BSK Dalam Kehamilan Dengan Urosepsis

Laporan Kasus

BATU SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN

DENGAN UROSEPSIS

OLEH :

Berland P.E. Candra, S.ked

PEMBIMBING

dr. Laurens Paulus, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITRAAN KLINIK

SMF/BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNDANA- RSUD PROF W.Z. JOHANNES

KUPANG 2015

2 | S M F O b s t e t r i d a n G y n e k o l o g i

Lembar Pengesahan

Laporan Kasus

BATU SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN

DENGAN UROSEPSIS

Diajukan Untuk Melengkapi

Persyaratan Pendidikan Dokter di Bagian Obstetri dan Ginekologi

FK UNDANA

Diperiksa dan Disetujui

Kupang, April 2015

Pembimbing

dr. Laurens Paulus, Sp.OG


Daftar Isi

Lembar Pengesahan ...........................................................................................2

Daftar Isi .............................................................................................................3

BAB 1 Pendahuluan ..........................................................................................4

BAB 2 Laporan Kasus .....................................................................................5

2.1 Identitas Pasien .............................................................................................5

2.2 Anamnesis dan pemeriksaan .......................................................................5

2.3 Follow up Pasien ..........................................................................................8

BAB 3 Pembahasan ..........................................................................................13

3.1 Batu saluran Kemih ......................................................................................13

3.2 Urosepsis dan komplikasinya .......................................................................14

3.3 Penatalaksanaan ...........................................................................................17

BAB 4 Penutup .................................................................................................19

Daftar Pustaka ....................................................................................................21


BAB 1

Pendahuluan

Kehamilan normal merupakan suatu proses alamiah yang fisiologis bagi

perempuan dimana semua organ mengalami penyesuaian termasuk ginjal. Pada

ginjal terjadi proses anatomi berupa pembesaran kedua ginjal dan pelebaran sistem

pelviokalises disamping perubahan fisiologik berupa peningkatan aliran darah ke

ginjal dan peningkatan laju filtrasi glomerulus.(1)

Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal

dan batu kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal dalam

ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal

dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila akan keluar dapat terhenti di ureter atau

kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu

oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat secara bersama dapat dijumpai 65%-

85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.(2)

Angka kejadian batu saluran kemih (urolithiasis) pada kehamilan terhitung

sekitar 1 kasus dari setiap 1500 kehamilan, yang tidak berbeda signifikan dari

pasien tidak hamil. Dari data penelitian Rilley dkk (2011) di suatu rumah sakit

tersier di Amerika, kasus pasien wanita dengan urolithiasis dari tahun 1991-2000

dengan 2001-2011, meningkat dari 78 menjadi 226 kasus pertahun, namun tidak

ada peningkatan signifikan dari jumlah kasus nefrolithiasis pada pasien hamil.(3,4)

Rata-rata 80-90% pasien hamil dengan batu saluran kemih datang dengan

keluhan selama trimester kedua atau ketiga karena saluran tempat batu lebih

terdesak pada saat itu. Batu ginjal berkaitan erat dengan hidronefrosis sebagai

komplikasi dari obstruksi akibat adanya batu. Keadaan ini dapat berkomplikasi

lanjut menjadi sepsis yang dapat menyebabkan kecacatan dan kematian pada ibu

dan janin, juga terjadi abortus spontan, hipertensi, kelahiran preterm, dan berat

badan lahir rendah. (3)


BAB 2

Laporan Kasus

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Nurhaida Ali (NA)

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Alor , (Airmata –Kupang)

Agama : Islam

Status : Menikah

MRS : 25 februari 2015 melalui Poli Kebidanan

2.2 Anamnesis dan Pemeriksaan

Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Pinggang kanan sejak 1 bulan SMRS

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien wanita hamil anak ke 4, rujukan dari rumah sakit Alor, datang ke poli

kebidanan dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang hilang timbul sejak 1 bulan

sebelumnya. Nyeri memberat dengan beraktifitas. Pasien sebelumnya telah

menjalani pemeriksaan USG dan dinyatakan menderita batu ginjal di bagian kanan.

