LAPORAN REVISI BED SITE TEACHING (BST) DIARE AKUT NON DISENTRI e.c ROTAVIRUS + DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

Disusun oleh:INDRIANI PUSPITASARI12100109039

PRESEPTORH. Yuhana P. Muklis, dr. Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGRUMAH SAKIT MUHAMMADIYAHBANDUNG2010IDENTITAS PASIENNama Lengkap : An. ARRJenis Kelamin : Laki-lakiTempat dan tanggal lahir : 31-08-2009Umur Pasien : 5 bulanAnak : ke-2 dari 2 bersaudaraNama Ayah : Tn. SUmur ayah : 27 tahunPekerjaan Ayah: Pegawai swastaPendidikan Ayah : SDNama Ibu : Ny. RUmur Ibu: 31 tahunPekerjaan Ibu : Pegawai swastaPendidikan Ibu : SMPAlamat : Cikucang RT 01 RW 24 Desa Marga Asih Kecamatan MargahayuMasuk RS : 01-02-2010Jam : 11.00 WIB

ANAMNESIS(Heteroanamnesa dari Ibu pasien)Keluhan UtamaMencret-mencret.

Keluhan TambahanRiwayat penyakit sekarang :Sejak 4 hari SMRS pasien mengalami mencret, pada hari ke-1 sebanyak 4 kali, hari ke-2 sebanyak 3 kali, hari ke-3 sebanyak 2 kali, dan hari ke-4 sebanyak 3 kali. Mencret berwarna kuning, cair dan dengan sedikit ampas serta tidak disertai dengan lendir dan darah. Pasien juga mengalami muntah sejak 3 hari SMRS, dalam sehari 2 kali muntah setiap habis minum susu. Ibu mengatakan bahwa anaknya terlihat rewel, lemas, mata celong, minum susu lahap dan makan berkurang. Pasien juga mengalami penurunan berat badan dari 7,1 kg menjadi 6,6 kg. Ibu mengeluhkan ada lecet berwarna kemerahan di sekitar anusnya. Pasien juga mengalami panas badan sejak 5 hari SMRS. Panasnya naik turun, kadang-kadang lebih panas pada siang atau malam hari. Panas lebih sering terjadi setelah pasien menangis. Untuk keluhan panasnya ini pasien dudah diobati dengan obat parasetamol namun panasnya tidak turun juga.Tidak ada keluhan batuk dan pilek, keluhan lain seperti perdarahan dari hidung dan gusi serta bercak-bercak kemerahan pada kulit dan manifestasi perdarahan lainnya juga tidak ada. Ibu pasien juga menyangkal telah pergi ke daerah pantai.

Riwayat PribadiRiwayat kehamilan dan persalinan :Pasien lahir dari ibu P2A0, persalinan cukup bulan, dilakukan secara seksio sesarea atas indikasi letak lintang dengan berat 3400 gram.

Riwayat makanan : ASI : diberikan dari lahir sampai sekarang namun hanya pada malam hari sebanyak 1 kali karena ibu bekerja. PASI : diberikan susu formula dari lahir sampai sekarang namun hanya pada siang hari sebanyak 5 botol, 1 botol 90 cc. Selama minum susu formula tidak ada riwayat alergi seperti mencret, obtipasi atau ruam pada pipi. Nasi dan pisang yang dilembutkan : diberikan dari umur 15 hari sampai 4 bulan.

Perkembangan dan kepandaian :Ibu mengatakan tumbuh kembang anaknya sesuai dengan anak sebayanya dan saat ini anak sudah bisa tengkurap.

Riwayat imunisasi : Ibu mengatakan bahwa anaknya telah diberikan imunisasi dasar BCG pada saat lahir dan menimbulkan skar, DTP pada umur 3 bulan, Polio 3 kali, Hepatitis B pada umur 4 bulan.

Riwayat penyakit terdahulu:Pada usia 4 bulan, pasien pernah mengalami pilek selama 2 hari.

