BR⊂КC)(1)nS A.ODGOVORNOS丁

C)SiCUR∩ N」 ∈・TEL:049/220-000,FAKS:049/490-111

BRCKO,BANJALUCKA 8

PRIJバVIA ZA UTVRDiVIANJE STETE PRICINJENE MOTORN‖Mi

VOZ:LIIMIA IZ OSNOVIA ODGOVORNOSTI

Saobracainanezgodase dogodila

Dana 20_god.u_stti,mie飢 o

U uliCi(ЮlaCil→

Podaciooこtem

ceniku

Vlasnik

Prezime i ime (preduze6e-ustanova)

Adresa telefon bn

Reg. br. vozila marka tip

Predeno km.

BIn pOliSe OSigurania Osigur. dru5tvo

Vo zac Prezime, ime i adresa

lD)okazi o krivic三

a)da lile:kOiem Organu unutraこ niih pOS10Va

prijavljen dogadai

b) Navesti imena i adresu svjedoka

U sludaju da je vozilo nepokretno:

Gdje se nalazi

U koje vrijeme se moZe pregledati vozilo

Da Ii je ovo prvo oStecenje vozila

Podacio licukoje jeiziz-valoudes

Vlasnik

Prezime i ime (preduze6e-ustanova)

Adresa telefon bn

-

Reg, br. vozila marka tip

BL pOliSe OSigurania Osigur. dru5tvo

Vo zae Prezime, ime i adresa

POVRIJEDENA LiCAlme i prezi me Adresa

2.

3.

4.

QZ-02-03/01 OKREN:

DETALJN0 0PiSAT:i SKICiRATI POD KOJllMIJE OKOLNOST‖ MIA DOSLO DO SAOBRACAJNE NEZGODE

10)DSTETNI ZAH∵ JEV

Datunl dostavttania

電.IZapisnik policiji 20

2.Izvieこ tal o nezgodi 20

3.Kopija AO polise 20

4. Kopija saobracajne dozvole 20

5. Kopij a Yoza6ke dozvole 20

6.Kopija viasniこ ke dozvole 20

7. Punomoc 2◎

B. lzjava voza6a 20

9.Sagiasnost za obradu liこ nih podataka 20

10.BrOf ZiFO raёuna 20

11 . Raduni, uplatnice i sl. 20

NAPOMIENA: Za likvidaciju Steta potrebno je podnijeti zahtjev i priloZiti potrebnu dokumentaciju.Na zahtjev oStedenika kod o5te6enja motornog vozila, Steta se moZe isplatiti sporazumno.

U dana 20 ___90d. (potpis o5teienika)