Riwayat Obstetri :

Hari Pertama Haid Terakhir : ? – September 2014

Taksiran partus : ? – juli- 2015

Riwayat Persalinan :

1. Klinik/ Bidan/ 2000/aterm/spontan/ Laki-laki/hidup

2. Klinik/ Bidan/ 2002/aterm/spontan/ laki-laki/hidup


3. RSU/ Bidan/ 2006/ aterm/spontan/perempuan/ hidup

4. Hamil ini

Riwayat Penyakit dahulu : (-)

Pemeriksaan Fisik : (tgl 26/2/2015)

Kesadaaran : Compos mentis GCS E4 V5 M6

Tanda Vital : TD 100/60 mmHg

Nadi 94x/menit

Temperatur 38,8 oC

Pernapasan 23 x/menit

Mata : konjungtiva anemis +/+

Kulit : Tidak tampak ikterik dan sianosis

Kepala : rambut hitam, tidak mudah tercabut

Telinga : simetris, otore (-), tidak ada kelainan anatomi

Mulut : bibir tampak lembab, sianosis (-), pucat (+), mukosa mulut

lembab, papil lidah atrofi (-)

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Cor

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 reguler, tunggal,

murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Auskultasi : suara napas vesikular superior dan medial

Pulmo Posterior

Inspeksi : pengembangan dada saat statis dan dinamis

simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-).

Palpasi : taktil fremitus D=S

Auskultasi : suara napas vesikular superior dan medial.


Abdomen

Inspeksi : cembung, tidak terlihat pelebaran vena

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : TFU setinggi umbilikus (20 cm)

Nyeri tekan regio kanan bawah, nyeri ketok CVA

dextra (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema tungkai (-)

Pemeriksaan Penunjang :

Darah Rutin Tanggal 19 Februari 2015

Hb : 7, 4 g/dL

HCT : 25,1 (%)

WBC : 17,87 x 10^3/uL

PLT : 340 x 10^3/uL

Tanggal 26/2/2015

Darah Rutin

Hb : 6,3 g/dL

HCT : 19,2 %

WBC : 19,02 x 10^3/uL

PLT : 429 x 10^3/uL

Ureum :84,2 mg/dL

Creatinin :1,49 mg/dL

GDS :94 mg/dL


Urin lengkap

BJ :1,030

pH :6,0

Leukosit : -

Nitrit : -

Glu : -

Protein : +3

Urobilinogen : +4

Eritrosit :+3

Epitel :5-7

USG tanggal 20/2/2015

Nefrolithiasis dextra, Hidronefrosis dextra berat + gravid tunggal hidup

Diagnosis : G4P3-3 UK 21-22 minggu JTH + Hidronefrosis dextra e.c batu

ren dextra + febris +anemia

Therapi :

- IVFD RL 500 cc/24 jam

- Paracetamol 3x 500 mg

- Tranfusi PRC 1 bag/ hari s/d Hb 10 g/dL

- Cefotaxime 3 x 1 gram IV

- Konsul IPD

2.3 Follow up pasien

Tanggal 27/2/2015 (6.00)

S : mengeluh demam dan nyeri pinggang kanan

O : kesadaran compos mentis

TD : 80/50 mmHg, nadi : 102x//menit, suhu : 37,5

Pernapasan : 23x/menit


Cor : S1 S2 reguler tunggal, murmur –

Pumo : vesikuler +/+

Abdomen : cembung, TFU setinggi umbilikus (20 cm)

Nyeri tekan regio kanan bawah, nyeri ketok CVA

dextra (+), bising usus (+)

Ekstremitas : edem -

A : G4P3-3 UK 21-22 minggu JTH + Hidronefrosis dextra e.c batu



P : - IVFD RL 500 cc/24 jam


- Tranfusi PRC 1 bag/ hari s/d Hb 10 g/dL, tranfusi pelan,

premedikasi dexa 1 amp


Konsul dokter IPD:

- Diagnosis : hidronefrosis dextra berat e.c batu ureter

- Advis ; konsul bedah, pro BNO-IVP

Tanggal 27/2/2015 (17.30) observasi

S : Pasien mengeluhkan nyeri perut memberat,dan terasa kencang,

pasien gelisah

O : TD : 100/60 mmHg, nadi : 112x//menit, suhu : 37,6OC,

pernapasan : 32x/menit

Nyeri tekan seluruh regio abdomen



P : Drip duvadilan dalam RL 500 cc

Kaltrofen suppo 1 extra

Tanggal 28/2/2015

S : pasien mengeluh muntak 2 x air bercampur makanan, perut terasa

kembung dan kencang juga sesak napas

O : kesadaran compos mentis

TD : 90/60 mmHg, nadi : 92x//menit, suhu : 37,6





Abdomen : cembung, TFU setinggi umbilikus (20 cm)

Nyeri tekan seluruh regio abdomen , nyeri ketok CVA

dextra (+), bising usus (+)


Laboratorium :

- GDS : 92 mg/dL

- Hb : 8,6 g/dL (post tranfusi 1 bag)

- WBC : 13.67 x 10^3 uL

- PLT : 636 x 10^3 uL




P : - IVFD RL 500 cc/24 jam +drip duvadilan



- Tranfusi PRC 1 bag/ hari s/d Hb 10 g/dL

- Pasang NGT (pasien menolak)

- Konsul bedah


S : Pasien mengeluhkan sesak napas, dan muntah

O : TD : 80/60 mmHg, nadi : 108x//menit, suhu : 37,6OC, pernapasan

: 39x/menit

Nyeri tekan seluruh regio abdomen, distensi abdomen (+)


ren dextra + febris +anemia+observasi dispneu

P :

- O2 3 L/menit

- KIE ulang untuk pasang NGT

- Antasida syrup 3 x 1

(21.15) observasi

S : pasien mengeluh nyeri hebat di bagian perut bawah, Keluar janin

dan plasenta dari jalan lahir, janin keluar infofo, terbungkus selaput

ketuban, DJA masih ada. Ketuban dipecah, bayi dibawa ke NICU

(bayi apneu)

O : Kontraksi (+)

TD : 80/60 mmHg, nadi : 108x//menit, suhu : 38,2OC, pernapasan :

39x/menit

A : P3013 post Ab. Complete + observasi dispneu + hidronefrosis e.c

batu ureter +anemia

P :

- O2 3 L/menit

- Guyur RL 1 flash


- Paracetamol 3x 500 mg tab atau infus bila masih muntah


- Pasang NGT

- Metergin 3 x 1 tab

- Cek DL


Tanggal 1/3/2015

S : pasien masih sadar tapi bicara tidak jelas, demam (+), sesak (+)

O : kesadaran somnolent

TD : 80/60 mmHg, nadi : 118x/menit lemah, suhu : 38,2





Abdomen : cembung, kontraksi (+)

Nyeri tekan seluruh regio abdomen , bising usus (+)


Lokia : (+) sanguilenta

Laboratorium :

- GDS : 90 mg/dL

- Hb : 8,0 g/dL

- WBC : 15.77 x 10^3 uL

- PLT : 836 x 10^3 uL

A : P3013 post Ab. Complete + observasi dispneu + hidronefrosis

e.c batu ureter +anemia

P : - O2 3 L/menit



- Paracetamol 3x 500 mg tab atau infus bila masih muntah

- Metergin 3 x 1 tab


S : Pasien tidak sadar sejak siang, keluar liur dan lendir dari

mulut.NGT terlepas

O :GCS : E2 V1 M2

TD : 70/40 mmHg, nadi : 121x//menit, suhu : 42,1OC, pernapasan :

42x/menit



P :

- O2 3 L/menit

- Guyur RL 500 cc 1 flash


- Pasang DC

- Parasetamol infus

- Cek GDS, Elektrolit

- Pindah ICU

Tanggal 1/3/2015 (22.30) observasi ICU

S : kesadaran masih menurun, pasien tidak kooperatif untuk pasang

ulang NGT

O :TD : 60/30 mmHg, nadi : 69x//menit, suhu : 41OC, pernapasan :

42x/menit

Akral dingin

Laboratorium :