Sosial, ekonomi dan lingkungan:Pasien tinggal di rumah kontrakan bersama orang tuanya. Sumber air untuk minum dan masak serta mencuci botol susu berasal dari air PAM yang di jual keliling. Botol susu dicuci dengan air panas atau direbus dan di sikat namun tidak memakai sabun. Untuk mandi dan mencuci pakaian berasal dari air sumur. Hanya terdapat 1 sumur yang dipergunakan oleh 10 kontrakan. Di belakang kontrakan terdapat sungai kecil. Terdapat 5 orang anak dari lingkungan kontrakan yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan sekarang sedang di rawat.Riwayat penyakit/ alergi : Pasien ini belum pernah sakit berat. Ini merupakan yang pertama kalinya untuk dirawat. Pasien tidak memiliki alergi.

Riwayat Keluarga : Tidak ada dikeluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti ini.

Riwayat pengobatan :Sejak tanggal 01/02 pasien dirawat di RSMB dan telah mendapatkan pengobatan terapi cairan infus RL, otopan drip, dialac, zinkid. Susu formula diganti dengan susu rendah laktosa. Dan diketahui sekarang pasien tidak demam dan mencret berkurang menjadi 1 x dalam sehari. Serta mata tidak lagi terlihat celong.

Pemeriksaan Fisik Kesadaran: komposmentis. Keadaan umum : terlihat sakit sedang. Tanda VitalTekanan Darah: sulit untuk dinilai.Nadi : 80x/menit regular isi cukup. Pernapasan: 20 x/menit.Suhu: 36,40 C. Antropometri Berat badan: 6,6 kg.Tinggi Badan : 74 cm. Lingkar kepala : 47 cm. Status GiziBB/U: z score (WHO) = -2 s/d +2 SD = gizi baik.

Kepala Bentuk: kelainan (-).Rambut: halus, rontok (-). Fontanel anterior : terbuka, sedikit cekung.Fontanel posterior: tertutup. Mata: letak simetris, konjunctiva pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflex cahaya +/+, palpebra edema (-), air mata (+), kelopak mata tidak cekung. Telinga: lokasi normal, simetris, posisi puncak pina sejajar dengan kantus mata, sekret (-). Hidung: lokasi normal, simetris, secret (-), pernafasan cuping hidung (-). Mulut: bibir, mukosa mulut dan lidah basah, sianosis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-), labiopalatoschizis (-). Lidah : basah, lembab. Faring: hiperemis (-). Leher Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran. Kelejar getah bening: tidak ada pembesaran.Retraksi : retraksi suprasternal (-). ThoraxParu-paru Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-), irama nafas regular.Palpasi: pergerakan simetris.Perkusi: sonor. Auskultasi: VBS kanan+=kiri+, whezzing (-), ronchi (-).Jantung Inspeksi : tidak tampak iktus kordis. Palpasi: teraba iktus kordis pada ICS 4 LMCS.Perkusi: sulit untuk dinilai.Auskultasi: S1,S2 murni, iregular. AbdomenInspeksi: datar, (-) retraksi epigatrik. Palpasi : hati dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat.Perkusi: tympani.Aukultasi: bising usus (+) normal. Genital dan anus Genital laki-laki: dalam batas normal. Anus : dalam batas normal, perianal rash (-). Ekstremitas atas dan bawahBentuk : simetris Akral : hangat, sianosis perifer (-), lembab.Kuku dan jari : lengkap, polidaktil (-), sindaktil (-).Capillary reffil: < 2.

