bolile unghiei

  • View
    320

  • Download
    9

Embed Size (px)

Text of bolile unghiei

I. PARTICULARITI ANATOMICE sI FIZIOLOGICEMna se studiaza de obicei mpreuna cu regiunea carpiana, reprezentnd extremitatea distala a membrului superior; n mare, prezinta urmatoarele elemente anatomice:

- schelet osos: carp (2 planuri a cte 4 oase, care din lateral spre medial sunt: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform, trapez, trapezoid, capitat si uncinat), metacarp (5 oase numerotate dinspre lateral spre medial cu cifre de la I la V) si falange (fiecare deget are 3 falange: proximala - falanga, mijlocie - falangeta, distala - falangina); - muschi:

extrinseci (vin din regiunea antebratului): anteriori (m. flexor radial al carpului, m. palmar lung, m. flexor ulnar al carpului, m. flexor superficial al degetelor, m. flexor profund al degetelor, m. flexor lung al policelui), laterali (m. scurt extensor radial al carpului), posteriori (m. extensor al degetelor, m.

extensor al degetului mic, m. extensor ulnar al carpului, m. lung abductor al policelui, m. scurt extensor al policelui, m. dupaNetter lung extensor al policelui, m. extensor al indexului); intrinseci (proprii ai minii): ai eminentei tenare (m. scurt abductor al policelui, m. scurt flexor al policelui, m. opozant al policelui, m. adductor al policelui), ai eminentei hipotenare (m. palmar scurt, m. abductor al degetului mic, m. scurt flexor al degetului mic, m. opozant al degetului mic), muschi lumbricali si muschi interososi (palmari, dorsali);- structuri fasciale: dorsal dinspre superficial spre profund se ntlnesc fascia (apone-vroza) dorsala a minii (mbraca tendoanele extensorilor, continund la nivelul mi-nii fascia antebrahiala) si fascia interosoasa dorsala; palmar dinspre superficial spre profund se ntlnesc aponevroza palmara si fascia interosoasa palmara (ntre cele doua fascii interosoase se gasesc muschii interososi); acest sistem fascial delimitea-za la nivelul minii dinspre posterior spre anterior urmatoarele spatii: spatiu subcu-tanat dorsal spatiu subaponevrotic dorsal spatii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmara n trei loji: tenara, mediopalmara si hipotenara) spatiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizeaza aponevroza palmara la tegumentul palmei, tesutul celulo-adipos fiind minimal);

- teci tendinoase sinoviale: acopera tendoanele muschilor flexori (m. flexor radial al carpului, m. flexor lung al policelui si mm. flexori superficial si profund ai degete-lor; policele si degetul mic au teci digitocarpiene, la nivelul degetelor 2-4 existnd discontinuitate mediopalmara) si extensori ai degetelor (formeaza 6 compartimente vezi figura de mai jos), carora le usureaza alunecarea;

- vascularizatie:arteriala: reprezinta o retea terminala a celor 2 vase mari ale antebratului (a.radi-ala si a.ulnara), care formeaza doua arcuri arteriale palmare (arcul arterial palmar superficial, format prin anastomozarea ramurei palmare superficiale a a.radiale cu portiunea terminala a a.ulnare, da nastere la aa. digitale palmare comune ce

se bifurca la baza spatiului interdigital n doua aa. digitale palmare proprii; arcul arterial palmar profund, format prin anastomozarea ramurei palmare profunde a

dupaNetter

a.ulnare cu portiunea terminala a a.radiale, da nastere la aa. metacarpiene palma-re) si un arc arterial carpal dorsal (da nastere la aa. metacarpiene dorsale ce se continua cu aa. digitale dorsale); venoasa: arcul venos palmar profund se continua cu venele radiale si ulnare (cte doua pentru fiecare artera omonima), n timp ce arcul venos palmar superficial (situat ntre piele si

aponevroza palmara) si reteaua venoasa dorsala a minii se continua cu vv. superficiale ale antebratului (v. cefalica situata lateral si v. bazilica situata medial); limfatica: limfaticele superficiale ncep la nivelul pielii, formeaza retele digitale, palmare si dorsale; mpreuna cu limfaticele profunde se varsa n limfonodulii cubitali (epitrohleari), drennd apoi n cei axilari laterali (numiti si ai venei axilare); - inervatie: este asigurata de catre nervii median, ulnar si radial (ramuri ale plexului brahial); modul de deservire a inervatiei senzitive a minii este prezentat n figura.

