Bolile Inflamatorii Intestinale 2011b

7/30/2019 Bolile Inflamatorii Intestinale 2011b

http://slidepdf.com/reader/full/bolile-inflamatorii-intestinale-2011b 1/70

BOLILE INFLAMATORII

CRONICE INTESTINALE



BOALA INFLAMATORIE A INTESTINULUI

( Inflammatory bowel disease - IBD ) Definitie

Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita ulcero-hemoragica(RCUH) si boala Crohn (BC), reprezinta afectiuni inflamatorii cronice, c

etiologie necunoscuta ale tractului gastro-intestinal care, in absenta unui

agent etiologic specific sunt dg pe baza unei combinatii de trasaturi clini

endoscopice si histologice

Este o denumire generică a două entităţi care au ca şi caracteristicăinflamaţia peretelui intestinal, net distincte de celelalte boli entero-colon

cu etiologie neprecizată şi evoluţie cronică.

În general sunt afecţiuni distincte, dar în 10% din cazuri nu pot fidiferenţiate clinic, radiologic, endoscopic sau morfopatologic: colitanedeterminata sau inclasificabila



Trasaturi definitorii: boala Crohn

1. Inflamatia cronica transmurala a tractului gastrointestinal,

ocazional granulomatoasa, ce se poate extinde la tesuturile peri-intestinale si la ganglionii limfatici sateliti

2. Poate interesa oricare segment al tractului digestiv, inflamatia

având caracter segmentar, discontinuu si asimetric

3. Potential remarcabil de complicatii intestinale (stenoze, fistule) si

extraintestinale

4. Rezectia segmentului inflamat nu este curativa, inflamatia avand

tendinta de a recidiva într-un interval de timp variabil (afectiune“incurabila” medical/chirurgical)



1. Afectiune inflamatorie localizata exclusiv colonic

2. Inflamatia intestinala debuteaza, de regula, la rect, extinzandu-se

progresiv catre valva ileo-cecala (extindere unidirectionala, centripe

3. Inflamatia intestinala este limitata strict la mucoasa

4. Leziunile colonice sunt continui, fara arii de mucoasa indemna intr

leziuni

5. Potential remarcabil de complicatii intestinale/extraintestinale

6. In formele severe sau rezistente la tratament, proctocolectomiaindeparteaza organul “tinta”, reprezentand o procedura curativa

Trasaturi definitorii: RCUH



Epidemiologie (1) Incidenta anuala:

BC: 5 cazuri/100 000 loc/an RCUH: 10 cazuri/100 000

loc/an

Prevalenta:

BC: 10-100 cazuri/100 000 loc

RCUH: 35-150 cazuri/100 000 loc

Mare variabilitate geografica:

gradient N-S si V-E

Tendinte temporale: cresterea

incidentei b. Crohn Variatii rasiale si etnice: boala este

mai frecventa la rasa alba si la evrei

Repartitie egala pe sexe;

Incidenta in raport cu varsta ebimodala cu 2 varfuri de

incidenta: 15-40 ani si 50-80 an



Factori de mediu: dietetici (durata redusa a alaptarii, dieta bogata in alimente prelucrate ter

excesiv si dulciuri rafinate, consumul redus de fructe si legume),fumatul

fumatorii au risc cu 40 % mai mic ca nefumatorii de a face RCUH

Fumatorii au risc de 2 ori mai mare ca nefumatorii de a face BC

rata recidivei postoperatorii a BC e dubla la fumatori,

apendicectomia (in RCUH- eliminarea rolului protector asupra sistemului im

intestinal)

Factori genetici in IBD :

10-25% din pacienti au istoric familial pozitiv (o ruda de gradul I)

de obicei exista o concordanta intre tipul de IBD (RCUH sau BC), extindere, gravit

severitate, in cadrul aceleiasi familii

Factorii genetici pot determina caracteristicile bolii

risc 15x (RCUH) si 35x (BC) mai mare printre rudele de gradul I

Pacientii cu RCUH cu incidenta crescut a HLA-DR2 sunt cei cu anticoprpi

anticitoplasma neutrofilului (ANCA)+

Epidemiologie (2)