Resume :Anamnesa :Seorang anak laki-laki 5 bulan d dibawa ke rumah sakit dengan keluhan utama mencret. Mencret 4 hari ,hari ke-1 4x, hari ke-2 3x, hari ke-3 2x, hari ke-4 3x, cair dan berwarna kuning, lendir dan darah (-) Muntah 3 hari, 2x/hari, keluar susu. Panas 5 hari, turun naik. Pasien rewel, terlihat lemas, mata celong, menyusu mau, BAK normal.Pemeriksaan : Keadaan umum dan tanda vital dalam batas normal Fontanel anterior sedikit cekung, kelopak mata tidak cekung, air mata (+) Mukosa mulut dan lidah basah Turgor kembali cepat

Diagnosis Banding Diare Akut Non Disentri e.c Rotavirus + Dehidrasi ringan-sedang Diare Akut Non Disentri e.c EPEC atau ETEC+ Dehidrasi ringan-sedang

Pemeriksaan Penunjang : 1. Hematologi (Hb, Leukosit, Eritrosit,Tromobosit, Hct, Diff.count)2. Fecesa) Makroskopis (warna, konsistensi, lendir, darah)b) Mikroskopis (leukosit, eritrosit, bakteri, amoeba, telur cacing)3. Elektrolit (Natrium, Kalium)4. Kultur feces 5. ELISA

Hasil Pemeriksaan Laboratorium: Hemoglobin :10,3 gr/dL Hematokrit: 31 % Leukosit : 6900/mm3 Trombosit : 242.000/mm3 Warna feses: kuning pucat Konsistensi: seperti bubur. Lemak: (+) Lain-lain : (-)

Diagnosis Kerja :Diare Akut Non Disentri e.c Rotavirus + Dehidrasi ringan-sedang

PENANGANAN DIARE

Menentukan Derajat Dehidrasi:PENILAIANABC

1. Lihat:Keadaan umum

Mata

Air mataMulut dan lidahRasa haus

2. Periksa turgor kulit3. Derajat dehidrasi

4. Terapi Baik, sadar

Normal

Ada Basah Minum biasa, tidak hausKembali cepat

TANPA DEHIDRASI

Rencana Terapi A*Gelisah, rewel

Cekung

Tidak adaKering *Haus, ingin minum banyak*Kembali lambat

DEHIDRASI RINGAN/SEDANGBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lainRencana Terapi B*Lesu, lunglai, atau tidak sadarSangat cekung dan keringTidak adaSangat kering*Malas minum atau tidak bias minum*Kembali sangat lambatDEHIDRASI BERATBila ada 1 tanda * ditambah 1 atau lebih tanda lain

Rencana Terapi C

Pada kasus ini, dari pemeriksaan fisik pasien terlihat: Gelisah dan rewel Fontanel anterior sedikit cekung Haus, ingin minum banyakMaka pasien ini termasuk ke dalam derajat dehidrasi ringan/sedang dan oleh karena itu diterapi dengan rencana terapi B.

RENCANA TERAPI BUNTUK TERAPI DIARE DEHIDRASI RINGAN/SEDANGJUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA DI SARANA KESEHATAN

ORALIT yang diberikan =75 ml x BERAT BADAN anak

Bila BB tidak diketahui berikan oralit sesuai tabel di bawah ini:Umur>4 bulan4-12 bulan12 bulan-2 tahun2-5 tahun

Berat badan: berikan 100-200 ml tiap kali buang air besar Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang

TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak < umur 2 tahun Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satu sendok tiap 2-3 menit) Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

SUPLEMENTASI ZINC Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut: untuk mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan. Dosis zinc: anak < 6 bulan 10 mg (1/2 tablet)/hari, anak > 6 bulan 20 mg (1 tablet)/hari. Cara pemberian tablet zinc: untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