- GDS : 45mg/dL

- Na :148 mg/dL

- K : 4,40 mg/dL

- Cl : 107 mg/dL



P :

- O2 5 L/menit

- Pasang infus 2 line, line 1 drip Vascon 0,5 µ+ dobutamin dalam

D10 % 1 flash

Line 2 :NaCl 0,9 % 1 flash guyur, lanjut HES 16 tpm

- D40% 2 flash IV

- Paracetamol infus

- Cek GDS ulang


S : pasien apneu

O :TD tidak terdengar, nadi tidak teraba, reflek batang otak (-)

Akral dingin

P : dilakukan resusitasi jantung paru 5 siklus, dievaluasi tidak ada

tanda vital dan refleks batang otak

Pasien dinyatakan meninggal tanggal 2/3/2015 pukul 1. 15 WITA


BAB 3

Pembahasan

3.1 Batu saluran kemih

Batu saluran kemih merupakan salah satu penyebab umum nyeri abdominal

non-obstetri yang membutuhkan rawat inap pada wanita hamil. Insidennya relatif

mencapai 1 kasus dari 1500 pasien hamil. Gejalanya biasa ditemukan dua kali lebih

sering pada ureter dibanding pada ginjal, dan frekuensi kejadiannya pada ureter kiri

ataupun kanan sama. 80-90 % kasus didiagnosa setelah trimester pertama.(3,4)

Batu saluran kemih terbanyak adalah jenis batu kalsium dan oksalat yang

mencapai 85% dari keseluruhan jenis batu saluran kemih. Sukahatya (1975) dari

penelitian 196 batu saluran kemih, ditemukan batu dengan kandungan asam urat

tinggi bentuk murni sebesar 25%, dan campuran dengan kalsium oksalat / kalsium

fosfat sebesar 79%, sedangkan batu kalsium fosfat/ kalsium oksalat murni sebesar

73%. Sehingga hiperkalsiuria sering menjadi predisposisi adanya batu saluran

kemih. (2)

Batu saluran kemih (urolithiasis) dalam kehamilan sering memberikan

kesulitan baik dalam diagnosa maupun terapi karena beberapa alasan. Pertama efek

samping dari anastesi, radiasi dan operasi sering berkomplikasi bagi janin dalam.

Kedua, banyak gejala dan tanda urolithiasis dapat ditemukan dalam kehamilan

normal ataupun sumber kelainan abdomen lain. Ketiga, kebanyakan batu (68-84%)

dapat keluar spontan dengan terapi konservatif, namun jika tidak keluar, dapat

menyebabkan persalinan prematur, infeksi saluran kemih yang mengarah pada

urosepsis, atau mengganggu kemajuan persalinan normal.(3,4,5)

Hydronefrosis dan hydroureter adalah salah satu perubahan yang sering

terjadi pada kehamilan. Proses ini dapat terjadi pada trimester pertama, usia

kehamilan 6-10 minggu dan dapat bertahan sampai 4-6 minggu setelah persalinan.

Mekanismenya masih belum jelas, namun beberapa teori menyimpulkan

hydronefrosis dalam kehamilan mungkin disebabkan perubahan hormon seperti


progesteron, selama kehamilan sehingga terjadi relaksasi otot halus dan

berkurangnya peristaltis ureter. Teori lain adalah dilatasi ureter sebagai akibat dari

kompresi uterus gravid terutama didaerah persilangan ureter dan arteri iliaca. Pada

kehamilan umumnya, perubahan ini asimptomatis dan tidak menyebabkan

komplikasi. Pada 5-10 % kehamilan dengan faktor resiko, hidronefrosis dapat

menyebabkan urin menjadi statis, dan menjadi predisposisi adanya infeksi traktus

urinarius, pielonefritis dengan komplikasi bakteriuria dan terjadinya batu saluran

kemih. Penemuan klinis sulit dibeakan dengan kehamilan normal karena gejala

yang mirip seperti mual-muntah, nyeri perut bawah dan nyeri pinggang , serta

kencing yang berkurang. (3,4)

Pembentukan batu selama kehamilan tidak memiliki etiologi yang khusus.

