BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSJPERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN MERENTAS DESA L BAWAH 12SEKOLAH : SK LKTP SUNGAI MASJANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

R01

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 17 JANUARI 2016

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : Encik Abu Bakar bin Ahmad No. Telefon Sekolah : 07-8236022

Alamat Sekolah : Sekolah Kebangsaan LKTP Sungai Mas, Peti Surat 06, Bandar Penawar 81930 Kota Tinggi, Johor.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

Tarikh : 18 JANUARI 2016 (Tandatangan dan Cap Rasmi)

Nama : Encik Abu Bakar Bin AhmadNo. KP : 560814-01-5961

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : RAHIM BIN MOHD SHAREFF No. KP : 810718015039 Cop RasmiJawatan: DG 32

Tarikh : 18 JANUARI 2016 Tarikh :

Nama Pemain :

Alamat Pemain : (Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : No. Telefon (Rumah): No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar : Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________