Mna este mpartita topografic n urmatoarele regiuni (loje) anatomice: regiune dorsala;regiune palmara cuprinde urmatoarele spatii:

tecile sinoviale ale policelui si degetului mic; spatiile celulo-adipoase ale minii:

- spatiu tenar (n jurul eminentei tenare [laterale]): foarte bine delimitat de re-giunea palmei sub pliul de opozitie al policelui, prezinta doua subdiviziuni (anterior de m. adductor al policelui spatiu Canavel = tenar propriu-zis; n imediata vecinatate a comisurii spatiu comisural) putin importante practic (flegmonul tenar ocupa tot spatiul); - regiune mediopalmara dupa raportul cu muschii flexori ai degetelor sunt descrise 3 subdiviziuni: spatiu pretendinos (ntre tendoanele flexorilor si apo-nevroza palmara), spatiu retrotendinos si spatiu comisural (n vecinatatea co-misurilor degetelor;- spatiu hipotenar (n jurul eminentei hipotenare [mediale]): mai putin bine de-limitat de loja palmara mijlocie dect spatiul tenar (un flegmon palmar fuzeaza mai ales hipotenar). Mna are doua functii principale:

- functie de pensa: pensa de forta (asigurata de contractia simultana a tuturor degete-lor cu policele n opozitie), pensa de finete (ntre doua degete: policeindex, etc.), pense laterale (ntre doua degete, altele dect policele); arhitectonic exista trei raze care formeaza o concavitate palmara n sens transversal: raza radiala (metacarp I + police), raza centrala (metacarp II si III + falangele respective ale indexului si me-diusului), raza ulnara (metacarp IV si V + falange respective ale inelarului si dege-tului mic). - functie tactila (asigurata n principal de nervii median si ulnar). II. GENERALITI Chirurgia acuta a minii, adesea necesara, avnd ca reprezentant de frunte pe Sterling Bunnell (1882-1957), s-a manifestat ca entitate aparte n timpul primului razboi mon-dial dar a atins dezvoltare maxima mai ales dupa al doilea razboi mondial, cnd s-a nfiintat si prima asociatie de chirurgie a minii. Dintre cele trei mari capitole ale patologiei chirurgicale a minii (traumatica, infectioasa si tumorala), studentilor n medicina li se cere sa deprinda notiunile legate de patologia infectioasa a minii, restul notiunilor fiind obtinute pe parcursul anilor post-universitari de studiu. Supuratiile degetelor si ale minii reprezinta infectii acute sau cronice ce afecteaza extremitatea membrului superior distal de ligamentul inelar al carpului ( = ligamentul carpian palmar continuat dorsal cu retinaculul extensorilor, reprezentnd densificari ale fasciei antebrahiale); pot fi superficiale sau profunde, dorsale sau palmare. Clasificarea infectiilor minii:

a) dupa stadiul evolutiv: - celulita acuta difuza nespecifica (evolutie superficiala; absenta tendintei la delimitare spontana; rezolvare n absenta tratamentului chirurgical); - supuratie localizata sau difuza care poate afecta tesuturile moi, articulatiile si / sau osul, necesitnd tratament chirurgical;b) dupa topografie: - infectii ale degetelor [Lat. panaricium = infectie a degetului; Engl. felon, whitlow = panaritiu]; pot fi ntlnite si n cazul degetelor de la picior; - infectii propriu-zise ale minii (flegmoane ale minii).

Etiopatogenie: factori determinanti germeni patrogeni: stafilococ (responsabil de 50% din infectiile minii; interesare dermo-hipodermica si eventual osoasa), streptococ (aso-ciere frecventa a limfangitei), bacili G- (adesea afectare tenosinoviala), anaerobi (Bacteroides, peptococi alterare grava a starii generale, difuziune rapida); factori favorizanti: - poarta de intrare (orice solutie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai frecvent cunoscuta de pacient: plagi minore (micoze unghiale sau interdigitale, exces de manichiura, rosatura, escoriatii, ntepaturi, taieturi), traumatisme diverse cu retentionare de corp strain, plagi contuze (cu devitalizari tisulare ntinse, fracturi, etc.), arsuri diverse, etc.; reprezinta o conditie indispensabila pentru producerea infectiei; profesii predispuse: muncitori manuali, sanitari, tennismen, etc.; - conditii locale: igiena deficitara, contaminare cu corpi straini (pamnt, produse biologice, produse petroliere, substante caustice, etc.), tulburari vasomotorii, etc.; - conditii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive, tratament cu corticoizi sau chimioterapice, malnutritie, SIDA, vrste extreme, etc.; - particularitati anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulatii, zone periunghiale), circulatie de tip terminal fara posibilitati de supleare (pulpa degetului, etc.);

- greseli terapeutice: antibioticoterapie insuficienta sau inadecvata, caldura sau masaje aplicate local (favorizeaza difuziunea cu aparitie de complicatii locale si generale), toaleta deficitara, drenaj ineficient, produce iatrogena de devitalizari, etc.. Morfopatologie: predomina leziunile distale (n 75% din cazuri infectii pulpare, periunghiale, subunghiale) si cele superficiale; evolutia parcurge urmatoarele stadii: - faza congestiva: edem, hiperemie, infiltrat inflamator nespecific; - faza supurativa: aparitie a puroiului nconjurat de bariera fibrinoleucocitara (n caz de incompetenta a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze tisulare consecutive si extindere centrifuga a procesului inflamator-infectios); - faza de fistulizare (evacuare): uneori este urmata de cronicizarea procesului; - faza de cicatrizare si remodelare: aparitie a tesutului de granulatie, cu revasculariza-re prin angioneoformatie si epitelizare centripeta; poate duce la aparitie de cicatrici cheloide, cu suferinte functionale consecutive (retractii, anchilozari, dureri, etc.). Clinic: - fenomene inflamatorii locale (la debut sunt insidioase, mascate de urmarile posibi-lului trau