Faktor resiko terkait urolithiasis umumnya meliputi genetik, usia, intake air yang

sedikit, diet tinggi kalsium, natrium, purin dan lemak yang berlebihan, pekerjaan

yang cenderung statis dan tidak banyak bergerak, dan lokasi geografis terkait

ketersediaan air dan jenis cairan yang diminum, serta infeksi saluran kemih. (3,5)

Urolithiasis berkaitan erat dengan komplikasi obstruksi ureter dan infeksi

saluran kemih yang membutuhkan penanganan segera. Merupakan salah satu

emergensi urologi yang dapat mengarah pada sepsis, abses perinefris, bahkan

kematian pada pasien hamil. Urolithiasis pada pasien hamil dapat menyebabkan

persalinan prematur atau mengganggu persalinan normal sehingga beresiko tinggi

pada kesehatan janin. (3,4) Pasien Ny. NA belum dilakukan pengkajian faktor resiko

secara lengkap, namun dapat diperkirakan kemungkinan terjadinya batu terkait

intake air, konsumsi makanan, faktor geografis dan kehamilan sebagai faktor resiko

sudah adanya infeksi traktus urinarius sejak semula.

3.2 Urosepsis dan komplikasinya

Pada pasien Ny. NA, dapat ditarik kesimpulan kemungkinan telah terjadi

komplikasi urosepsis. Urosepsis adalah infeksi sistemik yang berasal dari fokus

infeksi di traktus urinarius sehingga menyebabkan bakteremia dan syok septik.


Insiden urosepsis 25 % dari seluruh kejadian septikemia dan lebih sering berasal

dari komplikasi infeksi di traktus urinarius.

Sepsis adalah respon inflamasi sistemik trhadap infeksi. Tanda dan gejala

SIRS (systemic inflamatory response syndrome), dianggap sebagai gejala “alarm”

yang harus ditangani secepatnya. Klasifikasi sindrom sepsis mengikuti beberapa

level kriteria(7)

Kriteria I : terbukti bakteremia atau dicurigai sepsis dari keadaan klinik.

Kriteria II : Synstemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Suhu tubuh ≥38o C atau ≤ 36o C

Takikardia ≥90 detak per menit

Tacypnea ≥20 nafas per menit

Alkalosis respiratorik PaCO2 ≤ 32 mm Hg

Leukosit ≥ 12.000 /mm3 atau ≤ 4000 /mm3

Kriteria III : Multiple Organ dysfunction syndrome (MODS)

Jantung, sirkulasi : tekanan darah sistolik arteri ≤ 99 mm Hg atau mean

arterial preasure ≤ 70 mm Hg, selama ≥1 jam walaupun carian adekuat

atau resusitasi agen vasopressure diberikan.

Ginjal : Produksi urin < 0,5 Ml/kgBB/ jam wlalupun resusitasi cairan

adekuat.

Paru-paru : Tekanan parsial O2 arterial (PaO2) ≤75 mm Hg (udara

ruangan) atau konsentrasi inspirasi O2 (FiO2) ≤250 (pernapasan

bantuan)

Platelet : Thrombosit < 80.000/ mm3 atau berkurang ≥ 50 % dalam 3

hari

Asidosis metabolic : Ph darah ≤7,30 atau plasma laktat ≥ 1,5 kali

normal.

Encephalopathy : Somnolen, kebingungan, bergejolak, coma.

Dari kriteria di atas sepsis syndrome dibedakan jadi 3, yaitu :

1. Sepsis : Kriteria I + ≥ 2 kriteria II

2. Sepsis berat : Kriteria I + ≥ 2 kriteria II + ≥ 1 kriteria III

3. Syok septic : Kriteria I + ≥ 2 kriteria II + hipotensi refraktori arterial ≤ 90 mm

Hg.


Berdasarkan kriteria diatas, pasien Ny. NA memiliki kondisi klinis yang

mengarah pada kondisi sepsis berat atau syok septik karena telah memiliki gejala

dalam kriteria II, III, dan adanya hipotensi arterial ≤ 90 mm Hg meskipun telah

dilakukan resusitasi cairan dan vassopressure. Penyebab kematian adalah kegagalan

sirkulasi akibat terjadi Multiple Organ dysfunction syndrome, sehingga perfusi

darah dan oksigen ke otak tidak terpenuhi dan terjadi kematian.