Efek Zinc Terhadap Diare Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). Dalam setiap sel, ketika terjadi transport electron untuk mensintesis ATP selalu timbul hasil sampingan yaitu anion superoksida. Anion superoksida merupakan radikal bebas yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam sel. SOD akan mengubah anion superoksida menjadi H2O2, selanjutnya H2O2 akan diubah menjadi senyawa yang lebih aman, yaitu H2O dan O2 oleh enzim katalase atau bias diubah menjadi H2O oleh enzim glutation peroksidase. SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus. Secara langsung, sebagai antioksidan. Zinc berperan sebagai stabilisator intramolekular, mencegah pembentukan ikatan disulfide, dan berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe). Tembaga dan besi yang bebas dapat menimbulkan radikal bebas. Zinc mampu menghambat sintesis Nitric Oxide (NO). dalam keadaan inflamasi, termasuk inflamasi usus, maka akan timbul lipopolisakarida (LPS) dari bakteri dan interleukin-1 (IL-1) dari sel-sel imun. LPS dan IL-1 mampu menginduksi ekspresi gen enzim nitric-oxide-synthase-2 (NOS-2). NOS-2 selanjutnya mensintesis NO. dalam sel-sel fagosit, NO sangat berperan dalam menghancurkan kuman-kuman yang ditelan oleh sel-sel fagosit itu. Namun dalam kondisi inflamasi, NO juga dihasilkan oleh berbagai macam sel akibat diinduksi oleh LPS dan IL-1. NO yang berlebihan akan merusak berbagai macam struktur pada jaringan, karena NO sebenarnya adalah senyawa yang reaktif. Dalam usus, NO juga berperan sebagai senyawa parakrin. NO yang dihasilkan akan berdifusi ke dalam epitel usus dan mengaktifkan enzim guanilat siklase untuk menghasilkan cGMP. Selanjutnya cGMP akan mengaktifkan protein kinase C (PKC), dan protein ini akan mengaktifkan atau menonaktifkan berbagai macam enzim, protein transport, dan saluran ion, dengan hasil akhir berupa sekresi air dan elektrolit dari epitel ke dalam lumen usus. Dengan pemberian zinc, NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi kerusakan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi. Zinc berperan dalam penguatan system imun. Zinc berperan penting dalam modulasi sel T dan sel B. dalam perkembangan sel T dan sel B, terjadi pembelahan sel-sel limfosit. Zinc berperan dalam ekspresi enzim timidin kinase. Enzim ini berperan dalam menginduksi limfosit untuk memasuki fase G1 dalam siklus pembelahan sel, sehingga pembelahan sel-sel imun dapat berlangsung. Zinc juga berperan sebagai kofaktor berbagai enzim lain dalam transkripsi dan replikasi, antara lain DNA polymerase, DNA-dependent-RNA polymerase, terminal deoxiribonukleotidil transferase, dan aminoasil RNA sintetase, serta berperan dalam factor transkripsi yang dikenal sebagai zinc finger DNA binding protein. Zinc berperan dalam aktivasi limfosit T, karena zinc berperan sebagai kofaktor dari protein-protein system transduksi signal dalam sel T. Protein ini misalnya fosfolipase C. Aktivasi sel T terjadi ketika sel T mengenali antigen.

Pada kasus ini, penanganan diarenya sudah memenuhi empat dari Lima Langkah Tuntaskan Diare (LINTAS DIARE), yaitu: Berikan oralit Berikan tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut Teruskan ASI-makan Berikan nasihat pada ibu/keluargaAntibiotik secara selektif tidak diberikan karena tidak ada indikasi seperti diare berdarah atau diare karena kolera.

PENCEGAHAN DIARE Air minum yang bersih dari sumur/sumber air yang terjaga kebersihannya dan dimasak Pengolahan makanan yang dimasak dengan baik, untuk menghindari kontaminasi Cuci tangan dengan sabun setelah buang air besar, sebelum makan dan sebelum menyiapkan makanan Gunakan jamban untuk anak kecil atau yang sakit, buang cepat tinja dengan cara memasukkannya ke dalam jamban atau menguburkan Berikan hanya ASI selama 4-6 bulan pertama, teruskan pemberian ASI paling sedikit untuk 1 tahun pertama Berikan makanan sapihan yang bersih dan bergizi mulai usia 4-6 bulan Anak usia > 9 bulan yang tidak menderita campak imunisasi campak

KOMPLIKASI DIARE Perforasi usus Megakolon toksik Sepsis Hipoglikemia Hiponatremia Kejang Sindrom Uremik Hemolitik Malnutrisi

PROGNOSIS Quo Ad Vitam Ad bonam. Quo Ad Functionam Ad bonam.