BOOK READING I

GRANULOMA ANNULARE

Diterjemahkan dari Buku Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 8ed

Bab 38 Halaman 422 - 430

Disusun oleh:Rangga Mudita

Pengampu:dr.Agnes Sri Siswati, Sp.KK (K)

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan KelaminFakultas kedokteran UGM/RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta2013

GRANULOMA ANNULARE

Sekilas tentang Granuloma annulare Gangguan relatif umum, prevalensi yang tepat tidak diketahui, nikmat

anak-anak dan dewasa muda. Sebuah cincin lokal dari papula manik-manik pada ekstremitas khas,

umum, subkutan, perforasi, dan subtipe patch yang juga terjadi. Penyebabnya tidak diketahui, dan patogenesis yang kurang dipahami. Tanda-tanda patologis terdiri dari peradangan granulomatosa dalam pola

palisade atau interstisial terkait dengan berbagai tingkat degenerasi jaringan ikat dan deposisi musin

Sebagian besar kasus sembuh secara spontan dalam waktu 2 tahunGranuloma annulare adalah penyakit jinak yang sembuh sendiri, pertama kali dijelaskan oleh Colcott-Fox pada tahun 1895 dan Radcliffe-Crocker pada tahun 1902.

EPIDEMIOLOGIGranuloma annulare adalah gangguan relatif umum terjadi. Hal ini terjadi pada semua kelompok usia, tetapi jarang terjadi pada bayi. Bentuk anular lokal dan bentuk subkutan lebih sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Varian menyeluruh lebih sering terjadi pada orang dewasa. Banyak penelitian melaporkan dominan perempuan, tetapi beberapa telah menemukan frekuensi yang lebih tinggi pada laki-laki. Granuloma annulare tidak mendukung ras tertentu atau wilayah geografis, dengan kemungkinan pengecualian dari jenis perforasi, yang mungkin lebih umum di Hawaii. Kebanyakan kasus granuloma annulare sporadis. Kasus keluarga sesekali dijelaskan dengan kejadian di kembar, saudara, dan anggota generasi turu- menurun. Upaya untuk mengidentifikasi subtipe HLA terkait telah menghasilkan hasil yang berbeda pada kelompok penduduk yang berbeda.

ETIOLOGI DAN PATOGENESISEtiologi granuloma annulare tidak diketahui, dan patogenesis yang kurang dipahami. Kebanyakan kasus terjadi pada anak-anak sehat. Berbagai predisposisi dan penyakit sistemik yang terkait telah dilaporkan, tetapi signifikansinya tidak jelas. Ada kemungkinan bahwa granuloma annulare merupakan pola reaksi fenotip dengan berbagai faktor inisiasi yang berbeda-beda.

KEJADIAN PREDISPOSISITrauma ringan nonspesifik dianggap sebagai faktor pemicu karena lokasi lesi yang sering terjadi pada ekstremitas distal anak-anak. Pada sebuah studi subkutan

granuloma annulare, ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak, namun penelitian ini belum diakui sepenuhnya. Trauma juga merupakan faktor yang dicurigai pada lesi auricular. Granuloma annulare dapat terjadi setelah sengatan lebah, gigitan kucing dan gigitan gurita, dan reaksi gigitan serangga. Sebuah laporan terjadinya granuloma annulare perforasi pada tato yang sudah lama. Lesi yang meluas berkembang setelah waxing menginduksi terjadinya pseudofolliculitis dan eritema multiforme minor, dan berkaitan juga dengan sarkoidosis sistemik. Uveitis berat tanpa terbukti sarkoidosis, terjadi pada beberapa pasien dengan granuloma annulare.

INFEKSI DAN IMUNISASI. Ada beberapa laporan tentang berkembangnya granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster, kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal ini juga dijelaskan setelah cacar air. Generalized, lokal, dan bentuk perforasi granuloma annulare mungkin terjadi dalam hubungan dengan human immunodeficiency virus (HIV) (lihat eFig. 44-0,1 dalam edisi online). Adenovirus diisolasi dari lesi pada satu pasien HIV-positif. Virus Epstein-Barr bukan sebagai agen penyebab dalam kasus. Namun, dalam kasus lain granuloma annulare menyeluruh telah dikaitkan dengan infeksi virus, termasuk infeksi virus Epstein-Barr, hepatitis B kronis, dan hepatitis C. Vaksinasi untuk tetanus, dipteri toxoid , dan hepatitis B telah terlibat sebagai faktor pemicu, meskipun tempat vaksinasi terhindar pada satu kasus granuloma annulare menyeluruh.

