BRUNA LOYSE FERREIRA LOPES EFEITOS DA … · controle seguiram o protocolo de lubrificação e massagem das áreas ... , são os líquidos em ebulição. Entre esses dados, as mulheres

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Conceito A Recife n. 2 p.866-923 2011

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FACULDADE SÃO MIGUELCURSO DE FISIOTERAPIA

BRUNA LOYSE FERREIRA LOPES

EFEITOS DA CINESIOTERAPIA NA RECUPERAÇÃOFUNCIONAL E DA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES

COM QUEIMADURAS EM MEMBROS INFERIORES

RECIFE, 2011

BRUNA LOYSE FERREIRA LOPES

EFEITOS DA CINESIOTERAPIA NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL E DA QUALI-DADE DE VIDA DE MULHERES COM QUEIMADURAS EM MEMBROS INFERI-ORES

Trabalho de Conclusão de curso apresentado ao curso de Fisioterapia da Fac-uldade São Miguel, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.

ORIENTADORAPROFESSORA SHIRLEY MARIA SANTOS MERGULHÃO

RECIFE, 2011

Trabalho julgado adequado e aprovado com conceito A em 12 /01/2012

Banca Examinadora

Neyla Súcie de Menezes Sales SiqueiraJosé Osnaldo de Souza Brito

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Este trabalho é dedicado aos meus familiares e pessoas intimamente ligadas à minha vida, que no período de de-senvolvimento deste, ajudaram-me com sua paciência, carinho e compreensão, demonstrando que a superação nos momentos difíceis vale a pena, por estarmos ao lado de quem realmente importa-se com nosso sucesso.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente ao meu bom Deus pela realização de um sonho; à minha família pela paciência e por acreditar em meu poten-cial; aos amigos Júlio César, Flaviano Gonçalves, Célia Fedele e Telma Macambira, que comigo sofreram, sorriram e apoiaram-me em todos os momentos; à Enny que com carinho, amizade e humildade atraves-sou comigo esse longo caminho percorrido. Agradeço aos meus pro-fessores, às minhas professoras, orientadoras e amigas, que paciente-mente, instruíram-me no desenvolvimento da minha vida acadêmica e prepararam-me como profissional. Obrigada a todos!

“O rugido do leão aterroriza os habitantes da floresta. Para a leoa é declaração de amor”. Hermógenes

RESUMO

As queimaduras são lesões da pele causadas por vários fatores, como calor, frio, produtos químicos, eletricidade, radiações, entre outros. Podem ser classificadas em queimaduras de primeiro grau, onde so-mente a epiderme é atingida; queimaduras de segundo grau, atingindo a epiderme e derme e as queimaduras de terceiro grau, afetando a epiderme, derme e a tela subcutânea. Quando a queimadura atinge alguma articulação, pode levar à diminuição ou perda da amplitude de movimento, e consequentemente à perda da independência funcional da estrutura acometida, fazendo com que o paciente perca a eficácia do movimento e limite-se a uma marcha antálgica que pode demorar algum tempo para ser reestruturada. Com isso, pode-se utilizar a ci-

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nesioterapia associada aos alongamentos posturais como recurso fun-damental na busca da excelência do movimento, a fim de devolver aos pacientes sua independência funcional, para um retorno breve e satis-fatório das atividades da vida diária. Assim, essa pesquisa teve como objetivo avaliar o efeito da cinesioterapia na recuperação funcional e qualidade de vida de voluntárias que sofreram queimaduras de mem-bros inferiores e tiveram uma ou mais articulações acometidas. Dessa forma foi utilizado um estudo piloto para um ensaio clínico randomi-zado cego futuro, com uma amostra de 6 (seis) pacientes que foram alocadas aleatoriamente em dois grupos, onde as voluntárias do grupo controle seguiram o protocolo de lubrificação e massagem das áreas cicatrizadas com loção hidratante e a cinesioterapia ativa e passiva, e o grupo experimental realizou o mesmo protocolo acrescentando os alongamentos posturais. Diante o exposto foi verificado que os resul-tados de ambos os grupos foram satisfatórios, apesar de algumas in-voluções em relação à qualidade de vida, porém o grupo experimental obteve um maior êxito após o tratamento proposto. Porém, devido à escassez de pesquisas relacionadas ao tema, tornam-se necessários novos estudos que busquem aprofundar os conhecimentos na área de reabilitação do paciente queimados, após a alta hospitalar.

PALAVRAS-CHAVE: MOVIMENTO; INDEPENDÊNCIA; PACIENTE; LESÃO; FISIOTERAPIA.

ABSTRACT

Burns are the skin lesions caused by several factors, such as heat, cold, chemicals, electricity, radiation, among others. They can be classified in burns, where only the epidermis and hit; 2ND degree burns, reach-ing the epidermis and dermis and 3RD degree burns, affecting the epi-dermis, dermis and subcutaneous screen. When the burn affects some articulation, may lead to a reduction or loss of range of motion, and consequently to the loss of functional independence of the structure affected, making the patient loses the effectiveness of the movement and limit to a gait antalgic which may take some time to be restruc-tured. Thus, this study aimed to evaluate the effect of exercise on func-tional recovery and quality of life of volunteers who suffer burns of the lower limbs and had one or more joints involved. This form was used a pilot study for a randomized clinical trial blind future, with a sample of 6 (six) patients who were randomly allocated into two groups, where the volunteers in the control group followed the protocol of lubrication

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and massage the areas healed with body lotion and the active and pas-sive kinesiotherapy, and the experimental group performed the same protocol by adding the stretching postural. Faced with the above has been verified that the results of both groups were satisfactory, despite some involutions in relation to the quality of life, but the experimental group had greater success after the proposed treatment. However, due to the scarcity of research related to the topic, it becomes necessary new studies that seek to develop knowledge in the area of rehabilita-tion of the patient with burning, after hospital discharge.

KEY WORDS: MOVEMENT; INDEPENDENCE; PATIENT; INJURY; PHYSI-OTHERAPY.

LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Postura de alongamento rã no ar................................874Figura 2 – Postura de alongamento rã no chão ...........................875Figura 3 – Estrutura da pele......................................................877Figura 4 – Regra dos nove........................................................881Figura 5 – Graus de queimadura................................................882Figura 6 – Articulação do quadril................................................888Figura 7 – Movimentos do quadril..............................................889Figura 8 – Articulação do joelho.................................................891Figura 9 – Movimentos do joelho................................................891Figura 10 – Ossos do pé...........................................................894

LISTA DE QUADROS Quadro 1.0 – Esquema de Lund-Browder....................................881Quadro 2.0 – Classificação dos músculos do quadril.....................890Quadro 2.1 – Classificação dos músculos do joelho......................892

LISTA DE TABELAS Tabela 1- Médias, desvio padrão e variação do grupo experimental..............902Tabela 2 – Médias, desvio padrão e variação do grupo controle......902

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LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 – Média e variação dos escores do grupo experimental... 903Gráfico 2 – Média e variação dos escores do grupo controle.......... 903Gráfico 3 – Variação das médias................................................904Gráfico 4 – Goniometria do grupo controle..................................905Gráfico 5 – Goniometria do grupo experimental...........................906

SIGLAS

MMII – Membros inferioresTCLE – Termo de Consentimento Livre e EsclarecidoADM – Amplitude de movimentoCCF – Cadeia cinética fechadaCCA – Cadeia cinética aberta

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ........................................................................8711. MATERIAIS E MÉTODOS.......................................................8731.1 Procedimento do estudo.....................................................8762. ESTRUTURA E FISIOLOGIA DA PELE.......................................8773. EPIDEMIOLOGIA..................................................................8794. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DA QUEIMADURA....................8804.1 Processo de cicatrização das queimaduras.............................8834.2 Formação das cicatrizes.......................................................8845. ANATOMIA E BIOMECÂNICA DOS MEMBROS INFERIORES.........8865.1 Anatomia e biomecânica do quadril.......................................8875.2 Anatomia e biomecânica do joelho.......................................8905.3 Anatomia e biomecânica do pé.............................................8936. AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUEIMADO....................................8957. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA.........................................8977.1 Cinesioterapia...................................................................8987.1.1 Cinesioterapia ativa e passiva...........................................8997.1.2 Alongamentos................................................................9008. RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................9019. CONCLUSÃO.......................................................................908REFERÊNCIAS.........................................................................908APÊNDICE A...........................................................................914ANEXO A...............................................................................917

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INTRODUÇÃO

A queimadura pode ser definida como uma lesão do tecido orgânicoprovocadaporváriosfatoressejamelesquímicos,físicosoubiológicos.Podemserclassificadaspelaprofundidadedalesão,ondesãodivididasemquatrograus:queimaduras de primeiro grau, onde somente parte da epiderme é afetada;queimadura de segundo grau superficial, envolvendo a epiderme e parte daderme;queimaduradesegundograuprofunda,ondeaepidermeetodaadermesãoatingidasequeimadurasdeterceirograuqueatingeaepiderme,dermeeatelasubcutânea(PORTH,2004).

SegundoadefiniçãodeRey,(2003),página105,asqueimadurassão:

Conjuntodelesõescausadaspelocalor,correnteelétrica,radiações,substânciascáusticas,etc.,queproduzemdesnaturaçãodasproteínas,edemalocaleperdadelíquidosintravascularesporaumentodapermeabilidadevascular.[...]Ofogoéacausadequeimaduramaisfrequenteemadultos,enquanto,entrecrianças,sãooslíquidosemebulição.Entreessesdados,asmulheres

sãoasprincipaisvítimasporcontatofrequentecomsubstânciasaquecidasefogonolar.

Para verificar a extensão da queimadura, utilizam-se alguns métodosrápidos,comoa“regradosnove”,ondesãocontabilizadasaspartesdocorpoemmúltiplosdenoveouográficodeLundeBrowder,quecontabilizaasuperfíciedocorpoqueimadadeacordocomaidadeeparteanatômica(LIMAet al,2009).

Dependendodograueseveridadedalesão,ospacientespodemperderparcialoutotalmenteaamplitudedemovimentodaáreaafetada.Emsetratandode queimaduras demembros inferiores, qualquer articulação lesionada podeimpedirqueopacienterealizesuasatividadesdevidadiáriacomêxito(SASAKI,2005).

ParaSpence(2001),apesardasqueimadurasnãoseremconsideradascomo condições patológicas, elas causam graves comprometimentos paraa região afetada, podendo resultar na formação de extensa área de tecidocicatricial, quealémdeseremdesfigurantes,podem restringirosmovimentosdasparteslesadas.

Assim verificamos que a intervenção fisioterapêutica em queimaduras

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é de fundamental importância, pois tem como principal objetivo diminuir assequelascausadaspelalesão,melhorandoaqualidadedevidadopacienteefazendo-ovoltaràssuasatividadescomindependência.Paraissopode-seutilizara cinesioterapia ativa, caracterizada pela participação ativa e consciente dopacientequerealizaráosexercíciosvoluntariamente,semauxíliodoterapeuta,edessaforma,alcançaraautonomiadesejadaeretornaràssuasatividadesdevidadiáriasemnenhumarestrição(CRUZ&GUIMARÃES,2003).

SegundoHalleBrody(2007),página01,afisioterapiapodeserdefinidaassim:

A fisioterapia compreende o diagnóstico e o tratamento da disfunção do movimento e oaprimoramentodascapacidadesfísicasefuncionais;restauração,manutençãoepromoçãodeumafunçãofísicaótima,deaptidãoebem-estarótimosedeumaqualidadedevidaótimanoqueserelacionaaomovimentoeàsaúde;eprevençãodoinício,dossintomasedaprogressãodasdeficiências,daslimitaçõesfuncionaisedasincapacidadesquepodemresultardedoenças,distúrbios,afecçõesou lesões(CarrieM.HalleLoriTheinBrodyemExercícioterapêuticonabuscadafunção,RiodeJaneiro,GuanabaraKoogan,2007,pág1).