Etiopatogenie - neelucidată

(mozaic etiopatogenic)

Inflamatia intestinala - interactiunea complexa a 3 factori:

I. Factori de mediu initiatori: flora microbiana comensala

Interactiunea flora/gazda la nivelul barierei epiteliale

intestinale

II. Susceptibilitatea genetica

III. Anomalii ale raspunsului imun: activareainadecvata/exacerbata a sistemului imun intestinal



Patogeneza IBD

trigger (necunoscut)

susceptibilitate

genetica

alterarea raspunsului

imunologic

inflamatie tisulara imun

mediata

factori de mediu

(infectiosi/ dietetici)



Factori genetici

IBD=Afectiuni poligenice complexe In general gene si familii de gene implicate in reglarea

raspunsului imun

2 tipuri de factori genetici:

1. Factori care cresc susceptibilitatea genetica la IBD

2. Sindroamele genetice care sunt asociate cu un risc

crescut de a face IBD



Factori care cresc susceptibilitatea genetica

Istoric familial pozitiv (BC>RCUH)

concordanta 60-70% la gemeni monozigoti rude gr I ale pacientilor cu IBD au risc de 3-20 de ori mai mare de a

face IBD ca pop generala

Asociere cu haplotipuri HLA

HLA-DR1, HLA-A2, DQw5 in BC

HLA-DR2 in RCUH factorii genetici au importanta mai mare in BC ca in RCUH

Pattern mostenit al bolii (varsta de debut, gravitate, localizare, evolutieasemanatoare la rude)

Alte asociatii genetice posibile: Chromosom 16 (CD), Chromosomii 3, 5,7, 12, 19 (UC si CD), TNF-(CD); IL-1A (CD), receptor pt IL-23 (CD siUC), ATG I6L1 (CD),

G i ibili



Gene asociate cu susceptibilitatea genetica in b. Crohn:

Gena IBD1 de pe chromozomul 16 – codifica proteina NOD2/CARD15(rol in apoptoza si recunoasterea LPZ bacterian si apararea

antimicrobiana) - ofera susceptibilitate pentru BC ileala si debut timpu

cu formare de stricturi

Gena IBD5 situata pe chr. 5q31 si care codifica OCTN 1 si 2 (rol in

transportul cationilor organici - Ag bacteriene) Loci pe chromozomii 5q31-33 (IBD5), 20q13, si 21q22 au fost asociati c

debut precoce (<15 ani) al BC

Gene asociate cu susceptibilitate pentruboala Crohn



Sindroamele genetice care sunt asociate cu

un risc crescut de a face IBD

Sindrom Turner - absenta unui cromozom X (45 XO)

Sindrom Hermansky-Pudlak →dezvolta o colita

granulomatoasa asemanatoare cu BC

Glicogenoze type 1b →colita granulomatoasa

asemanatoare cu BC



Factori de mediu

Status socio-economic ridicat

Agenti microbieni (?)

Medicamente (AINS, contraceptive)

Apendicectomie

Dieta

Stress

Fumat (Risc ↑BC, ↓RCUH)



a). Ca raspuns adecvat la un agent patogen necunoscut,“neidentificat” (micobacterium paratuberculosis, virusul rujeolic,listeria monocitogenes, specii de pseudomonas)

b). Ca raspuns inadecvat, excesiv la o expunere antigenicanormala, inofensiva (flora comensala intestinala)

2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene initiatoare(trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare):

Factori de mediu



Mecanisme imune in IBD



Rolul florei intestinale

Pierderea tolerantei fata de

flora comensala

Alterarea raspunsului

imun mucosal

Afectarea barierei intestinale

concentratiei bacteriilor

patogene asociate mucoasei

Inflamatie intestinala cronica



Inflamatia intestinala

TNF

Raspuns imun tip

Th1

Eliberare de citochine

proinflamatorii

(Il-1,-6,-8,-12,-18)

↑ expresiei CMH

clasa II

Eliberare NO, PAF, PG

Activare endoteliu

(E-selectine, ICAM-1)

Inductie apoptoza Activare

macrofage

Efect

procoagulant

ICAM1: intercellular adhesion molecule 1MHC clasa II: major histocompatibility complex clasa II.