Lesi yang sesuai dengan granuloma annulare dapat terjadi pada pasien dengan TB aktif. Ada juga laporan dari granuloma annulare setelah tes kulit tuberkulin dan Bacille Calmette-Guerin imunisasi. Bukti infeksi Borrelia burgdorferi terdeteksi pada dua laporan, tetapi hubungan ini tidak dikonfirmasi dalam studi serologi. Sebuah kasus granuloma annulare yang kronis kambuh-kambuhan bangkit selama sakit scabies ini disebabkan oleh fenomena Koebner.

PAPARAN SINAR MATAHARI. Granuloma karena paparan sinar matahari dan dengah pola kambuh-kambuhan secara musiman telah dilaporkan. Fotosensitif granuloma annulare telah diamati pada pasien dengan infeksi HIV. Satu pasien berkembang menjadi generalzed setelah terapi cahaya ultraviolet A (UVA) + psoralen, tetapi fototerapi dan psoralen/UVA fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare menyeluruh.

Granuloma actinic, juga dikenal sebagai annular elastolytic giant cell granuloma, berkembang pada kulit yang menua dan diyakini mewakili reaksi granulomatosa untuk elastosis actinic. Hubungannya dengan granuloma annulare masih diperdebatkan.

NARKOBA. Reaksi obat menyerupai granuloma annulare telah dilaporkan pada terapi emas dan pengobatan dengan allopurinol, diklofenak, quinidine, intranasal kalsitonin, dan amlodipine. Sebuah reaksi obat granulomatosa interstisial dikaitkan dengan penggunaan angiotensin-converting enzyme inhibitor, calcium channel blockers, dan obat lain dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi dapat mirip dengan granuloma annulare.

DIABETES MELLITUS DAN PENYAKIT TIROID. Berkembangnya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes mellitus secara luas telah didokumentasikan. Apakah benar terdapat hubungannya seperti yang telah lama diperdebatkan. Hubungannya terutama dengan diabetes tipe 1 bergantung pada insulin, tetapi kasus-kasus juga dilaporkan dengan tipe 2 penyakit noninsulin-dependen. Bentuk terlokalisasi dan menyeluruh serta subkutan nodular dan granuloma annulare perforasi telah dilaporkan. Granuloma annulare jarang mendahului sebelum timbulnya diabetes. Terdapat kesamaan histopatologi antara granuloma annulare dan necrobiosis lipoidica diabeticorum dan koeksistensi kedua kondisi pada pasien diabetes sesekali menunjukkan adanya suatu hubungan. Namun, kebanyakan pasien dengan granuloma annulare tidak menderita diabetes mellitus. Studi berusaha untuk membangun hubungan kausal telah menghasilkan hasil yang bertentangan.

Granuloma annulare juga terjadi di sejumlah pasien dengan tiroiditis, hipotiroidisme, dan adenoma tiroid.

KEGANASAN. Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama dengan Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin, termasuk mikosis fungoides, limfoma Lennert, penyakit sel B, T-cell leukemia / limfoma, dan limfoma sel-T angioblastic. Terkadang dengan leukemia myeloid dan dengan tumor padat, terutama payudara. Lesi kulit limfoma kulit dan keganasan hematologi lainnya dapat mirip dengan granuloma annulare baik secara klinis dan histopatologi. Mungkin sulit untuk membedakan apakah itu adalah benar annulare granuloma dengan limfosit atipikal, atau limfoma kulit dikaburkan oleh infiltrasi granulomatosa.

MEKANISME PATOGENIKMekanisme patogenetik yang disebabkan dari fokus dari jaringan ikat yang berubah dikelilingi oleh infiltrasi inflamasi granulomatosa masih blm dipahami. Mekanisme yang masih memungkinkan meliputi (1) proses degeneratif utama jaringan ikat memulai peradangan granulomatosa, (2) reaksi imun limfosit-mediated mengakibatkan aktivasi makrofag dan degradasi cytokine-mediated dari

jaringan ikat, dan (3) vaskulitis halus atau microangiopathy terkemuka lainnya yang menyebabkan kerusakan jaringan.

