NO. ADUAN ______________ BORANG JPS KKP-01 JKKPJPS

BORANG ADUAN KEMALANGAN / KEMALANGAN NYARIS / KEJADIAN BERBAHAYA / KERACUNAN / PENYAKIT PEKERJAAN

MAKLUMAT MANGSA / PEMBERI MAKLUMAT KEJADIAN BERBAHAYA [1] NAMA : ………………………………………………………….. [2] KATEGORI* : STAF / KONTRAKTOR / PELAWAT

[3] NO.KP: ………………………………… [4] NO.TEL: …………………………[5] STESEN: …………………………………..

MAKLUMAT KEMALANGAN / KEJADIAN BERBAHAYA / KEROSAKAN [6] TARIKH : ………………. [7] MASA : ……………… [8] LOKASI : ………………………………………………………………

[9] PENERANGAN MENGENAI KEMALANGAN / KEJADIAN BAHAYA / KEROSAKAN (Apa Yang Berlaku?)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

[10] KETERANGAN KECEDERAAN / PENYAKIT (Jika Sekiranya Berkaitan)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

[11] NAMA SAKSI : ………………………………… [12] NO.KP: ….…………………..... [13] NO.TEL: ….…………………….. (Jika berkaitan) [14] RAWATAN DIBERIKAN : TIADA / FIRST AID / KLINIK PERUBATAN / HOSPITAL – PESAKIT LUAR / DALAM

PENYIASATAN KEMALANGAN & TINDAKAN PENAMBAHBAIKAN / PENCEGAHAN

[16] PUNCA - SEBAB BERLAKU / ROOT CAUSE:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

[17] TINDAKAN PENAMBAHBAIKAN / PENCEGAHAN YANG DICADANGKAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

T/TANGAN PELAPOR: ………………………… NAMA: …………………………………………… TEL: ………………………… SILA SERAHKAN BORANG INI :- 1 Salinan Pengerusi JKKPJPS, 1 Salinan – Urusetia, 1-Salinan - Stesen Yang Melapor

[15] KATEGORI LAPORAN : KEMALANGAN / K.BAHAYA / NYARIS / KERACUNAN / PERSEKITARAN

KATEGORI PESAKIT

KONTRAKTOR PELAWAT

TIADA FIRST AID KLINIK PERUBATAN HOSPITAL

KEMALANGAN KEMALANGAN BAHAYA KERACUNAN PERSEKITARAN

Reset / Kosongkan BorangPANDUAN MENYIMPAN FAIL PDFUntuk menyimpan borang ini, klik "File" kemudian "Save As". Taipkan nama yang sesuai untuk fail anda dan borang akan disimpan. Klik butang "Reset" untuk mengosongkan medan borang.

Sila pastikan anda mempunyai versi pembaca fail PDF Adobe Reader XI untuk menyimpan maklumat yang diisi dalam bentuk PDF. Versi Adobe Reader yang usang menyebabkan anda mempunyai masalah menyimpan borang yang telah diisi.

STAF

NYARIS