. KETERANGAN KESEHATAN 73. 74. 75. 76. Golongan Darah : Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Gejala Tipes Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : 170 cm dan 56 kg N. KETERANGAN PENDIDIKAN 77. e. f. 78. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : SMP Muhamadiyah 4 Yogyakarta : 12 Juni 2010. DN-04 DI 0035961 Pindahan e. f. 79. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini g. h. i. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : O. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : Almarhum P. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : SMA : : Istriani : Kediri, 03 Agustus 1978 : Islam : Indonesia : : Jl. Ki Penjawi 29 A Rejowinangun Kota Gedhe, Yogyakarta/ 081952467888 : Masih hidup Q. KETERANGAN TENTANG WALI 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : SMA : : Ryan Yudha Kristanto : Magelang, 30 Agustus 1984 : Islam : Indonesia : Rp. 1.000.000,00 : Jl. Ki Penjawi 29 A Rejowinangun Kota Gedhe, Yogyakarta/ 081952467888 R. KEGEMARAN SISWA 106. 107. 108. 109. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Bulu tangkis : S. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 110. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 111. Meninggalkan Sekolah e. f. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 112. Akhir pendidikan e. f. Tamat belajar STTB Nomor : : T. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 113. 114. g. h. i. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10470 K. KETERANGAN PRIBADI 58. Nama Siswa g. h. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. Nama lengkap Nama panggilan : Dewi Anggraeni : Dewi Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : Perempuan : Surabaya, 13 Maret 1995 : Islam : Indonesia :2 :2 : : : : L. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 69. Alamat : Perum Giwangan Asri I/B 4JK Giwangan, Umbulharjo, Yogyakarta 70. 71. 72. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : (0274) 450049 : Saudara : M. KETERANGAN KESEHATAN 73. 74. 75. 76. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : 149 cm dan 39 kg N. KETERANGAN PENDIDIKAN 77. g. h. 78. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : SMP Kartika IV-10 Surabaya : 7 Mei 2010 / DN-05 DI 0016868 Pindahan g. h. 79. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini j. k. l. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : O. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : SLTA : : Ashari Ahmad : Surabaya, 30 Juni 1960 : Islam : Indonesia : : Jl. Tembok Sayuran II/43 Pasar Turi, Surabaya, Jawa Timur : Masih Hidup P. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 89. 90. 91. 92. 93. 94. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : SLTA : : Noer Aini : Surabaya, 23 April 1968 : Islam : Indonesia 95. 96. 97. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : Jl. Gunung Sari II/112 Sawunggaling, Wonokromo, Surabaya, Jawa Timur : Masih hidup Q. KETERANGAN TENTANG WALI 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : D3 : : Mutaslimah : Surabaya, 21 Desember 1961 : Islam : Indonesia : Rp. 2.000.000,00 : Perum Giwangan Asri I / B4 Giwangan Umbulharjo Yogyakarta / (0274) 450049 R. KEGEMARAN SISWA 106. 107. 108. 109. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : Memasak S. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 110. Menerima beasiswa : : : 111. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari g. h. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 112. Akhir pendidikan g. h. Tamat belajar STTB Nomor : : T. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 113. 114. j. k. l. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10471 U. KETERANGAN PRIBADI 115. Nama Siswa i. j. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. Nama lengkap Nama panggilan : Dewi Kesuma : Dewi Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : Perempuan : Yogyakarta, 19 Agustus 1995 : Islam : Indonesia :2 :2 : : : : Jawa V. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 126. 127. 128. 129. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : Sambikerep RT02 Bangunjiwo, Kasihan, Bantul , Yogyakarta : 087838441726 : Orang tua : ±15 km W. KETERANGAN KESEHATAN 130. 131. 132. 133. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan :A : : 156,5 cm dan 42 kg X. KETERANGAN PENDIDIKAN 134. i. j. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : SMP N 3 Kasihan : 7 Mei 2010 dan 0007566 135. Pindahan i. j. Dari Sekolah Alasan : : 136. Diterima di Sekolah ini m. Tingkat/Kelas n. Rumpun/Program Studi o. Tanggal : : : Y. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : SMP : : Rudi Handono : Yogyakarta, 21 Januari 1956 : Islam : Indonesia : : Sambikerep RT 02 Bangunjiwo Kasihan Bantul Yogyakarta / 087838441726 : Masih hidup Z. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : SLTA : : Tatik Susanti : Bantul, 19 Agustus 1968 : Islam : Indonesia : : Sambikerep RT 02 Bangunjiwo Kasihan Bantul Yogyakarta / 087838441726 : Masih hidup AA. KETERANGAN TENTANG WALI 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : BB. KEGEMARAN SISWA 163. 164. 165. 166. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Basket : CC. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 167. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 168. Meninggalkan Sekolah i. j. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 169. Akhir pendidikan i. j. Tamat belajar STTB Nomor : : DD. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 170. 171. Melanjutkan di Bekerja : m. Tanggal mulai bekerja n. Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain o. Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10472 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Dewi Kusumawati Dewi 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Karang kajen, 2 Febuari 1995 Islam Indonesia 1 (satu) 4 (empat) - : Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : Karang kajen, RT.54 /Rw.14, Brontokusuman, Mergangsan Yogyakarta 13. 14. 15. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : 087839413135 Orang tua C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : O : : 143,5 cm dan 31 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. k. l. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP Muhammadyah 9 Yogyakarta 12 juni 2010, DN-04 DI 0036122 Pindahan k. l. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini p. q. r. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (Satu) Boga/ Tata Boga / Restoran 8 Juni 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Agus Muharom Karang kajen, 24 April 1968 : : SMP Islam Indonesia : : : Rp. 400.000,00 Karang kajen, RT.54 /Rw.14, Brontokusuman, Mergangsan Yogyakarta Masih Hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : Rumiyati Tegal Gandu 7 Juli 1976 : : SMP Islam Indonesia 38. 39. 40. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : Rp. 500.000,00 Karang kajen, RT.54 /Rw.14, Brontokusuman, Mergangsan Yogyakarta Masih Hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Remaja masjid : Tari Renang I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : 54. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10473 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Dwi Prihartiningsih Dwik 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Bantul, 24 Juni 1994 Islam Indonesia 2 (Dua) 1 (satu) : Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. 13. 14. 15. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : Ponggok II, RT.03 Rw.04 Trimulyo, Jetis, Bantul Orang Tua C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : - 158 cm dan 54 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. a. b. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : MTSn Sumber Agung 12 Juni 2010, MTS N 05/12.02/PP.01.1/035/2010 Pindahan a. b. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini a. b. c. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (satu) Restoran/Tata Boga/ Boga 8 Juli 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Sutiran / Budi Suwarno : : SMP Islam Indonesia : : : Rp.600.000,00 Ponggok II, RT.03 Rw.04 Trimulyo, Jetis, Bantul masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Suparti Bantul, 20 Maret 1972 : : SMP Islam Indonesia : : : Rp. 600.000,00 Ponggok II, RT.03 Rw.04 Trimulyo, Jetis, Bantul masih hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Main Gitar Badminton : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 54. Meninggalkan Sekolah a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10474 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Eko Purwoko Woko 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Laki-laki Sleman, 10 Febuari 1990 Islam Indonesia 1 1 : Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : Badadan, Rt.04/Rw.10, Wedomartani Ngemplak Sleman 13. 14. 15. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : 083867000380 Orang tua ± 23 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : O : : 161 cm / 51 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. a. b. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP N 1 Ngemplak 12 Juli 2010, DN-04 DI 0039536 Pindahan a. b. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini a. b. c. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (satu) Restoran/Tata Boga/ Boga 8 Juli 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Surono Sleman, 10 November 1970 : : Islam Indonesia SMP : : : Rp. 300.000,00 Badadan, Rt.04/Rw.10, Wedomartani Ngemplak Sleman masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : Sri Lestari Sleman, 13 Juni 1966 : : SMP Islam Indonesia 38. 39. 40. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : Badadan, Rt.04/Rw.10, Wedomartani Ngemplak Sleman Masih hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Menggambar Basket, Sepak Bola, Joging Karang Taruna : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : 54. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10475 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Elshyta Mega Pradani Poetry Mega 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Yogyakarta, 24 Agustus 1994 Islam Indonesia 1 (pertama) 1 (satu) : Bahasa Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. 13. 14. 15. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : Jl. Taman Siwa Mergangsan Lor, MG II / 1060 Rt.46/Rw.14 0817463503/087838234646 Orang tua 2 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : - 163 cm / 46 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. a. b. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP Muhammadyah I Yogyakarta 7 Mei 2010 / DN-04 DI 0003253 Pindahan a. b. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini a. b. c. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (Satu) Restoran/ Tata Boga/ Boga 8 Juli 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Margono Yogyakarta, 25 Agustus 1963 : : SLTA Islam Indonesia : : : Rp.300.000,00 Jl.Tamansiswa Mergangsan Lor MG II / 1060 Rt.46 Rw.14 Masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Giyarti Yogyakarta, 16 Maret 1962 : : SLTA Islam Indonesia : : : Jl.Tamansiswa Mergangsan Lor MG II / 1060 Rt.46 Rw.14 Masih hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Bernyanyi, Menari Basket OSIS, Pengurus Pemudi Kampung : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 54. Meninggalkan Sekolah a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10476 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Epi Nuraningsih Epi 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Yogyakarta, 14 Mei 1995 Islam Indonesia 1(pertama) 1(Satu) : Bahasa Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : Malangan, Rt.38/ Rw.13 13. 14. 15. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : 085643555495 orang tua C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : O : : 155 cm/54 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. a. b. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP 4 Banguntapan Bantul 7, DN-04 DI 0013293 Pindahan a. b. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini a. b. c. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (Satu) Restoran/Tata Boga/Boga 8 Juli 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Mulyadi Bantul, 1 Mei 1964 : : SD Islam Indonesia : : : Malangan, RT.38 / RW. 13 Giwangan, Umbulharjo, Yogyakarta Masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : Jumaryati Bantul, 14 Mei 1974 : : SD Islam Indonesia 38. 39. 40. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : Masih hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : 54. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10477 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Esti Jamah Fitriana Isti 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Yogyakarta, 10 Maret 1995 Islam Indonesia 5 (ke lima) 4 (empat) 1 (satu) anak piatu : Indonesia B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. 13. 14. 15. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : Rt.24/Rw.07 Kel.Demangan, Gondokusuman Yogyakarta (0274) 549422 Orang tua ± 4 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : O : : 156 cm, 50 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. a. b. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP Muhammadiyah 8 Yogyakarta Pindahan a. b. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini a. b. c. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (satu) Restoran/Tata Boga/Boga E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Drs. H. Kadarisman Kulon Progo, 8 November 1951 : : S1 Islam Indonesia : : : Rp.2.000.000,00 Rt.24/Rw.07 Demangan Gondokusuman Yogyakarta Masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Sarmiasih (almarhum) Yogyakarta, 30 Agustus 1956 : : SD Islam Indonesia : : : Sudah Meninggal th 2007 G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : musik renang, lari, bulutangkis : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 54. Meninggalkan Sekolah a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10478 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Ginanjar Wariswati Ginanjar 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Yogyakarta, 12 April 1994 Islam Indonesia 3 (ke tiga) 4 (empat) : Bahasa Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : Purbayan Rt.53/Rw.13 Kotagede, Yogyakarta 13. 14. 15. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : 085747537646 Orang Tua ± 3 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : B : : 156 cm / 51 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. a. b. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP Muhammadyah 7 Yogyakarta 7 Mei 2010, DN-04 DI 0005688 Pindahan a. b. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini a. b. c. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (Satu ) Restoran/Tata Boga/ Boga 8 Juli 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Subandi Yogyakarta, 20 Mei 1965 : : SMA Islam Indonesia : : : Rp.300.000,00 Purbayan Rt.53/Rw.13 Kotagede, Yogyakarta Masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : Pariyem Yogyakarta, 3 Juni 1965 : : SD Islam Indonesia 38. 39. 40. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : Rp. 150.000,00 Purbayan Rt.53/Rw.13 Kotagede, Yogyakarta Masih hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Karawitan Lari : Tapak Suci I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : 54. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10479 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Heni Ekawati Heni 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Bantul, 10 mei 1995 Islam Indonesia 1 (ke satu) 1 (satu) : Bahasa Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. 13. 14. 15. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : Wanujoyo, Rt.04/Rw.10 Sri martani, Piyungan Bantul 081804241774 Orang Tua ± 15 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : O : : 165 cm, 55 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. c. d. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP Muhammadyah Piyungan 29 Januari 2010, No. 0538.1/G/LL/2010 Pindahan c. d. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini d. e. f. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1 (Satu ) Restoran/Tata Boga/ Boga 8 Juli 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Sardiyana Bantul, 5 Agustus 1969 : : SMP Islam Indonesia : : : Wanujoyo, Rt.04/Rw.10 Sri martani, Piyungan Bantul Masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Siti Fatimah Bantul, 25 oktober 1971 : : SMP Islam Indonesia : : : Wanujoyo, Rt.04/Rw.10 Sri martani, Piyungan Bantul Masih Hidup G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : Sardiyana Bantul, 5 Agustus 1969 : : SMP Islam Indonesia : : Wanujoyo, Rt.04/Rw.10 Sri martani, Piyungan Bantul H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : Musik : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 54. Meninggalkan Sekolah a. b. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan a. b. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. a. b. c. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10480 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Siswa a. b. Nama lengkap Nama panggilan : : Jauhar Nur Karomah Jauhar 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jumlah saudara angkat 10. Anak yatim/piatu/yatim piatu 11. Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : Perempuan Yogyakarta, 28 Agustus 1995 Islam Indonesai 3 (ke tiga) 4(empat) : Bahasa Jawa B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat : Ngaglik, UH 7/529 Yogyakarta, Giwangan Umbulharjo Yogyakarta 13. 14. 15. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : 081804099707 Orang Tua ± 1.5 km C. KETERANGAN KESEHATAN 16. 17. 18. 19. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : B : : 157 cm, 43 kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 20. e. f. 21. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : SMP N 4 Ngaglik Sleman Yogyakarta 7 Mei 2010 / DN-04 DI 0022079 Pindahan e. f. 22. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini g. h. i. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : 1(Satu) Restoran/Tata Boga/Boga 8 Juli 2010 E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : Juwandiman Yogyakarta, 25 April 1958 : : SLTA Islam Indonesia : : : Rp.1.800.000,00 Ngaglik, UH 7/529 Yogyakarta, Giwangan Umbulharjo Yogyakarta masih hidup F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. 33. 34. 35. 36. 37. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : : : 38. 39. 40. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : G. KETERANGAN TENTANG WALI 41. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. H. KEGEMARAN SISWA 49. 50. 51. 52. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 53. Menerima beasiswa : : : 54. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari c. d. 55. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : Akhir pendidikan c. d. Tamat belajar STTB Nomor : : J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 56. 57. d. e. f. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 K. KETERANGAN PRIBADI 58. Nama Siswa c. d. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. Nama lengkap Nama panggilan : : Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : L. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 69. 70. 71. 72. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : M. KETERANGAN KESEHATAN 73. 74. 75. 76. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : N. KETERANGAN PENDIDIKAN 77. g. h. 78. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : Pindahan g. h. 79. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini j. k. l. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : O. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : P. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : Q. KETERANGAN TENTANG WALI 98. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. R. KEGEMARAN SISWA 106. 107. 108. 109. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : S. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 110. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 111. Meninggalkan Sekolah e. f. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 112. Akhir pendidikan e. f. Tamat belajar STTB Nomor : : T. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 113. 114. g. h. i. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 K. KETERANGAN PRIBADI 58. Nama Siswa e. f. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. Nama lengkap Nama panggilan : : Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : L. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 69. Alamat : 70. 71. 72. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : M. KETERANGAN KESEHATAN 73. 74. 75. 76. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : N. KETERANGAN PENDIDIKAN 77. i. j. 78. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : Pindahan i. j. 79. Dari Sekolah Alasan : : Diterima di Sekolah ini m. Tingkat/Kelas n. Rumpun/Program Studi o. Tanggal : : : O. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : P. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 89. 90. 91. 92. 93. 94. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : : : 95. 96. 97. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : Q. KETERANGAN TENTANG WALI 98. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : : 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. R. KEGEMARAN SISWA 106. 107. 108. 109. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : S. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 110. Menerima beasiswa : : : 111. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari g. h. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 112. Akhir pendidikan g. h. Tamat belajar STTB Nomor : : T. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 113. 114. j. k. l. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 U. KETERANGAN PRIBADI 115. Nama Siswa g. h. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. Nama lengkap Nama panggilan : : Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : V. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 126. 127. 128. 129. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : W. KETERANGAN KESEHATAN 130. 131. 132. 133. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : X. KETERANGAN PENDIDIKAN 134. k. l. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : 135. Pindahan k. l. Dari Sekolah Alasan : : 136. Diterima di Sekolah ini p. q. r. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : Y. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : Z. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : AA. KETERANGAN TENTANG WALI 155. Nama : Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. BB. KEGEMARAN SISWA 163. 164. 165. 166. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : CC. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 167. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 168. Meninggalkan Sekolah i. j. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 169. Akhir pendidikan i. j. Tamat belajar STTB Nomor : : DD. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 170. 171. Melanjutkan di Bekerja : m. Tanggal mulai bekerja n. Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain o. Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 U. KETERANGAN PRIBADI 115. Nama Siswa i. j. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. Nama lengkap Nama panggilan : : Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : V. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 126. Alamat : 127. 128. 129. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : W. KETERANGAN KESEHATAN 130. 131. 132. 133. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : X. KETERANGAN PENDIDIKAN 134. Pendidikan sebelumnya m. Lulusan dari n. Tanggal dan Nomor STTB 135. Pindahan : : m. Dari Sekolah n. Alasan 136. Diterima di Sekolah ini : : s. t. u. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : Y. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : Z. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 146. 147. 148. 149. 150. 151. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : : : 152. 153. 154. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : AA. KETERANGAN TENTANG WALI 155. Nama : Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. BB. KEGEMARAN SISWA 163. 164. 165. 166. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : CC. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 167. Menerima beasiswa : : : 168. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari k. l. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 169. Akhir pendidikan k. l. Tamat belajar STTB Nomor : : DD. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 170. 171. p. q. r. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 EE. KETERANGAN PRIBADI 172. Nama Siswa k. l. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. Nama lengkap Nama panggilan : : Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : FF. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 183. 184. 185. 186. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : GG. KETERANGAN KESEHATAN 187. 188. 189. 190. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : HH. KETERANGAN PENDIDIKAN 191. o. p. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : 192. Pindahan o. p. Dari Sekolah Alasan : : 193. Diterima di Sekolah ini v. Tingkat/Kelas w. Rumpun/Program Studi x. Tanggal : : : II. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : JJ. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : KK. KETERANGAN TENTANG WALI 212. Nama : Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. LL. KEGEMARAN SISWA 220. 221. 222. 223. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : MM. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 224. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 225. Meninggalkan Sekolah m. n. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 226. Akhir pendidikan m. Tamat belajar n. STTB Nomor : : NN. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 227. 228. s. t. u. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 EE. KETERANGAN PRIBADI 172. Nama Siswa m. Nama lengkap n. Nama panggilan 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : : : FF. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 183. Alamat : 184. 185. 186. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : GG. KETERANGAN KESEHATAN 187. 188. 189. 190. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : HH. KETERANGAN PENDIDIKAN 191. q. r. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : 192. Pindahan q. r. Dari Sekolah Alasan : : 193. Diterima di Sekolah ini y. Tingkat/Kelas z. Rumpun/Program Studi aa. Tanggal : : : II. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : JJ. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 203. 204. 205. 206. 207. 208. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : : : 209. 210. 211. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : KK. KETERANGAN TENTANG WALI 212. Nama : Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. LL. KEGEMARAN SISWA 220. 221. 222. 223. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : MM. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 224. Menerima beasiswa : : : 225. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari o. p. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 226. Akhir pendidikan o. p. Tamat belajar STTB Nomor : : NN. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 227. 228. Melanjutkan di Bekerja : v. Tanggal mulai bekerja w. Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain x. Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 OO. KETERANGAN PRIBADI 229. Nama Siswa o. p. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. Nama lengkap Nama panggilan : : Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : PP. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 240. 241. 242. 243. Alamat Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : : QQ. KETERANGAN KESEHATAN 244. 245. 246. 247. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : RR. KETERANGAN PENDIDIKAN 248. s. t. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : 249. Pindahan s. t. Dari Sekolah Alasan : : 250. Diterima di Sekolah ini bb. cc. dd. Tingkat/Kelas Rumpun/Program Studi Tanggal : : : SS. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : TT. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 260. 261. 262. 263. 264. 265. 266. 267. 268. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : UU. KETERANGAN TENTANG WALI 269. Nama : Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : 270. 271. 272. 273. 274. 275. 276. VV. KEGEMARAN SISWA 277. 278. 279. 280. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : WW. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 281. Menerima beasiswa : : : Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari 282. Meninggalkan Sekolah q. r. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 283. Akhir pendidikan q. r. Tamat belajar STTB Nomor : : XX. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 284. 285. Melanjutkan di Bekerja : y. Tanggal mulai bekerja z. Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain aa. Penghasilan : : : II. LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK NOMOR INDUK SISWA:10321 OO. KETERANGAN PRIBADI 229. Nama Siswa q. r. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. Nama lengkap Nama panggilan : : Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke berapa Jumlah saudara kandung Jumlah saudara tiri Jumlah saudara angkat Anak yatim/piatu/yatim piatu Bahasa daerah sehari-hari di rumah : : : : : : : : : : PP. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 240. Alamat : 241. 242. 243. Nomor telepon Tinggal dengan Orangtua/Saudara/di Asrama/Kost Jarak tempat tinggal ke sekolah : : : QQ. KETERANGAN KESEHATAN 244. 245. 246. 247. Golongan Darah Penyakit yang pernah diderita, TBC/Cacar/Malaria dll: Kelainan Jasmani Tinggi dan Berat Badan : : : RR. KETERANGAN PENDIDIKAN 248. u. v. Pendidikan sebelumnya Lulusan dari Tanggal dan Nomor STTB : : 249. Pindahan u. v. Dari Sekolah Alasan : : 250. Diterima di Sekolah ini ee. Tingkat/Kelas ff. Rumpun/Program Studi gg. Tanggal : : : SS. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : : : : : : : TT. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 260. 261. 262. 263. 264. 265. Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan : : : : : : 266. 267. 268. Penghasilan per bulan Alamat Rumah/Nomor Telepon Masih hidup/meninggal dunia tahun : : : UU. KETERANGAN TENTANG WALI 269. Nama : Tempat dan tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Penghasilan perbulan Alamat Rumah/Nomor Telepon : : : : : : : 270. 271. 272. 273. 274. 275. 276. VV. KEGEMARAN SISWA 277. 278. 279. 280. Kesenian Olahraga Kemasyarakatan/Organisasi Lain-lain : : : : WW. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA 281. Menerima beasiswa : : : 282. Meninggalkan Sekolah Tahun Tahun Tahun /Kelas /Kelas /Kelas dari dari dari s. t. Tanggal meninggalkan sekolah Alasan : : 283. Akhir pendidikan s. t. Tamat belajar STTB Nomor : : XX. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN 284. 285. bb. cc. dd. Melanjutkan di Bekerja : Tanggal mulai bekerja Nama Perusahaan/lembaga/dan lain-lain Penghasilan : : :
Fly UP