Manifestari clinice - BC

BC prezinta manifestari clinice variate dpdv clinic datorita topografiei variat

a extensiei leziunilor: Simptome caracteristice: diaree, durere abdominala, scadere ponderala,

rectoragii, scaune cu mucus, tenesme rectale, defecatie imperioasa

Manifestari sistemice: inapetenta, febra, astenie, fatigabilitate, scadere

ponderala (>20%G la ~20% pacienti)

Manifestări extraintestinale (pana la 25% din cazuri);

In raport cu comportamentul clinico-patologic:

forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta)

forma stenozanta

forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese

M if i li i BC



BC in raport cu topografia:

BC ileo-colica (40%)

BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%) BC localizata exclusiv la colon (25%)

BC perianala

BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%)

Simptomele caracteristice BC intestin subtire:

diaree + durere abdominala + scadere ponderala ± stare subfebrila

Simptomele caracteristice BC colonice:

diaree + HDI + durere abdominala ± stare subfebrila ± scadere ponderala

± manifestari perianale & extraintestinale

Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv superior: disfagie, odinofagie, scadere ponderala

sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata, varsaturi)




Diareea:

caracter diurn si nocturn

voluminoasa (IS) sau de volum redus, cu scaune

numeroase, frecvente, tenesme, defecatie imperioasa

(colon)

Durerea abdominala:

exprima pasajul printr-un segment intestinal stenozat

(crampe postprandial/preced defecatia, distensie

abdominala, masa palpabila)

exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, detip visceral)


M if t i li i BC



Manifestari extraintestinale:

Perianale: fisuri, fistule, abcese

Reumatologice: artrita periferică, sacroileita, spondilitaanchilozanta, periostita, artrite septice

Osteopenie, osteoporoza

Dermatologice: eritem nodos, pioderma gangrenosum

Oculare: uveita, episclerita Osoase : osteoporoză, osteomalacie

Renale: nefrolitiaza (oxalica),

Amiloidoza

Hepatobiliare: colangita sclerozanta primitiva (CSP), litiaza bilia

Manifestari tromboembolice - status hipercoagulant

Manifestari vasculitice – vasculita granulomatoasa


Fistule in boala Crohn



Stenoze in boala Crohn

Fistule in boala Crohn



Diagnosticul de BC trebuie sa includa aceste caracteristici:

Localizarea topografica

forma clinico-evolutiva

severitatea puseului inflamator (apreciat prin scoruri de activitate)

Prezenta / absenta complicatiilor intestinale (stenoze, fistule)/

extraintestinale

Exemplu: Boala Crohn - ileo-colica - forma non-stenozanta non-

penetranta (inflamatorie) - puseu sever de activitate - complicata cu

eritem nodos

Diagnosticul de Boala Crohn trebuie sa cuprinda

BC - Stadializare - stabilirea severitatii



BC Stadializare stabilirea severitatiiinflamatiei

CDAI (Crohn’s Disease Activity Index):

Nr. scaune lichide/foarte moi/săpt. x Suma durerilor abd. din 7 zile (0=fără, 3=severe) x

Suma stării gen. din 7 zile (0=bună, 4=rea) x

Nr. simptome asociate (artic., anale, febră) x Folosirea de antidiareice x

Masă abdominală (0=abs., 5=prez.) x

Scăderea Ht (<47%B, <42%F) x

Scădere ponderală (% sub standard) x

CDAI>450 - puseu sever; <150 - remisiune



BC – clasificare ALB – Viena 1998

A (age of diagnosis) – A1 < 40 ani

- A2 > 40 ani

L (location) – L1 – ileonul terminal

- L2 – colon- L3 – ileo-colon concomitent

- L4 – tractul digestiv superior

B (behavior) – B1 – forma nestenozantă, nepenetrantă

- B2 – forma stenozantă - B3 – forma penetrantă fistulizantă



Manifestari clinice - RCUH Se coreleaza cu severitatea si extensia leziunilor

localizare strict colonica

Extensia bolii:

Proctita (limitata la rect)

Procto-sigmoidita (rect si sigmoid)

Colita stanga (pana la unghiul splenic)

Colita stanga extinsa (respecta cecul)

Pan-colita

Simptome caracteristice: diareea si rectoragiile.