TANDA-TANDA KLINIS

ANAMNESISRiwayat yang khas adalah adanya satu atau lebih papula dengan pembesaran sentrifugal dan sentral yang bersih. Lesi annular sering menjadi salah didiagnosis sebagai tinea corporis dan biasanya gagal diobati dengan agen antijamur topikal. Nodul subkutan dapat mengarahkan kecurigaan adanya keganasan atau penyakit rematik. Granuloma annulare biasanya tanpa gejala. Pruritus ringan mungkin hadir, tetapi lesi yang menyakitkan jarang. Lesi nodular pada kaki dapat menyebabkan ketidaknyamanan dari alas kaki. Kosmetik sering menjadi perhatian untuk pasien remaja dan dewasa, terutama dengan tipe menyeluruh.

LESI KULIT

Varian klinis granuloma annulare meliputi terlokalisasi, menyeluruh, subkutan, perforasi, dan jenis tambalan. Linear granuloma annulare, bentuk pustular folikular, dan lesi papular umbilicated pada anak-anak juga telah dijelaskan. Ada tumpang tindih antara varian yang berbeda, dan lebih dari satu jenis morfologi dapat bersamaan pada satu pasien.

TIPE TERLOKALISASI

Bentuk yang paling umum dari granuloma annulare adalah lesi annular atau arkuata. Penampakannya dapat sewarna dengan kulit, eritematosa, atau keunguan. Umumnya dengan diameter 1-5 cm. Batas annular terfiksir pada palpasi, dapat juga kontinyu atau terdiri dari papula yang menyebar atau menggerombol dalam sebuah lingkaran penuh atau parsial (Gambar 44-1). Epidermis biasanya normal, namun permukaan menipis di atas papula. Di dalam cincin annular, kulit memiliki penampakan berupa keunguan atau berpigmen. Papular soliter yang terfiksir atau nodul juga dapat terjadi. Lesi papular pada jari mungkin muncul dengan umbilikasi.

Punggung tangan dan kaki, pergelangan kaki, tungkai bawah, dan pergelangan tangan merupakan predileksi (lihat Gbr. 44-1 dan 44-2). Terkadang, lesi terjadi pada tempat lain, termasuk kelopak mata. Telapak tangan dan kaki kadang-kadang juga terlibat. Lesi annular terlokalisasi juga dapat muncul bersamaan dengan bentuk subkutan atau patch.

TIPE MENYELURUH (GENERALIZED)Bentuk menyeluruh (generalized) granuloma annulare terdiri dari 8% -15% kasus. Sebagian besar pasien adalah orang dewasa, tetapi juga dapat ditemukan di masa kanak-kanak. Tidak seperti pada penyakit terlokalisasi dimana trungkus sering terlibat, leher dan ekstremitas juga dapat terlibat. Wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak dapat terkena.

Granuloma annulare menyeluruh muncul sebagai papula luas (Gambar 44-3A), beberapa diantaranya menggerombol membentuk plak melingkar kecil atau patch besar dengan perubahan warna, dengan peninggisn arkuata, dan batas serpiginosa (lihat Gbr. 3B-44). Lesi dapat berupa sewarna kulit, merah muda, keunguan, cokelat, atau kuning. Sebuah morfologi annular atau nonannular mendominasi. Bentuk generalized granuloma perforasi annulare juga telah dilaporkan.

TIPE SUBKUTANEUSBentuk subkutan granuloma annulare terjadi terutama pada anak-anak, tetapi juga dilaporkan pada pasien dewasa. Hal ini ditandai dengan karakteristik lesi yang kenyal sampai keras, biasanya nodul tanpa gejala terletak di dermis, dan jaringan subkutan. Dapat juga meluas sampai otot, dan nodul pada kulit kepala, dan orbital seringkali melekat pada dasar periosteum.