Na busca do êxito durante o movimento, podemos então utilizar afisioterapiacomorecursofundamentalparaalcançaresseobjetivo.Otratamentofisioterapêuticoempacientesqueimadosnãoselimitaapequenosmovimentos,prevenindodores,umavezquesetornasensívelaáreaafetada.Devem-seimpormovimentosamplos,respeitandosempreadordopaciente,porém,prevenindoretraçõesdamusculaturaenvolvida(HEIZMANNet al,2009).

SegundoKnoplich(2000),afisioterapiadeveserutilizadadeformaglobal,partindodopreceito“movimento”,determinandootratamentoaotipodelesãoacometida.Ainda segundo o autor, a cinesioterapia ativa é imprescindível narecuperaçãodomovimentoperdido,umavezque,fazcomqueopacientesintaaforçaquetemounãonomembroatingindoeassimbuscandoamelhorformadealcançaraeficáciadosmovimentosperdidos.

Esteestudo foi realizadoafimdeverificarosefeitosdacinesioterapia,atravésdemobilizaçõespassivaeativaedoalongamentopassivo,emalgunsdomíniosdaqualidadedevidaenarecuperaçãodaamplitudedemovimentodasdiversasarticulaçõesdosMMII (membros inferiores)em razãodeaderênciasformadasnoprocessodecicatrizaçãoempacientesquesofreramqueimaduras

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térmicasparciaissuperficiaise/ouprofundasnessaregião.Estapesquisa tempor objetivo avaliar o efeito da cinesioterapia passiva e ativa associada aoalongamentopassivoemmulheres,numafaixaetáriaentre19a59anos,quesofreramqueimaduras térmicasparciaissuperficiaise/ouprofundasemMMII,quepoderácontribuirparaestudosfuturosquevisamdesenvolvertécnicasquepossibilitemumretornobreveesatisfatóriodecadapacientenasatividadesdevidadiária,semperdaoulimitaçãodeseusmovimentos.

1. MATERIAIS E MÉTODOS

OatualestudofoidesenvolvidonoAmbulatóriodeFisioterapiadoHospitaldaRestauração,noperíododesetembroanovembrode2011.Olocaldoestudofica situado naAvenidaAgamenon Magalhães, s/n, bairro do Derby, Recife-PE,CEP52010-040.Esteestudofazpartedoprojeto“Recursosdeavaliaçãoe intervenção fisioterapêutica nos sistemas tegumentar e osteomioarticular“com Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número0039.0.096.000-09eprotocolodenúmero072/2009. Foi realizado um estudo experimental piloto para um ensaio clínicorandomizado cego futuro, onde o avaliador da primeira e última sessão foi oobjeto cego da pesquisaApós assinatura do Termo de Consentimento LivreeEsclarecido (TCLE–APÊNDICEA),asvoluntárias foramavaliadasatravésdagoniometriaeavaliaçãodaflexibilidademusculardacadeiaântero-internada pelve e da cadeia posterior dosmembros inferiores e registro fotográficoedoquestionáriodequalidadedevidaSF-36(ANEXOA).Emseguida foramaleatoriamentealocadasem2grupos,umexperimentaleumcontrole.Osorteioaleatório foi realizado através de uma tabela de números randômicos, numaordemdedoispordois,daesquerdaparaadireita.Ambososgruposrealizaram10sessõesdefisioterapianumafrequênciade2sessõessemanaiseduraçãomédiade45a60minutos. No grupo experimental as voluntárias foram submetidas ao seguinteprotocolo: lubrificação e massagem das áreas cicatrizadas ressecadas comSaniskin (loção hidratante) durante 10 minutos, utilizando manobras dedeslizamento superficial e/ou profundo; mobilização passiva das articulações

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comprometidassendo10 repetiçõesdecadamovimentoemcadaarticulaçãocomprometidas; mobilização ativa livre contra a gravidade, cada movimentorealizadoem3sériesde10repetições,comintervalosde2minutosentreumasérieeoutra;adoçãodasposturasdealongamentodascadeiasmuscularesquesemostrarem retraídasaoexame físico–posturaem fechamentodoângulocoxofemoral(posturarãnoarcombraçosfechados–FIGURA1)eposturaemabertura do ângulo coxofemoral (postura rã no chão com braços fechados –FIGURA2).Essasposturasforamrealizadasacadasessãoemantidasdurante20minutosseguidos.

Figura1–PosiçãorãnoarcombraçosfechadosFonte:Marques,2003.

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Figura2–PosturarãnochãocombraçosfechadosFonte:Marques,2003.

Nogrupocontrole,asvoluntáriasforamsubmetidasaoseguinteprotocolo:lubrificaçãoemassagemdasáreascicatrizadasressecadascomSaniskin(loçãohidratante)durante10minutos,utilizandomanobrasdedeslizamentosuperficiale/ouprofundo;mobilizaçãopassivadasarticulaçõescomprometidassendo10repetiçõesdecadamovimentoemcadaarticulaçãocomprometidasemobilizaçãoativalivrecontraagravidadesendocadamovimentorealizadoem3sériesde10repetiçõescomintervalosde2minutosentreumasérieeoutra. Nesse estudo foram incluídas voluntárias do sexo feminino, na faixaetária de 19 a 59 anos que sofreram queimaduras parciais superficiais e/ouprofundasdemembrosinferioreseperderamparcialoutotalmenteaamplitudedemovimentoem1oumaisarticulações.Foramexcluídasasvoluntáriasqueapresentaram amputações, deformidades osteoarticulares fixas, distúrbiospsiquiátricos,disfunçõesneuromotoras,deficiênciasauditivasouvisuais. Aamostrafoicompostade6voluntáriasqueestavamematendimentonoAmbulatóriodeFisioterapiadoreferidohospitalefoiadquiridaatravésdeumapesquisanolocaldeatendimentoepelaanálisedeprontuários. Oestudoaconteceuemquatro fases.Primeiramente foi realizadaumavisita aoAmbulatório de Reabilitação do Hospital da Restauração, a fim deselecionar o número de pacientes que obedeciam aos critérios de inclusão

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supracitados,ondeforamconvidadasaparticiparemdapesquisa,emedianteaconcordância,assinaramoTCLE.Aindanaprimeirafase,foramrecrutadas15pacientesquepossuíamoscritériosdeinclusãodapesquisa,porém,duranteotratamento,somente6seguiramtodooprotocoloatéofim. Na segunda fase, o pesquisador avaliou o grau da amplitude demovimentodaarticulaçãocomprometidaatravésdagoniometria,utilizandoparatalumgoniômetrodamarca“Carci”eatravésderegistrofotográfico,realizadocommáquinafotográficadigitaldamarca“Sony”;realizouaavaliaçãofísicadavoluntáriaeaplicouoquestionáriodequalidadedevidaSF-36. Na terceira fase, foram realizados os procedimentos terapêuticossupracitados.Aofinaldas10sessões,foiavaliadaaevoluçãodaamplitudedemovimento,atravésdagoniometriaedoregistrofotográfico. Naquartafase,osdadosforamcomparados,analisadoseapresentadosatravésdegráficosetabelas. Arealizaçãodestapesquisafoiefetuadapelopesquisadoremquestãoe comaparticipaçãodafisioterapeutadoambulatóriodereabilitaçãodoHospitaldaRestauração,propiciandomaiorsegurançaeclarezaquantoaosresultadoseinterpretaçãodosmesmos. Foramutilizadoslivroscomreferênciasentreosanosde1991a1999porpossuíremrelevânciateóricaparaoestudoemquestão.

1.1 PROCEDIMENTO DO ESTUDO

Apesquisa iniciou-secomaaplicaçãodoquestionáriodequalidadedevida SF-36, que foi escolhido por conter perguntas que permitem respostasexatas, qualificando o estado de saúde do paciente em vários momentos,sendodivididosemdomíniosdiferenteseporserumquestionárioreconhecidoe bastante utilizado no meio científico. Logo após foi aplicado o teste degoniometria,paraverificaraamplitudedemovimentodaarticulaçãolesionada,eemseguidaforamrepassadostodososexercíciosàspacientes.Aofinaldotratamento,todososprocedimentosforamaplicadosnovamente,paraverificaraevoluçãodaspacientescomosprotocolosaplicados.

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2. ESTRUTURA E FISIOLOGIA DA PELE

A pele representa cerca de 12% do peso corpóreo e é reconhecidacomo omaior órgão do corpo humano. É constituída por células, glândulas,terminações nervosas e vasos sanguíneos. Possui também duas camadasprincipais:epidermeedermeeabaixo,naporçãomaisprofundadapele,existeatelasubcutânea,comomostraafigura3(GUIRRO&GUIRRO,2007).

Figura3–EstruturadapeleFonte:Guirro&Guirro,2004.

Apeleéformadaporumepitéliopavimentosoestratificadoqueratinizado,que é constituído por células mortas, onde seus núcleos e citoplasmas sãosubstituídosporqueratina,tornandoaepidermeresistenteaoatritoeimpermeávelàágua(GARTNER&HIATT,2003). Aestruturadapelevariadeumlocalparaooutroadependerdecadafunção específica, que incluem: proteção contra agentes externos, regulaçãotérmica, sensações e secreção de lipídios protetores.As suas camadas sãoclassificadasdeacordoàprofundidadeeafunção(STEVENS&LOWE,2001). Aepidermeéacamadamaissuperficialdapele,formadaporumepitélioestratificadoqueratinizadoesuascélulasprincipaissãoosqueratinócitos,queproduzemasqueratinas.Asqueratinassãoproteínasresistenteseimpermeáveis,responsáveispelaproteção.Aepidermenãoévascularizada,oquefavoreceaproteçãocontraentradademicroorganismoseestádiretamenteemcontatocomoambiente.Comoresultadoda junçãodascamadas,ascélulasdaepidermenutrem-seatravésdadermesubjacente,queébemvascularizada.Essemétodo

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éeficazparaascélulasmaispróximasàderme,porémàmedidaquesetornammais superficiais, há grande dificuldade em nutri-las, acarretando suamorte.A epiderme possui cinco camadas subjacentes: basal, espinhosa, granulosa,lúcidaecórnea.Aporçãomaisprofundadaepidermeéconstituídaporcélulasepiteliaisqueseproliferamcontinuamenteparamanterseunúmero(DÂNGELO&FATTINI,2002). Para Leite (2007), a epiderme secreta proteínas e lípidos (a principal, éa queratina)queprotegemcontraa invasãoporparasitasea injúriamecânicaeoatrito.Contraestatambéméfundamentalotecidoconjuntivodaderme,noqualos fibrócitos depositam proteínas fibrilares com propriedades de resistência àtraçãoeelasticidade,comooscolágenos e a elastina.Amelaninaproduzidapelosseus melanócitosprotegecontraaradiação,principalmenteUV.Suaquantidadeemaltaproduzobronzeamentodapele. Adermeéumaespessacamadade tecidoconjuntivo sobreaqual seapoia a epiderme, comunicando-se com a tela subcutânea. É composta porestruturasfibrosas,filamentosaseamorfas,nasqualseencontramvasos,nervoseestruturasanexasdaepiderme.Suacomunicaçãocomaepidermeérelevanteparaamanutençãodosdoistecidos,colaborandonajunçãodermoepidérmicaenoprocessodereparaçãotecidual.Adermepossuitrêspartesemsuadivisão:superficialoupapilar,profundaoureticulareadvencial(AZULAY,2008). SegundoJunqueira&Carneiro(2008),atelasubcutâneaouhipodermeéformadaporumtipodetecidoqueunedeumaformainstáveladermeeosórgãossubjacentes,chamadotecidoadiposo.CompletaLeite(2007)queahipodermeébemvascularizadapelosangueelinfaequepossuireservasdeenergiaquefuncionamcomoreguladoreisolantetérmico,apesardenãofazerpartedapele. CompletaAzulay (2008), que a pele exerce funções variadas em todaaescaladeanimais.Exerce funçõesrespiratórias,proteção física,bemcomoatraçãosexual.Noserhumano,apeleéomaiorórgãodocorpoedegranderelevância,pois temcomoprincipal funçãomanterumequilíbrioentreomeioexternoeinterno. Umadesuasprincipaisfunçõeséadeproteçãocontraagentesexternos.Apeletemumaresistênciaaosagentesmecânicosporpossuircapacidadeelásticaemoldável; termorregulaçãoéa capacidadequeapele temdecolaborarnamanutençãoeregulaçãododébitocirculatório;secreção,atravésdasglândulassudoríparas, que secretam líquido, cuja evaporação diminui a temperatura

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corporalsuperficial.

