blp/a-kursus 2009

Børn og leversygdomBodil Laub Petersen, Patologiafdelingen, Rigshospitalet

blp/a-kursus 2009

Nyfødte og leversygdom

• Hæmolyse ; HbF• Ukonjugeret

hyperbilirubinæmi

• Kernicterus og cerebral skade

blp/a-kursus 2009

Børn og leversygdom

Nyfødte med leversygdom• Debut for 2/3: neonatal

icterus (>2 uger!!)

• Persisterende icterus SKAL udredes

• Konjugeret vs ukonjugeret

• Ascites sjælden - intrauterin infektion?

Større børn med leversygdom• >6 mdr, akut/kronisk

• Icterus +/-

• Arvelig eller multisystemsygdom

• Akut leverinsufficiens: infektion, AIH, medikamentel hepatit, metabolisk sygdom

blp/a-kursus 2009

Hyperbilirubinæmi/icterus>20 umol/l

• Hg nedbrydes – bilirubin• Bilirubin konjugeres i lever• udskilles ukonjugeret i tarm

• Retention : øget bilirubin produktion, lav hepatisk clearance, øget intestinal resorption = ukonjugeret hyperbilirubinæmi

• Manglende dekonjugering i tarm= konjugeret hyperbilirubinæmi

blp/a-kursus 2009

Neonatal icterus > 20 umol/L

Ukonjugeret hyperbilirubinæmi:

• Fysiologisk: 60 % fuldbårne og 80 % præ-terme, topper oftest efter 1 uge.

• Skyldes immatur leverfunktion, ammeproblemer, hæmolyse, arvelige sygdomme

Konjugeret hyperbilirubinæmi:

• Abnormt, persisterer, forårsager neonatal hepatitis-syndrom.

• Skyldes reduceret sekretion af konjugeret bilirubin til galden – hepatobiliær sygdom

blp/a-kursus 2009

Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi

• Parenteral ernæring• Biliær atresi• Choledochuscyster• Duktopeni• Familiær cholestase• CF• Alfa-1-antitrypsinmangel

blp/a-kursus 2009

Total parenteral ernæring

• Konjugeret hyperbilirubinæmi og hepatomegali

• Jo mere præmatur og jo mere immatur lever, jo sværere cholestase

• Biopsi : centrilobulær cholestase, evt neonatal hepatit.

• Udeluk anden årsag – TPN gives til syge børn

blp/a-kursus 2009

TPN

Steatose og dukt reaktionCholestase med dukt reaktion

Immatur lever med dukt reaktion og extramedul-lær hæmopoiese

Biliær cirrose (sjælden)

Steatose og fibroseSes hos ældre TPN-ptt

Dilateret galdeblære (og normal lever,Ikke hyppigt hos langtids TPN-børn)

NatureClin Pract Gastroenterol & Hepatol, 2007, 4, 277

blp/a-kursus 2009

blp/a-kursus 2009

Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi klinisk algoritme

K iru rg i

C h o led o c h u s c ys te

C h o lan g iog ra fi

A b n o rm

N eo n ata l h ep a t itis

L e ve rb iop s i

u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r

A la g ille g en tes t

D u k to p en i

L ap a ro to m i

E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi

B iliæ r a tre s i

L e ve rb iop s i

F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r

H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g

N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re

U ltra lyd a f g a ld eg a n g e

TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r

blp/a-kursus 2009

Choledochuscyste1/500.000 fødsler, M/F 1:5

Biliær obstruktion, onkogent potentiale, reseceres

blp/a-kursus 2009

Choledochus cyste• Cholangiografi viser abnorme galdeveje• Cystevæg ses med reaktive forandringer• Lever med galdestase, evt fibrose og cirrose

blp/a-kursus 2009

Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi

K iru rg i

C h o led o c h u s c ys te

C h o lan g iog ra fi

A b n o rm

N eo n ata l h ep a t itis

L e ve rb iop s i

u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r

A la g ille g en tes t

D u k to p en i

L ap a ro to m i

E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi

B iliæ r a tre s i

L e ve rb iop s i

F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r

H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g

N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re

U ltra lyd a f g a ld eg a n g e

TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r

blp/a-kursus 2009

HIDA-scanninghepatobiliær iminodiaceto-scanning

• Galdeudskillelse af isotop til tarm

• Isotop i tarm efter 4 timer (normalt) eller 4-24 timer (forsinket)