Se asociaza frecvent: scaune cu mucus si puroi, tenesme rectale, defecatie imperioas

proctalgii, durere/ disconfort abdominal (hipogastru/ fosa iliaca/ flanc stang)

Manifestari sistemice (in forme severe): febra, paloare, deshidratare, asten

adinamie, scadere ponderala

Manifestari extraintestinale – similare celor din BC

Severitatea puseului inflamator in RCUH



Seve tatea puseu u a ato CUForme clinice RCUH: Clasificarea Truelove & Witts

RCUH – e severa atunci cand :

1.diaree sanghinolenta > 6 scaune/zi

2.febra 37,5 > 2 zile din 4.3.VSH > 30 mm/h

4.AV > 90bpm

5.Anemie cu scaderea Hb < 75 % din Normal (7,5 mg/dl.)

RCUH - forma usoara :

1.diaree , dar intermitent sanghinolenta2. afebril

3.scaune < 4 /zi

4.VSH < 20 mm/h

5.Anemie usoara (Hb > 9mg/dl.)

6. fara tahicardie

RCUH – forma moderata: caracteristici intermediare intre cea severa scea usoara

RCUH in remisiune

S l M (UCDAI) i



Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea

activităţii colitei ulcerative:

I. Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanşării boliifoloseşte drept comparator) 0 : numărul obişnuit de scaune 1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei

2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei

3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei

II. Prezenţa sângelui în scaune

0 : fără sânge

1 : urme de sânge la unele scaune

2 : sânge evident la majoritatea scaunelor

3 : scaune care conţin numai sânge



Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activităcolitei ulcerative (continuare):

III. Aspectul endoscopic

0 : mucoasă normală

1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate

2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni şi dispariţia desenului vasc 3: la fel ca mai sus, în plus având ulceraţii şi sângerări spontane

IV. Aprecierea medicului curant

0 : boală în remisiune (pacient asimptomatic) 1 : boală uşoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la

celelalte criterii

2: boală moderată, simptomatologie mai pronunţată, subscoruri de 1/ 3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor

sunt 3

F li i l ti i RCUH



Acuta, fulminanta

Cronica recurenta

Cronica continua

Forma clinico-evolutiva in RCUH



IBD - Date paraclinice



IBD Date paraclinice Biologic: - sindrom inflamator (VSH, CRP, leucocitoză)

- anemie de tip feripriv - hipoalbuminemie, etc

proteina C reactiva (CRP) – se coreleaza cu activitatea BC Explorari biochimice: glicemie, uree, creatinina, electroliti, transaminaze,

sideremie, feritina, coagulograma Examenul microbiologic al scaunului

coproculturi pt excluderea colitelor infectioase (Shigella,

Campylobacter spp., Yersinia, E. Coli) teste pentru Clostridium difficile (toxina A si B)

Teste serologice pANCA in 20%-25% din BC si 60-65% din RCUH

ASCA in 41%-76% din BC si 5% in RCUH

ASCA = anti-Saccharomyces cerevisiae antibody;pANCA = perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody

RCUH Date imagistice



RCUH - Date imagistice

Radiologic (irigografie

cu dublu contrast) utilă în formele cronice,

pentru evaluarea extinderiileziunilor

aspect granular al mucoasei,

ştergerea haustrelor (edem) spiculi marginali, aspect de

buton de cămaşă (ulceraţii) pseudopolipi

forme cronice = haustre

dispărute, calibru diminuat,distensibilitate redusă,aspect de microcolie

Ingustare cu dehaustra

luminala

Ulceraţii profunde şi superficiale

BC Date imagistice



BC - Date imagistice

Radiologia: (mult mai puţin

fidelă decât endoscopia); suntutile irigografia cu reflux ileal,

enteroclisma,

Ex baritat al intestinului

subtire (proba Pansdorf):

ulceratii, stenoze ale ileonuluiterminal (BC)

CT/ RMN: utile pt dg

complicatiilor din BC (abcese,

stenoze, fistule)