Namun dalam penegakkan diagnosis sebagai urosepsis, pengkajian pasien

ini masih memiliki kelemahan yaitu belum ada bukti adanya bakterimia sistemik

(kriteria I) akibat infeksi yang memberat, yang dapat dilihat dari pemeriksaan

laboratorium seperti kultur darah, atau bukti bakterimia berasal dari infeksi saluran

kemih (kultur urin). Dalam pengambilan kesimpulan terjadinya urosepsis hanya

dilihat dari kecurigaan klinis gejala sepsis, serta penemuan dari pemeriksaan fisis

yang sesuai dengan kriteria II dan III.

Terjadinya sepsis paling mungkin disebabkan oleh adanya obstruksi saluran

kemih karena batu ureter. Obstruksi saluran kemih menurunkan glomerular

filtration rate (GFR) dan bila terjadi kronik dapat menyebabkan kerusakan ginjal

yang ireversibel.(6) Obstruksi ini diperberat dengan keadaan hidronefrosis berat

yang terjadi pada pasien, yang menyebabkan urin menjadi cenderung lebih statis

(diperburuk imobilisasi pasien), dan menjadi predisposisi infeksi traktus urinarius

yang asenden dan akhirnya menjadi infeksi sistemik.(3)

Penelitian Yamamoto (2011) mengemukakan bahwa komplikasi infeksi

paling sering dari obstruksi ureter adalah pielonefritis akut yang dapat mengarah

pada syok septik (40% kasus). Karena merupakan penyebaran infeksi, maka kuman

penyebab urosepsis ini sama dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus

urinarius yaitu golongan kuman coliform gram negatif seperti Eschericia coli

(50%), Proteus spp (15%), Klebsiella dan Enterobacter (15%), dan Pseudomonas

aeruginosa (5%). Bakteri gram positif juga terlibat tetapi frekuensinya lebih kecil

yaitu sekitar 15%. Penelitian The European Study Group on Nosocomial Infections

(ESGNI-004 study) dengan membandingkan antara pasien yang menggunakan

kateter dan non-kateter ditemukan bahwa E.coli sebanyak 30,6% pada pasien

dengan kateter dan 40,5% pada non-kateter, Candida spp 12,9% pada pasien


dengan kateter dan 6,6% pada non-kateter, P.aeruginosa 8,2% pada pasien dengan

kateter dan 4,1% pada non-kateter.(6,7)

Patogenesa dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya

endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri yang masuk

ke dalam sirkulasi darah. Lipopolisakarida ini terdiri dari komponen lipid yang akan

menyebabkan(7)

1. Aktivasi sel-sel makrofag atau monosit sehingga menghasilkan beberapa sitokin,

antara lain tumor necrosis factor alfa (TNF α) dan interlaukin I (IL I). Sitokin

inilah yang memacu reaksi berantai yang akhirnya dapat menimbulkan sepsis

dan jika tidak segera dikendalikan akan mengarah pada sepsis berat, syok

sepsis, dan akhirnya mengakibatkan disfungsi multiorgan atau multi organs

dysfunction syndrome (MODS).

2. Rangsangan terhadap sistem komplemen C3a dan C5a menyebabkan terjadinya

agregasi trombosit dan produksi radikal bebas, serta mengaktifkan faktor-faktor

koagulasi.

3. Perubahan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan oksigen. Karena

terdapatnya resistensi sel terhadap insulin maka glukosa dalam darah tidak

dapat masuk ke dalam jaringan sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel akan

glukosa terjadi proses glukoneogenesis yang bahannya berasal dari asam lemak

dan asam amino yang dihasilkan dari katabolisme lemak berupa lipolisis dan

katabolisme protein.

Pada pasien ini juga terjadi persalinan prematur. Mekanisme terkait dengan

adanya batu saluran kemih dan hidronefrosis belum diketahui secara jelas.