• Forsinket/manglende udskillelse : intrahepatisk cholestase / extrahepatisk biliær atresi

• Forsinket udskillelse kan ses ved CF

• Sensitivitet/specificitet 95/80 %

blp/a-kursus 2009

Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi

K iru rg i

C h o led o c h u s c ys te

C h o lan g iog ra fi

A b n o rm

N eo n ata l h ep a t itis

L e ve rb iop s i

u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r

A la g ille g en tes t

D u k to p en i

L ap a ro to m i

E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi

B iliæ r a tre s i

L e ve rb iop s i

F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r

H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g

N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re

U ltra lyd a f g a ld eg a n g e

TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r

blp/a-kursus 2009

Neonatal hepatitis syndrom• Konjugeret

hyperbilirubinæmi• Icterus• Small for GA

•Trivselsproblemer

•Associerede misdannelser

•Hepato- og/eller splenomegali

Radioaktivitet i tarm udelukker afløbshindring

HIDA scan

blp/a-kursus 2009

Neonatal hepatitis

Histologi:• Kæmpeceller• Galdestase og duktreaktion• Inflammation, fibrose, evt. cirrhose

blp/a-kursus 2009

Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi

K iru rg i

C h o led o c h u s c ys te

C h o lan g iog ra fi

A b n o rm

N eo n ata l h ep a t itis

L e ve rb iop s i

u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r

A la g ille g en tes t

D u k to p en i

L ap a ro to m i

E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi

B iliæ r a tre s i

L e ve rb iop s i

F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r

H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g

N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re

U ltra lyd a f g a ld eg a n g e

TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r

blp/a-kursus 2009

Duktopeni

Årsager

• Arvelig, Alagille, med ass misdannelser

• Infektioner (CMV, rubella)

• Transplantation o a

blp/a-kursus 2009

Duktopeni

• Progredierende tab af galdegange

• Inflammation• Duktreaktion og galdestase

blp/a-kursus 2009

Neonatal konjugeret hyperbilirubinæmi

K iru rg i

C h o led o c h u s c ys te

C h o lan g iog ra fi

A b n o rm

N eo n ata l h ep a t itis

L e ve rb iop s i

u d s k ille lse in d e n fo r 4 t im e r

A la g ille g en tes t

D u k to p en i

L ap a ro to m i

E R C P e lle r op e ra t iv c h o lan g iog ra fi

B iliæ r a tre s i

L e ve rb iop s i

F ors in k e t e lle r in g en u d s k ille ls e i 2 4 t im e r

H ep a tob iliæ r H ID A s c an n in g

N o rm a l/ fravæ re n d e e lle r k on trah e re t g a ld e b læ re

U ltra lyd a f g a ld eg a n g e

TO R C H , a -1 -A T , b lod - o g s e ru m p rø ve r, u r in an a lys e r

blp/a-kursus 2009

Biliær atresi

• 25 % af neonatal hepatitis

• Incidens 1/8.000-18.000

• Icterus, trivselsproblemer

• Postnatal extrahepatisk galdegangsdestruktion

blp/a-kursus 2009

Biliær atresi

• 25 % af neonatal hepatitis

• Incidens 1/8.000-18.000

• Icterus, trivselsproblemer

• Postnatal extrahepatisk galdegangsdestruktion

Progressiv destruktion –

Tidlig diagnose vigtig !!