3. EPIDEMIOLOGIA

Comoconstanteavançodamedicinaetecnologia,foipossívelreduziramorbidadeeamortalidadeocasionadapelasqueimadurasnopaís,porémessataxaaindacontinuaalta.Apesardasestratégiasdeprevençãoimplantadas,nãofoisuficienteparaalteraroquadroepidemiológicoalarmantedasqueimadurasnoBrasil,quechegaaatingirummilhãoacadaano(GARCIAet al,2011).

Segundo Borges (2006), as queimaduras ocupam o segundo lugarmundialmenteemacidentes,perdendosomenteparaasfraturas.Fatoessequejustificaosavançosdamedicinaedosestudosembuscadeumaterapêuticamaiseficazparaosdanoscausadosporessalesão.

A incidência das queimaduras é frequente em crianças e idosos,principalmentedosexomasculino,constituindoaproximadamente60%,paramaisouparamenos,doscasostotais.Asmulherescorrespondemaaproximadamente90%doscasosdeautoextermíniocomutilizaçãodofogo(XHARDEZ,2001). Entreasprincipaiscausasdequeimadurasestáocontatocomsubstânciasaquecidas (líquidos, alimentos, etc.), responsável por 58,9% das ocorrênciasde queimados no Brasil e em seguida estão as queimaduras causadas porchamaou fogo (Ministério daSaúde, 2009).CompletaBorges (2006) queasqueimaduraselétricasocupamtambémumlugarbastanteexpressivonoBrasil.Essas queimaduras são as quemaismatam, onde namaioria dos casos, ochoquesedáporaltacargaevoltagem. SegundoBandeira(2011),aincidênciadepessoasvítimasdequeimadurasvemaumentandoacadaano,principalmenteemcriançasemulheresemotivadasporacidentesdomésticos,principalmentenoBrasil,ondeoagentecausaldessaslesõessãooslíquidossuperaquecidoseocorrem,principalmente,nolar.

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4. FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

Aqueimaduraéoefeitodeumaagressãoàpeleeseustecidossubjacentes,em decorrência de um processo destrutivo, que causará a necrose tissular,deixandoapelemaissuscetívelàsinfecções;ouevolutivo,manifestando-seagravidadeapósalgumtempo(XHARDEZ,2001). SegundoBorges(2006),aqueimadurapodeserdefinidacomoumtraumade origem térmica, com capacidade de causar diversas lesões nos tecidos,seguindo desde a hiperemia localizada, alterações imunológicas e celulares,atingindotambémasviasrespiratórias,podendolevaropacienteaóbito. Tendoemvistaqueaqueimaduraéumaagressãoàpele,podeserdefinidacomolesõesdostecidosorgânicos,emvirtudedetraumascausadosporváriostiposdeagentes,sejameles,físicos,químicosoubiológicos,podendolevaràdesfiguração,à incapacidadeeatéàmorte.Algunsparâmetrosconduzemosprimeirospassosnacondutaaserseguidaduranteoatendimentoaumpacientequeimado.Sãoelas,aextensãodaqueimadura,profundidadeeagentecausadordalesão.(SILVEIRA,2004). Entreosvariadostiposdequeimaduras,asmaisfrequentessãocausadasporagentesfísicos,eentreaprincipalcausaestáofogo,apesardeseremasqueimaduras produzidas pela eletricidade as responsáveis pela maioria dasmutilações.Entretantoéaporcentagemdaáreatotalqueimadaquevaidefinirograudeseveridadedalesão(JORGE&DANTAS,2005).

Para verificar a extensão da queimadura, utilizam-se alguns métodosrápidos,ondesãocontabilizadasaspartesdocorpoemmúltiplosdenoveouográficoespecífico,quecontabilizaasuperfíciedocorpoqueimadadeacordoaidadeeparteanatômica(LIMAet al,2005).

Esse método rápido e prático para determinação da área queimadaé nomeado “regra dos nove”, onde o corpo é dividido em segmentos quecorrespondema9%dototal(Figura4).Ooutrométodo,representadoporumgráficoespecífico,émaiseficazpara calcular aextensãodaáreaqueimada,chamado esquema de Lund-Browder (Quadro 1.0), na qual se leva emconsideração a superfície queimada de acordo com a idade (AZULAY et al,2008).

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Figura4–RegradosNove,utilizadaparacalcularáreacorporalqueimada.Fonte:Azulay,2008.

Quadro 1.0ESQUEMADELUND-BROWDERPARACÁLCULODAÁREACORPORAL(%)

ÁREA 1 ANO 1 A 4 5 A 9 10 A 16 ADULTOCabeça 19 17 13 11 7Pescoço 2 2 2 2 2TroncoAnterior 13 13 13 13 13TroncoPosterior 13 13 13 13 13NádegaDireita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5NádegaEsquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5Genitália 1 1 1 1 1BraçoDireito 4 4 4 4 4BraçoEsquerdo 4 4 4 4 4AntebraçoDireito 3 3 3 3 3AntebraçoEsquerdo 3 3 3 3 3MãoDireita 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5MãoEsquerda 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5CoxaDireita 5,5 6,5 8 8,5 9,5CoxaEsquerda 5,5 6,5 8 8,5 9,5PernaDireita 5 5 5,5 6 7PernaEsquerda 5 5 5,5 6 7PéDireito 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5PéEsquerdo 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5TOTAL

Quadro1.0–EsquemadeLund-Browderparacalcularaáreacorporalqueimada

Fonte:Xhardez,2001.

Dentreostiposdequeimaduras,pode-seaindaclassificá-lasapartirdograu de profundidade da lesão, assim são subdivididas em primeiro grau ousuperficial,segundograu(superficialouprofunda)eterceirograuouprofunda

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(FIGURA5).Adependerdograuda lesão,algumasestruturas,alémdapele,poderãoseracometidas,comomúsculoseossos(GOMES,1995).

Figura5–Grausdequeimadura–Primeirograu(A);Segundograu(B);Terceirograu(C)Fonte:http://www.wikinoticia.com/images/viviendosanos/viviendosanos.com.wp-content.uploads.2010.03.quemaduras_thumb.jpg

DeacordoPalhares(2009),alémdarelevânciaquantoàseveridadedaqueimadura,adefiniçãodaprofundidadeéessencialparaoplanejamentodotratamentoeprognósticoadequadoacadacaso.Dessaformapode-sesubdividi-las em: Queimaduras de primeiro grau ou superficial – atingindo somente aepiderme.Éumalesãoeritematosa,quenteedolorosa,porémlevesoedemaeahipersensibilidade.Nãoapresentariscoaopaciente.Exemplo:queimadurasolar.

Segundo Jorge &Dantas (2005), nas queimaduras superficiais o graude destruição limita-se às camadas mais superficiais da epiderme, onde ador émotivadapelaproduçãodeprostaglandinas, quepor sua vezproduzavasodilatação,fazendocomqueotecidoassumaumacaracterísticaavermelhada.

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Para Palhares (2009), as queimaduras de segundo grau superficialatingemaepidermeepartedaderme,caracterizandopelapresençadeflictenas,eritema,exsudatoedorintensa.Jáasqueimadurasdesegundograuprofundassãoaquelasqueatingemaepidermeetodaaderme,causandotambémflictenas,eritemaeexsudato,formandoounãoaderênciacicatricial.

Asqueimadurasdeterceirograuouprofundasafetamaepiderme,dermeeatelasubcutânea,podendolevaràdesfiguraçãoouàmorte,umavezquesuaprofundidadepodechegaratémesmoaosossos.Acicatrizaçãoé lentaenamaioriadoscasosénecessáriaaenxertiadepele(PALHARES,2009).

SegundoPalermo (2008), as queimaduras de terceiro grau ocasionampequenasdores, poispor atingiremcamadasprofundasdo tecido, acabapordanificarasterminaçõesnervosas,oquefavoreceaperdadasensibilidadedaáreaafetada.Alémdisso,durantesuaevolução,podemdeixar cicatrizesqueprecisarão de fisioterapia, que agirá na retirada de lesões e aderências queimpossibilitamamovimentação.

4.1 PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO DAS QUEIMADURAS

A habilidade de regeneração da pele, segundo Garcia et al ( 2010),dependedaprofundidadedalesão.Assim,lesõesnaepidermeeempartedadermerepresentammaiorprobabilidadeàrecuperaçãocomsequelasmínimas,enquanto as queimaduras que afetam toda a derme e o tecido subcutâneorecuperam-seem longoprazo,deixandoemquase todososcasos,cicatrizeshipertróficaselesõesquelevamàincapacidadedemovimentar-sesozinho.

Apósaqueimadura,inicia-seumprocessodereparação,eposteriormentepelo processo inflamatório, seguindo as etapas de um processo inflamatóriosemelhanteaqualquerpatologia,deformaqueháumasequênciadeeventos,denominadosdelesãoinicial,inflamação,proliferaçãoeremodelamento(MELLOet al,2007).

Todosostecidosdocorpohumanopodemsofrerestímulosquedanifiquema sua estrutura, portanto é necessário um sistema de reparo para restaurarsuas funções.Durante a queimadura, o corpo segue umprocesso fisiológico

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decicatrização,comformaçãodefibrasdecolágeno,povoadodefibroblastos,noqual,apósareepitelizaçãoéchamadodecicatriz.Porém,alteraçõespodemocorrerduranteoreparo,levandoàformaçãodefibroseexcessiva,comoqueloideecicatrizhipertrófica(ISAACet al,2011).

Oprocessodeformaçãodacicatrizocorreafimderestauraraestruturaanatômicaefuncionaldotecidoembuscadasuaintegridade.Sendoassim,oorganismoreageatravésdeváriosmecanismoscomplexosatéaformaçãodacicatriz.Noserhumano,umacontraçãopequenapoderetardarofechamentoeconsequentementelevarasangramentoseinfecçõesdaferida,vistoqueumacontraçãointensatambémpodepromoveraformaçãodecontraturasteciduais,acarretandodisfunçõesedeformidades.Noentanto,oprocessodecontraçãodeferidas,dificilmentelevaaoseufechamentodefinitivo,umavezqueessesistemadeve-seprincipalmenteàreepitelizaçãoeaformaçãodotecidodegranulação,aondeotecidonovoiráseformarparapreencherolocaldestruído.

4.2 FORMAÇÃO DAS CICATRIZES

Oprocessonormaldecicatrizaçãoécaracterizadopelacoloraçãonormaldapele,deixando-alineareflexível,alémdenãoafetaraintegridadefuncionaleanatômicadaáreacometida.Jáascicatrizespatológicas,comoopróprionomediz,afetamaintegridadefuncionaleanatômicadaregiãolesada(FERREIRA,2008).