Lesi soliter dengan ukuran dari 6 mm sampai 3,5 cm. Dengan distribusi paling sering pada anterior kaki bagian bawah di lokasi pretibial. Tempat lain dari predileksi adalah pergelangan kaki, kaki punggung, pantat, dan tangan. Nodul pada kulit kepala, kelopak mata, dan orbital, dapat menyulitkan diagnostik. Subkutan granuloma annulare juga dapat ditemukan pada penis.

TIPE PERFORASITipe perforasi granuloma annulare adalah varian langka yang ditandai dengan hilangnya transepidermal dari kolagen necrobiotic. Dapat terjadi secara terlokalisasi, biasanya pada punggung tangan dan jari (lihat eFig. 44-3,1 dalam edisi online), atau menyeluruh sampai trungkus dan ekstremitas. Telah dilaporkan juga dapat terjadi pada telinga, skrotum, dan dalam bekas luka herpes zoster dan tattoos. Papula superfisial yang kecil dapat berkembang menjadi umbilikasi di tengahnya atau krusta, sampai terbentuknya cairan kental. Lesi sembuh dengan bekas luka yang atrofi atau hiperpigmentasi. Dalam suatu seri, dilaporkan 24% pasien mengeluh pruritus dan 21% nyeri. Granuloma annulare popular umbilicated di tangan anak-anak dan tipe granuloma pustular folikular generalized dapat mempunyai berbagai variasi klinis.

TIPE PATCHLesi macular dapat berupa patch erythematous, merah kecokelatan, atau keunguan tanpa tepi anular dilaporkan pada wanita dewasa muda. Dilaporkan juga suatu eritema arcuate dermal. Eritema menyeluruh dilaporkan pada pasien HIV-positive.

TEMUAN FISIK

Sebagian besar pasien dengan granuloma annulare dalam keadaan sehat dan tidak memiliki temuan fisik yang abnormal lainnya. Arthralgia dilaporkan dalam hubungannya dengan lesi yang menyakitkan di tangan. Lesi kulit menyerupai granuloma annulare dan penyakit sendi merupakan karaikteristik gangguan multisistem dan dijelaskan sebagai interstitial granulomatosa dermatitis dengan radang sendi.Keterlibatan mulut dilaporkan pada satu pasien HIV.

TES LABORATURIUM

Diagnosis granuloma annulare terlokalisasi ditegakkan berdasarkan pada pemeriksaan klinis, dan jarang dilakukan evaluasi lebih lanjut. Biopsi dilakukan untuk pemeriksaan histopatologi, dan diperlukan apabila presentasi adalah atipikal, ketika lesi mempunyai gejala, dan ketika diagnosis diragukan. Analisis histopatologi diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis granuloma annulare menyeluruh atau subkutaneous nodular pada daerah kepala dan orbital.

TEMUAN HISTOPATOLOGIS

Diagnosis terbaik terlihat pada perbesaran rendah. Perubahan biasanya terlihat pada dermis atas dan tengah, meskipun setiap bagian dari dermis atau subkutis terlibat. Karakteristik histopatologi berupa granuloma lymphohistiocytic yang terkait dengan berbagai tingkat degenerasi jaringan ikat dan deposisi musin. Infiltrate inflamasi memiliki pola palisade atau interstisial, atau campuran dari kedua pola tersebut. Kadang-kadang, pola menyerupai sarkoid dengan histiosit epithelioid yang besar dapat terlihat.

Penampakan khas berupa satu atau beberapa focus peradangan dengan inti pusat kolagen yang berubah (necrobiosis) dikelilingi oleh dinding histiosit palisade (Gambar 44-4). Inti-inti necrobiotic biasanya oval, sedikit basofilik, tanpa inti, dan ditandai dengan hilangnya definisi serat kolagen dan berkurangnya atau tidak adanya jaringan elastis. Pewarnaan untuk musin, dan lipid sering memberikan hasil positif.

Suatu pola interstitial, pola nonpalisade peradangan dengan infiltrasi histiosit di antara serabut kolagen terfragmentasi terlihat dominan, terutama dalam bentuk generalized. Pola interstitial ini juga ditandai dengan hilangnya jaringan ikat. Pewarnaan untuk musin berguna dalam mendeteksi perubahan jaringan ikat di dalam infiltrasi hasil positif

Figure 44-4 Palisading granulomatous inflammation surrounding degenerating collagen within the dermis. (Hematoxylin and eosin stain, ×200.) (Used with permission from Dr. Richard Crawford.)