Operation inden 100 dage

blp/a-kursus 2009

Biliær atresi

Symptomer og diagnostik:

• Konjugeret hyperbilirubinæmi

• GGT,ASAT og ALAT høje

• HIDA scanning abnorm

• Biopsi: Neonatal hepatitis, kolestase, dukt reaktion

blp/a-kursus 2009

Biliær atresi – behandling

Portalplade fjernet ved Kasai

Gangrester og inflammation

Kasai (Hepato-porto-enterostomi)

blp/a-kursus 2009

Biliær atresi – fakta• 40 % har ikke effekt af Kasai (ingen drænage)

• Galdegangstab fortsætter efter Kasai

• 5-års overlevelse efter Kasai 40-60 %, overlevelse til voksenalder 10-20 %

• Størstedelen skal transplanteres J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003,362,1112

blp/a-kursus 2009

Udredningstræ større børnHepatomegali

FibrocystisksygdomCirrhose ogportal hypertensionaf alle årsagerEHPVO

Cystisk fibroseGauchersGlykogenosetype III og IVNiemann Picktype A,B,C

Autoimmun hepatitisWilsonMedikamentel toxicitetalfa-1-antitrypsin mangelCirrhose og portalhypertension af alle årsager

Splenomegali sjælden:

kronisk viral hepatit B og CNAFLDCøliakiGlykogenose type 1Budd Chiarilevertumor

Splenomegali +/- Splenomegali

Ingen eller let Icterus +/- splenomegali

Icterus

blp/a-kursus 2009

Fibrocystisk leversygdomduktalplademalformation

• Autosomal recessiv/ dominant polycystisk lever/nyre sygdom

• Ledsager andre tilstande

Galdegangsdilatation og fibroseBevaret acinær opbygning

blp/a-kursus 2009

blp/a-kursus 2009

Levertumorer hos børn

Benigne • Hæmangiomer ca 30 %• Hamartomer Maligne• Hepatoblastomer ca 40 %, hyppigst mellem

1 og 15 år• Efter 15 år flest hepatocellulære carcinomer

blp/a-kursus 2009

Hepatoblastom - risikofaktorer

• Præmaturitet og lav fødselsvægt

• Association :– Beckwith-Wiedemann (LOH 11p15) – FAP (5%af hepatoblastomer)

blp/a-kursus 2009

Hepatoblastom:

• 1 % af alle maligne børnetumorer• Opstår fra udifferentierede hepatiske stamceller• Differentierer til hepatocyter og galdeepitel

blp/a-kursus 2009

Hepatoblastomer

Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale

hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur

– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma

– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom

blp/a-kursus 2009

Embryonalt hepatoblastom

blp/a-kursus 2009

Hepatoblastomer

Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale

hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur

– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma

– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom

blp/a-kursus 2009

Føtalt hepato-blastom

blp/a-kursus 2009

Hepatoblastomer

Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale

hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur

– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma

– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom

blp/a-kursus 2009

• Small cell / anaplastisk variant

• Udtrykker cd99

blp/a-kursus 2009

Hepatoblastomer

Embryonal (30%) : tubulær eller glandulær– Føtal (54%) : højt differentieret; ligner normale

hepatocytter med få mitoser, mangler normal lobulær arkitektur

– Anaplastic/small cell udifferentieret type (6%) : små celler med mørke nukleoler og sparsomt cytoplasma

– Makrotrabekulært (10%) : ligner hepatocellulært carcinom

blp/a-kursus 2009

• Makrotrabekulær variant

• Kan have fællestræk med hepatocellulært carcinom

blp/a-kursus 2009

Hepatoblastom – behandling og prognose

• 70 % inoperable ved debut, 75 % resektable efter kemoterapi

• Præoperativ kemoterapi og radikal kirurgi• 75-90 % 5-års overlevelse• Afhængig af stadie• Recidiv – lav overlevelse: 2 år > 20 %

blp/a-kursus 2009

•

blp/a-kursus 2009

blp/a-kursus 2009

Hvad er dette?• Normal cholangiografi og

HIDA-scan, 3 mdr

• Kæmpeceller

• Galdestase

• Inflammation

Neonatal hepatitis

blp/a-kursus 2009

Hvad er så det her?

• Hepatosplenomegali, ingen icterus, 8 år

• Marginaliseret duktdilatation

• Bevaret portalvene

• Bevaret acinær opbygning

• Duktalplade-malformation

blp/a-kursus 2009

Og hvad er det?• 3 år gl. stor mave, høj

AFP

• Småcellet tumorvæv

• Erytropoiese

• Hepatoblastom

blp/a-kursus 2009