ParaChiari(2007),hátrêsestágiosduranteoprocessodecicatrização:aprimeira fase,caracterizadapela inflamaçãoeexsudato,ondeseuprincipalobjetivoéalimpezadalesão,comaremoçãodostecidosafetadosebactérias.Seuiníciosedálogoapósalesão,formandoumarededefibrina,umaproteínafibróticaqueemuniãocomasplaquetas,detémahemorragiaepelamigraçãodeneutrófiloselinfócitosquesãocélulasdedefesa,agemnaproteçãodocorpocontrainvasoresquepossamprovocarumalesãoaindamaior.Asegundafaseouproliferativatemporfunçãorecuperarasestruturasacometidas.Nessafaseocorre a migração de fibroblastos, que são responsáveis pela regeneração,e consequentemente há a deposição de colágeno, que origina novos vasos,formandootecidodegranulação.E,porfinal,aterceirafaseoufasedematuração,

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quetemporobjetivoformaracicatriz,quepelaaçãodosfibroblastos,transformaocolágenosintetizadodotecidodecicatrizaçãoemtecidocicatricial.

SegundoMelloet al(2007),afasedeproliferaçãoéaresponsávelpelareconstruçãodos tecidos, o reforçoeo revestimentoda ferida, formandoumtecido fibroso denso (cicatriz). É no remodelamento ou maturação que esseprocesso continua, podendo levar meses e até anos, alternando a estruturadessenovotecido.

Os principais tipos de cicatrizes que podem formar-se após umaqueimaduraporproduçãoexageradadefibroblastoseexcessodecolágenosnos tecidos são os cordões fibrosos (queloides) e cicatrizes hipertróficas.Oscordõesfibrososouqueloidessãoproduçõesexageradasdefibradecolágenoseascicatrizeshipertróficassão formadaspelodesordenamentodasfibrasdecolágenos.Histologicamentenãoépossíveldiferenciarcicatrizhipertróficadequeloide, pois ambos os processos são compostos por tecido fibroso denso.Porém,existeumapequenadiferençaentreelas:noprocessodecicatrizaçãohipertrófica,oseulimitedeáreacorrespondesomenteaodolocalafetadoe,namaioriadoscasos,regridecomotempo.Jáoscordõesfibrososouqueloidespodemnão regredir, tomandoproporção inversa, alastrando-se alémda áreaafetada,somadoapruridoedor(BORGES,2006).

ParaXhardez(2001),acicatrizéumaconsequênciadelesõesseverasna derme, aspecto esse deixado após a cura, resultando de fenômenosfisiológicosdereparação,constituindoumtecidocomaparênciadensa,fibrosaeesbranquiçada,que,durantequasetodooprocessodetratamento,requerousodevestimentas (malhas)compressivasparadiminuiraespessuradomesmo.Completaaindaqueacicatrizhipertróficapodeserdistinguidadaqueloide,umavezqueaprimeiraregrideapartirdooitavomêsapósalesãoeestabiliza-seaofinaldeumanoemeio,formandoumacicatrizenrugada,poucoestética,comotambém menos incômoda.Ao contrário da cicatriz hipertrófica, as queloidesnãoregridem,porémestabilizam-se,deixandooaspectodotecidomaisclaroemenossensível,necessitandodeumlongotratamento.

SegundoChiari(2007),apósaqueimadura,jánafasefinaldacicatrização,nemsempreseobtémumresultadosatisfatório,umavezque,odesenvolvimentodequeloidesecicatrizeshipertróficassãofrequentes.Para isso,énecessário

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aintervençãofisioterapêuticanointuitoderegredir,estabilizarouminimizarascicatrizespatológicas,paraqueopacientepossaretomartotalouparcialmentesuas atividades de vida diária sem nenhum prejuízo funcional. Além disso,a fisioterapia pode ser iniciada já na fase aguda da lesão, ainda durante ahospitalização,comoformadeprevençãoàperdademovimentocausadapelaformaçãodebridas.

A depender da natureza da lesão e quantidade de tecido lesionado, acicatrização pode ocorrer de diferentes formas, sejam elas de primeira ousegunda intenção.Acicatrizaçãodeprimeira intençãodá-seporaproximaçãodasbordas,compoucaquantidadedecolágenosecomotempoderecuperaçãoreduzido.Naqueimadura,oquedificultae/ouimpossibilitaaaproximaçãodasbordaséaextensãodaperdacutâneae,dessaforma,ocorreacicatrizaçãoporsegundaintenção,quesedefineemumprocessolento,comumriscodeinfecçãoalto,podendodessaforma,produzirretraçãodacicatrizoucicatrizesextensas.Alémdisso,váriosoutros fatorespodem influenciarnoatrasodacicatrização,comootamanhodalesão,osuportenutricional,aoxigenaçãodotecido,entreoutros.Sendoassim,qualqueralteraçãonoprocessodereparaçãocicatricial,pode levar à cicatrizes patológicas, como cicatrizes hipertróficas, quelóides eformaçãodecontraturas(ANDRADEet al,2010).

5. ANATOMIA E BIOMECÂNICA DOS MEMBROS INFERIORES

Osmembrosinferioressãoasustentaçãodocorpoetêmcomoprincipalfunçãoalocomoção.Sãocompostosprincipalmenteporossosemúsculosqueagemsinergicamentenointuitodeobterumúnicoresultado:omovimento.Quandocomparados aos membros superiores, os músculos dos membros inferioressãonotoriamentemais fortesevolumosos.Quandoocorrequalquer lesãonaarticulação,essesmúsculospodemserafetados,demaneiraquevai impediroêxitoduranteamarcha,sejaporuma fraturadoossoouporuma lesãonapele,comoaqueimadura.Osmembrosinferiorespossueminúmerosmúsculos,sendo eles flexores, extensores, adutores e abdutores, que estão envolvidosnafunçãodesuporte,manutençãodeposturaelocomoção.Duranteamarcha,

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asarticulaçõesativas sãooquadril, o joelhoeo tornozeloequase todososmúsculosdosmembrosinferiorestêmparticipaçãonomovimento.Dessaforma,éfundamentalparaumaboadeambulação,quetenhamosintegridadedessasestruturas,nãocomprometendoaeficáciadamarcha(SOUZA,2001).Paraumatendimentofisioterapêuticoadequado,énecessárioterconhecimentosuficientedeanatomiaecinesiologia,paraqueasdisfunçõesexpostassejamtratadas,afimdequeoobjetivodotrabalhosejaalcançado:devolveraopacientetodafuncionalidadeosteomioarticularpossível.Dessaforma,éimprescindívelumestudoanatômicodetalhadoeprofundo,paraquetodasasestruturasacometidasemumalesãopossamreceberarestauraçãoerecuperaçãoadequadas(HALL&BRODY2005).

5.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO QUADRIL

Aprincipalfunçãodaarticulaçãodoquadrilésustentaropesodacabeçaemembrossuperioresduranteamarcha,corrida,posturaereta,alémdedirecionaras forçasentreapelveeosmembros inferiores.Asuaarticulaçãoé formadapelacabeçadofêmurcomoacetábuloeéconhecidacomocoxofemoraloquelhe proporciona umaampla execuçãodemovimentos, como sentar, agachar,subir escadas e caminhar.A estrutura côncava da articulação do quadril é oacetábulo,queécompostopelafusãoísquio,ílioepúbiseacabeçadofêmuréocomponenteconvexodaarticulação(Figura3).Dessaforma,ocolodofêmurprojetaacabeçaeapartirdaí,éorientadanadireçãomedial,superioreanterior(HALL&BRODY,2007).

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Figura6-ArticulaçãodoquadrilFonte:HalleBrody,2007.

DeacordoLippert(2003),oquadrilémuitoimportanteparaasustentaçãodopeso.Porserumaarticulaçãoestável,sacrificasuaamplitudedemovimento.Suaarticulaçãotriaxial,permitemovimentoemtrêsplanos:flexão,extensãoehiperextensão,ocorrendo120ºdeflexãoe15ºdehiperextensãonoplanosagitaleaextensãoqueéoretornodomovimentoapartirdaflexão.Aabdução,com45ºeaadução,sendooretornodaabdução,apesardeconseguirrealizarumadicional de 25º em relação à posição anatômica, ocorrem no plano frontal.Aindaháarotaçãointernaeexterna,com45ºdemovimentoemcadadireção,emrelaçãoàposiçãoanatômica,queocorrenoplanotransverso(Figura7).

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Figura7-Movimentosdoquadril.(A)Flexão(B)Extensão(C)Hiperextensão(D)Abdução(E)Adução(F)Rotaçãolateral(G)Rotaçãomedial

Fonte:Lippert,2003.

ParaHalleBrody(2007),aosteocinemáticaqueregeoquadrilprocessa-seemtrêsplanos,sendoelesfrontal,comabduçãode0a30º,eaaduçãoéde0a25º;sagital,comflexãode0a135ºeextensãode0a15º;transversal,comrotaçãomedialelateralde40ºcada.Alémdisso,paraavaliaraamplitudedemovimentodoquadril,deve-selevaremconsideraçãotambémaposiçãodopaciente,ondeo joelhoestendidoexerceráumatensãosobreos isquiotibiais,duranteaflexãodoquadril,levandoaumaamplitudeconsideravelmentemenor,com 90º de flexão. Deve-se atentar, também, para a estabilização da pelveaomediraamplitudedemovimento(ADM)doquadril,paraquenãoocorraamovimentaçãopélvicaelombar,levandoàdadosincorretos. SegundoMooreeDalley(2001),osmembrosinferioresestãoconectadosaotroncopelocíngulodomembroinferior,queéformadopelosdoisossosdoquadrilejuntamenteaosacroformamapelve.Algunsmúsculosqueatuamnomembroinferiororiginam-sedocíngulooudacolunavertebral. ParaLippert(2003),inúmerosmúsculoscruzamaarticulaçãodoquadril,proporcionando a execução dos seus movimentos para que haja a eficáciadurantearealizaçãodasatividadesrecrutadas,comodeambular,correr,entreoutras.Oquadrilpossuimúsculosflexores,extensores,adutoreseabdutores,responsáveis pelos seus movimentos. Possui também um grupamento demúsculosquefornecemamaiorpartedocontroleeumgrupamentodemúsculosbiarticularesqueproporcionamamplitudedemovimento.Épossívelagrupá-losadependerdafunçãoelocalização(Quadro2.0).

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MÚSCULOS DO QUADRIL

Grupo de MúsculosMúsculos

uniarticulares Músculos Biarticulares

Anterior Iliopsoas RetoFemoraleSartórioMedial Pectínio Grácil

AdutormagnoAdutorlongoAdutorcurto

Posterior Glúteomáximo SemimembranáceoRotadoresprofundos Semitendíneo

BícepsfemoralLateral Glúteomédio Tensordafáscialata

GlúteomínimoQuadro2.0-ClassificaçãodosmúsculosdoquadrilporlocalizaçãoefunçãoFonte:Lippert,2003.

Aoobservaramusculaturaquecompõeoquadril, deve-seficaratentoà relação da articulação com osmúsculos do tronco e as funções que elesdesempenhamduranteomovimento,porexemplo:aflexãoposturaldoquadrilpode se dar a partir do encurtamento dos flexores do quadril e músculosposteriores,juntamenteaoalongamentodosmúsculosanterioresdotronco. Dessa forma, pode-se verificar que a musculatura do quadril agesinergicamenteaosmúsculosearticulaçõesdojoelho,péetornozelo,quandotrabalhadosconcomitantementeresultaemumaeficienteeeficazdeambulaçãoevice-versa(HALL&BRODY2003).

5.2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO JOELHO

Ojoelhoéumaarticulaçãotrocoideaougínglimo,quetemcomoprincipalfunçãoamortecer os impactos sobre a cartilagem. É composto por ossos, cápsulas,ligamentos,meniscos emúsculos que são responsáveis pela estabilidade daarticulação(Figura5),(SOBOTTA,2000).