Beberapa penelitian hanya mengemukakan kemungkinan komplikasi dari tekanan

intra pelvis akibat urolithiasis dan adanya infeksi sebagai penyebab persalinan

prematur. Penelitian –penelitian yang sudah ada sebelumnya mengemukakan

insidensinya, dari rata-rata 15-86 pasien hamil dengan batu saluran kemih, kejadian

persalinan prematur dan berkisar 11-14 pasien (13 %).(4,5)

3.3 Penatalaksanaan


Penanganan penderita urosepsis harus cepat dan adekuat. Pada prinsipnya

penanganan terdiri dari:

1. Penanganan gawat (syok) ; resusitasi ABC

2. Pemberian antibiotika

3. Resusitasi cairan dan elektrolit

4. Tindakan definitif (penyebab urologik)

Pemberian antibiotik sebagai penanganan infeksi ditujukan untuk eradikasi

kuman penyebab infeksi serta menghilangkan sumber infeksi. Pemberian antibiotik

harus cepat dan efektif sehingga antibiotika yang diberikan adalah yang

berspektrum luas dan mencakup semua kuman yang sering menyebabkan urosepsis

yaitu golongan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin atau amikasin) golongan

ampicilin yang dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, golongan

sefalosforin generasi ke III atau golongan florokuinolon. Sefalosporin generasi ke-

3 dianjurkan diberikan 2 gr dengan interval 6-8 jam dan untuk golongan

cefoperazone dan ceftriaxone dengan interval 12 jam.(7) Pada pasien Ny. NA,

pemilihan antibiotik yang dipakai adalah golongan sefalosporin (cefotaxim),

namun seharusnya dilakukan kultur sampel urin ataupun darah sehingga dapat

diberikan antibiotik yang lebih sensitif berdasarkan hasil. Penelitian oleh Naber et

al membuktikan bahwa pemberian antibiotik injeksi golongan florokuinolon dan

piperacillin/tazobaktam direkomendasikan untuk terapi urosepsis.(7)

Resusitasi cairan, elektrolit dan asam basa adalah mengembalikan keadaan

tersebut menjadi normal.. Keadaan demam/febris juga memerlukan cairan ekstra.

Kebutuhan cairan dan terapinya dapat dipantau dari tekanan darah, tekanan vena

sentral dan produksi urine. Bila penderita dengan hipotensi atau syok (tensi <>2O

dan diberikan larutan kristaloid dengan kecepatan 15-20 ml/menit. Bila tekanan

darah arterial lebih dari 65 mmHg tidak dapat dicapai, maka dapat diberikan agen

vasoaktiv.(7)

Bila terdapat gangguan elektrolit juga harus dikoreksi. Bila K serum 7

meq/L atau lebih perlu dilakukan hemodialisa. Hemodialisa juga diperlukan bila

terdapat Kreatinin serum > 10 mg%, BUN > 100 mg% atau terdapat edema paru.


Penderita yang telah melewati masa kritis dari septikemia maka harus secepatnya

dilakukan tindakan definitif untuk kelainan urologi primernya.(7)

Pada pasien Ny. NA, dapat terlihat dalam follow up pasien, resusitasi cairan

yang dilakukan belum sesuai dengan kondisi klinis saat pasien kehilangan darah

dalam jumlah besar saat mulai mual –muntah, terutama saat terjadinya abortus.

Seharusnya diperhitungkan kehilangan darah dalam jumlah besar yang terjadi dapat

menjadi penyebab kondisi syok pasien ( terlihat pada tanda vital) dan mendapatkan

resusitasi cairan yang seimbang.

Selain dalam resusitasi cairan, dalam kasus ini pemantauan output cairan

pasien juga seharusnya dilakukan ketat dengan pemasangan kateter urin atau

mengukur keluaran urin pasien secara manual (ditampung). Hal ini untuk

memantau kondisi pasien akibat kekurangan cairan (dehidrasi), juga melihat fungsi

ginjal yang mengalami perburukan. Keterbatasan dalam pengkajian kasus ini

adalah pemantauan output cairan tidak dilakukan sejak awal. Pasien yang tidak

kooperatif menjadi masalah dalam pemantauan. Sehingga untuk mendiagnosa

kemungkinan sepsis yang terjadi sudah menyebabkan gagal ginjal akut masih

berdasarkan penemuan pada pemeriksaan fisik dan faktor resiko.