Limfosit bercampur dengan histiosit dalam granuloma dan dalam perivaskular. Multinucleated giant cells dapat terlihat tapi tidak banyak seperti dalam granuloma actinic. Neutrofil dan eosinofil kadang-kadang terlihat, tetapi sel-sel plasma jarang terlihat. Bukti reaktivitas vaskular diantaranya pembengkakan sel endotel, ekstravasasi sel darah merah, fibrin, leukocytoclasis, dan infiltrasi neutrophilic pada dinding pembuluh darah. Ketika leukositoklastis vaskulitis atau debris nuklear ditemukan dominan, maka diagnosis palisaded neutrofilik dan dermatitis granulomatosa penyakit kompleks imun perlu dipertimbangkan.

Pada granuloma annulare subkutan, fokus necrobiosis lebih besar dan terletak dalam dermis dan lemak subkutan. Mereka dapat dibedakan dari nodul rematik dengan adanya musin di zona necrobiotic. Ulserasi sentral dan adanya hubungan antara area necrobiosis dengan permukaan merupakan karakteristik granuloma annulare perforasi. Pemeriksaan seri diperlukan untuk menunjukkan sumbatan necrobiotic. Pola interstisial peradangan dengan necrobiosis difus dilaporkan pada tipe patch granuloma annulare. Granuloma Palisade juga dapat berupa lesi makula.

Pemeriksaan immunofluorescence dapat menunjukkan deposisi fibrin, imunoglobulin (Ig) M, dan C3 sebagai variabel yang ditemukan di sekitar dinding pembuluh atau di zona membran basement; IgM cytoid juga dilaporkan. Imunohistokimia berguna untuk mengkonfirmasi histiocytic pada penyakit yang belum jelas. Perubahan ultrastructural dalam jaringan ikat dan kapiler telah dilaporkan.

TES KHUSUSDiagnosis granuloma annulare dilakukan secara klinis atau dengan biopsi kulit. Pemeriksaan khusus biasanya tidak diperlukan. Evaluasi lebih lanjut untuk menyingkirkan penyakit sistemik seperti infeksi, sarkoidosis, atau keganasan diperlukan dalam kasus-kasus granuloma annulare atipikal. Investigasi untuk penyakit endokrin diindikasikan jika pasien memiliki tanda-tanda atau gejala diabetes atau disfungsi tiroid.

Pencitraan dapat dilakukan pada granuloma annulare subkutan apabila tanda-tanda klinis tidak terlihat atau terdapat presentasi atipikal dengan pembesaran yang cepat atau nyeri. Radiographs menunjukkan massa jaringan lunak nonspesifik tanpa kalsifikasi atau keterlibatan tulang. Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan area hypoechoic di jaringan subkutan. Magnetic resonance imaging menunjukkan massa dengan batas tak tegas, isointense atau sedikit hyperintense sampai otot dengan gambaran T1-weighted dan dengan heterogenitas tetapi dominan intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-weighted.

DIAGNOSIS BANDING

TERAPITerapi yang biasa diberikan termasuk rersolusi spontanm steroid topical

dan steroid intralesi. Terangkum pada box 44-2

PERJALANAN KLINIS DAN PROGNOSISSebagian besar kasus lokal granuloma annulare sembuh secara spontan

tanpa gejala sisa. Lesi dapat hilang dalam beberapa minggu atau bertahan selama beberapa tahun. Mayoritas hilang dalam waktu 2 tahun. kekambuhan dapat terjadi selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun kemudian, sering pada lokasi yang sama. Generalized granuloma annulare sering berjalan lebih lama. Perforating annulare granuloma dapat menimbulkan jaringan parut. Ada sejumlah laporan terjadinya anetoderma atau middermal elastolysis setelah terjadinya

granuloma annulare menyeluruh dan annular elastolytic giant cell granuloma. Satu kasus granuloma annulare menyeluruh pada distribusi fotosensitif sembuh dengan jaringan parut dan pembentukan milia.