Journalnummer (udfyldes af Familieretshuset)

Budgetskema

(Du skal angive beløbene i hele kroner og pr. måned)

NavneAnsøger 1:

Ansøger 2: CPR-nr.:

CPR-nr.:

BruttoindtægterAnsøger 1 Ansøger 2 I alt

Løn

Indtægt af egen virksomhed

Udbytte af formue

Boligsikring

Bistandshjælp

Børnetilskud/-bidrag

Syge-/arbejdsløshedsdagpenge

Andre indtægter

I alt

Udgifter

A-skat

B-skat

Husleje/termin

Olie/el/gas og lign.

Grundejerforening el. lign

Varme/renovation/kloak

Ejendomsskat

I alt

Ansøger 1 Ansøger 2 I alt

(Fortsættes næste side)

Udgifter (fortsat)

Forsikring:

ejendom

liv

anden

familie

Bil:

ulykke

I alt

Ansøger 1 Ansøger 2 I alt

afdrag

benzin

vægtafgift

forsikring

Falck el. lign.

Transport i øvrigt

Telefon

Radio/tv-licens

Daginstitution

Bidragsforpligtelser

Fagforening

A-kasse

Andre foreninger

Afdrag på lån, konti m.v.

Andre faste udgifter

Beklædning

Husholdning

Ialt (overført fra forrige side)

Overskud/underskud:

Samlede udgifter:

Samlede indtægter:

Underskrift Dato:

Dato:

Ansøger 2:

Ansøger 1:

Behandling af personoplysninger Familieretshuset udfører behandling af personoplysninger ved elektronisk databehandling, og databeskyttelsesforordningen gælder derfor for sagsbehandling af enhver art i Familieretshuset. Ønsker du information herom, kan du læse mere på www.familieretshuset.dk/persondata