.Untuk penanganan urolithiasis dalam kehamilan dianjurkan konservatif

terlebih dahulu. Hidrasi intravena dan analgesik menunjukan hasil yang baik untuk

mengeluarkan deposit batu secara spontan dalam 64-84 % pasien. Tirah baring,

antiemetik dan antibiotik juga sangat penting sesuai indikasinya. Pada batu kalsium,

asupan cairan menjadi metode paling aman dalam manajemen batu saluran kemih

selama kehamilan, serta dianjurkan pembatasan asupan kalsium dan natrium.

Tujuan terapi adalah mengurangi ketidaknyamanan maternal, mencegah kerusakan

ginjal dan sepsis serta meminimalkan resiko pada janin. Jika cara konservatif untuk

mengeluarkan cairan tidak menunjukan hasil baik, dapat dipertimbangkan

intervensi bedah.(3,5) Data pengkajian kasus Ny.NA juga memiliki keterbatasan

dalam intervensi bedah yang dapat memberikan pertimbangan penanganan kasus

selama perawatan.


BAB 4

Penutup

Telah dilaporkan perawatan pada pasien Ny. NA berusia 37 tahun dengan

diagnosa akhir P3013 post Ab. Complete + observasi dispneu + hidronefrosis e.c

batu ureter +anemia. Pasien menjalani perawatan 4 hari di bangsal dengan kondisi

memburuk selama perawatan, kemudian dipindahkan ke ICU untuk mendapat

perawatan lebih intensif. Pasien akhirnya dinyatakan meninggal pada tanggal 2-

maret 2015 pukul 1.15 Wita setelah dilakukan resusitasi jantung paru maupun usaha

resusitasi cairan dengan penyebab kematian adalah gagal napas dan sirkulasi akibat

urosepsis. Pada pengkajian perawatan pasien masih ditemukan beberapa

permasalahan dan keterbatasan seperti pemantauan resusitasi cairan, output cairan,

pemilihan antibiotik dan pemeriksaan laboratorium seperti kultur sampel yang

sangat penting dalam penegakkan diganosis dan terapi. Kekurangan-kekurangan ini

diharapkan diperhatikan lebih serius dalam kasus-kasus serupa kedepannya.


Daftar Pustaka

1. Roesman J.2009. Penyakit Ginjal dalam kehamilan. Dalam Sudoyo, Aru W.

Et Al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

2. Sjac’bani M. 2009. Batu Saluran Kemih. Dalam Sudoyo, Aru W. Et Al.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid II Edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

3. Wayment R. 2014. Pregnancy and Urolithiasis. Drug and Disease Review.

e-Medicine.com. http://emedicine.medscape.com/article/455830-review.

diakses pada 28 Maret 2015.

4. Cheriachan D, Rashid P. Arianayagam M.2008. Simptomatic Urinary Stone

Disease in Pregnancy. Departmen of Urology. Port Macquarie Base

Hospital. New Zaeland Journal of Obstetric and Gynaecology 48;34-39.

5. Cormier C. Et Al. 2006. Urolithiasis in Pregnancy: Current Diagnosis,

Treatment, and Pregnancy Complication. CME Review article; Obstetrical

and Gynaecology Survey Vol 61. Num 11.

6. Barclay L. 2012. Acute Pielonephritis, Urolithiasis Linked to Septic Shock.

Medscape.org. www.medscape.org/viewarticle/769514. Diakses pada 31

Maret 2015.

7. Wagenlehner F. Pilatz A. Therapeutic Challenge of Urosepsis. Europeean

Journal of Clinical Investigation. Vol 38. www.ejci-online.com. Diakses

pada 31 maret 2015.

http://emedicine.medscape.com/article/455830-review

http://www.medscape.org/viewarticle/769514

http://www.ejci-online.com/

Documents

BSK Dalam Kehamilan Dengan Urosepsis