Aspect endoscopic RCUH



p p

aspect granular al mucoasei

edem

hiperemie friabilitate a mucoasei

sangerare spontana

eroziuni, ulceratii superficiale, pleomorfe

exudat muco-purulent si hemoragic

Pseudopolipi (nespecifici pt RCUH) Pattern vascular distorsionat

leziuni continui, fara mucoasasanatoasa intre leziuni

distributie incepand obligatoriu dela rect, cu extindere proximala, strict

colonica, Afectare strict mucosala

Aspect endoscopic Boala Crohn



ulceratia aftoida

ulcere serpiginoase si liniare

ulcere profunde

aspect in “piatra de pavaj” (cobblestone)

pseudopolipi (nespecifici)

distributie segmentara, asimetrica,

discontinua (mucoasa normala intre leziuni)

p p

RCUH morfopatologie



RCUH - morfopatologie

Biopsia - indispensabilă pentru

diagnostic:o infiltrat inflamator cu predominenta

polimorfonuclearelor, limitat la nivelulmucoasei

o prezenţa abceselor criptice

(caracteristice în faza acută) o mucoasă hiperemică, edemaţiată,

ulcerată

o depletie de mucus

o în formele cronice, pseudopolipi

inflamatori

Boala Crohn - morfopatologie



Biopsia - indispensabilă pentrudiagnostic:

o infiltrat inflamator limfo-plasmocitar

o colagenizare (fibroza)

o ulceratii profunde, fistule

o fisuri

o între ulceraţii → mucoasă indemnăsau cu leziuni cicatriceale

o prezenţa foliculilor de celuleepiteloide şi gigante Langhans, careconstituie granulomul caracteristic,granulomul de tip sarcoid prezent

numai în 40-60% din cazuri =semnatura histologica a bolii Crohn

o caracter transmural al leziunilor

p g



Videocapsula in IBD

Evaluarea iniţială a pacienţilor cu BC colonică pentru stabilireaextensiei şi severităţii bolii

Evaluarea pacienţilor cu suspiciune clinică/ radiologica de BC şiexplorări endoscopice negative (EDS si EDI)

Evaluarea recurenţelor postoperatorii



RCUH - Date imagistice

Ecografia abdominală - utilă în

formele acute, apreciază întinderleziunilor (mucoasa colonică

îngroşată, peste 5 mm, în genera

7-10 mm)



BC - Date imagistice

Ecografia:

- îngroşarea peretelui intestina

- zone de stenoză sau dilatare

- perforaţia sau fistule

C li ii i i l l IBD



1. HDI severa

2. Megacolon toxic

3. Perforatia intestinala - peritonita

4. Stenozele (BC)

5. Fistule si abcese (BC)

6. Manifestari perianale (BC)

7. Cancerul colorectal

Complicatii intestinale ale IBD

C li ii i i l l IBD



Cele mai frecvente sunt manifestari extraintestinale asociate cu puseul de activitate al bolii inflamatorii intestinale si sunt

controlate prin tratamentul eficient al acestuia (artrita, uveita,

eritem nodos, pioderma gangrenosum)

O serie de manifestari extraintestinale particulare evolueaza

independent de inflamatia intestinala (spondilita ankilozanta,

colangita sclerozanta primitiva, amiloidoza renala)

Complicatii extraintestinale ale IBD

RCUH - Complicaţii



RCUH Complicaţii

Complicaţii locale:

megacolonul toxic (rar la noi) ,

diametru colon>6cm.

Antispasticele si antidiareicele

pot precipita megacolonul

toxic HDI = sângerare masivă, cu

anemie severă

cancer de colon – (de 30X mai

frecv. ca in restul populatiei)

megacolonul toxic

cancer de colon

BC- Complicaţii



p ţ

Complicaţiile constituie o regulă a bolii

adesea determină diagnosticul (stenoze ocluzie, fistule interne sau externe, perforaţabcese, starea septică)

BC – fistulă ileo-sigmoidiană BC – stricturi duode

C lit d t i t (CN)



Colita nedeterminata (CN)