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Figura8–ArticulaçãodojoelhoFonte:Sobotta,2000.

SegundoEdmond(2000),ojoelhoéumaarticulaçãoqueseassemelhaa um gínglimo angular por permitir outros tipos demovimentos, mesmo quesejam pequenos, e é composto por duas articulações principais: articulaçãopatelofemoral, formadapelapatelae fêmur,ondeseusprincipaismovimentossãoextensão,flexão,deslizamentomedialelateral;eaarticulaçãotibiofemoral,formadapela tíbiae fêmur,cujosmovimentossãoflexão,extensãoe rotação(Figura6).CompletaNeumann(2006)que,paraquehajaomovimentoexemplar,asarticulaçõesdosmembrosinferioresdevemestarassociadasfuncionalmente,umavezqueosmúsculosquecruzamojoelhotambémcruzamotornozeloequadril.

A B

Figura9–Movimentosdeextensão(A)eflexão(B)dojoelho.

Fonte:Sobotta,2000.

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A articulação do joelho resiste a todo o peso corporal e transporta asforças provenientes do solo e concomitantemente permite uma quantidadegrandedemovimentoentresuasestruturas.Dessaforma,quandoháumalesãoemqualquerpartedesuaestrutura,alémdesuaamplitudearticularacometida,pode-se perder também sua estabilidade, fazendo com que haja perda daindependênciafuncionaleconsequentementeasatividadesdevidadiáriaserãoprejudicadas(HAMILLeKNUTZEN,1999).

DeacordocomKapandji(2000),o joelhoexercefunçõesbiomecânicasessenciais para uma deambulação eficaz, expressando-se principalmentedurante a corrida. E para que essemovimento seja executado com êxito, énecessárioquesuaamplitudedemovimentonãoestejalimitada.Reforçaaindaqueo joelhopermite140ºdeflexãoeaextensãoéo retornodomovimento,permitindogeralmente0º.

ParaLippert(2003),aarticulaçãodojoelhopermite135ºdeflexãoe0deextensão,porém,diferentementedocotovelo,possuirotaçõescomomovimentosacessórios,oquefazdela,umafalsaarticulaçãoemgínglimo.Paraquehajaumaeficientedeambulação,aarticulaçãodojoelhodeveestaríntegra,juntamentecomosmúsculosqueoscruzam,tantoanterior,lateraleposteriormente(QUADRO2.1).

MÚSCULOS DO JOELHOÁrea Músculos uniarticulares Músculos biarticulares

Anterior Vastolateral RetofemoralVastomedial

VastointermédioPosterior Bícepsfemoral(cabeçacurta) Bícepsfemoral(cabeçalonga)

Poplíteo SemimembranáceoSemitendíneo

SartórioGrácil

GastrocnênioLateral Tensornafáscialata

Quadro2.1–Classificaçãodosmúsculosdojoelhoporlocalizaçãoefunção

Fonte:Lippert,2003.

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AindasegundoLippert (2003),osmúsculosquecruzamafaceanteriordo joelhosãoosquadríceps,compostopelovastomedial,vasto lateral,vastointermédio e reto femoral, fixando-se na base patelar e na tuberosidade datíbiapelo tendãodapatela.Essesmúsculossão responsáveispelaextensãodo joelho, já que sobrepõem ao joelho anteriormente. Além disso, flexionao quadril porque o reto femoral estende-se sobre ele. Já os músculos quecruzamposteriormenteoquadril, conhecidoscomo jarreteeécompostopelosemitendíneo, semimembranáceo e bíceps femoral, alémdele o poplíteo e ogastrocnêmio, este último auxilia também na extensão do joelho quando hádiminuiçãodafunçãodoquadríceps,comomanter-seemposiçãoereta,empé.

5.3 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DO PÉ

SegundoGraaff(2003),ospéssãoadaptadosparasuportartodoopesocorporal,manteronossoequilíbrioeagirmecanicamentedurantealocomoção.Existem várias articulações entre os ossos do pé, formandoa arcada do pé,essenciaisparaomovimento.

SegundoGardner(2001),opééformadoporváriosossos,distribuídosemseteossosdotarso(calcâneo,navicular,tálus,trêscuneiformeseocuboide);quatorzefalanges,sendo trêsparacadadedo,excetoparaoháluxquepossuiapenasduas;ecincoossosdometatarso,totalizando26ossos.Jáasarticulaçõesdopésãoinúmeras,formadapelaarticulaçãosuperiordotornozelo,transversadotarso, subtalar, tarsometatarsianas, metatarsofalangianas e interfalangeanas(FIGURA10).

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Figura10–OssosdopéFonte:Gardner,2001.

CompletaNetter(2003)queéamusculaturadopéaresponsávelpelosseusmovimentos,assiméformadapormúsculosintrínsecoseextrínsecosdopé.Osmúsculosextrínsecosoriginam-seabaixodojoelhoeinserem-senopé,sendo responsáveis pelosmovimentos dedorsiflexão, quandoo dorsodopéaproxima-se da parte anterior da perna; plantiflexão, acontece quando o pétentaalinhar-secomaperna,elevandoocalcanhardochão;inversãoqueéomovimentonoqualabordamedialdopéencaminha-seemdireçãoapartemedialdaperna;eeversãodopé,ondeabordalateraldopédirige-seàbordalateraldaperna.Alémdisso,auxilianamovimentaçãodosartelhos.Jáosintrínsecosoriginam-seabaixodaregiãodotornozeloepodemserencontradosnaregiãoplantaroudorsaldopé,sendoresponsáveispelamovimentaçãodosartelhos.

ParaCalais-Germain e Lamotte (1991), o tornozelo representa o localondeseunemoplanoverticaldocorpoeohorizontaldopé,formandováriasarticulações fundamentais durante a marcha. Braga (2008) completa que otornozelopossuitrêsarticulações,sendoelasaarticulaçãotalocrural,formadapelotálusetíbia.SegundoMarques(2003),estaarticulaçãopermitede0a20ºdeflexãodorsalede0a45ºdeflexãoplantar;articulaçãosubtalar,compondo-aotáluseocalcâneoeaarticulaçãotibiofibular,formadapelatíbiaefíbula.Os

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movimentospermitidosnessaarticulaçãosãoadorsiflexão,plantiflexão,eversãoeinversão,sendootibialanterioreextensorlongodosdedos,gastrocnêmioesóleo,extensorlongodosdedosefibularlongoecurtoetibialanterioreposterior,osmúsculosresponsáveisporessesmovimentos,respectivamente.

ConformeMarques (2003),opéconsegue realizaraté40ºde inversãoe até 20º de eversão. Posteriormente as articulações metatarsofalangianasrealizam40ºde flexão (2º ao5º dedo)e45ºde flexão (hálux); asextensõesdosdedospermitematé45º(2ºao5ºdedo)eaté90º(hálux).Finalizando,asarticulaçõesinterfalangianasrealizamde0a90º(1ºdedo);asinterfalangianasproximaisde0a35º(2ºao5ºdedo)easinterfalangianasdistais(2ºao5ºdedo)realizamde0a60º.

6. AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUEIMADO

Asobrevivênciadopacientequeimadosemprefoivistacomoumgrandeavançodevidoaoalto índicedemortalidadeecomplexidadedos tratamentose cuidados exigidos. Existem muitos recursos disponíveis que podem atuarcomo coadjuvantes e ajudar a amenizar as complicações decorrentes dasqueimaduras.Assim,aavaliaçãosemiológicaseráextremamenterelevanteparaelaboraçãodoprotocolode tratamentodeumpacientequeimado.Cadaumadasdiferentesclassificaçõesdasqueimadurasapresentaráumquadroclínicodiferenteecadaumamudarádramaticamenteocursodotratamento.Alémdaquantidadetissulardecorrentediretamentedaqueimadura,oestadometabólicodopaciente,suascondiçõesfisiológicas,graudeinfecção,enfoquepsicológico,osmovimentosmotores,todosirãointeragir,exercendoimpactosobreoestadoclínico,quedevemseranalisadoscuidadosamentepelofisioterapeuta(SASAKI,2005).

A extensão e a localização da queimadura têm influência direta na areabilitaçãodopacientequeimado,poisquantomaioraáreaqueimada,maiorserá a possibilidade de evolução para a perda das funções motoras. Seráde extrema importância a avaliação frequente da amplitude de movimento

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articulareda forçamuscular,pois irãoatuarnaprevençãodasdeformidades,complicaçõeseretraçõesosteoarticulares.Osexercíciospropostosatravésdaavaliaçãomotoraestimulamprecocementeacoordenação,ocontroledotronco,equilíbrioemarcha,buscandosemprealcançarumnívelfuncionalelevado,queproporcionemelhorqualidadedevidaeumretornosatisfatórioàsatividadesdevidadiária(GOBBI&CAVALHEIRO,2009). ConformeRochaet al (2010),para iniciarumtratamentoénecessárioqueofisioterapeutaconheçaprofundamenteopacientequeiráatender.Dessaforma é fundamental uma avaliação, a fim de obter dados relevantes para odesenvolvimento eficaz do tratamento. Por isso, o questionário de avaliaçãodeveconter:

• Cabeçalhocomidentificaçãopessoaleprofissional;

• Identificação do acidente, como data, local, tipo de acidente, agentecausadordalesão;

• Identificaçãodaáreaqueimada,tipo,profundidadedaqueimadura–parapodertraçarumprotocoloadequadoacadapaciente;

• Característicasdalesão,comocor,espessura;

• Sintomatologia,comodor,flictenas;

• Problemasassociados,comofraturas,alteraçõesvasculares;

• Aspectosfuncionais,comolimitaçãoarticularepostural;

• Avaliaçãodoestadoemocionaldopaciente;

• Programadetratamentoeevolução.

CompletaGuirroeGuirro(2007),queaavaliaçãodoestadopsicológicoéfundamentalduranteotratamento,poisinfluenciaránasrespostasqueopacienteterá durante os exercícios, facilitando ou dificultando a relação terapeuta-paciente.

ParaGobbieCavalheiro(2009),aavaliaçãoéprimordialparatraçarumprocedimentofisioterapêuticoeficazeadequadoparacadacasodequeimadura.

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Sãodiversostipodelesõesprovocadasnapeleedessaforma,cadaavaliaçãodeve ser única e exclusiva do paciente, no intuito de obter um resultadosatisfatório.

7. INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

Érelevanteeimprescindívelumaterapêuticaespecíficaparacadacasodequeimadura,variandodograudecomprometimentodapeleedotipodelesão,sendoassimnecessáriaainclusãodealongamentos,ganhodeforçamusculare principalmente propriocepção, dando ênfase principalmente às articulaçõesqueperderamoudiminuíramsuaamplitudedemovimento,paraqueassim,sejapossívelareversãodoquadro,melhoradaqualidadedevidadessespacienteseretornoàsatividadesdevidadiáriasemlimitações(MILANIet al,2006). Para uma terapêutica eficaz, faz-se necessário elaborar um plano detratamentoindividualizado,comacompanhamentodeatédoisanosdecorridosda lesão. Em primeiro lugar, é feita a identificação do paciente, seguindo-seda localização e avaliação da qualidade do tecido cicatricial, das limitaçõesarticulares e funcionais e posteriormente é traçado o plano de conduta paratratamento das cicatrizes e limitações funcionais provocadas por elas. Paraos casosmais simples, os pacientes são orientados a praticarem exercíciosdomiciliares. É de fundamental importância acompanhar o tratamento, comoformademonitoramentoemanutençãodoprogramaestabelecido,comotambémorientá-losquantoaousodevestescompressivas,hidrataçãodascicatrizesemassoterapia(FERREIRA,2008). Dependendodaseveridadeegraudaqueimadura,opacientepodeperderparcial ou totalmente os movimentos das articulações e, consequentemente,minimizar suaamplitudedemovimento.Naqueimadura, a fisioterapiaexerceumafunção,alémdareabilitação,apósaaltahospitalar,exercendotambémumpapelpreventivo,quandoiniciadaprecocemente.Apesardeserdolorosaparaoqueimado,afisioterapiaédefundamentalimportâncialogoapósalesão,pois,quando realizadaprecocemente,aumentaaprobabilidadede recuperaçãodetodososmovimentosarticularesoumanutençãodaamplitudedemovimento.A

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deambulaçãodeveserincentivadaconstantemente,priorizandoosexercíciosdepropriocepçãoinicialmente(XHARDEZ,2001). Apósaaltahospitalar,ofisioterapeutadeverealizarcondutasquevisamàmelhoradaamplitudedemovimento,forçaeresistênciamuscular,paraqueopacientepossareadquirirsuasfunçõeseproporcionaroretornomaisbrevepossível das suas atividades de vida diária, com independência e eficácia(COELHOet al,2008). Aamplitudedemovimento refere-seàdireçãoeadistâncianaturaldonúmerodegraudemovimentodeumaarticulação.Quandoháacometimentode uma determinada estrutura, principalmente damusculatura e osso, comoexemplooencurtamentodostecidosmoles,háumadiminuiçãodaamplitudedemovimento.Naqueimadurademembrosinferiores,aamplitudedemovimentoquepodeserlimitadaédaarticulaçãodoquadril,joelhoetornozelo.Acombinaçãode todas as articulações dos membros inferiores resulta numa boa e eficazdeambulação(KENDALL,2007). SegundoKisnereColby(2005),aamplitudedemovimentoéomovimentocompletopossível,utilizadocomotécnicaprimordialparaavaliaçãoeelaboraçãodotratamentocinesioterapêutico. Oencurtamentoprogressivodos tecidosmoles resultaquandoháumaredução da força ou perda da elasticidade por posicionamento inadequadoemposturadeencurtamento.Éatravésdesseencurtamentoqueamobilidadee a função são limitadas, reduzindo a capacidade do paciente em realizarsuas atividades de vida diária. Dessa forma, é fundamental a cinesioterapia,principalmenteparamanterumaboamobilidadedaarticulaçãonopacientecomqueimaduraeaumentaraamplitudedemovimento,paraqueelepossaretornaromaisbrevepossívelàssuasatividadescotidianas(HALL&BRODY,2007). Segundo Hoizmann (2009), as instruções repassadas aos pacientessão imprescindíveis para a eficácia de um longo tratamento.Dessa forma, énecessário que o fisioterapeuta instrua seus pacientes para que continue asatividadestambémemcasa,reforçandoosobjetivosfisioterapêuticospropostos.

7.1 CINESIOTERAPIA

Acinesioterapiavaiexercerumpapelimportantenarecuperaçãodopacienteque

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sofreuqueimadurademembrosinferiores,poisajudaráamanterourecuperara amplitude total articular afetada, prevenindo retrações e encurtamentos damusculatura envolvida;manter ou recuperarmovimentos funcionais e reduziredemas(GOMES,1995). Atreladaàcinesioterapiaestáotipodecadeiacinéticaautilizar:cadeiacinéticaaberta(CCA)oucadeiacinéticafechada(CCF).ApesardeseraCCAa categoriamais empregada, ambas oferecem vantagens e desvantagens, adependerdoobjetivodotratamento(O’SULLIVAN&SCHMITZ,2004).Ascadeiascinéticasabertasefechadaspossuemcaracterísticascomunsentreelas,a interdependênciadomovimentoarticular,oquepermiteaosmúsculosrealizaremsuas funçõesdeacordocomoexercícioexigido(HALL&BRODY,2007). Quantoàcinesioterapia,podemosclassificá-laemativaepassiva,ondehaveráounãoaparticipaçãodofisioterapeutanarealizaçãodosmovimentos;a cinesioterapia ativa pode ser subdividida em ativa, ativa assistida e ativaresistida;acinesioterapiapassivaéumatécnicautilizadaquandoopacientenãoconsegueexecutarosmovimentossozinhos,edessa formaháa intervençãodo fisioterapeuta.Ambas possuem a função de impedir a rigidez articular, oencurtamentoeretraçãomuscular,alémdeauxiliarnoretornovenosoelinfáticoemanterospadrõesdemovimentos(GOMES,1995). Segundo Masseli (2008), a cinesioterapia definida como terapia domovimento,éotreinamentoplanejadoesistemáticodosmovimentoscorporaiscom intenção de tratar ou prevenir o comprometimento de uma determinadaestrutura;melhorareaumentarafunçãofísicaeaperfeiçoaroestadodesaúde.

7.1.1 CINESIOTERAPIA ATIVA E PASSIVA

A cinesioterapia ativa, segundo Palermo (2008), dá-se quando o pacienteexecutaomovimentosemauxíliodoterapeuta.Caracteriza-sepelaparticipaçãoativaeconscientedopaciente,queiráexecutarosmovimentosvoluntariamente,buscando reequilibrar as forças mecânicas que foram comprometidas,proporcionandomelhorqualidadedomovimento,econsequentemente,melhorqualidadedevida. Osexercícioseaparticipaçãoativadopacienteematividadesfuncionaisda vida diária são a combinação certa para êxito no tratamento, prevenindo

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ou minimizando as contraturas, fortalecendo a musculatura, favorecendo aamplitudedemovimento(ADM)epermitindoummaioremelhorresultadoduranteareabilitação.Énecessáriaaeducaçãoprecoceeconstantedopacienteparaquepossaentendereajudarnoprocessoderecuperaçãodafuncionalidadedosmembrosafetados(O’SULLIVAN&SCHMITZ,2004). SegundoCruzeGuimarães(2003),acinesioterapiaativapodeserdivididaemativalivre,assistidaeresistida.Emsetratandodecinesioterapiaativalivre,opacienterealizaaaçãosemauxílioalgumdoterapeuta.Acinesioterapiaativaassistida é definida como o exercício realizado pelo paciente com ajuda doterapeutaqueoauxilianafinalizaçãodomovimento,quandoestenãoconseguecompletaroarcodomovimento imposto.Jáacinesioterapiaativaresistidasedáquandoo terapeuta colocaqualquer tipode força contrária aomovimentoproposto,realizadopelopaciente. Para Moreira eAlves (2009), a cinesioterapia ativa tem como funçãomanteramobilidadearticular(melhoraraamplitudedemovimento),ganhartônuseforçamuscular,melhoraracoordenaçãomotora,alémdemelhoraroretornovenoso, circulação sanguínea periférica e oxigenação tecidual pelas diversasgamasdemovimentospossíveis,independentedotipoerecursoutilizado. A cinesioterapiapassiva, noentanto, tambémé imprescindível duranteas atividades propostas em uma intervenção fisioterapêutica. Apesar de acinesioterapia ativa ser a alternativa mais adotada pelos terapeutas, faz-senecessáriotambémousodacinesioterapiapassivacomorecursoparapacientesquenãoconseguemrealizarlivrementeosmovimentos.Dessaforma,podemosdefinir a cinesioterapia passiva como movimentos realizados pelo terapeuta,quando o paciente está impossibilitado de executá-los sozinho (MOREIRA &ALVES,2009).

7.1.2 ALONGAMENTOS

Os alongamentos são exercícios utilizados no intuito de promover oestiramentodasfibrasmuscularese,dessaforma,aumentaroseucomprimento.O movimento principal de um alongamento está associado ao aumento daflexibilidadedacadeiamuscularemquestão,promovendoassimamaioramplitudedemovimento possível da articulação envolvida, pois, quantomais alongadaestiveramusculatura,maioréaamplitudedemovimentodaarticulaçãoqueo

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mesmocoordenaeassim, também, serámaior suaflexibilidade (FERREIRA,2008). Paraaumentaraamplitudedemovimentodasarticulaçõesdosmembrosinferiores é necessário utilizar a cinesioterapia como base precursora.Dessa forma, os alongamentos damusculatura envolvida no processo serãoindispensáveisparaqueesseobjetivosejaalcançado.Existemváriostiposdealongamentosdascadeiasmusculares,sendoadotadasàquelesquemaisseencaixamcomoperfildaarticulaçãolesionada.Alémdosalongamentospadrões,existemoutrosquesãoutilizadosemtécnicasdereeducaçãoposturalglobalquesãomuitoeficazes,comoaposturaemfechamentodoângulocoxofemoral,sendoclassificadaemPosturarãnoar,PosturasentadaePosturaempé-inclinadaparafrente.Alémdessas,hátambémcomoaaberturadoângulocoxofemoral,queéclassificadaemPosturarãnochãoePosturaempé.Essasposturassãoindicadasparatrabalharemacadeiaposteriordosmembrosinferiores,acadeiaanteriorealgumastrabalhamtambémacadeiaposteriordotronco(MARQUES,2003). Para Cruz e Guimarães (2003), a postura escolhida como forma dealongamento deve levar em consideração o grupomuscular encurtado.Alémderespeitaraampladiversidadedesituações,deve-selevaremcontatambémapatologiaasertratada,respeitandosempreolimitededordecadapaciente.Completa também que os alongamentos são essenciais antes de qualquerexercício,porém,deve-selevaremconsideraçãoafaixaetária,otipodepatologiaeprincipalmenteseestásendoexecutadodamaneiracorreta. A associação dos alongamentos aos exercícios ativos ou passivosremeteàgranderesultados,quandocomparadosàsatividadesemquesomenteumadasopçõeséseguida.Nafisioterapia,osdoisexercíciossãoutilizadoserecomendados,principalmentequandohádiminuiçãodaamplitudedemovimentodeumaarticulação(HALL&BRODY,2007).

8. RESULTADOS E DISCUSSÃO

OtesteSF-36teveseusescores(rawscales)revisadosecalculadosparaosgrupos “experimental” e “controle”. Nosdois grupos, foramcalculadasasestatísticasrelevantesparatodososdomínios.Paraospacientes,foiextraídoo

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escoretotalqueéasomadetodososdomíniosindividuais;amédiadosdomíniosde cadaum;odesviopadrãode cadaumea variaçãoentreasmédiasdosescoresdecadapaciente.Tambémfoicalculadoodesempenhodospacientesemcadadomínioeentreopré- teste(início)eopós- teste(fim)pormeiodocálculodevariação,comomostraastabelas1e2eográfico1,2e3dogrupoexperimentalecontrole,respectivamente.

Tabelas 1 – mostra as médias, desvio padrão (DP) e variações do grupoexperimental,anteseapósotratamentoproposto.

GRUPO CONTROLE ESCORES

Início Média Desvio P Após Média Desvio PVariação Grupo

Controle

Paciente 2 455,00 56,88 28,94 536,50 67,06 30,67 17,91Paciente 4 318,00 39,75 26,86 363,50 45,44 28,73 14,31Paciente 5 173,50 21,69 21,68 291,50 36,44 23,89 68,01TOTAL 946,50 118,31 77,47 1191,50 148,94 83,29 25,88MÉDIA 39,44 49,65 27,76 25,88

DP 17,59583 15,74024

Tabelas 2 – mostram as médias, desvio padrão (DP) e variações do grupoexperimentalecontrole,anteseapósotratamentoproposto.

GRUPO EXPERIMENTAL ESCORES

Início Média Desvio P Após Média Desvio PVariação Grupo Experimental

Paciente 1 353,50 44,19 34,73 417,50 52,19 35,90 18,10Paciente 3 342,50 42,81 32,72 303,00 37,88 29,95 -11,53Paciente 6 119,50 14,94 15,21 438,50 54,81 28,75 266,95TOTAL 815,50 101,94 82,66 1159,00 144,88 94,60 42,12MÉDIA 33,98 48,29 31,53 42,12

DP 16,50489 9,116077

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Gráfico1–Médiaevariaçãoresumidadosescoresdogrupoexperimental.

Gráfico2–Médiaevariaçãoresumidadosescoresdogrupocontrole.

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Gráfico3–Comparativodasvariaçõesdasmédiasemtreosdoisgrupos.

Foiutilizadotambémoníveldesignificânciade5%(0,05)paradefiniroriscodenãohaverevoluçãodaspacientesapósotratamento(hipótesefalsa).Eparaoobjetivodotrabalho,queéoestudocomparativoentreosdoismomentos(préepós-tratamento),foiutilizadoométododecomparaçãodemédiaspeloteste“t”deStudent,querevelaasignificânciaestatísticadotrabalhoeaaceitaçãoounãodahipóteseformulada.Paraisso,foramutilizadosossoftwaresStata5eSAEG,paramodelagemeajustedosdados.

Duranteestapesquisa,foivistoqueosrecursosfisioterapêuticosutilizadosnareabilitaçãodepacientesqueimadosabrangemumaamplacategoria,porém,poucos são os estudos realizados a respeito da fisioterapia ambulatorial.Pesquisasmostramqueafisioterapiaébastanteutilizadaempacientesaindaacamados, principalmente, em enfermarias, utilizando, geralmente, técnicasrespiratórias,oquetambémédeextremaimportância.Noentanto,poucossãoosestudosquebuscamanalisareexploraraimportânciadafisioterapiaapósaaltahospitalar. Neste estudo foi visto que os resultados dos exercícios propostos às

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pacientesforamsatisfatóriosemalgumascategoriaseinsuficientesemoutras.Naavaliaçãodagoniometria,percebeu-sequeaspacientesresponderambemaosexercíciospropostos,aumentandoograudaamplitudedemovimentoemquasetodasasarticulaçõesacometidas. As pacientes que compunham o grupo controle tiveram variaçõesdiferentes,satisfatóriasediversas,comomostraográfico4abaixo.Noresultadoda paciente 4, o movimento de “extensão do joelho” refere-se ao potencialmáximodeextensãoem relaçãoaosgrausdeflexão,ouseja,ao retornodojoelhoàposiçãoneutra (extensão).Assim,apaciente4havia inicialmente5º(cinco graus) para completar a extensão máxima, e ao final do tratamento,somente4º(quatrograus).Issoimplicounavariaçãonegativa,umavezqueapacientediminuiuosgrausdeamplitudedemovimento.

Gráfico4–resultadosgoniométricosdogrupocontrole,anteseapósotratamento,comsuasrespectivasvariações.

Osresultadosdogrupoexperimentaltambémforamsatisfatórios,vistoqueaspacientesresponderambemaosexercíciospropostos.Porém,asvariaçõesdogrupoexperimentalforammaioresquandocomparadaaogrupocontrole.Osresultadosdaspacientes3e6assemelham-seaos resultadosdapaciente4dogrupocontrole,ondeosdadosgoniométricosdomovimentodeextensãodojoelho,refere-seaoretornodojoelhoàposiçãoneutra,comomostraográfico5abaixo.

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Gráfico5–resultadosgoniométricosdogrupoexperimental,anteseapósotratamento,comsuasrespectivasvariações.

Para Lateur et al (2007), a utilização de técnicas de reabilitação empacientesque sofreramqueimaduraséde fundamental importância paraqueas mesmas voltem às suas atividades de vida diárias normais. No entantoressaltaquetambémémuitorelevantequeosexercíciosdereabilitaçãoestejamassociadosàsatividadesfísicas,comocomplementodotrabalhoambulatorial,favorecendo assim amusculatura envolvida, que possivelmente perdeu forçae tônus, pela inatividade durante o tempo acamado, melhorando também aamplitudedemovimentodasarticulaçõesacometidaspelascicatrizeshipertróficase,consequentemente,melhorandoaqualidadedevidadospacientes.

Já Esselman (2007), defende que as queimaduras resultam emcomplicações físicasepsicológicas, que requerem tratamentode reabilitaçãoabrangente e multidisciplinar, uma vez que a aparência física e a limitaçãofuncional são barreiras significativas para a reintegração dessas pessoas àsociedade,eemquasetodososcasos,partindoopreconceitodoprópriopacientequeimado,quenãoaceitasuacondição.

Ambos autores concordam que há poucos estudos sobre a eficiênciada reabilitação em pacientes que sofreram queimaduras. Em seus estudoscomprovaramqueasqueimadurasocupamaquintacolocaçãoemcausasde

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mortequemaismatamjovensemtodoopaís(ESSELMAN,2007;LATEURet al, 2007).

Lateuret al (2007),emumdeseusestudosviuqueafisioterapia,associadaa atividades físicas aeróbicas, diminuiu significativamente a probabilidadede uma nova cirurgia para liberar as contraturas provocadas pelas cicatrizeshipertróficas. Viu também que houve um grande avanço em pacientes queseguiramsomenteoprogramade reabilitaçãopadrão,sematividades físicas,porém,oganhodeamplitudedemovimento,osentimentodebemestareaforçamuscular forammais satisfatóriosempacientesque seguiramoprotocolodefisioterapiaassociadaàatividadesfísicasaeróbicas.

Nesteestudofoivistoquehouveevolução,tantonogrupocontrole,quantonogrupoexperimental,umavezqueosresultadosdogrupoexperimentalforammaissatisfatórios.

Nogrupoexperimental,otesteSf-36revelouclaraevoluçãoderendimentodaspacientes,apesardeumaleveinvoluçãodapacientenº3,adiferençaentreasmédiasnosdoistestesfoide42,12%.Jáogrupocontroleobteveasmaioresmédias,porémcomvariaçãomenor.Assim,pode-seafirmarseguramentequeestatisticamenteosresultadosadvindosdaaplicaçãodotesteSF-36,revelamaumentodosescoresdospacientesnopós-teste,ouseja,oresultadofoipositivoparaosdoisgrupos.Porém,devidoaonúmerodeamostrasinsuficientes,nãoépossíveldizerseháprevalênciadaidadenosresultadosobtidosnosteste,maspode-seafirmarqueessaprevalênciaexistedeformageraleabrangente.

Assim, pode-se afirmar que os procedimentos realizados pelo grupoexperimental forammais satisfatórios quando comparadosaogrupo controle,no que diz respeito à recuperação funcional, ressaltando a importância dacinesioterapia ativa e passiva associada a alongamentos das musculaturasenvolvidas no processo de recuperação da amplitude de movimento. Houvemelhora na qualidade de vida dessas pacientes, uma vez que afirmaram terretornadoàsatividadesdavidasocialqueanteriormentehaviamperdido,porvergonha,preconceitooulimitaçãofuncional.

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9. CONCLUSÃO

Aofinaldoestudofoiverificadoqueosresultadosdafisioterapianessaspacientesforamsatisfatórios,umavezqueasvoluntáriasdeambososgruposevoluíram bem, tanto em relação ao fator psicológico, quanto ao funcional,sugerindoassimque,astécnicasempregadassãoimportantesemumprotocolodeatendimentoempacientesqueimados.

Assim,pôde-severificar,atravésdasanálisesdosdadosobtidos,oefeitoda cinesioterapia na recuperação funcional e da qualidade de vida dessaspacientes, uma vez que houve evolução significativa da maioria delas, emespecialnasvoluntáriasdogrupoexperimental.

Opresenteestudosugere,então,queaassociaçãodosexercíciosativoscomasposturasdealongamentoemcadeiacinéticafechadasãomaiseficazesna recuperação funcional dessas lesões, entretanto, o pequeno tamanho daamostranãonospermitegeneralizartaisresultados.

No entanto fazem-se necessárias novas pesquisas científicas quebusquemcomprovaramelhoradaqualidadedevidadepacientesqueimados,utilizandoafisioterapiacomoprecursora,umavezquepoucosforamosestudosrealizadoscomestefim.

REFERÊNCIAS

ANDRADE,A.G;LIMA,C.F;ALBUQUERQUE,A.K.Efeito do laser terapêutico no processo de cicatrização das queimaduras: uma revisão bibliográfica.Recife-PE,2010.

AZULAY,R.D.Dermatologia.Quintaedição.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan,2008.

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APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLETítulo da Pesquisa: EFEITO DA CINESIOTERAPIA NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL E DA QUALIDADE DE VIDA DE MULHERES QUE SOFRERAM QUEIMADURAS DE MEMBROS INFERIORES.

1) INTRODUÇÃO

Vocêestásendoconvidadaaparticipardapesquisasobre:Efeitodacinesioterapiana recuperação funcional e da qualidade de vida demulheres que sofreramqueimadurasdemembrosinferiores. ApesquisadoraresponsáveléaprofessoraShirleyMariaSantosMergulhãoeCláudiaFônsecadeLimaeopesquisadorauxiliar é: Bruna Loyse Ferreira Lopes. Se decidir participar da mesma, éimportante que leia as informaçõesa seguir sobre a pesquisa e o seupapelenquantoparticipantedela.Nestemomentovocêpodedesistirdeparticipareretirarseuconsentimento.SuarecusanãotraránenhumprejuízoemsuarelaçãocomopesquisadoroucomaInstituição.Nocasodevocêdecidirretirar-sedoestudo,deveránotificaraoprofissionale/oupesquisadorqueoestejaatendendo.Casoqueiraparticipardapesquisaéprecisoentenderanaturezaeosriscosdasuaparticipaçãoedaraquioseuconsentimentolivreeesclarecido,passandoaassinarestetermo.

2) OBJETIVO

Este estudo pretende analisar o efeito da cinesioterapia em mulheres quesofreramqueimadurasdemembrosinferioreseverificaramelhorafuncionaledaqualidadedevidaapósassessõesdefisioterapia.

3) PROCEDIMENTODO ESTUDO

Se concordar em participar deste estudo, na fase inicial, primeiro dia, seráaplicado um questionário de Qualidade de Vida, constituído das seguintessubcategorias do conceito de saúde: funcionamento físico, funcionamentosocial,dorcorporal,vitalidade,papelemocionalefísiconavida,saúdegeralesaúdemental.Nosegundodiaserão realizadasasegundae terceiraetapas.Nasegundaetapaserãorealizadasaavaliaçãodotipodealteraçãoqueserátratada e preenchimento da ficha de avaliação específica.Na etapa seguinteserão realizadas avaliações osteomusculares e postural de forma global. Naquartaetapa(5a10sessões)dapesquisa,serárealizadaumaabordagemcomtécnicasfisioterapêuticas(cinesioterapia)pertinentesapatologiaemfoco.E,naetapa final, últimodiadapesquisa serão realizadas reavaliaçõesatravésdosparâmetrossupracitados eaverificaçãodograudesatisfaçãoemrelaçãoaosresultados.Otempoparacadaprocedimentonãoexcederáoperíododeuma

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hora, temporelativoaumasessãodefisioterapia.Nãohaveráanecessidadedoseudeslocamento,todososprocedimentosserãorealizadosnoHospitaldaRestauraçãodePernambuco.Osdadosserãoarquivadosjuntoaopesquisadorresponsávelporumperíododecincoanos.

4) RISCOS, DESCONFORTOS, INCOVENIÊNCIA E INCÔMODOS.

A metodologia adotada apresenta mínimo risco, devido ao incômodo dosvoluntários seremabordados por pessoas desconhecidas, para responder osquestionáriosdapesquisa,eporparticiparemdeprogramasterapêuticos.

Aspossíveisdificuldadesencontradasestarão relacionadascomaabstençãodos pacientes nas datas pré-estabelecidas para a realização do tratamentoou pela desistência dosmesmos durante quaisquer das fases estabelecidasna metodologia, o que pode acarretar atrasos no cumprimento das metaspreviamentetraçadas.