10-15% diagnostic diferential imposibil de BC/RCUH

Terminologie

“Colita nedeterminata”: diagnostic diferential imposibil dupa

colectomie si ex histopatologic al piesei de rezectie

“Boala inflamatorie colonica neclasificata”: diagnostic

diferential imposibil pe criterii endoscopice si histopatologice 60-80% din pacienti vor fi reclasificati ulterior ca BC/RCUH

20-40% raman timp indefinit ca si CN

Rolul markerilor serologici: pANCA/ASCA

Diagnostic diferential IBD



RCUH:

Colita infectioasa

Colita asociata antibioterapiei

Amiloidoza

Sindromul ulcerului rectal solitar

Diareea asociata SIDA

Colita de iradiere

Dg dif intre RCUH si BC

B Crohn:

Apendicita

Poluare bacteriana

Tuberculoza intestinala

Cancer de intestin subtire

Enteropatia la AINS

Diverticulita

Boala celuiaca

Limfomul

Sindrom aderential postoperator

Boala Behçet's

Colita ischemica

Enteropatia radica

Dg diferential RCUH-BC



g

Aspecte macroscopice/ endoscopice

Caracteristica RCUH BC Topografia leziunilorInteresare rectalaLeziuni continueLeziuni “pe sarite” Leziuni simetriceUlceratii aftoideUlceratii liniareUlceratii pleomorfeGranularitate Aspect de “piatra de pavaj” Mucoasa normala intre leziuni Afectare transmurala

FisuriStenozeFistulePolipi inflamatori (pseudopolipi)

Strict colonicaIntotdeaunaCaracteristiceNuFrecventeNuNuCaracteristiceDaNuNuNu

NuScurte, largi, reversibileNuDa

Orice segment al TDNeobligatorie (50%)NuCaracteristiceNuCaracteristiceCaracteristiceRareoriRarCaracteristiceCaracteristicFrecventa

CaracteristicCaracteristiceCaracteristiceDa

Dg diferential RCUH-BC



Dg diferential RCUH BC

Aspecte microscopice

Caracteristica RCUH BC

Inflamatie transmuralaInflamatie limitata la mucoasaInfiltrat inflamator cronic (L-P)Infiltrat inflamator acut (PMN) Agregate limfoideGranulom sarcoidCriptita/abces criptal Atrofia cripticaDistorsiunea criptelorDepletie de mucusFibroza

Fisuri

NuDaDa (+)Da (+++)NuNuDaDaDaDaNu

Nu

DaNuDa (+++)+/-DaCaracteristicNuNuNuNuDa

Da

Tratamentul IBD



Tratamentul IBD

Igieno - dietetic: de cruţare digestivă cu evitarealactatelor, a fructelor şi legumelor crude, a

dulciurilor concentrate

Medicamentos

Chirurgical

Clase de medicamente



Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)

oral

local (microclisme, supozitoare, spume) Corticosteroizii (conventionali, budesonid)

oral

local (microclisme, supozitoare, spume)

parenteral

Imunomodulatoare Azatioprina (AZA) si 6-Mercaptopurina (6-MP)

Metotrexat (MTX)

Ciclosporina A (CyA)

Agenti biologici (Infliximab)

Antibiotice Probiotice

Salazopirina si Mesalazina



Indicatii: formele usoare-moderate de activitate si tratamentul de mentinere a

remisiunii (intretinere)

Ineficienta in tratamentul formelor severe si fulminante

Salazopirina (sulfasalazina) contine: Sulfapiridina si 5 ASA legate prin legatura dia

Doza: 4-6 g/zi ; pentru intretinere: 2g/zi

Mecanism de actiune:

inhiba ciclo- si 5-lipooxigenaza, inhiband sinteza de leucotriene si prostagland proinflamatorii (LTB4) in metabolismul acidului arahidonic

Inhiba sinteza citochinelor Activitate imunosupresoare: inhiba producerea de anticorpi si activarea

limfocitelor

activitate de indepartare a radicalilor liberi

inhiba chemotactismul neutrofilelor si macrofagelor

Reactii adverse (RA): 15% din pacienti dezvolta RA severe ce impun intreruperea

tratamentului (greata, varsaturi, pancreatita, anorexie, cefalee, rash, febra, anemie

hemolitica, exacerbarea colitei, diaree, impotenta, infertilitate, pneumonie,

pericardita, nefrita, trombocitopenie, hepatita, etc.)

Salazopirina si Mesalazina



Mesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu Salazopirina:

Doza echivalenta: 3.2-4.8 g/zi

Disponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prin invelis de etilceluloz

(Pentasa®) sau ph-solubil (Eudragit) (pH>5-6) (Asacol®, Salofalk®)

Este preferata pentru 2 motive:

Tolerabilitate superioara – (25% din pacienti au alergie la Sulfapiridina)

Disponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentul colitei stangi:

supozitoare, clisme, spume.

Se pot administra terapii combinate: preparate orale + preparate topice

Au efect protector impotriva dezvoltarii displaziei si a cancerului colorecta

(reducere cu 50%)

Asociere a 1 mg acid folic/zi la salazopirina

Verificarea periodica a functiei renale

p



Structura moleculara a preparatelor de acid 5

aminosalicilic (5-ASA

Corticosteroizii (CS)



Indicatie: tratamentul pe termen scurt al formelor moderat-severe si fulminante

Doza: prednison 40-60 mg/zi sau budesonid 9 mg/zi pana la rezolutia

simptomelor dupa care dozele se scad cu 5-10 mg/sapt pana la 20 mg/zi, apoi cu

2.5-5 mg/sapt pana la întreruperea tratamentului

In formele fulminante/intoleranta orala - administrare parenterala, 40-60 mg/z

în doze divizate sau în perfuzie continua

6-methylprednisolone 48 mg/zi in saptamana 1, se scade pana la 12 mg pana la

saptamana 6 si de adm 8 mg pentru mentinerea remisiunii pana la 2 ani

Raspuns spectacular: ~85% la 7-28 zile CS sunt ineficienti in mentinerea remisiunii

Mecanism de actiune: CS intervin in raspunsul inflamator-imunologic intestinal

(inhiba marginatia neutrofilelor, chemotactismul si fagocitoza, interfera cu

metabolismul acidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene si

prostaglandine, diminua producerea citokinelor proinflamatorii)

Indicatii:

Antibiotice



formele bland-moderate ale BC,

BC perianala si profilaxia recidivei postoperatorii,

in complicatiile septice ale IBD

Antibioticele cu spectru larg sunt indicate pentru tratamentul complicatiilor supuraale BC, sindromului de poluare bacteriana (stenoze, fistule, etc)

Mecanisme implicate:

Scad concentratia de bacterii si fungi din intetsin

Modificarea compozitiei microflorei intestinale

Scad invazia tisulara bacteriana

Scad translocatia bacteriana si diseminarea sistemica

Activitate imunomodulatorie proprie (inhiba marginatia leucocitara si producerradicalilor liberi): metronidazol & ciprofloxacina

pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BC (sindromul de poluarebacteriana: stenoze, fistule, etc)

Doza: 10-20mg/kgc/zi metronidazol

500 mg x 2/zi ciprofloxacin

Asociate

Imunomodulatoare



Mecanism actiune: agenti care blochează proliferarea, activarea simecanismele efectorii ale limfocitelor; ele sunt incorporate in ribonucleotid

exercitand un efect antiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic ac Indicatii: formele corticodependente, corticorezistente si in terapia de

întretinere, dupa instalarea remisiunii

Doze:

2-2.5 mg/kgc/zi Azathioprina (Aza) sau 1- 1.5 mg/kgc/zi 6

Mercaptopurina (6-MP); instalarea lenta a actiunii → terapia de intretin 15-25 mg/sapt im Metotrexat (MTx) sau 2 - 4 mg/kgc/zi iv Ciclosporin

(CsA); instalarea rapida a actiunii → terapia de atac a formelor severe sifulminante, corticorezistente.