5) DEVOLUÇÃO DOS RESULTADOS.

Os resultados obtidos serão repassados para os participantes da pesquisaatravésdepalestraseducacionais,orientaçõessobreapatologiaestudada,alémdaentregadepanfletoseducativos,sepossível.

6) RELEVÂNCIA DA PESQUISA.

A importância da pesquisa reside no fato de que o presente estudo objetivacontribuiratravésdesuasconclusõesnaimportânciadeprotocolosdeavaliaçãoparaqueserealizeumaabordagemterapêuticamaisespecíficaparapacientesqueimados.

7) CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS.

Todas as informações obtidas mediante sua participação neste estudo nãopoderãosermantidasemestritaconfidencialidade,pois,algumasdelaspodemvirasersolicitadaspeloComitêdeÉticaemPesquisaqueaprovouoprojetodestetrabalho.Vocênãoseráidentificadoquandooconteúdodesuasinformaçõesforutilizado,sejaparapropósitosdepublicaçãocientíficaoueducativa.Osdadosaserempublicadosserão impessoaise integradosaoconjuntodaquelesdosdemaisvoluntáriosdapesquisa.Suaidentidadeeseusdadosdecaráterpessoalespecífico, em tudoquedepender da pesquisadora dentro do respeito à Lei,serãomantidosemabsolutosigilo.

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8) PARA OBTER INFORMAÇÕES ADICIONAIS.

Vocêcomopessoaconvidadaaparticipardestapesquisa,templenaliberdadeparaaceitarparticiparou recusar-seaparticipardamesma.Temodireitodecontinuaratéofinaldacoletadedadosoudesistirdesuaparticipaçãoaqualquermomento. Caso você venha a ter algum problema diretamente ligado a estapesquisa, ou tenhamais perguntas sobre amesma, pode entrar em contatocomaprofessoraShirleyMariaSantosMergulhãoouCláudiaFônsecadeLima,que são as pesquisadoras responsáveis por esta pesquisa, cujo endereçoeletrônico são [email protected] e [email protected],respectivamente.

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO Li ou alguém leu paramim as informações contidas neste documentoantes de assinar este Termo de Consentimento. Declaro que fui informadasobreoobjetivo,osmétodoseprocedimentosdapesquisa,asinconveniências,riscos,benefíciosdamesma.Por issocolocominhaassinaturaaofinaldestedocumento,logoaseguir.Declarotambémquetodaalinguagemtécnicautilizadana descrição deste estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e querecebi respostaspara todasasminhasdúvidas.Confirmo tambémquerecebiumacópiadesseformuláriodeconsentimento.Compreendoquesoulivreparameretirardoestudoemqualquermomento,semperdadebenefíciosouqualqueroutrapenalidadenarelaçãocomospesquisadores.Douomeuconsentimentodelivreeespontâneavontadeesemreservas,paraparticiparcomovoluntáriadessapesquisa.

NomedaEntrevistadaAssinaturaLocal/Data

NomedaTestemunhaAssinaturaLocal/Data

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ANEXO AVersãoBrasileiradoQuestionáriodeQualidadedeVida-SF-36

Nome:_______________________________________________________________Idade:_______Sexo:________Funçãoexercidanotrabalho:_________________________________________________Háquantotempoexerceessafunção:___________________Instruções:Estapesquisaquestionavocêsobresuasaúde.Estasinformaçõesnosmanterãoinformadosdecomovocêsesenteequãobemvocêécapazdefazeratividadesdevidadiária.Respondacadaquestãomarcandoarespostacomoindicado.Casovocêestejainseguroemcomoresponder,porfavor,tenteresponderomelhorquepuder.

1-Emgeralvocêdiriaquesuasaúdeé:Excelente MuitoBoa Boa Ruim MuitoRuim

5.0 4.4 3.4 2.0 1.0

2-Comparadaháumano,comovocêclassificariasuasaúdeemgeral,agora?MuitoMelhor UmPoucoMelhor Quaseamesma UmPouco

PiorMuitoPior

1 2 3 4 5

3-Osseguintesitenssãosobreatividadesquevocêpoderiafazeratualmenteduranteumdiacomum.Devidoàsuasaúde,vocêteriadificuldadeparafazerestasatividades?Nestecaso,quando?

AtividadesSim,

dificultamuito

Sim,dificultaumpouco

Não,nãodificultademodoalgum

a) Atividades vigorosas, que exigemmuitoesforço,taiscomocorrer,levantarobjetospesados,participaremesportesárduos.

1 2 3

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b)Atividadesmoderadas,taiscomomoverumamesa,passaraspiradordepó,jogarbola,varreracasa.

1 2 3

c)Levantaroucarregarmantimentos 1 2 3

d)Subirvárioslancesdeescada 1 2 3

e)Subirumlancedeescada 1 2 3

f)Curvar-se,ajoelhar-seoudobrar-se

1 2 3

g)Andarmaisde1quilômetro 1 2 3

h)Andarváriosquarteirões 1 2 3

i)Andarumquarteirão 1 2 3

j)tomarbanhoouvestir-se 1 2 3

4-Duranteasúltimas4semanas,vocêtevealgumdosseguintesproblemascomseutrabalhooucomalgumaatividaderegular,comoconsequênciadesuasaúdefísica?

Sim Nãoa)Vocêdiminuiuaquantidadedetempoquesededicavaaoseutrabalhoououtrasatividades?

1 2

b)Realizoumenostarefasdoquevocêgostaria? 1 2

c)Estevelimitadanoseutrabalhoouaoutrasatividades? 1 2d)Tevedificuldadesdefazerseutrabalhoououtrasatividades(p.exe.Necessitoudeumesforçoextra)

1 2

5-Duranteasúltimas4 semanas, você tevealgumdos seguintesproblemascomseutrabalhoououtraatividaderegulardiária,comoconsequênciadealgumproblemaemocional(comosesentirdeprimidoouansioso)?

Sim Não

a)Vocêdiminuiuaquantidadedetempoquesededicavaaoseutrabalhoououtrasatividades?

1 2

b)Realizoumenostarefasdoquegostaria? 1 2

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c)Não realizouou fezqualquer dasatividades com tanto cuidadoquegeralmentefaz.

1 2

6-Duranteasúltimas4semanas,dequemaneirasuasaúdefísicaouproblemasemocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação àfamília,amigosouemgrupo?Deformaalguma Ligeiramente Moderadamente Bastante Extremamente

5 4 3 2 1

7-Quantadornocorpovocêteveduranteasúltimas4semanas?Nenhuma Muitoleve Leve Moderada Grave MuitoGrave

6.0 5.4 4.2 3.1 2.0 1.0

Interpretaçãoparapontuar: Arespostadaquestão8dependedanotadaquestão7.Se7=1ese8=1,ovalordaquestãoé=6 Se7=2à6ese8=1,ovalordaquestãoé(5) Se7=2à6ese8=2,ovalordaquestãoé(4) Se7=2à6ese8=3,ovalordaquestãoé(3) Se7=2à6ese8=4,ovalordaquestãoé(2) Se7=2à6ese8=3,ovalordaquestãoé(1)Seaquestão7nãoforrespondida,oescoredaquestão8passaaseroseguinte:Searespostafor(1),apontuaçãoserá(6); Searespostafor(2),apontuaçãoserá(4.75) Searespostafor(3),apontuaçãoserá(3.5) Searespostafor(4),apontuaçãoserá(2.25) Searespostafor(5),apontuaçãoserá(1.0)

8-Duranteasúltimas4semanas,quantoadorinterferiucomseutrabalhonormal(incluindootrabalhodentrodecasa)?

DeManeiraalguma Umpouco Bastante Extremamente

1 2 3 4 5

9-Paracadaquestãoabaixo,porfavor,dêumarespostaquemaisseaproximedamaneiracomovocêsesente,emrelaçãoasúltima4semanas.

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Todotempo

A maior partedotempo

Umaboaparte

do tempo

Algumaparte

do tempo

Umapequenapartedotempo

Nunca

a) Quanto tempo você temsesentidocheiodevigor,devontade,deforça?

6 5 4 3 2 1

b) Quanto tempo você temsesentidoumapessoamuitonervosa?

1 2 3 4 5 6

c) Por quanto tempo sesente tão deprimido quenadapodeanimá-lo?

1 2 3 4 5 6

d)Quantotempovocêtemsesentidocalmooutranquilo? 6 5 4 3 2 1

e)Quantotempovocêtemsesentidocommuitaenergia? 6 5 4 3 2 1

f) Quanto tempo você temse sentido desanimado ouabatido?

1 2 3 4 5 6

g) Quanto tempo você temsesentidoesgotado? 1 2 3 4 5 6

h) Quanto tempo você temsesentidoumapessoafeliz? 6 5 4 3 2 1

i)Quantotempovocêtemsesentidocansado? 1 2 3 4 5 6

10-Duranteasúltimas4semanas,quantodeseutempoasuasaúdefísicaouproblemasemocionaisinterferiramcomassuasatividadessociais(comovisitaramigos,parentes,etc)?

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Todotempo Amaiorpartedotempo

Algumapartedotempo

Umapequenapartedotempo

Nenhumapartedotempo

1 2 3 4 5

11-Oquantoverdadeirooufalsoécadaumadasafirmaçõesparavocê?

A maioria das vezes verdadeiro

Nãosei

A maioria das vezes

falsoa) Eu costumoadoecerumpoucomais facilmenteque as outraspessoas

1 2 3 4 5

b) Eu sou tãosaudável quantoqualquer pessoaqueeuconheço

5 4 3 2 1

c) Eu acho queminha saúde vaipiorar

1 2 3 4 5

d) Minha saúde éexcelente 5 4 3 2 1

PontuaçãodoquestionáriodequalidadedevidaFase1:Ponderaçãodosdados

Valortotalobtidonasquestõescorrespondentes:Fase2;CálculodoRawScale

Nestafasevocêirátransformarovalordasquestõesanterioresemnotasde8domíniosquevariamde0(zero)a100(cem),onde0=piore100=melhor,paracadadomínio.ÉchamadodeRawScale,porqueovalorfinalnãoapresentanenhumaunidadedemedida.

Domínio:• Capacidadefuncional:• Limitaçãoporaspectosfísicos• Dor• Estadogeraldesaúde• Vitalidade

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• Aspectossociais• Aspectosemocionais• Saúdemental

Paraissovocêdeveráaplicaraseguintefórmulaparaocálculodecadadomínio:

Domínio:valorobtidonasquestõescorrespondentes–limiteinferiorX100Variação(ScoreRange)

Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estipulados na tabela abaixo.

Domínio Pontuaçãodasquestõescorrespondidas

Limiteinferior Variação

Capacidadefuncional 03 10 20

Limitaçãoporaspetosfísicos

04 4 4

Dor 07+08 2 10

Estadogeraldesaúde 01+02+11 5 20

Vitalidade 09(somenteositensa+e+g+i)

4 20

Aspectossociais 06+10 2 8

Limitaçãoporaspectosemocionais

05 3 3

Saúdemental 09(somenteositensb+c+d+f+h)

5 25

Assim,vocêdeveráfazeroscálculosparaosdomínios,numaescalaquevariade0a100,ondezeroéopiorestadoe100éomelhor,obtendooitonotasnofinal,queserãomantidasseparadamente,nãosepodendosoma-lasefazerumamédia.Obs.Aquestãonúmero2nãofazpartedocálculodenenhumdomínio,sendoutilizada somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior

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comparado a um ano atrás. Se algum item não for respondido, você poderáconsideraraquestãoseestativersidorespondidaem50%dosseusitens.

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BRUNA LOYSE FERREIRA LOPES EFEITOS DA … · controle seguiram o protocolo de lubrificação e massagem das áreas ... , são os líquidos em ebulição. Entre esses dados, as mulheres