RA-Principalul factor limitativ: toxicitate (supresie medulara, pancreatita,

neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala, infectii, reactii alergice et

Agenti biologici: anti-TNF-



Infliximab (Remicade) este constituit din anticorpi monoclonali

IgG1 anti-TNF- cu structura himerica (75% umani, 25% murini)

Indicatii:

1) tratamentul de inductie a remisiunii: formele moderat-severe

refractare la tratamentul medical conventional (~20% din cazuri)

si formele active fistulizanteSe administreaza trei doze la 0, 2 si 6 saptamani in perfuzie iv

unica (2 ore) in doza de 5 mg/kgc

2) Terapia de mentinere a remisiunii: 5-10 mg/kgc la 8 sapt

Reactii adverse: alergice

Riscuri: infectii sistemice, tuberculoza, limfoame hepatosplenice cu

celule T

Agenti biologici: anti-TNF-



Adalimumab (Humira®) este un agent anti-TNFα comp

umanizat de tip IgG1.

Inducţia remisiunii se realizează cu 2 doze: la 0 şi la 2 săptămâni Se administrează subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80 mg (

40 mg) la 2 săptămâni, la decizia medicului prescriptor, în raport

severitatea puseului şi raportul individual risc/beneficiu (efectul apare

rapid, dar riscul apariţiei reacţiilor adverse este mai mare la doza de 160

mg). La iniţierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent

corticosteroizi - poate fi utilizat în monoterapie în cazul intoleranţecorticosteroizi sau atunci când continuarea tratamentului cu corticosteroiz

este recomandată.

Menţinerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 săptămâni Reactii adverse: alergice

Riscuri: infectii sistemice, tuberculoza, afectiuni maligne



Individualizarea tratamentului

RCUH



RCUHForme blande-moderate

proctite, procto-sigmoidite

5-ASA topic

Salazopirina sau 5-ASA per os

Metronidazol sau ciprofloxacin

forme extinse:

Salazopirina sau 5-ASA per osForme severe

corticosteroizi per os sau parenteral (metilprednisolon, hidrocortizon)

Cyclosporina

Infliximab

Mentinerea remisiunii

Salazopirina / 5-ASA

AZA / 6-MP



Algoritm de

tratament inRCUH usoara moderata

Sleisenger and Ford

Gastrointestinal and Liver Diseas

ed

Algoritm de tratament in RCUH severa, activ



Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed.

Individualizarea tratamentului in Boala Croh



Afectarea intestinului subtire si forme moderat-severe

corticosteroizi per os sau parenteral

MTX

AZA / 6-MP

Infliximab

Colita Crohn si forme blande-moderate

Salazopirina sau 5-ASA per os

Metronidazol sau ciprofloxacinComplicatii si forme refractare

interventie chirurgicala

Mentinerea remisiunii

Salazopirina sau 5-ASA sau antibiotice

AZA/6-MP

MTX

Infliximab

Tratamentul in Boala Crohn



UpToDate

Indicatii chirurgicale in IBD

C l i f i di ii



Cele mai frecvente indicatii :

forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilor care nraspund la terapia patogenica maximala timp de 7-10 zile)

RA la terapia medicala (cortico-dependenta)

prezenta complicatiilor (în megacolonul toxic, în sângerarea necontrolasau neoplazie)

Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentulcomplicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii de sanatate

QOL Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b. Crohn);

proctocolectomia (RCUH)

BC este “incurabila” – RCUH este vindecabila

Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila a terapiei

medicale ineficiente pentru “evitarea interv. chirurgicale.” Principiu: maxima economie (boala Crohn) – proctocolectomia totala RCU

pentru evitarea riscului recidivei si malignizarii

Algoritm de tratament in RCUH



g

Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007, Saun ASA: acid aminosalicilic

Algoritm de tratament in B. Crohn



Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed, 2007, Saun ASA: acid aminosalicilic; TPN: nutritie parenterala

IBD si cancerul colo-rectal



Factori de risc pentru CCR:

RCUH / Boala Crohn extinsă, cu evoluţie îndelungată (peste 8-

10 ani pentru pancolită şi peste 15 ani pentru colita extinsădincolo de flexura splenică colonică)

Factori de risc asociati:

colangita sclerozanta primitiva, istoricul familial de CCR,

inflamatia cronica persistenta,

stenoze, mase lezionale sau segmente excluse (BC)

varsta tanara la debut



Documents

Bolile Inflamatorii Intestinale 2011b